ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA: NUEVAS ESTRATEGIAS DE NEUROPROTECCION

Martnez Orgado J., Gonzlez R. Area de Pediatra-Neonatologa. Fundacin Hospital Alcorcn Fernndez de Frutos B., Romero Muoz E., Urigen L., Viveros P. Dpto. Fisiologa Animal. Facultad de CC. Biolgicas, UCM. INTRODUCCIN La asfixia perinatal (APN) es una entidad grave, que pese a los avances de la Neonatologa y la Perinatologa, persiste como problema incluso en los pases desarrollados, en los que se puede cifrar la prevalencia de muerte o secuelas severas por APN en 0.5-1 de cada 1000 recin nacidos vivos (1,2). Uno de las secuelas ms graves de la APN, la encefalopata hipxico- isqumica (EHI), es de difcil prevencin, debido a que su escasa prevalencia dificulta el desarrollo de ensayos clnicos bien diseados y con muestra suficiente (2), adems de que ms de un tercio de los casos se deben o a causas no identificables, o a factores que actan mucho antes del parto (3). Adicionalmente, no es fcil definir con precisin los sujetos de estudio, es decir, los autnticos casos de APN (1). Todo ello hace muy complicada la aplicacin real de las diferentes estrategias de neuroproteccin que hayan demostrado su utilidad experimentalmente. A ello se aaden las caractersticas propias del recin nacido, as como la intrincada fisiopatologa de la APN, con tantos factores y determinantes que resulta virtualmente imposible actuar simultneamente sobre todos ellos (3) PARTICULARIDADES DEL RECIN NACIDO El recin nacido posee un cerebro en desarrollo, lo que determina, por ejemplo una mayor sensibilidad neuronal a los neurotransmisores, ya que algunos de ellos, como los que actan va receptores de NMDA (rNMDA) son fundamentales para procesos de diferenciacin, arborizacin, sinaptogenesis, y crecimiento axonal; as, el estmulo con glutamato produce respuestas ms intensas y prolongadas (4). Asimismo, las clulas gliales presentan un metabolismo frrico acentuado, lo que junto a su carencia relativa de antioxidantes les hace particularmente susceptibles al efecto de los radicales libres (5). El proceso de crecimiento implica que el cerebro neonatal sea un rgano con alta tasa metablica y de extraccin de oxgeno, lo que le hace ms rpidamente vulnerable a la hipoxia- isquemia (1,6); adems, los mecanismos de recaptacin de glucosa son inmaduros, lo que hace menos lesiva que en el adulto la hiperglucemia, pero muy daina la hipoglucemia (4). El Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) del neonato tiene tambin unas caractersticas especiales: tiene un rango de autorregulacin ms pobre (5-7), peor cuanto menor es la edad gestacional (5), muy dependiente de una actividad endotelial normal (8), y que se pierde rpidamente y durante ms de 20 min durante hipoxia moderada (6). La circulacin es terminal, sin anastomosis, tanto en zonas de vertiente (RNT), como en las penetrantes largas (RNPT < 28 sem) (5). Caractersticamente, el acoplamiento al metabolismo es muy intenso y con grandes diferencias regionales, que determinan que el FSC sea muy pobre en determinadas zonas (6,7). Las diferencias regionales tambin se presentan, por ejemplo, en la actividad de ciertas

enzimas (v.g., sintetasa de xido ntrico, NOS) o en la densidad de receptores (v.g. rNMDA), que son ms elevadas all donde llega ms flujo (v.g, en Ganglios Basales) (1,4). Esta variacin geogrfica determina tambin que las distintas zonas del cerebro neonatal muestren diferente vulnerabilidad a la asfixia. En conjunto, estas particularidades, adems de influir sobre la fisiopatologa de la APN (hacen, por ejemplo, que aunque la afeccin sea global, las lesiones sean focales) y los efectos secundarios de los tratamientos, hacen muy variable la aplicacin al recin nacido de los tratamiento tiles en adultos. FACTORES FISIOPATOLGICOS DETERMINANTES Existen ciertos factores en la fisiopatologa de la APN, cuya comprensin es decisiva para poder valorar las diversas estrategias de neuroproteccin (vase Fig. 1):
Fig.1.
O 2

