Curso Integrado dos Servios Credenciados Regional RJ 2012 Coordenador: Juliano Sbachiero

Mdulo 1: Enxertos

Frederico Avellar Silveira Lucas

Enxertos Introduo As caractersticas da pele variam de acordo com o indivduo e no prprio, varia de acordo com a idade, exposio solar e rea do corpo. Na primeira dcada de vida a pele bem fina, sofrendo um progressivo espessamento dos 10 aos 35 anos. Em algum momento durante a 4 dcada de vida o espessamento cessa e comea um afinamento progressivo, com diminuio da derme, diminuio da elasticidade cutnea e perda da atividade das glndulas sebceas. A pele varia tambm de acordo com a rea do corpo. A pele das plpebras, regies retro auricular , supra clavicular, medial da coxa e extremidades superiores, fina , enquanto a do dorso, glteos, palmas e plantas mais espessa. Histrico As primeiras notcias que se tem do uso de enxertos de pele vm de um trabalho experimental de Paronio em 1804. Em 1823, Graefe fez um enxerto de nariz de um paciente com pele retirada da coxa e posteriormente, em 1840, Wazen, em Boston, EUA, fez um enxerto de pele total para a asa nasal. Porm, a popularizao desta tcnica operatria iniciou-se aps a guerra Franco-Prussiana, principalmente depois da apresentao na Sociedade Imperial de Cirurgia de Paris em 1869, por Reverdin, de um trabalho que chamou de enxertos epidrmicos. Nesse trabalho ele apresentava casos de transplantes de pequenos fragmentos de pele, aproximadamente 2 a 3 cm, que posteriormente vieram a ser chamados de enxertos em estampilhas. Maior incentivo e credibilidade ao mtodo foi dado pela apresentao desse mesmo trabalho na Academia de Cincias Francesa por Claude Bernard. Porm, o emprego clnico e as tcnicas de obteno dos enxertos de pele tiveram seu grande desenvolvimento atravs de Ollier em 1872 e Thiersch em 1874, que demonstraram a possibilidade de se utilizar grandes lminas de pele como enxerto e chamaram a ateno para a importncia do componente drmico do enxerto. A partir da, os enxertos de pele parcial passaram a ser chamados na literatura inglesa e alem como enxerto de Oliier-Thiersch. Lawson (1870), Le Fort (1872) e principalmente Wolfe em 1876 utilizaram enxerto de pele total para tratamento de ectrpio de plpebras inferiores;assim os enxertos de pele total passaram a ser conhecidos como enxertos de Wolfe. No incio do sculo XIX foram publicados dois livros de Nelaton (1904) e Ombredame (1907), que descreveram com detalhe as tcnicas de enxertia cutnea. J na primeira grande guerra os enxertos foram empregados no tratamento dos feridos de grande forma. Em 1929, o desenvolvimento de facas especiais por Blair e Brown e o invento do dermtomo mecnico por Padget houve um enorme crescimento do uso de enxertos. Em 1950, Brown inventou o dermtomo eltrico, que semelhante ao utilizado hoje.

Classificao: - Quanto fonte de obteno,espessura e forma de enxertia. 1 Quanto fonte de obteno: 1.1 Auto-enxerto: O doador e o receptor so o mesmo indivduo. Nessa classificao, inclui-se a cultura de queratincitos autlogos. 1.2 Iso-enxerto: um enxerto obtido de um doador da mesma espcie e geneticamente igual ao receptor, como gmeos univitelinos. 1.3:Aloenxerto (Homo enxerto): um enxerto obtido de um doador da mesma espcie, porm geneticamente diferente. A pele um tecido de grande antigenicidade, o que leva a sua rejeio. Funciona como um curativo biolgico, proporcionando cobertura temporria, til, por exemplo, para grandes queimados, proporcionando barreira perdas e infeces. Como nesses pacientes h uma imunossupresso, ocorre um retardo na sua rejeio. 1.4: Xenoenxerto (heteroenxerto): O doador e o receptor so de espcies diferentes .

