Вы находитесь на странице: 1из 264

ANEXA

PROCEDURI DE PRACTIC PENTRU ASISTENII MEDICALI GENERALITI

PROCEDURI DE PRACTIC PENTRU ASISTENII MEDICALI GENERALITI

CUPRINS PARTEA I PREVENIREA INFECIILOR NOZOCOMIALE Capitolul 1 CONTROLUL INFECIILOR 1.1 Definiii, factori i surse de contaminare, ci de transmitere 1.2 Politici i programe de supraveghere i control a infeciilor 1.3 Ghid de precauii universale 1.4 Splarea minilor 1.5 Precauii de prevenire a infeciilor transmise pe cale aerian 1.6 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin picturile Flugge 1.7 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct cu secreiile sau obiectele contaminate 1.8 Precauii de prevenire a infeciilor la pacieni cu neutropenie 1.9 Utilizarea echipamentului de izolare

pag.2-7 pag.8 pag.8 pag.8 pag.9 pag.10 pag.12 pag.15 pag.16 pag.17 pag.18 pag.19

PARTEA II INTERVENII AUTONOME Capitolul 2 IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI 2.1 Schimbarea lenjeriei de pat fr pacient 2.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacient imobilizat 2.3 Schimbarea lenjeriei de corp a pacientului imobilizat la pat 2.4 Toaleta pacientului imobilizat la pat 2.5 Schimbarea poziiei pacientului imobilizat, adinamic 2.6 Mobilizarea pacientului 2.7 Captarea eliminrilor Capitolul 3 ALIMENTAREA BOLNAVULUI 3.1 Alimentarea activ 3.2 Alimentarea pasiv Capitolul 4 MSURAREA SI SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE I A ALTOR PARAMETRI 4.1 Msurarea i notarea temperaturii 4.2 Msurarea i notarea pulsului 4.3 Msurarea i notarea presiunii sngelui 4.4 Msurarea i notarea respiraiei 4.5 Msurarea nlimii i greuii corporale

pag.20 pag.20 pag.20 pag.21 pag.22 pag.24 pag.31 pag.32 pag.34 pag.35 pag.35 pag.35

pag 36 pag.36 pag.38 pag.40 pag.43 pag.45

PARTEA III INTERVENII DELEGATE (efectuate sub prescripie medicala) pag.46 Capitolul 5 PRELEVRI (RECOLTRI) PENTRU EXAMENE DE LABORATOR pag.46 5.1 Recoltarea sngelui pentru examene de laborator pag.46 5.2 Recoltarea probelor de urin pentru examene de laborator pag.60 5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator pag.62 5.4 Recoltarea exudatului faringian pag.66 5.5 Recoltarea sputei prin expectoraie pag.67 5.6 Recoltarea secreiei uretrale la brbat pag.69 5.7 Recoltarea secreiei purulente din leziuni pag.70 5.8 Recoltarea secreiilor cervico-vaginale pag.70 Capitolul 6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR 6.1 Aspecte generale 6.2 Administrarea medicamentelor pe cale oral 6.3 Administrarea medicamentelor prin injecii parenterale 6.4 Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare 6.5 Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare, metoda Z 6.6 Administrarea medicamentelor prin injecii subcutnate 6.7 Administrarea medicamentelor prin injecii intradermice 6.8 Administrarea medicamentelor prin injecie intravenoas direct 6.9 Administrarea medicamentelor pe mucoasa cojunctival 6.10 Administrarea medicamentelor pe cale nazal prin instilaie pag.73 pag.73 pag.74 pag.76 pag.77 pag.79 pag.80 pag.82 pag.83 pag.85 pag.87

6.11 Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern prin instilaie 6.12 Administrarea medicamentelor pe tegumente 6.13 Administrarea medicamentelor pe cale rectal 6.14 Administrarea medicamentelor pe sonda nazogastric i gastrostom 6.15 Administrarea medicamentelor pe care vaginal

pag.89 pag.90 pag.92 pag.93 pag.94

Capitolul 7 TERAPII VASCULARE 7.1 Montarea cateterului venos periferic pentru perfuzii 7.2 Meninerea i ngrijirea unei linii venoase existente 7.3 ndepartarea dispozitivului intravenos periferic 7.4 Participarea la punerea i ndepartarea cateterului venos central 7.5 Transfuzia sanguin 7.6 Protocol de investigare/nregistrare a unei reacii acute transfuzionale 7.7 Antotransfuzia (transfuzia autolog) Capitolul 8 SONDAJE, SPLTURI, CLISME 8.1 Tubajul nazogastric 8.2 Spltura gastric 8.3 Tubajul duodenal 8.4 Sondajul vezical la femeie 8.5 Sondajul vezical la brbat 8.6 Spltura vezical 8.7 Clisma evacuatorie 8.8 Introducerea tubului de gaze