5
LOX / PGHS

REPERFUSION

NEURONA

H
Estrs Oxidativo Acidos Grasos fosforilacion oxidativa

ONOO DNA

6
NO

Fosfolipasa A

C
APOPTOSIS Caspasas Calpanas

Endonucleasas

bacterias? LPS

Ca

2
Cambio de polaridad

C
GLIA iNOS ATPasa Ca

4 HIPOXIA
Ca

Na

H 1
Fallo energtico ISQUEMIA Prdida de autorregulacin Glut

3 C

FRACASO MULTI ORGANICO

Hipotensin

FASE TARDIA

Fig.1. Estrategias de neuroproteccin segn la fisiopatologa de la lesin cerebral hipxicoisqumica. 1) Manejo general. 2) Prevencin/correccin de la destruccin celular. 3) Actuacin sobre aminocidos excitotxicos. 4) Actuacin sobre canales inicos. 5) Actuacin sobre el estrs oxidativo. 6) Actuacin sobre el NO. H) Hipotermia. C) Cannbinoides. Para mayor detalle, ver texto. LOX: lipooxigensas. PGHS: prostagladina H sintetasa. LPS: lipopolisacridos. - La APN es un cuadro multisistmico, en el que la hipoxia induce una intensa depresin cardiorrespiratoria, que agrava la hipoxia y la acidosis, y genera hipercapnia e hipotensin. Esta ltima es particularmente lesiva cuando, como en la asfixia, se pierde la capacidad autorreguladora cerebral, de modo que la circulacin cerebral se hace dependiente de la presin sistmica. As, el colapso circulatorio deteriora an ms el aporte sanguneo al cerebro (7). - Un acontecimiento determinante en la aparicin de lesin cerebral por APN es la depleccin de sustancias de energa (4), que provoca la disfuncin de las bombas inicas, comprometiendo la polaridad de la membrana y permitiendo la acumulacin intracelular de sodio, por fracaso de la ATPasa Na-K, y de calcio, por apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje (1,4). La depleccin energtica ocurre en dos fases: una inmediata,

motivada por el aumento de glicolisis anaerobia (1); y otra tarda, tras la reperfusin, (4), proporcional a la primera fase, y que tiene un indudable valor pronstico (6,9). La causa de esta segunda fase no es del todo conocida, aunque podra estar en relacin con el bloqueo de la fosforilacin oxidativa mitocondrial por el NO (12, que en ese momento es producido masivamente por la iNOS (7). - La alteracin de la polaridad de membrana provoca la liberacin y acumulacin de aminocidos excitotxicos (AEE), como el glutamato (Glut) (1,9), que resulta extraordinariamente dainos, especialmente en fases tardas (ya que se ha comprobado que en el cerebro inmaduro se liberan inmediatemente despus de un episodio asfctico grandes cantidades de GABA, que modula el efecto de los AEE, pero esta liberacin se agota rpidamente (4). El Glut una pieza decisiva en la cadena de acontecimientos que culminan en la lesin cerebral, actuando sobre 3 tipos de receptores (4): rNMDA, que permiten la entrada de calcio, y que se sensibilizan durante las fases precoces de una asfixia, de modo que posteriormente se activan ante concentraciones subumbral de Glut; rAMPA, que permiten la entrada de sodio; y metabotrpico, que inducen la formacin de IP3, que libera calcio intracelular. - La acumulacin intracelular de calcio determina la activacin de varias enzimas: fosfolipasas, como la tipo A, que activa la va del cido araquidnico, y como consecuencia agrava el dficit energtico, aumenta la recaptacin de Glut y la liberacin de cidos grasos, y con ello el estrs oxidativo (1,4); endonucleasas, que fragmentan DNA (4); proteasas, s/t calpanas, que alteran citoesqueleto y determinan, junto con el fallo energtico, el agotamiento de la sntesis proteica, de importante valor pronstico (4,10), y caspasas, que participan en mecanismos de apoptosis (1,4). - Una caracterstica de la lesin cerebral asfctica es que, tan importante como la hipoxia, es la reperfusin (7); de hecho algunos autores hablan de "lesin por hipoxia-reperfusin" (4). Durante sta, aumentan de radicales libres, por el aumento de los procesos reductores mitocondriales y por la activacin de enzimas como la lipooxigenasa (LOX) y la prostagladina H sintetasa (PGHS) (1). Los radicales libres inician una cascada de oxidacin, especialmente de fosfolpidos poliinsaturados, que son particularmente abundantes en el cerebro neonatal y prolongan y amplifican el efecto, determinando la destruccin de la membrana celular y de numerosas estructuras intracelulares (7); este proceso de potencia por la alta concentracin de hierro (4). Adems, activa las molculas de vasculares, aumentando la llegada de clulas inflamatorias, que a su vez aumentan el estrs oxidativo (1,4). - Pieza clave en esta fase de estrs oxidativo, y en otras previas, es el NO. En una fase precoz (15-20 min) el NO producido por la NOS endotelial (eNOS) es esencial para mantener la autorregulacin (4,7,8). Adems, inhibe la peroxidacin lipdica, ahorrando Vit E, y modulando las enzimas prooxidantes (PGHS y LOX) (11). Sin embargo, en fases posteriores se induce la actividad de la NOS inducible (iNOS, entre 6-12 h despus) y la neuronal (nNOS, 6-20 h) (4), liberndose cantidades masivas de NO. En estas circunstancias, si adems existen concentraciones elevadas de O2-, como en la reperfusin, el NO se convierte en peroxinitrito (ONOO-), que es uno de los radicales libres ms potentes conocidos (oxida incluso en presencia de antioxidantes) (11). En esta situacin el NO se consume, perdiendo su papel beneficioso sobre la circulacin (7) y sobre la modulacin de enzimas como la LOX (11), lo que a su vez activa an ms la iNOS. Otros factores, como el Glut o el exceso de calcio, tambin inducen la produccin excesiva de NO (4). Ultimamente tambin existen indicios de que infecciones ascendentes podran participar en la activacin de la iNOS, mediante lipopolisacridos, agravando o incluso iniciando la lesin (10). Las cantidades masivas de NO, adems de potenciar el dao oxidativo, agravaran el fallo energtico, ya que el exceso de NO, adems, bloquea la cadena mitocondrial de forma irreversible por consumir

