ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Acompanhamento de recm-nascidos de baixo peso pela ateno bsica na perspectiva das Equipes de Sade da Famlia

Gabriela dos Santos Buccini 1 Maria Teresa Cera Sanches 2 Maria Cezira Fantini Nogueira-Martins Andra Wander Bonamigo 4

Basic care follow-up for underweight newborns from the perspective of Family Health Teams

1 Ncleo de Apoio Sade da Famlia. APS Santa Marcelina. So Paulo, SP, Brasil. 2,3 Instituto de Sade. Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. Rua Santo Antnio, 590 3 andar. Bela Vista. So Paulo, SP, Brasil. CEP: 01.314-000. E-mail: mtsanches@isaude.sp.gov.br 4 Secretaria Municipal de Sade de So Paulo. Pirituba, SP, Brasil.

Abstract

Objectives: to examine the perceptions and practices of Family Health Teams (FHTs) regarding the basic care (BC) follow-up of underweight newborns (UWNBs). Methods: a case-study type qualitative study was carried out with focus groups of FHTs in a suburban district of the municipality of So Paulo. The material obtained was submitted to topic analysis to identify clusters of meaning, from which the main themes emerged. Results: three central themes were identified: prenatal, longitudinal follow-up of UWNBs (extended clinic, breastfeeding and family care) and permanent education. The pre-natal period was considered to be the time for building up or strengthening the bond between the FHTs and pregnant women, although it was observed that there a difficulties in providing longitudinal all-round follow-up care for UWNBs. It was revealed that there are limitations to longitudinal follow-up in view of the difficulty FHTs experience in coordinating the care network; following protocols and national guidelines, dealing with everyday issues and the family dynamic, and establishing and effecting longitudinal treatment plans. The role of management of a permanent education project network, in particular, was highlighted. Conclusions: according to the perceptions and practices of the FHTs, the UWNBs still do not receive the all-round basic envisaged in national care guidelines for at-risk babies. Key words Infant, low birth weight, Primary health care, Family health program

Objetivos: conhecer as percepes e prticas das Equipes de Sade da Famlia (ESF) sobre o acompanhamento dos Recm-Nascidos de Baixo Peso (RNBP) pela Ateno Bsica (AB). Mtodo: estudo qualitativo do tipo estudo de caso, no qual se realizaram grupos focais com ESF de uma regio perifrica do municpio de So Paulo. O material obtido foi submetido anlise temtica para identificao de ncleos de sentido, dos quais emergiram os eixos temticos centrais. Resultados: identificaram-se trs eixos temticos centrais: Pr-natal, Acompanhamento longitudinal dos RNBP (clnica ampliada, amamentao e ateno famlia) e Educao Permanente. Considerou-se o pr-natal o momento de construo ou fortalecimento do vnculo entre ESF e gestante, entretanto observaram-se entraves para execuo de um processo de cuidado integral e longitudinal que perpassa o seguimento dos RNBP. Evidenciaram-se limitaes no acompanhamento longitudinal perante a dificuldade das ESF em coordenar e articular a rede de cuidados; executar protocolos e diretrizes nacionais; manejar questes do cotidiano e da dinmica familiar; estabelecer e efetuar planos teraputicos longitudinais. Destacou-se, o papel da gesto na articulao de um projeto de educao permanente. Concluses: mediante as percepes e prticas das ESF os RNBP e suas famlias ainda no recebem um atendimento integral na AB como proposto pelas diretrizes nacionais de ateno ao beb de risco. Palavras-chave Recm-nascido de baixo peso, Ateno primria sade, Programa sade da famlia

Resumo

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Introduo
Dentre as aes prioritrias da Ateno Bsica (AB) desenvolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF), destaca-se a assistncia integral sade dos recm-nascidos (RN), que engloba a promoo do aleitamento materno e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, com especial ateno aos RN de risco, incluindo-se os bebs nascidos com baixo peso e prematuros. 1,2 Essas aes visam a reduo da mortalidade infantil e promoo de qualidade de vida, considerando o potencial e especificidade de cada criana.2 Outro aspecto importante o qual tem merecido destaque refere-se a um atendimento mais humanizado e de melhor qualidade nos programas da sade da criana. Nesta perspectiva, vrios programas tm sido desenvolvidos pelo Ministrio da Sade (MS), entre eles o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), que prope humanizao e qualificao da assistncia como estratgia para a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do pr-natal, parto e puerprio. Como parte desse programa, aprovou-se tambm a norma de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso (RNBP) - Mtodo Canguru.3 O Mtodo Canguru (MC) baseia-se no contato pele a pele precoce entre me e filho, visando favorecer o vnculo, promover maior participao dos pais no cuidado, alm de estimular o aleitamento materno e alta hospitalar precoce. Caracteriza-se pelo desenvolvimento em trs etapas interligadas, as duas primeiras compem a fase hospitalar (1 etapa unidade de terapia intensiva neonatal e 2 etapa alojamento canguru) e so de extrema importncia para a sobrevida destes bebs. 3 Aps a alta hospitalar, inicia-se a 3 etapa, que consiste no seguimento ambulatorial especfico at que o beb atinja 2500 g, com orientao e acompanhamento assegurados na unidade hospitalar e, posteriormente, na unidade bsica de sade (UBS) de referncia.2-6 A Poltica Nacional de Ateno Bsica e a Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil prevem a articulao entre ateno bsica e hospitalar. 1,2 Esta rede de cuidados deve garantir a continuidade da assistncia criana com maior risco de morbimortalidade. Para tanto, a comunicao entre os nveis de ateno podem se dar por meio de relatrio de atendimento (contra-referncia), telefone ou outras alternativas, e caso necessrio a captao da criana (busca ativa/visita domiciliar) para que se garanta o acompanhamento na ateno