pag.96 pag.96 pag.99 pag.101 pag.102 pag.105 pag.109 pag.109

pag.110 pag.110 pag.112 pag.114 pag.115 pag.116 pag.117 pag.119 pag.121

PARTEA IV INTERVENII LA CARE ASISTENTUL MEDICAL PARTICIP ALTURI DE MEDIC Capitolul 9 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA PUNCII 9.1 Aspecte generale 9.2 Participarea la toracocentez 9.3 Participarea la efectuarea punciei peritoneale (paracenteza abdominal) 9.4 Participarea la puncia pericardic 9.5 Participarea la puncia rahidian 9.6 Participarea la puncia articular 9.7 Participarea la puncia osoas (medular). Biopsia medular 9.8 Participarea la puncia vezicii urinare 9.9 Participarea la puncia biopsic a) Puncia biopsic hepatic b) Puncia biopsic renal c) Puncia biopsic a unui nodul mamar

pag.122 pag.122 pag.122 pag.123 pag.123 pag.125 pag.126 pag.128 pag.130 pag.131 pag.133 pag.133 pag.134 pag.136

Capitolul 10 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMINRI IMAGISTICE 10.1 Participarea la examene radiologice, aspecte generale a) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a sistemului osteoarticular b) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a organelor toracice c) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a tubului digestiv (tranzit baritat, examinarea colonului) d) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea colecistului i cilor biliare e) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a aparatului renal f) Pregtirea i participarea la examinarea radiologic a sistemului nervos 10.2 Participarea la examene cu izotopi radioactivi (scintigrafie) 10.3 Participarea la examene cu ultrasunete echografice: echografii, echoendoscopii Capitolul 11 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENE ENDOSCOPICE 11.1 Aspecte generale 11.2 Participarea la efectuarea esofagogastroduodenoscopie 11.3 Participarea la efectuarea colonoscopiei 11.4 Participarea la efectuarea rectosigmoidoscopiei 11.5 Participarea la bronhoscopie 11.6 Participarea la toracoscopie 11.7 Participarea la cistoscpie 11.8 Participarea la artroscopie 11.9 Participarea la laparoscopie PARTEA V - NGRIJIRI SPECIALE Capitolul 12 NGRIJIRI N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR 12.1 Radiografie pulmonara standard 12.2 Bronhofibroscopie 12.3 Toracocenteza (punctia pleural) 12.4 I.D.R. la tuberculin 12.5 Spirometria 12.6 Asipiraia traheo-bronic 12.7 Drenajul pleural 12.8 Oxigenoterapie 12.9 Aerosoloterapie Capitolul 13 NGRIJIRI N BOLI CARDIOVASCULARE 13.1 Examinarea radiologic a aparatului cardiovascular: angiocardiografia, aortografia, arteriografia, flebografia 13.2 Tomografia computerizat

pag.138 pag.138 pag.140 pag.140 pag.140 pag.142 pag.142 pag.147 pag.148 pag.152

pag.155 pag.155 pag.156 pag.158 pag.159 pag.160 pag.161 pag.162 pag.164 pag.165 pag.166 pag.166 pag.166 pag.167 pag.169 pag.170 pag.171 pag.172 pag.174 pag.177 pag.178 pag.179 pag.179 pag.181

13.3 Echografia transesofagiana 13.4 Punctia pericardic 13.5 nregistrarea E.C.G. n repaus i n efort 13.6 Monitorizarea Holter 13.7 Supravegherea pacientului tratat cu diuretice n cardiologie 13.8 Supravegherea pacientului tratat cu digitalice Capitolul 14 NGRIJIRI N GASTROENTEROLOGIE 14.1 Examinarea radiologic a aparatului digestiv 14.2 Examinarea endoscopic a organelor digestive 14.3 Examinarea echografic a organelor digestive 14.4 Examinarea cu izotopi radioactivi 14.5 Puncia abdominal 14.6 Puncia biopsic hepatic 14.7 Spltura gastric 14.8 Aspiraia gastric 14.9 Alimentaia prin sonda nazo-grastric 14.10 Alimentaia prin gastrostom 14.11 ngrijirea pacientului colostomizat-schimbarea pungii 14.12 Efectuarea irigaiei colice (clisma pe colostom) Capitolul 15 NGRIJIRI N URONEFROLOGIE 15.1 Examinarea radiologic a aparatului renal 15.2 Examinarea endoscopic a vezicii urinare 15.3 Examinarea echografic 15.4 Examinarea cu izotopi radioactivi. Scintigrafia renal 15.5 Puncia biopsic renal 15.6 Sondajul vezical 15.7 Puncia vezical 15.8 Spltura vezical 15.9 Supravegherea pacientului cu sond permanent Capitolul 16 NGRIJIRI N BOLI METABOLICE 16.1 Glicemia capilar 16.2 Testul toleraniei la glucoza oral (TTGO) 16.3 Determinarea hemoglobinei glicozilate (glicata) 16.4 Administrarea insulinei 16.5 Rolul asistentului medical n cetoacidoza diabetic 16.6 Rolul asistentului medical n hipoglicemie Capitolul 17 NGRIJIRI N BOLI DERMATOLOGICE 17.1 Prelevarea bacteriologic din pustule 17.2 Prelevarea produselor micotice de la nivelul mucoaselor 17.3 Prelevarea cutanat n dermatofite 17.4 Biopsia cutanat 17.5 ngrijiri n candidoza bucal

pag.181 pag.181 pag.181 pag.183 pag.184 pag.185 pag.185 pag.185 pag.185 pag.186 pag.186 pag.186 pag.186 pag.186 pag.186 pag.188 pag.188 pag.189 pag.191 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.193 pag.195 pag.195 pag.196 pag.197 pag.197 pag.200 pag.201 pag.204 pag.204 pag.204 pag.205 pag.206 pag.207