todo el glutation (12). Finalmente, tambin se ha sugerido que el NO en exceso lesiona el DNA (4). En conjunto, pues, se produce una lesin inmediata e irreversible, en lo que se conoce como el ncleo o core de la lesin, pero a la vez queda una zona alrededor, llamada de penumbra, sin funcin sinptica pero con potencial de membrana preservado, que pervive gracias a la glucolisis anaerobia durante unas pocas horas (4). Este hecho es la base de la llamada ventana teraputica (4), es decir, el intervalo durante el que se podra rescatar el tejido de la zona de penumbra, limitando la extensin de la lesin. Sin embrago, y a diferencia de los adultos, en los recin nacidos esta ventana apenas se extiende ms all de 12 h despus del episodio asfctico (1). ESTRATEGIAS DE NEUROPROTECCIN En la Fig. 1 se representan esquemticamente los diversos factores fisiopatolgicos que participan en la produccin de la lesin hipxico-isqumica cerebral, y cmo las diferentes estrategias de neuroproteccin se dirigen a contrarrestar uno o varios de ellos. Manejo general Pretende actuar sobre aquellos parmetros sistmicos cuyo descontrol podra agravar la lesin cerebral, por ejemplo (1,3,4): - Mantener una tensin arterial adecuada, dado que el flujo cerebral es pasivo - Evitar la hipertermia, incuestionablemente lesiva (9): - Mantener equilibrio inico y de glucemia; la hiperglucemia no resulta perjudicial en animales inmaduros como ratas, aunque s en lechones (1), de modo que no hay criterios claros para recomendarla. S es evidente el carcter lesivo de la hipoglucemia (1). Queda por determinar la posible utilidad de la cetosis, ya que los cuerpos cetnicos son substratos energticos alternativos a la glucosa, y de ms fcil penetracin en el cerebro (1). En cualquier caso, lo prudente es mantener una glucemia normal, y sobre todo evitar la hipoglucemia. - Mantener CO2 equilibrado; se ha sugerido que una hipercapnia leve, aislada, podra ser beneficiosa, pero habitualmente se asocia a acidosis, que es perjudicial (3), por lo que es difcil de emplear como teraputica. En cualquier caso, debe evitarse la hipocapnia. - Mantener O2 equilibrado; deben evitarse tanto hipoxia (agrava el cuadro) como hiperoxia (aumenta el estrs oxidativo) - Evitar las convulsiones, que aumentan la liberacin de AEE y el consumo metablico, y deterioran la homeostasis cardiorrespiratoria (2) - No parece necesario evitar agresivamente la presencia de edema cerebral, al menos moderado, ya que se ha comprobado que elevaciones moderadas de la presin intracraneal en el neonato no comprometen significativamente la presin de perfusin cerebral (3) - Se ha sugerido la necesidad de prevenir la formacin de trombos, responsables, junto con el edema masivo, del "fenmeno de no reflujo", origen de la necrosis isqumica (7). No obstante, los antitrombticos no han tenido buenos resultados y son peligrosos (1). - Queda por avalar la importancia de las infecciones por grmenes productores de lipopolisacrido en la gnesis de la lesin asfctica, y por tanto la utilidad de un tratamiento antibitico inicial (10); en cualquier caso, parece prudente extremar la vigilancia para evitar esta tipo de complicacin.