2- Quanto espessura: 2.1 Enxertos de espessura parcial (pele parcial): Contm a epiderme e parte da derme. De acordo com a espessura, pode conter alguns anexos cutneos (glndulas sudorparas, sebceas e folculos pilosos). Pode ser expandido, permitindo a cobertura de grandes reas corporais. 2.2 Enxertos de espessura total (pele total): Contm a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade esttica superior ao enxerto de pele parcial. Pela limitao das reas doadoras, j que as mesmas necessitam de sntese primria, seu uso mais restrito, comumente utilizado em leses de face, quando esse mtodo de reconstruo o escolhido. 3. Quanto forma : 3.1 Enxerto em estampilha: So enxertos de peles parciais colocados como se fossem selos. Apresentam resultado esttico pobre, devido proliferao epitelial entre os enxertos, geralmente com reas de hipertrofia. Como vantagem, cobrem reas maiores, sendo uma alternativa em pacientes com escassez de reas doadoras.

3.2 Enxertos em malha: So enxertos de pele parcial que, ao passarem por um aparelho expansor, tem sua largura aumentada de 1,5 a 9 vezes atravs de pequenos cortes. Apresentam um mau resultado esttico (pior quanto maior for a expanso, j que a pele fica cada vez mais diferente da pele normal). Sua contrao tambm maior. Uma vantagem sua maior facilidade para a integrao, pela sua drenagem natural causada pelas mltiplas fenestraes. 3.3 Enxertos laminares (tira): So enxertos em lminas, apresentando superfcie contnua e ininterrupta, espessura varivel e apresentam um resultado esttico superior ao enxerto em malha, porm inferior ao de pele total. Fisiologia dos Enxertos Quanto menor a espessura do enxerto, mais fcil a sua integrao, havendo necessidade de menor vascularizao no leito receptor. Contrao primria: quando o enxerto retirado da rea doadora, sofre uma contrao (contrao primria), resultante da presena de fibras elsticas na derme. Essa contrao proporcional espessura do enxerto. Contrao secundria: O enxerto sofre contrao no leito receptor (contrao secundria) no leito receptor, devido atividade dos miofibroblastos e quanto mais fino o enxerto, maior ser a sua contrao secundria. A capacidade de sudorese da pele enxertada vai depender do nmero de glndulas sudorparas transferidas e da reinervao simptica dessas glndulas no leito receptor. O retorno de sensibilidade maior nos enxertos de pele total, alm de haver a possibilidade de transferncia dos folculos pilosos. Uma leso aberta essencialmente uma ferida que sofrer todos os eventos da cicatrizao: granulao, contrao e reepitelizao para sua cobertura. Quando h a enxertia cutnea, todo esse processo sofre alterao pela presena do enxerto. As alteraes na cicatrizao pela presena do enxerto podem ser descritas como uma adaptao geral do tecido conjuntivo diminuio do suprimento sanguneo. Ele apresenta semelhanas com a pele normal, como a resposta leses fsicas, qumicas e envelhecimento. Integrao Os eventos da cicatrizao que ocorrem normalmente em uma ferida so alterados pela colocao de um enxerto. Ele se incorpora esse local receptor atravs da integrao (comumente chamada de pega). O sucesso dessa integrao depende da velocidade em que a perfuso restabelecida no tecido isqumico e parasitrio que o enxerto.