17.6 ngrijiri n intertrigo micozic 17.7 ngrijirea pacientului cu ulcer de gamb 17.8 ngrijirea picioarelor la un pacient cu erizipel Capitolul 18 NGRIJIRI N AFECIUNI NEUROLGICE 18.1 Mielografia 18.2 Electroencefalografia 18.3 Electromiografia 18.4 Scorul Glasgow Capitolul 19 NGRIJIRI N AFECIUNI OFTALMOLOGICE 19.1 Determinarea acuitii vizuale 19.2 Tonometria ocular 19.3 Oftalmoscopia direct 19.4 Determinarea cmpului vizual 19.5 Determinarea simului cromatic 19.6 ngrijiri pre i post operatorii n afeciuni oculare chirurgicale Capitolul 20 NGRIJIRI N O.R.L. 20.1 Manevra Heimlich 20.2 Spltura auricular 20.3 Teste auditive (audiometria) Capitolul 21 NGRIJIRI N AFECIUNI CHIRURGICALE 21.1 ngrijiri preoperatorii 21.2 ngrijiri postoperatorii 21.3 Prima mobilizare 21.4 Tehnica general a pansamentului 21.5 Ablaia firelor de sutur sau a agrafelor 21.6 Drenajul Capitolul 22 NGRIJIRI N AFECIUNI GINECOLOGICE 22.1 Recoltarea secreiilor cervicovaginale pentru examene de laborator 22.2 Puncia fundului de sac Douglas 22.3 Examinarea endoscopic: histeroscopia i colposcopia 22.4 Examinarea radiologic histerosalpingografia 22.5 Spltura vaginal 22.6 Administrarea medicamentelor pe cale vaginal Capitolul 23 NGRIJIRI N PEDIATRIE 23.1 Supravegherea funciilor vitale la copil, i a altor parametri 23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar i copilul mic a) Prelevarea sngelui pentru examene de laborator - Recoltarea sngelui prin neptura clciului - Recoltarea sngelui prin puncie venoas b) Prelevarea probelor din urin

pag.207 pag.208 pag.208 pag.209 pag.209 pag.210 pag.211 pag.211 pag.213 pag.213 pag.214 pag.214 pag.215 pag.217 pag.219 pag.219 pag.219 pag.220 pag.221 pag.225 pag.225 pag.226 pag.227 pag.228 pag.229 pag.231 pag.232 pag.232 pag.232 pag.233 pag.236 pag.238 pag.239 pag.239 pag.239 pag.242 pag.242 pag.242 pag.243 pag.244

c) Prelevarea probelor din scaun 23.3 ngrijirea plgii ombilicale 23.4 Supravegherea nou-nscutului n incubator 23.5 Supravegherea nou-nsctului sub fototerapie 23.6 Efectuare injeciei intramusculare la sugar 23.7 Administrarea medicamentelor pe cale oral la copil 22.8 Msuri n cazul unor reacii aprute dup administrarea medicamentelor la copil Capitolul 24 NGRIJIRI N GERIATRIE 24.1 Noiuni introductive 24.2 Evaluarea funcional a vrstnicului 24.3 ngrijrea persoanelor varstnice. Particulariti legate de patologia vrstnicului 24.4 Tulburri de somn 24.5 Demena 24.6 Cderile 24.7 Sindromul de imobilizare al vrstnicului 24.8 ncontinena urinar

pag.244 pag.244 pag.245 pag.247 pag.248 pag.249 pag.250 pag.251 pag.251 pag.251 pag.253 pag.253 pag.255 pag.256 pag.260 pag.262

PARTEA I - PREVENIREA INFECIILOR NOZOCOMIALE Capitolul 1 CONTROLUL INFECIILOR 1.1 Definiie, factori i surse de contaminare, ci de transmitere Definiie Infecia nosocomial (IN) este infecia contractat n uniti sanitare cu paturi (de stat i private), care se refer la orice boal infecioas ce poate fi recunoscut clinic i/sau microbiologic i pentru care exist dovada epidemiologic a contractrii n timpul spitalizrii(actului medical sau manevrelor medicale, care afecteaz fie pacientul datorit ngrijirilor medicale primite, fie personalul medical datorit activitii sale i este legat prin incubaie de perioada asistrii medicale n unitatea respectiv, indiferent dac simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizrii Factori i surse de contaminare intraspitaliceti

