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Idosos
Monique Bertrand Cavalcanti
Os progressos da medicina provocaram um envelhecimento populacional como decorrncia do aumento da longevidade. Paralelamente, nas ltimas dcadas, vm ocorrendo uma queda vertiginosa nas taxas de natalidade, o que transforma o Brasil em um pas de velhos. De acordo com as estimativas, em torno de 6% de nossa populao hoje tem 65 anos de idade ou mais, sendo que h expectativas de, em meados do prximo sculo, essa taxa se elevar a 15%. A possibilidade de viver um maior nmero de anos, em si, no to atraente, uma vez que ainda so necessrios muitos esforos cientficos para a melhoria da qualidade dos ltimos anos de vida. A velhice se constitui em um perodo de grandes crises biopsicossociais, que muitas vezes levam o indivduo a solicitar ajuda psicolgica bem como de outros profissionais da rea de sade. Neste captulo abordaremos as principais caractersticas dessa fase da vida e como a terapia cognitivocomportamental pode ser de utilidade no enfrentamento das dificuldades inerentes ao envelhecimento.

Aspectos biopsicossociais da velhice


O psicoterapeuta que se prope a trabalhar com a terceira idade deve informar-se largamente sobre os diversos aspectos do envelhecimento, com o cuidado de no cair na tentao das generalizaes fceis. Discorrer sobre os aspectos hiopsicossociais da velhice, ainda que de forma bastante sinttica, pode ser til no sentido de fornecer subsdios que sirvam de referencial para compreender as questes que permeiam a terceira idade. Entretanto, o terapeuta cognitivo-comportamental dever estar atento para a singularidade com que cada um vivncia ou responde aos estmulos comuns a essa fase da vida. Alguns autores que enfatizam a importncia das diferenas individuais na idade avanada so: Allport (1966); Soloman (1958), Petrie (1967), Saies (1971) e Baker (1977, 1981), estes citados na obra de Mishara (1985); Thomae (1982); Lger. Tessier e Mouty (1994). O conceito de velhice adotado pela autora confere uma perspectiva desenvolvimentista para o estudo do tema, pois entende a velhice como um processo que se inicia com o nascimento. Esse um enfoque gerontoigico que se respalda no fato de os indcios do envelhecimento variarem em cada rgo, parte e sistema do corpo nas pessoas e de uma pessoa para outra (Goldman e Goldman, 1977 e Haddad, 1986). Contudo, a falta de objetividade dessa conceitualizao no se ajusta s necessidades das pesquisas em delimitar a populao alvo de seus estudos. Assim continua-se adotando, de modo geral, no meio cientfico, o critrio cronolgico dos 65 anos de idade como um marco da velhice. Esse critrio
150 Bernard Rang (Org.) operacional utilizado pela Organizao Mundial de Sade, por vrios sistemas de aposentadoria, pelos estatsticos que documentam a geriatria, alm de servir de parmetro mnimo para a aceitao em muitas instituies de amparo velhice e para a elaborao de algumas leis que beneficiam os idosos. De fato, observamos que, no que diz respeito a alguns aspectos orgnicos, estticos e sociais, os 65 anos representam um momento em que uma srie de mudanas que vm ocorrendo ao longo da vida tornam-se evidentes, talvez por sua ao conjunta. Simone de Beauvoir (1976) sabiamente mencionou que a conscincia da velhice emerge no sujeito a partir da atitude que o seu semelhante tem para com ele. A sociedade, por conseguinte, por meio de suas atitudes preconceituosas, denuncia o envelhecimento de cada indivduo. Existe uma palavra inglesa especfica para designar a estigmatizao do idoso: agism, cuja traduo poderia ser ancianismo. O ancianismo como o racismo, na medida em que um conjunto difundido de esteretipos e preconceitos que realam as diferenas entre uma maioria e um grupo minoritrio. Ocorre que nesse caso, conforme ressaltou Brink (1983), o grupo majoritrio discriminador gradualmente passa para o grupo minoritrio discriminado. O agism est muito presente em nossa sociedade, em que invariavelmente a velhice associada a qualificaes pejorativas. As pessoas crescem assimilando esses preconceitos, logo no surpreende o fato de que se sintam tristes com a idia de estarem velhas. Que autoimagem pode ter um(a) idoso(a) que passou toda a vida associando velhice os piores adjetivos? A velhice construda cognitivamente no decorrer da vida, sem que as pessoas percebam, a partir de suas vivncias e da seleo e assimilao dos valores que o meio ambiente tenta lhes impor a esse respeito. So idias como, por exemplo:

lentas;
Velhice a poca da regresso; E o perodo no qual as funes se tornam mais O idoso no tem condies de trabalhar; O idoso no tem vida sexual; O idoso um ser dependente de outros, tornando-se um peso para estes.

