REVISIN

Estmago operado: hallazgos normales y patolgicos

Carmen Prez Jos Mara Monill Montserrat Clotet
Radiologa Abdominal. Servicio de Radiodiagnstico del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

The postsurgical stomach: normal and pathological findings

La exploracin radiolgica de los pacientes sometidos a ciruga gastroduodenal puede resultar problemtica. Esta dificultad es consecuencia de la multiplicidad de tipos de intervencin y de sus distintas traducciones radiolgicas. En este trabajo se revisan los diversos procedimientos quirrgicos sobre la regin gastroduodenal, incluyendo los dirigidos a la reparacin de la unin esofagogstrica, describiendo la traduccin radiolgica de la anatoma quirrgica normal y de sus diversas variantes. Se analizan las complicaciones inmediatas y tardas que puede conllevar la ciruga gastroduodenal, as como tambin las diversas patologas secundarias o sobrevenidas a esos procedimientos. Finalmente, se discuten las diversas tcnicas de imagen que pueden ser consideradas de eleccin en cada caso. Palabras clave: Estmago, ciruga; Estmago, radiologa; Ciruga, complicaciones. Estmago, neoplasia. Estmago, obstruccin. Estmago, lceras. Duodeno, ciruga. Radiological examination of patients subjected to gastroduodenal surgery may be problemabic because of the wide range of operations and the distinct radiological features of each. This study reviews the different surgical procedures employed to treat gastroduodenal diseases, including those involving repair of the esophagogastric junction, describing the radiological findings observed in normal surgical anatomy and its variants. The immediate and late complications associated with gastroduodenal surgery are analyzed, as are the possible pathological sequelae. Finally, the imaging techniques considered to be the strategies of choice in each case are discussed. Key words: Stomach, surgery. Stomach, radiology. Surgery, complications. Stomach, neoplasm. Stomach, obstruction. Stomach, ulcers. Duodenum, surgery.

as indicaciones de la ciruga gastroduodenal se dirigen a la correccin del hiato gastroesofgico, al tratamiento de algunas lceras ppticas y sus complicaciones, a la reseccin de tumores benignos y malignos, y al control de la obesidad mrbida (1, 4). Las intervenciones quirrgicas sobre esa regin, ya sean mediante ciruga abierta o por tcnicas laparoscpicas, producen cambios anatmicos cuya traduccin radiolgica y significado patolgico son muy diversos. Los mtodos de imagen aplicados a estos casos se encaminan a establecer el diagnstico de las complicaciones en el postoperatorio inmediato o bien, a detectar lesiones sobrevenidas aos ms tarde (1, 5). La interpretacin de los hallazgos radiolgicos en los pacientes sometidos a ciruga gastroduodenal puede ser muy compleja: hay muchos tipos de intervenciones, enfermedades y complicaciones. Los pacientes rara vez conocen exactamente el tipo especfico de intervencin que les ha sido practicada y, en ocasiones, los datos clnicos de los que se dispone tampoco son suficientemente precisos.

Todos los procedimientos quirrgicos gastroduodenales pueden ser incluidos en alguna de las siguientes categoras: Sin anastomosis Con anastomosis con reseccin sin reseccin con reseccin sin reseccin

Para que la exploracin radiolgica pueda efectuarse con una tcnica adecuada, es importante conocer la existencia o no de una anastomosis quirrgica (2, 6). Si no se ha practicado ninguna anastomosis, la tcnica radiolgica no difiere de la convencional. Si, por el contrario, el paciente es portador de una anastomosis, debe evitarse el paso rpido del contraste oral a travs de la comunicacin gastrointestinal (6-8). TIPOS DE INTERVENCIN Y CORRELACIN ANATOMO-RADIOLGICA Las diversas tcnicas quirrgicas pueden clasificarse en dos grandes grupos dependiendo de que el procedimiento quirrgico conlleve o no el establecimiento de una anastomosis (2, 4). Dentro de cada uno de los grupos debe valorarse adems si ha sido realizada o no una reseccin (tabla I). Procedimientos sin anastomosis La tcnica radiolgica de eleccin en pacientes no portadores de anastomosis es esencialmente la misma que en los pacientes no

Prez C, Monill JM, Clotet M. Estmago operado: hallazgos normales y patolgicos. Radiologa 2001;43(5):217-236. Correspondencia: CARMEN PREZ MARTNEZ. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Avda. Sant Ant. M. Claret, 167. 08025 Barcelona. E-mail: 12676cpm@comb.es Recibido: 26-III-2001. Aceptado: 9-III-2001. Radiologa 2001;43(5):217-236

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TABLA I TIPOS DE INTERVENCIN QUIRRGICA GASTRODUODENAL Sin anastomosis Sin reseccin Gastrostoma Sutura simple Vagotoma Piloroplastia Pilorotoma Gastroplastia Ciruga de la unin esofagogstrica Funduplicaturas Prtesis antirreflujo Con reseccin Reseccin parcial y en cua Con anastomosis Sin reseccin Gastroenterostoma Bypass gstrico Con reseccin Reseccin parcial (tipo Billroth I y II) Reseccin total (con o sin interposicin) Pancreaticoduodenostoma (Whipple)

duce tambin una denervacin del antro que condicionar un retraso en la evacuacin gstrica; es por ello que suele asociarse a una piloroplastia. En la vagotoma supraselectiva, que permite conservar la motilidad antral, puede no practicarse piloroplastia (12, 13). El hallazgo radiolgico que permite conocer la prctica de una vagotoma, es la presencia de clips metlicos radioopacos a la altura de las ramas vagales seccionadas. Piloroplastia Se practica una incisin longitudinal del canal pilrico que se sutura despus verticalmente. La traduccin radiolgica en el estudio baritado es una deformacin seudodiverticular tpica que se ha denominado en orejas de sabueso (14). Pilorotoma Consiste en la seccin de la musculatura piltica que, en general, no se asocia a incisin mucosa. Es el procedimiento practicado en alguna estenosis, tal como en la estenosis hipertrfica de ploro de los lactantes. El estudio radilgico puede no mostrar alteraciones o bien, puede observarse un cierto grado de incompetencia pilrica (8, 12). Gastroplastia Esta intervencin, indicada en casos de obesidad mrbida, consiste en la creacin de un pequeo reservorio gstrico superior, comunicado mediante una estrecha tunelizacin con el resto de la cavidad gstrica. Al crear una dificultad en la evacuacin de ese reservorio se produce una sensacin precoz de saciedad, decrece la ingesta y se consigue una prdida de peso (15, 16). Las tcnicas quirrgicas dirigidas a la creacin de ese reservorio proximal han experimentado modificaciones a lo largo del tiempo (Fig. 1). El procedimiento ms utilizado actualmente es la gastroplastia vertical (17, 18). La exploracin radiolgica en estos pacientes puede resultar de compleja interpretacin, ya que debe evaluarse la funcionalidad perseguida al establcer esa dificultad de evacuacin de la bolsa o reservorio gstrico creado quirrgicamente. En estos casos es mejor obviar la tcnica de doble contraste ya que, mediante ella, se consigue acelerar por sobredistensin el paso del contraste hacia el estmago distal a la zona tunelizada (19, 20). Reseccin parcial Puede ser segmentaria o en cua. Se practica en el tratamiento de lesiones benignas, ya sean lceras o tumores. Dependiendo de la extensin y de la localizacin de la reseccin, puede producir deformidades permanentes en el aspecto radiolgico del estmago (2).