Actuacin sobre la destruccin celular Intenta fomentar la regeneracin neuronal. Los de mejor resultado han sido los factores de crecimiento neuronal (1), cuya eficacia ha resultado ms del doble en animales recin nacidos que en adultos (13). Revierten eficazmente la inhibicin de la sntesis proteica (10). Se ha demostrado su utilidad tambin cuando se administran despus del episodio asfctico, aunque el resultado ptimo se ha obtenido como tratamiento preventivo (13). Otra estrategia ha sido aportar componentes de la membrana celular, para potenciar su reconstruccin: en animales adultos han dado resultados positivos la administracin postasfctica de monosialganglisidos (1), o de CDP-colina, que aporta citidina, sustrato de la fosfatidilcolina, (3) . Actuacin sobre los aminoacidos excitotoxicos El principal campo de estudio ha sido el antagonismo de sus efectos, ya que pocos frmacos reducen con seguridad la liberacin de los AEE: por ejemplo, el estmulo de los receptores presinpticos de adenosina A1 reduce la liberacin de Glut, pero provoca hipotensin severa (4). El bloqueo de los rNMDA resulta actualmente uno de los campos de investigacin ms prometedores, particularmente en relacin con los llamados antagonistas no competitivos: dizocilpina (MK801), dextrometorfano, memantina (un antiparkinsoniano) o ketamina (3,4): actan all donde se produce un exceso de actividad de Glut (1), por lo que actuaran selectivamente en las zonas de mxima lesin; adems, son ms eficaces en animales inmaduros que en adultos, ya que aquellos son ms sensibles a la activacin de los rNMDA (3,4). Han demostrado su actividad tanto in vitro como in vivo, y son tiles administrados despus del episodio asfctico (3,4). Sin embargo, existen estudios que sugieren que la dizocilpina podra tener efectos potenciadores de la apoptosis en neuronas neonatales (14). Se ha estudiado tambin el uso del magnesio, debido a que este catin bloquea los rNMDA (4). Sin embargo, los resultados han sido muy contradictorios, con variaciones inter e intraespecies (15,16). En general, han demostrado funcionar mejor en modelos muy artificiales (por ejemplo, inyectando NMDA en cerebro) que en autnticos episodios hipxicos (16). Estos resultados dudosos se han atribuido a que su efecto es muy dependiente de una polaridad normal en la membrana, por lo que funcionan peor en condiciones de fallo energtico, y adems son poco eficaces en rNMDA inmaduros (4). Adems, han demostrado inhibir la NOS de manera no selectiva, lo que en el caso de la eNOS resultara perjudicial (4). Finalmente, conllevan un riesgo de depresin cardiorrespiratoria sistmica (1) que ha provocado que, de los diversos ensayos clnicos multicntricos puestos en marcha (17), alguno haya sido ya interrumpido (18). Algunos trabajos proponen un papel ms adecuado como preventivo, ya que en mujeres preeclmpticas el tratamiento con sulfato magnsico se asoci a una menor tasa de parlisis cerebral en los hijos; sin embargo, este efecto no se ha reproducido en mujeres normotensas tratadas con magnesio como tocoltico, por lo que no parece claro que sea debido slo al propio magnesio (19). El bloqueo de los rAMPA (por ejemplo, con NBQX) ha funcionado en animales adultos, pero no as en inmaduros (4).

