UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CREAD- MAGANGU

I.

ASIGNATURA: INTRODUCCION A LA SALUD PUBLICA SEMESTRE: 1ro FECHA: 15-03-2013 INTEGRANTE: Juan Gabriel Bustos Franco

II REGISTRO DE PUNTOS: TALLER: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (S. G. S. S. S.) EN COLOMBIA 1. Exprese cual es el concepto de Sistema Integral de Seguridad Social en Salud? El Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y extranjeros. Usted se afilia a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que prefiera, recibe su Carnet de Salud y entra a formar parte del Sistema de Seguridad Social en Salud. Los servicios los recibe a travs de una Institucin Prestadora de Servicios (IPS), que como ver ms adelante, le traer muchos beneficios. El Sistema General de Seguridad Social en Salud funciona en dos regmenes de afiliacin: el Rgimen Contributivo y el Rgimen Subsidiado. 2. Qu temas, tomos o captulos ms importantes contiene la Ley 100 de 1993? El Sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carcter econmico, de salud y servicios complementarios, materia de esta Ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro a) EFICIENCIA. Es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente; b) UNIVERSALIDAD. Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida; c) SOLIDARIDAD. Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econmicos. Las regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte hacia el ms dbil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el rgimen de Seguridad Social mediante su participacin, control y direccin del mismo.

Los recursos provenientes del erario pblico en el Sistema de Seguridad se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerables; d) INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su capacidad y recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley; e) UNIDAD. Es la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y f) PARTICIPACION. Es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios de la seguridad social en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su conjunto. La seguridad social se desarrollar en forma progresiva, con el objeto de amparar a la poblacin y la calidad de vida. 3. Cules son los principios que rigen el S.G.S.S.S?

Este para ser sistema de seguridad debe cumplir con los principios de aseguramiento y ahorro para ser sociales deben cumplir con los principios de equidad, solidaridad universalidad y calidad. Aseguramiento: este programa cumple con una funcin de seguro, sea que ofrecen a las personas afiliadas proteccin contra eventos futuros, que de presentarse les representaran grandes gastos, para que este principio se cumpla los individuos deben aportar recursos cuando estn sanos y son trabajadores activos. De esta manera los seguros sociales de salud son un sistema de pago adelantado de los servicios. Ahorro: la seguridad social constituye un sistema de ahorro, y as, busca que las persones ahorren recursos durante toda su vida econmicamente activa y acumulen recursos para sostenerse durante la vejez. El principio del ahorro requiere que las personas contribuyan, durante sus aos productivos, con una proporcin de sus ingresos a un fondo que les retorna sus ahorros al final de la vida en una forma de estipendio permanente. Equidad: el principio de equidad en los seguros sociales, es la ausencia de cualquier barrera a la afiliacin de un individuo al sistema de seguridad social. Adicionalmente, para que el sistema de seguridad social sea equitativo, el principal determinante para el acceso a servicios debe ser la necesidad del servicio, o sea, el estado de salud de los individuos. Para garantizar la equidad, debe eliminarse el efecto de barrera que tiene el ingreso de los individuos sobre la afiliacin, y la prctica por parte de algunas aseguradoras de evitar la afiliacin de los individuos con mayor riesgo de utilizar servicios (llamada seleccin adversa). La segunda

condicin para hacer efectiva la equidad es asegurando que los contenidos de los paquetes de servicios cubiertos deben responder a las necesidades de servicios de la poblacin afiliada. Por ltimo, la equidad requiere de un sistema en capacidad de proveer los servicios. Para que el sistema sea equitativo debe contar no slo con garantas en lo relacionado con los derechos de afiliacin y el acceso a proveedores , sino que los servicios deben estar disponibles, adicionalmente, su distribucin debe ser equitativa, esto requiere que la oferta corresponda a la necesidad de los individuos. De esta manera, las instituciones de salud deben estructurar su operacin alrededor de los servicios que los individuos necesiten y les demanden. Solidaridad: los sistemas de seguridad social deben contribuir a la distribucin de recursos, de acuerdo con la necesidad, entre todos los ciudadanos. La solidaridad resulta de subsidios cruzados entre afiliados de altos y bajos ingresos entre los sanos y los enfermos, y entre las regiones ricas y las pobres. Universalidad: la universalidad es el principio que requiere que la afiliacin a la seguridad social est disponible para todos los ciudadanos de un pas. Este principio depende de la capacidad financiera de todo el sistema, el cual a su vez, depende de la solidez de la totalidad de la economa de la nacin, de lo contrario, no existirn recursos suficientes en la sociedad para financiar el sistema. La universalidad depende tambin de los mecanismos escogidos por la sociedad para garantizar que todos los individuos se afilien. Calidad: un servicio de alta calidad es aquel que ofrece el mayor beneficio para los individuos, con un mnimo riesgo, dados unos recursos. En el caso de los programas de salud, la calidad es el servicio que justifica la existencia de los seguros sociales de salud. Si los servicios de salud no mejoran el estado de salud de los usuarios, estos son innecesarios y no deben existir. Para que se cumpla el principio de calidad se requiere de un sistema de seguimiento y medicin de la calidad que permita a los legisladores, reguladores, compradores, y usuarios conocer la calidad de los servicios que se ofrecen.