sometidos a ciruga gastroduodenal (6, 8). En aquellos casos en que, ante la sospecha de fallo de sutura, la exploracin deba realizarse en el postoperatorio inmediato, es conveniente iniciar el estudio administrando oralmente un contraste hidrosoluble; si no se demuestra as fuga alguna, debera completarse la exploracin con contraste baritado ya que, en ocasiones pueden demostrarse as pequeas fugas que no se han detectado con el contraste hidrosoluble, por ofrecer ste una menor densidad radiolgica (9, 10). Gastrostoma La indicacin fundamental de este tipo de derivacin externa es la alimentacin o, ms raramente, la descompresin gstrica (3). No suele presentar problemas radiolgicos puesto que su presencia es fcilmente evidenciable. En aquellos casos en que la exploracin se realiza con posterioridad al cierre del estoma, pueden observarse algunas irregularidades en la cara anterior del estmago (4). Tambin puede observarse cambios posquirrgicos en la pared posterior gstrica secundarios a quistogastrostoma para drenaje interno de seudoquistes pancreticos. Estos cambios pueden simular una lcera activa o una lesin cicatrizal (11). Sutura simple La sutura de una lcera perforada puede traducirse radiolgicamente como un pequeo defecto de replecin que simula una ulceracin activa. Estos defectos de replecin suelen desaparecer con el transcurso del tiempo (2). Vagotoma Se encamina a reducir la secrecin cida de las glndulas de la mucosa fndica en pacientes con enfermedad pptica. Segn el nivel de denervacin de los nervios vagales, puede ser: troncal, selectiva y supraselectiva. En la troncal y en la selectiva se pro-

Ciruga de la unin esofagogstrica Existen numerosos procedimientos encaminados a reducir la hernia hiatal y evitar el reflujo gastroesofgico. Pueden dividirse
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B Fig. 1.Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la obesidad mrbida. A) Esquema de las tcnicas: Bypass gstrico (1 y 3) y gastroplastia (2) (De: Burhenne HJ). B) Gastroplastia vertical: exploracin radiolgica normal. Ntese el llenado preferente del reservorio proximal; el resto de la cmara gstrica no se rellena al inicio de la exploracin (flechas). C y D) Fallo en la sutura vertical de la gastroplastia: se repleciona completamente el fundus gstrico por dehiscencia parcial de la sutura (flecha).

en dos grandes grupos: funduplicaturas y colocacin de prtesis antirreflujo (3). Funduplicaturas Mtodo de Allison. La reduccin de la hernia hiatal por el mtodo de Allison requiere abordaje transtorcico para
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aproximar, mediante sutura, las cruras diafragmticas (21). Actualmente ya no se practica. Gastropexia posterior. Consiste en la reduccin transabdominal de la hernia hiatal con cierre del hiato por detrs del esfago. La unin gastroesofgica se ancla en la fascia preartica producienco, en la proyeccin de perfil, una deformacin de la regin fndica (22).

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Gastropexia anterior. Se denomina tambin Nissen-1. Consiste en suturar el estmago a la pared abdominal anterior producienco tambin una deformacin en la zona pexiada (23). Procedimiento de Thal. Practicado en pacientes con estenosis esofgicas distales secundarias a esofagitis por reflujo. Mediante abordaje transtorcico se secciona la estenosis esofgica, cubriendo el defecto con la superficie serosa del estmago proximal. La traduccin radiolgica es la presencia de una bolsa area superpuesta a la silueta cardaca izquierda (24). Nissen-2. Es la tcnica ms frecuentemente utilizada en el tratamiento del reflujo gastroesofgico y de la hernia hiatal por deslizamiento (Fig. 2). Mediante abordaje abdominal se moviliza, de izquierda a derecha, la zona fndica posterior rodeando circunferencialmente el esfago distal y fijando la plicatura mediante una sutura anterior (23). Esta envoltura de 360 produce una tpica imagen de seudotumor que se acompaa de un estrechamiento del esfago distal por lo que, si no se conoce la intervencin previa, puede establecerse un diagnstico errneo de neoformacin (23, 25). Si la plicatura es muy apretada puede llegar a originar disfagia e imposibilidad para el vmito o el eructo. En estos casos, en la placa de abdomen se observar una distensin area permanente de la cmara gstrica (25). Belsey-Mark IV. Se practica a travs de toracotoma izquierda. Consiste en suturar el esfago distal al fundus gstrico con la finalidad de cerrar la angulacin existente entre ambos. Se realiza una funduplicatura de 240 que se fija al diafragma mediante sutura. El ngulo agudo resultante puede identificarse a nivel del esfago intraabdominal en los estudios baritados. En ocasiones puede tambin observarse una imagen de pseudotumor aunque, en este caso, suele disminuir de tamao varias semanas despus de la ciruga (26). Prtesis antirreflujo: prtesis de Angelchik Angelchik describi en 1979 un procedimiento quirrgico antirreflujo basado en la colocacin de una prtesis de gel de silicona. Es tcnicamente ms sencillo que la prtesis redondeada abrazando el esfago distal por debajo del diafragma (27). Esa prtesis lleva un filamento radioopaco que la hace fcilmente identificable en la exploracin radiolgica (Fig. 3). Se han descrito como complicaciones la aparicin de disfagia (con o sin desplazamiento de la prtesis), migracin a travs del estmago, erosin a esfago o estmago, y ruptura completa con paso a la cavidad abdominal (28).