bsica assegurando uma viso integral e singular sobre a criana e sua famlia.1,2 No entanto no caso dos RNBP, muito se precisa avanar para uma efetiva interlocuo e integrao entre a ateno bsica e hospitalar, uma vez que tecer uma rede de cuidados essa populao, garantindo o acesso aos servios de sade, a integralidade, a resolubilidade adequada e que promova a equidade depende no s das equipes de sade, mas tambm do envolvimento da gesto.1,2,4,6 Poucos estudos tm sido realizados no intuito de analisar como est se desenvolvendo o acompanhamento ambulatorial dos RNBP na ateno bsica ou quo preparados esto as equipes de sade para receb-los.4-6 Alguns estudos brasileiros foram realizados na ateno especializada, com vistas a avaliar e comparar o crescimento e desenvolvimento dos RNBP 7,8 ou estudar os determinantes da amamentao,9 porm com foco quantitativo. J na ateno bsica, alguns estudos qualitativos exploraram o tema do acompanhamento dos RNBP e prematuros aps a alta hospitalar, enfocando especialmente o seguimento da sade da criana, 4 os cuidados domiciliares da enfermagem,5 e a identificao da rede social e do apoio social das famlias.6 Diante deste cenrio, o presente estudo tem como objetivo conhecer as percepes e as prticas das ESF no acompanhamento longitudinal dos RNBP em uma regio perifrica do municpio de So Paulo.

Mtodos
O estudo um desdobramento da pesquisa sobre os fatores associados amamentao exclusiva dos RNBP realizada no ano de 2007 em todas as UBS do territrio de Pirituba e Perus, rea situada na periferia norte do municpio de So Paulo. Essa regio caracterizava-se pela alta vulnerabilidade social e pelo alto ndice de nascimentos de RNBP no momento do estudo. Com vistas compreender como se desenvolve o acompanhamento longitudinal dos RNBP na ateno bsica a partir das percepes dos atores que dela participam, nesta pesquisa utilizou-se o enfoque qualitativo.10,11 Optou-se pelo estudo de caso, pois permite a anlise intensiva de situaes e a compreenso de fenmenos sociais complexos que se circunscreve em micro ou macro realidades.12,13 A tcnica utilizada foi a dos grupos focais, que consiste em entrevistas grupais, em que um moderador conduz a discusso de um pequeno grupo de pessoas em torno de tpicos por ele apresentados, previamente listados em um roteiro. A inteno

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permitir e facilitar que os participantes expressem opinies, percepes e sentimentos em relao a questes especficas, possibilitando identificar experincias e necessidades.11,14 A amostra foi intencional (no aleatria), correspondendo aos objetivos e propsitos da pesquisa.11,14 Optou-se pela seleo da amostra por equipes, pois se buscou compreender no s as percepes e as prticas dos profissionais por categorias, isoladamente, mas tambm, como esses aspectos se revelam nas equipes. A populao foi composta pelas ESF do territrio de abrangncia da Superviso Tcnica de Sade de Pirituba e Perus. No momento do estudo, segundo o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB), existiam 58 ESF e 564 profissionais (52 mdicos, 54 enfermeiros, 116 auxiliares de enfermagem e 341 agentes comunitrios de sade ACS) distribudos em 15 UBS, que atendiam a 208.283 pessoas cadastradas (37,4% do total da populao desta regio). Considerou-se como critrio de elegibilidade, equipes completas (um mdico, um enfermeiro, dois
Tabela 1

auxiliares de enfermagem e cinco ou seis ACS) e que atuavam com os mesmos profissionais h no mnimo seis meses. Do total de 58 ESF do territrio, foram excludas 27, por no atenderem ao critrio de elegibilidade. Para compor a amostra foi realizado um sorteio entre as 31 ESF que se encontravam completas por ocasio do estudo, considerando-se o nmero adequado de participantes em cada grupo focal (seis a 15 pessoas). 14 Ao final do processo, selecionaram-se sete ESF, divididas em dois grupos, de acordo com o territrio de abrangncia: grupo A (territrio de Pirituba), composto por quatro ESF e o grupo B (territrio de Perus), com trs ESF. Realizaram-se dois grupos focais, com uma sesso em cada grupo e tempo mdio de durao de 95 minutos.11,14 Participaram das entrevistas grupais 28 profissionais de sade, de diferentes especialidades. As caractersticas dos grupos A e B foram homogneas em relao ao perfil dos profissionais que compunham as ESF participantes, conforme descrio na Tabela 1. As entrevistas foram gravadas e, posteriormente,

