ANLISIS SISTMICO[1] DE LA GESTIN E INTERVENCIN DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS

Lic. DAEN Romina Prez

10 marzo, 2010 por easpgps

Estn preparados los sistemas sanitarios para recibir las cargas de las enfermedades crnicas provenientes del medio ambiente interno (contexto

nacional) y del externo (contexto internacional globalizado) que sobre la base de una agenda define estrategias y acciones a fin de enfrentar dicha carga?

Las cargas[2] que reciben los sistemas sanitarios son mltiples y diferentes de acuerdo a las peculiaridades de cada pas, a los compromisos adquiridos con otros Estados o a las as como

agendas que emanan de organismos internacionales como la OMS y otros,

aquellas que se van configurando en el actual contexto de la globalizacin que son cargas del contexto globalizado. En el presente ensayo se abordara aquella carga que se produce a raz del cambio global del patrn de enfermedades, una vez que existe consenso en los pases desarrollados que, progresivamente se ha evolucionado desde un patrn correspondiente a

enfermedades agudas, esencialmente establecido por las enfermedades infecciosas, hacia

un patrn dominante, actual y prospectivo, determinado por las enfermedades crnicas, y por consiguiente, representan uno de los principales retos a los que tienen que hacer frente los sistemas sanitarios. De acuerdo a estudios varios la OMS, informa que las enfermedades crnicas constituyen la mayor causa de mortalidad, mortalidad prematura, morbilidad, y prdida de expectativa y calidad de vida, y adems representaran el 75% del gasto sanitario en los pases desarrollados. Cmo se enfrenta el reto? . Los sistemas sanitarios de acuerdo a su contexto endgeno han intervenido en el problema de diferente modo, en funcin de la estructura, funciones, ideologa y culturas de sus propias configuraciones histricas que definen sus estrategias, modelos prcticas, acciones de intervencin y de gestin. La forma como lo han hecho a partir de la evidencia

emprica disponible nutre al mbito de la gestin de procesos en diferentes contextos y confirma que de un modo u otro se involucran e intenta enfrentar el problema. En Espaa, los actores fundamentales que directa e indirectamente estn involucrados con la carga que nos ocupa coinciden en que la intervencin adecuada de las enfermedades crnicas requiere de cuidados complejos y dinmicos y que estos se brindan de forma fragmentada, descoordinada, incompleta, o incluso en conflicto mutuo, por la forma como se articulo y rearticula actualmente el sistema sanitario espaol. En otros pases, se atiende la carga con estrategias sofisticadas, integrales,

interdisciplinarias, e individualizadas, que han permitido mejorar la capacidad de los sistemas sanitarios a partir de la implementacin de diferentes modelos. En EEUU la preocupacin por la mejora de la calidad clnica a los pacientes crnicos, les lleva a constituir el Modelo de Atencin a Crnicos (Chronic Care

Model,[3] CCM desarrollado por Edgar Wagner y sus colaboradores) que va acorde a su propia cultura organizativa y organizacional . El modelo introduce en la atencin

ambulatoria un programa de calidad que mejore la atencin al paciente crnico en seis reas: la comunidad, el sistema sanitario, el apoyo en auto cuidado, el diseo de provisin de servicios, el apoyo en la toma de decisiones y los sistemas de informacin clnica.

El

modelo se ha difundido y aplicado -con criterio y cultura organizacional propia en otros

pases -como por ejemplo Canad[4] , al igual que el programa de la Autogestin de Enfermedades Crnicas (Chronic Disease Self Management Program CDSMP) desarrollado tambin en EEUU por Kate Lorig y sus colaboradores de la universidad de Stanford. Basados en este programa Gran Bretaa (Cf Supporting People with Long Term Condition. An NHS and Social Care Model to support local innovation and integration. Department of Health 2005) ha adoptado el modelo para introducir la autogestin en el Plan NHS cuyo marco de desarrollo (2004-2005) se conoce como The Expert Patient. El programa considera como puntos clave en el tratamiento de las enfermedades crnicas al auto cuidados y auto tratamiento, al tratamiento de la enfermedad, la gestin de casos y gestin del autoconocimiento En relacin al Modelo estadounidense, existen anlisis, reflexiones (Cf. Juan Gervas y Mercedes Prez, pp. 356-364: 2009)[5] y actores que consideran que la debilidad de