as no se demuestra fuga, completarlo tras la administracin de contraste baritado (9, 10). Gastroenterostoma Esta intervencin tiene como finalidad permitir la evacuacin gstrica en casos de obstruccin gstrica distal o duodenal y, generalmente, cuando el paciente no es candidato a ningn otro tipo de ciruga gastroduodenal. En la mayora de casos la obstruccin es secundaria a una lesin maligna irresecable. La finalidad de la intervencin consiste en establecer una comunicacin latero-lateral entre el estmago y un asa intestinal (ya sea duodeno o yeyuno); esta anastomosis puede realizarse en la vertiente gstrica anterior o posterior, en situacin anteclica o retroclica, y en direccin derecha-izquierda o izquierda-derecha (2, 3). Bypass gstrico Se realiza en casos de obesidad mrbida y es una alternativa a la gastroplastia. Consiste en crear un pequeo reservorio proximal que, a diferencia de lo que ocurre en la gastroplastia, no comunica con el resto de la cavidad gstrica. Este reservorio proximal se anastomosa a un asa yeyunal (29) (Fig. 1). En estos casos es conveniente evitar la exploracin radiolgica mediante tcnicas de doble contraste puesto que, como ocurre en la gastroplastia, la distensin area favorecera la evacuacin precoz hacia asas intestinales (15, 19, 29). Gastrectoma parcial Bajo la denominacin de Billroth I y Billroth II se engloba una variedad de tcnicas quirrgicas que consisten, bsicamente, en una reseccin gstrica parcial con gastroduodenostoma (Billroth I) o con gastroyeyunostoma (Billroth II). La gastrectoma con gastroduodenostoma puede ser trmino-terminal, trmino-lateral, latero-terminal o latero-lateral con anastomosis superior, inferior, posterior o anterior. La gastrectoma con gastroyeyunostoma puede ser trmino-terminal, latero-lateral, o trmino-lateral, con estoma a boca total o parcial, anteclica o retroclica, y con anastomosis derecha-izquierda o izquierda-derecha (2, 3, 30). En aquellos casos en que la indicacin es el tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa, suele asociarse a vagotoma (12). Las diversas variantes de algunas de estas tcnicas y sus correspondientes denominaciones se relacionan en la tabla II. Las exploraciones radiolgicas permiten visualizar una amplia variedad de defectos de plicacin secundarios a la concreta tcnica quirrgica practicada (Fig. 4). Algunos de estos defectos son debidos al edema existente en la zona durante el postoperatorio y son visibles slo transitoriamente durante ese perodo; otros, por el contrario, son permanentes (2, 3, 14). Ya se ha mencionado anteriormente la deformacin seudodiverticular tpica en orejas de sabueso producida tras la piloroplastia (14). En las gastrectomas tipo Billroht II puede observarse un defecto tpico en la zona del mun duodenal que traduce la inversin del mismo y que puede asociarse o no a un granuloma de sutura. En las gastrectomas tipo Hofmeister puede presentarse un defecto permanente de plicacin en la regin correspondiente
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Procedimientos con anastomosis La tcnica radiolgica de eleccin en los pacientes portadores de una anastomosis debe encaminarse a evitar el paso rpido del contraste oral hacia las asas intestinales. Algunos autores proponen tcnicas bifsicas combinando la tcnica simple convencional con el doble contraste tras administracin de frmacos hipotnicos (6, 7). Si hay sospecha clnica de fallo de la anastomosis se recomienda iniciar el estudio con contraste hidrosoluble y, si

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Fig. 2.Funduplicatura de Nissen. A) Esquema de la tcnica. Afilamiento del esfago distal (B) con imagen de seudotumor en cmara gstrica (C). D) Fallo en la funduplicatura: reaparicin de la hernia hiatal por encima del diafragma (flecha) (E).

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Fig. 3.A) Prtesis de Angelchik. B) Esquema de la tcnica. C) Prtesis correctamente colocada en situacin horizontal infradiafragmtica (flecha). D) Desplazamiento de la prtesis a travs del hiato visualizndose ahora en posicin vertical (flecha).

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TABLA II DIVERSAS VARIEDADES DE GASTRODUODENOSTOMA (TIPO BILLROTH I) Y GASTROYEYUNOSTOMA (TIPO BILLROTH II) (3, 30)

GASTRECTOMA PARCIAL CON DUODENOSTOMA

GASTRECTOMA PARCIAL CON GASTROYEYUNOSTOMA

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D Fig. 4.Defectos de plicacin. A) Piloroplastia: imagen tpica en orejas de sabueso. B) Defecto de Hofmeister en vertiente de la curvatura menor gstrica, inmediatamente por encima de la gastroyeyunostoma. C y D) Defecto de replecin en la boca anastomtica: granuloma de sutura (flecha). E) Dilatacin postanastomtica seudobulbar en una gastrectoma parcial tipo Billroth I.

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a la curvatura menor gstrica, inmediatamente por encima de la gastroyeyunostoma, que es debido a la sutura parcial del extremo distal terminal del mun gstrico (31). La protusin de la mucosa en el interior de la luz del mun gstrico puede simular la existencia de lesiones polipoides o de granulomas posquirrgicos. Si se dispone de estudios radiolgicos efectuados en el postoperatorio inmediato o reciente, el diagnstico diferencial con lesiones tumorales resulta sencillo pero, en su defecto, o si su aspecto y localizacin son atpicas, ser imprescindible la valoracin endoscpica (1). En el 50% de pacientes sometidos a una gastrectoma tipo Billroth I puede observarse, despus de los primeros seis meses tras la ciruga, una dilatacin postanastomtica que simula un autntico bulbo duodenal. Este porcentaje de pacientes alcanza el 75% transcurrido un ao de la intervencin (3). El procedimiento de Whipple es una variedad de la gastrectoma parcial tipo Billroth II. La indicacin clsica de esta intervencin es el carcinoma pacretico. Consiste en una reseccin de la cabeza pancretica y del duodeno, con derivacin del remanente pancretico y de la va biliar (mediante anastomosis termino-laterales) a una asa yeyunal. Se asocia a gastrectoma parcial distal con gastroyeyunostoma (32) (Fig. 5). En los estudios baritados, el aspecto radiolgico es indistinguible del de una gastroyeyunostoma simple a excepcin de que ocasionalmente o por patologa asociada se replecione el asa aferente y se produzca reflujo de contraste a la va biliar (2).
Fig. 5.Procedimiento de Whipple. Durante la exploracin digestiva se observa reflujo de contraste a la va biliar.

Gastrectoma total La reseccin gstrica completa se realiza en las neoplasias yuxtacardiales o fndicas. El restablecimiento del trnsito digestivo se efecta mediante una esofagoyeyunostoma (trmino-terminal o trmino-lateral), esofagoduodenostoma o mediante interposiciones de otros segmentos digestivos (colon o regin ileoclica). Las operaciones con interposicin suelen asociarse a esofaguectoma (2, 3).