Agenii responsabili de contaminare sunt foarte numeroi. Ei determin infecii mai mult sau mai puin grave. Adesea devin rezisteni la tratamente. Agenii patogeni sau microbii (nume generic dat de Pasteur organismelor unicelulare invizibile cu ochiul liber) sunt: - bacteriile aerobe i anaerobe din genul cocilor i bacililor; - ciuperci sau levuri care determin micoze; - paraziii responsabili de parazitoze; - virusurile (hepatotrope, neurotrope, etc.); - prionii. Sursele de contaminare n spital sunt reprezentate de: - pacieni; - personal de ngrijire; - vizitatori; - echipamente i suprafee contaminate, ex. lenjerie de pat, saltele, toalete comune, etc.; - secreii, excreii, probe de laborator, rni/plgi; - materiale utilizate contaminate; - alimentaie. Pacienii spitalelor sunt mai susceptibil la infecii datorit rezistenei naturale diminuate de boal sau de unele medicamente (imunodepresoare, chimioterapice). Toaletele comune sau proximitatea altor pacieni mresc riscul infeciilor ncruciate. Ci de transmitere Principalele ci de transmitere a infeciilor sunt: - transmiterea interuman, cea mai frecvent este prin intermediul minilor; - calea aerian, prin tuse, strnut, expectoraie (picturile lui Flugge), este responsabil de apariia unui procent de 10% dintre infeciile nosocomiale. Aerosolii din dispozitivele de curare sau din seringi pot transporta particule microscopice ale organismelor care se gsesc n suspensie n aer i care pot fi inhalate cu uurin; - inoculare cu ace sau soluii contaminate; - penetrarea organismului cu ocazia sondajelor urinare, intubaiei orotraheale, inciziei operatorii. 1.2 Politici i programe de supraveghere i control a infeciilor Pentru a ndruma instituiile furnizoare de ngrijiri medicale n eforturile lor de a ine sub con trol infeciile, n anul 1970, centrele pentru controlul bolilor au publicat un manual care detalia 7 categorii de proceduri de izolare. Recomandrile au fost revizuite n anul 1983 cu urmtoarele scopuri: - reducerea procedurilor inutile; - utilizarea procedurilor invazive n unitile de ngrijire intensiv; - contracararea rspndirii agenilor patogeni rezisteni la tratament. n anul 1985, centrele pentru controlul bolilor i prevenie introduc precauiunile universale prin care se recomand personalului medical s poarte echipamentul de protecie pentru a reduce posibilitatea contactului direct cu sngele i alte fluide provenite de la pacieni.

n 1996, centrele pentru controlul bolilor i prevenie au introdus precauiunile standard ca baz a normelor de izolare. Au fost adugate precizri privind alte 3 ci de contaminare i protocoalele standard cu scopul prevenirii transmiterii infeciilor n rndul pacienilor, personalului i vizitatorilor. n prezent n toate spitalele exist departamentul de supraveghere i control a infeciilor intraspitaliceti care colecteaz date privind episoadele infecioase i sntatea personalului i care furnizeaz informaii privind riscurile poteniale. Lunar sau trimestrial fiecare secie raporteaz, ctre acest departament, numrul i tipul de infecii intraspitaliceti. n funcie de politica spitalului se propun msuri de audit i de combatere a acestor infecii. Politicile i procedurile de control a infeciilor trebuie s fie clare i cunoscute de ntregul personal medical. Pentru a ine sub control infeciile sunt disponibile urmtoarele mijloace: decontaminarea, curenia, dezinfecia, antisepsia i sterilizarea. Decontaminarea, n practica medical, se adreseaz exclusiv materialului murdar i se aplic materialelor inerte (suprafee, instrumente). Are drept scop diminuarea numrului de microorganisme nainte de curare, protejarea personalului de o contaminare (instrumente de la sala de pansamente sau sala de operaii) i evitarea diseminrii microorganismelor n mediul nconjurtor. Curenia este aciunea care const n ndeprtarea murdriei (splarea podelelor, suprafeelor de lucru, etc.) i precede celelalte operaii cu excepia decontaminrii (ex: instrumentele murdare se pun n soluie dezinfectant nainte de a fi splate/curate de snge, secreii, etc.) Dezinfecia este operaia care se aplic pe medii inerte. Este treapta superioar a decontaminrii i se aplic numai pe materiale i suprafee curate. Nu se dezinfecteaz dect ceea ce este curat. Curenia i dezinfecia pot fi realizate n aceeai operaie pe o suprafa datorit utilizrii produselor de curenie/dezinfecie. Cu toate aceste, dac dezinfecia nlocuiete sterilizarea unui obiect, ea trebuie, n mod imperativ s se fac n 2 timpi separai (curire apoi dezinfecie) utiliznd produse diferite. Antisepsia este o metod de combatere a infeciei care se aplic la nivelul esuturilor vii, eliminnd sau distrugnd microorganismele prezente n momentul derulrii procedurii. Decontaminarea, curenia, dezinfecia concur asepsia care reprezint un ansamblu de msuri preventive ce mpiedic introducerea germenilor patogeni n organism. Igiena este un ansamblu de principii i practici care vizeaz ameliorarea sntii i presupune: - o stare de spirit; - luarea la cunotin (informarea); - un comportament individual i colectiv; - o filozofie i o moral; - un ansamblu de reguli de munc. 1.3 Ghid de precauii universale

