OFIDISMO

La mordedura de serpiente (ofidismo) constituye un problema de salud desde la antigedad.1,2 En los ltimos aos, a nivel mundial se han comunicado alrededor de 30,000 a 40,000 muertes anuales ocasionadas por la mordedura de serpientes venenosas por lo que constituye un problema de salud pblica para los pases que, como el Per, cuentan con una gran diversidad de ecosistemas naturales que albergan una fauna ponzoosa muy variada,2,3 esto se relaciona con que en el Per se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (selva alta), Omagua (selva baja), pero tambin se describen especies en la costa y valles interandinos.4 En el Per el ofidismo constituye la primera causa de envenenamientos fatales producidos por animales ponzoosos cada ao.1 El ofidismo es un problema de singular importancia en las regiones rurales selvticas del Per y en las zonas desrticas y semidesrticas de la costa norte y central. Si se considera que el 28% de la poblacin peruana habita en zonas rurales, el ofidismo cobra singular importancia dentro de los envenenamientos por animales ponzoosos que ocurren anualmente en el pas. El ofidismo define al sndrome resultante de la inoculacin accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y Elapidae, como tambin de algunas especies que poseen colmillos posteriores (opistoglifas) y que pertenecen a la familia Colubridae. Las serpientes venenosas de los gneros Bothrops y Lachesis son endmicas en toda la amazona peruana. Bothrops atrox es la serpiente cuya mordedura (botropismo) tiene la mayor prevalencia en el Per. La gravedad de los envenenamientos no solo depender del inculo o las caractersticas del veneno, sino tambin de la falta de tratamiento adecuado y oportuno del caso, pudiendo desembocar en la invalidez o la muerte de la persona afectada con la mordedura.2 CLASIFICACIN Cuadro 117-1 TAXONOMA DE LAS SERPIENTES VENENOSAS 2
REINO Subreino Phyllum Subphyllum Superclase Clase Orden Suborden Familias ANIMAL Metazoa Chordata Vertebrata Tetrapoda Reptilia Squamatha Serpentes (ophidia) Anillidae Boideae Colubridae Hydrophiidae Leptotyphlopidae Elapidae Typhlopidae Viperidae

MORFOLOGA Esquema 117-1 TIPOS DE DENTICIN Y CARACTERSTICAS DE LAS MORDEDURAS DE LAS SERPIENTES 2 TIPO DE SERPIENTE
AGLIFA

Sin colmillos inoculadores No ponzoosas Fam: Boidae y Colubridae

OPISTOGLIFA

Con dos colmillos posteriores Semi peligrosas Algunos Colubridae

SOLENOGLIFA

Con colmillos desarrollados Ponzoosas Gnero Bothrops Lachesis Crotalus

PROTEROGLIFA

Con colmillos inoculadores Ponzoosas Gnero Micruris (corales) y Leptomicruris

OFIDIOS VENENOSOS

Del total de las familias de ofidios solo albergan especies venenosas las familias Elapidae, Viperidae e Hydropiidae.2 Cuadro 117-2 GNEROS CON ESPECIES VENENOSAS 2 FAMILIA GNERO Bothrops Bothriopsis Viperidae Porthidium Crotalus Lachesis Micrurus Elapidae Leptomicrurus Hydrophiidae Pelamos Algunos grupos contienen una sola especie en el Per, como el gnero Lachesis y su nica especie: la Lachesis muta muta ("shushupe"), el gnero Crotalus con el Crotalus durissus terrificus (serpiente de cascabel) que se encuentra en fase de extincin en el Per y, por ltimo, el gnero Pelamis con la Pelamis platurus (vbora marina). Las serpientes son reptiles que carecen de patas, trasladndose con movimientos generados por poderosos msculos ventrales que configuran una reptacin ondulante. Estos animales muestran una morfologa acintada, con una cabeza aplanada que se contina con un corto cuello seguido de una porcin corporal de tamao variable que finaliza en una cola. Se considera importante establecer las diferencias existentes entre las especies venenosas y no venenosas. Entre los Viperidae las diferencias se establecen en la cola con respecto a la disposicin de las escamas ventrales: Los gneros Bothrops, Bothriopsis y Porthidium tienen escamas dispuestas en 2 a 3 columnas hasta el final de la cola. El gnero Bothrops de hbito terrestre es el ms diversificado con ms de 40 especies; mientras que el gnero botrhiopsis es de hbito arborcola con cinco especies.6 El gnero Lachesis cuenta con escamas pequeas, erizadas y dispuestas irregularmente terminando en una ua crnea; asimismo puede alcanzar grandes dimensiones (entre los 2 y 4 metros de longitud) convirtindose en la serpiente venenosa de mayor tamao en Amrica. 3

Se caracteriza por ser ovpara (la hembra cuida los huevos hasta que las cras nazcan). Es reconocida por su coloracin, que es crema con rombos negros o castao oscuro en el dorso y el vientre es crema inmaculado.6 El gnero Crotalus presenta segmentos crneos flojamente unidos, produciendo un sonido caracterstico (parecido al cascabel).3 Esta serpiente en el Per est en fase de extincin, se encuentra slo en la parte norte de Puno (Sandia). El espcimen adulto, sobrepasa los 100 cm de largo, sus hbitos son terrestres, cuerpo grueso y corto, del color gris o plomo con rombos blanco nacarados.9

Entre la familia Elapidae en el Per se tiene a la Micruris surinamensis, cuyo hbitat es la montaa hmeda baja, el bosque tropical lluvioso, a lo largo de los arroyos, ros o nacientes de agua. Es una de las especies de coral ms robusta y pesada: mide entre 80 y 100 cm de longitud. Es una serpiente tricolor con anillos completos, con un modelo de 5 a 8 2/3 triadas negras en el cuerpo con un adicional de a 2/3 + 1 en la cola. En la trada de colores el color negro es el primer anillo de la misma, seguido de crema o amarillo que se extiende ventralmente hasta incluir casi toda la regin gular, excepto el intralabial y la fila anterior. El primer par de escamas de la barbilla es rojo. El color negro del medio de cada triada es ms grande que los otros (hasta 3 o ms veces). El anillo crema (amarillo) en el dorso medio es ms corto que la triada negra exterior, pero stos se extienden lateral y centralmente siempre dos veces hasta su longitud dorsal. Los anillos rojos intermedios tienen un largo similar a la triada negra central, 20 o ms escamas dorsales, contienen pigmento negro, este pigmento o puede distribuirse uniformemente en el pice o aparecer como manchas irregulares esparcidas y los anillos cremas o amarillos pueden tener pigmento apical negro o pueden ser inmaculados.6

Cuadro 117-3 DIFERENCIACIN ENTRE ESPECIES VENENOSAS Y NO VENENOSAS 2

CARACTERSTICAS Cabeza Pupilas Hbitos VENENOSAS NO VENENOSAS Familia Viperidae Familia Elapidae Familia Colubridae Familia Boideae Triangular Redonda Redonda Ligeramente triangular Elpticas, disposicin Ligeramente elpticas, Redondas Redondas vertical disposicin diagonal Nocturnos Nocturnos Diurnos Generalmente diurnos

Escamas en la Quilladas y speras Ausentes Generalmente ausentes cabeza Placas simtricas en Ausentes Presentes Presentes la cabeza Lentos + posicin de Lentos Rpidos y tienden a Movimientos ataque escapar Cuello Estrecho Grueso Grueso Foseta loreal Presente Ausente Ausente Ausentes Completos, bandas Algunos tienen anillos Anillos transversales negras impares incompletos, bandas de colores pares Corta y afinada Larga y afinada Corta Cola bruscamente Mviles Fijos Ausentes (aglifa) alguColmillos (solenoglifa) (proteroglifa) nos poseen colmillos posteriores

Generalmente presentes y lisas Generalmente ausentes Lentos Grueso Ausente Ausentes

Larga y afinada Ausentes (aglifa)

Grfico 117-13 COMUNICACIN DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS. PER 1996-2005 10

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Ofidios Arcnidos Otros 1996 129 69 1997 1242 1653 1617 1998 1354 1755 1234 1999 1838 2963 1425 2000 2343 3284 2158 2001 2182 1523 1602 2002 2331 1718 1732 2003 2315 1749 2140 2004 2174 1777 1811 2005 2690 2605 2117

