PROGRAMA DE HOSPITALIZACIN ABREVIADA PARA NIOS MENORES DE 5 AOS CON SBO.

COLABORARON: Dra. Alicia Dalgalarrondo. Dra. Andrea Gerolami. Lic. Claudia Rodrguez. (Oxigenoterapia) Lic. Fisioterapia Alexis Selios. (Inhaloterapia)

NDICE
INTRODUCCIN......................................................................................................... - 6 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) EN NIOS........................................................... - 7 Epidemiologa....................................................................................................- 7 Etiologa..........................................................................................................- 7 Patogenia.........................................................................................................- 7 DEFINICIN.......................................................................................................- 7 AGENTE ETIOLGICO...........................................................................................- 7 CUADRO CLNICO................................................................................................- 7 TRATAMIENTO....................................................................................................- 7 BRONQUIOLITIS..................................................................................................- 8 SCORE DE TAL.................................................................................................. - 10 ALGORITMO DE TRATAMIENTO............................................................................... - 11 -

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA. ...................................................................................- 7 -

SINDROME BRONCO OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE (SBOL)....................................................... - 8 -

ASMA................................................................................................................... - 13 DEFINICIN. ........................................................................................................... - 13 DIAGNSTICO EN MENORES DE 5 AOS..................................................................... - 14 EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS. .............................................................. - 14 CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS. ........................................................... - 15 TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA...................................................................... - 16 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO..................................................................... - 18 TRATAMIENTO DE CONTROL DEL ASMA...................................................................... - 18 EDUCACIN..................................................................................................... - 19 VALORACIN. ................................................................................................... - 20 Exploracin fsica.......................................................................................... - 20 TRATAMIENTO DE UNA TRAQUEOSTOMIA OBSTRUIDA..................................................... - 23 ASPIRACIN DE SECRECIONES A TRAVS DE UNA TRAQUEOSTOMIA..................................... - 24 CAMBIO DE CNULA........................................................................................... - 24 OXIGENOTERAPIA EN EL NIO TRAQUEOSTOMIZADO..................................................... - 25 INHALOTERAPIA A TRAVS DE UNA TRAQUEOSTOMA..................................................... - 26 COLOCACIN DE TUBO ENDOTRAQUEAL (TET) A TRAVS DE UNA TRAQUEOSTOMIA................. - 26 LAVADO DE MANOS.. ........................................................................................... - 28 USO DE ALCOHOL GEL.. ....................................................................................... - 30 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)................................................................. - 31 COLOCACIN DEL RESPIRADOR N95.. ....................................................................... - 32 CONTROL DE TEMPERATURA................................................................................. - 33 CONTROL DE RESPIRACIN................................................................................... - 33 ASPIRACIN DE SECRECIONES NASOFARNGEAS........................................................... - 34 -

NIOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE ASISTENCIA SANITARIA............................................. - 20 -

NIO TRAQUEOSTOMIZADO......................................................................................... - 22 -

MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL............................................................................. - 28 -

CONTROLES DE ENFERMERIA....................................................................................... - 33 -

OXIGENOTERAPIA.................................................................................................... - 35 OBJETIVOS. ..................................................................................................... - 35 DEFINICIONES.................................................................................................. - 35 DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIN DE OXGENO................................................... - 36 CATTER NASAL............................................................................................. - 37 MSCARA DE FLUJO LIBRE................................................................................. - 37 OXIMETRA DE PULSO.. ........................................................................................ - 38 DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOLES:............................................................. - 40 NEBILIZADORES JET.. .......................................................................................... - 40 INHALADORES DE DOSIS MEDIDA.. ........................................................................... - 41 INHALOCMARAS.. ............................................................................................. - 41 -

INHALOTERAPIA...................................................................................................... - 39 -

INTRODUCCIN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa ms frecuente de consulta en la edad peditrica, presentes a lo largo de todo el ao y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalizacin. Las IRA bajas concentran habitualmente la atencin por su mayor complejidad, costo del tratamiento y complicaciones. Por este motivo, es fundamental conocer su etiologa, patogenia y evolucin para poder formular un diagnstico correcto que permita, a su vez, un tratamiento concordante. Paradjicamente, a pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente, existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiologa y evolucin, con uso y abuso de medicamentos, cuyos efectos no slo son muy discutibles sino tambin potencialmente deletreos. La presente Gua Clnica establece recomendaciones con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la Atencin Primaria de Salud y pediatras generales en el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas, que cursan con SBO y reducir su impacto en la morbimortalidad y calidad de vida de los nios menores de 5 aos.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) EN NIOS

Epidemiologa
A pesar de encontrarse a lo largo de todo el ao, las IRA de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentndose principalmente en las pocas fras en forma de brotes epidmicos de duracin e intensidad variable. Pueden producir infeccin inaparente o sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional. Las IRA son ms frecuentes en nios pequeos, especialmente en lactantes y preescolares que comienzan a concurrir a guardera, pudiendo elevarse el nmero de episodios por nio por ao entre el ao y los 5 aos de edad.

Etiologa
El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiologa viral. Los grupos ms importantes corresponden a rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS). A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada uno tiende a producir un sndrome caracterstico lo que permite diferenciarlos clnicamente. La etiologa bacteriana, de mucho menor frecuencia, est relacionada a algunos cuadros especficos de IRA alta, como otitis media aguda, adenoiditis y faringoamigdalitis.

Patogenia
El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1 a 3 das. Esto se debe principalmente a que el rgano blanco de la infeccin es la misma mucosa respiratoria que sirvi como puerta de entrada. El contagio se realiza por va area, a travs de gotas de pflugger o por va directa a travs de objetos contaminados con secreciones.

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

DEFINICIN
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.

AGENTE ETIOLGICO
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologas no infecciosas son mucho menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).

CUADRO CLNICO
Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor inspiratorio y/o espiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada. Examen Fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea que deben evaluarse son: disfona (con la tos o al hablar), estridor inspiratorio y/o espiratorio, tiraje alto y bajo, constituyendo elementos de insuficiencia respiratoria la presencia de cianosis, hipotona muscular, taquicardia y somnolencia, hallndose al examen estridor severo espiratorio y mala entrada de aire.

TRATAMIENTO:
Los nios con laringitis leve (definida por score de Downes y Raphaely menor de 4) pueden manejarse en forma ambulatoria con tratamiento sintomtico, observacin e indicacin expresa de volver a consultar en caso de progresin de sntomas. Instruir a la madre o cuidador (a) en forma detallada. En las formas moderadas (score de Downes Raphaely entre 4 y 7), se debe mantener la posicin adoptada espontneamente por el paciente, eliminar las secreciones nasofarngeas, aportar O2 si Sat O2 es menor de 95%. El tratamiento con corticoides en este caso est indicado:

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DEXAMETASONA VA ORAL O INTRAMUSCULAR 0.6 MG/KG DOSIS NICA. En las formas severas (score de Downes y Raphaely mayor de 7) sin elementos de paro cardiorrespiratorio inminente, adems de lo ya enumerado, se agrega al tratamiento la nebulizacin con adrenalina: ADRENALINA LEVOGIRA 1:1000 (1 cc = 1 mg) 5 ML EN NEBULIZACION CON O2 SIN DILUIR, pudiendo repetirse cada 20 min. Cuando existen signos de PCR inminente, o en formas severas que no mejoraron con el tratamiento, debe asistirse en UCIN, se realiza ventilacin bolsa-mscara y posteriormente IOT-AVM por personal entrenado.

SNDROME BRONCO OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE (SBOL)

Es un conjunto de signos y sntomas que manifiestan la obstruccin bronquial, expresndose clnicamente por espiracin prolongada y sibilancias, y que responden a diferentes enfermedades. Dividimos entonces el SBOL en tres grandes grupos: 1. Asociada a infeccin viral (bronquiolitis), la ms comn, constituyendo el 60% de los casos de SBOL. 2. Asma del lactante, 30 %. 3. Asociada a otras patologas, o SBOL secundario, 10% (broncodisplasia, fibrosis qustica, cardiopata congnita). Es la principal causa de consulta por patologa respiratoria en los menores de 2 aos en los servicios de urgencia en los meses de invierno.

BRONQUIOLITIS
Es una enfermedad infecciosa aguda, normalmente debida al virus respiratorio sincicial (VRS), que provoca una obstruccin inflamatoria de las pequeas vas areas (bronquiolos). Es una entidad propia del lactante, sobre todo durante los primeros 6 meses, que provoca numerosos ingresos en poca epidmica. Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20% requerirn ingreso hospitalario. Es la causa ms frecuente de ingreso en nios menores de 1 ao. La mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es de 1-2 %. Existe un ligero predominio en los varones respecto a las nias (1,5:1). Las infecciones por VRS tienen una tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera. La fuente de infeccin viral es un nio o adulto con una infeccin respiratoria banal o asintomtica. El humo de tabaco, el contacto con otros nios y la asistencia a guardera son factores predisponentes, en el desarrollo de bronquiolitis. La infeccin por el VRS acontece en personas de cualquier edad. En el lactante se produce una obstruccin bronquiolar causada por el edema, la acumulacin de moco y residuos celulares en la luz. En esta edad, un engrosamiento insignificante de la pared bronquiolar puede afectar intensamente el flujo areo. Debido a que el radio de las vas areas es menor durante la espiracin, la obstruccin resultante produce atrapamiento del aire e hiperinsuflacin. Pueden aparecer atelectasias cuando la obstruccin es completa. En el adulto y en el nio mayor suele producir un cuadro limitado a las vas superiores. stos probablemente toleran mejor el edema bronquiolar que los lactantes, escapando as a la posibilidad de sufrir este cuadro. El proceso deteriora el intercambio normal de los gases. La hipoxemia puede aparecer precozmente; la hipercapnia aparece en los pacientes ms graves.

