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Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E V3 Disciplina: Os agravantes e o recrudescimento das doenas (re)emergenciais no Brasil - S V3

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Na mira do mosquito: combatendo a dengue

OBJETIVOS Recordar o panorama da dengue no Brasil e os demais aspectos envolvidos nesse problema. Colega enfermeiro, chegamos ao ltimo Ncleo de Estudos do curso! Daremos continuidade a essa jornada com a abordagem sobre a dengue, um tema, que para ns brasileiros, tem se tornado cada vez mais frequente e um grande tormento. Nas pocas endmicas, basta assistir a televiso, ler jornal, acessar a internet e, em todo lugar, s ouvimos falar dessa problemtica, no mesmo? Voc sabe da valorizao extrema dada s mazelas decorrentes desse problema. Apesar disso, as estratgias de controle e aes na preveno ainda esto longe de serem amplamente debatidas, se que um dia sero!

Pois bem, vamos em frente para conhecer um pouco mais sobre a dengue e melhor assistir nossa populao, na tentativa de sair da mira do mosquito e coloc-lo em nossa mira. Acertemos o alvo!

Muitos de ns sentimos na pele a relevncia desse tema e a importncia de sua atuao na prtica. Por isso, construmos esta unidade de estudo de forma didtica: epidemiologia, agente etiolgico, vetores, transmisso, perodos,

diagnsticos, sinais e sintomas, dengue clssica (DC), febre hemorrgica da dengue (FHD), sndrome do choque associado dengue (SDC) e, por fim, os cuidados no tratamento, prognstico e preveno. Esperamos que voc estude todos os itens passo a passo. Afinal, muitas vidas dependem desse conhecimento. Voc considera a dengue uma doena contempornea ou uma nova epidemia? Reflita sobre o histrico dessa doena. Esse conhecimento fundamental para um mapeamento do avano mundial da dengue.

Histrico
Embora o tema parea novo, a dengue conhecida desde o sculo XVIII, identificada em textos mdicos ps-surtos epidmicos na frica, sia e Amrica do Norte. De sinonmia quebra ossos, essa expresso oriunda de breakbone fever (febre do quebra ossos) e foi introduzida por Benjamin Rush, quando associou a doena aos sintomas artralgia, mialgia intensa e febre. Ele descreveu o quadro clnico da dengue durante uma epidemia em 1778, na Filadlfia. Sobre a febre hemorrgica da dengue (FHD) e a sndrome do choque da dengue (SCD), elas foram reconhecidas em 1950, descritas por Hamon. A dengue foi disseminada mundialmente por meio das embarcaes, na indstria da navegao e comrcio, nos sculos XVIII e XIX. Com o Aedes aegypti como passageiro, as epidemias nas regies porturias foram devastadoras. No sculo XX, no sudeste asitico, danos ambientais causados pela Segunda Guerra Mundial, o rpido crescimento econmico e o aumento do trfego comercial levaram ao aumento exponencial da transmisso de dengue, houve o incio de uma pandemia, acarretando a emergncia pela dengue hemorrgica. J no incio dos anos 1970, tivemos uma descontinuidade dos programas para combate da febre amarela, na erradicao do mosquito causador, gerando

reinfestao pelos vetores nas Amricas. Veja, abaixo, um esquema retratando historicamente o avano mundial da dengue.

Aps a verificao do cenrio histrico da dengue, vamos verificar aspectos epidemiolgicos? O risco de contaminao, calculado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) de 2,5 bilhes de pessoas (40% populao mundial) que vivem em reas tropicais e subtropicais. Assim, a doena se tornou endmica em 112 pases da frica, Amricas, Leste do Mediterrneo, Sudeste Asitico e Pacfico Ocidental. Nas ltimas dcadas, a ocorrncia da dengue teve nfase, principalmente, em reas tropicais e subtropicais. Por isso, considerada atualmente como uma

importante doena tropical, j que sua prevalncia vem aumentando drasticamente no mundo. Voc sabia que, todos os anos, so relatados no mundo de 50 a 100 milhes de casos de dengue, 500 mil casos de dengue hemorrgica e 12 mil mortes (no mnimo)? Em 2005, entre os 320 mil casos de dengue nas Amricas, 2/3 aconteceram no Brasil. E o fato mais grave que, em 2001, o Pas apresentou mais de 390.000 casos da doena. Como mencionamos, a dengue doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria, principalmente quando se registram os primeiros casos de dengue clssica (DC) em uma rea ou caso suspeito de febre hemorrgica da dengue (FHD). Ressaltamos que os bitos devem ser investigados imediatamente. Como vimos na unidade de estudo 1 do ncleo temtico anterior, a Portaria MS n. 104, de 25 de janeiro de 2011, que revogou a Portaria MS n.2.472, de 31 de agosto de 2010, define em seu anexo II a Lista de Notificao Compulsria Imediata (LNCI). A dengue faz parte dessa lista! Os casos suspeitos ou confirmados de dengue com complicaes, sndrome do choque da dengue, febre hemorrgica da dengue, bito por dengue e dengue pelo sorotipo DENV 4 devem ser notificados s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade em, no mximo 24 horas a partir da suspeita inicial. Cabe s Secretarias informarem imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS). Nesse momento, entra em cena a vigilncia epidemiolgica e seu principal objetivo: o combate ao mosquito transmissor, para controlar a ocorrncia da doena. Melhor do que diagnosticar e tratar um caso preveni-lo. Parece uma velha histria, no mesmo?