Epidemiologa en el Per En el Per, la mayor parte de los accidentes ofdicos se produce en las zonas silvestres de selva alta y baja, con una mayor comunicacin de casos por parte de la regin de Loreto, aunque la mayor tasa de letalidad por poblacin general es mostrada en la regin de Amazonas.2 En la regin de la selva central del Per se han comunicado en los ltimos 25 aos varias series de pacientes mordidos por serpientes venenosas, que fueron atendidos en el Hospital de Apoyo de La Merced. Dicho Hospital, ubicado en la ciudad de La Merced, va principal de ingreso a la selva central, constituye el centro de referencia obligado a nivel regional al que acuden pacientes de toda la zona, principalmente de los distritos de La Merced, Peren y San Ramn, encontrndose una amplia variedad de patologa tropical y regional. Las serpientes venenosas de los gneros Bothrops y Lachesis son endmicas en la amazona peruana. Bothrops atrox es la serpiente cuya mordedura (botropismo) tiene la mayor

prevalencia a nivel nacional. El botropismo es mas frecuente en varones y un tercio de los pacientes suelen ser nios.1 Las mordeduras ocurren mayormente en miembros inferiores (entre 58 y 72,8%), seguidos de los miembros superiores (entre 17,5 y 30,4%), que se correlaciona con la mayor frecuencia de accidentes con especies terrestres como el B. atrox seguido de edema (100%); hemorragia (74,4%); flictenas (38,5%); y necrosis (38,5%).1,3 Adems de sntomas sistmicos que incluyen alteraciones hematolgicas (79,5%); hematuria (74,4%); sangrado gingival (43,6%); shock hipovolmico (23,1%); y oliguria (23,1%). 1 Las serpientes venenosas se distribuyen en 7 de las 11 regiones naturales del pas. Siendo en la selva alta y selva baja donde se encuentra la mayor poblacin ofdica y se registra la mayor diversidad de especies. Desde el ao 1966 se viene realizando estudios de la fauna silvestre ponzoosa peruana, habindose identificado 29 especies de serpientes venenosas, del complejo Bothrops (17 especies); Bothrocophias (2 especies), Crotalus (1 especie);

Lachesis (1 especie); Micrurus (16 especies) y Pelamis (1 especie). De estas especies identificadas 7 son oriundas del Per y las dems son comunes a otros pases vecinos.5 Las zonas rurales de la costa norte tambin son asiento de frecuentes envenenamientos. Hasta el ao 2000, los diferentes estudios descriptivos en las zonas de mayor riesgo, as como investigaciones efectuadas en la ciudad de Lima, indican que la mayor parte de los afectados tuvieron edades que oscilaron entre los 10 y 50 aos, en su mayor parte varones residentes en las reas rurales del pas. Entre el 55,4% y el 69% de los accidentes publicados en estos estudios, se produjeron durante los meses lluviosos (noviembre a marzo) situacin que se explica por la necesidad de las especies ponzoosas de trasladarse cerca de las viviendas humanas, toda vez que el crecimiento de los ros las obliga a subir las riberas y trasladarse por terrenos hmedos muy frecuentes en esas temporadas, aumentando la posibilidad de un encuentro casual con el hombre.3 Tambin hasta el ao 2002, en los diferentes trabajos se consigna a las especies del gnero Bothrops como las principales agresoras o mordedoras accidentales (entre 61 y 88,5%), considerndose que la especie B. atrox (jergn) es la ms comn en su gnero para las zonas selvticas, la Bothrops barnetti (macanche) para la costa norte y la Bothrops pictus (vbora de costa) para la costa centro y sur del pas. Los accidentes con el gnero Lachesis resultaron ser muy ocasionales en estas publicaciones (1 a 2,32%). No se han recopilado informes sobre accidentes con especies de la familia Elapidae (corales) e Hydrophiidae (serpientes marinas). Algunos estudios incluyeron casos aislados de mordedura por afaninga que probablemente correspondieron a colbridos con denticin opistoglifa. Aproximadamente el 20% de los casos de ofidismo son fatales.8 Cuadro 117-4 FALLECIDOS POR OFIDISMO. PER 1998-2005 10
AO 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 N DE CASOS 1726 1823 2343 2041 2153 2144 2174 2690 N DE FALLECIDOS 32 51 45 38 30 26 46 37 LETALIDAD 1,9 2,8 1,9 1,9 1,4 1,2 2,1 1,4 PERSONAS CON SECUELAS 5 12 20 31 7 29 18 10 % 0,3 0,7 0,9 1,5 0,3 1,4 0,8 0,4

o Neurotoxinas elapdicas postsinpticas; o Citotoxinas; Pptidos; o Potenciadores de la accin de las kininas, incluyendo a los inhibidores de la enzima convertasa (hipotensores); o Factores del crecimiento nervioso; y o Miscelnea.

Constituyentes no proteicos Lpidos; Carbohidratos; Riboflavina; Nuclesidos y nucletidos; Aminocidos libres; Aminas bigenas; y Aniones y cationes.2

Cuadro 117-5 ENZIMAS CONTENIDAS EN EL VENENO OFDICO 2

Oxidoreductasas L-aminoacido oxidasa Lactacto deshidrogenasa Endonucleasa Fosfodiesterasa 5' Nucleotidasa Fosfomonoesterasa inespecfica Paraoxonasa Fosfatasas Hialuronidasa Enzima similar a heparinasa NAD nucleosidasa Endopeptidasas Arginina ter hidrolasas Kininogenasas Fosfolipasa A2 Fosfolipasa B y C (raras) Acetilcolinesterasa Enzima hidroltica de Leucil beta naftil amida
NAD:

Enzimas que actan sobre steres de fosfato Enzimas que actan sobre compuestos glicosilados Enzimas que actan sobre puentes peptdicos (proteasas) Enzimas que actan sobre puentes de steres carboxlicos Enzimas que actan sobre arilamidas

Cuadro 117-6 OFIDIOS Y ACTIVIDAD DEL VENENO 2

GNERO Bothrops Bothriopsis Porthidium ACCIN Proteoltica Coagulante Vasculotxica Nefrotxica Proteoltica Coagulante Vasculotxica Vagal Coagulante Neurotxica Miotxica Nefrotxica Vasculotxica Neurotxica

Lachesis

Crotalus

VENENO Constituyentes Protenas y pptidos Enzimas; Toxinas polipeptdicas carentes de actividad enzimtica;

Micrurus / Leptomicrurus

CLNICA Los accidentes son producidos por la exposicin a serpientes, que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatolgicas que dan lugar a signos y sntomas, ntimamente relacionados con el gnero del animal

agresor.5 En la actualidad se relaciona la intensidad de los efectos a la susceptibilidad de cada individuo afectado y a la cantidad de veneno inoculado. Esto ltimo ha sido confirmado en estudios que utilizaron el mtodo de ELISA logrando correlacionar los niveles sricos alcanzados por el veneno de especies del gnero Bothrops con la intensidad del cuadro. Otras investigaciones han encontrado una analoga entre la intensidad del cuadro con el tamao de los individuos adultos del gnero Bothrops y una mayor tendencia a las alteraciones de la coagulacin con la mordedura de ejemplares jvenes o del efecto proteoltico cuando se trat de estados adultos. La mayora de investigadores recomienda la evaluacin del cuadro clnico durante 4-6 horas para definir la intensidad del mismo e intentar su clasificacin en el estado clnico que corresponda (especialmente en el accidente por Bothrops) sin que esto impida la administracin 2 temprana de la sueroterapia especfica. Cuadro 117-7 HALLAZGOS ANTOMO-PATOLGICOS DE ACUERDO AL GNERO DE OFIDIO 2
GNERO SISTEMA U RGANO AFECTADO Piel HALLAZGOS Liponecrosis, capilar, intersticial Mionecrosis citlisis edema

mordedura, pudiendo instalarse la necrosis de la zona comprometida.2,12 Hematolgico-vascular: Puede observarse hemorragias en el rea de mordedura como en lugares distantes, establecindose desde gingivorragias y epistaxis hasta melenas, hematurias, metrorragias (especialmente en gestantes que sufrirn desprendimiento prematuro de la placenta) y hemorragias intraviscerales (que comprometen pulmones, hgado, riones y espacio subaracnoideo); stas ltimas son poco frecuentes, pero constituyen una causa importante de mortalidad. Se observarn alteraciones en el tiempo de coagulacin y sangra, as como en los valores sricos de protrombina y fibringeno, siendo ste ltimo un parmetro pronstico para evaluar la evolucin. Necrtico: Se desarrolla: Edema local, inmediato y progresivo; Dolor local; Hemorragias por lesin vascular; Equimosis; y Bulas, necrosis y abscesos.