Ordinul Ministerului Sntii nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire i control al infeciilor nosocomiale n unitile sanitare (Anexa 5) definete conceptul de precauiunilor universale i stabilete modalitatea de aplicare a acestora. Conceptul de precauiuni universale se refer la snge i alte lichide organice (secreii, excreii, drenaje) i la mucoase i tegument ca i cum ar fi infectate cu ageni patogeni. Toate manevrele de ngrijiri ale pacienilor trebuie efectuate ca i cum toi pacienii ar fi potenial infectai cu HIV, HBV i ali ageni microbieni cu cale de transmitere sanguin. Scopul aplicrii precauiunilor universale (PU) Scopul aplicrii precauiunilor universale este prevenirea transmiterii infeciilor pe cale sanguin la locul de munc al personalului. Reguli de baz n aplicarea precauiunilor universale 1. Consider toi pacienii potenial infectai 2. Consider c sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV, HBV, HCV 3. Consider c acele i alte obiecte folosite n practica medical sunt contaminate dup utilizare. Contactul tegumentelor i mucoaselor cu urmtoarele produse trebuie considerat la risc: - snge; - lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural, lichid sinovial, lichid cefalorahidian; - sperm, secreii vaginale; - esuturi; - orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge. Implementarea precauiunilor universale Se refer la: 1. Utilizarea echipamentului de protecie adecvat, complet, corectsplarea minilor i a altor pri ale tegumentelor. 2. Splarea minilor i a altor pri ale tegumentelor. 3. Prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expunere profesional. 4. Personal infectat cu HIV. 5. Evaluarea riscului pe categorii de locuri de munc i activiti prestate de personalul medical n funcie de contactul cu snge i alte lichide biologice. Recomandri privind utilizarea echipamentelor de protecie COMPONENTE Halate obinuite oruri, bluze impermeabile, ochelari de protecie RECOMANDRI - n timpul tuturor activitilor din unitile medicale - completeaz portul halatelor atunci cnd se anticipeaz producerea de stropi, picturi, jeturi cu produse biologice potenial contaminate, n secii cu profil chirurgical, servicii de urgen, laboratoare - intervenii care implic contactul cu regiuni

Mnui de unic folosin

10

Mnui reutilizabile Mnui de uz general

Bonete / calote Ochelari de protecie Mti faciale

ale corpului n mod normal sterile - abord vascular prin puncie - contactul cu tegumentul pacientului care prezint soluii de continuitate (plgi) - manipularea unor materiale potenial contaminate nesterile, curate - dezobstruri de urgen ale cilor respiratorii - manipularea de materiale contaminate - curenie, ndeprtarea de produse biologice contaminate - colectare materiale contaminate - curire i decontaminare instrumentar, suprafee contaminate Mnuile nu sunt un substitut pentru splarea minilor, prin urmare minile trebuie splate dup ndeprtarea acestora - activiti care presupun contaminare sau stropire cu diferite fluide organice - sli de operaie, n timpul manipulrii instrumentarului i a materialului textil steril - contactul cu pacieni cu meningit viral sau bacterian, cu TBC pulmonar care sunt BK pozitivi - contactul cu pacieni care tuesc - aspirarea secreiilor traheo-bronice pe canula traheal - ngrijirea plgilor supurate - pregtirea perfuziilor cu chimioterapice - pregtirea vaccinurilor pentru administrare - dizolvarea pulberilor liofilizate Mtile trebuie s fie de tip filtru i s fie bine fixate pe fa

1.4 Splarea minilor Scop Splarea minilor asigur igiena, protecia i securitatea persoanei i a mediului su, prevenind transmiterea germenilor purtai pe mini, responsabili de o mare parte dintre infeciile nosocomiale. Este o sarcin autonom, asistentul medical este responsabil direct pentru asigurarea ei. Tipuri de splare a minilor

11

Lavajul simplu elimin flora tranzitorie format din enterobacterii, virusuri, levuri, ciuperci mai mult sau mai puin patogene i care nu se multiplic. Ea se elimin n totalitate dup o splare meticuloas i contactul cu un antiseptic. Lavajul igienic sau antiseptic elimin n totalitate flora tranzitorie i diminueaz flora comensual sau rezident, adic germenii oportuniti care se gsesc n mod natural pe piele (stafilococul auriu de exemplu) care se multiplic anormal, n absena msurilor de igien i duc la scderea rezistenei organismului. Friciunea igienic cu un produs hidro-alcoolic elimin flora tranzitorie i diminueaz flora comensual. Lavajul chirurgical se practic n slile de operaii, slile de natere, slile de pansamente serviciile de urgen. Indicaiile splrii minilor Lavajul simplu: - la intrarea i la ieirea din serviciu; - nainte i dup nlturarea mnuilor sau a oricrui tip de echipament de protecie; - dup orice gest contaminant; - dup acordarea ngrijirilor igienice de confort sau hoteliere; - cu ocazia ngrijirilor neinvazive (injecii, recoltare de snge, punerea unei sonde gastrice, realizarea pansamentului, sondajului urinar, etc.); - nainte de prepararea i distribuirea alimentelor i a medicamentelor per os; - dup folosirea toaletei. Lavajul antiseptic - dup ngrijirea unui pacient imunodepresiv sau purttor al unei infecii; - cu ocazia realizrii unei proceduri invazive; - cu ocazia aplicrii msurilor de izolare septic sau aseptic; - dup dou secvene de ngrijire cu risc de contaminare la acelai pacient sau ntre doi pacieni. Friciunea igienic Soluia hidroalcoolic, sau gelul, sunt utilizate pentru a substitui lavajul antiseptic n cazul minilor curate din punct de vedere macroscopic. Friciunea cu soluie hidroalcoolic sau cu gel se aplic pe minile care nu prezint urme vizibile de murdrie sau pulberi. n caz contrar se recurge la splarea cu ap i spun. Lavajul chirurgical - cu ocazia unor proceduri cu risc nalt de infecii (cateterismul central, puncia lombar, drenajul pleural, etc.); - pentru interveniile chirurgicale la blocul operator sau n serviciul de radiologie intervenional; - n alte servicii de investigare; - pentru asistarea naterilor. Pregtirea materialelor Lavaj simplu - chiuvet / lavabou; - spun lichid cu distribuitor; - prosoape de unic folosin n distribuitor;