Distribuio dos entrevistados segundo caractersticas do perfil dos profissionais pertencentes s Equipes de Sade da Famlia e grupo de estudo. Superviso Tcnica de Sade Pirituba/Perus, 2007. Caractersticas A Profissionais da sade Mdico Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Agente Comunitrio de Sade Sexo Feminino Masculino Idade (anos) 20-30 31-40 41-50 51-60 Tempo de atuao no PSF (meses) 6 a 12 13 a 24 25 a 36 Mais de 36 Tempo de atuao na equipe (meses) 6 a 12 13 a 36 Mais de 36 Total (n=28) PSF = Programa de Sade da Famlia.
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Grupos B

4 4 4 4 14 2 4 5 6 1 3 6 2 5 4 10 2 16

3 3 3 3 9 3 4 5 3 3 4 1 4 4 5 3 12

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transcritas. As transcries foram lidas por pelo menos duas pessoas diferentes, configurando o que tem sido denominado de triangulao de analistas.10 Os dados coletados foram sistematizados e analisados conforme a tcnica de anlise temtica. 11 Foram identificados os ncleos de sentido correspondentes aos temas presentes no discurso dos entrevistados e que denotavam os valores de referncia e os modelos de comportamento das equipes estudadas. Dos ncleos de sentido identificados a partir do depoimento dos profissionais emergiram eixos temticos centrais 11 que sero aqui apresentados e discutidos. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade do Municpio de So Paulo. Todos os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

No estudo de Costa et al. , 15 o qual avaliou os cuidados primrios sade da gestante no contexto da ESF, destacou-se que a assistncia pr-natal no Brasil ainda est desarticulada e parcial, com maior nfase no aspecto curativo, em uma perspectiva biologizada e fragmentada das gestantes, atuando meramente atravs de consultas-procedimento.15,16 Nesse sentido, estudo sobre a perspectiva das mulheres na avaliao do PHPN, identificou uma dissonncia entre as orientaes e recomendaes realizadas e os reais desejos e necessidades das mulheres, provocando tanto prejuzos ao vnculo com o servio de sade, quanto aderncia s orientaes recebidas, levando a mulher a traar para si um outro fluxo de atendimentos.17 Vale a pena ressaltar o esforo de alguns profissionais no sentido de ampliar o olhar sobre o contexto social e do estilo de vida da gestante, como pode ser constatado no discurso do enfermeiro a seguir:
A gente pensa: ser que h questo social nisso?, porque quando a gente visita [as famlias], a gente v as condies de moradia, pensamos no pr-natal e identificom uma alimentao inadequada e todas estas questes. (Enfermeiro Grupo A). camos o quanto o pr-natal desta gestante foi deficiente,

Resultados e Discusso
As prticas e percepes dos profissionais das ESF acerca do acompanhamento longitudinal do RNBP identificadas sero apresentadas por meio de trs eixos temticos emergentes do material, conforme apresentados a seguir.
Pr-natal:uma estratgia de preveno

Na viso dos profissionais, especialmente da rea de enfermagem, o pr-natal um espao para deteco precoce de intercorrncias e realizao de aes de preveno sade, inclusive para a preveno do nascimento de RNBP. Para garantir o acompanhamento das gestantes de risco nas consultas, as ESF elaboram estratgias para o monitoramento do seguimento, conforme se observou no discurso de um profissional mdico:
Acho que a gente faz um pr-natal bom, melhor possvel [...] Nosso maior problema a gestante e o pr-natal de temos como rastrear isso de uma forma muito melhor. Ns Grupo A).

alto risco. Se ela no veio direitinho, sabemos o endereo, vamos a casa para ver o que est acontecendo. (Mdico

A questo da no aderncia ao pr-natal pode sinalizar uma atuao profissional que esteja desconsiderando a dimenso histrica e psicossocial e dificultando a elaborao de estratgias que promovam a autonomia e responsabilizao da gestante por sua sade.