Bothrops, Bothriopsis, Porthidium, Lachesis

Msculo esqueltico Diversos rganos Msculo esqueltico Corazn

Hemorragias viscerales Mionecrosis Infarto de miocardio, vacuolas sarcoplasmticas y masas acidfilas en fibras miocrdicas Necrosis cortical, necrosis tubular aguda Degeneracin hidrpica e injuria mitocondrial, necrosis heptica

Crtalus Rin Hgado

Los venenos ms proteolticos parecen corresponden a B. atrox y Bothrops brazili. Por todo lo mencionado pueden establecerse los diferentes estados clnicos, evaluables despus de 4-5 horas de producida la mordedura. Adicionalmente debe establecerse que la B. pictus (vibora de costa) descrito en estudios en el valle del Rmac en Lima, Per, provoca cuadros de menor severidad toda vez que acostumbra inyectar cantidades menores de veneno comparado con sus parientes de la selva o costa norte.2,5,12 Accidente laqusico Ocasionado por la L. muta muta, cuyo veneno posee principalmente accin proteoltica, coagulante e hipotensora. Las manifestaciones clnicas son semejantes a las producidas por el envenenamiento botrpico, con excepcin de un sndrome de excitacin vagal (diarreas, bradicardia, hipotensin arterial y shock) que se produce en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad (incluso en las primeras horas) que representa este envenenamiento. 2,5 Despus de 8 a 12 horas, la presin puede normalizarse, presentndose palidez intensa, sudoracin, frialdad cutnea y obnubilacin. La letalidad no es mayor que en el botrpico, como se ha podido comprobar en las casusticas hospitalarias de la selva central en Per.5 Otras caractersticas diferenciales del accidente botrpico son:

Accidente botrpico Implica a los gneros Bothrops, Bothriopsis y Porthidium. El veneno de estos tiene accin proteoltica, coagulante, adems de poseer factores hemorrgicos y mionecrosantes pudiendo encontrarse los siguientes sndromes. Doloroso: Las manifestaciones clnicas aparecen despus de 1 a 3 horas 5 de la mordedura, se describe dolor intenso y urente, extendindose a todo el miembro donde est ubicada la zona de la mordedura. En algunos casos es el nico sntoma inicial. Luego se establece un edema indurado, con flogosis, de rpida instalacin en las primeras 6 horas. Posteriormente se apreciarn equmosis y ampollas o flictenas de contenido seroso o serohemtico luego de 12 horas de ocurrida la

Escasa necrosis de piel con mionecrosis extensa; y Los factores de la coagulacin estn alterados en el primer da, recuperndose

luego del tratamiento inicial al segundo da para recaer hacia el tercer cuarto da. Por lo expuesto solo se puede enmarcar al accidente laqusico como moderado a severo en todos los casos.2

Cuadro 117-8 ESTADOS CLNICOS DEL ACCIDENTE BOTRPICO 2

ESTADO CLNICO SEVERIDAD CANTIDAD APROXIMADA DE VENENO INOCULADO (mg) 100 HALLAZGOS CLNICOS Dolor, edema, eritema localizado a la zona de la mordedura Dolor y edema extendido ms de la zona de mordedura, acompaado de flictenas o ampollas con contenido seroso o serohemtico HALLAZGOS DE LABORATORIO TC normal PT normal Fib normal TC aumentado (mayor de 30 minutos) PT disminuida Fib entre 100 a 200 mg% Incoagulabilidad sangunea Consumo total de PT Fib menor de 100 mg%

Leve

II

Moderada

200

III

Severa

300

Dolor, edema, vesculas o ampollas de contenido seroso o serohemtico, necrosis localizada o extendida, hematemesis, melenas, hemorragias intraviscerales, shock

TC: tiempo de coagulacin; PT: tiempo de protrombina; Fib: fibringeno.

Accidente crotlico Se denomina as a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie C. durissus, el veneno de esta especie tiene accin principalmente neurotxica y mionecrtica. 5 La actividad coagulante es de poca intensidad y la inexistencia de actividad proteoltica explica que en el lugar de la mordedura no se evidencie alteracin alguna, o si existiese, est reducida a un discreto edema alrededor del punto de inoculacin del veneno. Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, ste es leve y desaparece rpidamente. Hay sensacin de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopa y obnubilacin. Al cabo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la facies neurotxica de Rosenfeld 2 que consiste en la cada de los prpados, con

perturbaciones de la vista, visin doble o confusa de las imgenes que puede llegar hasta la ceguera temporal. La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse ms oscura (mioglobinuria), disminuyendo el volumen (oliguria) hasta llegar a la anuria e insuficiencia renal aguda. La retencin de elementos nitrogenados en sangre (rea, creatinina y cido rico) y la hiperkalemia progresiva suelen ser severas debido a la rabdomiolisis, instalndose una necrosis tubular aguda hipercatablica.2,5 No se tiene publicaciones en el Per de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificacin existente, sin embargo de acuerdo a referencias internacionales la letalidad es mayor que en el accidente botrpico. Al igual que los gneros anteriores, en el accidente crotlico tambin se pueden determinar estados clnicos.2

Cuadro 117-9 ESTADOS CLNICOS DEL ACCIDENTE CROTLICO 2

ESTADO CLNICO SEVERIDAD CANTIDAD APROXIMADA DE VENENO INOCULADO (mg) 100 HALLAZGOS CLNICOS Facies miastnica ausente Mialgias discretas Orina normal Facies miastnica leve Mialgias ocasionales Orina de aspecto normal o discretamente colrica Volumen urinario conservado Facies miastnica evidente Mialgias intensas Orina colrica Oliguria o anuria HALLAZGOS DE LABORATORIO

Leve

TC normal

II

Moderada

200

TC normal

III

Severa

300

TC aumentado

TC: Tiempo de coagulacin

Accidente elapdico Por mordedura de serpientes del gnero Micrurus que inoculan veneno que tiene accin principalmente neurotxica, en estos casos la aparicin de los sntomas suele ser rpida en funcin de su bajo peso molecular.2,5 En este accidente no se presenta reaccin cutnea local importante, slo se observa un adormecimiento de la regin lesionada. Despus de 30 a 60 minutos se presenta la facies neurotxica (trismus y cada de prpados), acompaada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. As mismo parlisis flcida del sistema locomotor y alteraciones de la funcin miocrdica. Las manifestaciones tardas incluyen alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria que puede progresar a oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda. Se tiene escasas publicaciones en el Per de este tipo de accidente. Accidentes por serpiente marina Es producido por las Hidrophidae, en general estas serpientes son poco agresivas y tienen pequea cantidad de veneno cuya accin es neurotxica, miotxica y hemoltica. Al momento de la mordedura no se presenta dolor local. Despus de 1 hora aparecen dolores musculares generalizados que se manifiestan cuando se realiza movimientos, ms tarde hay parlisis muscular, sudores y vmitos, 30 minutos despus, aparece el cuadro hemoltico que es poco frecuente, as como los sntomas neurolgicos tpicos de los venenos neurotxicos. La presin arterial puede ser normal o aumentada. La muerte se produce en 2 a 3 horas por parlisis respiratoria precedida de obnubilacin y coma con pupilas dilatadas y desaparicin del reflejo a la luz. En los ltimos aos no hay notificacin de este tipo de accidentes en Per.8 COMPLICACIONES Accidente botrpico o crotlico Insuficiencia renal aguda; y Shock circulatorio.

Primeros auxilios: atencin Inmediata Tratarlo como una emergencia; Tranquilizar e inmovilizar al paciente; Lavar la zona con agua y jabn; Inmovilizar la parte afectada empleando una frula; Trasladar al paciente al centro de salud (cargado o en camilla); Considera mantener el miembro afectado en un nivel ms alto que el eje del cuerpo; Hidratarlo; No aplicar torniquetes ni ligaduras en el miembro afectado, No hacer cortes; No succionar el veneno; No aplicar medidas caseras como hielo, corriente elctrica, kerosene y otros.5,12

Atencin del paciente en el establecimiento de salud Controlar funciones vitales, canalizar una va perifrica estabilizando hemodinmicamente al paciente; Evaluar la severidad del envenenamiento, considerando cantidad, va de inoculacin del veneno, especie agresora y estado de salud previo; Exmenes auxiliares de laboratorio; Considerar aplicacin del suero antiofdico especfico, teniendo en cuenta la posible reaccin de hipersensibilidad; Llenar adecuadamente la ficha clnicaepidemiolgica; y Derivar los casos moderados a severos a un establecimiento de mayor complejidad para atencin definitiva.