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Manifestaciones clnicas
Comienza con una infeccin de vas respiratorias altas, con rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada. Posteriormente aparecen, de forma gradual, tos y dificultad respiratoria progresiva (que suele ser el motivo predominante de consulta), irritabilidad y dificultad para la alimentacin. No suele haber otros sntomas como vmitos o diarrea. En esta fase generalmente la fiebre ya ha remitido, pero puede persistir en algunos casos. En los casos leves la sintomatologa desaparece progresivamente en 7-10 das. En algunos casos pueden aparecer sntomas ms preocupantes, como dificultad respiratoria moderada-grave de aparicin ms o menos rpida, cianosis y apnea. Existen factores de riesgo que predisponen a padecer una bronquiolitis grave: Menores de 6 semanas. Prematuros <34 semanas. Fibrosis qustica. Broncodisplasia. Cardiopatas congnitas. Malformaciones. Inmunodeficiencias. En el examen fsico encontramos: Polipnea. Retraccin subcostal e intercostal. Aleteo nasal Sibilancias. El diagnostico es clnico, es decir, no se necesita paraclnica. El mdico indicar la Rx de trax, solo para descartar diagnsticos diferenciales o complicaciones. El diagnostico etiolgico se realiza mediante aspirado nasofarngeo diagnstico.

Tratamiento
En las formas leves el tratamiento es ambulatorio y se basa en medidas sintomticas: Hidratacin adecuada. Alimentacin fraccionada. Posicin para descansar a 45%. Desobstruccin nasal con suero fisiolgico. Evitar el humo de tabaco. Descenso de la fiebre con antitrmicos y medidas fsicas. En las formas ms severas o en nios con factores de riesgo puede ser necesario el tratamiento hospitalario, o la internacin abreviada (UTI) Puede ser necesaria la administracin de oxigeno suplementario.

Cuidados de enfermera
Controles vitales. Posicin 45%. Administrar oxigeno si la saturacin de oxigeno es menor a 95%. Aspirar secreciones nasales. Administrar medicacin indicada. Asegurar la hidratacin y alimentacin fraccionadas. Educacin a la madre.

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SCORE DE TAL
Es un puntaje clnico que incluye frecuencia respiratoria, sibilancias, uso de msculos accesorios y saturacin de oxigeno, asignndose a cada tem un valor de 0 a 3. Tiene como mximo un valor 12 y como mnimo 0. Permite valorar la severidad de la obstruccin de la va area

Leve: menor o igual a 4 Moderado: 5 a 8 Severo: 9 a 12 El puntaje de cada categora es el mayor que el nio haya puntuado en esa categora. Por ejemplo: si presenta tiraje subcostal, tiraje alto y aleteo nasal el puntaje es 3.

TIRAJES

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ALETEO NASAL

Fosas Nasales Normales

Fosas Nasales Dilatadas

ALGORITMO DE TRATAMIENTO:

1) El nio es evaluado por el medico de guardia, quien realiza el diagnstico y decide el ingreso a la UTI. 2) El enfermero asignado a UTI recibe al nio y realiza los controles correspondientes. 3) Si el lactante cumple los criterios de ingreso (score de tal entre 5 y 8), abre la ficha de ingreso a UTI. Realiza los procedimientos iniciales segn necesidad (administracin de oxigeno, aspiracin de secreciones, administracin de antitrmicos). Comienza la 1 hora de tratamiento realizando 2 puff de Salbutamol cada 20 minutos. Brinda, simultneamente, educacin a la madre sobre tcnica correcta de administracin de los mismos.

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4) Finalizada la 1 hora, realiza la revaloracin del nio mediante el score de tal. 5) Si el puntaje se mantiene entre 5 y 8 comienza la 2 hora de tratamiento con Salbutamol 2 puff cada 20 minutos. Si el nio tiene antecedentes de episodios previos de SBOL, administra Prednisona v/o a 2mg/k, clculo que ser proporcionado por el mdico 6) Finalizada la 2 hora de tratamiento, se realiza una nueva valoracin mediante score de Tal. 7) Si el puntaje se mantiene entre 5 y 8 realiza nebulizacin con Adrenalina 1/1000, 2,5cc +1,5cc de suero fisiolgico, durante 5 minutos. 8) Luego de 1 hora de finalizada la nebulizacin revalora al nio y avisa al medico quien decidir si esta en condiciones de ser dado de alta al domicilio o es ingresado al hospital o necesita ser trasladado.

IMPORTANTE: El presente protocolo de tratamiento tiene validez de indicacin mdica escrita en la historia clnica. Si en algn momento durante el tratamiento el nio mejora y el score de tal es de 4 o menos, avisar al medico para que evalu el alta, interrumpindose el protocolo. Si el nio empeora avisar inmediatamente al medico. EL NIO NO PUEDE RETIRARSE DE LA UTI SIN EL ALTA FIRMADA POR EL MEDICO. Cuando el nio se retira de la UTI de alta, para ser trasladado o ingresa, la ficha queda en la UTI.

CUALQUIER DUDA QUE GENERE LA VALORACION O EL TRATAMIENTO, EL NIO DEBE SER EVALUADO POR EL MEDICO DE GUARDIA.

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ASMA
En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten incorporar a la atencin primaria de salud en el manejo de los pacientes asmticos y resume los conceptos bsicos que se requieren para el reconocimiento, diagnstico, tratamiento y derivacin de los nios portadores de esta afeccin. El asma es un serio problema de salud a nivel mundial y su prevalencia est aumentando en la mayora de los pases, especialmente en la poblacin peditrica. Representa una carga significativa, no solo en trminos de costos a nivel de sistemas de salud, sino tambin en trminos de prdida de productividad y en la reduccin de la participacin de vida escolar y familiar.

DEFINICIN
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va area en el cual participan diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica est asociada a una hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es frecuentemente reversible, espontneamente o con el tratamiento. Diversos factores del paciente han sido implicados en el desarrollo del asma (genticos, obesidad, sexo masculino en la infancia), pero son de especial relevancia los factores ambientales (alrgenos intra y extradomiciliarios, infecciones virales, contaminantes ocupacionales, tabaquismo pasivo y activo, contaminacin ambiental), cuyo reconocimiento y control es parte fundamental de la educacin del paciente asmtico y su familia.

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La crisis asmtica es una exacerbacin aguda del asma con obstruccin al flujo areo, que se manifiesta clnicamente por tos, polipnea, tiraje, espiracin prolongada y sibilancias auscultatorias, mostrando en las formas severas signos de insuficiencia respiratoria (cianosis, etc). Constituye uno de los motivos de consulta ms frecuente en las emergencias peditricas. La exacerbacin aguda del asma puede ocurrir como resultado de la exposicin a factores como el ejercicio, contaminantes ambientales, o alrgenos. Tambien las infecciones virales del tracto respiratorio superior e inferior, particularmente rinovirus y virus respiratorio sincitial pueden desencadenarla.

DIAGNSTICO EN MENORES DE 5 AOS

El diagnstico clnico del asma se basa en la presencia de sntomas caractersticos, tales como episodios de dificultad respiratoria, sibilancias y tos, que se reiteran en el tiempo. Las pruebas de funcin pulmonar (espirometra o pico espiratorio mximo) proporcionan una idea de la severidad de la limitacin al flujo de aire, de su reversibilidad, de su variabilidad, y permiten la confirmacin del diagnstico del asma, siendo tiles y fciles de interpretar en el mayor de 5 aos. La medida de la reactividad de la va area mediante pruebas de provocacin bronquial con ejercicio pueden ayudar a establecer el diagnstico de asma en pacientes con pruebas de funcin pulmonar normales. El diagnstico del asma en la niez temprana es un reto y debe basarse en un amplio sustento clnico y en hallazgos fsicos. Algunos sntomas son altamente sugestivos del diagnstico de asma: episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes), tos o sibilancias inducidos por el ejercicio, tos nocturna en perodos que no haya evidencia de una infeccin viral, ausencia de variaciones estacionarias de sibilancias y sntomas que persistan luego de los 3 aos de vida. Un simple ndice clnico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad de 3 aos y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema) o de 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfros y rinitis alrgica) han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niez. En algunas circunstancias, otras causas de sibilancias recurrentes deben ser consideradas en nios pequeos, como RGE, enfermedad pulmonar crnica (DBP, FQ), tuberculosis, malformaciones congnitas, inmunodeficiencias primarias, aspiracin de cuerpo extrao, cardiopata congnita.

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS

En nios menores de 5 aos, en los que no puede utilizarse la medida del pico flujo espiratorio para evaluar la severidad de la crisis, debemos servirnos de la evaluacin clnica, mediante la observacin del uso de msculos accesorios, la presencia de respiracin paradojal, la medida de la frecuencia respiratoria y otros indicadores de insuficiencia respiratoria como la cianosis. De la anamnesis interesa la presencia de factores desencadenantes y de factores de riesgo de muerte por asma: necesidad de AVM por asma, internacin en el ltimo ao por asma, uso actual o reciente de corticoides orales, uso de ms de un canister de B2 agonistas por mes, enfermedad psiquitrica o mal medio socioeconmico, no adherencia al tratamiento. Entre los signos de obstruccin de va area inferior se encuentran las sibilancias espiratorias, inspiratorias, o de ambos tiempos y los signos de insuficiencia respiratoria son la polipnea, uso de msculos accesorios, habla dificultosa, la presencia de cianosis y los trastornos de conciencia. Para complementar la evaluacin, podemos registrar la saturacin de la hemoglobina por oxgeno mediante el saturmetro de pulso y el pico flujo espiratorio, cuyo valor depende del sexo y la altura del nio, como ya dijimos en el nio mayor. En casos ms severos, la gasometra permite valorar la hipercapnia como indicador de severidad (PaO2 menor de 60 mmHg y/o PaCO2 mayor a 45 mmHg indican insuficiencia respiratoria). La radiografa de trax no se solicita en forma rutinaria en la evaluacin inicial en la crisis asmtica; estara indicada ante la sospecha de complicaciones mecnicas o infecciosas o ante la mala respuesta al tratamiento.

