O paternalismo para salvar vidas

Por Digenes Frana. Universidade Federal de Ouro Preto Introduo Este ensaio fala acerca do paternalismo, mais voltado ao campo da medicina. O objetivo do ensaio apresentar uma proposta do mdico Dr. Gary B. Weiss acerca de um tipo de paternalismo que leva em conta a vontade do prprio paciente, ao invs da vontade apenas do mdico. O Dr. Gary B. Weiss especializado em oncologia mdica, em hematologia e em tratamento da dor. Recebeu seu MD em 1971 na New York University School of Medicine, em Nova York, e seu Ph.D. na New York University Graduate School of Arts and Sciences, em 1972. Ele estagiou em 1972, na Universidade da Califrnia, em San Francisco, e fez sua residncia na mesma instituio em 1973. De 1973 a 1976, ele foi um pesquisador do National Institutes of Health, em Bethsda, Maryland. Completou estudos em hematologia / oncologia na Universidade de Washington, em Seattle, em 1977. Apesar de Gary B Weiss no possuir formao filosfica, seu artigo possui argumentos no mnimo razoveis a favor de algo que ele chama de paternalismo moderno e so esses argumentos que proponho trabalhar neste ensaio. Para entendermos a motivao deste ensaio, precisamos entender o problema filosfico do paternalismo. Para isso precisaremos de uma definio satisfatria do que paternalismo. Eu proponho a definio a seguir: O paternalismo consiste em obrigar algum, contra a sua vontade e para seu prprio bem, a fazer algo ou a ter certa convico, ou a no o fazer ou no ter essa convico. Murcho, Desidrio. 2011a Sendo esta a definio de paternalismo satisfatria, ento podemos inferir que o problema filosfico do paternalismo consiste em: Assumir o Paternalismo assumir que quem detm real e infalivelmente a verdade tem o direito de obrigar os outros a aceitar as suas idias, ou obrigar os outros a obedecer a suas ordens. O que seria incompatvel

com aceitar a autonomia das pessoas. Assim, assumir o paternalismo desconsiderar a autonomia das pessoas. Por autonomia, devemos considerar como sendo uma pessoa autnoma, toda pessoa que possua uma propriedade x, tal que esta propriedade seja: Propriedade que uma pessoa possui de se autogovernar, ou melhor, de se auto-regular. De conseguir reconhecer o que melhor para si mesmo. Quer dizer, a capacidade de reger-se por si mesmo. Na medicina, o paternalismo tambm enfrenta problemas e o argumento mais frequente contra o paternalismo na medicina de que os mdicos no conseguem saber o suficiente sobre seus pacientes, necessidades, interesses, esperanas e medos para tomar decises por eles.

Paternalismo Existem diferentes tipos de paternalismo e convm, a ns, examinarmos um pouco cada tipo, para sabermos com qual tipo de paternalismo estamos lidando. Comearemos ento com essas distines: Paternalismo soft a viso de que a nica condio em que o paternalismo se justifica quando uma pessoa, por meio de alguma interferncia, no est agindo voluntariamente e com conhecimento. O paternalismo hard diz que, pelo menos algumas vezes, pode ser permitido impedir que uma pessoa faa algo que a prejudique, como por exemplo, suicidar. Um paternalista weak acredita ser legtimo interferir com os meios que os agentes escolhem para atingir seus fins, se esses meios so susceptveis de derrotar esses fins. Assim, se uma pessoa realmente prefere a segurana convenincia, ento legtimo para o paternalista weak for-la a usar cinto de segurana. Um paternalista strong acredita que se as pessoas podem estar confusas sobre seus fins, ento legtimo interferir para impedir que alcanar esses fins. Se uma pessoa realmente prefere o sentir o vento atravs de seu cabelo a uma maior segurana legtimo para um paternalista strong faz-los usar capacetes enquanto motociclista porque seus fins so irracionais ou equivocados. Suponha que impeam as pessoas de fabricar cigarros porque acreditam que so prejudiciais para os consumidores. O grupo que esto tentando proteger o grupo de consumidores e no dos fabricantes (que no so necessariamente todos