4.

Cules son los integrantes o actores principales del S.G.S.S.?

Los integrantes del SGSSS son: Organismos de Direccin, Vigilancia y Control Ministerios de Salud y Trabajo (Min Salud y W) Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) La Superintendencia Nacional en Salud (SNS) Organismos de Administracin y Financiacin Entidades Promotoras de Salud

(EPS) Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud (DSS - DDS-DLS) Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA) Las institucionales Prestadoras de servicios de Salud (IPS) 4. Empleadores y trabajadores 5. Beneficiarios del SGSS 6. Comits de participacin ciudadana en salud Artculo 155: Los integrantes del SGSSS son: Caractersticas bsicas del SGSSS: El Gobierno Nacional dirigir, orientar, regular, controlar y vigilar el servicio pblico esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Todos los habitantes en Colombia debern estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotizacin reglamentaria o a travs del subsidio que se financiar con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.

5 Qu significan las siguientes siglas?: EAPB, EPS, EPS-C, EPS-S, IPS, ESE, UPC, SISBEN EAPB, Empresas Administradoras de Planes de Beneficios EPS, Entidad Promotora de Salud e EPS-C, entidad promotora de salud contributiva EPS-S, entidad promotora de salud subsidiada IPS, Instituciones Prestadoras de Servicios ESE, empresa social del estado UPC, unidad de pago por capitacin SISBEN, Sistema de Identificacin y Clasificacin de Potenciales Beneficiarios para programas sociales. 6 Investigue, Cules son los montos actuales de las cotizaciones al Rgimen Contributivo, cuanto aporta el Empleador y cuanto el Trabajador en Salud, Pensin y Riesgos Profesionales? COTIZACION MAXIMA. En cualquiera de las situaciones cotizara en una misma Empresa Promotora de Salud (EPS), sobre la totalidad de los ingresos con un tope mximo de 25 salarios mnimos legales vigentes, sumados todos los ingresos por las distintas situaciones, debiendo informar de tal situacin a los empleadores o administradoras correspondientes Los aportes en salud son Empleador 8.5% Trabador 4.0%

Pensin Empleador 12% Trabador 4.0%

Riesgos profesionales segn el nivel de riego aqu una tabla Tipo I II Tarifa 0.522% 1.044% Actividades Financieras, Trabajos de Oficina, Administrativos; centros Educativos, Restaurantes Algunos procesos manufactureros como la fabricacin de tapetes, tejidos, confecciones y flores artificiales Almacenes por Departamentos, Algunas labores Agrcolas Algunos procesos manufactureros como la fabricacin de agujas, alcoholes Artculos de cuero Procesos manufactureros como fabricacin de aceites, cervezas, vidrios, procesos de galvanizacin; transporte, servicios de vigilancia privada Areneras, manejo de asbesto, Bomberos, manejo de explosivos, construccin, Explotacin petrolera

III IV

2.436% 4.35%

6.96%

Que son cuotas de Recuperacin y cules son sus valores actuales?

Las CUOTAS DE RECUPERACIN, son los dineros que debe pagar en la prestacin de los servicios de salud la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, segn como se establezca en el contrato de prestacin de servicios de salud que para el evento suscriba el ente territorial con la institucin prestadora de servicios, teniendo en cuenta lo definido para el efecto en el artculo 18 del Decreto 2357 de 1995. De esta manera, la atencin de la poblacin pobre no asegurada y las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda, estar sujeta a cuotas de recuperacin y deducibles. En ningn caso las cuotas de recuperacin podrn convertirse en barreras de acceso para los ms pobres. Numerales 2 y 4, inciso 1, artculo 18, Decreto 2357 de 1995. El mximo valor autorizado para las cuotas de recuperacin se fijar de conformidad con las tarifas establecidas en los contratos de prestacin de servicios que para el evento se establezcan. Inciso 2, artculo 18, Decreto 2357 de 1995.