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CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS

La crisis asmtica puede clasificarse en leve, moderada y severa, de acuerdo a parmetros exclusivamente clnicos y en base a mtodos auxiliares. El score clnico de Wood-Downes modificado combina signos clnicos sencillos con medidas objetivas a fin de evaluar rpidamente la severidad de la crisis. TABLA. SCORE DE WOOD-DOWNES MODIFICADO IGUAL O MAYOR A 5: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MINIMO 0 MAXIMO 10 0 CIANOSIS SAT O2 HB PaO2 RUIDOS RESP USO DE MUSCULOS ACC SIBILANCIAS CONCIENCIA No 93 100 vea 70 100 vea Normal No No Normal 1 Al aire Menor de 93 vea Menos de 70 vea Asimtricos Moderado Moderado Deprimido o agitado 2 FiO2 0.4 menos 93 FiO2 0.4 Menos 70 FiO2 0.4 Disminuidos o ausentes Mximo Marcado Coma

Disnea

Al nadar, puede estar acostado

Al hablar, prefiere sentado Llanto suave y corto en lactante, dificultad al alimentarse Frases cortas Habitualmente agitado Aumentada

En reposo. Lactante no puede alimentarse

Habla con Conciencia Frec Respiratoria <20: <60 2-12m <50 1-5a: <40 6-8a: <30 Frec Cardaca 2-12m: <160 lpm 1-2a <120 lpm 2-8 <110 lpm Musculatura accesoria Sibilancias Pulso paradjico PEF post 2* SaO2 (FiO2: 21%)

Frases largas Puede estar agitado Aumentada

Palabras sueltas Habitualmente agitado Muy aumentada

<100 lpm

100-120 lpm

> 120 lpm

Habitualmente No Moderada: solo al final de la espiracin Ausente < 10 mmHg >80% >95%

S intensas Puede estar 10-25 mmHg 60-80% 91-95%

S habitualmente intensas Presente 20-40 mmHg <60% <90%

* PEF se realiza en nios que logren cooperacin y slo si no retrasa el tratamiento. ** La presencia de varios parmetros, no necesariamente todos, indica la gravedad de la crisis.

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA

Sus objetivos son corregir la insuficiencia respiratoria, revertir la broncoobstruccin y reducir el riesgo de recurrencia. Sus pilares son: 1. 0xgeno. La oxigenoterapia est indicada en pacientes con SatO2 menor a 95%. El mtodo de oxigenacin se seleccionar de acuerdo a los requerimientos y la tolerancia del paciente. 2. Broncodilatadores. B2 agonistas. Son considerados frmacos de rescate, de eleccin en el tratamiento de la exacerbacin. El salbutamol relaja el msculo liso bronquial, estimula el barrido mucociliar y se postula que puede tener un efecto antiinflamatorio adicional. Pueden ser administrados por va inhalatoria (continua o discontinua) o intravenosa. La administracin de salbutamol inhalado mediante IDM con inhalocmara es de eleccin, con menos efectos adversos y mejor depsito a nivel respiratorio, que la nebulizacin, que se considera solo en aquellos pacientes con altos requerimientos de oxgeno, en dosis de 2.5 a 5 mg. En las crisis leves y moderadas se prefiere el uso de la va inhalatoria por IDM, pudiendo administrarse oxgeno en forma simultnea. La utilizacin de inhalocmara con mscara en los nios menores y con pieza bucal en los mayores de 5 aos es imprescindible. La dosis a administrar recomendada en la crisis asmtica es de medio puff (50 ug) por cada kg de peso, con un mximo de 10 puff a 20 puff, cada 20 minutos. El uso de b2 agonistas por va inhalatoria continua e intravenosa se reserva para el manejo de la crisis severa. Bromuro de ipratropio. Frmaco anticolinrgico con accin broncodilatadora, adems de disminuir la produccin de moco. Se administra por va inhalatoria, siempre asociado al salbutamol, en crisis moderadas a severas, a partir de la segunda serie de salbutamol en las crisis moderadas y desde un inicio en las crisis severas. La dosis administrada por IDM es de 4 puff (menos de 20 kg) a 8 puff (ms de 20 kg), que puede repetirse cada 20 minutos. Aminofilina. Potente broncodilatador, con accin antiinflamatoria e inotrpico positivo sobre msculos respiratorios. Se utiliza en asociacin con salbutamol en el manejo de la crisis severa que no responde al tratamiento. Dosis carga de 5 mg por kg, seguido de mantenimiento a 0.6 0.9 mg/kg/h. 3. Corticoides. Recordando que en la etiopatogenia del asma se encuentra la inflamacin de la va area, los corticoides resultan un pilar fundamental en el tratamiento. Son importantes en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves debido a que previenen la progresin de las crisis, reducen la necesidad de referencia a un departamento de emergencia y hospitalizaciones, previniendo la reagudizacin luego del tratamiento en emergencia. El efecto de los glucocorticoides sistmicos en la crisis asmtica es evidente despus de 4 a 6 horas. Se indican en las crisis moderadas y severas, y en los pacientes que reciben corticoides inhalados intercrisis, as como en las crisis leves que no responden al tratamiento inicial. De eleccin por va oral, siendo igual de eficaz que la va intravenosa. Utilizamos la prednisona a una dosis inicial de 2 mg/kg mximo 60mg. La prednisolona se utiliza en nios ms pequeos, por su mayor tolerancia digestiva. Un tratamiento de 3 a 5 das se considera adecuado en nios. 4. Otros recursos, como la ventilacin invasiva o no invasiva, se utilizan de acuerdo a la severidad y la respuesta al tratamiento.

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ESQUEMAS TERAPUTICOS
El tratamiento de la crisis comienza por el reconocimiento de sta por parte del paciente y su familia. Se han propuesto cartillas de automanejo con las acciones propuestas segn la intensidad de los sntomas, utilizando por ejemplo los colores del semforo. Para la evaluacin del paciente se propone un algoritmo de decisiones de acuerdo a la severidad de la crisis: Algoritmos de tratamiento de la crisis asmtica.

CRISIS ASMTICA LEVE ALGORITMO DE MANEJO

- Salbutamol inhalatorio por IDM. 1/2 puff (50 gammas) por kg de peso (mximo 10 puff) cada 20 minutos. - Corticoides: prednisona 2mg/Kg o dexametasona 0,6 mg/kg v/o en aquellos pacientes que reciben coricoides inhalados o los que abandonaron recientemente coricoterapia

RE-EVALUAR

MEJORA

IGUAL

PEORA

ALTA CON TRATAMIENTO: Salbutamol inhalatorio Corticoides si comenz a recibirlos en 1 hora

Reiterar serie de salbutamol igual dosis durante 1 hora Prednisona o dexametasona si no la recibi en la 1 hora

Ver crisis moderada o severa

RE-EVALUAR

MEJORA

IGUAL

PEORA

Ver crisis moderada

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CRISIS ASMTICA MODERADA ALGORITMO DE MANEJO

- Oxgeno para mantener SatQ > 95% - Salbutamol inhalatorio por IDM. 1/2 puff (50 grammas) por Kg de peso (mximo 10 puff) cada 20 minutos durante 1 hora. - Corticoides: Prednisona 2 mg/Kg o dexametasona 0,6 mg v/o - Bromuro de pratropo a partir de la 2 dosis de salbutamol. 4 puff < 20Kg o 8 puff > 20Kg

RE-EVALUAR

MEJORA

IGUAL

PEORA

Continuar tratamiento con salbutamol inhalatorio a igual dosis cada 20 minutos durante 2 horas ms.

Continuar tratamiento con salbutamol inhalatorio a igual dosis cada 20 minutos, durante 2 horas y luego cada 2 a 4 horas. Bromuro de ipratropio a igual dosis cada 2 a 4 horas.

MEJORA

Considerar teofilira l/v 3-5mg/kg en 20 minutos si no se dispone de URE o UCI

ver crisis severa

ALTA CON TRATAMIENTO

RE-EVALUAR EN 8-12 hs

MEJORA

IGUAL

PEORA

ADMISIN HOSPITALARIA

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

La presencia de factores de riesgo de muerte por asma, el fracaso del tratamiento con requerimiento de O2 suplementario o sndrome funcional respiratorio, o un medio socioeconmico deficitario que no garantice el adecuado control y tratamiento, son todos indicadores de necesidad de ingreso hospitalario.

TRATAMIENTO DE CONTROL DEL ASMA

Las metas para el manejo exitoso del asma son: Alcanzar y mantener el control de los sntomas. Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio, Mantener la funcin pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible Prevenir las exacerbaciones del asma. Incluye tratamiento preventivo y control de los desencadenantes. Medidas antitabaquismo activo y pasivo. Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados en el asma Prevenir la mortalidad del asma. - 18 -

Esto se logra mediante el adecuado manejo de las crisis, as como el control del asma a largo plazo por medio del tratamiento farmacolgico de mantenimiento cuando est indicado y la educacin del paciente asmtico y su familia. La educacin en la identificacin y reduccin de la exposicin a desencadenantes as como la evaluacin del control de los sntomas y su reconocimiento y la tcnica inhalatoria son parte fundamental de la consulta mdica con un paciente asmtico. Entre los medicamentos de control del asma para nios se incluyen los glucocorticosteroides inhalados y sistmicos, modificadores de leucotrienos, 2-agonista de accin prolongada, teofilina, cromoglicato sdico y nedocromil. La inhaloterapia es la piedra angular del tratamiento del asma en nios de todas las edades. En general, el uso de inhaladores de dosis medida (IDM) con espaciador es preferible a la nebulizacin debido a su mejor distribucin a nivel pulmonar, menos efectos adversos y menor costo. El uso de espaciador disminuye la absorcin gastrointestinal de la droga, al retener las partculas ms grandes. En los nios pequeos, menores de 4 aos, se prefiere el uso de IDM con espaciador con mscara, a partir de los 4 aos con pieza bucal. Glucocorticosteroides Inhalados Los glucocorticosteroides inhalados son la terapia de control ms eficaz, y son por lo tanto el tratamiento recomendado para el asma en los nios de todas las edades. El tratamiento con los glucocorticosteroides inhalados en nios preescolares con asma ha demostrado generalmente efectos clnicos similares a los nios mayores. Controla los sntomas del asma, reduce la frecuencia de las exacerbaciones agudas y el nmero de las admisiones en el hospital, mejora la calidad de vida, de la funcin pulmonar, de la hiperreactividad bronquial, y reduce los sntomas inducidos por el ejercicio. La talla adulta de los nios tratados con glucocorticoides inhalados es acorde a la esperada, pero se alcanza a una edad mayor. No se han demostrado efectos adversos en la densidad mineral sea a largo plazo. Los principales efectos adversos son candidiasis orofarngea, prevenible con una buena tcnica inhalatoria, e higiene bucal luego de su uso. En nuestro medio, utilizamos la fluticasona inhalatoria, siendo las dosis diarias utilizadas: 100 200 ug dosis bajas; >200 500 dosis medias; > 500 dosis altas. La fluticasona inhalatoria est indicada en nios con asma parcialmente controlada o no controlada, con dosis crecientes escalonadas, y es de indicacin peditrica, no debiendo esperar la consulta con neumlogo para su inicio.