Notou-se que ainda existem dificuldades, por parte das ESF participantes, no manejo das subjetividades intrnsecas aos riscos biolgicos identificados e na execuo de intervenes longitudinais, que podem estar refletindo na efetividade da assistncia prestada pelas ESF. O PHPN define que nas atividades do acompanhamento pr-natal sejam identificados e monitorados os riscos a que cada gestante est exposta, considerando-se, inclusive, a realidade epidemiolgica local, para dar maior ou menor relevncia aos fatores de risco.18 Contudo, os protocolos de risco e vulnerabilidade estabelecidos no Brasil, 18 no dimensionam a complexidade do manejo dos componentes socioambientais e de estilo de vida apontados pelas ESF neste estudo. Somado a esse fato, existe a questo da formao biolgica e biomdica dos profissionais de sade, treinados a identificar riscos e atuar sobre eles. 16,19,20 Percebe-se que apesar de identificados, os riscos nem sempre so abordados de maneira efetiva, gerando intervenes como encaminhamentos para alto risco ou alta complexidade, que podem ser alternativas no resolutivas para os casos mais complexos.4,6,21

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Acompanhamento longitudinal dos RNBP: clnica ampliada, amamentao e famlia

Os profissionais relataram que o acompanhamento ambulatorial clnico dos RNBP e/ou prematuros realizado pelo profissional mdico. Destacou-se, inicialmente nos discursos, maior preocupao dos mdicos em relao s intercorrncias, ao ganho de peso e ao acompanhamento do esquema vacinal. Por outro lado, os enfermeiros mostraram-se preocupados com os cuidados do ambiente e do RNBP, evidenciando a relao direta com a atribuio de cada categoria profissional, como destacado no trecho a seguir:
O RNBP perde calor com muita facilidade, ento, tem que orientar a me para que o beb esteja bem agasalhado, com o mximo de tempo em contato pele a pele, ter cuidado com as vacinas, fazer um acompanhamento semanal, e observar qualquer tipo de alterao. (Mdico Grupo A).

Clnica ampliada

fluxos de ateno a sade do RN de risco, destacando-se a captao precoce do RN e o papel de coordenao do cuidado da ateno bsica. 1,2 No municpio de So Paulo, esses compromissos foram reafirmados por meio da Rede de Proteo Me Paulistana (Decreto Lei N 43.407/2003). De acordo com as recomendaes atuais do Ministrio da Sade, o seguimento dos RNPB, depois que completam 2500 g, passa a ser responsabilidade da ateno bsica, na maioria dos municpios. Algumas ESF relataram que buscam materiais e informaes para embasar suas condutas profissionais, como mostra um depoimento de um enfermeiro:
Eu perguntei para algumas pessoas se existe um instrumento, um grfico adequado para prematuro. Eu no achei nada ento [...] bolamos um impresso simples para controle de peso e crescimento at que seja risco inferior a dois quilos e meio. (Enfermeiro Grupo A).

Eu visito todas as purperas, quando tem RNBP eu peo para ir at a unidade para avaliao do mdico e para controle de peso. Tem tambm aquela orientao para o

ambiente da famlia e da casa, porque s vezes a gente poucos, ns conversamos e orientamos, explicando que Grupo B).

chega e a casa est toda fechada, mida e suja. Aos agora tem um bebezinho mais sensvel. (Enfermeira

Todos os participantes consideraram o acompanhamento longitudinal e o trabalho com a famlia, durante o processo de crescimento e desenvolvimento, uma oportunidade de intervir sobre os riscos e reduzir as vulnerabilidades. Constatou-se que dentro deste processo, todas as equipes participantes elegeram o mdico como o coordenador do cuidado do RNBP. Contudo, por se tratar de um RN de risco, pode-se observar que os outros membros da equipe se inserem no projeto teraputico na tentativa de ampliar o olhar clnico e manejar outras questes relacionadas ao contexto familiar e social do RNBP. Segundo as diretrizes da ateno bsica e da sade da criana, o acompanhamento longitudinal do RNBP deve ser pautado nos pressupostos da clnica ampliada e do projeto teraputico singular.21 O principal objetivo desta assistncia manter a periodicidade das consultas e visitas domiciliares, de acordo com o fator de risco, para que a interveno, quando necessria, ocorra precocemente, diminuindo as possibilidades de reinternao.1-6 Para tanto, foram pactuados pelos municpios brasileiros, protocolos e

Constatou-se a insegurana da maioria dos profissionais em manejar o acompanhamento longitudinal dos RNBP. Na busca por uma conduta mais responsvel e resolutiva estas equipes apiam-se em instrumentos e parmetros no oficiais. A constatao desta falta de instrumentalizao sugere a necessidade de uma capacitao especfica. Segundo Vieira e Mello, 4 o acompanhamento do RNBP aps a alta hospitalar ainda limitado, tanto no que se refere ao conhecimento da evoluo dessas crianas, como das intervenes voltadas s suas peculiaridades e de sua famlia, percebendo-se uma falha na ateno interdisciplinar aps a alta hospitalar. Vale ressaltar que, at o momento, no existe uma proposta definida de capacitao para os profissionais e equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia a respeito do acompanhamento longitudinal dos RNBP, como o que ocorre para as equipes interdisciplinares das maternidades para a implantao do Mtodo Canguru, desde 2000.3 Todas as equipes consideraram a prtica da amamentao exclusiva para os RNBP como essencial para proteo de sua sade e preveno de riscos e morbidades. Neste sentido, destacaram a importncia de oferecer maior apoio e reforar orientaes, como relatado pelo ACS:
Como a gente frequenta a casa, encontra na rua [...] podemos oferecer apoio como ACS e como amigo [...] nas

Amamentao e ateno famlia

visitas a gente vai informando como faz com o ambiente, com a famlia, levando as mensagens da equipe e conver-

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sando. Passamos na casa quase todos os dias para ver se o beb est mamando, se est sugando direitinho... (ACS Grupo A).