So 3 fases: 1- Imbebio plasmtica: 24 a 48 horas 2- Inosculao 3- Neovascularizao

1-Imbebio plasmtica: O real papel da imbebio plasmtica na integrao do enxerto incerto. Alguns acreditam que seu papel nutricional nesse momento inicial importante, enquanto outros pesquisadores afirmam que um momento de preveno de ressecamento e manuteno dos vasos do enxerto patentes. Porm, o consenso : - O enxerto isqumico por um perodo indeterminado, que varia de acordo com o leito receptor: 24 horas em um leito que j est proliferando (ex: ferida de um paciente queimado com tecido de granulao exuberante) e 48 horas para um enxerto que cubra uma nova ferida (ex: reconstruo imediata aps a resseco de um tumor cutneo). - O enxerto colocado em um leito mal vascularizado ser isqumico por um perodo maior do que um colocado em uma ferida com um leito bem vascularizado. O perodo real que um enxerto pode tolerar a isquemia incerto. O enxerto de espesso de pele total por at 3 dias, enquanto o enxerto fino de pele total pode suportar at 5 dias. J o de pele parcial, em mdia, tolera at 4 dias de vascularizao insuficiente. - A imbebio plasmtica permite que o enxerto sobreviva ao perodo ps operatrio isqumico, at que sua vascularizao seja restabelecida. - O enxerto, nessa fase, ganha peso (at 40% do seu original), atravs do fluxo de lquido do leito para ele. Clinicamente, isso se manifesta como edema, cujos componentes so os mesmos de um edema de origem inflamatria. Seu peso volta ao normal 9 a 10 dias aps Nessa fase, existe a formao de um leito de fibrina que fixa o enxerto ao seu leito. 2- Inosculao : Aps 48 horas, uma fina rede vascular se estabelece na camada de fibrina entre o enxerto e o leito receptor. Brotos capilares dos vasos sanguineos do leito receptor se comunicam com os vasos do enxerto e conexes so formadas. O fluxo sanguineo estabelecido, conferindo ao enxerto uma colorao rsea.

3-Neovascularizao (ou revascularizao): H 2 metodos de neovascularizao: a primria e a secundria Primria: Aps os eventos da fase anterior, o sangue chega ao enxerto e fica retido pela circulao reversa inadequada. Em algum momento entre o 4 e 7 dia ps enxertia, os neovasos se diferenciam em aferentes e eferentes e outros vasos mantm seu aspecto de capilar ou simplesmente desaparecem. Nesse momento, o sistema vascular propriamente dito estabilizado e o fluxo sanguneo restabelecido. Secundria: Ocorre quando as conexes entre o leito receptor e o enxerto so retardadas. Quanto mais o tecido permanece isqumico, por mais tempo o agente vasoativo que estimula o crescimento vascular permanece nos tecidos, originando uma proliferao de capilares e o acmulo de tecido de granulao sob o enxerto. Esse fenmeno conhecido como neovascularizao secundria. As duas principais causas de inosculao retardada so: proliferao vascular insuficiente e contaminao da ferida. As anastomoses podem no ocorrer pelo aumento no espao entre o enxerto e o leito receptor, causado por uma camada de fibrina espessa, hematoma, seroma ou bolhas de ar. Os enxertos extensos geralmente cicatrizam por neovascularizao primria e secundria e certas reas so caractersticas do processo secundrio:brilho (pelo acmulo de material cicatricial) e descamao . reas doadoras Praticamente toda a superfcie corporal pode ser utilizada como rea doadora de enxertos cutneos, principalmente quando h necessidade de se enxertar grandes reas. Porm, existem reas consideradas preferenciais: - Enxertos parciais: Coxas, abdome, trax e glteos. - Enxertos de pele total: Regio retro auricular, punho, inguinal, plpebras superiores , supra clavicular, face interna dos braos e regio inferior do abdome. Enxertos especiais: - mucosa (sulco lbio gengival inferior para reparar leses de mucosa labial, oral ou peniana). - Arola e mamilos: reconstruo do complexo arolo- papilar - pequenos lbios: reconstruo do CAP - prepcio reconstruo do CAP no homem