EDUCACIN Entrenar a los pacientes en la identificacin y control de los factores desencadenantes de la crisis son parte fundamental de la educacin del paciente asmtico y su familia: evitar el tabaquismo activo y pasivo medidas de control de acaros en el polvo del hogar y de cucarachas: lavar ropa de cama semanalmente, cobertores de ropa de cama, evitar alfombras, aspiradoras con filtro, uso de acaricida en horas que no est el paciente no tener animales domsticos dentro de la casa evitar la exposicin a polenes exteriores y mohos intra y extradomiciliarios Los pacientes asmticos no deben evitar el ejercicio; si presentan sntomas, pueden prevenirse con medicacin previa a la actividad. La vacunacin anti influenza anual est recomendada en pacientes asmticos. Tcnica inhalatoria. Recordemos que el dispositivo a utilizar depende de la edad del nio: menores de 4 aos inhalador de dosis medida + inhalocmara con mascarilla facial; 4 a 6 aos IDM + inhalocmara con pieza bucal.

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NIOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE ASISTENCIA SANITARIA

DEFINICIN
Nio con trastornos crnicos o con riesgo de sufrirlos; que necesita un nivel atpico de asistencia y cuidados. Las mejoras de los ltimos aos en la asistencia crtica y aguda, han aumentado la supervivencia de muchos nios con trastornos crnicos. (Fibrosis qustica, distrofia muscular, prematuridad entre otros). El enfoque moderno que pretende darse a la asistencia de estos nios es que: mediante intervenciones que involucren a la familia, actores sanitarios y comunitarios, se eviten complicaciones, se fomente la consulta oportuna y se eviten ingresos hospitalarios prolongados y entorpecedores en la vida de estas familias. Nio con enfermedad crnica: Nios con una o varias enfermedades que interfieren con sus actividades normales durante 3 meses al ao, o ms; o que provoca la hospitalizacin por mas de 1 mes; o con patologas que al ser diagnosticada hacen esperar cualquiera de estas situaciones. Los nios con Necesidades Especiales, se exponen a mltiples profesionales y tratamientos, por lo que la familia representa la nica constante en la vida de estos nios. La familia y cuidadores son a menudo los nicos capaces de reconocer cambios sutiles en el estado de salud del nio. Muchas veces, lo que sera un dato patolgico en un nio sano, en estos nios es su condicin basal, y solo la familia puede aportar ese dato. Los profesionales sanitarios deben de esperar que cuando la familia acude por ayuda a un servicio de urgencias, por lo general ya han intentado aplicar sin xito los procedimientos que conocen para solucionar el problema.

VALORACIN
Exploracin fsica
Impresin general
Con este trmino bastante impreciso, se denomina a la rpida integracin de datos que recoge el examinador a nivel consciente e inconsciente. Entre los datos ms relevantes de la primera impresin destacamos: Severidad de la enfermedad (leve, moderada, grave, PRE mortem) Compaa con la que se encuentra el nio (padres, abuelos, cuidadores) Estado de higiene del nio y de la unidad en que se encuentra. Vestimenta acorde o no a la temperatura ambiente. Evaluacin rpida del estado nutricional (obesidad, desnutricin) Evaluacin del estado de conciencia o psiquismo;

Estado de Conciencia:
Se evala por APDN, esto es: A- alerta, P- responde a la palabra, D- al dolor, o N-no responde. Se deber determinar con los padres el estado mental basal del nio. Se considerar normal, al nio grande en ambiente, sabe cmo se llama, donde se encuentra, reconoce a sus padres y al ambiente; el lactante se encontrar alerta con mmica expresiva. Diremos que el nio se encuentra deprimido cuando la expresin mmica es pobre, la mirada y llanto son apagados, y los movimientos escasos o nulos (hipoquinesis) Excitado: cambios frecuentes de postura, hiperquinetico, llanto inmotivado, muy difcil de calmar.

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Obnubilado: ojos cerrados o entrecerrados, poca mmica facial, hipoquinetico, pobre comunicacin con el ambiente, si se le aplican estmulos dolorosos provocan movimientos voluntarios que cesan rpidamente al retirar el estmulo. En coma: prdida de las funciones de la vida de relacin.

Va Area
Se evaluar la permeabilidad de la misma, y si existieran dispositivos de ayuda respiratoria. En caso de existencia de traqueostoma; observar que est limpia de secreciones, y escuchar el intercambio de aire a travs de la cnula. El signo ms significativo de que una cnula de traqueostomia est obstruida, es cuando existe una dificultad respiratoria desproporcionada con respecto a los datos que me aporta la auscultacin pulmonar.

Respiracin
Examinaremos rpidamente la presencia de elementos anormales durante la respiracin. El nio se encontrar eupneico, es decir con una respiracin dentro de los lmites de normalidad si: Los limites de frecuencia respiratorios son los adecuados para la edad, No presenta depresin supraclavicular, ni xifoidea, ni intercostal; o sea tiene ausencia de tirajes. La respiracin no ocasiona ruidos inspiratorios ni espiratorios. No se acompaa de cianosis, ni de aleteo nasal, y El llanto y la voz son claros.

Observar la excursin torcica Esfuerzo ventilatorio (utilizacin de musculatura accesoria) Aleteo nasal La dificultad respiratoria se define por sus signos y sntomas observados en los nios sanos; sin embargo en estos nios los cambios pueden ser ms sutiles. Se valorarn los dispositivos de apoyo (ventilador, CPAP, BIPAP). Para esta evaluacin es muy til la informacin brindada por los padres.

Circulacin
Se evaluarn los pulsos centrales y perifricos. Relleno capilar Coloracin de piel y mucosas Si el nio posee marcapaso, comprobar que la FC sea la mnima ajustada. En caso de acceso circulatorio, descartar la existencia de fugas (perdidas hemticas) o zonas con signos inflamatorios (induracin, calor, rubor), en la zona del acceso.

Piel:
A travs de la exploracin de la piel del nio obtendremos datos sobre: Color: las diferencias de coloracin de la piel, dependern del contenido de melanina que contengan y su perfusin. Temperatura, humedad, elasticidad y el estado de las faneras. Condiciones de las ostomas.

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NIO TRAQUEOSTOMIZADO
DEFINICIN
Una traqueostoma es una tcnica quirrgica que permite la comunicacin directa de la trquea y vas respiratorias bajas con el exterior a travs de un orificio practicado entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio tambin llamado estoma nos va a permitir la colocacin de una cnula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitir el paso del aire y/o la conexin a equipos de ventilacin mecnica si fuera necesario.

Tipos de tubos de traqueostoma

Las cnulas de traqueostoma son dispositivos tubulares huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la trquea para mantener la permeabilidad de la va area.Existen diferentes tipos de cnulas en funcin de las necesidades de cada paciente. La eleccin depender del paciente al que va a ir dirigida teniendo en cuenta que nuestros pacientes peditricos abarcan una franja de edad muy variada. La cnula de traqueostoma consta de tres elementos bsicos: una cnula madre o camisa externa, una camisa interna mvil y un obturador. Las cnulas utilizadas a nivel neonatal y peditrico suelen estar construidas de material sinttico para minimizar el trauma sobre la mucosa traqueal que pudiera ocasionar una cnula metlica. Teniendo en cuenta las diferencias anatmicas entre el adulto y el nio las cnulas presentan notables diferencias. Los cartlagos, msculos, membranas mucosas y tejidos son mucho ms blandos en el nio, lo que da lugar a que las estructuras traqueales se adapten totalmente a la cnula y que sta ocupe la mayor parte de su luz. Por ello, estas cnulas no presentan manguito, ni contienen camisa interna dado su reducido tamao interno, son cnulas de un solo cuerpo.

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Descripcin de las cnulas de traqueostoma.

CNULA MADRE (CM) Es la parte que mantiene abierta la traqueostoma y que permite la comunicacin entre la trquea y el aire exterior. La parte ms externa presenta una aleta de fijacin, a travs de la cual puede sujetarse al cuello del paciente; en ella encontraremos identificado el nmero de la cnula, el tamao recomendado de la camisa interna y las caractersticas de la cnula. El grosor de la cnula es progresivo para evitar o atenuar el trauma sobre las paredes de la trquea acabando con un extremo distal romo. Todas son radiopacas. Pueden estar construidas en material metlico (generalmente plata o aluminio inoxidable) poco utilizadas en el rea peditrica, ocasionalmente en adolescentes, o material sinttico (cloruro de polivinilo, ltex, poliuretano, etc.), por su comodidad y variedad estas ltimas son las ms utilizadas. CAMISA INTERNA (CI) Consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la cnula madre para asegurar la permeabilidad de la va area. sta reduce ligeramente el dimetro interno de la cnula pero a su vez evita el recambio de la cnula madre cuando se ocluye su luz con tapones mucosos o incrustaciones sanguinolentas. La camisa interna debe mantenerse ntimamente unida a la cnula madre, para ello lleva incorporado en su extremo ms proximal un dispositivo de cierre de seguridad. OBTURADOR El obturador es el elemento destinado a facilitar la introduccin de la cnula madre a travs de la trquea. Su longitud es ligeramente mayor a la cnula interna o madre con un extremo distal romo para evitar el trauma tisular. MANGUITO INTERNO El baln traqueal o manguito interno es un dispositivo opcional que se incorpora por encima de la luz distal de la cnula madre para conseguir con ello un sellado perfecto de la trquea. ste baln puede hincharse y deshincharse desde el exterior a travs de una jeringa que se conecta a una vlvula antirreflujo. CNULA FENESTRADA Las cnulas fenestradas incorporan en la cnula madre un orificio que permite el paso del aire a travs de la cnula desde la va area superior.