Notou-se que a visita domiciliar utilizada como importante meio de aproximao e vnculo entre as ESF e as famlias, contudo, conforme o relato das equipes participantes, as aes concentram-se em torno de prticas curativas direcionadas aos indivduos, tornando-se secundrias a produo de autonomia e a corresponsabilizao das famlias no cuidado sade. Em consonncia com estes achados, outros estudos tm destacado as visitas domiciliares como fonte importante para integrar e dar continuidade as aes das ESF de maneira mais integral e resolutiva.4,5,22 No caso dos RNBP, as visitas domiciliares podem ser fundamentais para execuo de intervenes junto dinmica familiar visando proteger e promover o aleitamento materno exclusivo.4,5 O manejo dos mitos relacionado resistncia ao aleitamento materno exclusivo e o pouco ganho de peso foi considerado uma questo marcante quando se trata de RNBP e prematuros, evidenciando-se que esta uma preocupao da me e da famlia, e uma situao de difcil manejo para as ESF. Perante isso, as ESF percebem no dia-a-dia, maior vulnerabilidade destas mes introduo precoce de outros alimentos e uso de bicos artificiais (chupetas e mamadeiras), conforme destacado no trecho a seguir:
Por mais que orientamos[...] as mes acabam dando o leite artificial para a criana[...]. Tem ainda um pouco de resistncia sobre o aleitamento materno exclusivo, princi-

mais peso, o que no significa problemas com o crescimento da criana.7-9 Outro tema debatido pela maioria dos participantes, tambm relacionado ao problema do baixo ganho de peso foi o choro excessivo. As equipes relataram fatores sociais e culturais da famlia e da comunidade que interferem no manejo desse aspecto e que pode levar ao desmame precoce. O relato abaixo de um enfermeiro ilustra os aspectos que envolvem o ganho de peso e o choro excessivo:
A grande dificuldade que as mes tm com o aleitamento materno, que elas acham que s o leite, e ponto final, que ela quer; a criana quer o contato com a me, e isso

mas quando a criana chora, muitas vezes no s o leite os familiares no entendem. Na realidade, a populao pouco orientada sobre isso, por isso a maioria das mes acha que o choro, porque o peito no est sustentando, e Grupo B).

acabam introduzindo outros alimentos. (Enfermeiro

palmente quando se trata de um RNBP, acham que o leite mento materno[...] (Enfermeiro Grupo B).

fraco, que a criana no vai engordar s com o aleita-

O manejo das angstias, ansiedades e expectativas da famlia em relao ao peso do beb foi um entrave constatado neste estudo. As equipes conseguem detectar a fragilidade das mes dos RNBP, contudo apresentam dificuldades em manejar a situao. Atribuem tal fato ao pouco conhecimento dos parmetros esperados de ganho de peso para bebs prematuros e RNBP amamentados exclusivamente. Evidncias da literatura indicam que os RNBP amamentados exclusivamente ao peito podem ter um crescimento diferenciado em relao aos que recebem aleitamento misto, da mesma maneira quando so comparados a bebs a termo com peso adequado ao nascer, os quais geralmente ganham

Observou-se tambm neste estudo que alguns profissionais apontaram para a necessidade de atribuir outros significados ao choro do RNBP e orientar a famlia sobre outras formas de cuidar e acalmar o beb. Consideraram tambm que as famlias so pouco orientadas sobre esses aspectos. Estudos sobre representaes maternas acerca da amamentao de RNBP e prematuros indicaram que para a maioria das mulheres a experincia da amamentao um processo desgastante, permeado de dificuldades, incertezas, ansiedades e culpa, face s inmeras variveis estressantes a que foram expostas (tanto na vivncia hospitalar como na dinmica familiar). Auxiliar a famlia na compreenso das vrias intenes que o choro do beb pode expressar, como fome, desconforto e dor ou pela necessidade de contato fsico e ateno pode favorecer a segurana da me na amamentao.9,23,24 Um beb que chora muito pode perturbar o relacionamento entre ele e sua me, e ainda, causar tenso emocional entre os membros da famlia. Essa situao foi destacada pelas ESF, visto que na populao adscrita comum, devido a questes socioeconmicas, a me e seu beb continuarem a viver com sua famlia de origem. Dentre os membros que compem a famlia, as ESF destacaram a av como a pessoa que influencia as atitudes e decises da purpera e por isso inclui-la nas orientaes e intervenes do pr-natal, puerprio e seguimento longitudinal do RNBP pode ser favorvel:
Quando fomos fazer a visita com a purpera que estava indo no hospital para amamentar[...] sabamos que

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teramos que trabalhar um pouco com a av [...] A av s

ficava desestimulando ela, ento o restante da visita domiciliar foi mais focado na orientao da av. (Enfermeiro Grupo A).