Atencin definitiva Bothrops y Lachesis: Administracin IV de soluciones cristaloides (lactato de Ringer o cloruro de sodio); Si hay evidencia de shock o sangrado severo considerar la aplicacin de soluciones coloidales, plasma o sangre total; Considerar aplicacin del suero antiofdico especfico, teniendo en cuenta la posible reaccin de hipersensibilidad; Colocar el miembro afectado inmovilizado, en una posicin fisiolgica y con un arco protector; Considerar el manejo del dolor; y Aplicar vacuna antitetnica o antitoxina.

Accidente elapdico o crotlico Insuficiencia pulmonar aguda.

Accidente botrpico o lachsico Infeccin local.

TRATAMIENTO El envenenamiento por mordedura de serpiente, es una emergencia mdica que requiere atencin inmediata.8

Micrurus y Crotalus:

Adems de las recomendaciones sealadas anteriormente, se debe de considerar las medidas de soporte como son la respiracin artificial y uso de cardiotnicos, administracin de anticolinestersicos (neostigmina IV) en caso de accidentes de Micrurus que presentan triadas en su ornamentacin y dilisis en casos de insuficiencia renal aguda si se trata de Crotalus. Tratamiento especfico Los accidentes ofdicos deben ser tratados con los sueros antiofdicos de acuerdo a la especie o gnero del animal agresor para lo cual se debe haber hecho un adecuado diagnstico del accidente. El INS, inici en 1968 la produccin de los sueros antiveneno ofdico para uso humano Tipos de suero antiofdico existentes en el Per: Suero antibotrpico polivalente lquido contra la mordedura de serpientes del gnero Bothrops; Suero anticrotlico monovalente lquido contra la mordedura de serpientes del gnero Crotalus; y Suero antilachsico monovalente lquido contra la mordedura de serpientes del gnero Lachesis.5

El cuadro clnico puede ser de pseudo ofidismo con ausencia de envenenamiento y no se observa lesin focal ni alteracin de importancia clnica o un envenenamiento leve, moderado o severo.

Evaluacin de la dosis a emplear: Cada frasco de suero antiofdico debe por lo menos neutralizar 25 mg de veneno. Dependiendo del animal agresor se puede inferir que 0,1% del peso es la cantidad en mg que el animal ha aplicado en la mordedura. Generalmente, el suero debe ser aplicado en una solucin salina por goteo lento, estando atentos a la presentacin de reacciones adversas, para poder controlarlas.6 Debe diluirse en 500 ml de solucin.5 El antdoto debe ser aplicado en el lapso de una hora. De presentarse reacciones adversas, suspender el tratamiento y administrar hemosuccinato de hidrocortisona IV o adrenalina por va SC. Luego de 30 minutos reiniciar la terapia IV. Es recomendable tener un equipo de cuidados intensivos.6 La mayora de serpientes venenosas peruanas inyectan en promedio de 20 a 30 mg de veneno por mordedura. La potencia del suero antiofdico peruano neutraliza en promedio 25 a 40 mg de veneno por frasco, por lo que en cada caso se deber revisar la literatura proporcionada por el fabricante y se aplicar la cantidad necesaria de frascos, para neutralizar un mnimo de 30 a 100 mg de veneno ofdico (usualmente 1 a 4 frascos por paciente). En las especies que inyectan grandes cantidades como L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero a aplicarse sern proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente deber reducirse en los pacientes peditricos hasta 100 ml. El suero antiofdico elaborado en el INS se presenta en frascos de 10 ml en forma lquida capaz de neutralizar de 25 a 40 mg de veneno. Debe mantenerse refrigerado de 4 a 8 C evitando el congelamiento. La fecha de vencimiento es slo un coeficiente de seguridad, dentro de cuyo plazo la potencia o poder neutralizante es vlido. La fecha la da el laboratorio productor.5 Existen estudios que apoyan el uso de dosis bajas de suero antiofdico ya que disminuye la morbilidad y mortalidad de mordeduras por serpientes.15

Indicaciones para el uso de los sueros: Debe ser empleado exclusivamente por va IV. De preferencia previamente colocar una va IV para administrar lquidos y otros medicamentos, si stos son requeridos; Las pruebas de sensibilidad no deben ser usadas porque no son mediadas por IgE ya que producen reacciones anafilactoides y las reacciones pueden ser adecuadamente controladas con el empleo de adrenalina o corticoides en situacin urgente y mantenimiento con antihistamnicos; El cuadro clnico puede permitir y determinar si se trata de una serpiente venenosa o no venenosa. Sobre la base de los signos y sntomas del accidentado, se puede inferir qu tipo de envenenamiento est en curso; y

ARACNOIDISMO Y ESCORPIONISMO
EPIDEMIOLOGA En Amrica destacan varias especies de araas venenosas. Entre las araas que producen accidentes graves de importancia en salud pblica se han identificado en el Per las siguientes:1 Cuadro 115-2 ARAAS VENENOSAS EN EL PER 1
GNERO ESPECIE NOMBRE COMN Loxosceles Latrodectus Loxosceles. Laeta Latrodectus mactans araa casera violn viuda negra lucacha wilca

La L. laeta est ampliamente distribuida en el territorio nacional, mientras que la L. mactans es netamente rural y se encuentra en todas las regiones naturales.1 Es as que las especies L. laeta y Loxosceles rufipes se encuentran

fundamentalmente a lo largo de la costa y sierra peruana. Son ms abundantes en el rea urbano marginal y en las zonas rurales, en las que se les encuentra en lugares secos sombreados y pedregosos, debajo de piedras, troncos de rboles y cortezas.3 Adems de los gneros anteriormente mencionados que estn parcialmente estudiados, en la selva peruana existen los gneros Phoneutria conocida como araa de los pltanos o araa de los mercados de frutas con sus especies Phoneutria fera, Phoneutria reidyi Phoneutria bolivianus y el gnero Lycosa conocida como araa lobo o araa corredora o araa del jardn, con sus especies Lycosa raptoria y Lycosa erythrognatha. Ambos gneros son considerados de importancia mdica en el Per aunque la magnitud no est determinada. Los accidentes por escorpiones o alacranes con los gneros Hadruroides con su especie Hadruroides lunatus en la costa y el gnero Tityus en la selva. Su magnitud igualmente no est bien determinada.1 Otras araas sin mayor importancia mdica son por ejemplo las del gnero Mygala conocida como tarntula o araa pollito que se encuentra frecuentemente en la selva. Segn cifras del MINSA, el 2001, a nivel nacional, se comunicaron 1,523 casos de mordedura de araas, con una tasa de incidencia de 6 por cada 100,000 habitantes. El 38% corresponda a los accidentes por Loxosceles y el 6% a los accidentes por Latrodectus. El 2003, de 1,471 casos, 431 fueron debido a Loxosceles y 100 a Latrodectus. Segn cifras del ao 2004 en la mayora de los hospitales de Lima se registraron casos cutneos y sistmicos, aunque no se tiene cifras exactas. En el Hospital Nacional Cayetano Heredia son tratados aproximadamente 40 casos anuales; 10 de ellos con cuadro cutneo-sistmico o viscerohemoltico. Los casos se detectan ms en el verano (enero a abril), poca de mayor reproduccin de esta araa venenosa.3 La procedencia, muchas veces relacionada al estado socioeconmico, tambin son relevantes en el loxoscelismo, por ejemplo una investigacin en el Hospital Regional de Trujillo revel que el 74% procedan del casco urbano, siendo la mayora de las zonas urbano marginales y el 26% restante de la zona rural. El mismo estudio muestra como factores importantes de riesgo no slo el rea urbano marginal sino tambin el tipo de vivienda (adobe en su mayora) y el estado socioeconmico menos pudiente. Tambin se describe al domicilio como el lugar mas frecuente de accidentes. De la misma forma un estudio similar pero en Ica, que incluy las salas de pediatra, muestra un porcentaje importante (25%) de compromiso en nios menores de 10 aos.7 En el Per, entre las araas venenosas que producen accidentes ms frecuentemente en el ser humano, las ms peligrosas son dos: la L. laeta (araa casera) y la L. mactans (viuda negra o willca). El aracnidismo (o