TRATAMIENTO DE UNA TRAQUEOSTOMIA OBSTRUIDA

Los mecanismos protectores normales de humidificacin y calentamiento del aire cuando atraviesa la va respiratoria se eluden en presencia de una traqueostoma. La traqueostoma puede obstruirse por cuerpos extraos que son aspirados durante la alimentacin del nio, o por secreciones bronquiales. Una traqueostoma obstruida es una emergencia; que hay que saber identificar. El nio se presentar taquipneico, con retracciones torcicas y disminucin de los ruidos respiratorios. En una etapa tarda presentar cianosis, diaforesis, agitacin y bradicardia, que de no corregirse inmediatamente llevar al nio al Paro cardiorrespiratorio. Limpieza de una traqueostoma obstruida: Colocar al nio decbito dorsal, con un rollito debajo de los hombros. Comprobar la luz del tubo y posicin. Instilar 1cc de suero fisiolgico en la cnula para ablandar secreciones. Aspirar con sonda de aspiracin o de alimentacin. Oxigenar al nio, acercndole la tubuladura de oxigeno. Si el nio tiene cnula de traqueostoma doble, se quita la parte interna, se lava con suero fisiolgico o con agua y se sustituye. Se revalora al nio: excursiones torcicas, coloracin. FC y estado mental. Si la situacin del nio no mejora, es posible que la cnula contine obstruida. Se deber ventilar con bolsa resucitadora (amb) y se procede a la sustitucin de la cnula por otra nueva.

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ASPIRACIN DE SECRECIONES A TRAVS DE UNA TRAQUEOSTOMA.

Definicin: Es la extraccin de secreciones traqueo bronquiales, mediante la introduccin de una sonda de aspiracin a travs de una cnula de traqueostoma. Objetivo: Liberar la va area de secreciones, para asegurar la ventilacin Evitar la obstruccin. Favorecer el intercambio gaseoso. Recursos humanos: Dos operadores. Recursos materiales: Guantes estriles. Sonda de aspiracin cuyo dimetro no debe ser mayor que la mitad del dimetro interno del tubo endotraqueal. Procedimiento Lavado de manos antes y despus del procedimiento. Explicar el procedimiento al nio y/o familia. Colocar al nio en decbito dorsal en posicin semisentado. Colocarse guantes estriles. El ayudante abre el extremo de la sonda que va conectado al aspirador. Tomar la sonda por el extremo que va conectado al aspirador. Conectar la sonda al aspirador manteniendo la esterilidad de la misma. El ayudante corta el sachet de suero, y abre la aspiracin. Lubricar con suero fisiolgico la sonda, y probar la presin de aspiracin. Introducir la sonda en el tubo de traqueostoma sin forzar y sin sobrepasar el extremo distal del tubo. No aplicar aspiracin durante la introduccin de la sonda. Retirar la sonda con movimientos suaves de rotacin. Se debe realizar en forma rpida, no demorando ms de 15 segundos. Desechar la sonda al finalizar el procedimiento. Si el paciente est conectado a una fuente de oxgeno, se debe oxigenar entre cada aspiracin para mantener la ventilacin. Observar el estado del paciente antes, durante y despus del procedimiento, valorando nivel de conciencia, coloracin, respiracin, y frecuencia cardaca. Registrar en la historia clnica, fecha, hora, las observaciones referentes a estado del paciente, caractersticas de las secreciones, y firma. Recordar: La sonda de aspiracin es de uso exclusivo y debe ser descartada luego del procedimiento. Si hay que aspirar nariz y cavidad bucal, la secuencia debe ser la antes mencionada. La instilacin con suero fisiolgico se debe realizar si las secreciones son espesas, o sanguinolentas.

CAMBIO DE CNULA
Descripcin del procedimiento. El cambio de cnula lo realizar el equipo de enfermera una vez cicatrizado el estoma. Habr que diferenciar entre el cambio de CI y CM. La CI se suele cambiar c/ 8 horas mientras que la CM se cambiar c/ 10-15 das, o por decanulacin accidental. Se tomarn medidas aspticas en ambos casos. Lavado de manos higinicos. Colocaremos al paciente con el cuello en ligera hiperextensin.

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 Tendremos todo el material necesario preparado en una mesa auxiliar al lado del paciente. Cortaremos la cinta de sujecin de la cnula a la medida del paciente. En nios muy pequeos o al inicio de la traqueostoma convendr protegerla con apsito hidrocoloide para evitar fricciones en la piel de alrededor del cuello. Previamente haremos un aspirado de secreciones si el paciente lo necesita. Hiper oxigenaremos al paciente durante unos minutos si es preciso. Retiraremos la CM y haremos la cura habitual del estoma y la piel circundante con suero salino. Lubricaremos con suero fisiolgico estril la cnula nueva con el obturador introducido en su interior. Introduciremos la cnula nueva con control visual del trayecto con una orientacin perpendicular al mismo de 90. (Figura 3). En el caso de utilizacin de cnula con manguito interno se retirar el aire del globo de la cnula a retirar y comprobaremos la integridad del globo de la nueva cnula. Cambio de CI (cnulas de doble cuerpo): La tcnica es mucho ms sencilla. Se mantendr tambin el cuello con ligera hper extensin, se retirar la CI del interior de la CM en sentido contrario a las agujas del reloj sujetando las aletas de la CM para evitar su movilizacin. La guardaremos para su posterior limpieza y desinfeccin y colocaremos la cnula nueva haciendo un pequeo giro inverso hacia la derecha. *Tendremos en cuenta que las cnulas neonatales y las que abarcan los primeros aos de vida del nio, al ser de muy pequeo dimetro, solo se componen de un solo cuerpo, la cnula madre. Cambio de la cinta de fijacin: Cortaremos la cinta a la medida adecuada al paciente y la protegeremos con un adhesivo suave, esparadrapo hipoalergnico, para evitar posibles erosiones en la piel de alrededor del cuello y la fijaremos a los dos extremos de la CM. Antes de fijarla con los nudos (no lazadas) colocaremos un dedo entre la cinta y el cuello para evitar apretar demasiado y asegurar que halla la tensin suficiente para evitar la decanulacin. TENER EN CUENTA: La cnula a utilizar no podr ser demasiado larga, por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos circundantes, al mismo tiempo no podr ser muy corta ya que podra desubicarse con facilidad. Evitaremos forzar la entrada de la cnula porque causaramos lesiones en la mucosa y falsas vas. Es importante asumir una buena higiene de manos y uso de guantes estriles para evitar infecciones oportunistas. Colocaremos al paciente, siempre que sea posible, es posicin semifowler a la hora de realizar la tcnica para evitar posibles aspiraciones a vas respiratorias. Una de nuestras prioridades debe ser proporcionar un ambiente confortable y de confianza para el paciente y su familia favoreciendo la disminucin del estrs y ansiedad que ocasiona dicha tcnica.

OXGENO TERAPIA EN EL NIO TRAQUEOSTOMIZADO.

En caso de necesitar oxgeno suplementario un nio en presencia de traqueostoma, se deber disponer de mscaras de oxgeno especiales, que por su morfologa se adaptan a la cnula de traqueostoma. El manejo de stas en cuanto a la cantidad de oxgeno a administrar para aportar determinada Fio2 sigue los mismos lineamientos que para la mascara de flujo libre. Se recomienda el secado de la mscara cada 2 horas para evitar condensaciones que pudieran drenar hacia la traqueotoma. Mantener en condiciones de higiene ptimas (eliminando secreciones impactadas), ya que estas podran producir infeccin del estoma.

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INHALOTERAPIA A TRAVS DE UNA TRAQUEOSTOMA

En caso de tener que aportar broncodilatadores, los mismos se utilizarn nebulizados; utilizando este tipo de mscaras especiales adaptadas al nebulizador. Si bien esta modalidad es la ms indicada para los nios que necesitan oxgeno suplementario, la turbulencia y altos flujos generados, aumentaran la impactacin de las partculas; hacindolas de mayor tamao.

Una alternativa para el paciente traqueostomizado es utilizar un inhalador de dosis medida, con inhalocmaras valvuladas con conexin directa o bien utilizando un conector extensible,de 5 o 6 cm como se indica en la figura.

COLOCACIN DE TUBO ENDOTRAQUEAL (TET) A TRAVS DE UNA TRAQUEOSTOMA

Escoger un TET del mismo tamao de la cnula o algo menor. Lubricar el tubo con SF estril, su parte externa. Colocar paal arrollado debajo de los hombros para hiperextender el cuello. Se desliza el tubo a travs del estoma y se empuja hacia abajo (el extremo debe quedar a 5 o 6 cm del estoma). Se insufla el manguito del TET. Se debe sostener el tubo hasta que est fijado. Se comprueba la permeabilidad por la clnica (auscultacin del MAV bilateral, excursin torcica simtrica, coloracin rosada de piel y mucosas). La colocacin incorrecta se detecta por: Resistencia durante el procedimiento de insercin. Hemorragia del estoma. Ausencia de excursiones torcicas o mala distensibilidad. Aparicin de aire subcutneo alrededor del estoma. Deterioro del estado mental.

En caso de imposibilidad de colocacin del TET a travs del estoma, se deber realizar intubacin oro traqueal eligiendo un tubo ms pequeo al correspondiente a la edad o tamao del nio. Si no se puede colocar el TET a travs del estoma o de la va respiratoria alta, y el nio muestra deterioro respiratorio, se emplear bolsa resucitadora (amb) para ventilar con mscara: Mascara estoma o a travs de nariz y boca; ocluyendo el estoma. Ante la asistencia de un nio con necesidades especiales, que presenta fallo respiratorio, no slo puede ser debido a fallas del sistema de soporte (cnulas, ventiladores etc.); tambin se descartaran la existencia de bronco espasmo e infecciones respiratorias.

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Se debe tener cuidado al aplicar la ventilacin con ambu en lactantes y nios pequeos, ya que, al aplicarla a travs de una traqueotoma, el pulmn recibe la fuerza generada por el amb directamente, con el consiguiente riesgo de lesiones pulmonares por alta presin (baro trauma). Se deber elegir el tamao de bolsa resucitadora adecuada al tamao del nio; y evitar generar la presin con rapidez.

COMPLICACIONES

SIGNOS Vmito. Cianosis. Alteracin signos vitales. Ansiedad. Distress respiratorio.

INTERVENCIONES

PREVENCION Colocar al paciente semifowler durante la canulacin. Colocacin de SNG si precisa. Auscultacin torcica para comprobar la entrada de aire. Tener a mano cnulas un n mayor y menor del paciente. Control de la cinta de fijacin para evitar posibles decanulaciones accidentales. Personal preparado y cualificado para la realizacin de la tcnica.

Bronco aspiracin

Aspiracin de secreciones. Hper oxigenar. Tranquilizar al paciente.

Estrechamiento del orificio ostomal.