Actuacin sobre canales inicos Pretende evitar la entrada masiva de cationes a la clula. Los resultados han sido pobres. Algunos bloqueantes de canales de calcio, sobre todo la flunaricina, han demostrado eficacia, especialmente administrados antes del episodio asfctico, y en animales adultos (4); sin embargo, sus efectos secundarios son numerosos, especialmente hipotensin (1), lo que ha obligado a suspender ensayos clnicos en recin nacidos (1,18). Otros antagonistas ms selectivos de canales de calcio (tipo N), como el SNX-111(4), o que actan sobre canales de calcio y sodio, como el SB-221420-A (20), han sido tiles en tratamientos postasfixia y con pocos efectos secundarios, pero por ahora slo en animales adultos. Otros frmacos cuya efecto se relaciona con la modulacin de movimientos transmembrana son anticonvulsivantes como la difenilhidantona (que bloquea canales de sodio, por lo que adems de preservar la polaridad supuestamente ahorrara energa por reducir la actividad de la ATPasa Na-K), o las benzodiacepinas (agonistas GABArgicos, por lo que previenen la despolarizacin y por tanto reducen la entrada de calcio) (4); sin embargo, su efecto neuroprotector slo se ha conseguido en animales adultos, y administrados antes de la asfixia. Actuacin sobre el estrs oxidativo Los estudios realizados hasta la fecha no han sido muy alentadores. Los intentos por aumentar el arsenal antioxidante han sido poco fructferos. Los antioxidantes como la superxido dismutasa o la catalasa son poco liposolubles y de vida media corta, por lo que se deben asociar a polietilenglicol (1,4); sin embargo, pese a ello su tiempo de latencia hasta iniciar efectos teraputicos es inaceptablemente largo (1), lo que les hace tiles slo como preventivos. Lo mismo puede aplicarse a un importante antioxidante natural, la vitamina E (4). El alopurinol inhibe la xantinoxidasa; su administracin ha conseguido reducciones parciales de lesin cerebral, administrado despus del episodio asfctico, en animales de experimentacin (1,4), y existe algn resultado en humanos, prometedor pero an muy preliminar (18). Asimismo, despertaron grandes expectativas los lazeroides (como el tirilazad), que administrados tras el episodio asfctico en animales de experimentacin reducen notablemente la lesin por reperfusin (1), ya que inhiben la peroxidacin lipdica dependiente de hierro, y preservan la actividad de la ATPasa, sin importantes efectos secundarios (1,4); sin embargo, los ensayos clnicos en adultos han sido decepcionantes (4). Otros frmacos estudiados han sido la indometacina, inhibidor de la va del cido araquidnico, o inhibidores del PAF, como el BN52021, que han mostrado resultados positivos puntuales en animales adultos (1). Actuacin sobre el NO Dado el doble papel del NO en la produccin de la lesin isqumica, la estrategia neuroprotectora tambin ha de ser doble (7). Tericamente, durante los primeros momentos posteriores al episodio asfctico cuando la actividad de la eNOS est muy elevada, pero sin embargo el aporte de substratos de la enzima se ve reducido debido a la isquemia -, la infusin del substrato de la enzima (L-arg)