Expanso Cutnea Uma ferida se epiteliza dos bordos para o centro. Um enxerto expandido apresenta um grande permetro atravs do qual o processo de cicatrizao pode ocorrer. Vrias tcnicas podem ser utilizadas: Desde incises de relaxamento at a enxertia em malha. Vantagens da enxertia em malha: - Pode cobrir reas maiores que o enxerto no expandido no cobriria, sem aumentar a morbidade na rea doadora. - O sangue e o exsudato podem ser drenados livremente pelos espaos da malha. - Na hiptese de contaminao local, apenas uma pequena rea ser comprometida. - Proporciona mltiplas reas potenciais de epitelizao. Desvantagens da enxertia em malha: - Grande rea que ir cicatrizar por segunda inteno. - Resultado esttico pobre Manejo da rea doadora: Manuteno da ferida aberta: - tempo de cicatrizao prolongado - Maior dor - Maior risco de complicaes do que a ferida coberta Cuidados no leito doador: O curativo que ser aplicado rea doadora dever possuir algumas caractersticas: - Capacidade de adaptao ao leito receptor - Habilidade de permanecer no local por um perodo prolongado - Transmisso do exsudato para o curativo secundrio - Trauma mnimo na sua remoo - Facilidade para sua utilizao

Curativos biolgicos: - Pele no utilizada para a enxertia (pele que sobrou) - Aloenxertos - Xenoenxertos - Membrana amnitica - Cultura de queratincitos

Curativos sintticos:

Podem ser oclusivos, semi oclusivos ou semi abertos. Oclusivos: Duoderm Semi abertos: Camada de gaze com vaselina Semi oclusivos: Tegaderm, Op-site

Enxerto de cartilagem A cartilagem apresenta grande versatilidade para a enxertia, pela sua possibilidade de preenchimento e de sustentao. Cartilagem hialina: a mais comum. Possui quantidade moderada de colgeno na matriz. Encontrada nas paredes das fossas nasais, extremidades ventrais das costelas, recobrindo superfcies articulares de ossos longos, traquia e brnquios. Cartilagem elstica: fibras de colgeno e abundantes fibras elsticas. Encontrada no pavilho auricular, condutivo auditivo externo, epiglote e cartilagem cuneiforme da laringe. Fibrocartilagem: Matriz repleta de colgeno. Apresenta caractersticas intermedirias entre o tecido conjuntivo denso e a cartilagem hialina. No adulto encontrada nos discos intervertebrais, snfise pbicae pontos de ligao entre alguns tendes ou ligamentos aos ossos.

Propriedades fsicas das cartilagens: - Sistema balanceado de foras, adaptado a sua funo fisiolgica - Tecido pouco imunognico ( os condrcitos, principal fonte antignica, so escassos e protegidos da exposio ao sistema imune pela grande matriz extracelular em que se encontra) Tipos de enxerto: - Autlogos - homlogos : reabsoro progressiva - heterlogos - isgenos - Singenesigenos

Autgenos: 1.1 : Simples: apenas compostos por cartilagem e pericndrio 1.2 : compostos: Associam pele e pericndrio ou pele, pericndrio e cartilagem As cartilagens, com exceo da fibrocartilagem, so envoltas por pericndrio, bainha conjuntiva com clulas semelhantes aos fibroblastos que podem multiplicar-se por meio de mitoses e diferenciar-se em condrcitos, podendo ser caracterizadas como condroblastos. A funo principal dos condrcitos produzir protenas para a matriz, que se renova constantemente. O tecido cartilaginoso no apresenta vasos no seu interior, os quais

se localizam no pericndrio, atuando este ltimo, como fonte de novas clulas e responsvel pela nutrio e eliminao de metablitos teciduais. Cartilagem autloga: - Relativa facilidade em obteno - Versatilidade no manuseio - Grande aplicabilidade - Bons resultados - Ausncia de risco de transmisso de doenas virais - Autores demonstram manuteno de 95% do tecido enxertado

Os principais fatores que levam perda dos enxertos autlogos so tcnica inadequada, espaos vazios, hematomas e infeco (rara). A cartilagem hialina apresenta melhor integrao em locais de tenso e mobilidade maiores, porque a difuso de nutrientes para o seu interior pode ser potencializada por essas foras compressivas. A cartilagem elstica tende a integrar-se melhor em reas de mobilidade menor.