fumantes). Nossa razo para interferir com o fabricante que ele est causando dano a outros. No como o caso em que impedir os fabricantes de poluentes no ar. Em que o paternalista pure protege de forma idntica tanto a classe a ser protegida quando a classe a ser interferido com. No caso de paternalismo impure a classe de pessoas interferidas maior do que a classe a ser protegida. Agora que j conhecemos os principais tipos de paternalismo, ficamos com a tarefa simples de julgarmos quais tipos citados a cima se encaixam com a definio de paternalismo usado comumente na medicina. Tal definio consiste em:

Paternalismo mdico definido como a interferncia do mdico no paciente, na liberdade de ao do paciente, justificada por razes de interesse do paciente Weiss, Gary B. Paternalism Modernised Sendo assim, podemos concluir que esta definio d conta de um paternalismo hard, pois seu principal intuito preservar a vida e a sade do paciente; strong, pois considera que muitas vezes os pacientes no possuem a devida orientao para saberem o que melhor para si mesmo; e pure, pois previne a sade somente de seu paciente e no da populao em geral.

Paternalismo moderno No paternalismo moderno, o mdico deve verificar os valores e interesses do paciente. A melhor maneira de o mdico saber dos interesses do paciente perguntando ao prprio paciente. Portanto obrigao do mdico paternalista moderno manter um dilogo com seu paciente. Omisso desta etapa uma traio aos princpios fundamentais paternalismo moderno. Depois de determinar o que melhor para o paciente, o mdico deve programar o plano. Porque participao ativa do paciente produz melhores resultados, com isso, o mdico normalmente ir informar ou instruir o paciente dos procedimentos a serem efetuados. Por isso, devemos considerar como definio deste novo paternalismo como sendo uma forma mais refinada da definio de paternalismo apresentada cima. Alguma coisa parecida com: Paternalismo mdico moderno definido como a interferncia do mdico no paciente, na liberdade de ao do paciente, com ajuda do prprio paciente, justificada por razes de interesse do paciente. Mas e quando os pacientes no concordam e decidem no seguir as orientaes do mdico? Quais so as boas razes que temos para defender a interveno do mdico na autonomia do paciente? Como o mdico patenalista moderno deve proceder nessas situaes? Em quais motivos os mdicos estariam justificados em intervir na autonomia de seus pacientes? Podemos considerar alguns motivos por meio desta definio, que consideraremos aqui como satisfatria. Se realmente for o caso do paternalismo moderno ser justificvel, ento defenderemos o paternalismo moderno atravs de trs principais argumentos a favor do paternalismo moderno, O primeiro: (i) Many patients choose immediate gratification over possible longterm benefits, even though they realise that the latter course is better for them. Weiss, Gary B. Paternalism Modernised Muitos pacientes escolhem gratificao imediata sobre possveis benefcios de longo prazo, mesmo que eles percebam que o ltimo curso seja melhor para eles. O que est em questo no primeiro argumento que talvez o paciente no esteja disposto a pensar no seu prprio bem estar longo prazo. O argumento sugere que,