 verdade, mas uma velha histria bem atual. Por isso, preveno a palavra-chave, e como a vacina ainda est sendo testada e no dispomos de outra medida especfica, precisamos conhecer aes efetivas para o controle da dengue. Nesse caso, a regra rapidez. A identificao precoce dos casos de dengue fundamental para a tomada de deciso e, consequentemente, a implementao de medidas com o objetivo principal de evitar bitos. A Organizao Mundial de Sade (OMS) classifica a dengue, na maioria das vezes, de forma retrospectiva e de acordo com os critrios clnicos e laboratoriais, os quais nem sempre esto disponveis rapidamente. Por isso, importante que haja a interveno necessria aos casos suspeitos, de acordo com os protocolos de conduta do Ministrio da Sade (MS).

Saiba Mais
Fique atento, pois apresentaremos esses protocolos de conduta nesta unidade de estudo! Assim, para a interveno adequada aos casos suspeitos, siga a regra: rapidez. Apresentamos uma panormica do combate dengue com informaes que voc no deve desconhecer! Clique aqui para saber mais. De posse dos conhecimentos referentes ao panorama da dengue, vamos conhecer os viles do problema, comeando pelo agente etiolgico. O vrus da dengue um arbovrus, do gnero Flavivirus, famlia Flaviviridae. De RNA de fita simples um vrus pequeno e esfrico, possui envelope lipdico oriundo de clulas hospedeiras e seu genoma contm cdigo de trs protenas estruturais: a protena C (do ncleo Capsdeo), a protena M (da Membrana) e a protena E (do Envelope viral), sendo que as principais propriedades biolgicas do vrus esto associadas a esta ltima (reao de neutralizao e interao do vrus com receptores nas clulas do hospedeiro). So 4 os sorotipos de vrus do dengue, a saber: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4.

Dados epidemiolgicos do Ministrio da Sade sobre a evoluo da doena em 2010 apontam que a recirculao do sorotipo DENV-1, que havia predominado no pas no final da dcada de 1990, est entre os fatores que contriburam para o nmero de casos, uma vez que em quase todos os estados, h um grande contingente populacional sem imunidade a este sorotipo. Alm disso, aps 28 anos a circulao do sorotipo DENV-4 foi detectada em julho de 2010, o que constitui um alerta a todas as Secretarias Estaduais de Sade. (MS, 2010) Considerou complexas essas informaes? Mas, por que elas so importantes? importante saber que a infeco por um dos sorotipos do vrus no confere imunidade aos outros, ou seja, indivduos podem ser infectados pelos 4 sorotipos. Alm disso, a variao genotpica de cada sorotipo pode estar relacionada maior ou menor virulncia da cepa, e os sorotipos levam ao aparecimento de imunidade especfica duradoura. Ainda em relao aos sorotipos, na dcada de 1980 e incio de 1990, havia o predomnio do sorotipo DENV-2. Nos ltimos anos, houve a mudana do perfil epidemiolgico para o sorotipo 3. Entretanto, ainda no sabemos qual o sorotipo o mais virulento. Passemos agora a outro inimigo, o vetor o mosquito. A dengue pode ser transmitida por duas espcies de mosquitos, o Aedes aegypti e o Aedes albopictus. No continente americano, constatamos a presena de ambos, porm no associamos o ltimo transmisso de dengue, apenas ao ciclo selvagem da doena, envolvendo o macaco. Portanto, nossa ateno fica voltada para o Aedes aegypti um mosquito que mede menos de 1 cm, possui colorao caf com listras brancas no corpo e pernas. Vive em torno de 30 a 45 dias e a fmea chega a colocar entre 150 a 200 ovos de cada vez. Clique aqui para saber mais.

Nas Amricas, o vrus causador da dengue se mantm pelo ciclo de transmisso homem/mosquito/homem, pois a fonte de infeco e hospedeiro vertebrado o homem.