Ou ento, generalizam-se para os idosos sadios comportamentos inadequados que fazem parte do repertrio comportamental daqueles idosos que sofrem de distrbios mentais: falar coisas sem nexo, agressividade
gratuita, agir sem pudor e quaisquer outras coisas caractersticas da falta de sade mental. Essa a velhice que se aprende socialmente. Assim, o que se espera a apologia da falta: falta de sade, falta de trabalho, falta de atividades, falta de companhia, falta de desejo e at mesmo falta de senso crtico. Devido s presses sociais sofridas, muitas pessoas tal qual Peter Pan, o menino que no queria crescer, lutam desesperadamente para se manterem jovens, vivendo em conflito permanente com o ciclo natural da vida. Na verdade, essas pessoas temem o esteretipo da velhice, que pressupe o idoso como um ser sem qualificaes dignas de admirao e respeito. Mas os indivduos no so atingidos igualmente pelos preconceitos sociais. preciso sempre levar em conta as idiossincrasias de cada um. Do ponto de vista biolgico, estima-se que a maioria dos idosos conviva com males crnicos como diabetes, cardiopatias, afeces reumticas, osteoporose (quanto maior a idade, maior a incidncia dessas doenas), ainda que se encontrem alguns indivduos com perfeitas condies de sade. Contudo, o uso de medicamentos adequados sob orientao de mdicos responsveis pelo acompanhamento do quadro clnico permite, na maioria dos casos, que se leve uma vida normal. Por outro lado, dependendo da situao, os progressos da medicina podem representar o prolongamento de uma existncia meramente vegetativa ou prxima dessas condies. Nessas circunstncias, uma atitude de desnimo e desejo de morte freqente e at mesmo esperada, no podendo ser, a rigor, considerada desadaptativa. Cabe ao terapeuta a funo de pesquisar. estimular e reforar positivamente as mnimas potencialidades do indivduo, objetivando amenizar o seu sofrimento, alm de utilizar todos os recursos para reduzir a ansiedade presente nessas situaes. Esses recursos incluem as tcnicas de relaxamento, as reatribuies cognitivas quando o indivduo julga a fragilidade de sua sade como uma espcie de punio a suas aes passadas e uma atitude emptica diante das dificuldades enfrentadas pelo doente. Nos casos menos graves, as tcnicas de reestruturao cognitiva, nos moldes de Beck (1982, 1993), Lazarus (1979, 1980), Ellis (1962), de modo geral, funcionam bem para modificar a relao do indivduo com seus problemas de sade, que na maioria das vezes no so to limitadores ou humilhantes quanto ele acredita. Em termos de perdas sensoriais, recursos mecnicos como culos, aparelhos para surdez no podem ser esquecidos e os recursos cirrgicos devem ser estimulados sempre que no houver contra-indicaes, inde Psicoterapia comportainental e cognitiva 151

pendentemente do quo avanada seja a idade do sujeito, pois a qualidade de vida deve ser perseguida sempre. O ser humano por excelncia um ser biopsicossocial, de forma que preciso uma anlise funcional para compreender como se d essa dinmica em cada um. As variaes de sade esto ligadas aos acontecimentos da vida do idoso, ou melhor, maneira particular de como ele vivencia esses acontecimentos. A aposentadoria pode ser um fator de crise, pois o trabalho muitas vezes representa uma realizao pessoal, elevando a auto-estima do sujeito devido ao reconhecimento social e auto-imagem positiva originada a partir de um bom desempenho profissional. Alm disso a aposentadoria, em nosso pas, uma ameaa a independncia tjnanceira, j que na maioria dos casos, ocorre uma diminuio da renda. O trabalho representa tambm uma torma de ocupar o tempo e estabelecer contatos com outras pessoas. Novas atividades geradoras de prazer podem atenuar ou mesmo resolver essa questo. A participao nas associaes de bairro ou atividades profissionais voluntrias podem ser opes interessantes de atividades.
Paralelamente mudana do status profissional, manifestam-se alteraes no ambiente familiar. O(s) pai(s) deixa(m) de ser o principal provedor, os filhos tornam-se independentes financeiramente e nos valores que permeiam suas vidas, tomando suas decises de forma autnoma; e a tendncia que gradativamente eles passem a se tornar os cuidadores de seus pais. As rpidas transformaes do mundo, o ritmo vertiginoso dos acontecimentos, as mudanas de valores e costumes podem levar os idosos a sentirem-se incapazes, estpidos e ignorantes por terem dificuldades em se adaptar e compreender tantas novidades. Para tanto, sentem necessidade de ajuda dos mais jovens, o que pode levar a um sentimento de menos-valia. Manter-se atualizado, exercitando as capacidades cognitivas, uma boa forma de minimizar ou mesmo controlar os efeitos alienantes que o progresso pode gerar nos mais velhos. A velhice no implica dficit intelectual. Estudos indicam que a memria de curto prazo e a rapidez de deciso na realizao de tarefas especficas declinam nas pessoas idosas, mas que a principal causa dessas mudanas pode ser a falta de prtica e tcnicas apropriadas de ireinamento podem combat-las (Hardy e Heyes, 1980). A viuvez, as perdas de pessoas queridas podem levar ao isolamento e depresso quando no h um amparo por parte do crculo familiar

