Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Case Report

MALARIA VIVAX

Oleh: Venessa (0708015005) Pembimbing: dr. Carta Agrawanto Gunawan, Sp. PD, KPTI, FINASIM

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013

BAB I PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Secara klinis ditandai dengan serangan paroksismal dan periodik, disertai anemia, pembesaran limpa dan kadang-kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare, black water fever, acutetubular necrosis, dan malaria cerebral. Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang berkembang seperti di Indonesia. Dari empat spesies parasit malaria yang menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae dan plasmodium oval, dua spesies yangg pertama merupakan penyebab lebih dari 95% kasus malaria di dunia. Menurut WHO, sekitar 40% populasi dunia hidup dinegara miskin, populasi tersebut memiliki resiko tinggi terkena malaria. Sekitar 2,5 milyar manusia beresiko dan Diperkirakan 350 500 juta manusia terkena malaria setiap tahun. Kebanyakan disebabkan oleh P.falciparum dan P.vivax. Lebih dari 1 juta manusia meninggal karena malaria. Malaria 90% terjadi di Afrika. Peningkatan malaria di Afrika berkaitan dengan resistensi pengobatan klorokuin dan sulfapiridoksin pirimetamin, resistensi terhadap insektisida dan status sosial ekonomi. Tingkat mortalitas malaria pada anak sekitar 1 2 juta setiap tahunnya. Hampir separuh populasi Indonesia sebanyak lebih dari 90 juta orang tinggal di daerah endemik malaria. Diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya, kurang lebih hanya 10 % saja yang mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan. Menurut data dari fasilitas kesehatan pada 2001, diperkirakan prevalensi malaria adalah 850,2 per 100.000 penduduk dengan angka yang tertinggi 20% di Gorontalo, 13% di NTT dan 10% di Papua. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperkirakan angka kematian spesifik akibat malaria di Indonesia adalah 11 per 100.000 untuk laki-laki dan 8 per 100.000 untuk perempuan. Prevalensi kasus malaria di Indonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor. Di Kalimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria. Vektor malaria yang terdapat di Kalimantan adalah Anopheles letifer dan Anopheles balabacensis. Diseluruh dunia, kasus malaria vivax dibandingkan jenis malaria yang lain sekitar 70 80 juta per tahun. Menurut WHO, sekitar 40% kasus malaria di dunia disebabkan oleh P.vivax. Kasus malaria vivax walaupun jarang fatal tapi merupakan penyebab utama morbiditas dan

mempengaruhi ekonomi baik tingkat individu maupun nasional. P.vivax merupakan spesies parasit yang paling dominan di Asia Tenggara, Eropa Timur, Asia Utara, Amerika tengah dan Selatan.

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama : Tn. J Umur : 18 tahun Agama : Islam Status : Belum Menikah Pendidikan : Tamat SMP Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 3, Muara Ancalong Pekerjaan : Karyawan meubel Dirawat di ruang : Flamboyan Masuk RS : 7 Januari 2013 Keluar RS : 13 Januari 2013

Anamnesis Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 8 Januari 2013. Keluhan utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan demam. Demam sudah dialami selama kurang lebih 9 hari. Demam dirasakan hampir setiap hari, namun ada beberapa hari dimana pasien tidak demam sama sekali. Demam biasanya naik pada senja atau malam hari dan diawali dengan pasien merasa sangat kedinginan sampai gemetaran. Bila demam timbul, pasien menggigil dan seluruh tubuh terasa ngilu. Setelah diminumkan obat parasetamol demam akan turun beberapa jam kemudian dan pasien berkeringat dingin sampai seluruh pakaian basah kuyup. Pasien juga mengeluhkan perut mual, tidak nafsu makan dan nyeri kepala. Pasien mengaku sekitar 1 bulan sebelum sakit, pasien pergi ke hutan durian di Melak untuk mencari durian. Tidak ada tandatanda perdarahan seperti mimisan, muntah/BAB hitam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat sakit malaria, demam berdarah, sakit kuning, dan transfusi darah disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga dengan gejala penyakit yang sama. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah kebawah. Pasien menggunakan jaminan kesehatan Jamkesda. Pemeriksaan Fisik Vital Sign: Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 98x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi napas : 20x/menit Suhu aksiler : 39C