sempre que um paciente p receber de seu mdico um diagnstico de doena d e duas propostas de tratamento A e B, caso a proposta de tratamento A seja julgada pelo mdico a mais satisfatria longo prazo, e caso o paciente p julgue que B trar a ele prprio uma gratificao imediata, o mdico m estar justificado em intervir na autonomia do paciente p e sujeitar o paciente p ao tratamento A, com a justificativa de que A trar melhores benefcios ao paciente p longo prazo, comparado o tratamento B. O segundo: (ii) Formal decision-analysis is unfamiliar to most patients, whereas physicians are trained in problem-solving. Thus, armed with adequate information about a patient's values, the physician may be in a better position to decide effectively what is best for the patient than the patient even if he has been informed of all the medical information and then makes his own decision. Although understanding a patient and his values fully may be difficult (and perhaps impossible) for the physician, patients may find understanding either the scientific basis for their treatment or the underlying motivations that influence their own decisions equally difficult. Weiss, Gary B. Paternalism Modernised Os pacientes podem no estar acostumados a tomar decises, enquanto os mdicos so treinados na resoluo de problemas. Assim, armado com a informao adequada sobre os valores de um paciente, o mdico pode estar em melhor posio para decidir efetivamente o que melhor para o paciente do que o paciente, mesmo que ele tenha sido informado de toda a informao mdica e, em seguida, faz a sua prpria deciso. O segundo argumento sugere que em qualquer situao, qualquer mdico m possui melhor preparao para decidir o que melhor para um paciente qualquer p. Devido a essa melhor preparao, m estaria justificado em intervir na autonomia do paciente p para decidir o que melhor para o prprio p. E o terceiro: (iii) The physician is likely to be more objective about the patient than the patient will be about himself. Weiss, Gary B. Paternalism
Modernised

 provvel que o mdico seja mais objetivo acerca do paciente do que o paciente ser sobre si mesmo. O terceiro argumento mostra que um mdico m estaria mais acostumado a tomar decises do que um paciente p, devido s inmeras decises que o mdico m j tenha tomado em sua carreira, e, por conta disso, o mdico m estaria mais bem preparado para tomar decises do que o paciente p, estando assim justificado em intervir na autonomia do paciente p, para decidir o que melhor para o prprio p. Esses argumentos levam os paternalistas a enfrentarem problemas. Esses problemas no so decorrentes de restries legais ou recusa por parte dos pacientes, mas de grande dificuldade de empatia com outra pessoa a ponto de determinar com segurana os seus melhores interesses. Um grande problema que empatia ou boas intenes no so suficientes, o mdico moderno paternalista tambm deve ter a percia mdica para tomar a deciso. Outro problema que, alm disso, para o paciente algumas vezes mais difcil tomar decises acerca de si mesmo do que abrir mo de tomar decises. Por fim, outro problema enfrentado pelo mdico paternalista que no importa como o mdico especialista e como tem conscincia em seu paternalismo, os resultados do tratamento no so sempre previsveis e, para alguns pacientes podem no se provar ideais.

Concluso Porm podemos considerar que haja outro problema ao paternalismo moderno, pois de acordo com o princpio de dano, apresentado por John Stuart Mill, como sendo a nica razo legtima para se coibir alguma ao de algum indivduo, os trs argumentos apresentados acima no seriam justificveis, como razes legtimas de um mdico intervir na autonomia de seus pacientes. O princpio de dano diz o seguinte: A nica razo em que legtimo interferir na liberdade de algum a autoproteo. Diante da definio do princpio do dano, a prima face j percebemos que o princpio de dano parece no legitimar nenhum argumento paternalista. Pelo contrrio, parece ser uma boa razo para no aceitarmos argumento paternalista algum. Visto que o argumento tende a defender no o autor de uma ao, mas sim o alvo da ao. O que sugere o princpio do dano que s estaremos justificados em interferir na autonomia de um sujeito se e somente se o sujeito tentar fazer mal a outra pessoa. O princpio do dano no diz nada a respeito do caso em que o sujeito quer fazer mal ao prprio sujeito, caso que est aqui em questo. Mas precisamos ainda possuir uma boa razo para preferirmos adotar o princpio de dano de Mill, e assim excluirmos o paternalismo moderno como uma maneira legtima de intervir na autonomia de uma pessoa. Parece que o prprio Mill possui essa boa razo. O Argumento Epistmico de Mill a Favor da Liberdade de Expresso nos d uma
tima razo para excluirmos qualquer tipo de paternalismo, mesmo o paternalismo mdico. Tal argumento diz o seguinte:

"Todo o silenciar de uma discusso constitui uma pressuposio de infalibilidade. Pode-se deixar que a sua condenao assente neste argumento comum, que no pior por ser comum." Mill, John Stuart
Sobre a Liberdade

Uma possvel interpretao ao argumento a seguinte: Se o paternalismo for aceitvel, h pelo menos uma pessoa infalvel. Mas nenhuma pessoa infalvel. Logo, o paternalismo no aceitvel.