aracnoidismo) por L. mactans (latrodectismo) es un evento poco frecuente, predominantemente rural, en la costa y sierra peruanas.3 CLNICA Accidente loxosclico Se denomina as a la mordedura del arcnido del gnero Loxosceles, cuyo veneno tiene accin proteoltica necrosante, hemoltica y procoagulante.1,3 La clnica se caracteriza por tener dos formas de manifestacin, una cutnea y localizada (loxoscelismo cutneo) y otra generalizada (loxoscelismo cutneo vscero hemoltico o sistmico). Cuadro cutneo: Se inicia con sensacin de lancetazo al momento de la mordedura, sobreviniendo un dolor que puede ser intenso, acompaado de prurito local o generalizado, intranquilidad, insomnio, etc. Luego de 30 a 60 minutos se observa una zona eritematosa, se produce edema leve a moderado. Hay malestar general con fiebre que desaparece en 24 a 48 horas. Se puede presentar una zona plida con zonas violceas equimticas de bordes irregulares. A los 2 das o ms de la mordedura aparecen flictenas con contenido serosanguinolento que posteriormente se reabsorbe dejando una costra negra (escara), que puede infectarse y dejar una lesin ulcerada que demora semanas o meses inclusive en cicatrizar.1,5 Grfico 115-8 Loxosceles laeta 2

Cuadro 115-4 SIGNOS Y SNTOMAS DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCIN 5

TIEMPO DE EVOLUCIN Dentro de las 24 horas SIGNOS Y SNTOMAS Cuadro cutneo leve moderado Edema Eritema Dolor Flictenas Fiebre a

Antes de 48 horas Despus de 48 horas

Hematuria Malestar general Ictericia Anemia hemoltica Insuficiencia renal aguda

Grfico 115-9 FLICTENAS HEMORRGICAS Y EQUMOSIS POR LOXOSCELISMO 11

Se caracteriza porque adems de las manifestaciones ya sealadas en el loxoscelismo cutneo, son seguidas precozmente de malestar general, anemia, nuseas, vmitos, cefalea, hipertermia, sudoracin profusa, ictericia y compromiso del SNC. Antes que la lesin cutnea alcance su completa evolucin puede producirse la muerte dentro de las 48 a 96 horas por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metablica, trastornos hidroelectrolticos y sepsis. La intensidad de este cuadro est supeditada a una serie de factores que juegan un rol importante como la edad de la persona, estado de salud previo al accidente, factores genticos, as como la presencia de lesiones cutneas en el trax y abdomen y cantidad de veneno inoculado. La letalidad depende del diagnstico precoz, del manejo adecuado y de las complicaciones. 1,3 Accidente latrodctico

Grfico 115-10 PLACA MARMREA 24 HORAS DESPUS DEL ACCIDENTE LOXOSCLICO 3

La sintomatologa se inicia con una sensacin de ardor punzante, por lo general no hay lesin local; en ocasiones sta se presenta como una manchita rojiza casi invisible. Despus de unos 20 minutos aparece el dolor local acompaado de angustia, temor y el dolor aumenta, quema e irradia a todo el cuerpo, acentundose a nivel de la cintura y las extremidades. Se producen contracciones musculares y las paredes abdominales y torcicas se ponen rgidas. Luego se producen sudores profusos, sialorrea, lagrimeo, exageracin de los reflejos osteotendinosos y movimientos respiratorios, seguido de taquicardia que va despus a la bradicardia y a veces arritmias cardacas, hipertensin arterial, parlisis vesical e intestinal con disminucin del volumen urinario. El cuadro experimenta exacerbaciones y atenuaciones sucesivas, disminuyendo la intensidad de las crisis hasta desaparecer en la convalecencia. Generalmente los sntomas agudos duran entre 48 a 72 horas. Despus de este tiempo los dolores y contracciones disminuyen dejando a veces mialgias, astenia, lasitud y parestesias. La mayora de estos accidentes tienen buen pronstico, los cuadros ms severos se dan en nios y adultos mayores. La letalidad aunque rara puede ocurrir por insuficiencia respiratoria, las complicaciones son infrecuentes, incluyen edema pulmonar y neuropata perifrica.1,3 Grfico 115-13 Latrodectus mactans (VIUDA NEGRA) 4

Grfico 115-11 LESIN NECRTICA TRES SEMANAS DESPUS DEL ACCIDENTE LOXOSCLICO Y POSTERIOR A DEBRIDAMIENTO QUIRRGICO 3

Cuadro cutneo visceral:

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lquidos VO y otros tratamientos de soporte (analgsicos tipo acetaminofen, dipirona); Transportar al paciente lo ms pronto posible al centro de salud u hospital ms cercano que disponga de suero antiarcnido especfico; y Adems debe administrarse profilaxis para el ttanos puesto que la mordedura por arcnidos debe considerarse una herida tetangena.

Atencin al paciente en el establecimiento de salud Identificar a que gnero corresponde el accidente; Rpida evaluacin clnica y de laboratorio, hacer miccionar al paciente, evaluar presin arterial, ritmo y frecuencia cardiaca y observarlo durante 12 a 24 horas; Hidratar adecuadamente al paciente y alcalinizar la orina; Aplicar el suero antiarcnido especfico contra la especie agresora dentro de las primeras 24 horas o apenas notificado el hecho, siempre que no se haya aplicado hasta el momento de la atencin y de acuerdo al pronstico del paciente y criterio mdico; y De acuerdo con la evolucin y complicaciones sistmicas que presente el paciente, deber ser transferido a un centro hospitalario de mayor complejidad.

Accidente por escorpiones Determinado por la picadura de los escorpiones o alacranes de las especies Hadruroides lunatus en la costa y Tityus spp. en la selva. En el Per la mayor parte de los cuadros clnicos observados son leves y debidos a la especie Hadruroides lunatus. El cuadro clnico descrito, en el caso de Tityus es debido a las neurotoxinas, los sntomas locales y dolorosos son idnticos a los provocados por las araas con veneno neurotxico, con dolor local de intensidad variable, acompaado de parestesias, edema moderado y a veces equimosis. En los accidentes moderados y graves observados principalmente en nios en un intervalo de minutos hasta 2 3 horas pueden surgir manifestaciones sistmicas como hipotermia o hipertermia con sudoracin profusa, nuseas, vmitos, sialorrea, dolor abdominal, diarrea, arritmia cardiaca, hipertensin o hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva y shock, taquipnea, disnea y edema pulmonar agudo, agitacin, somnolencia, confusin mental, hipertona y tremores. El encuentro de los signos y sntomas mencionados da la sospecha diagnstica de escorpionismo an en ausencia de historia de picadura e independientemente del hallazgo del escorpin.1 TRATAMIENTO Primeros auxilios Atencin inmediata Tratarlos como una emergencia; Tranquilizar al paciente y evitar el movimiento; Identificar las caractersticas del arcnido; De ser Loxosceles, aplicar suero antiloxosclico especfico dentro de las primeras 24 horas. Adems administrar

Atencin del paciente hospitalizado o atencin definitiva Es recomendable la hospitalizacin. Tratamiento en caso de escorpionismo El tratamiento se divide en sintomtico y especifico. Tratamiento sintomtico: Consiste en el alivio del dolor por infiltracin de lidocana al 2% sin epinefrina (1 a 2 ml para nios y 3 a 4 ml para adultos) en el lugar de la picadura o el uso de dipirona a dosis de 10 mg/kg de peso cada 6 horas. Los disturbios hidroelectrolticos y cido-bsicos deben ser tratados de acuerdo con las medidas apropiadas para cada caso. Tratamiento especfico: La administracin de suero antiescorpinico segn la gravedad del cuadro del envenenamiento. En el Per no se produce este tipo de suero. 1