12

- sac pentru deeuri. Lavaj antiseptic - chiuvet / lavabou; - spun lichid antiseptic sau soluie spumoas antiseptic cu distribuitor; - prosoape de unic folosin n distribuito; - sac pentru deeuri. Friciunea igienic - soluie sau gel n distribuitor sau n ambalajul de prezentare. Lavajul chirurgical - chiuvet cu robinete cu senzori; - ap controlat bacteriologic; - soluie spumant antiseptic cu spectru larg (clorhexidin de exemplu); - periu steril de unic folosin impregnat cu soluie antiseptic spumant; - soluie sau gel hidroalcoolic n distribuitor; - erveele sterile; - saci pentru deeuri; - pubele cu senzori (neacionate manual). Realizarea procedurii Realizarea procedurii Lavajul simplu - se descoper minile i antebraele; - se ndeprteaz bijuteriile, ceasurile, se taie scurt unghiile; - se ud minile i articulaiile minilor; - se aplic o doz de spun; - se spal fiecare mn prin fricionare; - se insist n spaiile interdigitale, n jurul unghiilor, la extremitatea degetelor, la police i la manetele minilor; pentru fiecare din aceste regiuni se execut cte 5 micri; - se spal din abunden fr s lsm s curg spun pe o zon deja cltit; - se usuc prin tamponare cu erveele de unic folosin fr a reveni asupra unei zone deja uscat; - se nchide robinetul (dac nu este automatic) cu ultimul erveel de mini utilizat; - se arunc erveelele la pubel fr s atingem pubela cu mna. Observaii Nu se terge chiuveta dup splarea minilor, manevra va murdri din nou minile. Se spal minile nainte de a mbrca mnuile de unic folosin. Realizarea procedurii Lavajul igienic sau aseptic - se ud bine minile i articulaiile; - se aplic o doz de spun antiseptic; - se spal fiecare mn masnd; - se insist n spaiile interdigitale, n jurul unghiilor, la extremitatea degetelor de la fiecare mn care se freac, pe rnd n podul palmei opuse executnd 5 micri; - se spal pe rnd, respectnd regula 5 (cinci micri circulare) policele i apoi articulaiile minilor; - se cltete din abunden dinspre vrful degetelor spre articulaiile minilor; - se perie unghiile;

13

se menin palmele orientate n sus pentru a evita orice contaminare; se usuc cu grij, prin tamponare cu erveele de unic folosin; se nchide robinetul (dac nu e automatic) cu ultimul erveel de mini utilizat; se arunc erveelele n pubela cu pedal fr s atingem pubela cu mna.

Observaii Timpul de splare: 2-3 minute, fr periere. Lavajul antiseptic trebuie efectuat corect nainte de realizarea ngrijirii, utiliznd sursa de ap cea mai apropiat (unghiile trebuie tiate scurt, iar pe degete s nu existe inele) Se execut splarea antiseptic a minilor nainte de a mbrca mnuile de unic folosin. Realizarea procedurii Splarea igienic a minilor prin friciune - se pun aproximativ 2 ml de soluie n scobitura minii uscate i se efectueaz friciunea timp de 30 secunde frecnd palmele pn la degete apoi insistnd n spaiile interdigitale interne i externe; - se freac fiecare police n interiorul minii nchise, apoi extremitile degetelor mpreunate de la fiecare mn n podul palmei opuse. Realizarea procedurii Lavajul chirurgical Necesit purtarea unei mti, calote i utilizarea de erveele sterile pentru uscarea minilor. Se pun n prealabil masca i calota. Se prepar/pregtete peria impregnat cu soluia spumant antiseptic. Se efectueaz n 3 timpi: Timpul 1: presplarea - se ud minile, articulaiile, antebraele pn la coate; - se aplic o doz de spun antiseptic i se face spum din abunden prin masajul efectuat de la extremitatea degetelor pn la coate timp de 1 minut; - se menin minile deasupra coatelor n timpul acestei operaii; - se cltesc din abunden minile, articulaiile, antebraele; Timpul 2 - se perie unghiile tiate scurt cu peria steril impregnat cu soluie spumant antiseptic timp de 1 minut; - se cltesc din abunden minile, ncheieturile, antebraele; Timpul 3 - se ia nc o doz de spun antiseptic i se maseaz timp de 1 minut minile, ncheieturile, antebraele, apoi se cltesc; - se usuc, prin tamponare cu erveele sterile fiecare membru, ncepnd de la degete spre coate i meninnd minile ridicate. Observaii Dup 2 ore este necesar refacerea igienei minilor. Lavajul chirurgical poate fi completat cu friciuni chirurgicale cu soluii hidroalcoolice sau iodate. Complicaii i riscuri - Dermatite determinate de utilizarea produselor antiseptice: spun lichid blnd (doux), spun lichid antiseptic, soluie spumant antiseptic; n acest caz, este recomandat s se