este es que no se suele referir a pacientes en su sentido global, sino a las enfermedades que stos padecen. Es ms, como en los programas de gestin de enfermedades y de casos, se consideran slo algunas enfermedades crnicas, tipo diabetes, insuficiencia cardaca, asma, depresin y otros. Se asocia enfermo crnico a enfermo anciano o al adulto mayor, y se delimitan algunas pocas enfermedades, que se consideran como tales y no en el contexto global del paciente. En EEUU, el Instituto de Medicina tambin fue crtico. El 2001 publica informes que dan cuenta de las insuficiencias del modelo por el abismo que existe entre los cuidados sanitarios proporcionados y el que resulta adecuado para los pacientes crnicos. Sobre la base de estas observaciones y otras, se pretende mejorar los modelos para que puedan responder a las enfermedades crnicas de forma ms holstica y que se centren no solo a las que afectan al adulto mayor, sino al conjunto de problemas de salud en todos los grupos de edad. Sin embargo esto exige, conjunto de las intervenciones un cambio o una mejora general en el modelo. En Espaa por

y no slo un cambio en el

ejemplo, algunos estudios y AAVV plantean que

el problema de fondo est ms referido proveniente del

a tratar de cambiar la estructura y el proceso de la atencin habitual

anterior patrn de enfermedades (agudas), y menos en la aplicacin de modelos exgenos provenientes de crnicos. otros contextos o programas ajenos y/o ayudas externas especficas para

Ms all de esta polmica, y de soluciones o salidas tipo magic bullet, apuesta de

es vlida la

mejorar los modelos de provisin asistencial, e implica que los sistemas

sanitarios tengan la capacidad de rearticularlos en funcin de las necesidades de estos colectivos de pacientes, e introduzcan nuevas prcticas sobre el manejo y gestin de las enfermedades crnicas. En esta direccin diversas organizaciones pblicas y privadas del mbito sanitario, han adoptado enfoques diversos, ampliado y enriqueciendo los

componentes del modelo con la finalidad de llevar a cabo el cambio en la provisin de cuidados a los pacientes crnicos. Existe evidencia (Cf. Carrasco 2008)[6] para afirmar que se han introducido elementos en los modelos que mejoran la provisin asistencial como es la participacin activa de los pacientes en la toma de decisiones, la provisin de informacin asequible al paciente, la educacin para la autogestin del paciente, la auto monitorizacin y la telemedicina, la identificacin precoz de pacientes con alto riesgo de hospitalizacin, la integracin entre los cuidados en la comunidad y los sanitarios, el incremento de la responsabilidad en la atencin primaria, el uso compartido del conocimiento entre los profesionales sanitarios y otros. Entre estos elementos, la telemedicina junto a otra tecnologa de la informacin y las comunicaciones (TIC) juega un papel importante en los modelos propuestos que a partir

de la dcada de los 90 forman parte del sistema de e-salud[7] que articula al conjunto de la informtica sanitaria y la investigacin de los servicios de salud, y es un instrumento til al servicio de la salud porque puede mejorar la organizacin en la provisin de servicios asistenciales a nivel global, posibilitan un proceso de aprendizaje que desarrolla

competencias para actuar introduciendo nuevas prcticas de gestin para intervenir en el mbito de las enfermedades crnicas. La OMS, manifest su compromiso estratgico con la e-salud, lanzo la iniciativa Global Observatory for Health y a travs de una resolucin insto a los estados miembros a un compromiso poltico para la planificacin del desarrollo adecuado de servicios de e-salud en sus respectivos pases. La Unin europea lanzo la iniciativa e-salud 2010 como un espacio de informacin de la salud en Europa y emprende el trabajo de estudios controlados para demostrar la efectividad del servicio frente a los mtodos o procedimientos asistenciales convencionales tradicionales.

Como rearticular y mejorar las prcticas de los sistemas sanitarios en funcin de la carga que reciben producto del cambio de patrn en la enfermedad? Existe evidencia que el sistema sanitarios espaol todava no tienen la capacidad de

atender a los pacientes crnicos en funcin de los cuidados sanitarios que requieren y esto porque la asistencia sanitaria est estructurada en base a un modelo de los aos 60 (www.dmedicina.com/enfermedades/actualudad/el modelo sanitario colapsado 04/03/2010) y por consiguiente est organizada para atender al anterior patrn de la enfermedad: las agudas. Sin embargo, a nivel de las comunidades autnomas se han lanzado iniciativas para

revertir esta situacin generando condiciones para enfrentar al nuevo patrn de la enfermedad reorganizando la estructura sanitaria de forma tal que no solo posibilite mejorar la asistencia a enfermedades crnicas sino para responder a los compromisos, normativas y agenda que exige la Unin Europea. Un ejemplo de ello son las nuevas entidades como las empresas pblicas con personalidad jurdica que modernizan no solo en trminos de infraestructura sino en funciones, organizacin (sentando premisas para una nueva cultura organizacional) e ideologa basadas en el modelo de negocio y que persiguen una reforma integral en la provisin de servicios sanitarios. Esta poltica es una respuesta a varias interrogantes que