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ECTOPARSITOS
Un ectoparsitos es un ser vivo que obtiene provecho o satisface los requerimientos de un ciclo vital por interaccin con la superficie externa o cutnea del hospedero. Estos son muy numerosos y viven en la piel del hospedero, se alimentan de la sangre y la queratina de la piel.1 El trmino ectoparsitos puede incluir organismos que viven en el hospedero slo el tiempo suficiente para obtener sangre como alimento, as como aquellos que se esconden dentro de las capas superficiales de la piel y permanecen all por semanas, meses o an aos, si no se instituye un tratamiento. TAXONOMIA Estos generalmente son miembros del phyllum Arthropoda, un filo con ms de un milln de especies.2 Cuadro 114-1 PRINCIPALES ARTRPODOS DE INTERS MDICO 3 CLASE ORDEN NOMBRE COMN Acarina Acaros Arachnida Aracnia Scorpiomida Diptera Mosquitos Hemiptera Chinches Anoplura Piojos Insecta Siphonaptera Pulgas Blattaria Cucarachas Lepidoptera Himenoptera Abejas Crustacea Copepoda Cyclops, Diaptomus Algunas de las caractersticas de los artrpodos son: Cuerpo segmentado con 2 o 3 regiones corporales; Apndices segmentados y pareados, simetra bilateral, exoesqueleto quitinoso; Sistema alimentario tubular con boca y ano; Sistema circulatorio abierto (excepto corazn y aorta); Cavidad interna o hemocelo; Cerebro dorsal y cordones nerviosos pareados (con ganglios) centralmente; Msculos esquelticos estriados; Sistema excretor por medio de tubos de Malpighi; y Respiracin por agallas o trqueas y espirculos.4 Arcnidos; Diplpodos (milpies); Quilpodos (ciempis); y Crustceos.

Los artrpodos picadores o vesicantes (que causan ampollas), como las araas, abejas, hormigas y orugas, inflingen heridas en la piel, pero no obtienen alimento de la sangre y por tanto no son considerados verdaderos ectoparsitos.2 Cuadro 114-2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 2 ENFERMEDAD INFECCIOSA VECTORES Enfermedades por arbovirus Mosquitos y (incluyendo fiebre amarilla, garrapatas dengue y encefalitis) Babesiosis Garrapatas duras Fiebre botonosa (fiebre por Moscas de los picadura de garrapata) (Rickettsia conejos conorii) Fiebre por garrapatas del Garrapatas duras Colorado Ehrlichiosis Garrapatas duras Fiebre recurrente endmica Garrapatas blandas (Borrelia duttonii) Fiebre recurrente epidmica Piojos del cuerpo (Borrelia recurrentis) humano Tifus epidmico (Rickettsia Piojo del cuerpo prowazeckii) humano Filariasis (Wuchereria bancrofti, Mosquitos Bruga malay) Leishmaniasis (especies de Moscas Leishmania) flebotmidas Loiasis (Loa loa) Tbanos Enfermedad de Lyme (Borrelia Garrapatas duras burgdoifer) Paludismo (especies de Mosquitos Plasmodium) Pulgas de rata, Tifus taurino (Rickettsia moosert) piojos Oncocercosis (Onchocerca Jejenes volvulus) Peste (Yersinia pestis) Pulgas de rata Garrapatas duras, Fiebre Q (Coxiella burnetti) pulgas Viruela rickettsiai (Rickettsia akari) caros de ratn Fiebre manchada de las Montaas Rocosas (Rickettsia Garrapatas duras rickettsii) Tifus de los matorrales (Rickettsia caros (nigua) tsutsugamushi) PEDICULOSIS El orden Anoplura (piojo succionador) contiene ms de 200 species: de las cuales los gneros Pediculos y Phthirus son parasitarios para los seres humanos. Las especies de importancia mdica son Pediculus humanus variedad corporis (piojo del cuerpo humano) y Pediculus humanus

Hay 5 clases de artrpodos que pueden afectar la piel: Hexpodos;

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variedad capitis (piojo de la cabeza humana) y Phthirus pubis el piojo pbico o cangrejo. Son ectoparsitos permanentes del hospedero, realizando en este todo su ciclo evolutivo de huevo a adulto por un proceso de metamorfosis gradual o evolutiva.2,3 Pedicuros humanus variedad capitis

Se encuentra primordialmente en el pubis, pero se le puede ver en las cejas, pestaas, barba, vello axilar y en el vello grueso de la espalda y el pecho de los hombres. Ocasionalmente puede infestar tambin el cuero cabelludo.1,2,3 Aproximadamente un tercio de los individuos infestados con piojos pubianos pueden tener otra ITS.1 Clnica y diagnstico

Los piojos de la cabeza pueden infestar cualquier estrato socioeconmico y pueden llegar a alcanzar proporciones epidmicas, especialmente entre los nios en edad escolar. Son trasmitidos por contacto personal estrecho y posiblemente por compartir sombreros, peines y cepillos.1,2 Morfologa y hbitat: Son artrpodos de color gris oscuro que miden de 1 a 3 mm de longitud; Presenta tres pares de patas en forma de pinza adaptados para fijarse al cabello; La hembra es lilgeramente ms grande, aplanado dorsoventralmente; El piojo se alimenta tras absorber la sangre y simultneamente inyectar saliva con propiedades anticoagulantes; Se mueve a una velocidad de hasta 23 cm/minuto y son incapaces de saltar o volar; La hembra puede poner alrededor de 150 huevos en toda su vida (aproximadamente 30 das); Los piojos eclosionan en una semana y evolucionan por tres estados ninfales, creciendo y madurando hasta la forma adulta en un periodo de 7 das; y Los piojos adultos pueden sobrevivir de 6 a 48 horas fuera del hospedero.1,10

Pediculosis capitis: La infestacin por estos piojos se caracteriza por liendres adosadas al cabello, a una distancia de 0,7 centmetros del cuero cabelludo.11 Las liendres son encontrados frecuentemente en la regin retro-auricular y occipital y son ms fciles de observar que las formas adultas. Sin embargo, puede estar afectado todo el cuero cabelludo, las cejas y la barba. El prurito es el sntoma principal, pero en algunos pacientes puede estar ausente. 2 Puede ocurrir una reaccin alrgica a la saliva que inyectan y producir prurito intenso, que generalmente conlleva al rascado producindose excoriaciones e infeccin bacteriana secundaria que se manifiesta por exudacin y costras del cuero cabelludo, produciendo episodios febriles, as como adenopatas sensibles occipitales y cervicales.12 El diagnstico es clnico, se hace por la sintomatologa y la observacin de liendres o parsitos adultos. La observacin de liendres sin parsitos adultos, no necesariamente significa que haya una infestacin activa, las liendres pueden persistir por meses despus de una terapia adecuada.14 El CDC establece que el diagnstico puede ser hecho por encontrar muchos huevos dentro de un cuarto de pulgada de cabellera (6,5 mm); sin embargo, este criterio puede resultar en un sobrediagnstico. En un estudio de 1,729 estudiante de educacin primaria la evidencia de ms de 5 liendres dentro de un cuarto de pulgada de cabellera fue asociada a mayor conversin a infestacin, que un menor nmero de liendres inicialmente evaluadas (32% versus 7%), lo que puede ser de utilidad diagnstica.1 En un estudio peruano se compar tratamientos distintos con cotrimoxazol en nios, y se concluy que en dos cursos semanales de tres das y en un curso continuo de diez das, tiene eficacia similar en el tratamiento de pediculosis capitis.15 Pediculosis corporis: Excepto en infestaciones severas el piojo adulto del cuerpo no es visible sobre la piel, pero puede ser hallado en las costuras de la ropa. Los pacientes refieren prurito y desarrollan mculas pequeas eritematosas, ppulas y excoriaciones que se localizan principalmente sobre el tronco. Puede haber impetiginizacin secundaria. Las personas con pediculosis corporis de larga duracin no tratada pueden desarrollar hiperpigmentacin y engrosamiento generalizado de la piel, con

Pedicuros humanus variedad corporis Se encuentra principalmente donde hay hacinamiento e instalaciones sanitarias deficientes. Excepto en casos de infestaciones severas el piojo adulto del cuerpo no es viable sobre la piel. El piojo del cuerpo deposita sus huevos y vive en las costuras de las ropas ms que sobre la piel de su hospedero. Slo abandona la ropa para obtener alimento a travs de la sangre de su hospedero. Las liendres presentes en la ropa son viables hasta durante un mes en personas que estn hacinadas.1,2 Los piojos perforan la piel, inyectan saliva y a continuacin defecan mientras se alimentan con sangre. Las ppulas pruriginosas que siguen a esto son consecuencia de una reaccin de hipersensibilidad por parte del hospedero a los Ags presentes en la saliva.6 Phthirus pubis La infestacin con P. pubis (piojo pubiano) se transmite por contacto sexual o corporal cercano.