Fig. 6.Gastrectoma total con esofagoyeyunostoma. A) Esquema de la tcnica (De: Shaw PC, Op den Orth JO). B) Traduccin radiolgica.
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En la gastrectoma con esofagoyeyunostoma, que es el tipo de intervencin ms habitual, se asocia obligatoriamente una yeyunoyeyunostoma con anastomosis en Y de Roux. La interposicin yeyunal tiene como finalidad evitar el reflujo del contenido duodenal hacia el esfago. Para que esa prevencin sea efectiva es conveniente que la distancia entre la anastomosis yeyunoyeyunal y la esofagoyeyunal sea superior a 40 cm (2) (Fig. 6). COMPLICACIONES POSQUIRRGICAS La aparicin de complicaciones tras la ciruga gastroduodenal no es una situacin infrecuente ni carente de morbimortalidad. Se han comunicado ndices del 5% de reintervenciones que se asocian, adems, a una elevada tasa de mortalidad: de cada 100 intervenciones, cinco precisarn reintervencin precoz y dos de esos pacientes morirn a pesar de esa nueva ciruga (3). No todas las tcnicas quirrgicas tienen el mismo riesgo. La vagotoma troncular es la tcnica que presenta una tasa menor de mortalidad, aunque puede condicionar abundantes trastornos funcionales. En la gastrectoma total se ha reportado una mortalidad perioperatoria del 10%, y en las gastrectomas parciales del 2% (3, 5). Las causas ms frecuentes de reintervencin tras la ciruga gastroduodenal son la hemorragia, la obstruccin, el fallo de sutura, la fstula y la peritonitis. Los problemas respiratorios son, sin embargo, las complicaciones postoperatorias ms frecuentes ya que se presentan en un 10% de los pacientes (3). En la mayora de casos la decisin de reintervenir se basa en el diagnstico establecido mediante tcnicas de imagen. Es por ello que los radilogos deben conocer con detalle la gran variedad de complicaciones posibles, elegir la tcnica ms adecuada y establecer el diagnstico preciso que permita el manejo correcto del paciente. Las complicaciones ms graves y urgentes, ya que suelen requerir reintervencin, se presentan en el perodo postoperatorio inmediato; pero tambin existe un buen nmero de complicaciones que aparecern tras un lapso variable de tiempo despus de la ciruga (tabla III). Complicaciones posquirrgicas inmediatas La mayora de las complicaciones posquirrgicas inmediatas son consecuencia del riesgo natural e inherente a cualquier intervencin abdominal. Dentro de este grupo pueden citarse, como las ms frecuentes, el fallo de sutura y la infeccin. Los fallos de sutura secundarios a la ciruga gastroduodenal tienen una incidencia del 1% al 5%. Esta complicacin suele ser consecuencia de la devascularizacin y necrosis de los mrgenes anastomticos y se presenta durante las dos primeras semanas posteriores al acto quirrgico (1, 3, 5). La radiologa abdominal simple puede, e incluso suele, ser inespecfica. Aunque los estudios digestivos con administracin oral de contraste hidrosoluble son tiles en la demostracin del nivel y de la magnitud del fallo, la TC abdominal (realizada tras la administracin oral de contraste), es la exploracin de eleccin pueto que, no slo permite objetivar la fuga, sino que puede as evaluarse la localizacin exacta de la misma, el grado de acumulacin extraluminal y la presencia de otras colecciones o abscesos intraabdominales (Fig. 7). Esta tcnica permite, adems,

TABLA III COMPLICACIONES POSQUIRRGICAS Inmediatas Fallo de sutura Absceso y peritonitis Fstula Atona Obstruccin Hemorragia Pancreatitis Infarto heptico Tardas Defectos de plicacin Gastritis, esofagitis y reflujo Recidiva ulcerosa: lcera recurrente lcera marginal Fstula gastroyeyunoclica Sndrome de Zollinger-Ellison Antro retenido Obstruccin Tcnica quirrgica inadecuada Bezoar Invaginacin en la boca anastomtica Sndrome del asa aferente Recidiva tumoral Neoplasia de mun Brida posquirrgica Trastornos del funcionalismo Estado posvagotoma Dumping Sndrome del asa aferente Malabsorcin Errores quirrgicos y iatrogenia: Gastroileostoma Gastrocolostoma Sndrome del asa aferente Antro retenido Cuerpo extrao Infarto heptico

planificar la va de abordaje quirrgico e incluso facilita el manejo percutneo de estas complicaciones (5). A pesar del progreso actual de las tcnicas quirrgicas y farmacolgicas, las complicaciones infeccionsas intraabdominales secundarias a la ciruga digestiva presentan, todava hoy, una incidencia relevante y son causa de buena parte de la morbilidad y mortalidad de esa ciruga (3, 5). Los abscesos posquirrgicos son fcilmente diagnosticables en la TC abdominal; los hallazgos ms comunes son la presencia de lesiones hipodensas, circunscritas tras la inyeccin i.v. de contraste yodado. Se ha comunicado que, en un 30-40% de casos, estos abscesos presentan en su interior burbujas de gas o niveles hidroareos. En ocasiones puede observarse un trayecto fistuloso o una pequea fuga como origen de la coleccin (33). Es frecuente que los abscesos subfrnicos se asocien a derrames pleurales o condensaciones pulmonares basales, como respuesta al proceso infeccioso subdiafragmtico (5, 33). La ruptura del mun duodenal es una complicacin muy grave, con una mortalidad del 50%. Suele presentarse sbitamente hacia el noveno da tras la gastroyeyunostoma y requiere reintervencin urgente. Los estudios digestivos, al no conseguirRadiologa 2001;43(5):217-236

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Fig. 7.Fallo de sutura. A) Extravasacin masiva de contraste hidrosoluble durante la exploracin gastroduodenal. B) La TC permite visualizar la localizacin del fallo (flecha), la presencia de neumoperitoneo y el acmulo masivo del contraste extravasado.

se replecin del asa aferente, pueden ser negativos; es mejor la valoracin mediante ecografa o TC abdominal que demostrar la presencia de lquido, y a veces gas, en la regin adyacente al duodeno o, en ocasiones, lquido peritoneal libre (3). La hemorragia intraabdominal, ya sea en lecho quirrgico o a peritoneo libre, es una grave complicacin de la ciruga, cuya presencia suele sospecharse ante los signos clnicos y analticos. En la fase aguda, los hematomas se presentan en la exploracin de TC como masas de partes blandas con valores de atenuacin de 20-40 UH pero, transcurridas una o dos semanas, esta densidad disminuye gradualmente, lo que dificulta el diagnstico diferencial con los abscesos que suelen tener valores de atenuacin de 15-35 UH. La evolucin de estos hematomas, en ausencia de sobreinfeccin, es la disminucin progresiva de tamao y de densidad pudiendo llegar a ser indiferenciables de un seroma postquirrgico (12-24 UH) (5). El sangrado intraperitoneal libre puede presentar una apariencia y distribucin idntica a la del lquido asctico aunque, en ocasiones, presenta una densidad ms elevada, ya sea en forma homognea o de preferencia en las zonas declives. La clnica y en caso de dudas la paracentesis, facilitarn el diagnstico (34). Durante la gastrectoma (total o parcial) y tambin durante la vagotoma, puede producirse una lesin esplnica por manipulacin del ligamenteo gastroesplnico o frenoesplnico. Si la leRadiologa 2001;43(5):217-236

sin ha pasado inadvertida durante el acto quirrgico, el cuadro hemorrgico complicar el postoperatorio inmediato (3). La pancreatitis posquirrgica es una entidad que puede complicar gravemente el curso postoperatorio de la ciruga gastroduodenal y cuya incidencia se ve incrementada cuando se ha practicado una esplenectoma asociada. En estos casos, el factor ms importante en su etiologa se relaciona con el traumatismo directo por manipulacin pancretica durante el acto quirrgico (5).