Dificilmente algum defender que exista alguma pessoa que seja realmente infalvel. Mas h algumas possveis objees a esta interpretao, sem que seja necessrio defender tal posio. Uma possvel objeo a esta interpretao, ficaria por conta de algum atacar alguma premissa, ou a concluso. Um possvel ataque primeira premissa de que <<Se o paternalismo for aceitvel, h pelo menos uma pessoa infalvel>> seria mostrar que o paternalismo um meio legtimo de intervir na autonomia de uma pessoa, sem pressupor que o autor da interveno possua a verdade. Parece meio incoerente, j que a primeira razo de algum ser paternalista pressupor que possua verdade. Esse ataque no parece ser bem sucedido. Outra possvel objeo seria mostrando que em certas reas, por exemplo, na medicina, h pessoas infalveis, no que diz respeito s tcnicas medicinais. Mesmo que mais fraco este ataque tambm no bem sucedido. Porque h evidncias histricas de mdicos no so seres infalveis, no que diz respeito medicina. Uma objeo que aparentemente poderia ser bem sucedida parte da definio de paternalismo moderno sugere que haja sim discusso entre mdico e paciente. No um paternalismo em que o mdico silencia o paciente por ach-lo incapaz de saber o que melhor para si mesmo. O paternalismo moderno apresentado neste ensaio tenta evidenciar exatamente o contrrio. Ele pretende mostrar como importante a discusso entre mdico e paciente e que nenhuma deciso mdica deve ser tomada sem que o paciente seja ouvido. Porm, como todo tipo de paternalismo, o paternalismo moderno deixa nas mos do mdico, ao invs de deixar nas mos dos maiores interessados, os prprios pacientes, a deciso final. O que no torna esta objeo bem sucedida para defender o paternalismo. Conclumos ento que este tipo de paternalismo moderno no seria considerado legtimo, j que nenhuma pessoa socialmente obrigada a se importar consigo prprio. Nenhuma pessoa possui obrigao de respeitar a si mesma, procurar o desenvolvimento de si mesma, ou mesmo buscar sua prpria felicidade. Mas ento quais seriam as atitudes cabveis de serem tomadas pelos mdicos? Penso que podemos considerar duas: (i) Se nos sentimos desagradados com certas atitudes, a nossa nica legtima atitude expressar nosso desagrado. Tomando o devido cuidado para no tornar a vida de tal pessoa desagradvel, pois a pessoa j sofre, ou vir a sofrer pelo seu prprio erro. (ii) O

melhor a se fazer diante de uma pessoa que escolha fazer algo que prejudique a pessoa em si tentar mostrar como evitar, ou curar seus males, mas sem for-la a tomar qualquer deciso.

Referncias

Dworkin, G. 2010. Paternalism. The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2010 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL =

http://plato.stanford.edu/archives/sum2010/entries/paternalism/ Mill, John Stuart Sobre a Liberdade Traduo, introduo e notas de Pedro Madeira, Reviso de Desidrio Murcho, Lisboa: Edies 70, 2006, 195pp. Murcho, Desidrio. 2006. O Argumento Epistmico de Mill a Favor da Liberdade de Expresso. Crtica, http://criticanarede.com/millexpressao.html. Murcho, Desidrio. 2011a. Autonomia. In Filosofia em Directo. Lisboa: Fundao Francisco Manuel dos Santos. Murcho, Desidrio. 2011b. Liberdade. In Filosofia em Directo. Lisboa: Fundao Francisco Manuel dos Santos. Weiss, Gary B. Paternalism Modernised Journal of Medical Ethics Vol. 11, No. 4 (Dec., 1985), pp 184-187.