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evidencias de numerosas excoriaciones curadas, se conoce con el nombre de enfermedad de los vagabundos. Es tambin probable que se presente superinfecciones secundarias estafiloccicas. El diagnstico se realiza con la identificacin de los piojos o las liendres en las costuras de las ropas. 1,2,3 Pediculosis pubis: La molestia de las personas infestadas es un marcado prurito en todas las reas afectadas las cuales pueden incluir vello axilar y del tronco, las pestaas y el vello pbico.1,2,3 Pueden verse mculas eritematosas y ppulas con excoriaciones e infeccin secundaria, pero los hallazgos cutneos son menos severos que en los casos anteriores. Se pueden encontrar pequeas mculas grises o azuladas que miden menos de 1 cm de dimetro en el tronco, los muslos y la parte superior de los brazos. Se supone que estas lesiones conocidas como maculae cerulae (manchas azules), son causadas por un anticoagulante que el piojo inyecta en la piel cuando pica. La infestacin de las pestaas por el piojo pubiano puede causar costras en el margen de los prpados (pediculosis ciliaris), que puede ocurrir en nios cuyos padres tienen una considerable infestacin. La blefaritis es usualmente bilateral y puede asociarse a conjuntivitis. El diagnstico se realiza por la demostracin de liendres y ocasionalmente piojos adultos adheridos en la base de los pelos, es importante descartar alguna probable ITS.1 Tratamiento Pediculosis capitis: Insecticidas tpicos: Son de eleccin para el tratamiento inicial. Una revisin sistemtica encontr que la permetrina, piretrina y malatin son efectivos en el tratamiento de piojos de la cabeza en ms del 95% de casos, aunque la resistencia a los mismos es un problema a considerar. 13 La crema de enjuague con permetrina al 1%, as como las lociones que contienen piretrina lquida con butxido de piperonilo son efectivas. Las piretrinas estn hechas de un extracto natural de crisantemo. Las cremas con piretrinas y butxido de piperonilo son neurotxicas al piojo (estimula su sistema nervioso paralizndolo y causndole la muerte) y presentan raras reacciones alrgicas. La locin de malatin al 0,5% es muy efectiva. Un estudio demostr que es ms efectivo que las piretrinas y el lindano, ya que tiene una excelente actividad ovicida, las objeciones que se le hacen incluyen el olor desagradable y que puede causar depresin respiratoria con la ingestin, por ello se le considera de segunda eleccin. Su tiempo de tratamiento es de 8 a 10 horas. Los champes de lindano al 1% no son de primera eleccin y no tienen mayores ventajas sobre los otros agentes. Asimismo, han demostrado ser neurotxicos en ratas, con raras

comunicaciones de mareos, irritabilidad, inquietud, dermatitis y erupcin cutnea. Agentes fsicos: La remocin mecnica de los piojos con un peine fino mojado es una alternativa a los insecticidas, particularmente en nios menores de 2 aos en que los insecticidas no son recomendados. Se aplica una solucin de partes iguales de vinagre o aceite de oliva con agua y se peina el pelo posteriormente con un peine fino mojado en vinagre. En otros casos los peines o cepillos pueden ser sumergidos en algn pediculicida por una hora, como terapia alternativa. Asimismo, es importante tratar a los miembros de la familia para prevenir casos posteriores. Agentes orales: En los ltimos aos se est usando la ivermectina al 0,6% que puede ser efectiva en casos de resistencia a la terapia tpica, este antihelmntico de amplio uso para oncocercosis y filariasis en humanos, efectiva en estrongiloidiasis, produjo resultados benficos contra la pediculosis capitis en nios. La CDC la considera como una segunda alternativa a los agentes tpicos administrando dosis nica de 200 g/kg con una dosis similar a las 2 semanas. Es efectiva matando ninfas y piojos, mas no huevos, no se ha comunicado reacciones adversas serias con este tratamiento. La combinacin de permetrina tpica al 1% (aplicada por 10 minutos con una segunda aplicacin a la semana si es necesario) con cotrimoxazol oral (10 mg/kg/da en dos dosis divididas por 10 das) es ms eficaz que la permetrina sola, y debera ser considerada en casos de resistencia.1,15 Pediculosis corporis: Deben ser tratadas las ropas. Los piojos del cuerpo pueden ser erradicados sea descartando la ropa, si es posible, o por lavado con agua caliente y planchado (60 C 140 F) cuidadoso de las costuras de la ropa. Este parsito puede vivir 30 das fuera del hospedero, por lo que es necesario un estricto aseo y tratamiento de las ropas. Tambin se puede eliminar estos piojos espolvoreando la ropa con polvo de malatin al 1% o con polvo de diclorodifeniltricloroetano (DDT) al 10%. Asimismo, se puede utilizar corticoides tpicos para el tratamiento de las reas irritadas y con prurito despus de la eliminacin de los piojos, como manejo sintomtico. Es importante considerar que el piojo del cuerpo puede transmitir tifus y fiebre de las trincheras. Pediculosis pubis: Puede ser tratada con lindano, permetrina, piretrina o malatin, como se describi anteriormente. Es importante tratar todos los contactos para prevenir posibles reinfecciones. Los pediculicidas deben aplicarse a todas las reas

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afectadas excepto los prpados. Asimismo, la infestacin de los prpados puede tratarse efectivamente aplicando una gruesa capa de vaselina a los bordes palpebrales dos veces por da durante 8 das u xido amarillo de mercurio al 1% cuatro veces por da durante dos semanas. Si es posible deben tratarse los contactos sexuales. 1 INFESTACIN POR PULGAS Produce dos pulicosis y tungosis. Pulicosis Se denomina al cuadro drmico producido por las pulgas, existen 2,000 especies de parsitos obligados o temporales y son vectores en algunos pases de enfermedades producidas por virus, rickettsias y bacterias. Las especies que habitualmente atacan al hombre son: Pulex irritans (pulga humana); Ctenocefalides (pulgas de los perros y gatos); Xenopsylla cheopis (de ratas); Xenopsylla brasiliensis (peste bubnica y tifus murino); y Tunga penetrans (tungosis). Son hematfagas y requieren de la sangre para asegurar la fertilidad. Existe reactividad cutnea, al comienzo no hay lesin, una vez sensibilizado el sujeto se produce una ppula eritematosa en las primeras 24 horas, luego una mcula, las ppulas aparecen en tobillos y muecas, son muy pruriginosas, duran 2 a 3 das; son menos frecuentes las vesculas, bulas y pstulas.7 Tungosis (tungiasis) La tungosis es el cuadro clnico producido por la picadura de la pulga T. penetrans hembra, usualmente ocurre en reas tropicales, donde la poblacin camina descalza; la lesin habitualmente est en los pies. La tungiasis (nombre antiguo) es una parasitosis cutnea causada por la T. penetrans, tambin denominada Sarcopsylla penetrans. En Brasil esta pulga se le conoce vulgarmente como pulga de areia. Tambin se denomina nigua, pique, bicho del pie o bicho do p, bicho porco o jatecuba, pulga de arena, chigo; en EEUU y pases americanos de lengua inglesa, jigger, sand flea, chigoe o burrowing flea. Es una pulga de la familia Syphonaptera y originaria, parece ser, de Amrica Central, Caribe y Sudamrica. Posteriormente se extendi a Madagascar, frica tropical, Seychelles, Pakistn y costa occidental de la India, se encuentra ampliamente distribuido, particularmente en climas templados y rea tropicales. Es un ectoparsito de la familia Tungidae.6,7 La T. penetrans, al ser un parsito hematfago, se alimenta de la sangre del hospedero y aumenta de tamao hasta alcanzar 0,6 a 1 cm, a expensas de un abdomen repleto de huevos. Durante siete a diez das, la hembra expulsa 150 a 200 huevos diarios a travs de su orificio abdominal caudal, muriendo despus de sndromes conocidos:

esta deposicin y completndose as el ciclo. Los adultos viven en el ambiente (arena o polvo), en reas de criaderos de ganado: porcino, vacuno; la hembra fecundada penetra por la piel de tejido cutneo o subcutneo de su hospedero, invade el tejido hasta encontrar un canal sanguneo para alimentarse, ingurgita su abdomen y termina como una bola, incrementando su volumen de 5-10 veces su tamao original, la cabeza est en el interior del tejido y queda expuesta el pigidio hacia fuera para la respiracin. Durante siete a diez das expulsa entre 150 a 200 huevos, muriendo posteriormente y permaneciendo como residente permanente. La pulga penetra debajo de la piel y pasa su gestacin por 8 a 10 das, se forma un ndulo inflamatorio con crter central, el tratamiento es la extraccin con agujas y la prevencin es el control de la pulga y el uso de zapatos (1). Grfico 114-6 Tunga penetrans 7