E como acontece a transmisso? O homem infecta o mosquito durante o perodo de viremia (1 dia antes da febre at o sexto dia do aparecimento dos sintomas), pois com a picada da fmea e o contato desta com o sangue de um indivduo contaminado, ela entra em um perodo de incubao extrnseca de 8 a 12 dias chamado de repasto. A transmisso mecnica possvel quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, pica outro indivduo. Veja bem, no h transmisso homem/homem e nem por contato com as secrees de um indivduo doente. Outro ponto interessante que a fmea tem a capacidade de transmitir o vrus da dengue verticalmente gerao seguinte, fato importante para a conservao do vrus. Dito isso, com o vrus em sua saliva, o mosquito transmite a infeco pela picada, injetando saliva contaminada na ferida de outra pessoa. O mosquito transmitir o vrus em todas as picadas que realizar a partir da, mantendo-se assim por toda a sua vida, que varia em mdia de 30 a 45 dias. Percebe a cadeia de eventos envolvidos na transmisso da dengue? Por isso, temos uma srie de mitos e erros curiosos sobre o mosquito transmissor dessa doena. Fique atento a eles!

1. Ar-condicionado e ventiladores matam o mosquito. MENTIRA!

Quando se usa o ar-condicionado, a temperatura e a umidade baixam e isso inibe o mosquito. Ele tem mais dificuldade para detectar onde estar a possvel

vtima de sua picada, porm no morrer. Esses aparelhos apenas espantam o mosquito, que poder voltar em outro momento quando eles estiverem desligados.

2. Para matar os ovos do mosquito, basta secar os reservatrios de gua parada. MENTIRA!
No apenas o ato de secar os reservatrios de gua parada que impedir o mosquito da dengue de se reproduzir. preciso limpar o local tambm, pois o ovo ainda pode se manter "vivo" por mais de um ano sem gua.

3. Repelentes so fundamentais no combate dengue. MENTIRA!

Repelentes, velas de citronela ou andiroba, ao contrrio do que muita gente pensa, no tm muito efeito no combate dengue, pois tm efeito indeterminado e temporrio.

4. Tomar vitamina B afasta o mosquito. MENTIRA!

Apesar de ser verdade que o mosquito atrado de acordo com a respirao e o gs carbnico exalado pela pessoa, a ingesto de vitamina B alho ou cebola tambm (que tm cheiro eliminado pela pele) no uma medida eficaz de combate dengue. Tomar vitamina B pode afastar o mosquito, mais isso no dura muito e tambm ir variar de acordo com o metabolismo de cada pessoa, podendo at no ter efeito.

5. Qualquer picada do mosquito transmite a doena. MENTIRA!

Primeiramente, necessrio que o mosquito esteja contaminado. Alm disso, cerca de metade das pessoas picadas no desenvolvem a doena. Entre 20 e 50% vo desenvolver formas subclnicas da doena, ou seja, sem apresentar

sintomas. Mesmo assim, importante, em caso de dvida ou qualquer suspeita, procurar a unidade de sade mais prxima.

6. Borra de caf na gua das plantas mata os ovos do mosquito. MENTIRA!

No h comprovao de eficcia da borra de caf na gua das plantas e sobre a terra no combate ao mosquito. Pelo contrrio, j foi verificado que a larva do Aedes aegypti se desenvolve na gua suja de borra de caf. Ao invs de usar a borra, tente eliminar os pratos dos vasos, ou coloque areia at as bordas deles de forma a eliminar a gua. Lave tambm os pratos com bucha e sabo semanalmente. Isso eficaz contra a dengue.

7. As larvas do mosquito s se desenvolvem em gua limpa. MENTIRA!

Os ovos do mosquito tambm podem se desenvolver em gua suja e parada. Hoje, se discute at se as fmeas do Aedes aegypti tm realmente a preferncia pela gua limpa. Ento, para combater a dengue, o importante acabar com qualquer reservatrio de gua parada, seja limpa ou suja. E o perodo de incubao? O perodo de incubao da dengue no homem dura de trs a quinze dias, em mdia cinco a seis dias, durante os quais a pessoa pode ou no apresentar os sintomas. Isso depender da cepa do vrus, idade, estado imunolgico, etc. Caro, enfermeiro, atue com preciso conhecendo os tipos de diagnstico em caso de dengue. Fique atento a essas informaes! Em relao ao diagnstico diferencial, necessria a sua ateno para algumas doenas. O Ministrio da Sade preconiza que, para fazer o diagnstico da dengue comum (DC), devemos descartar: gripe, rubola e sarampo. E, para a febre hemorrgica da dengue (FHD) e sndrome do choque associado dengue (SCD),