que resta. Aprender a viver sem o cnjuge, aps anos de vida em comum, exige muito em termos de adaptao. Mesmo nas relaes conturbadas, com muita freqncia de brigas, a sensao

de perda pode ser muito profunda, como resultado da privao de um adversrio estimulante (Brink, 1983). A presena e o carinho de parentes e amigos proporcionam um grande alvio nesses momentos difceis. Nessas circunstncias, a terapia incentiva os contatos com as pessoas e segue a proposta de Beck (1982) para tratamento da depresso, alm de orientar a famlia no que diz respeito ao suporte que ela pode oferecer ao idoso. Em nossa sociedade, principalmente nas classes mdia e alta, comum aps a viuvez o cnjuge, por desejo prprio ou dos familiares, passar a viver em uma instituio. Quando por escolha do prprio indivduo, normalmente ele busca o estabelecimento de novas relaes com pessoas de sua faixa etria, como forma de combater a solido. Ou ento sente-se incapaz de tomar conta sozinho de sua casa e sem ter com quem contar, busca a instituio. Quando a deciso parte da famlia, reflete uma falta de disponibilidade da mesma em mudar sua rotina para receber o idoso em sua casa. Pode haver uma impossibilidade real, como falta de espao fsico ou ainda, nos casos em que o idoso doente, no ter ningum que possa tomar conta dele no ambiente familiar, uma vez que todos trabalhem ou estudem. Nas famlias mais pobres, os mais velhos so muito teis para olhar as crianas e realizar tarefas domsticas, pois nessas famlias no existe a figura da empregada; ou seja, qualquer colaborao sempre bem-vinda. Caso no seja vivel economicamente manter o idoso em casa, ele levado para instituio pblica ou filantrpica. Nas situaes em que ocorre a institucionalizao por livre escolha, as maiores dificuldades so: adaptao ao novo espao fsico e s regras e aos costumes do local que muitas vezes vo de encontro a hbitos antigos. Sendo a institucionalizao compulsria ou induzida, soma-se o sentimento de abandono e rejeio por parte dos familiares. Com freqncia os relacionamentos conturbados entre pais e filhos vm de longa data e a atitude dos filhos nesse momento delicado decorre de eventos passados que devem ser investigados pelo psiclogo (quando a instituio conta com esse profissional), que pode ajudar na administrao desses conflitos. Tentar refazer a vida ao lado de novos companheiros ou simplesmente mudando de hbitos e costumes, tambm pode trazer problemas familiares. Quanto mais avanada a idade do idoso, mesmo este em perfeito estado de sade mental, mais a famlia se sente no direito de conduzir a sua vida. As disputas envolvendo o patrimnio so freqentes, ficando as necessidades afetivas e sexuais do idoso em ltimo plano. Algumas pessoas acredi
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tam mesmo que a existncia de desejo e o exerccio da sexualidade na terceira idade sejam anormais, mas vrios estudos demonstraram que o padro de comportamento sexual no idoso segue as tendncias das fases anteriores de sua vida, com algumas alteraes relativas s suas novas condies fsicas (Butier e Lewis, 1985). Nas circunstncias acima, o idoso manipulado pela famlia e fica dividido entre seguir suas vontades ou atender ao desejo dos familiares, temendo as reaes que possam surgir caso ele opte por uma atitude de confronto. A terapia pode ajudar revelando as manipulaes familiares; trabalhando cognitivamente seus medos e bloqueios para a ao; treinando novas habilidades como, por exemplo, o comportamento assertivo. Resumindo, como fatores responsveis direta ou indiretamente pelas dificuldades enfrentadas pelas pessoas ao envelhecer, podemos citar: as presses e preconceitos sociais, os problemas de sade e a queda no rendimento fsico, a aposentadoria, a mudana do status familiar e a sada dos filhos de casa, a viuvez e perda de pessoas queridas, a institucionalizao contra a vontade e a perda de autonomia, seja por dependncia afetiva ou financeira.

Referencial terico
Durante muito tempo acreditou-se que a psicoterapia no seria vivel para os idosos. Talvez essa crena tenha se originado nas afirmaes de Freud, que postulava que a psicanlise no poderia ser realizada com os mais velhos, pois as personalidades envelhecidas estariam repletas de material inconsciente a um ponto tal que o tratamento no poderia ser terapeuticamente proveitoso. Entretanto, atualmente, mesmo os terapeutas de orientao psicanaltica, acreditam na validade da psicoterapia geritrica, desde que com variaes do modelo ortodoxo freudiano (Lger, Tessier e Mouty, 1994). A pesquisa de Strupp, Fox e Lessler (apud Brink, 1983) sobre cura teraputica, j em 1969 apontou o grupo dos idosos como sendo o de maior representatividade nos xitos teraputicos. Em 1979, Brink em sua obra Geriatric psychotherapy (traduzida para o portugus em 1983), props um modelo de atendimento, em que um dos pilares tericos era a terapia comportamental com suas tcnicas de modificao do comportamento: Toda a finalidade da terapia behaviorista pode ser incorporada ao modelo de treinamento, Isto um importante saldo positivo, devido comprovada eficcia desse tipo de terapia (Brink, 1983, p. 138). Segundo ele so aconselhveis o uso das seguintes tcnicas de modificao do comportamento no atendimento psicolgico geritrico: reforo positivo, modelagem, relaxamento, treinamento afirmativo, dessensibilizao sistemtica e