Clnica: Las lesiones se localizan preferentemente en pies, sobre todo en espacios interdigitales, regiones sub y periungueales, dorso de pie y tobillo, debido a que los saltos que da son pequeos. Aunque en la mayora de los casos la lesin es nica, pueden darse infestaciones severas, que cursan con varios ndulos o incluso confluyen para formar placas.16 Esto es particularmente importante en pacientes con lepra o diabetes por la ausencia de sensibilidad en partes cras, que conlleva a que padezcan serias complicaciones y que las infecciones recurrentes no sean infrecuentes. Habitualmente esta enfermedad tiene un curso autolimitado y las complicaciones son raras, ya que la vacuna antitetnica y los mtodos antispticos las previenen. Sin embargo, si las lesiones son mltiples, pueden darse casos de erisipela, ttanos, celulitis, gangrena gaseosa, necrosis, septicemia e incluso muerte del paciente.

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Diagnstico: Ante un paciente que presente lesiones parecidas a las ya descritas se deben descartar otras muchas afecciones. Por supuesto, se llegar al diagnstico basndose en la historia clnica del paciente, incluyendo viajes que haya podido realizar a zonas endmicas de tungosis, la morfologa y localizacin de las lesiones, y por ltimo, apoyndose en los datos obtenidos de la biopsia cutnea. En el estudio histopatolgico se observa una epidermis hiperplsica rodeando una cavidad qustica intraepidrmica con una cutcula eosinfila. La dermis presenta un infiltrado mixto de linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. Adems, segn los cortes histolgicos realizados, pueden ponerse de manifiesto algunas estructuras internas del parsito, como pueden ser los anillos traqueales, secciones del tubo digestivo, etc. A la microscopa electrnica la superficie de los huevos presenta varias aberturas de 1,25 a 2,95 m. El diagnstico diferencial se realizar con patologas como la paroniquia aguda, escabiosis, dracunculosis, trombiculosis, miasis, picadura de P. irritans, lceras tropicales severas, dermatitis por cercaria y foliculitis, e incluso, con verrugas plantares.1 Grfico 114-7 LESIONES POR Tunga penetrans EN PLANTA DE PIE

siempre la profilaxis antitetnica para evitar las complicaciones.1,7,16 Grfico 114-8 Tunga penetrans Y EL DAO QUE PUEDE CAUSAR LA TUNGOSIS 7

ESCABIOSIS, ACAROSIS O SARNA La escabiosis humana es una enfermedad mundial, que afecta a todas las razas y clases sociales. El agente causal es el Sarcoptes scabiei, var hominis. Es prevalente en todas las edades pero es ms frecuente en nios y jvenes, para luego decaer su prevalencia.17 Se trasmite por contacto directo con individuos afectados, siendo la infestacin tambin probable, aunque menos factible, a travs del contacto con fmites o ropas contaminadas donde el parsito se mantiene viable 2 a 5 das.2,3 Es una de las infestaciones ms importantes del hombre, se estima que existen cerca de 300 millones de casos a nivel mundial y causa molestias como prurito nocturno, excoriaciones y otras lesiones. El nombre de la afeccin proviene del S. scabiei, que deriva del griego sarx, relmpago, y kopetin, cortante; y del latn scabere, surco. Ha sido reconocida como una enfermedad por ms de 2500 aos. Clnica La caracterstica clnica tpica es la presencia de lesiones tipo vesculas, ppulas, excoriaciones y costras las que se observan preferentemente en reas interdigital, inguinal, genitocrural, axilar anterior, periumbilical, piel de muslos, glteos, flancos, antebrazos y regin mamaria. El prurito es nocturno.18 La lesin patognomnica de la escabiosis es el surco acarino, aunque no es fcil de identificar en muchos casos debido a las excoriaciones producidas por el rascado del paciente. El surco acarino se debe a que el caro excava la epidermis del hospedero con sus mandbulas y sus patas frontales para poder poner sus huevos. Una reaccin de hipersensibilidad tipo IV, debido al ectoparsito, a sus huevos o a sus heces, ocurre aproximadamente a los 30 das de la infestacin y es la responsable del intenso prurito caracterstico de la enfermedad; sin embargo, individuos que han sufrido una infestacin previa (sensibilizados) pueden

Izquierda: nigua N 13 y 14 por extraer (los puntos morados son puestos de nigua); derecha: puestos de niguas sangrantes a mayor acercamiento, postextraccin.

Prevencin y tratamiento: La fumigacin de los suelos infestados con malathin al 1% u otros insecticidas en campaas antimalricas ha hecho que la T. penetrans sea rara actualmente en Amrica, en algunos lugares muy pobres de la sierra andina se ha tenido ocasin de ver pacientes con esta afeccin. Sin embargo, todava llega a ser una entidad prevalente en algunas zonas de frica. En las formas simples o no complicadas el tratamiento de eleccin es el curetaje de la cavidad, aunque es recomendable la aplicacin de un antisptico tpico para evitar la superinfeccin. En el caso de formas profusas y complicadas es preferible administrar niridazol o tiabendazol, por VO, a la dosis de 25 a 50 mg/kg/da, durante 5 a 10 das, junto con antibioticoterapia oral. Adems, se aconseja

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manifestar la sintomatologa en horas.1,2,5 La sarna noruega aparece en personas internadas en especial las que padecen sndrome de Down y en individuos debilitados o inmunosuprimidos. Se encuentra una hiperqueratosis con infiltrados inflamatorios e innumerables parsitos. 2 Diagnstico Para ello, adems de los anteriores criterios epidemiolgicos, hay que considerar otros de tipo clnico y familiar. El diagnstico es esencialmente clnico. Sin embargo, el diagnstico definitivo se realiza raspando 6 a 7 veces la lesin con una hoja de bistur nmero 11, evitando el sangrado; el material obtenido se coloca en un portaobjeto con KOH al 10% se deja reposar por 10 a 20 minutos y se examina con microscopio de luz con un objetivo 40x para determinar la presencia de huevos, larvas o del propio caro. Algunos no recomiendan el KOH pues disuelve el parsito.1 Grfico 114-10 DISTRIBUCIN CARACTERSTICA DE LESIONES POR Sarcoptes scabiei EN ADULTOS 5

Diagnstico diferencial La escabiosis debe ser diferenciada de la dermatitis atpica, dermatitis por contacto, dermatitis herpetiforme, imptigo, picaduras de insectos, dermatitis seborreica, psoriasis y sfilis entre otras.1 Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar el parsito y disminuir la sintomatologa. Todos los miembros de la familia y contactos cercanos deben recibir tratamiento. El tratamiento de primera lnea es a base de permetrina al 5%; tambin se usa ivermectina al 0,6%, lindano al 1%, crotamitn al 10%; el benzoato de bencilo, al 12 o 25%, se emplea poco por su toxicidad.1 La ivermectina es de amplio espectro, se usa contra diversos parsitos tales como gnatostomiasis, estrongiloidiasis, escabiosis, oncocerciasis. ltimamente se est usando ivermectina en forma tpica que se aplica el primer da y se repite al quinto da. La permetrina en crema al 5% en adultos y nios mayores de dos meses se aplica en todo el cuerpo y se deja actuar por 12 horas. Este procedimiento debe repetirse en una semana.1,2 El lindano, al 1%, en locin o crema, slo es recomendado en adultos, se aplica como capa fina que se deja actuar por 10 horas, repitiendo la dosis en una semana. Puede causar neurotoxicidad, aunque es rara. El crotamitn, en crema o locin al 10%, se aplica en todo el cuerpo durante dos noches consecutivas, retirando el medicamento con agua a las 24 horas de la ltima aplicacin. Este medicamento es recomendado en nios y mujeres embarazadas. Por VO se puede emplear la ivermectina que acta a nivel del SNC del parsito, la dosis es de 200 g/kg VO dosis nica, que puede ser repetida una semana despus.1

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