Quadro: Cartilagem e as suas indicaes clnicas Cartilagem Costal Septal Conchal Alar Suporte Ideal Ideal No recomendada No recomendada Preenchimento Recomendado com cuidados Ideal Recomendada com cuidados Recomendada Locais Orelha Nariz rinoplastias Reconstruo: nasal,rbita Rinoplastias

Enxerto sseo Introduo O osso uma forma especializada de tecido conjuntivo que, como outros tecidos conjuntivos, constitudo por clulas e matriz extracelular. A caracterstica que o distingue a mineralizao da matriz, o que produz um tecido extremamente duro, capaz de desempenhar funes de sustentao e proteo. O mineral o clcio, na forma de hidroxiapatita. - Ostecito a clula que se localiza em cada lacuna (espao no interior da matriz do tecido sseo). Ele possui numerosos prolongamentos contidos em pequenos tneis chamados canalculos, que se ligam aos canalculos da matriz vizinha. Osteoblastos: esto presentes nas superfcies do osso em desenvolvimento. So clulas formadoras de ossos. Osteoclastos: So clulas de remodelao ssea. Clulas de revestimento sseo (osteoprogenitoras): localizadas nas superfcies internas dos ossos, podem ficar em repouso ou entrar em atividade para produzir osso. Tanto os osteoblastos, quanto os osteoclastos e as clulas osteoprogenitoras no so circundados pela matriz ssea mineralizada. Porm, quando o osteoblasto conclui o processo de formao ssea em sua circunvizinhana imediata ou seja, depois que ele se rodeia de matriz ssea, passar a chamar-se de ostecito. Tecido sseo X Ossos Ossos: constitudos por vrios tecidos (como outros rgos): tecido hematopoitico, adiposo, vasos sanguneos, nervos e cartilagem. Os ossos podem ser classificados em 4 grupos: longos, curtos, chatos e irregulares. Os ossos longos so mais compridos em uma das dimenses e so constitudos por uma difise e duas extremidades. Ex: tbia e os ossos do metacarpo. macroscopia, o osso pode-se identificar duas reas distintas: Tecido sseo compacto (ou denso) e Tecido sseo esponjoso (ou trabeculado): Em geral, a parte mais externa do tecido sseo compacta e a mais interna esponjosa,

- So classificados de acordo com: Origem embriolgica, identidade anatmica, Tipo histolgico e diferenas genticas entre o doador e o receptor. 1- Quanto diferena gentica entre o doador e o receptor: 1.1 Autgenos: Enxerto retirado de diferentes reas do mesmo indivduo. uma fonte de clulas viveis e proporciona suporte estrutural com capacidade osteognica, steo indutora, e steo condutora sem estmulo imunolgico. Os enxertos autlogos so superiores aos originrios de outros indivduos ou espcies, alm de serem melhores, tambm, que os substitutos sseos. Mesmo assim, associam-se uma taxa de reabsoro superior a 50% de seu volume original, alm de reas de sequestro e integrao inadequada. As formas de autoenxertia ssea alternativas aos auto enxertos so atraentes pela ausncia de morbidade no receptor em relao rea doadora e pelo seu suprimento vascular inadequado. O sucesso de uma enxertia ssea depende de: Sobrevivncia de clulas steo competentes no enxerto, presena de resposta angiognica positiva e influncia steo gnica no leito receptor induzida pelo enxerto e ausncia de resposta imunolgica sua integrao.

Fases da incorporao ssea So semelhantes as fases de consolidao de uma fratura. - Induo - Inflamao - Calo mole - Calo duro - Remodelao

1.2 algenos: Enxertos retirados de indivduos de mesma espcie, porm geneticamente diferentes. Os mais utilizados so os de cadveres, conservados congelados aps a esterilizao. 1.3 Hetergenos: Os enxertos utilizados so de indivduos de diferentes espcies. 1.4 Isgenos ou singnicos: Enxertos entre gmeos univitelinos. 2. Quanto origem embriolgica: 2.1 membranoso: Originrio das matrizes osteognicas, presentes na face e crnio. 2.2 endocondral: Originrio de matrizes cartilaginosas presentes nos ossos longos, costelas, vrtebras, esfenoide, etc.