Segundo Silva e Salomo25 e Teixeira et al.,26 os suportes socioemocionais oferecidos pelas avs podem ser significativos para a me e seu beb, uma vez que ela a pessoa de referncia da mulher, pela experincia acumulada neste processo. Outro membro importante da famlia emergido nas narrativas de todos os participantes foi o pai, conforme relato de um enfermeiro:
o pai muito legal; voc percebe que quando o pai vem na consulta junto, a me se sente mais acolhida, ela se sente muito melhor, muito mais realizada, sente e passa isso pro filho... (Enfermeiro Grupo A). Incluir o pai muito legal, todas as pessoas, mas acho que

Para os entrevistados, a presena do pai no processo de gestao/pr-natal/puerprio parece contribuir para que ele se sinta parte integrante do mesmo exercendo influncia na confiana da purpera, especialmente se o beb necessitar de cuidados especiais, como o caso do beb prematuro e/ou de baixo peso ao nascer. Cauduro e Motta 27 destacaram que o envolvimento e a participao ativa do homem nas atividades educativas no processo de gestao/puerprio podem propiciar uma transio mais suave para a paternidade. E acrescentam que isso facilita sua incluso aps o nascimento no apoio mulher, na diviso de tarefas domsticas e nos cuidados ao beb. Vale a pena destacar que nos dois grupos focais deste estudo, apesar de as ESF concordarem unanimemente com a importncia de envolver toda a famlia nos cuidados a este novo ser (o RNBP), fizeram silncio frente colocao do tema. Somente aps vrias intervenes da moderadora, as equipes relataram algumas aes que realizavam (ou que poderiam realizar) junto famlia, assinalando as dificuldades com que se deparam para concretizar esse trabalho. O silncio inicial dos grupos frente a esta temtica aponta para um aspecto provavelmente pouco considerado, tanto nas prticas como nas capacitaes. Parece revelar que, apesar de saberem da importncia do trabalho envolvendo toda a famlia e sobre o manejo da amamentao, no sabem ou no se sentem seguros para manej-la. Vieira e Mello 4 apontam que a forma como atualmente a equipe de sade realiza a construo do cuidado junto s famlias, gera uma relao baseada

no saber tcnico e no na horizontalidade do dilogo, promovendo vnculos frgeis. Segundo as autoras, o acolhimento da criana/famlia nos servios pblicos de sade ainda ocorre de maneira fragmentada propiciando insegurana nas famlias, insatisfao e a no efetividade no seguimento da criana.4 Para que o suporte da AB e das ESF seja efetivo faz-se necessrio a avaliao da unidade familiar, do apoio social e da rede social que os RNBP e suas famlias podero acessar para o enfrentamento das situaes de vulnerabilidade. 6 Vale destacar que o apoio social difere da rede social. Apoio social um processo de interao entre as pessoas que estabelecem vnculos de amizade, apoio material e emocional (dimenso pessoal), enquanto rede social so instituies relacionadas famlia tais como sistema de sade, organizaes religiosas, escolas e a vizinhana (dimenso institucional).6 Assim, o conhecimento desses aspectos pode ser fundamental para o fortalecimento do vnculo entre as ESF e a famlia alm de favorecer um cuidado integral e mais resolutivo.4,6
Educao permanente: estratgia para qualificar o acompanhamento longitudinal dos RNBP

De acordo com a anlise anterior, referente falta de uma proposta definida de capacitao para esses profissionais a respeito do seguimento dessa populao de risco, como alternativa de reflexo e instrumentalizao terico-prtica, emergiu do discurso das equipes, o tema Educao Permanente em Sade (EPS) e discutiu-se com as ESF como este processo poderia ocorrer dentro das equipes. As ESF afirmaram que no cotidiano do servio, mediante os processos de trabalho estabelecidos, os princpios do Sistema nico de Sade, a discusso e a construo do conhecimento em equipe no so priorizados, mesmo quando se trata de acompanhamentos complexos como o do beb de risco, conforme o destacado por um enfermeiro:
[...] o que deixamos um pouquinho a parte tcnica, estudo de casos, este um dos objetivos que deixamos para trs, estamos muito atrs de apagar incndio ainda.

Assim deixamos esta parte tcnica do conhecimento, o

meu conhecimento quanto enfermeiro, o conhecimento dele enquanto mdico, do ACS. Ento no estamos conseguindo isso, no conseguimos evoluir. (Enfermeiro Grupo A).