preciso excluir a possibilidade de: choque endotxico, leptospirose, febre amarela, hepatites infecciosas e outras febres hemorrgicas. Entretanto, outros autores afirmam que necessrio dar mais ateno a outras doenas, como: mononucleose infecciosa, chikungunya, cocksakie e outras por enterovrus, parboviroses B19, malria, riqutsia. Alm dessas, tambm a Doena de Kawasaki, infeces por hantavrus, meningite meningocccica,

meningococcemia, febre tifoide, faringite e endocardite. Outra questo importante no diagnstico diferencial considerar a possibilidade de envenenamento. Para o diagnstico laboratorial da dengue, preciso considerar os exames especficos e os inespecficos. No diagnstico especfico, podemos detectar o vrus e/ou anticorpos contra a doena. Vamos procurar entender um pouco mais sobre os exames especficos. Comeamos pelos testes virolgico e sorolgico.

Teste virolgico
O objetivo do teste virolgico identificar o patgeno e monitorar o sorotipo viral circulante, para fins de pesquisa e estudos epidemiolgicos. Vale ressaltar que, para esse exame, a coleta deve ser realizada at o quinto dia do incio dos sintomas. O material necessrio o sangue, derivados ou tecidos. Citamos os mtodos disponveis: reao em cadeia de polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR), capaz de detectar o vrus at o 10 dia do incio dos sintomas; alm da imunofluorescncia e imuno-histoqumica.

Teste sorolgico
O teste sorolgico objetiva detectar os anticorpos antidengue e deve ser solicitado a partir do sexto dia do incio dos sintomas. O exame mais comum nesse caso o ensaio imunoenzimtico para captura de anticorpos IgM (MacELISA), que precisa, na maioria dos casos, de uma amostra de soro, com possibilidade de se realizar o diagnstico presuntivo de infeco recente ou ativa.

Os outros testes so: inibio da hemaglutinao (IH), teste de neutralizao (N) e fixao de complemento (FC). O Ministrio da Sade afirma que a investigao obrigatria em caso de bito. Para tanto, recomenda-se a coleta de sangue ou armazenamento de soro em pacientes graves, que podem evoluir para bito, para realizao de exames. Podem-se utilizar fragmentos de fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro na necropsia. Na impossibilidade desse procedimento, realiza-se viscerotomia assim que constatado o bito. No diagnstico inespecfico preciso solicitar um hemograma completo, o qual na presena de hemoconcentrao indica a gravidade do caso. Outras alteraes devem ser observadas como o aumento de: tempo de protrombina, tromboplastina parcial, trombina. Verificar, tambm, diminuio de: fibrinognio, antitrombina, fator VIII e XII, antiplasmina e albumina. Lembre-se de que possvel a alterao das enzimas hepticas (aumento da transaminase axaloactica TGO), bem como leucopenia, leucocitose,

linfocitose com atipia linfocitria e trombocitopenia. Caro enfermeiro, fique atento! Os resultados laboratoriais, especficos ou

inespecficos, so de grande valia no diagnstico da dengue. Entretanto, na maioria dos casos, os sinais e sintomas da doena so indicativos necessrios para iniciar as condutas de tratamento. Nesse sentido, o diagnstico clnico suficiente para se iniciar o tratamento rapidamente. Para tanto, vamos revisar os sinais e sintomas da dengue? Nos casos de doena oligossintomtica (evoluo curta), observamos sndrome exantemtica e/ou sndrome febril. Na dengue clssica (DC), observamos febre de incio abrupto, mal-estar geral, mialgia, dor retro-orbital, cefaleia, nusea, vmito, diarreia e manifestaes cutneas. Como sintomas prodrmicos, temos fadiga, cefaleia (principalmente frontal), anorexia, lombalgia, adinamia, erupo cutnea e prurido. O diagnstico clnico pode apresentar, tambm, linfadenopatia e hepatomegalia dolorosa.

Ressaltamos

que

tendncia

hemorrgica

pode

se

manifestar de diferentes formas:

petquias; equimoses; prpura; hemorragia das mucosas; hematmese; melena; metrorragia; epistaxe; gengivorragia. Fique atento, pois os dois ltimos so menos comuns!

A partir desses sinais e sintomas, faamos agora, uma classificao clnica da doena com fins didticos, para facilitar o entendimento da unidade. Consideramos que o conhecimento sobre a dengue no pode ser fragmentado, pois precisamos estar alerta a todos os casos, uma vez que a doena pode evoluir forma grave. Para facilitar a compreenso da doena e seu manejo, vamos estudar separadamente a classificao clnica da doena, listada em 3 momentos: Doena febril no diferenciada ou sndrome viral. Dengue clssica (DC). Dengue hemorrgica (FHD): FHD sem choque; Sndrome do choque associada ao dengue (SCD).