Complicaciones posquirrgicas tardas Las complicaciones tardas de la ciruga gastroduodenal se relacionan con problemas secundarios a la tcnica quirrgica practicada, o a la alteracin fisiolgica y metablica consecuentes a las modificaciones causadas en el proceso digestivo. En pacientes intervenidos por enfermedad ulcerosa, las complicaciones se relacionan a una posible recurrencia de la misma o bien, a trastornos relacionados con el reflujo y la alteracin de la motilidad. Los problemas metablicos (dficit de vitamina B12, anemia, malnutricin, prdida de peso, osteoporosis, osteomalacia...) suelen presentarse a largo plazo y, preferentemente, en pacientes sometidos a gastrectomas totales o subtotales muy amplias (1, 35).

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En pacientes intervenidos por neoplasia gstrica, el principal problema es la recidiva local o la diseminacin a distancia de la enfermedad maligna primaria (36). Recidiva ulcerosa La mayora de efectos indeseables secundarios al tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa suelen ser consecuencia de la vagotoma y de la gastrectoma. En estos casos existe un incremento en la incidencia de esofagitis y gastritis relacionadas con el reflujo biliar. Pueden tambin presentarse problemas de motilidad que condicionarn dificultad en la evacuacin gstrica, diarreas, dumping e incluso malabsorcin y desnutricin (12, 35). En la aparicin de una recurrencia ulcerosa influyen mltiples factores: las caractersticas clnicas de la enfermedad ulcerosa inicial, el tipo de intervencin y el intervalo posquirrgico. La recidiva ulcerosa es ms frecuente tras la ciruga por ulcus duodenal que por ulcus gstrico (2, 3). En las gastroyeyunostomas, las lceras marginales se localizan preferentemente a lo largo de los primeros 2 cm de la mucosa yeyunal y son ms frecuentes en el asa yeyunal eferente, aunque pueden tambin localizarse en la boca anastomtica. En las gastroduodenostomas, la localizacin preferente es en la zona de la anastomosis, pero tambin pueden localizarse en la regin pre o postanastomtica. La localizacin en el mun gstrico es infrecuente en ambos tipos de ciruga (2). Los estudios radiolgicos gastroduodenales pueden demostrar estas ulceraciones, pero son menos fiables que la endoscopia. En algunos casos, el examen baritado slo permite demostrar la presencia de cambios inflamatorios en la boca anastomtica y en la zona yeyunal vecina; la rigidez del rea estudiada puede ser el nico hallazgo radiolgico objetivable (2, 3, 8, 37) (Fig. 8). Cuando se observan mltiples y grandes lceras marginales, de localizacin atpica y resistentes al tratamiento mdico, debe valorarse la posibilidad diagnstica de sndrome de Zollinger Ellison secundario a un tumor pancretico secretor (3).

El diagnstico radiolgico es difcil ya que, para visualizar el antro retenido, se requiere un reflujo retrgrado del contraste a travs del ploro (Fig. 10). Los estudios isotpicos permiten demostrar la presencia de mucosa secretora en la zona antral retenida (3). Obstruccin En el postoperatorio inmediato puede aparecer un cuadro obstructivo alto, generalmente transitorio, secundario a edema o hematoma de la boca anastomtica. Tambin en perodos tardos las lceras marginales pueden producir estenosis inflamatorias o fibrticas que comprometen la evacuacin gstrica (7, 8, 13). Existen adems otras situaciones, con entidad y caractersticas propias, que pueden ser las responsables de una obstruccin alta en pacientes sometidos a ciruga gastroduodenal: la formacin de un bezoar y la invaginacin en la anastomosis gastroyeyunal (2, 3). La hipotona, el hipoperistaltismo y la relativa estenosis de la boca anastomtica en el postoperatorio reciente, as como la disminucin de la secrecin pptica, contribuyen a la formacin de fitobezoares que producirn obstruccin gstrica y, al fragmentarse o desplazarse, tambin intestinal (Fig. 11). Esta causa de obstruccin puede verse en pacientes sometidos a gastrectoma parcial, vagotoma o piloroplastia (3). La invaginacin gastroyeyunal puede ser antergrada o retrgrada. En la retrgrada, las asas yeyunales (proximales, distales o ambas) se invaginan en el interior del mun gstrico produciendo una obstruccin alta que puede cursar con hematemesis. Este tipo de invaginacin puede ser aguda o crnica y puede presentarse en el postoperatorio inmediato o reciente, o bien tras un lapso variable de tiempo tras la intervencin. El estudio baritado constata la obstruccin y permite identificar las asas yeyunales dilatadas y sus vlvulas conniventes edematosas produciendo un defecto de replecin intragstrico (Fig. 12). El diagnstico de esta entidad supone una urgencia quirrgica por la estrangulacin y sufrimiento vascular de las asas afectadas (2, 3, 40). En la invaginacin antergrada, mucho menos frecuente que la retrgrada, existe una herniacin interna del asa yeyunal que puede localizarse en el espacio retroanastomtico posclico, en el espacio retroanastomtico anteclico, o a travs de un defecto en el mesocolon transverso. En este ltimo caso, la complicacin puede prevenirse suturando el defecto omental al mun gstrico (3). Como es comn secuela de cualquier ciruga abdominal, la oclusin puede ser tambin consecuencia de bridas posquirrgicas. En estos casos, el diagnstico radiolgico puede establecerse mediante estudios baritados aunque, en ocasiones, la lentitud del trnsito digestivo y la abundante retencin intraluminal desaconsejan su realizacin; en estos casos, la TC es una buena alternativa para establecer rpidamente el diagnstico de obstruccin y determinar su nivel (2, 3, 5).

Fstula gastroyeyunoclica Las lceras marginales o gastroyeyunales pueden penetrar en la pared clica adyacente a la regin y producir una fistulizacin. La consecuencia de esa fstula ser la aparicin de diarreas, dolor abdominal, prdida de peso, halitosis y, en ocasiones, hemorragia (3, 38). Los estudios baritados permiten el diagnstico correcto en el 90% de los casos (Fig. 9). La exploracin de eleccin es el enema opaco puesto que al incrementar la presin clica puede observarse el paso de contraste a la cavidad gstrica a travs del trayecto fistulosos (38).

Antro retenido La secrecin cida del estmago se produce como respuesta a la liberacin de gastrina por las clulas antrales y sta queda a su vez inhibida por los cidos gstricos. Cuando en las gastrectomas tipo Billroth II no se ha realizado una reseccin antral completa, este efecto inhibitorio no se produce y el antro retenido segrega gastrina de forma ininterrumpida. Esta situacin condiciona la aparicin de lceras marginales (3, 39).