Distrs respiratorio. Ansiedad. Cianosis. Sudoracin profusa.

Colocar cnula lo ms rpido posible. Hper oxigenar. Tranquilizar al paciente. Retirar cnula. Colocar nueva cnula y comprobar ubicacin. Auscultacin torcica. Compresin si sangrado importante. Incrementar medidas higinicas. Curar el estoma s/ pauta. Mantener seca y limpia la zona periostomal.

Creacin de falsa va.

Enfisema subcutneo. Sangrado. Perforacin esofgica.

Infeccin

Irritacin y picor local. Cambios aspecto secreciones. Fiebre.

Lavado higinico de manos antes y despus de cada tcnica. Higiene adecuada de la CI y CM.

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MEDIDAS DE PROTECCIN PERSONAL.

LAVADO DE MANOS.

CUANDO?

Es el ms simple, importante y efectivo componente en la prevencin de la transmisin de la infeccin. Esta diseado para remover microorganismos que pueden haber sido tomados del medio ambiente. Previene la transmisin de esos microorganismos a otros pacientes, personal y/o equipos. Se obtiene mejor resultado si se utiliza jabn (preferentemente lquido) y agua tibia.

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CMO?

Mojar las manos y las muecas Aplicar jabn y frotarse las manos.

Pasar la mano derecha sobre la izquierda Luego la izquierda sobre la derecha.

Palma contra palma con los dedos entrelazados.

La punta de los dedos de una mano contra la punta de los dedos de la opuesta e interbloquedos.

Rotar el dedo gordo de la mano derecha con ayuda del puo cerrado de la mano izquierda y luego proceder a la inversa.

Con la punta de los dedos de la mano derecha frotar rotacionalmente la palma de la mano izquierda. Luego proceder a la inversa.

Enjuagar con abundante agua. Secar inmediatamente con toallas descartables. Es muy importante el secado de las manos despus del lavado debido a que: Las manos hmedas recogen microorganismos Las manos hmedas potencialmente pueden dispersar microorganismos Las manos hmedas pueden ser colonizadas con microorganismos potencialmente infecciosos. El correcto secado ayuda a prevenir el dao de la piel.

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Recordar
El lavado de manos toma unos 15 a 20 segundos Asegurarse de haber lavado todas las reas de la mano apropiadamente Secarse las manos inmediatamente.

USO DE ALCOHOL GEL

Equivale al lavado de manos siempre que las manos no estn visiblemente sucias. Ventajas del uso de alcohol-gel Requiere menos tiempo que el lavado con agua y jabn Reduce efectivamente los patgenos presentes en las manos Reseca menos la piel que el agua y jabn Puede estar mas accesible en localizaciones convenientes Puede ser portado en el bolsillo del trabajador

Recuerde
Ud. est en una posicin de privilegio de salvar vidas con su higiene de manos. Recurdele a sus compaeros cuando olviden hacerlo. Promueva la higiene de manos de los pacientes colocando carteles en habitaciones y baos.

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EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL (EPP)

Colquese una bata limpia, no estril, si es posible impermeable. sela para proteger la piel y evitar ensuciar la ropa durante actividades que pueden generar salpicaduras con sangre, fluidos orgnicos o secreciones. Colquese un respirador para partculas o mascarilla mdica. Colquese proteccin ocular, por ej., protectores faciales /gafas de seguridad Las gorras son opcionales: si se las usa, colocarlas despus de la proteccin ocular Colquese los guantes por encima del puo. selos al tocar sangre, fluidos orgnicos, secreciones, mucosas. Cmbielo entre tareas y procedimiento en el mismo paciente despus del contacto con material potencialmente infeccioso. Quteselos despus del uso antes de tocar elementos y superficies no contaminadas.

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COLOCACIN DEL RESPIRADOR N95.

Prevencin y control de infeccin en enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidmica y pandmica durante la atencin sanitaria. Pauras provisionales de la OMS

Figura 4. Secuencia de un control de sellado del respirador de partculas.

Sostenga el respirador en la palma de su mano con la parte que cubre la nariz en la punta de sus dedos permitiendo que las bandas para la cabeza cuelguen libremente debajo de su mano.

Coloque el repirador debajo de su menton con el rea que cubre la nariz hacia arriba.

Estire la banda superior sobre su cabeza dejndola alta en la parte posterior de su cabeza. Estire la banda inferior sobre su cabeza y colquela alrededor del cuello por debajo de las orejas.

Coloque las puntas de los dedos de ambas manos en la parte superior del rea metlca para la nariz. Moldee esta parte (USANDO DOS DEDOS DE CADA MANO) a la forma de su nariz. Pellizcar el rea para la nariz usando slo una mano puede dar como resultado un funcionamiento menos efectivo del respirador.

Cubra el frente del respirador con ambas manos, cuidando de no alterar la posicin del respirador.
5.A. Control de sello positivo Exhale abruptamente. Presin positiva dentro del respirador=sin filtracin. Si hay filtracin, ajuste la posicin y/o las bandas tensoras. Evale el sello nuevamente. Repita los pasos hasta que el respirador quede bien sellado. 5.B. Control de sello negativo Inhale profundamente. Si no hay filtracin, la presin negativa har que el respirador se adhiera a su rostro. La filtracin ocasionar prdida de presin negativa en el respirador por causa del aire que entra a travs de los orificios en el sello.

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CONTROLES DE ENFERMERA
CONTROL DE TEMPERATURA
DEFINICIN
Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. El centro termorregulador est situado en el hipotlamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros.

FACTORES QUE VARAN LA TEMPERATURA

Edad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas. Ejercicio: por aumento en la produccin de calor. Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptico aumenta el metabolismo y la produccin de calor. Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores.

HALLAZGOS ANORMALES
Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin. Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin de calor y la aparicin de hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra. El registro de la temperatura se har en la axila del nio, la que debe estar seca, durante 3 a 5 min. Si se administraron medidas fsicas antitrmicas, como compresas fras en axilas, retirarlas y esperar 10 minutos antes de controlar la temperatura.

CONTROL DE RESPIRACIN
DEFINICIN
La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin.

FASES DE LA VENTILACIN
La ventilacin es el proceso mecnico de la movilizacin de aire entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir oxgeno al alvolo y expeler anhdrido carbnico. Se afecta por las propiedades anatmicas de la pared torcica, la cavidad torcica, las vas areas superiores e inferiores. Inspiracin: fase activa; se inicia con la contraccin del diafragma y los msculos intercostales. Espiracin: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar. En condiciones patolgicas intervienen los msculos accesorios de la inspiracin (escalenos y esternocleidomastoideo) y de la espiracin (abdominales).

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FACTORES QUE INFLUYEN

El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrs. El ambiente cuando hay aumento de la temperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminucin de la presin parcial de oxgeno en el aire ambiente.

RECOMENDACIONES:
Contar el nmero de respiraciones en 1 minuto, dada la irregularidad de la respiracin en el lactante y el nio pequeo. Retirar la ropa del trax y abdomen para valorar la utilizacin de msculos accesorios (tirajes, retraccin).

VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

EDAD RECIN NACIDO LACTANTE MENOR LACTANTE MAYOR 2 a 4 aos NIO MAYOR FRECUENCIA POR MINUTO 30 a 60 30 a 40 25 A 30 20 a 30 20 a 25

ASPIRACIN DE SECRECIONES NASOFARNGEAS

DEFINICIN
Eliminar secreciones nasofarngeas en el nio, mediante la introduccin por las narinas de una sonda que conectada a un aspirador, genera una presin de succin que posibilita la salida de las secreciones de nariz y faringe.

OBJETIVO:

Liberar la va area alta de secreciones, para asegurar la ventilacin, evitar la obstruccin, y favorecer el intercambio gaseoso.

RECURSO MATERIALES:
Aspirador porttil (frasco aspirador) o aspiracin centralizada. Fuente de oxgeno Bandeja conteniendo: Sondas de aspiracin estriles (N 2, 3, 4 french) Gasas estriles. Guantes limpios. Suero fisiolgico., Una tijera.

TCNICA:

Lavado de manos. Explicar el procedimiento al nio y/o familia. Determinar cuando fue la ltima ingesta del nio (20-30 min.) Llevar la bandeja, colocndola en un lugar plano y seguro cerca del paciente. Colocar al nio en posicin semisentado. El operador se coloca los guantes Se abre el extremo de la sonda y se conecta al aspirador. Se toma la sonda y se mide la distancia nariz-trago del nio, realizando una marca en la misma. Se corta el sachet de suero, y se abre la aspiracin.

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 Lubricar con suero fisiolgico la sonda, y probar la presin de aspiracin, que debe ser entre 80 y 120 mmHg Se introduce la sonda por la narina, previa instilacin con suero fisiolgico, con la aspiracin cerrada, con movimientos circulares dndole una direccin hacia atrs y abajo. Retiramos la sonda con movimientos rotatorios y aspiracin funcionando. El tiempo de aspiracin no debe ser mayor de 15 segundos. Realizar igual maniobra en cada narina. Aspirar cavidad bucal por ltimo evitando reflejo nauseoso. Terminada la maniobra descartar la sonda. Reponer el material, y dejar el equipo en condiciones para nuevo uso.

Es una maniobra hipoxiante que no debe durar mas de 15 segundos. Permitir que el nio se recupere antes de reiniciar la maniobra. Puede producir espasmo larngeo y broncoespasmo.

IMPORTANTE

MEDICACIN
SALBUTAMOL
Broncodilatador. Estimula a los receptores beta 2 que se encuentran en gran nmero en el msculo liso bronquial. Disminucin del tono muscular bronquial (broncodilatacin). Se administra mediante un inhalador de dosis medida o nebulizador. Asegura una rpida broncodilatacin, en pocos minutos, y persiste durante 4 a 6 horas.

EFECTOS ADVERSOS: Son poco frecuentes. Sistema nervioso central: ocasionalmente temblores, nerviosismo, cefalea e insomnio, hiperactividad (principalmente en nios). Sistema cardiovascular: ocasionalmente hipertensin, palpitaciones y arritmias. Ocasionalmente calambres musculares. Raramente puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad: urticaria, angioedema, rash, broncoespasmo y edema orofarngeo. Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, puede causar broncoespasmo paradjico, irritacin de la boca y la garganta.