podra ser beneficiosa, por dos motivos: porque salvaguardara la sntesis de NO en los vasos, garantizando las respuestas autorreguladoreas, y porque reducira el estrs oxidativo, ya que en ausencia de L-arg la NOS es un potente generador de radicales libres (21,22). Adems, se ha demostrado que la L-arg modula la liberacin excitadora de Dopamina en el Estriado tras un episodio isqumico (23). En ratas espontneamente hipertensas la administracin de L-arg en las 2 h posteriores a una isquemia cerebral reduce el rea de lesin, mejora el flujo sanguneo y aumenta la concentracin de ATP, reduciendo la de cido lctico (24); esta respuesta ha sido atribuida, al menos en parte, a la hipersensibilidad que muestran las arterias de las SHR a la infusin de L-arg. Es muy probable, entonces, que la L-arg pueda ser tambin til en recin nacidos, ya que nuestro grupo ha demostrado que las arterias cerebrales de animales recin nacidos sanos tambin son hipersensibles a la administracin de L-arg (7). As, nuestro grupo ha investigado el efecto de administrar L-arg a 200 mg/kg i.p. a ratas de 7 das de vida sometidas a un episodio hipxico- isqumico (ligadura de cartida + asfixia con nitrgeno 10 min); dicho procedimiento redujo, en el rea CA1 del hipocampo (una zona especialmente vulnerable a la hipoxia-isquemia) del hemisferio afecto, la prdida neuronal absoluta y relativa (comparada con el hemisferio contralateral) (vase Fig.2) ; aunque no redujo la mortalidad significativamente, s mejor la evolucin de los supervivientes, que alcanzaron 7 das despus del episodio asfctico pesos medios superiores que los del grupo sin tratamiento.
Fig.2. Control Hipoxia Hipoxia+L-arginina Hipoxia+Dexa 600 500 * + * * * 400 300 200 100 0
izquierda derecha

4500 neuronas /mm2 4000 3500 3000 2500 2000

* *

variacin I-D

Area CA1 de hipocampo

Fig.2 . Efecto de la administracin de L-arginina en un modelo de lesin cerebral hipxico-isqumica (ligadura de cartida izquierda + asfixia con N2 100% 10 min), en ratas de 7 das de vida. La densidad neuronal, en el area CA1 del hipocampo ipsi- y contralateral, se cuantific mediante tincin con hematoxilina-eosina de cortes de cerebro extrados 7 das despus de la asfixia. Control: cras no manipuladas; hipoxia: cras sometidas a asfixia; hipoxia+L-arginina: cras sometidas a asfixia que recibieron l-arginina 200 mg/kg i.p. en los 10 min posteriores; hipoxia+ Dexa: cras sometidas a asfixia que recibieron dexametasona 0.1 mg/kg i.p. en los 10 min posteriores. (*) ANOVA p<0.05 vs. Control. (+) ANOVA p<0.05 vs. Hipoxia. N = 9 para cada grupo.

Desde un punto de vista teraputico, la L-arg tendra el valor aadido de su total inocuidad, ya que la NOS slo la utiliza cuando es deficitaria, de modo que por ejemplo no modifica la tensin arterial en sanos (como en cambio s hacen los frmacos donantes de NO (4); sin embargo, su uso debera restringirse a los momentos inmediatamente posteriores al episodio asfctico, pues ms tarde podra acentuar la produccin masiva de NO por la iNOS y la nNOS (7). La otra actuacin, muy prometedora en teora, sera la inhibicin de la sobreexpresin de iNOS y nNOS, de modo que se elimine uno de los factores ms devastadores, y va final