Carcinoma posgastrectoma Los carcinomas posgastrectoma pueden ser recidivantes o primarios. En el carcinoma primario o carcinoma del mun, la lesin neoformativa asienta sobre el remanente gstrico de paRadiologa 2001;43(5):217-236

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Fig. 8.Enfermedad ulcerosa recurrente. A) lcera recurrente en boca anastomtica de gastrectoma parcial tipo Billroth I (flecha). B y C) Nicho ulceroso, con convergencia de pliegues, en la vertiente gstrica de gastrectoma parcial tipo Billroth II (flecha). D) Cambios inflamatorios en zona anastomtica, con estenosis y rigidez del asa yeyunal eferente.
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Fig. 9.Fstula gastroyeyunoclica. En el estudio digestivo se observa paso masivo de contraste a asas yeyunales y a colon izquierdo (en ausencia de replecin del colon derecho).

cientes gastrectomizados por causas distintas a la neoplsica y aparece aos despus de la intervencin. La incidencia se relaciona directamente con el lapso de tiempo transcurrido desde la ciruga: 60% de incidencia despus de los 25 aos. En los ltimos estudios realizados no parecen existir diferencias significativas en relacin al tipo de gastrectoma parcial practicada. Se ha descrito una mayor incidencia en varones y tambin cuando la intervencin se realiz por ulcus gstrico y no duodenal. A diferencia de lo que suele ocurrir en los casos de carcinoma recidivado, la lesin primaria se localiza preferentemente en el mun gstrico y no en la boca anastomtica (2, 3, 41) (Fig. 13). Los estudios radiolgicos pueden demostrar la existencia de la lesin, pero la endoscopia es claramente superior y permite obtener biopsias de la zona sospechosa (41, 42). El diagnstico del carcinoma recidivante puede ser tambin difcil, tanto ms cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde la ciruga, y todava ms si no se dispone de estudios basales posquirrgicos para evaluar comparativamente los hallazgos. El estudio baritado puede demostrar defectos de replecin intraluminal, afectacin mucosa, ulceraciones y estenosis en grado variable de la boca anastomtica. En la recidiva tras gastrectoma total la estenosis esofgica distal suele ser el nico hallazgo (2, 36).
B Fig. 10.Antro retenido. A) Esquema de la reseccin incompleta (De: Burhenne HJ). B) Visualizacin de una zona sacular (flecha) en la vertiente proximal del asa aferente.

En las fases iniciales, los estudios digestivos pueden ser negativos o los hallazgos pueden ser indistinguibles de los secundarios a defectos de plicacin o granulomas posquirrgicos (7, 8). Para la valoracin de la mucosa, el estudio endoscpico resulta imprescindible (42). En la sospecha de recurrencia tumoral, la TC abdominal ser muy til en la deteccin del componente exRadiologa 2001;43(5):217-236

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C Fig. 11.Obstruccin por bezoar. A y B) Obstruccin yeyunal en paciente portador de gastroenterostoma: fragmentacin y migracin del bezoar intragstrico. La TC abdominal muestra la presencia de un gran bezoar en el mun gstrico (C); el nivel de obstruccin y su etiologa (D).

tramucoso de las lesiones, en la valoracin de la resecabilidad de las mismas, as como tambin en el diagnstico de la diseminacin regional y a distancia (Fig. 14). Trastornos del funcionalismo Este tipo de alteraciones aparece como consecuencia de la vagotoma, de la evacuacin gstrica precoz secundaria a la
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prdida de la funcin de reservorio, y de los trastornos de absorcin resultantes de la alteracin del trnsito digestivo (35). Tras la vagotoma puede producirse una aceleracin del trnsito y una moderada dilatacin de las asas intestinales. Parece ser que la prctica de una vagotoma selectiva disminuye la frecuencia de aparicin de estas secuelas. En la vagotoma troncular se ha reportado un incremento en la incidencia de colelitia-

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Fig. 12Invaginacin gastroyeyunal (retrgrada). El estudio gastroduodenal muestra la presencia de asas yeyunales dilatadas y con vlvulas conniventes prominentes en el interior del mun gstrico de un Billroth II.

Fig. 13.Carcinoma del mun gstrico. Destruccin mucosa y grandes defectos de replecin en el mun gstrico de un Billroth I. El paciente haba sido intervenido 20 aos antes por enfermedad ulcerosa.

sis, relacionada a una hipotona y ectasia de la vescula biliar; la vagotoma selectiva permite disminuir tambin estos efectos (12, 13). El sndrome de Dumping se presenta clnicamente como un cuadro de rubor sbito, sudoracin, palpitaciones, vrtigo y sensacin de debilidad. Puede aparecer tras cualquier tipo de ciruga gstrica pero es ms frecuente tras las gastrectomas amplias tipo Billroth II. Estos sntomas son atribuibles al vaciamiento rpido del mun gstrico hacia el intestino delgado (3). En el examen radiolgico puede detectarse la traduccin mecnica del sndrome objetivando la rapidez del trnsito gastrointestinal. No siempre existe correlacin entre los hallazgos radiolgicos y la clnica. Sndrome del asa aferente Esta complicacin se presenta en pacientes sometidos a gastroyeyunostoma tipo Billroth II y es consecuencia de dos situaciones bien diferenciadas: la obstruccin y la tcnica quirrgica (Fig. 15).

En el primer supuesto existe una obstruccin del asa yeyunal aferente antes de la zona anastomtica. Esta obstruccin puede ser secundaria a una herniacin del asa en la zona retroanastomtica, adherencias, o a una recurrencia ulcerosa o tumoral. La dilatacin progresiva del asa aferente producir dolor epigstrico e incluso, debido al aumento de la presin intraluminal, pancreatitis y dilatacin de la va biliar. En fases avanzadas puede producirse una perforacin con peritonitis secundaria. La tasa de mortalidad se cifra entre el 30% y el 50% (3). En estos casos, el estudio baritado no permite el diagnstico ya que si la tcnica quirrgica es correcta el asa aferente no se replecionar puesto que el vaciamiento gstrico debe dirigirse preferentemente hacia el asa eferente. El estudio ecogrfico y, mejor an, la TC abdominal permiten identificar el asa aferente como una estructura tubular, dilatada y llena de lquido, en la regin anatmica correspondiente al duodeno. Cuando el origen del sndrome se relaciona con la tcnica quirrgica, el cuadro no es oclusivo sino funcional. Cuando la posicin del estoma, en relacin a las asas yeyunales, dificulta la evacuacin gstrica hacia el asa eferente y, por el contrario, la favorece hacia la aferente, se produce un trastorno funcional que condiciona la aparicin de vmitos biliosos de repeticin. En esRadiologa 2001;43(5):217-236

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Fig. 14.Recidiva tumoral. A) Lesin plana en la anastomosis gastroduodenal por recidiva tumoral (flecha). Sin la comprobacin mediante biopsia endoscpica, el diagnstico diferencial con un granuloma de sutura puede resultar imposible. B) Compresin extrnseca (flechas) por recidiva tumoral extramucosa en paciente intervenido seis meses antes por neoplasia gstrica. C) La TC abdominal demuestra la extensa recidiva extramucosa en una gastroyeyunostoma.

te caso, el estudio baritado permite el diagnstico al identificar perfectamente el llenado preferente del asa aferente, el reflujo hacia el mun gstrico y la persistencia tarda del contraste en el interior del asa (43). Este sndrome iatrognico del asa aferente es ms frecuente cuando se ha practicado una anastomosis izquierda-derecha y requiere correccin quirrgica que suele conseguirse convirtindola en derecha-izquierda (3).

interior, y que pueden presentar un anillo perifrico de captacin o incluso calcificacin. En ocasiones, se observa tambin fistulizacin hacia rganos vecinos. En pacientes previamente intervenidos, ante uno o varios de estos hallazgos, siempre cabe la posibilidad diagnstica de un cuerpo extrao retenido (5, 45).