El monto de cuotas de recuperacin, se encuentra limitado por un tope, no puede ser ilimitado, esto es, el mximo a cobrar por la atencin de un mismo

Cuota de recuperacin Instrumento de Cuota de Cuota focalizacin recuperacin (sobre recuperacin sisben/listado tarifas**) evento ( censal SMMLV*) Listado censal 5% 1 Sisben 1 5% 1 Sisben 2 10% 2 Sisben 3 Hasta el 30% 3 *SMMLV= salario mnimo mensual legal vigente ** Tarifas= las pactadas por el ET con los PSS o las del manual tarifario contrato es por capitacin de por en

si el

De esta manera, las cuotas de recuperacin, que cobren los PSS por la atencin de una misma patologa especfica, en el mismo ao calendario, sin importar el nmero de servicios que se realicen por la patologa especfica, ni su cuanta, no podrn exceder el equivalente de un salario mnimo legal mensual vigente, a dos salarios mnimos legales mensuales vigentes, a tres salarios mnimos legales mensuales vigentes, en la poblacin identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales, en la poblacin identificada en el nivel dos (2) del SISBEN y en la poblacin identificada en el nivel tres (3) del SISBEN, respectivamente. As mismo, corresponder al prestador de servicios de salud contratado y al rgano mximo de direccin de salud de la entidad territorial competente, el deber de informar a la comunidad y a la respectiva alcalda Municipal, la obligatoriedad de la identificacin, a travs de la aplicacin de la Encuesta del Sisben o de su inclusin en el Listado Censal, que garantice, el reconocimiento del nivel o condicin de vida y la capacidad de pago, que permita su atencin con el cobro de las Cuotas de Recuperacin segn su clasificacin por el SISBEN o su inclusin en el Listado Censal. Una vez esta poblacin, sea identificada por el SISBEN o incluida en LISTADO CENSAL, pagarn cuotas de recuperacin segn la clasificacin por listado censal y segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn que tenga el usuario. La atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de cuotas de recuperacin: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas, segn el numeral 1 del artculo 18 del Decreto 2357 de 1995. 2. Para las madres gestantes y el nio menor de un ao, segn artculos 43 y 50 de la Constitucin Poltica. 3. Para las acciones de salud pblica colectiva.

Para la atencin inicial de urgencias, segn lo definido por el artculo 168 Ley 100 de 1993, el artculo 10 de la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud. 5. Para las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida, las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica, segn el artculo 13 de la Resolucin 412 de 2000 y los incisos 1 y 2 del artculo 9 de la Resolucin 3384 de 2000, excepto en los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atencin de condiciones excepcionales o complicaciones de la enfermedades de inters en salud pblica segn el inciso 3 del artculo 9 de la Resolucin 3384 de 2000. 6. Para los nios, nias y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastrficas certificadas por el mdico tratante, conforme a lo establecido por el artculo 18 de Ley 1438 de 2011. 7. Para los nios, nias y adolescentes vctimas de violencia fsica o sexual y todas las formas de maltrato que estn certificadas por la autoridad competente, segn el artculo 19 de la Ley 1438 de 2011. Para las mujeres vctimas de violencia fsica o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestacin del servicio mdico incluir la atencin psicolgica y psiquitrica y la habitacin provisional en los trminos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artculo 54 de la Ley 1438 de 2011. Si un Ente Territorial o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Cuota de Recuperacin valores que excedan de lo definido por la norma o de lo definido por el contrato de prestacin de servicios de salud, en sus montos mximos por evento se entender, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicar el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades competentes, sin perjuicio de la asuncin de la responsabilidad por parte del Ente Territorial o prestador, que se derive del caso, de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolucin de los recursos que en exceso se hayan cobrado.

Mencione cules son los Planes de Beneficios que existen en Colombia?

El Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio pblico esencial, con el propsito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad econmica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o

a travs de terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud.

Estos se agrupan en cinco tipos de planes diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participacin en el Sistema, esto es:

como afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado, como vinculado al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio pblico esencial existen nicamente los siguientes planes de beneficios: 1. Plan Nacional de salud Pblica 2. Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo P.O.S. 3. Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. P.O.S.S. 4. Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos. 5. Atencin inicial de urgencias

III. APORTES: entendemos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminacin por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecer financiamiento especial para aquella poblacin ms pobre y vulnerable, as como mecanismos para evitar la seleccin adversa. Que tiene una obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las instituciones, participacin social, concertacin y calidad que los objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio pblico esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la poblacin al servicio en todos los niveles de atencin. IV. DUDAS: no tengo dudas