comn de otros muchos, en la gnesis de la lesin cerebral por asfixia (1,3,4). Sin embargo, el empleo de inhibidores de la NOS en modelos de EHI ha producido resultados contradictorios, mostrando tanto disminucin como aumento del rea de lesin cerebral (21,22), en buena medida debido a que estos inhibidores son poco especficos y a menudo txicos. En los trabajos que han demostrado mayor eficacia, los inhibidores la NOS se han administrado inmediatamente despus del episodio asfctico, a dosis bajas y durante 3 a 4 das (4). Tratamientos multifactoriales: Tericamente, administrar simultneamente varios frmacos para intentar actuar sobre los diversos factores antes expuestos es problemtico: aumenta el riesgo de interferencias, de efectos secundarios, y de error en la secuencia de administracin (1,4). Por ello, buena parte de la investigacin actual se dirige a buscar sustancias con mltiples efectos: - HIPOTERMIA : desde hace varios aos se investiga el efecto neuroprotector de la hipotermia cerebral moderada (enfriamiento de 4-6 C), iniciada despus de un episodio asfctico (1,4,9). Este efecto, inicialmente demostrado en adultos, se ha observado tambin en animales de experimentacin recin nacidos (1,4,9), e incluso se ha sugerido en algn ensayo clnico en humanos (25). Se han propuesto diversos mecanismos por lo que se supone que la hipotermia ejercera su papel protector, entre ellos: la reduccin del metabolismo cerebral (1), habindose calculado una reduccin del metabolismo de un 5% por cada C (9); la reduccin del influjo masivo de calcio y sodio (1), efecto que realiza incluso en ausencia de actividad de la ATPasa (9); la reduccin de la apoptosis, sugirindose un efecto modulador sobre las calpanas (9) y las caspasas (26); la reduccin de la acidosis (1,4); la inhibicin de la liberacin de Glut (1), efecto conseguido al retrasar la despolarizacin de membrana (26), y descrito fundamentalmente en hipotermias prolongadas (9); y la reduccin de la lesin por estrs oxidativo, mediante la conservacin de antioxidantes, la reduccin de la liberacin de cidos grasos libres (9), la reduccin de la produccin de radicales libres y NO (26), y la inhibicin de la expresin de molculas de adhesin vascular (1,4). Sin embargo, el empleo de la hipotermia cerebral moderada presenta algunos problemas: - Su efecto es muy dependiente del tiempo (9): la hipotermia breve (< 3 h) podra ser til en asfixias moderadas, pero su efecto se pierde si se inicia con un retraso superior a 45 min (9). En cambio, la hipotermia prolongada (5-72 h) ha demostrado ser ms eficaz (9), y menos sensible al retraso: en corderos, el efecto protector ha persistido tras 5 h de retraso (15), aunque se pierde si da tiempo a que surjan crisis convulsivas (27). Por tanto, se recomienda iniciarla no ms de 2-3 h despus del episodio asfctico, y prolo ngarla al menos 12 h (26), aunque probablemente para prevenir la apoptosis sea preciso mantenerla al menos 72 h (15). - Su efecto tambin depende del grado de hipotermia: parece existir un grado crtico, que exige alcanzar la hipotermia moderada (4-6 C), y por tanto acercarse al punto en que aparecen efectos secundarios sistmicos (9). Estos efectos son principalmente cardacos (prolongacin del QT y reduccin de la contractibilidad) (9), pero tambin hematolgicos (hiperviscosidad, coagulopata), metablicos (aumenta el consumo, incrementa la acidosis), hormonales (aumento de corticoides y TSH, disminucin de ADH), inmunolgicos (tiene efecto inmunodepresor) (1,9). Finalmente, existe el riesgo de hipertermia "de rebote" al cesar la hipotermia, por lo que sera adecuado asociar la administracin de antipirticos (9). - En un intento de prevenir estos efectos secundarios, se ha propuesto el empleo de la hipotermia selectiva, que consiste en el enfriamiento de la cabeza del neonato haciendo circular agua a 10C por un tubo de plstico enrollado (9,25,26). Sin embargo, la temperatura