Kesan Sakit : tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 Kepala/Leher Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) Distensi JVP (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorax Inspeksi: Simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak tampak Fremitus raba simetris, ictus cordis tidak teraba, tidak teraba thrills Batas jantung kanan ICS III linea parasternal kanan, batas jantung kiri ICS V linea midklavikula kiri. Perkusi paru sonor kiri-kanan. Auskultasi: Suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-). Suara jantung S1S2 tunggal reguler, bising tambahan (-). Abdomen Inspeksi: Abdomen flat, visible mass (-), perubahan warna kulit (-) Soft, nyeri tekan epigastrium (+), palpable mass (-) Palpasi: Palpasi: Perkusi:

Tepi hepar teraba licin dan tajam; Lien kualifikasi Hackett 2 Batas paru-hepar: ICS VI kanan; ukuran hepar 10 cm. Bising usus (+) kesan normal

Perkusi: Auskultasi:

Ekstremitas Akral dingin, edema (-), kelemahan anggota gerak (-)

Pemeriksaan Penunjang DARAH LENGKAP Parameter Leukosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hasil Pemeriksaan 07/01/2013 11/01/2013 3.200 7.100 5,1 9,3 15 27,3 86,8 88 31 33,3 34,5 34,5 67.000 115.000 KIMIA DARAH, FUNGSI HEPAR DAN RENAL Parameter GDS Albumin Protein Total SGOT SGPT Ureum Kreatinin PEMERIKSAAN SPESIFIK Parameter DDR Hasil Pemeriksaan 07/01/2013 Plasmodium Vivax ++ Hasil Pemeriksaan 07/01/2013 88 mg/dL 3,2 g/dL 6,5 g/dL 19 U/L 28 22 mg/dL 1,0 mg/dL

Kesimpulan hasil pemeriksaan penunjang: Pansitopenia dengan infeksi Plasmodium vivax

Perawatan
Hari-I 8/01/2013

S
Demam kemarin malam (+) Ngilu seluruh tubuh (+) Perut mual (+) Nyeri kepala (+) Bisa makan dan minum sedikit-sedikit

O
CM, TD 120/80, N 90x/i, RR 20x/i, T 37,1C Anemis (+/+) Ikterik (-/-) Ronki (-) Wheezing (-) BU (+) N GDS: 90 mg/dL

A
Malaria Vivax

P
IVFD RL 15 tpm Parasetamol 3x500 mg Coartem 2x4 tab fixed dose Drip Neurobion 1 ampul/hari Metoklopramid 3x1 amp Imboost Force 2x1 tab Transfusi PRC 2 unit/hari hingga Hb 10 IVFD RL 15 tpm Parasetamol 3x500 mg Coartem 2x4 tab fixed dose Drip Neurobion 1 ampul/hari Metoklopramid 3x1 amp Imboost Force 2x1 tab Transfusi PRC 2 unit/hari hingga Hb 10 IVFD RL 15 tpm Parasetamol 3x500 mg Coartem 2x4 tab fixed dose Drip Neurobion 1 ampul/hari Metoklopramid 3x1 amp Imboost Force 2x1 tab Transfusi PRC 2 unit/hari hingga Hb 10 IVFD RL 15 tpm Parasetamol 3x500 mg Imboost Force 2x1 tab Transfusi PRC 2 unit/hari hingga Hb 10 DDR: (-)

Hari-II 9/01/2013

Demam kemarin malam (+) Ngilu-ngilu berkurang Perut mual berkurang Nyeri kepala berkurang Bisa makan dan minum sedikit-sedikit

CM, TD 120/80, N 88x/i, RR 20x/i, T 36,8C Anemis (+/+) Ikterik (-/-) Ronki (-) Wheezing (-) BU (+) N GDS: 98 mg/dL

Malaria Vivax

Hari-III 10/01/2013

Demam (-) Ngilu-ngilu berkurang Perut mual berkurang Nyeri kepala berkurang Bisa makan dan minum sedikit-sedikit

CM, TD 120/80, N 88x/i, RR 20x/i, T 36,8C Anemis (+/+) Ikterik (-/-) Ronki (-) Wheezing (-) BU (+) N GDS: 120 mg/dL

Malaria Vivax dengan perbaikan

Hari-IV 11/01/2013

Demam (-) Ngilu-ngilu berkurang Perut mual berkurang Nyeri kepala berkurang Bisa makan dan minum sedikit-sedikit