TCNICAS DIAGNSTICAS En el perodo postoperatorio inmediato, la tcnica de eleccin ser aqulla que permita establecer, con mayor rapidez y seguridad, el tipo de complicacin que presenta el paciente, la indicacin quirrgica y la va preferente de abordaje. Para que esa eleccin sea adecuada, se requiere informacin veraz sobre la clnica que presenta el paciente y respecto al tipo concreto de procedimiento quirrgico al que ha sido sometido. Resulta imprescindible una buena comunicacin con el equipo quirrgico. Los estudios digestivos con contraste hidrosoluble estn indicados en la sospecha de fallos de sutura, fugas en la anastomosis, fstulas o perforaciones (9). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la exploracin TC (tras la administracin oral de contraste hidrosoluble) puede demostrar tambin esas complicaciones, obtiene mayor informacin sobre toda la cavidad abdominal (colecciones, abscesos, cavidades intermedias...) y facilita la planificacin del abordaje quirrgico (5). Los estudios baritados, simples o con doble contraste, permiten obtener un mejor estudio de la mucosa gastrointestinal que los realizados con contraste hidrosoluble (6, 7). La eleccin entre las diversas tcnicas (simple, doble contraste, o combinada)

Iatrogenia y errores quirrgicos Una parte no despreciable de las complicaciones posquirrgicas inmediatas o tardas de la ciruga gastroduodenal, est relacionada con una tcnica quirrgica deficiente o errnea. La prctica inadvertida de una gastroileostoma o una gastrocolostoma es excepcional, aunque antiguamente haban sido descritas en la bibliografa (3). La existencia de variantes anatmicas vasculares puede condicionar la aparicin de complicaciones inhabituales. Puede ocurrir que una rama arterial heptica se origine en la arteria gstrica izquierda; la ligadura de este vaso durante la gastrectoma parcial condicionar un infarto segmentario del lbulo heptico izquierdo (44). Debe valorarse siempre el antecedente quirrgico, aunque sea remoto, en aquellos pacientes cuya exploracin TC muestre la presencia de masas hipodensas o complejas, peritoneales o retroperitoneales, redondeadas y bien definidas, con o sin gas en su
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B Fig. 15.Sndrome del asa aferente. A) Esquema de la complicacin debida a la tcnica quirrgica (De: Burhenne HJ). B) Replecin preferente del asa aferente durante la exploracin digestiva. C) Persistencia tarda del contraste en el interior del asa. D) Dilatacin del asa aferente por obstruccin: En la TC se observa una lesin hipodensa (densidad lquido) y tubular que corresponde al asa aferente dilatada.

depender de las circunstancias clnicas del paciente y la preferencia del radilogo. Las tcnicas de doble contraste permiten obtener mejores imgenes de la mucosa de la zona anastomtica, pero requieren buena movilidad y cooperacin por parte del paciente (7). En los pacientes intervenidos por obesidad mrbida es importante valorar, bajo control fluoroscpico, el paso inicial del contraste baritado a travs de la zona esofagocardial hacia el reservorio gstrico proximal y el paso posterior desde ste al resto de la cavidad (gastroplastia) o al intestino (bypass). La posicin del

paciente debe ser la adecuada para que en la fase inicial del estudio se replecione exclusivamente el remanente proximal (15-20). Tambin es imprescindible la valoracin fluoroscpica en decbito y en bipedestacin en pacientes sometidos a ciruga de correccin del hiato gastroesofgico. En estos casos es importante evaluar la existencia o persistencia de reflujo gastroesofgico y la posible dificultad de paso a travs de la regin cardial (25, 26). En pacientes portadores de una anastomosis debe prevenirse el paso rpido del contraste hacia las asas intestinales ya que su lleRadiologa 2001;43(5):217-236

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nado precoz dificultar la valoracin de la zona anastomtica (2, 8). En cualquier caso, los estudios baritados tienen limitaciones en la deteccin de lesiones incipientes o de pequeo tamao, as como tambin en diferenciarlas de defectos de plicacin o granulomas (8, 42). No cabe duda de que la endoscopia es una tcnica excelente y superior a los estudios baritados en la valoracin del estmago operado y permite, adems, la obtencin de biopsias de las zonas sospechosas (1, 42). Sin embargo, es una tcnica que requiere experiencia y no est por completo exenta de riesgos, sobre todo en pacientes crticos o edad avanzada. Los estudios ecogrficos y la TC abdominal, son tcnicas muy tiles en la deteccin postoperatoria de colecciones, abscesos, fugas y tambin en el diagnstico de obstruccin (1, 5). Aunque la ecografa es una tcnica rpida, exenta de riesgos y que no requiere administracin de contrastes, la TC abdominal permite una mejor delimitacin de las lesiones y un diagnstico etiolgico ms preciso. A diferencia de la ecografa, no es una tcnica operador-dependiente, lo que permite una revalorizacin posterior de las imgenes facilitando as su control evolutivo. Por el momento, la RM carece de utilidad en el manejo de estos pacientes. Los movimientos respiratorios y los debidos al peristaltismo intestinal, as como la isointensidad del contenido intestinal, representan limitaciones definitivas inherentes a la tcnica (1). En algunos casos, los estudios isotpicos pueden ser tiles para la confirmacin de la sospecha clnica, como ocurre en el diagnstico del antro retenido. Tambin se ha postulado su indicacin en el estudio de las alteraciones del funcionalismo que pueden presentarse tras la vagotoma y la gastrectoma (1). CONCLUSIN La ciruga abdominal y digestiva se practica desde hace largo tiempo y todava est en continuo avance; algunas de las intervenciones que, hasta hace poco tiempo, se realizaban exclusivamente mediante ciruga abierta, se practican hoy preferentemente por tcnicas laparoscpicas. Estos avances suponen una ampliacin an mayor del tiempo de procedimientos y de las complicaciones que pueden llevar asociadas. El manejo posquirrgico de estos pacientes depender, en gran parte, del diagnstico que permitan establecer las diversas tcnicas de imagen. El presente y el futuro de la ciruga abdominal suponen pues un importante reto para los radilogos, que deben estar en condiciones de dar una respuesta adecuada a la solicitud de colaboracin de los cirujanos y a las necesidades de los pacientes.