Comecemos pela dengue clssica. De acordo com a OMS, a dengue clssica (DC) uma doena febril de incio abrupto, que pode durar de dois a sete dias, apresentando os seguintes sintomas:

cefaleia, dor retro-orbital, mialgia/artralgia, exantema e petquias com prova do lao positiva. No estgio inicial da doena, as manifestaes hemorrgicas no so comuns. Nos casos que evoluem para complicaes, poderemos observar epistaxe, gengivorragia, hemorragia gastrintestinal e hematria.

A doena bastante incapacitante, mas o prognstico favorvel se medidas adequadas forem adotadas com rapidez. Deve ser considerada como caso suspeito para dengue, toda pessoa que apresentar o quadro clnico descrito, e que, nos ltimos 15 dias, esteve em reas de transmisso da doena, ou em lugares em que se constate a ocorrncia do mosquito. Apresentaremos a seguir os quadros mais graves doena, relacionadas dengue hemorrgica! Assim, ateno especial! Listamos os sinais de alarme e sinais de choque, os quais indicam possibilidade de gravidade no quadro clnico e possvel evoluo para dengue hemorrgica (FHD) e/ou sndrome do choque associada dengue (SCD).

Sinais de Alarme Dor abdominal intensa e contnua. Vmitos persistentes. Hipotenso postural e/ou lipotmia. Hepatomegalia dolorosa.

Sinais de choque Hipotenso arterial. Presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg). Extremidades frias, cianose. Pulso rpido e fino.

Hemorragias importantes (hematmese e/ou Enchimento capilar lento (> 2 segundos). melena). Sonolncia e/ou irritabilidade. Diminuio da diurese. Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia. Aumento repentino do hematcrito. Queda abrupta de plaquetas. Desconforto respiratrio.
A partir dos sinais de alerta e choque, continuemos com as caractersticas da FHD e a SCD. A FHD e SCD so caracterizadas pela febre alta e pelo surgimento de fenmenos hemorrgicos, acompanhadas, muitas vezes, de hepatomegalia e falncia circulatria. Geralmente, ocorrem aps reinfeces de dengue, muito embora, possam acontecer em infeces primrias, como no caso dos lactentes. Em comparao dengue clssica, a carga viral se apresenta elevada e as taxas de reduo desta e dos complexos imunes so mais lentas. Conhea alguns fatores de risco importantes para determinar a FHD: lactentes nascidos de mes que apresentaram dengue, histria de episdio anterior de dengue (preferencialmente confirmado), crianas menores de 12 anos (no sudoeste da sia), sexo feminino, DENV-2 como causa de infeco, e pessoas caucasianas. Fique atento! Os casos de FHD so muito parecidos com os da DC. Porm, esses casos apresentam aumento repentino da temperatura corporal e outros sintomas. A temperatura corporal permanece alta por 2 a 7 dias e, depois disso, com sua defervescncia, aparecem os primeiros fenmenos hemorrgicos como: petquias, equimoses, hemorragia das mucosas, hematmese e/ou melena. Para

concluir o diagnstico, esse quadro vem acompanhado de prova do lao positiva, na qual as manifestaes mais comuns so: petquias e facilidade de formao de hematomas nos locais de venopuno. Outros sintomas so descritos pelo MS: ocorrncia de vmitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, letargia e derrames cavitrios. A gravidade da FHD e seu diferencial em relao DC esto relacionados ao aumento da permeabilidade vascular, que leva ao extravasamento de plasma e hemostasia anormal. A perda seletiva de volume plasmtico para as cavidades serosas, como peritnio e pleuras, pode causar choque hipovolmico. A hemostasia anormal, com trombocitopenia, alterao na funo plaquetria, coagulao vascular disseminada e aumento da fragilidade capilar esto

relacionadas ao aparecimento das manifestaes hemorrgicas. A hepatomegalia mais comum na FHD do que na DC. De acordo com o MS, os casos de FHD incluem todos esses critrios: febre ou histria de febre recente com durao mxima de sete dias; trombocitopenia menor ou igual 100.000/mm ou menos (alguns

autores apontam para o aumento desse referencial de 100.000 para 150.000/mm, pois acreditam que o atual subestima a gravidade da doena); tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal e outros; extravasamento de plasma devido ao aumento de

permeabilidade capilar, manifestado por: hematcrito, apresentando aumento de 20% sobre o basal na admisso, queda do hematcrito em 20% aps o tratamento adequado, presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

A confirmao do caso de FHD ocorre mediante diagnstico laboratorial. A OMS, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e MS classificam a gravidade da dengue: Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva.

Grau II: alm das manifestaes do grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros).