cuestionan la posibilidad de abordar cambios en un sistema sanitario actualmente saturado o colapsado. La poltica la de introducir la figura de la empresa pblica manteniendo al mismo tiempo las viejas entidades, parece estar diseada para transitar de forma no traumtica, hacia

nuevas formas de organizacin sanitaria, pues estudios sociolgicos y polticos muestran que son varios los actores polticos y sociales que se resisten interpelados por paradigmas del pasado. En los cambios que se estn produciendo en los sistemas sanitarios a nivel de algunas comunidades autnomas y en relacin a las enfermedades crnicas, se han planteado estrategias integrales e interdisciplinarias e individualizadas, que en otras, por sus al cambio por estar

sistemas sanitarios no estn capacitados para proveer. A la iniciativa de las primeras, no se ha sumado una demanda social organizada y activa que exija una mayor responsabilidad a la clase poltica y a los propios actores del sistema sanitario, y tampoco estos ltimos han generado polticas que busquen apoyos en los movimientos sociales organizados a nivel de

sociedad civil para que -siguiendo a Gramsci (1978)[8]- a travs de

una guerra de al

posiciones puedan introducir con capacidad hegemnica sus demandas de reforma sistema poltico vigente.

En efecto, los sistemas sanitarios como cualquier otro sistema, son complejos y tambin reciben cargas de otros sistemas como las del sistema poltico en torno al cual se re

articula varios otros subsistemas como el de partidos y otros. Este en funcin del grado de desarrollo institucional que haya logrado, la presencia de un liderazgo comprometido e interpelante, junto con una cultura asimilada que valore la mejora en la calidad de la salud, puede posibilitar no solo el buen funcionamiento del sistema sanitario, sino cambios

progresivos en las estructuras. Inversamente, si el sistema de partidos como parte del sistema poltico- carece de los

factores mencionados lneas arriba, pueden llevar al sistema sanitario al colapso, ya sea por el status quo, o por hacer prevalecer el inters poltico-partidario al de la

sociedad en su conjunto. En efecto, la historia y la evidencia cientfica en cualquier rama del saber, ha demostrado que cuando se producen cambios de patrn, sea este a nivel de enfermedad, de la economa, la poltica o la ideologa, la clases dirigentes o

gobernantes -o por inercia de esta, los movimientos sociales- deben impulsar una reforma moral e intelectual para trastocar las anquilosadas prcticas habituales de las viejas estructuras y forjar otras que permitan afrontar los retos. Asimismo, en la lgica de atender al nuevo patrn de la enfermedad, producir los sistemas

sanitarios a nivel endgeno requieren

nuevas relaciones y prcticas de a su vez las anquilosadas

comportamiento a nivel mdico-paciente que trasciendan

prcticas habituales de intervencin en las enfermedades agudas, y trascender a aspectos psicosociales que afectan al paciente crnico. Esto exige a los sistemas sanitarios y sus actores aprender a gestionar un estado de enfermedad crnico preparando a los

profesionales y agentes sanitarios para

ayudar a los pacientes a hacer frente a su

impacto, efectuando seguimiento a la autogestin y pro actividad del paciente, y asesorarlo en el conocimiento e informacin de su enfermedad. Todo esto requiere una monitorizacin y gestin continua de la enfermedad y al mismo tiempo superar las

deficiencias actuales que existen en la provisin de cuidados a los enfermos. Cules son las deficiencias que el sistema sanitario espaol debe superar en relacin a los pacientes crnicos?

De acuerdo a la tesis doctoral de Carrasco pp. 55-61: 2008 (Ob. Cit.) las deficiencias que pueden hacer colapsar el sistema sanitario son las que prevalecen por un lado, a) en la estructura y funcin del sistema sanitario y se producen por el modelo asistencial sobre el que reposa el sistema que no responden al tipo de servicios requeridos para el paciente