ADRENALINA

Estimula el sistema nervioso simptico. Tiene un rpido efecto broncodilatador. Puede producir taquicardia, palidez, ansiedad. Efecto rebote. Luego de administrada hay que vigilar al menos 1 hora.

OXIGENOTERAPIA

Es el uso teraputico del oxigeno en concentraciones mayores a la del aire ambiental (21%), para prevenir y tratar la hipoxia y asegurar las necesidades metablicas del organismo La necesidad de oxigenoterapia se determina por la presencia de una inadecuada presin parcial de oxgeno en la sangre arterial o por una baja saturacin de hemoglobina. Se administra oxigeno cuando la PaO2 en sangre arterial es menor de 60 mmHg o cuando la saturacin de hemoglobina en sangre perifrica es menor de 95%.

OBJETIVOS:

Mejorar la oxigenacin. Disminuir y/o prevenir la hipoxemia. Prevenir o corregir la hipoxia.

DEFINICIONES:

Fraccin inspirada de oxigeno (FiO2): es el porcentaje de Oxigeno que se encuentra disuelto en el aire inspirado. - 35 -

Hipoxemia: es la disminucin de oxigeno disuelto en sangre arterial. Hipoxia: es la disminucin de suministro de Oxigeno a los tejidos. Ventilacin: volumen total de aire que se moviliza en una respiracin y su distribucin en las unidades alveolares. Difusin: mecanismo por el cual el Oxigeno y el anhdrido carbnico pasan a travs de las membranas alveolo-capilares. Perfusin: flujo sanguneo a nivel del capilar pulmonar, el cual debe ser adecuado en volumen y distribuido uniformemente en todos los alvolos ventilados. La eficacia del intercambio gaseoso depende de una adecuada relacin entre ventilacin y perfusin. Para lograr una adecuada entrega de Oxigeno a los tejidos se requiere de: Adecuado intercambio de gases a nivel pulmonar. Flujo sanguneo pulmonar uniforme. Concentracin de hemoglobina en sangre normal.

DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIN DE OXIGENO.

El Oxigeno se puede administrar mediante diferentes dispositivos, dependiendo de la FiO2 necesaria y de la condicin clnica del nio. Los mismos pueden clasificarse en sistemas de bajo y de alto flujo.

Sistemas de bajo flujo:

El oxgeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene una concentracin de oxgeno inhalado (FiO2) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado. Es el sistema de eleccin si y el patrn respiratorio es estable. Dentro de los sistemas de bajo flujo encontramos: Catter nasal. Mascara de flujo libre. Mascara con reservorio sin vlvulas colocadas.

Sistemas de alto flujo:

Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema Venturi con base en el principio de Bernuolli, en el cual, el equipo mezcla en forma estandarizada el oxgeno con el aire ambiente a travs de orificios de diferente dimetro. Proporcionan FiO2 conocidas. Dentro de los sistemas de alto flujo encontramos: Mascara de Venturi o de flujo controlado. Mascara con reservorio con vlvulas. Hood. Incubadora.

En las Unidades de Terapia Inhalatoria los sistemas que se van a utilizar son el catter nasal y la mascara de flujo libre. - 36 -

CATTER NASAL

De silicona o plstico, constan de una tubuladura con una zona central con dos tutores que se colocan en las narinas. Permiten administrar FiO2 entre 24% con O2 a 1 l/min y 28% con O2 a 2 l/min. En pediatra no se utilizan flujos de Oxigeno mayores a 2 l/min. No necesitan humidificacin.

VENTAJAS: Fciles de usar. No interfieren con la alimentacin. No impiden la administracin de medicacin v/o. DESVENTAJAS: La fijacin puede causar lesin en la piel. Lesiones de apoyo en la mucosa nasal. Con flujos altos sequedad e irritacin de la mucosa. Distensin gstrica. Regurgitacin. MASCARA DE FLUJO LIBRE. Puede suministrar una FiO2 de 0,35-0,50 (35%-50%) de oxgeno con flujos de 5-10 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mnimo de 5 litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario al acmulo de aire espirado en la mscara. Se utilizan siempre con humidificacin mediante frasco lavador.

El Oxigeno es un medicamento y, como tal, debe ser administrado con indicacin y en dosis correctas para evitar complicaciones. El io que esta recibiendo O2 debe ser monitorizado para determinar la concentracin de O2 en sangre. La monitorizacin de O2 se realiza mediante 2 procedimientos: la gasometra arterial (mtodo invasivo) y la oximetra de pulso (mtodo no invasivo).

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OXIMETRA DE PULSO
Mtodo no invasivo de monitorizacin contnua de satO2, que permite deteccin de hipoxemia o hiperoxia. Emite luz en 2 longitudes de onda, la Hb absorbe la luz y la transmite a un detector. El fotodetector mide la cantidad de luz que atraviesa los tejidos y con la ayuda de un microprocesador se calcula el % de Hemoglobina saturada.

VENTAJAS: No invasiva, permite la monitorizacin continua. Disminuye el nmero de muestras arteriales. Mtodo sencillo. Evita la hiperoxemia. DESVENTAJAS: No valora la ventilacin. La saturacin no se afecta hasta que la PaO2 cae por debajo de 60mmHg. Medicin falsa en presencia de metahemoglobina o carboxihemoglobina o cifras alta de bilirrubina. Errores de medicin frente a luz intensa. TCNICA. Tranquilizar al nio. Utilizar el sensor de tamao adecuado a la edad. Verificar que la piel est clida y seca. Lograr una curva uniforme y estable, verificando que la frecuencia cardiaca que indica el saturmetro concuerde con la que tiene el nio.

IMPORTANTE
MANTENER UNA OXIGENACIN ADECUADA (SATURACIN IGUAL O MAYOR A 95%) CON LA FiO2 MS BAJA POSIBLE.

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INHALOTERAPIA
DEFINICIONES
INHALOTERAPIA O AEROSOLTERAPIA: Es la administracin nebulizada de partculas al tracto respiratorio con propsitos teraputicos. AEROSOL: Suspensin en el aire de partculas slidas o liquidas en fase gaseosa. BENEFICIOS: Acta ms rpidamente ya que el medicamento se deposita directamente en la va respiratoria. Menor efecto sistmico. Se necesitan dosis ms pequeas. Evita la barrera gastrointestinal. LIMITACIONES: En la va area superior: en presencia de excesiva secrecin nasal, el medicamento puede no alcanzar el sitio de accin propuesto. En el parnquima pulmonar: el depsito de las partculas en aerosol es pobre y depende de las propiedades fsicas del aerosol (tamao, concentracin, humedad) y la colaboracin y el patrn respiratorio del paciente (volumen inhalado, frecuencia respiratoria). El rango de tamao de las partculas disueltas en los aerosoles va de 0,5 a 100 micras. Esto tiene importancia desde el punto de vista teraputico ya que dependiendo del tamao de la partcula, sta llegara o no al sitio de accin. 100 a 20 : boca y va area superior. 20 a 6 : trquea y grandes bronquios. 6 a 3 : bronquios medianos y pequeos. Menores de 3 : bronquiolos terminales y alvolos. Los mecanismos de depsito de partculas en el tracto respiratorio son 3: Impactacin. Sedimentacin. Difusin.

La inspiracin rpida llevar a que las partculas con mayor inercia se depositen en la va area superior y va area central, por lo que se aconsejan inhalaciones lentas. Sostener la respiracin (apnea), en los IDM, aumenta las posibilidades de sedimentacin, lo que mejora el depsito perifrico. En la nariz se pueden depositar partculas en el caso del nebulizador de tipo jet, resultando en un menor alcance de la medicacin a los pulmones.

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Figura 1

Figura 2

La inhalacin rpida hace que la mayor parte de la medicacin pase a la va digestiva (fig.1), en tanto con una inhalacin lenta el medicamento se deposita en su mayor parte en la va area (fig.2).

DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOLES:

Nebulizadores jet. Nebulizadores ultrasnicos. Inhaladores de dosis medida con propelente. Inhaladores en polvo seco. En las UTIS utilizaremos Inhaladores de Dosis Medida (IDM) para administracin de Salbutamol y nebulizadores jet para administrar Adrenalina.

NEBILIZADORES JET

Consisten en una cmara de nebulizacin en la que se genera un aerosol mediante un flujo de gas (aire u oxgeno).

El aerosol se genera haciendo pasar un flujo de aire a alta velocidad sobre un tubo inmerso en la solucin a nebulizar, el cual produce un ascenso del lquido a travs del tubo que al llegar al extremo superior es fragmentado en micropartculas por un difusor.

La presin adecuada de aire para lograr que el tamao de las partculas sea menor a 40 micras es de 6 a 8 lt/min. Si usamos presiones bajas las partculas nebulizadas tendern a ser en su mayora mayores de 40 micras y se impactarn en la faringe terminando en el estmago. Si usamos presiones demasiado altas las partculas tendern a ser ms pequeas (de 10 a 40 micras) pero debido a la mayor inercia se impactarn tambin en la va area superior. El vehculo para diluir el frmaco a administrar es siempre suero fisiolgico. En las UTIS realizaremos nebulizacin con Adrenalina: 2,5 cc de Adrenalina + 1,5 cc de suero fisiolgico. La nebulizacin no debe durar ms de 5 minutos.

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TCNICA: Colocar la medicacin y el suero fisiolgico en el recipiente del nebulizador. Conectar a la fuente de oxigeno. Verificar la formacin de niebla. Verificar que el tamao de la mascara sea el adecuado.

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA

Dispositivos presurizados, que proporcionan una dosis exacta de medicamento utilizando un vehculo o propelente Los propelentes a presin hacen que las partculas salgan a una velocidad inicial de 30 micras/seg lo que favorece que el 80% se impacte en la faringe y slo el 10 % llegue a depositarse en el epitelio pulmonar. La velocidad en que se libera el aerosol es de 100/km/hora y a una temperatura de 0C

INHALOCAMARAS

ESPACIADORES: no poseen vlvulas. INHALOCAMARAS: posee vlvulas unidireccionales para contener y sostener la nube del aerosol hasta que ocurra la inspiracin. INHALOCAMARAS ADECUADAS: Debera tener una capacidad de acuerdo con el volumen corriente del paciente (10 cm3/Kg), por consenso se aceptan 450 cc. Largo al menos 21 cm. Ancho no mayor de 9 cm. Mascarilla adaptable al contorno de la cara. Debe ser lo ms lisa posible, sin ngulos. Confeccionada con un material lavable, irrompible, no deteriorable con los frmacos y de bajo costo. Concebida de tal manera que el medicamento pueda ser inhalado mediante flujo laminar.