Grau

III:

colapso

circulatrio

com

pulso

fraco

rpido,

estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao.

Grau IV: sndrome do choque da dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.

A seguir, nosso foco de estudo a sndrome do choque da dengue (SCD). Vamos l? A OMS define a sndrome do choque da dengue (SCD) como a dengue hemorrgica (DH) associada aos sinais de insuficincia circulatria (pulso rpido e fraco, diminuio da presso de pulso ou hipotenso para a idade, reperfuso capilar prolongada, pele fria e mida e agitao). O choque abrupto, ocorre logo que a febre amaina. O derrame pleural e ascite so indcios de SCD, pois a dor abdominal intensa relatada pelos pacientes antes do seu incio. Quando no tratado, leva acidose metablica, hemorragia

grave do trato gastrointestinal e outros rgos, alm de mau prognstico, com bito em 24 horas aps o incio do choque. Caso contrrio, com boa assistncia, que inclui a adequada reposio de fluidos, a recuperao ocorre rapidamente. Durante a fase de convalescena da SCD, pode-se observar bradicardia ou arritmia. O retorno do apetite um bom indicador de recuperao do choque. Durante essa fase, as pessoas se queixam de prurido intenso na regio palmar das mos e plantar dos ps. Depois de todos esses itens, como atender aos casos suspeitos de dengue? Embora no incio parea assustador, a avaliao do quadro sistematizada por alguns princpios. A partir da nossa vivncia com doenas infecciosas, tivemos oportunidade de atender pessoas com dengue e seguir os passos do MS, que, associados a uma observao atenta, favoreceram a assistncia adequada. Siga esses passos: A abordagem inicial deve conter uma rotina de anamnese e exame fsico. Essas informaes so necessrias para o estadiamento e o planejamento teraputico adequados. E ateno, enfermeiro! Nas tendas da dengue, a abordagem inicial uma de suas atribuies! Na anamnese, a histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e conter os seguintes itens: histria da doena atual, epidemiologia e histria patolgica pregressa. De incio, preciso definir a cronologia dos sinais e sintomas, caracterizao da curva febril (estabelecer a data de incio da febre), pesquisa de sinais de alarme e de manifestaes hemorrgicas (hematmese, melena, etc.). Assim que voc colher todos esses dados, deve continuar a entrevista, investigando a presena de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho e a histria de deslocamento nos ltimos 15 dias para rea de transmisso de dengue. Feito isso, preciso verificar a histria patolgica pregressa: doenas crnicas associadas (hipertenso arterial, diabete mellitus, etc.), o uso de

medicamentos (principalmente antiagregante plaquetrio) e, nas crianas, valorizar as manifestaes alrgicas (asma brnquica, dermatite atpica). Aps a entrevista inicial, siga para o exame fsico: exame fsico geral e prova do lao. No primeiro, busca-se: Ectoscopia: pesquisar edema subcutneo e manifestaes

hemorrgicas na pele, mucosas e esclera. Avaliar o estado de hidratao; Verificar sinais vitais (presso arterial (PA) em duas posies), Enchimento capilar (normal: em um tempo de dois segundos) e peso; Seguimento torcico: sinais de desconforto respiratrio,

derrame pleural e pericrdico; Seguimento abdominal: hepatomegalia, dor e ascite; Sistema nervoso: irritao menngea, nvel de conscincia, sensibilidade e fora muscular. Com relao presso arterial (PA), devemos fazer algumas consideraes. Na dengue, diferente de outras doenas, antes de ter uma queda considervel da PA sistlica (menor que 90 mmHg adultos), podemos ter o fenmeno de pinamento da PA, precedendo o choque. a PA convergente, quando a diferena entre a diastlica e a sistlica ser menor ou igual a 20 mmHg. Indicamos, abaixo, os valores normais de PA em crianas: RN at 92 horas: sistlica 60 a 90 mmHg, e diastlica 20 a 60 mmHg; Lactentes menores de 1 ano: sistlica 87 a 105 mmHg, e diastlica 53 a 66 mmHg. Devemos considerar hipotenso arterial em crianas de acordo com o seguinte parmetro:

Presso sistlica inferior (percentil 5) para crianas maiores de 1 ano = idade em anos x 2 + 70. Achados de PA sistlica abaixo desse percentil ou valor sinaliza hipotenso arterial. Por exemplo, consideremos uma criana de 2 anos 2 x 2 + 70 = 74 (verificar a PA, se sistlica menor que 74 hipotenso arterial). E lembre-se, usar manguito apropriado para idade e peso. Deve-se fazer, ento, a prova do lao. Ela dever ser realizada, obrigatoriamente, em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame fsico. A prova importante para a classificao de risco do paciente suspeito de dengue, pois a nica manifestao hemorrgica do grau I de FHD (fragilidade capilar). Como fazer? Siga os passos: 1. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebrao da pessoa ou uma rea ao redor da falange distal do polegar. Dica: faa um quadrado de papelo e o utilize para desenhar o quadrado nos atendimentos, com o molde, voc s precisa contornar. 2. Verificar PA (deitada ou sentada). 3. Calcular o valor mdio, ou seja, o valor da sistlica mais o da diastlica dividido por dois (PAS + PAD/2). 4. Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos em adultos (crianas 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses. 5. Contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adulto e 10 ou mais em criana.