interrupo do pensamento. No acha adequadas a terapia aversiva e a inundao emocional. Sugere tambm a estimulao ttil como beijos e abraos, desde que criteriosamente, uma vez que experimentos com animais idosos e pessoas idosas asiladas demonstraram que a estimulao ttil pode melhorar o desempenho. Brink considerava a proposta da psicoterapia diferente da proposta da modificao de comportamento, considerando o uso combinado dos dois tratamentos possvel e desejvel, a partir da divulgao dos estudos de Lazarus (1971), um dos principais precursores do que hoje designamos terapia cognitivo-comportamental. Desde o final da dcada de 50 alguns pesquisadores dedicaram-se ao estudo experimental das diferenas individuais nos idosos e suas possveis implicaes: Petrie, Collins e Soloman (1958); Petrie (1967); Mishara e Baker (1977, 1981). Esses pesquisadores basearam-se na premissa de que existiam caractersticas individuais fundamentais no comportamento, no modo de vida e principalmente na maneira de perceber os estmulos do meio ambiente, o que os levou a realizar uma pesquisa sobre as diferenas individuais na modulao da intensidade do estmulo (MIS), nas pessoas idosas. A hiptese era que alguns sujeitos seriam redutores, ou seja, eles perceberiam um estmulo externo como sendo relativamente menos intenso do que era na realidade. Em contrapartida, outros sujeitos seriam ampliicadores e, por sua vez, perceberiam um estmulo externo como sendo relativamente mais intenso do que era na realidade. Para a verificao da hiptese, criaram uma situao experimental em que os sujeitos eram submetidos a estmulos que provocavam dor e os resultados obtidos confirmaram que os redutores toleravam melhor a dor que os amplificadores. Assim, em situaes que ofeream estimulao externa pequena, espera-se que os sujeitos amplificadores sejam bemsucedidos, j que eles percebem a estimulao externa maior do que na realidade. Ao contrrio, os redutores toleram mal situaes de privao de estmulo, na medida em que percebem a estimulao externa ainda menor do que se apresenta de fato. Estudos sobre privao sensorial demonstraram essas tendncias (Petrie, Collins e Soloman, 1958 e Saies,
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1971). No dia-a-dia, os redutores necessitam de mais estimulao para compensar o estado de privao de estmulos em que subjetivamente se encontram. Um outro trabalho realizado por Mishara e Baker, em 1981, com pessoas idosas, verificou que, tanto entre as ativas como entre as que eram pensionistas de um asilo, as diferenas individuais de modulao da intensidade do estmujo estavam relacionadas de forma significativa ao engajamento social e percepo de dificuldades. Esses pesquisadores acreditam que a teoria da MIS possa ser til gerontologia na medida em que evidencia as diferenas nas reaes entre os idosos, submetidos s mesmas variveis ambientais. Entre outras coisas, a linha de investigao e os resultados obtidos reforam a importncia da subjetividade do processo perceptivo na conduta adotada por um indivduo. Outra contribuio terica importante consiste no modelo cognitivo da.personalidade adulta de Thomae (1982). Thomae compartilha com as idias difundidas pela escola da psicologia cognitiva de que os comportamentos sejam largamente determinados pela percepo que as pessoas tm do mundo. Ou seja, os indivduos se comportam de um modo ou de outro devido s suas crenas, seus valores e suas expectativas. Partindo dessa premissa, Thomae desenvolveu sua prpria concepo de um modelo cognitivo da personalidade, na tentativa de explicar a dinmica da personalidade da pessoa idosa. De acordo com ele, qualquer acontecimento que represente uma mudana no ambiente pode ser percebido positivamente ou negativamente como, por exemplo, assumir o papel de avs ou aposentar-se. a motivao do sujeito, suas preocupaes e suas expectativas do momento que vo determinar sua percepo; sendo que a percepo do acontecimento mais do que o acontecimento em si, a responsvel pelo comportamento, manifesto ou no, que o sujeito adotar. Thomae destaca ainda o fato de o idoso estar inserido em um meio social preconceituoso, em que impera uma viso negativa e estereotipada da velhice, o que pode lev-lo a incorporar em sua auto-imagem essa viso depreciativa. Conseqentemente, sua motivao e suas expectativas, variveis importantes na determinao dos comportamentos, so fortemente abaladas com o prejuzo da auto-imagem, dificultando uma vivncia tranqila e prazerosa da idade avanada. O nvel de suscetibilidade a esse tipo de presso social varia de pessoa para pessoa, conforme ela valorize mais ou menos as referncias externas ou internas (o reforo do ambiente ou o auto-reforo). O modelo cognitivo da personalidade proposto por Thomae corrobora com as premissas tericas da terapia cognitivocomportamental ao valorizar a percepo dos fatos mais do que os fatos em si. Com isso, ele quer dizer que um mesmo evento, em um ambiente comum, percebido distintamente por diferentes pessoas, levando- as a diferentes comportamentos. Mais especificamente, cada indivduo tem a sua percepo das situaes relacionadas velhice, e essa diferena de percepo faz com que tenham comportamentos diferentes, quando submetidos aos mesmos estmulos. Por outro lado, sua nfase nas influncias ambientais no prejuzo da auto-imagem indicam que, embora ele considere as diferenas individuais e a variedade de respostas a um mesmo estmulo, de modo geral ele acredita que haver uma grande dificuldade para o idoso no enfrentamento dos preconceitos sociais, sendo que haver maior facilidade para alguns em