Hari-V 12/01/2013

Tidak ada keluhan Sudah bisa makan minum seperti biasa

&

Hari VI 13/01/2013

Tidak ada keluhan Sudah bisa makan minum seperti biasa

&

CM, TD 120/80, 78x/i, RR 20x/i, 36,6C Anemis (+/+) Ikterik (-/-) Ronki (-) Wheezing (-) BU (+) N GDS: 110 mg/dL CM, TD 120/80, 78x/i, RR 20x/i, 36,6C Anemis (-/-) Ikterik (-/-) Ronki (-) Wheezing (-) BU (+) N GDS: 125 mg/dL CM, TD 120/80, 78x/i, RR 20x/i, 36,6C Anemis (-/-) Ikterik (-/-) Ronki (-) Wheezing (-) BU (+) N GDS: 136 mg/dL

N T

Malaria Vivax dengan perbaikan

N T

Malaria Vivax dengan perbaikan

Parasetamol 3x500 mg Imboost Force 2x1 tab

N T

Malaria Vivax dengan perbaikan

Boleh pulang

BAB III PEMBAHASAN Fakta Teori - Pasien demam 9 hari, dialami tidak setiap - Malaria tertiana (demam selang 2 hari) hari - Demam dapat mencapai suhu 40,5C - Trias malaria (+) - Trias malaria: - Anemia konjungtiva anemis, Hb 5,1 Periode dingin - Lien teraba Schuffner I Periode panas - Terdapat gejala tambahan berupa nyeri Periode berkeringat kepala dan mual - Anemia - Tidak terdapat komplikasi pada pasien ini - Lien mulai teraba pada minggu ke-II - Terapi ACT dengan Coartem (Artemeter - Gejala tambahan seperti + Lumefantrin (20 mg artemeter dam 120 Nyeri kepala mg lumefantrin) Dosis 2 x 4 tablet fixed Mual muntah dose combination selama 3 hari Pusing Nyeri epigastrium - Jarang menyebabkan komplikasi berat seperti Malaria serebral Acute Kidney Injury Malaria biliosa Blackwater fever Malaria algid Kecenderungan perdarahan Edema paru - Terapi Obat antimalaria (klorokuin, kina & kuinidin, derivat artemisinin, primakuin, sulfadoksin-pirimetamin, meflokuin, amodiakuin, halofantrin & lumefantrin, atovakon, proguanil, klorproguanil, dapson, piperakuin, pironaridin, tafenokuin) Antibiotik (tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin, azitromisin) Obat antimalaria kombinasi ACT dan non ACT

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Secara klinis sering ditandai dengan: serangan paroksismal dan demam periodik anemia pembesaran limpa kadang-kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare, black water fever, acutetubular necrosis, dan malaria cerebral. Keluhan prodromal sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, dan diare ringan. Trias malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang berkembang seperti di Indonesia. Dari empat spesies parasit malaria yang menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae dan plasmodium oval, dua spesies yang pertama merupakan penyebab lebih dari 95% kasus malaria di dunia. Hampir separuh populasi Indonesia sebanyak lebih dari 90 juta orang tinggal di daerah endemik malaria. Diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya, kurang lebih hanya 10 % saja yang mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan. Menurut data dari fasilitas kesehatan pada 2001, diperkirakan prevalensi malaria adalah 850,2 per 100.000 penduduk dengan angka yang tertinggi 20% di Gorontalo, 13% di NTT dan 10% di Papua. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperkirakan angka kematian spesifik akibat malaria di Indonesia adalah 11 per 100.000 untuk laki-laki dan 8 per 100.000 untuk perempuan. Prevalensi kasus malaria di Indonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor. Di Kalimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria. Vektor malaria yang terdapat di Kalimantan adalah Anopheles letifer dan Anopheles balabacensis. Menurut WHO, sekitar 40% kasus malaria di dunia disebabkan oleh P.vivax. Kasus malaria vivax walaupun jarang fatal tapi merupakan penyebab utama morbiditas dan mempengaruhi ekonomi baik tingkat individu maupun nasional. P.vivax merupakan spesies parasit yang paling dominan di Asia Tenggara, Eropa Timur, Asia Utara, Amerika tengah dan Selatan.