Aps esse procedimento, e identificando o caso como suspeito, precisamos saber como trat-lo, correto?

Como sabemos, os dados da anamnese e exame fsico so muito importantes, e sero utilizados no estadiamento dos casos e na orientao das medidas teraputicas cabveis. A dengue uma doena dinmica! Lembre-se disso! Portanto, enfermeiro, preciso ateno, pois ela pode evoluir de um estgio para outro, rapidamente. Portanto, deve-se lanar mo de terapia de suporte e uma agressiva reposio de lquidos, o reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo monitoramento e o reestadiamento dos casos. Por isso, enfermeiro, necessrio fazer a reviso da histria clnica do paciente, acompanhada do exame fsico completo e o registro das informaes obtidas em instrumentos prprios atividades desempenhadas por voc nesses casos. No h medicao antiviral especfica para as infeces por dengue. Assim, o tratamento da dengue inespecfico e, por isso, requer a avaliao da presena ou no de desidratao e a capacidade da pessoa de ingerir lquidos. Inicialmente, alguns itens so recomendados e fundamentais para o tratamento: repouso, hidratao oral abundante, observao e prescrio de medicamentos sintomticos como antipirticos, analgsicos, protetores gstricos, antiemticos, entre outros. Redobre sua ateno quanto ao uso de medicamentos. So observaes

importantes! Devem-se proscrever os frmacos com propriedade antiagregante

plaquetria, que no podem ser utilizados em hiptese nenhuma. J que estamos falando de frmacos, veja abaixo, a lista dos frmacos permitidos e os proibidos no tratamento da dengue, acesse:

Permitido Dipirona (Novalgina ) Paracetamol Metaclopramida (Plasil ) Bromoprida (Digesan ) Alisaprida Dimenidrinato Dexclorfeniramina Loratadina

Proibido Salicilatos (AAS ) cido Acetilsaliclico Cetoprofeno (Profenid ) Diclofenaco (Voltaren ) Nimesulida Ibuprofeno

O frmaco de escolha para o tratamento da febre o Paracetamol, porm o MS permite tambm o uso da Dipirona. A administrao de Dipirona requer ateno, pois pode causar aplasia medular. cido Acetilsaliclico (AAS) proibido no tratamento da dengue, pois, alm de exacerbar manifestaes hemorrgicas, est associado Sndrome de Reye. Muita ateno ao perodo entre o terceiro e o oitavo dia, pois quando se pode observar os sinais de alarme, indicando agravamento do caso para FHD e SCD. Como vimos, os casos de FHD costumam se beneficiar de hidratao oral abundante e intravenosa com soluo fisiolgica 0,9% e cristaloides, como Ringer Lactato. Muitas vezes, pode ser necessria a internao em UTI. Junto ao tratamento, est o monitoramento do quadro com os exames laboratoriais. Nesse sentido, ressaltamos os critrios adotados pelo MS para internao e alta hospitalar nos casos de dengue:

Internao Recusa na ingesto de lquidos e de

Alta - Todos os critrios devem ser preenchidos pelos casos: Normalidade e estabilidade do hematcrito por 24 horas.

alimentos. Pessoa com sinais de alerta. Pessoa com contagem de plaquetas inferior a 20.000/mm, independentemente de manifestaes hemorrgicas. Comprometimento respiratrio: dificuldade para respirar, dor torcica, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas em ascenso e acima de 50.000 mm.

Visvel melhora do quadro clnico.

Ausncia de febre por 24 horas, sem que a pessoa esteja em uso de terapia antipirtica.

Impossibilidade de seguimento da pessoa ou impossibilidade de retorno da Estabilizao hemodinmica por 24 horas. pessoa unidade de sade. Derrames cavitrios em processo de reabsoro e sem repercusso no quadro clnico da pessoa.