14

reduc sau s se ntrerup utilizarea produsului respectiv i s se aplice o crem hidratant dup fiecare splare a minilor. Formarea unei pelicule uleioase, lipicioase prin utilizarea repetat a soluiilor/gelurilor hidroalcoolice; se recomand splarea cu ap din abunden a minilor. Uscarea i iritarea pielii prin ndeprtarea grsimii naturale a tegumentului; se recomand cltirea cu ap din abunden i aplicarea, dup uscare, a unei creme emoliente de mini care s nu deterioreze mnuile de cauciuc n cazul n care acestea trebuie purtate.

1.5 Precauii de prevenire a infeciilor transmise pe cale aerian Indicaii Afeciunile care necesit astfel de precauii sunt: - varicela; - zona zooster diseminat; - zona zooster localizat la pacienii imunodepresivi; - rubeol; - tuberculoz; - pacieni traheostomizai. Linii directoare Aceste precauii, alturi de precauiile standard, previn rspndirea agenilor patogeni ce se transmit pe calea aerului, prin stnut, tuse, vorbit, respiraie. Aceste precauii necesit, efectiv, o camer cu presiune negativ, cu u nchis, pentru a menine o presiune adecvat a aerului ntre camera de izolare i hol. Presiunea negativ a aerului din camera de izolare, trebuie monitorizat iar aerul trebuie dirijat n exteriorul cldirii sau filtrat nainte de reciclare. Protecia respiratorie trebuie utilizat de ctre toate persoanele care intr n camer (sunt ideale saparatele care folosesc filtru de aer). Pacientul va purta n afara camerei (atunci cnd va trebui s-o prseasc pentru efectuarea unor proceduri) masc chirurgical aezat peste gur i nas. Pregtirea materialelor Se vor pregti toate materialele necesare respectrii precauiilor de prevenire a infeciilor transmise pe cale aerian pe un crucior, n anticamer. Aceste materiale sunt: - cartel pentru ua camerei de izolare; - mti chirurgicale; - halate, mnui de unic folosin; - materiale pentru igiena minilor. Efectuarea procedurii - se plaseaz pacientul/pacienii (maxim 2 pacieni) ntr-o camer cu presiune negativ, cu ua nchis prevzut cu anticamer sau hol; - se vor explica precauiile de izolare pacientului i a familiei acestuia; - se vor menine nchise tot timpul att ua camerei ct i ua antecamerei pentru a menine presiunea negativ a aerului i pentru a nu rspndi agenii patogeni din aer;

15

- se vor afia pe ua camerei precauiile specifice prevenirii transmiterii infeciilor pe cale aerian pentru a fi citite de orice persoan care intr n camera de izolare; - se instruiete pacientul s-i acopere nasul i gura cu erveel de hrtie atunci cnd tuete sau strnut; - se plaseaz un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentru ca pacientul s colecteze materialele folosite (erveele, comprese); - se limiteaz mobilizarea pacientului n afara camerei; - dac trebuie s prseasc camera pentru diverse proceduri, pacientul va purta o masc chirurgical iar serviciul de investigaii/tratament va fi anunat despre precauiile de izolare stabilite pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus n camera de izolare ct mai repede posibil. 1.6 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin picturile Flugge Indicaii Bolile care necesit astfel de precauii sunt: - Pneumonia cu hemophilus influenzae de tip b; - Difteria; - Faringita streptococic; - Pneumoniile bacteriene; - Scarlatina la copiii mici; - Parotidita epidemic; - Infecia cu adenovirusuri la copii. Linii directoare - precauiile, n aceste cazuri, nu necesit n mod obligatoriu camere de izolare cu presiune negativ i cu sistem de nchidere automat a uii; - respectarea acestor precauii previne rspndirea infeciilor ce se transmit prin picturile lui Flugge (stropi de saliv rspndii n aer prin tuse, strnut, vorbit); aceste picturi, ncrcate cu germeni patogeni, cad pe podea i se usuc, transformndu-se n praful bacterian care este apoi inhalat; - materialele necesare aplicrii acestor precauii vor fi pstrate pe un crucior n afara camerei de izolare. Efectuarea procedurii - pacientul va fi plasat ntr-o camer prevzut cu toalet complet utilat; - pacientul poate mpri camera cu un alt bolnav care are aceeai afeciune; - se vor explica pacientului/familiei procedurile de izolare; - se vor afia precauiile de izolare pe ua camerei pentru a informa, n prealabil, pe oricine intr n camer; - se vor spla minile nainte i dup ieirea din camera de izolare ct i pe parcursul interveniilor asupra pacientului; - se va fixa masca pe fa, prinznd-o numai de ireturi n timpul manipulrii; - se instruiete pacientul s utilizeze erveele de hrtie, comprese pentru a-i acoperi gura i nasul atunci cnd tuete, strnut i s le colecteze n recipientul de la pat;