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TCNICA: Posicin: sentado. Retire la tapa del inhalador y colquela en posicin vertical (en forma de L). Agite vigorosamente el inhalador por 30 segundos para obtener una mezcla homognea del frmaco y sus propelentes. Conectar el inhalador a la inhalocmara, verificando que el tamao de la mscara sea el adecuado. Siguiendo el ritmo respiratorio del nio, efectuar el disparo al final de la espiracin Permitir 5 o 6 inhalaciones. Volver a agitar el inhalador y luego realizar el siguiente puff. La higiene de la inhalocmara debe realizarse con agua jabonosa (jabn neutro). No enjuagar ni secar.

En el presente ao ASSE distribuir 10.000 inhalocmaras, dentro del desarrollo del programa de Unidades de Terapia Inhalatoria, las que se entregarn a aquellos nios menores de dos aos, que necesiten su utilizacin.

En cuanto a la utilizacin de las botellas de refresco, que se har en situaciones de excepcin, es importante educar a la madre en cuanto a: Cortar la botella a 21 cm del pico. Utilizar botellas lo ms lisas posible. Cambiarlas 1 vez por semana ya que el frmaco deteriora el plstico.

Slo mediante una adecuada tcnica de aplicacin se alcanzan los objetivos de la aerosolterapia y se minimizan las complicaciones.

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PROTOCOLO DE LLENADO DE LA FICHA DE SBOL

La ficha de ingreso a UTI as como la hoja de controles ser completada por el personal de enfermera a cargo de la UTI. CENTRO: Marcar el nombre del Centro donde se est asistiendo al paciente. Las UTI funcionarn en 7 Centros de asistencia: Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Hospital Filtro, Centro de Salud de Piedras Blancas, Centro Coordinado del Cerro, Jardines de Hipdromo, Hospital de Las Piedras, Centro de Ciudad de la Costa. USUARIO: 2 nombres y 2 apellidos del paciente. C. IDENTIDAD: Cdula de identidad del paciente. Si no tuviera, dejar constancia que no tiene. EDAD: edad del paciente. Recordar que los pacientes admitidos a UTI deben tener entre 1 mes y 24 meses inclusive. La edad menor a un mes es un factor de riesgo de gravedad de bronquiolitis. SEXO: sexo del paciente. N HC: Es el nmero de historia clnica del centro donde se est asistiendo el paciente. N de FICHA UTI: Indica el nmero de pacientes asistidos en la UTI. Es as que el primer paciente asistido en la UTI llevar el nmero 001 y as sucesivamente los siguientes. DOMICILIO: Confirmar domicilio donde est viviendo actualmente el paciente TELFONO: Confirmar el telfono actual donde vive el paciente. De no tener preguntar por telfono de familiar cercano o vecino y registrar en ese caso el nombre del titular del telfono. Este es uno de los datos de mayor importancia, ya que nos permitira seguimiento telefnico del paciente. FECHA DE CONSULTA: Es el da de consulta del paciente en la UTI. NOMBRE DEL ACOMPAANTE: Es el nombre del adulto responsable que acompaa al nio. HORA DE INGRESO: Es la hora de ingreso a UTI que no siempre coincide con la hora de ingreso al centro de salud donde se asiste el paciente. HORA DE EGRESO: Es la hora de egreso de la UTI. TIEMPO DE ESTADA: Es el tiempo de estada en UTI. Recordar que el paciente no debe permanecer ms de 4 horas en UTI. Si permanece ms del tiempo establecido dejar documentada su causa. ANTECEDENTES PERINATALES: Dejar documentado si el paciente fue pretrmino leve, es decir, un recin nacido de 34, 35 o 36 semanas. Recordar que los pacientes con antecedentes de haber nacido a las 33 semanas o menos no deben ingresar a UTI, ya que ste es uno de los factores de riesgo de gravedad en la bronquiolitis.

ANTECEDENTES PERSONALES:
DESNUTRICIN: pacientes con un peso por debajo del percentil 10 para la edad. Este dato puede ser obtenido del carn de control del paciente. SBOL (N EPISODIOS): Se refiere al nmero de episodios PREVIOS que ha tenido el paciente. Es decir, si estamos asistiendo un paciente con su primer episodio de bronquiolitis, se anotar cero (0) episodios previos. Recordar que si el paciente tuvo 2 o ms EPISODIOS PREVIOS, esto tendr implicancias a la hora de instituir el tratamiento en UTI (en la segunda hora de tratamiento, adems de recibir salbutamol, deber recibir corticoides).

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ATOPA: Se refiere a los antecedentes en el paciente de alergia cutnea o dermatitis atpica. OTROS: Se refiere a algn antecedente personal relacionado con la esfera respiratoria como laringitis, otitis a repeticin. RECORDAR ANTECEDENTES PERSONALES: A la UTI no pueden ingresar pacientes con antecedentes personales de cardiopata congnita, inmunodeficiencias, sndrome de Down, fibrosis qustica, broncodisplasia pulmonar, o cualquier otra patologa pulmonar crnica ya que stos son factores de riesgo de gravedad en la bronquiolitis. ANTECEDENTES FAMILIARES: Asma en familiares de primer o segundo grado.

ANTECEDENTES AMBIENTALES:
GRIPE o infeccin respiratoria alta en personas que conviven o que estn en contacto con el paciente, ya sea en el domicilio, guardera u otro lugar. TABAQUISMO ya sea intra o extra domiciliario se consigna como tabaquismo positivo. ENFERMEDAD ACTUAL: Durante el episodio actual de bronquiolitis registrar si present: FIEBRE, es decir, Tax mayor o igual a 38C. FATIGA, es decir, dificultad respiratoria relatada por los padres y si la presenta con ms o menos de 24 horas de evolucin. APNEA, cese de la respiracin durante 20 segundos o ms asociado al episodio actual. Estos pacientes tampoco deben ser ingresados a UTI ya que la apnea es una complicacin poco frecuente en la bronquiolitis pero puede estar relacionada con la mortalidad por bronquiolitis. CIANOSIS: Coloracin azulada de piel ya sea peribucal o no, durante el episodio actual de bronquiolitis. CONSULTA PREVIA: Interesa constatar si el paciente ya consult en las horas o en los 7 das previos por este mismo episodio de bronquiolitis por el cual est siendo asistido en el momento actual. LUGAR: el lugar de consulta en los das previos pudo haber sido en policlnica, en una emergencia mvil, o en la puerta de emergencia de cualquier centro de salud. TRATAMIENTO: el tratamiento realizado en dichos lugares o indicado para realizar en domicilio puede haber sido: ASPIRACION: se refiere al tratamiento fisiopatolgico que implique colocacin de suero fisiolgico o similar en fosas nasales con o sin aspiracin de secreciones y posicin semisentada. SALBUTAMOL: ya sea en puff o nebulizacin. CORTICOIDES: prednisona, prednisolona o dexametasona. ADRENALINA: nebulizacin con adrenalina ANTIBITICO: puede haber sido indicado por presentar concomitantemente con la bronquiolitis una otitis aguda o una probable sobreinfeccin bacteriana a nivel pulmonar. ANTITRMICOS: cualquier antitrmico, ya sea, dipirona, ibuprofeno, o paracetamol que haya recibido en el curso de la enfermedad actual.

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EXAMEN FSICO:
TAL INGRESO: es el score de Tal que presenta el paciente al ingresar a la UTI. TAL EGRESO: es el score de Tal que presenta el paciente al egresar de la UTI, cualquiera sea su destino. DIAGNSTICO: Es el diagnstico realizado por el mdico, previo al ingreso a la UTI. Slo ingresarn pacientes con diagnstico de SINDROME BRONCOOBSTRUCTIVO DEL LACTANTE (SBOL), cuyo score de Tal sea 5-6-7-8. OTROS: puede presentar una otitis aguda en forma concomitante. NO deben ingresar a UTI pacientes con diagnstico de NEUMONA, ASMA o LARINGITIS ya que el tratamiento en dicho caso es distinto al que est establecido en el protocolo de tratamiento de la UTI. TRATAMIENTO: Se refiere al tratamiento implementado por el personal de enfermera durante la estada del paciente en UTI en el momento actual. Si bien el protocolo de tratamiento en UTI est estandarizado para ser cumplido por el personal de enfermera a cargo de la unidad de terapia inhalatoria, el mdico que recibe al paciente en el centro de asistencia, debe dejar indicado en la historia clnica previo al ingreso a UTI (en caso de ser necesario) la dosis de antitrmico y de corticoides que recibir el paciente.

DESTINO DESDE UTI: El paciente puede ser dado de alta de UTI luego de una, dos, tres o mximo cuatro horas de tratamiento en UTI. El ALTA ser otorgada y FIRMADA (tanto en la ficha de UTI como en la historia clnica del centro de salud) por el mdico de guardia. Los posibles destinos desde UTI sern: domicilio, admisin hospitalaria, o emergencia del CHPR. EL ALTA A DOMICILIO se realizar en el momento que el paciente presente un score de Tal de 4 o menos. El mdico realizar las indicaciones al alta a domicilio as como las recomendaciones sobre los signos frente a los cuales reconsultar. La ADMISIN HOSPITALARIA o la DERIVACIN A EMERGENCIA DE CHPR, (segn el centro de asistencia donde se encuentre el paciente) ser realizada por el mdico de guardia si luego de finalizado el protocolo de tratamiento en UTI el paciente contina con un SBOL moderado (score de Tal 5-6-7-8) Si el paciente es derivado a Emergencia de CHPR, los coordinadores de UTI sern los responsables de realizar su seguimiento para determinar si finalmente fueron derivados a domicilio o si se realiz su admisin hospitalaria, y registrar dichos datos en la ficha de UTI. El seguimiento de las reconsultas por SBOL durante los siguientes 7 das de la consulta inicial, ser llevado a cabo y registrado en la ficha por los coordinadores de UTI. OTRO: EJ paciente que se fuga. RESPONSABLE del LLENADO de la FICHA: Se registrar nombre y firma del auxiliar de enfermera a cargo de la UTI en el momento del alta del paciente, momento en el cual se termina de completar todos los datos de la misma.