superar os conflitos gerados nessas contingncias. Em termos de teorias psicoterpicas que servem de respaldo para as prticas clnicas a serem aplicadas, encontramos nas propostas de trabalho de Lazarus (1979, 1980), Beck (1982,1993), Ellis (1962), Meichenbaum (1979), Bandura (1977, 1979), o material terico necessrio para uma teraputica eficiente. Adotamos uma abordagem que chamamos terapia cognitivo-comportamental porque, embora utilizemos os conhecimentos sobre aprendizagem, to bem desenvolvidos por Pavlov, Skinner e Watson e as tcnicas psicoterpicas que se originaram a partir deles, a nfase de nossas intervenes se d nos aspectos cognitivos do indivduo. A terapia comportamental se prope a tratar o indivduo em trs nveis complementares; cognitivo, autonmico e motor. Mas, devido sua prpria metodologia experimental e um certo radicalismo atribudo ao rigor cientfico necessrio para a construo de uma cincia, naturalmente desenvolveram-se vrias tcnicas de atuao eficaz nos nveis autonmico e motor, em detrimento de uma maior explorao dos aspectos mais subjetivos e portanto menos verificveis experimentalmente: as cognies e as emoes (comportamentos encobertos). Os autores, acima citados, cujas teorias psicoterpicas utilizamos, dedicaram-se a pesquisar o papel das cognies na formao, manuteno e modificao dos comportamentos. Por compartilharem dessa nfase nos aspectos cognitivos em suas teorias, eles so conhecidos como terapeutas cognitivos e fazem questo de se diferenciarem dos behavioristas. No entanto, todos se utilizam das tcnicas da terapia comportamental, quando indicadas. Consideramos que no houve uma negao dos conhecimentos anteriores e sim uma expanso desses
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conhecimentos a partir de uma maior flexibilidade com o conceito de rigor cientfico. Essa postura mais aberta ganha sentido, fora e atualidade, uma vez que o paradigma da cincia vem mudando e a fsica quntica toma o lugar da fsica newtoniana que, na poca do surgimento do behaviorismo, servia de parmetro para o pensamento cientfico. (A nomenclatura terapia cognitivo-comportamental nos parece adequada para expressar a idia de terapia comportamental com nfase nas cognies, entretanto, possvel que outros terapeutas prefiram ser conhecidos como terapeutas cognitivos, j que colocam em prtica teorias psicoterpicas apresentadas por terapeutas que assim se intitulam. H ainda os que pensam que o mais correto serem reconhecidos como terapeutas comportamentais, pois consideram o termo cognitivo-comportamental redundante, na medida em que, teoricamente, a terapia comportamental abrange a atuao no nvel cognitivo; sendo que terapia cognitiva estaria inadequado se o terapeuta tambm utilizasse em sua prtica as consagradas tcnicas de modificao do comportamento. No decorrer do livro informaes mais detalhadas sobre a terapia cognitiva so fornecidas, de forma que neste captulo abordarei o mnimo necessrio para a compreenso do trabalho que realizamos com os idosos. Para os autores que adotamos, o afeto e o comportamento de um indivduo so largamente determinados pelo modo como ele estrutura o mundo, ou seja, suas cognies. Estas cognies se formam a partir da apreenso, decodificao e assimilao de significados que so fornecidos por meio da relao do indivduo com o meio ambiente. Os resultados das pesquisas experimentais de Lazarus (1982) indicam que uma avaliao cognitiva invariavelmente precede qualquer reao afetiva, sendo que uma avaliao cognitiva no envolve necessariamente um processo consciente (apud Eysenck e Keane, 1994, p. 411). A questo da relao teraputica tambm foi explorada por Lazarus que a considerava uma varivel de extrema importncia para o sucesso de uma terapia. De acordo com ele o terapeuta deveria ter flexibilidade e versatilidade para adaptar-se s particularidades de cada cliente, ou seja, algumas tcnicas podem ser mais facilitadoras e eficazes para uns do que para outros e mesmo a atitude do terapeuta pode variar, por exemplo, de mais caloroso para mais distante, devido s caractersticas do cliente. A dedicao e a honestidade so fundamentais e o terapeuta deve avaliar seu poder de reforamento com o cliente. comum um terapeuta muito jovem encontrar
resistncias em um cliente idoso em se tratar com ele. Isso se deve a preconceitos que podem ser trabalhados, questionando-se a validade emprica dos mesmos, bem como a lgica das cognies envolvendo idade e competncia. Contudo pode ser necessrio, aps esses esforos, encaminhar o cliente para um terapeuta mais velho. Ellis (1962) e Beck (1982) desenvolveram teorias psicoterpicas baseadas na premissa de que o sofrimento e os comportamentos desadaptati vos dos indivduos decorrem de pensamentos irracionais (Ellis) ou distores cognitivas (Beck) relativas s situaes s quais eles esto expostos. Em termos gerais, para Ellis, a tarefa do terapeuta trplice. Ele primeiro determina os eventos externos precipitantes: segundo, ele determina os padres especficos de pensamento que constituem a resposta interna a esses eventos e do surgimento a emoes negativas. Terceiro, ele ajuda o cliente a alterar estes padres de pensamento, que ou so empiricamente falsos ou so de natureza tal que no podem ser verificados empiricamente. Para Beck, em sntese, a terapia consiste em experincias de aprendizagem altamente especficas, destinadas a ensinar ao paciente as seguintes operaes: (1) observar e controlar seus pensamentos negativos automticos (cognies): (2) reconhecer os vnculos entre a