BIBLIOGRAFA
1. Smitch C, Deizel DJ, Rubicka RA. Evaluation of the postoperative stomach and duodenum. Radiographics 1994;14:67-86. 2. Shaw PC, Op den Orth JO. Postoperative stomach and duodenum. Radiol Clin North Am 1994;32(6):1275-91. 3. Burherme HJ. The postoperative stomach. En: Marshak RH, Lindner AE, Maklansky D eds: Radiology of the stomach. 2.a ed. Filadelfia, WB Saunders Company 1983. p. 382-424. 4. Templeton FE. X-Ray examination of the stomach. Edicin revisada (1.a ed. 1944). Chicago, The University of Chicago; 1964. p. 467-99.
Radiologa 2001;43(5):217-236

5. Grahremani GG, Gore RM. CT diagnosis of postoperative abdominal complications. Radiol Clin North Am 1989;27(4):787-804. 6. Op den Orth JO. Use of barium in evaluation of disorders of the upper gastrointestinal tract: current status. Radiology 1989;173:601-8. 7. Op den Orth JO. The postoperative stomach. En: Laufer I, Levine MS eds: Double contrast gastrointestinal Radiology. Philadelphia, WS Saunders Company; 1992. p. 287-320. 8. Ott DJ, Munitz HA, Galfand DW y cols. The sensivity of radiography of the postoperative stomach. Radiology 1982;144:741-3. 9. Ginai AZ. Clinical use of Hexabrix for radiological evaluation of leakage from the upper gastrointestinal tract based on experimental study. Br J Radiol 1987;60:343-6. 10. Foley MJ, Ghahremani GC, Rogers LF. Reappraisal of contrast media comparison of ionic water-soluble media with barium sulfate used to detect upper gastrointestinal perforations. Radiology 1982;144:231-7. 11. Balthazar EJ. Radiographic examination of the stomach following surgery for pancreatic pseudocyst: a source of diagnostic error. Gastrointest Radiol 1979;4:23-8. 12. Jordan PH. Surgery for peptic ulcer disease. Curr Probl Surg 1991;28:265-330. 13. Schirmer BD, Meyers WC, Hanks JB y cols. Marginal ulcer: a difficult surgical problem. Ann Surg 1992;195:653-61. 14. Burhenne HJ. Postoperative defects of the stomach. Semin Radiol 1971;6:182-91. 15. Smith C, Gardiner R, Kubicka RA y cols. Gastric restrictive surgery for obesity: early radiographic evaluation. Radiology 1984;153:3217. 16. Smith C, Gardiner R, Kubicka RA y cols. Radiology of gastric restrictive surgery. Radiographics 1985;5:193-216. 17. Cope JR, Moseley HS, Haynie CC, Kingsley JR, Gustavson R. The radiology of gastric reduction surgery for obesity. Clin Radiol 1983;34(3):279-86. 18. Baer JW. Radiology of obesity surgery. Gastroenterol Clin North Am 1987;16(2):349-75. 19. Agha FP, Eckhauser FE, Strodel WE. Masons vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Surgical procedure and radiographic evaluation. Radiology 1984;150:825-7. 20. Hammond DI, Freeman JB. The radiology of gastroplasty for morbid obesity. J Can Assoc Radiol 1982;33(1):21-4. 21. Allison PR. Hiatus hernia: A 20 year retrospective study. Ann Surg 1973;178:272-8. 22. Hill LD. An effective operation for hiatal hernia: A 8 year appraisal. Ann Surg 1967;166:681-5. 23. Nissen R. Gastropexy and funduplication in surgical treatment of hiatal hernia. Am J Dig Dis 1961;6:954-8. 24. Cooke GM. Radiographic appearance following the Thal procedure. J Can Assoc Radiol 1975;26:279-83. 25. Skucoos J, Mangla JC, Adams JT y cols. An evaluation of the Nissen funduplication. Radiology 1976;118:539-42. 26. Feigen DS, James AE, Stitik FP y cols. The radiological appearance of hiatal hernia repairs. Radiology 1974;110:71-5. 27. Angelchik JP, Cohen RA. A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Surg Gynecol Obstetr 1979;148:246-51. 28. Burhenne LJ, Fratkin LB, Flack B, Burhene HJ. Radiology of the Angelchick prosthesis for gastroesophageal reflux. Am J Roentgenol 1984;142(3):507-11. 29. Koehler RE, Haverson JD. Radiographic abnormalities after gastric bypass. Am J Roentgenol 1982;138:267-70. 30. Burhenne HJ. Roentgen anatomy and terminology of gastric surgery. Am J Roentgenol 1964;91:731-43. 31. Fisher MS. The Hofmeister defect: a normal change in the postoperative stomach. Am J Roentgenol 1960;84:1082-6.

235

yp

32. Warshaw AL, Fernndez del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992;326:455-65. 33. Ferrucci JT, Van Sonnenberg E. Intraabdominal abscess: radiological diagnosis and treatment. JAMA 1981;246:2728-33. 34. Federle MP, Jeffrey RB. Hemoperitoneum studied by computed tomography. Radiology 1983;148:187-92. 35. Woodword FR, Hocking MP. Postgrastectomy syndroms. Surg Clin North Am 1987;67:509-20. 36. Bachman AL, Palmer EA. Radiographic diagnosis of recurrence following resection for gastric cancer. Radiology 1965;84:913-21. 37. Schatzki R. The significance of rigidity of the jejunum in the diagnosis of postoperative jejunal ulcers. Am J Roentgenol 1968;103:3304. 38. Thoeny RH, Hodgson JR, Scudamore HH. The roentgenologic diagnosis of gastrocolic and gastrojejunocolic fistulas. Am J Roentgenol 1960;83:876-9.

39. Burhenne HJ. The retained gastric antrum. Am J Roentgenol 1967; 101:459-63. 40. Waits JO, Beat RW, Charboneau JW. Jejunogastric intussusception. Arch Surg 1980;115:1449-52. 41. Sowa M, Kato Y, Onoda N y cols. Early cancer of the gastric remnant with special reference to the importance of the follow-up of gastrectomized patients. Eur J Surg Oncol 1993;19(1):43-9. 42. Moreno R, Martnez A, Pajares JM y cols. Utilidad de la radiologa, la endoscopia, la biopsia y la citologa en el diagnstico del cncer del mun. Rev Esp Enf Apar Dig 1980;57(3):34-7. 43. Burhenne HJ. The iatrogenic afferent loop syndrome. Radiology 1968;91:942-6. 44. Llauger J, Prez C, Palmer J, Puig J. Infartos hepticos con formacin de gas. Diagnstico mediante TC. Radiologa 1989;31(1):45-7. 45. Puig J, Prez C, Palmer J, Llauger J, de Marcos JA. Diagnstico radiolgico actual de gasas quirrgicas retenidas. Rev Esp Enf Apar Dig 1989;76(5):503-6.

236

Radiologa 2001;43(5):217-236