Constatou-se que as ESF priorizam em seu processo de trabalho, pela rotina do cotidiano,

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questes emergenciais e pontuais, colocando em segundo plano os princpios da ateno bsica, humanizao e a longitudinalidade do cuidado. No acompanhamento do RNBP a desconsiderao de tais princpios pode afetar a qualidade da assistncia prestada pela ESF. Para as ESF participantes as possibilidades de viabilizar a educao permanente resumem-se realizao de reunies pontuais para discusso e troca de informaes sobre temas e experincias vivenciados entre os membros das equipes. Destacaram que mesmo para realizao dessas reunies existem diferentes barreiras operacionais e institucionais. Estudos e diretrizes da ateno bsica destacam que o processo de educao permanente pressupe que acontea uma aprendizagem significativa (que promove e produz sentidos) e prope que a transformao das prticas dos profissionais e das equipes se baseie na reflexo crtica destes sobre sua prpria atuao prtica, em seus territrios. 1,19,20,28 As demandas para capacitao devem partir, prioritariamente, de problemas do cotidiano do trabalho com a comunidade, referente necessidade de prestar aes e servios relevantes e de qualidade, garantindo aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias abordadas e estabelecidas nos cursos.1,20,28,29 De acordo com experincias divulgadas na tentativa de buscar novos caminhos para viabilizar o processo de EPS para as ESF, a realizao de capacitaes sequenciais, tem sido apontada como uma estratgia.30 Estas podem ocorrer com toda equipe e tambm integrar momentos especficos, em que se pode trabalhar a necessidade de cada categoria profissional. Alm disso, a realizao de encontros (mensais ou trimestrais) entre as ESF de uma mesma regio foi sugerida, como espao importante de trocas de experincias e busca coletiva de solues.29,30 Outro aspecto identificado pelas ESF referiu-se participao da gesto como determinante para mudar as prticas de sade. Contudo a maioria dos profissionais, independentemente da especialidade, destacou que os gestores privilegiam a cobrana de produo e metas, como pode ser observado no discurso de um mdico:
H um tempo atrs todo mundo tinha seu tempo de estudar, eu acho importante voltar a pensar que isso importante porque as informaes mudam todos os dias

[...]Apesar das cobranas por nmero, a gente tem que ter uma educao continuada. (Mdico - Grupo A).

Verificou-se que, na viso das ESF, os gestores tm pouco interesse em estimular os profissionais a participar ou desenvolver algum projeto de educao permanente em sade. A EPS um processo educativo aplicado ao trabalho, apresentando, entre seus objetivos, o favorecimento de mudanas nas relaes, nos processos de trabalho, nos atos de sade e nas pessoas, alm de uma melhor articulao para dentro e para fora das instituies.26,29 Para tanto, a gesto deve ser articuladora e promotora de mudanas, estabelecendo espaos de dilogo, negociao, identificando necessidades e construindo estratgias para que a educao permanente se concretize.29

Consideraes finais
Os resultados mostraram que, de acordo com as percepes e prticas das ESF, os RNBP e suas famlias ainda no recebem um atendimento diferenciado, que leve em conta suas particularidades, conforme a indicao dos programas oficiais de ateno ao beb de risco. Revelou-se a complexidade do trabalho na ateno bsica, principalmente na assistncia de uma populao de risco. Salientou-se o pouco conhecimento das necessidades de sade deste grupo por parte das ESF, a importncia de uma assistncia pautada na longitudinalidade na integralidade e a ampliao da humanizao em sade e do olhar sobre as dificuldades e potencialidades da unidade familiar, considerando a escuta qualificada. Foi desvelada a necessidade da formao de profissionais com capacidade de reflexo crtica sobre sua prtica e o territrio em que atuam, capazes de integrar diferentes conhecimentos para o planejamento das aes em sade, mostrando o papel do gestor como articulador do processo de educao permanente nesta rea.

Agradecimentos
Agradecemos colaborao do Instituto de Sade da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo pelo apoio material e institucional. Superviso Tcnica de Sade de Pirituba/Perus pela parceria e colaborao.

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Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 11 (3): 239-247 jul. / set., 2011

Acompanhamento de recm-nascido de baixo peso pela ateno bsica

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Portaria n 648/GM, 28 de Maro de 2006. Poltica Nacional de Ateno Bsica. I. Risco, vulnerabilidade e prticas de preveno e promoo da sade. In: Campos GWS et al. (org). Tratado de Sade Coletiva. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Fiocruz; 2006. p. 375-417.

3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade da Criana. Ateno humanizada ao recm nascido de baixo peso: Mtodo Canguru. Braslia, DF; 2009. [acesso em 5 fev 2011]. Disponvel em: http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_canguru.pdf 4. Vieira CS, Mello DF. O seguimento da sade da criana pr-termo e de baixo peso egressa da terapia intensiva neonatal. Texto & Contexto Enferm. 2009; 18: 74-82. 5. Mello DF, Rocha SMM, Scochi CGS, Lima RAG. O Cuidado da enfermagem no seguimento de crianas prtermo e de baixo peso ao nascer. Rev Bras Cresc Desenv Hum. 2000; 10: 49-60.

2. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia, DF; 2004. [acesso em 5 fev 2011]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/agenda_compro_crianca.pdf

17. Almeida I, CAL Tanaka OY. Perspectiva das mulheres na avaliao do Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento. Rev Sade Pblica. 2009; 43 : 98-104.

9. Sanches MTC. Fatores associados amamentao exclusiva de recm-nascidos de baixo peso ao nascer, integrantes do Mtodo Me-Canguru [tese]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 2005.

8. Charpak N, Ruiz-Pelez JG, Figueiroa ZC, Charpak Y. A randomized, controlled trial of kangaroo mother care: results of follow-up at 1 year of corrected age. Pediatrics. 2001; 108: 1072-9.

7. Penalva O, Schwartzan JS. Estudo descritivo do perfil clnico-nutricional e do seguimento ambulatorial de recmnascidos prematuros atendidos no Programa Mtodo MeCanguru. J Pediatr (Rio J). 2006; 82: 33-9.

6. Vieira CS, Mello DF, Oliveira BRG, Furtado MCC. Rede e apoio social familiar no seguimento do recm-nascido prtermo e baixo peso ao nascer. Rev Eletr Enf. 2010; 12: 119.

20. Buccini GS, Martins MCF, Sanches MTC. O processo de educao permanente em sade: percepo de equipes de sade da famlia. Boletim Instituto de Sade 2009; 48: 514.

19. Campos FE, Belisrio SA. O Programa de Sade da Famlia e os desafios para a formao profissional e a educao continuada. Interface - Comunic Sade Educ. 2001; 5: 13342.

18. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Prnatal e puerprio ateno qualificada e humanizada. Braslia, DF; 2006. [acesso em 5 fev 2011]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf

10. Turato ER. Mtodos qualitativos e quantitativos na rea da sade: definies, diferenas e seus objetos de pesquisa. Rev Sade Pblica. 2005; 39: 507-14. 11. Nogueira-Martins MCF, Bgus CM. Consideraes sobre a metodologia qualitativa como recurso para o estudo das aes de humanizao em sade. Sade Soc. 2004; 13: 4457.

25. Silva DV, Salomo NMR. A maternidade na perspectiva de mes adolescentes e avs maternas dos bebs. Estud Psicol (Natal). 2003; 8: 135-45.

24. Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS. Significados atribudos vivncia materna como acompanhante do recm-nascido pr-termo e de baixo peso. Rev Bras Sade Matern Infant. 2006; 6: 47-57.

23. Javorski M. As representaes sociais do aleitamento materno para mes de prematuros em unidade de cuidado canguru. Rev Lat-am Enferm. 2004; 12: 890-8.

22. Giacomozzi CM, Lacerda MR. A prtica da assistncia domiciliar dos profissionais da estratgia de sade da famlia. Texto & Contexto Enferm. 2006; 15: 645-53.

21. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular. 2 ed. Braslia, DF; 2007.

26. Teixeira MA, Nitshke RG, De Gasperi P, Sieldler MJ. Significado de avs sobre a prtica do aleitamento materno no cotidiano familiar: a cultura do querer-poder amamentar. Texto & Contexto Enferm. 2006; 15: 98-106. 27. Cauduro LS, Motta MGC. Pai adolescente: percepes de cuidado com o beb. Rev HCPA, Porto Alegre. 2007; 27: 10-5

15. Costa GD, Cotta RMM, Reis JR, Siqueira-Batista R, Gomes AP, Franceschini SCC. Avaliao do cuidado sade da gestante no contexto do Programa Sade da Famlia. Cinc Sade Coletiva. 2009; 14 (Supl. 1): 1347-57. 16. Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC, Frana-Jnior

14. Westphal MF, Bgus CM, Faria MM. Grupos focais: experincias precursoras em programas educativos em sade no Brasil. Bol Oficina Sanit Panam. 1996; 120: 472-82.

13. Martins GA. Estudo de caso: uma estratgia de pesquisa. 2 ed. So Paulo: Atlas; 2008.

12. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e mtodos. Traduo de Daniel Grassi. 3 ed. Porto Alegre: Bookman; 2005.

28. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Physis (Rio J.). 2004; 14: 41-65. 29. Carotta F, Kawamura D, Salazar J. Educao permanente em sade: uma estratgia de gesto para pensar, refletir e construir prticas educativas e processos de trabalho. Sade Soc. 2009; 18 (Supl.1): 48-51.

______________

30. Bernadino MTSM, Conversani DTN, Bgus CM, Feliciano AB. Consensos e divergncias: a capacitao profissional das equipes de sade da famlia no municpio de So Carlos. Trab Educ Sade. 2005; 3: 75-89.

Recebido em 1 de fevereiro de 2010 Aprovado em 31 de maio de 2011

Verso final apresentada em 12 de maio de 2011

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