cognio, o afeto e o comportamento; (3) examinar as evidncias a favor e contra seus pensamentos automticos distorcidos; (4) substituir as cognies tendenciosas por interpretaes mais orientadas para o real; (5) aprender a identificar e alterar as crenas disfuncionais que o predispe a distorcer suas experincias. Beck desenvolveu uma teoria psicoterpica da depresso, leitura obrigatria para quem deseja trabalhar com idosos, pois a queixa que mais freqentemente os leva ao consultrio seja por conta prpria ou por conta da famlia um estado depressivo caracterizado por tristeza, falta de motivao, distrbios do sono, inapetncia, desejo de morrer. O deprimido tem uma viso negativista de si mesmo, das situaes s quais exposto e do futuro, alm de manifestar um processamento falho de informaes que preservam a crena na validade de seus conceitos negativistas, a despeito da presena de evidncia contraditria (Beck, 1982, p. 27). Meichenbaum (1979) enfocava o aspecto do autocontrole do comportamento verbal observvel e do comportamento motor a partir de verbalizaes implcitas facilitadoras. Ele desenvolveu uma tcnica que consistia em treinamento de auto-instruo, com a participao de uma pessoa como modelo, que pode ser o terapeuta, envolvendo cinco etapas: Psicoterapia comportainen tal e cognitiva

155 1. O modelo desempenha uma tarefa enquanto fala consigo mesmo em voz alta. 2. O cliente desempenha a mesma tarefa com a orientao do modelo. 3. O cliente desempenha a tarefa enquanto fornece a si mesmo instrues em voz alta. 4. O cliente sussurra instrues para si mesmo enquanto desempenha a tarefa. 5. O cliente realiza a tarefa empregando auto- instrues encobertas (internalizadas). No treinamento de auto-instruo, o modelo, ao falar para si prprio, fornece uma srie de mediadores, entre eles: definio da situao estimuladora, focalizao da ateno na resposta, auto-reforamento, auto-avaliao e correo de erros. A aprendizagem de comportamentos por observao de um modelo bem-sucedido em uma ao foi amplamente pesquisada por Bandura (1979). Enquanto Meichenbaum explorou a utilizao de modelos para o treino de auto-instruo, objetivando a aprendizagem de iutocontrole por comportamento verbal encoberto (fala internalizada), Bandura verificou outras potencialidades teraputicas dessa tcnica que ele chamou de modelao. Por meio da modelao, pode-se chegar desinibio de comportamentos e respostas emocionais adaptativas que o indivduo evita por medo, a inibio de comportamentos ou respostas emocionais desadaptauvas, alm de facilitar a expresso de respostas j aprendidas.
Outra contribuio importante de Bandura consiste em sua teoria da auto-eficcia. A teoria da auto-eficcia parte do pressuposto de que os comportamentos defensivos desadaptativos decorrem de uma descrena do sujeito em sua capacidade e habilidade de desempenho, o que caracteriza uma baixa expectativa de eficcia. Logo, os procedimentos psicolgicos visariam criar e fortalecer expectativas de autoeficcia, reduzindo os comportamentos defensivos desadaptativos. Quanto maior a expectativa de auto-eficcia, maior o enfrentamento e a persistncia em situaes difceis. Dessa forma o sujeito se expe com mais freqncia s situaes; a repetio leva ao aprimoramento, aumentando a freLiltncia de obteno de reforos e conseqentemente o senso de eficcia tambm se torna maior. As fontes de auto-eficcia so: o bom desempenho, a aprendizagem por modelao, a persuaso verbal e a estimulao emocional. A terapia pode criar e fortalecer as expectativas de auto-eflccia por meio dessas Lluatro fontes, fornecendo subsdios para aumentar a probabilidade de enfrentamento de situaes em que o