A. Pola Demam Secara parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk demamnya, yaitu : 1. Plasmodium vivax 2. Pada hari-hari pertama panas iregular, kadang-kadang remiten atau intermiten. Pada saat-saat itu perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari. Pada minggu kedua lien mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, lien masih membesar dan panas masih berlangsung. Pada akhir minggu kelima panas mulai menurun secara krisis. Manifestasi klinis malaria vivax dapat berat tapi tidak terlalu berbahaya, lien dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran Hackett). Malaria serebral dapat terjadi walaupun jarang (pada P.vivax multinucleatum). Edema tungkai disebabkan oleh hipoalbuminemia. Mortalitas malaria vivax rendah tapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi relaps. Pada 2-3 hari terakhir masa inkubasi timbul gejala prodromal dan gejala hanya ringan. Demam ireguler 2-4 hari, menjadi intermiten dan jelas pada sore hari. Temperatur dapat meningkat sampai 40,5C, timbul mual dan muntah, dapat timbul herpes di bibir dan hilang setelah pengobatan malaria. Gejala pusing, mabuk dan gejala iritasi serebral dapat timbul hanya sejenak. Poliuria biasanya timbul pada waktu demam. Anemia lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran darah tepi seperti anemia pernisiosa, tetapi gambaran sumsum tulang tidak seperti anemia megaloblastik. Pada penderita yang semi imun, perlangsungan malaria vivax tidak spesifik dan ringan saja; parasitemia hanya rendah dan penyembuhan lebih cepat. Gambaran klinis saat relaps sama dengan serangan primer, kecuali demam iregular pada awal penyakit sering tidak ada. Jika infeksi masih ada dan tanpa gejala, keadaan ini disebut clinically latent, biasanya parasitemia rendah dan terjadi splenomegali. Resistensi terhadap kloroquin pada malaria vivax juga telah dilaporkan, khususnya di Irian dan sekarang di tempat lain di Indonesia. 3. Plasmodium malaria Secara klinis juga dikenal juga sebagai Malaria Quartana karena serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali. Suatu serangan seringkali dimulai secara samar-samar. Serangannya menyerupai malaria vivax dengan selang waktu antara dua serangan adalah 72 jam. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. 4. Plasmodium ovale

Secara klinis dikenal juga sebagai Malaria Ovale dengan pola demam tidak khas setiap 21 hari sekali. Suatu serangan bisa dimulai secara samar-samar dengan menggigil, diiukuti berkeringat dan demam yang hilang-timbul. Setelah demam reda, penderita merasakan sehat sampai terjadi menggigil berikutnya. 5. Plasmodium falciparum Secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana. Serangan demamnya tidak teratur dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya. Suatu serangan bisa diawali dengan menggigil. Suhu tubuh naik secara bertahap kemudian tiba-tiba turun. Serangan bisa berlangsung selama 20-36 jam. Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan malaria vivax dan sakit kepalanya hebat. Diantara serangan (dengan selang waktu 36-72 jam), penderita biasanya merasa tidak enak badan dan mengalami demam ringan. B. Pemeriksaan Penunjang Malaria 1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria a. Apus darah tebal : Cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Sediaan mudah dibuat. Pemeriksaan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandang dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. b. Apus darah tipis :digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium. Kepadatan parasit dapat dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar julah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila parasit lebih dari 100000/ul darah menandakan infeksi berat. Pemeriksaan darah tepi (tetes tebal dan hapus tipis) Tetes tebal (-) (+) (++) (+++) (++++) 200 lekosit 2. Tes Diagnostik Cepat Antigen HRP-2 (Histidine Rich Protein 2) Antigen HRP-2 4 spesies plasmodium : PF test, ICT test, Paracheck : pan malarial Antigen enzim parasit Lactate Dehidrogenase (p-LDH): test optimal : SD negatif : SD positif 1 : SD positif 2 : SD positif 3 : SD positif 4 (tdk ditemukan parasit dlm 100 LP) (ditemukan 1-10 parasit/100 LP) (ditemukan 11-100 prst/100 LP (ditemukan 1-10 prst/ 1 LP) (ditemukan > 10 prst/ 1 LP)

Kepadatan parasit bila dihitung pd tetes tebal yaitu menghitung jumlah parasit per

3. Tes serologi Deteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. 4. Pemeriksaan PCR Samgat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu yang dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulannya walaopun jumlah parasit sedikit, dapat memberikan hasil yang positif. 5. Faal hati : SGOT, SGPT,bilirubin direk dan indirek, prothrombin time 6. Urine lengkap 7. Gula darah C. Spleen Rate (SR) Menggambarkan persentase oenduduk yang limfanya membesar, biasanya golongan umur 2-9 tahun. Bila diperiksa kelompok dewasa, al ini harus dinyatakan secara khusus. Besarnya limfa dinyatakan berdasarkan kualifikasi Hacket. Kualifikasi Hacket H.0 H.1 H.2 H.3 H.4 H.5 : tidak teraba : teraba pada inspirasi maksimal : teraba, tapi proyeksinya tidak melebihu garis horisontal yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilikus pada garis mamilaris kiri : teraba dibawah garis horisontal melalui umbilikus : teraba dibawah garis horisontal pertengahan umbilikus-simphisis pubis :teraba dibawah garis H.4