crnico. Se caracteriza por articular un i) modelo de provisin de cuidados inadecuado; ii) una provisin de asistencia fragmentada y poco coordinada; iii) por restringir la accin del paciente, ya que el cambio en el patrn de la enfermedad, exige tambin articular un nuevo patrn que exige una gestin continuada y una gestin medica de la enfermedad, donde el paciente se involucra en la gestin de su salud y su propio cuidado; iv) por dificultar llevar a la prctica la medicina basada en la evidencia as como el uso de la tecnologa de la informacin. Por otro lado estn las deficiencia referidas a los recursos humanos y remiten i) a la escasez de personal sanitario y de especializacin con enfermos con mayor fragilidad y ii) preparacin inadecuada para el cuidado de enfermedades crnicas que este centrada en el paciente, con equipos interdisciplinarios y habilidades que tambin hablen de cambios en el comportamiento. Al respecto, el autor seala que los principales actores de los sistema sanitario espaol, no es que ignoren las enfermedades crnicas, sino que continan dndoles una respuesta

como si se tratase de enfermedades agudas con una relacin medico paciente discontinua y no con una gestin continuada de la enfermedad. Sin embargo, esto no se puede

generalizar ya que se han dado pasos significativos desde la dcada de los 90 que permiten afirmar que si se estn produciendo cambios para atender a los pacientes crnicos a nivel de algunos pases de Europa y de las propias Comunidades Autnomas en Espaa,

empeadas en transitar hacia la modernizacin de sus sistemas sanitarios y ser capaces de responder al nuevo patrn de la enfermedad. En esta direccin por ejemplo, el Ministerio de la Sanidad y Consumo, ha elaborado varias propuestas de intervencin sobre pacientes crnicos o pluripatolgicos, se realizan

proyectos cooperativos patrocinados por la Sociedad Espaola de Medicina Interna, con la participacin de 36 hospitales, y la Consejera de Salud de Andaluca en Espaa ha tomado iniciativas para la Atencin al Paciente Pluripatolgico (PAI) en el marco de una dinmica de gestin por procesos enmarcado en lo que se denomina programas de GEC utilizando instrumentos de Programas de Gestin de Enfermedades (PGE) y de Gestin de Casos. Para

implementar este programa y lograr una optima atencin sanitaria a los pacientes crnicos o pluripatologicos, se sigue un proceso de rediseo del sistema asistencial reorganizando la atencin sanitaria y se ha creado la Unidad Clnica de Atencin Medica Integral (UCAMI) que aplica los nuevos instrumentos de gestin[9] . Existen otras iniciativas en Galicia, pas Vasco y otros. En relacin a esta voluntad poltica, los cambios iniciados y que se aplican de forma progresiva muestran lneas estratgicas similares, como las enfocadas a la estructura y forma de provisin de los servicios de salud para el paciente crnico y se destacan aquellas las que articulan componentes de los modelos mencionados anteriormente y son i) self management o autogestin, ii) los equipos de cuidados interdiciplinarios, iii) las visitas de grupo, iv) la de disease management o gestin de enfermedades, v) la gestin de casos case managemenet y vi) la gestin y evaluaciones geritricas[10]. [1] El presente artculo, recoge de David Easton el concepto, definicin y funcionamiento de sistema. En: Enfoques sobre teora poltica, Amorrortu Editores. Buenos Aires, 1969. [2] Karl Deutcsh, sobre la base de los aportes de Easton, acua el concepto de carga para referirse a los diferentes imputs que un determinado sistema recibe el sistema de su medio ambiente interno y externo con los que interacta a travs de flujos. En:

Nationalism and Social Communication: An Inquiry into the Foundations of Nationally, Cambridge, 1966. [3] Wagner EH, Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998. [4] http://www.Health.gov.bc.ca/cdm/cdminbc/index.html. [5] En: Modelo de Atencin a Crnicos (Chronic Care Model) y otras iniciativas de mejora de la calidad en la atencin a los pacientes crnicos, CESCA Madrid). [6] En: Tesis Doctoral Aportaciones a un modelo de insercin de servicios asistenciales basados en telemedicina para su uso y validacin en el seguimiento de pacientes crnicos. UNIVERSIDAD INGENIEROS POLITCNICA DE MADRIDESCUELA DE TCNICA SUPERIOR DE

TELECOMUNICACIN.

http//oa.upm.es/view/institution/Telecomunicaion.html [7] Cf. Infra [8] En: El concepto de Hegemona en Gramsci. Mxico. Ediciones de Cultura Popular.

[9] Manuel Ollero Baturone 2009.

En: Foro Gestin Clnica 2.0. Nuevas Perspectivas para

una nueva dcada. rea de Gestin de la Prctica Asistencial. EASP. Htpp/si.es/gestin clnica [10] Sobre el actual debate de la gestin clnica y los avances sobre la materia, importantes las siguientes pginas web:http://si.easp.es/gestionclinica/#/gestionclinica/ http://www.opimec.org/equipos/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases/ son