sujeito possa obter reforo. Para tanto so teis as tcnicas de relaxamento, as tcnicas de reestruturao cognitiva e a modelao. No idoso, de modo geral, a expectativa de auto- eficcia muito pequena pois as presses sociais so muito fortes no que tange s incapacidades atribufdas terceira idade. s vezes o sujeito possui um referencial de desempenho completamente irrealista para a sua idade, e compara suas habilidades atuais s de quando era um jovem adulto. Os comportamentos defensivos desadaptativos como evitao e fuga acabam reforando uma auto-imagem negativa no idoso, que leva a manuteno dos comportamentos defensivos em um crculo vicioso que precisa ser interrompido pelo terapeuta. Essas abordagens somadas modelagem de comportamentos nos moldes skinnerianos, dessensibilizao sistemtica e ao treino afirmativo caracterizam o acervo terico e tcnico de que nos utilizamos para o tratamento psicolgico geritrico. A seguir desenvolveremos aspectos mais especficos dessa prtica clnica.

Caractersticas da terapia cognitivo-comportamental geritrica


1. Local de atendimento O atendimento pode ser feito no consultrio ou a domiclio. O atendimento domiciliar indicado: quando o cliente se encontra impossibilitado de ausentar-se de sua residncia ou o seu translado envolva contingncias muito estressantes,

como depender de ajuda de terceiro pouco confivel e pouco colaborativo ou, ainda, sendo o indivduo portador de um defeito fsico grave, ter que passar por um ritual muito cansativo para ir consulta. O consultrio dever estar situado em andar trreo ou edifcio que disponha de elevadores de fcil acesso. As portas devem ter largura suficiente para a passagem de cadeiras-de-rodas, pois algumas pessoas muito idosas so portadoras de paralisias (com freqncia decorrentes de acidente vascular cerebral) e outras fazem uso desse recurso por no terem fora muscular suficiente para percorrerem maiores distncias. 2. Objetivos do tratamento A direo do tratamento fornecida pelo cliente como decorrncia da queixa que o estiver levando a buscar ajuda profissional, entretanto poderamos levantar
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alguns objetivos mais gerais da terapia, sendo que esses iro variar dependendo da anlise funcional de cada caso: a) Ajudar o cliente a superar as influncias dos preconceitos sociais em sua auto-imagem e em suas expectativas de autoeficcia. b) Fornecer subsdios para que o cliente possa lidar melhor com seus problemas de sade, agudos ou crnicos, caso os tenha. c) Orientar e facilitar a mudana de comportamentos desadaptativos por outros mais adequados, no sentido de proporcionar um maior bem-estar para o cliente em todas as reas de sua vida: relacionamento familiar e com os amigos, relacionamento amoroso, vivncia da sexualidade, atividades exercidas. 3. Metodologia
a) Entrevista inicial: a entrevista inicial costuma levar uma hora e trinta minutos, pois os cinqenta minutos habituais costumam ser insuficientes para se investigar a queixa do cliente, estabelecer uma relao teraputica promissora (que permita o cliente sentir-se acolhido o suficiente para se expor sem maiores constrangimentos), aliviar um pouco a ansiedade do idoso e despertar suas esperanas em relao terapia, alm de estabelecer o contrato de trabalho. Na entrevista inicial o terapeuta deve procurar avaliar as condies mentais do cliente, fazendo perguntas que indiquem se o mesmo possui senso de localizao espao-temporal perfeito, se a memria e o raciocnio lgico esto ou no alterados. Caso haja alguma alterao, pensar na possibilidade de uma avaliao neurolgica e analisar os possveis limites que possam ser criados para a terapia. Deve avaliar tambm se ele enxerga bem e sua capacidade auditiva, pois qualquer dficit pode exigir uma pequena adaptao do terapeuta quanto ao volume de sua voz ou o local onde vai sentar-se, que dever ser bem visvel para o idoso. Quando o idoso enxerga muito mal ou no enxerga, o contato fsico como segurar a mo dele ou estar perto o suficiente para que ele possa toc-lo, se assim o desejar, aconselhvel. Nem sempre o idoso que procura a terapia. Muitas vezes so familiares, que preocupados com o ente querido e achando-o abalado, deprimido, ou mesmo esquisito, procuram o psiclogo. Nesses casos, faz-se uma entrevista prvia com a pessoa que procurou ajuda e solicita-se que o idoso em questo entre em contato, refor ando-s

a importncia da iniciativa do prprio em receber atendimento psicolgico.