del centro enceflico, donde se sitan los ganglios basales, no depende de la temperatura cortical, sino de la temperatura corporal central (28), de modo que el enfriamiento selectivo de la cabeza mediante dispositivos externos no consigue hipotermia precisamente en una de las zonas ms vulnerables (15). Se propone, pues, la combinacin de una hipotermia selectiva moderada con una hipotermia global leve, vigilando estrechamente la aparicin de efectos secundarios (15). Esta estrategia se ha estudiado en un grupo de recin nacidos, sin efectos secundarios serios y con efectos neuroprotectores muy preliminares pero esperanzadores (25). La hipotermia global leve puede conseguirse mediante una cuna trmica con servocontrol, como en el estudio antes citado, o mediante el empleo de frmacos que "enfren" el cerebro, como barbitricos, paracetamol (estudiado en adultos) o cannabinoides (26). En resumen, la hipotermia presenta resultados esperanzadores, especialmente si se contempla como una estrategia que, adems de tener efectos beneficiosos per se, ampliara la ventana teraputica lo suficiente para que actuasen otros tratamientos eficaces (18). - CANNABINOIDES : existen prometedores estudios recientes que sugieren un posible papel neuroprotector de los agonistas cannabinoides (29-32). En modelos con rata adulta se ha demostrado que un agonista cannabinoide sinttico, el R(+)-WIN 55212-2 (1 mg/kg), administrado despus de episodios hipxico- isqumicos, muestra efectos neuroprotectores tanto in vitro como in vivo (29). Aparte de un posible efecto especfico mediado por receptores CB1, se ha sugerido tambin que los cannabinoides reducen la neurotoxicidad mediada por receptores NMDA, AMPA o kainato (29), y que inhiben la induccin de la iNOS, al menos la mediada por lipopolisacrido (30). Adems, los cannabinoides tienen como efecto farmacolgico la hipotermia (31), aunque tambin pueden tener efectos cardiorrespiratorios. De hecho, algunos ago nistas cannabinoides han demostrado un efecto vasodilatador de arteriolas cerebrales, un efecto que parece mediado por el factor hiperpolarizante derivado de endotelio (EDHF) (33). Este extremo es interesante, ya que el EDHF es el garante de la vasodilatacin arterial en situaciones de dficit de NO (33); adems, nuestro grupo ha demostrado la importancia del EDHF en la respuesta autorreguladora de las arterias cerebrales de animales recin nacidos (lechones) ante descensos de la presin intravascular (8). El efecto neuroprotector de los cannabinoides parece ser selectivo, es decir, que depende de la regin especfica del cerebro que est daada (32). Estos estudios sobre neuroproteccin se han realizado en animales adultos. En animales recin nacidos, no existen estudios sobre neuroproteccin, pero s se ha demostrado que los efectos depresores de la actividad motora que son tpicos de los cannabinoides, estn prcticamente ausentes en animales inmaduros (32). Adems, se ha sugerido que los cannabinoides podran actuar como factores de crecimiento, ya que sus receptores CB1 parecen implicados en sucesos de proliferacin y migracin de neuronas y clulas gliales, elongacin axonal y sinaptognesis, y formacin de mielina (32). En la actualidad, nuestro grupo est investigando el efecto neuroprotector de los cannbinoides en el modelo de hipoxia- isquemia de rata de 7 das, con resultados preliminares prometedores. - OTROS : los glucocorticoides despertaron bastantes expectativas, ya que estabilizan las membranas, tienen efectos antiinflamatorios, inhiben la iNOS, y modulan la expresin de genes de respuesta rpida involucrados en la apoptosis (1,7,34). Sin embargo, los resultados clnicos han sido desalentadores, quiz por sus numerosos efectos secundarios (1). En nuestro modelo experimental, la administracin posterior al episodio asfctico de dexametasona (0.1 mg/kg i.p) no slo no redujo la prdida neuronal, sino que incluso mostr una tendencia a aumentar la severidad de la lesin (vase Fig. 2). Se ha sugerido un efecto protector ms

constante cuando se utilizan previamente al episodio asfctico, lo que avalara su empleo profilctico en partos de riesgo (1). El tratamiento con fenobarbital despus de un episodio asfctico tambin despert grandes esperanzas (1): evita las convulsiones (evitando con ello el consumo de energa, la liberacin de AEE y el deterioro cardiorrespiratorio) (2), reduce el consumo cerebral de O2, y el metabolismo oxidativo (34), es vasoconstrictor, lo que controlara la reperfusin (35), y se ha propuesto que reduce la respuesta mediada por Glut (1). Sin embargo, aunque algn trabajo en el que se emple fenobarbital a dosis altas ha ofrecido resultados positivos (35), el anlisis sistemtico de todos los estudios realizados no permite concluir que esta estrategia reduzca realmente la mortalidad o la aparicin de secuelas severas (2,18). APLICABILIDAD Los ensayos clnicos sobre eficacia de un tratamiento neuroprotector en la APN humana son de difcil realizacin (1), debido a que es una entidad infrecuente y de difcil definicin (2). Es necesario que los estudios en este sentido cumplan un a serie de requisitos: - Que sean multicntricos, para conseguir muestra y potencia suficiente (2), - Que exijan criterios de definicin uniformes (2); en este sentido, existe cierto consenso en considerar como afectos de APN a los recin nacidos que presentaron una alteracin progresiva de la frecuencia cardaca fetal, acidosis neonatal severa (pH<7.20), depresin postnatal severa (Apgar 5min < 3), y necesidad de reanimacin profunda (1). No obstante, hay quien propone criterios an ms objetivos a la hora de valorar a los neonatos con riesgo de desarrollar EHI, como por ejemplo los datos de la monitorizacin funcional cerebral (15) - Deben incluir datos de evolucin, con seguimiento de al menos 5 aos, realizado por personal experto, independiente y objetivo (es decir, ajeno al grupo experimental al que pertenezca el paciente) (2,15).

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