Hanya Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat Malaria berat terutama malaria serebral yang merupakan komplikasi terberat yang sering menyebabkan kematian. D. Pengobatan Pengobatan malaria menurut keperluannya dibagi menjadi pencegahan bila obat diberikan sebelum infeksi terjadi, pengobatan supresif bila obat diberikan untuk mencegah timbulnya gejala klinis, pengobatan kuratif untuk pengobatan infeksi yang sudah terjadi terdiri dari serangan akut dan radikal, dan pengobatan untuk mencegah transmisi atau penularan bila obat digunakan terhadap gametosit dalam darah. Sedangkan dalam program pemberantasan malaria dikenal 3 cara pengobatan, yaitu : 1. Pengobatan presumtif dengan pemberian skizontisida dosis tunggal untuk mengurangi gejala klinis malaria dan mencegah penyebaran 2. Pengobatan radikal diberikan untuk malaria yang menimbulkan relaps jangka panjang

3. Pengobatan massal digunakan pada setiap penduduk di daerah endemis malaria secara teratur. Saat ini pengobatan massal hanya di berikan pada saat terjadi wabah. Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain: 1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra-eritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin 2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit ekso-eritroit, yaitu primakuin 3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.malaria, P.ovale, adalah kina, klorokuin, dan amidokuin 5. Sporontosid mencegah gametosid dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil. E. PROGNOSIS Prognosis pada malaria berat tergantung pada: 1. Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan Makin cepat dan tepat dalam menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya. 2. Kegagalan fungsi organ Kegagalan fungsi organ dapat tejadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya. 3. Kepadatan parasit Pada pemeriksaan hitung parasit (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Gunawan CA, Harijanto PN, Nugroho A. Malaria dari Molekuler ke Klinis. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2010: 138-139 Millet JP, Ollalla PG, Santisteve PC et al. Imported malaria in a cosmopolitan European city: a mirror image of the world epidemiological situation. Malaria Journal 2008; 7 (56): 1-9 3. 4. Munthe CE. Malaria serebral. Cermin dunia kedokteran 2001; 131: 5-6 Kawai S, Ikeda E, Sugiyama M et al. Enhancement of splenic glucose metabolism during acute malarial infection: correlation of findings of FDG-PET imaging with pathological changes in a primate model of sever human malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg 2006; 74 (3): 353 - 60 5. Umar N. Gambaran penyakit malaria di bagian anak Rumah Sakit Umum Langsa Aceh Timur. Cermin dunia kedokteran 1994; 94: 14-15 6. 7. WHO. Guidelines fot the treatment of malaria. 2006. Dari URL: www.who.int Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001 UNICEF Indonesia, 2000, Multiple Indicator Cluster Survey Report on the Education and Health of Mothers and Children 8. Gandahusada, Srisasi dkk. Parasitologi Kedokteran, Edisi 3. FKUI Jakarta, 1998; 171209 9. Rodrigues MHC, Cunha MG, Machado RLD, Ferreira OC, Rodrigues MM, Soares IS. Serological detection of Plasmodium vivax malaria using recombinant proteins corresponding to the 19-kDA C-terminal region of the merozoite surface protein-I. Malaria Journal 2003; 2: 1-7 10. Leslie T, Mayan MI, Hasan MA et al. Sulfadoxine-Pyrimethamine, Chlorpraguanil-Dapson, or Chloroquine for the treatment of plasmodium vivax malaria in Afganistan and Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 297 (20) 2201- 9 11. Griffith KS, Lewis LS, Mali S et al. Treatment of malaria in the United States: a systemic review. JAMA 2007; 297 (20): 2264 77 12. CDC. Malaria. 2007. Dari URL: www.CDC.gov 13. Suh KN, Kain KC, Keystone JS. Malaria. JMAC 2004; 170 (11): 1-10 14. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. EGC Jakarta, 2000; 125-126

15. Pasvol G. The treatment of complicated and severe malaria. British medical bulletin 2005; 75: 29 47 16. Biggs BA, Goller JL, Jolley D, Ringwald P. Regional differences in the response of P.vivax malaria to primaquine as anti-relapse therapy. Am.J.Trop.Med.Hyg 2007; 76: 203-7 17. OH MD, Shin H, Shin D et al. Clinical features of vivax malaria. Am.J.Trop.Med.Hyg 2001; 65 (2) 145-6 18. Sukarban, S dan Zunilda. Obat Malaria Dalam Farmakologi dan Terapi Edisi 4. Jakarta: FKUI, 1995; 545-59