b) Formulao de caso: Aps a entrevista inicial seguem-se algumas consultas em que o terapeuta vai procurar reunir dados suficientes, que lhe permitam levantar uma hiptese das variveis que levaram ao surgimento da queixa do idoso e as variveis que o mantm na situao que ele deseja modificar. Em outras palavras: Quais as distores cognitivas que levam o cliente a sentir-se mal e comportar-se desadaptativamente? O que na histria do cliente, em sua dinmica de personalidade e nas variveis do ambiente favoreceu o surgimento e favorece a manuteno dessas distores cognitivas e comportamentos desadaptativos? Uma vez que o terapeuta formule uma hiptese inicial que lhe responda essas perguntas, ele dever optar por uma estratgia de tratamento que lhe parea promissora diante das particularidades do indivduo e do caso que se apresenta. Embora alguns terapeutas faam uma entrevista de devoluo em que apresentam formalmente a sua formulao do caso. nossa postura consiste em no demarcar para o cliente essa etapa e fornecer-lhe ofeedback de nossa compreenso do caso gradativamente, ao longo dos primeiros encontros. Para tanto, desde a entrevista inicial fornecemos pequenos feedbacks sobre o contedo de suas colocaes em seu aspecto mais bvio, pois uma forma de aliviar a ansiedade do cliente, motiv-lo a participar ativamente de seu processo de terapia e estabelecer uma relao de troca, em que a figura do terapeuta no fique dotada de excesso de poder. Quando os dados so suficientes para o fechamento de uma hiptese inicial de trabalho, ento fazemos uma sntese integradora com o cliente de tudo o que j foi captado e colocado sobre seu problema e explicamos em linguagem

acessvel a lgica da terapia cognitivo-comportamental. Ento propomos as tcnicas de tratamento, que podem incluir atividades para casa. c) Processo teraputico e alta: O processo teraputico do idoso pouco difere do adulto mais jovem. As particularidades esto nos temas relacionados s crises biopsicossociais s quais est submetido e, com alguma freqncia, fragilidade fsica que faz, por exemplo, com que um simples resfriado seja motivo de maiores atenes para um sujeito que est perto dos oitenta anos. Esse tipo de problemas fsicos e outros como: mau funcionamento dos intestinos, enxaquecas e alteraes na presso arterial que causam mal-estar, levam a uma alta incidncia de cancelamento das consultas agendadas e conseqentes substituies de horrios. O terapeuta h Psicoterapia coniportamental e cognitiva 157

de ter compreenso para com essas situaes bem como flexibilidade suficiente para que o andamento da terapia no fique prejudicado. O cliente com problemas de memria deve ser estimulado a escrever e colocar em lugar visvel seu horrio de terapia ou, quando tem ajuda de outras pessoas, solicitar que o lembrem. Considerando nossa experincia em atendimento psicoterpico terceira idade podemos afirmar que a maioria dos clientes se mostrou engajada e bastante responsvel em relao ao tratamento. As tcnicas mencionadas: reestruturao cognitiva, modelagem, modelao, treino afirmativo, relaxamento, dessensibilizao sistemtica, reforo positivo se mostraram etjcazes. As tarefas para casa que podem incluir leituras indicadas e outras atividades de modo geral so cumpridas e bem-aceitas. A alta ocorre quando cliente e terapeuta julgam que o motivo da queixa foi superado e os objetivos do tratamento foram atingidos. Quanto mais especfica a queixa. mais rpida a alta. Os quadros depressivos, de transtornos de personalidade e de demncia senil em desenvolvimento requerem um tratamento mais longo e freqentemente o uso de medicamentos com acompanhamento psiquitrico ou neurolgico. 4. Orientao familiar
A orientao familiar pode ocorrer em duas circunstncias distintas. Uma delas consiste em chamar a famlia no decorrer do processo teraputico do idoso e solicitar sua colaborao no cotidiano do cliente ou, mais especificamente, na realizao das tarefas de casa. Nesses casos, o terapeuta explica a relevncia para o tratamento que o auxilio da famlia possa ter. Uma famlia muito crtica e pouco reforadora atrapalha o desenvolvimento do cliente; outras vezes, o excesso de preocupao leva a famlia a adotar uma atitude superprotetora. Em ambas as situaes os sentimentos de incapacidade do cliente so reforados, ou seja, seu senso de auto- eficcia se reduz progressivamente na medida em que os comportamentos defensivos vo se instalando mais soudamente. Para que essas entrevistas se realizem preciso que haja a concordncia do cliente. Outra circunstncia em que se d a orientao familiar quando o idoso no tem condies psquicas (transtornos srios de personalidade) ou mentais (demncia senil em processo de desenvolvimento) para assumir a responsabilidade sozinho pelo tratamento, ento, a famlia assume em conjunto com o idoso. Nesses casos, freqente o acompanhamento de outros profissionais, como o neurologista e o psiquiatra, alm de auxiliares de enfermagem que convivem com ele; de modo que a participao da famlia importante para centralizar as informaes, colaborando para um esforo integrado de ajuda ao cliente. Alm desse aspecto, existem as conseqncias que esses quadros geram na famlia, pois cuidar de um idoso nessas condies emocional- mente e fisicamente desgastante, o que gera sentimentos ambivalentes em relao ao cliente, constituindo-se o estado dele uma fonte de conflitos familiares. A orientao do terapeuta pode ser requisitada tambm no sentido de ajudar na resoluo desses conflitos.

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