A OMS e o MS publicaram um documento padronizando as condutas nos casos de dengue. Voc as encontra no Manejo clnico da dengue. Clique aqui para saber mais sobre a diviso das condutas em quatro grupos e os exames necessrios e verifique a conduta a ser tomada pelo profissional de sade. Outro destaque significativo: dar ateno redobrada s gestantes, pois j temos casos documentados e existe uma conduta elaborada pelo MS para esses casos. So condutas parecidas com as do manejo da dengue no adulto, mas com pequenas diferenas. Na gestante, necessria a avaliao obsttrica e do bemestar fetal a cada mudana do estado clnico materno. Ateno para descolamento prematuro de placenta (DPP), sangramento e hipotenso arterial! Finalmente, chegamos ao prognstico da dengue, que deve ser assistida

precocemente. A DC tem prognstico excelente e sua recuperao completa certa. No caso da FHD e SCD, se no identificadas precocemente e sem monitoramento, a

mortalidade chega a 40 a 50% dos casos. Caso contrrio, com cuidadoso monitoramento e terapia adequada, ela se reduz a 1%. A recuperao rpida e a maioria das pessoas se restabelece de 24 a 48 horas, sem sequelas. Ateno redobrada para pessoas com FHD que apresentam extremidades frias, hematmese, hepatomegalia e dor abdominal simultaneamente, devido ao prognstico ruim. A maioria dos bitos por FHD e SCD causada por choque prolongado, hemorragia profusa, excesso de lquido e insuficincia heptica aguda com encefalopatia. necessrio que os profissionais de sade estejam bem preparados para o atendimento dos casos de dengue. Por isso, pensamos nesse curso e em sua atuao, que de suma importncia. Tenha certeza de que ainda no temos muitas alternativas especficas contra a dengue. Nesse sentido, o Programa Nacional de Combate Dengue estabeleceu dez componentes para a preveno e o controle da doena. So eles: vigilncia epidemiolgica, combate ao vetor, assistncia s pessoas, integrao com a ateno bsica, aes de saneamento ambiental, aes integradas de educao em sade, comunicao e mobilizao, capacitao de recursos humanos, legislao de apoio ao programa, acompanhamento e avaliao. Destacamos que ainda no temos nenhuma vacina contra a dengue. O MS divulgou que testes esto sendo realizados em seres humanos para verificar a eficcia da vacina no que se refere ocorrncia de efeitos colaterais e se ela confere imunizao contra os quatro sorotipos da dengue. O MS reafirma a importncia das medidas de controle em relao ao vetor o Aedes aegypti. Portanto, devemos combat-lo, com aes continuadas de inspees domiciliares, eliminao e tratamento dos criadouros, valorizando atividades de educao em sade e mobilizao social.

J que estamos falando de preveno, listamos agora algumas aes importantes que envolvem o controle do mosquito e que, basicamente, se restringem ao manejo ambiental e mtodos qumicos. Nas questes ambientais, pontuamos a necessidade de algumas mudanas, como: a melhoria no abastecimento de gua, proteo

antimosquito para caixas-dgua, cisternas e reservatrios subterrneos (assim evita-se a colocao dos ovos pelos mosquitos). Em reas endmicas, podese usar telas de proteo em portas e janelas. Nessa questo ambiental, incluise o biocontrole das larvas utilizando-se peixes larvfagos: Gambria affinis e Peorilia reticulate, assim como bactrias em guas poludas: linhagem de Bacillus thuringiensis H-14 e Bacillus sphaericus. Necessitamos tambm do controle comunitrio integrado e duradouro, com nfase na preveno e controle da dengue. Veculos de mdia e agentes de sade so fundamentais para educao em sade de toda populao de risco. A proteo pessoal deve ser estimulada, como o vesturio (blusas e calas compridas, cobrindo braos e, principalmente, as pernas), inseticidas em pastilhas, em espiral, repelentes, mosquiteiros e cortinas tratadas com inseticida (permetrina impregnada em tecido). O controle qumico outra arma importante. O uso contnuo de inseticidas em reservatrios de gua com acmulo de larvas evita o desenvolvimento dos mosquitos por muitas semanas, mas cuidado com esse uso constante, pois tem levado ao desenvolvimento de mosquitos resistentes. No controle qumico, pode-se usar: grnulos de temefs 1%, pulverizao com malathion, fenitrotion, pirimifs (em grandes epidemias de dengue hemorrgica). isso a! No combate dengue, colocamos na mira o mosquito e os demais aspectos envolvidos nesse problema. UFA! Finalizamos esta unidade de estudo e esperamos que descanse e depois repense, fixando os contedos. Sua responsabilidade grande. Temos certeza de que voc dar mais esse passo frente nesse combate!

Aproveite para ampliar seus conhecimentos e acesso no Menu estudando a seo Complementos. Tem uma atualizao sobre a dengue l esperando sua leitura! Encontramos voc na prxima unidade de estudo! At l! J estamos esperando!

Referncias
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