3. Quanto identidade anatmica: 3.1 Ortotpico: Quando utilizados em rea idntica rea doadora 3.2 Heterotpico: Quando transferidos para outra localizao 4. Quanto ao tipo histolgico: 4.1 corticais 4.2 medulares 4.3 mistos Princpios da enxertia ssea: - Quando o tecido sseo seccionado, irrig-lo com soro fisiolgico para evitar queimaduras. - A sua conservao deve ser realizada em ambiente estril. - O intervalo para a colocao na rea doadora no deve exceder 20 minutos, para evitar a lise progressiva dos ostecitos. - O enxerto deve ser fixado e suas faces adaptadas rea doadora. - A cobertura deve ser por partes moles bem vascularizadas Fisiologia do enxerto sseo A incorporao do enxerto sseo depende basicamente de fatores como: - Sobrevivncia das clulas osteocompetentes no enxerto - Receptividade angiognica do leito receptor - Capacidade osteognica do leito receptor -Imobilizao do enxerto reas doadoras: -Crista ilaca osso esponjoso - Calota craniana osso parietal quantidade limitada - Costelas - Tbia (parte esponjosa/poro anterior).

Enxerto de Fscia A fscia-lata a rea doadora mais comum para este tipo de enxerto. Em enxertos de 10 a 15 mm de largura no h morbidade significativa, porm, em enxertos maiores, pode haver hrnia muscular. Para a sura retirada pode ser utilizado um fascitomo. Outra alternativa a inciso direta. Outras reas doadoras: glea aponeurtica e fscia temporal.

Enxertos de tendo: Tendes so cordes fibrosos que cobrem que conectam um msculo a um osso ou outra estrutura.

Indicao : -Substituio de tendes lesados, principalmente na cirurgia da mo. - Suspenso facial em paralisias - Cirurgias de continncia oral - Cirurgias ortopdicas O tendo a estrutura de maior concentrao de colgeno no corpo humano (70% do seu peso total). Sua nutrio ocorre tanto por perfuso sangunea quanto por difuso a partir de seu lquido sinovial, favorecendo, assim, sua utilizao como enxerto. Para que o enxerto tenha xito, necessrio um bom leito receptor com boa vascularizao e sem infeco. Alm disso, o enxerto dever deslizar livremente pelo tecido receptor. A cicatrizao dos tendes ocorre por : - Promoo prprias clulas do tendo - Promoo pelas clulas adjacentes Para que no haja aderncia, deve-se moviment-lo amplamente durante a fase de remodelao do colgeno (15 dias de ps operatrio).

A reparao primria das leses tendneas apresenta melhor qualidade que a enxertia, a qual deve ser reservada nas situaes em que h atraso na abordagem das leses, quando a sutura tardia no possvel ou quando o leito receptor no est em condies de receber o enxerto. Nesta ltima condio, h necessidade de preparo prvio da rea doadora, com retirada de todo o tecido cicatricial encontrado. reas doadoras: - palmar longo* - plantar* - extensor longo dos dedos - flexor superficial dos dedos * mais utilizados Quando no h um leito receptor para o enxerto tendneo, h necessidade de reconstruo em 2 tempos: - Inicialmente, a rigidez articular liberada, realiza-se a cobertura cutnea adequada, reparo de nervos, desbridamento e reconstruo das polias. - Um implante de silicone suturado aos cotos do tendo a ser reconstrudo. - Reabilitao por 3 meses - Enxerto tendneo

Enxertos compostos: - Pele e cartilagem - Dermogordurosos - Condromucosos

Bibliografia

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