16

- vizitatorii vor fi instruii s poarte halate i mti pe care le vor procura din automatul cu echipamente de protecie i s pstreze distana de cel puin un metru fa de pacient; - dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru investigaii, va purta o masc facial bine fixat pe gur i nas iar serviciul respectiv va fi ntiinat despre precauiunile de izolare stabilite. 1.7 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct cu secreiile sau obiectele contaminate Pregtirea materialelor Se vor pregti materialele necesare aplicrii precauiilor de contact pe un crucior n afara camerei de izolare. Aceste materiale sunt: - halate, mti chirurgicale; - mnui de unic folosin; - afiaj pentru camera de izolare; - etichete; - saci sau pungi de plastic. Efectuarea procedurii - se vor explica pacientului/familiei procedurile de izolare; - se vor afia pe u aceste precauii pentru informare; - se vor spla minile nainte i dup ieirea din camer, i dup ndeprtarea mnuilor; - probele biologice recoltate vor fi plasate n cutii impermeabile, etichetate corect i se vo r trimite imediat la laborator; - se vor ataa pe partea extern a cutiilor instruciuni de manevrare prudent; - vizitatorii vor fi instruii s poarte mnui i halate pe tot parcursul vizitei i s-i spele minile dup ndeprtarea echipamentului de protecie; - toate obiectele care au venit n contact cu pacientul vor fi plasate ntr-o singur pung impermeabil i se vor lua msurile necesare pentru ndeprtarea sau pentru dezinfectarea i sterilizarea lor; - se vor utiliza materiale separate pentru fiecare pacient n parte (termometre, tensiometre, stetoscoape) pentru a reduce riscul transmiterii infeciei ncruciate; - se limiteaz mobilizarea pacientului n afara camerei; - n cazul deplasrii pacientului la diferite servicii de investigaii i tratament, se vor acoperi steril rnile dac exist, iar serviciile respective vor fi informate despre precauiile de prevenire stabilite; - se vor schimba mnuile dup fiecare procedur efectuat pacientului i se vor spla minile dup ndeprtarea fiecrui rnd de mnui. 1.8 Precauii de prevenire a infeciilor la pacieni cu neutropenie Indicaii Aceste precauii sunt indicate pentru protecia pacienilor cu: - Sindromul imunodeficienei dobndite; - arsuri ntinse;

17

dermatite; boli infecioase cu erupie vezicular; leucemii, limfoame; boala Hodgkin; tratamente imunosupresoare.

Linii directoare Aplicarea acestor precauii variaz de la un spital la altul, fiind influenate i de gradul de rezisten a organismului pacientului; Aceste precauii particularizate n funcie de patologia pacientului sunt: - plasarea pacientului singur ntr-o camer de izolare cu presiune pozitiv pentru a fora particulele aflate n suspensie s se depun sau s fie scoase afar din camer; - limitarea traficului n camera de izolare; - purtarea halatelor de protecie, mtilor i mnuilor de ctre personalul de ngrijire i de ctre toi vizitatorii; - utilizarea de lenjerie steril i de echipament complet de protecie n cazul ngrijirii pacientului care a suferit un transplant de organ; - splarea minilor n mai multe etape pentru decontaminare; - triarea epidemiologic prin controale riguroase (exudat rinofaringian, examen coproparazitologic, radiografie pulmonar) a persoanelor care ngrijesc pacientul, pentru a fi identificai purttorii sntoi; - evitarea procedurile invazive la pacienii cu neutropenie ntruct acestea prezint un risc crescut pentru pacientul cu imunitate sczut; - personalul de curenie va fi instruit s-i pun halate, mti i mnui nainte s intre n camera de izolare. Pregtirea materialelor Materialele necesare vor fi pstrate n anticamer pe un crucior special. Aceste materiale sunt: - halate protectoare; - mnui de unic folosin; - mti faciale; - acoperitori pentru nclminte; - bonete. Efectuarea procedurii - se plaseaz pacientul singur ntr-o camer; - se explic pacientului/familiei precauiunile de izolare pentru a-i diminua anxietatea i a-i stimula cooperarea cu echipa de ngrijire; - se vor afia instruciunile pe ua camerei; - se vor spla minile cu un agent antiseptic nainte i dup ndeprtarea mnuilor precum i pe parcursul acordrii ngrijirilor; - se vor purta halatele de protecie i mnuile conform precauiunilor standard; - vor fi interzise vizitele persoanelor cunoscute ca fiind bolnave sau infectate; - deoarece pacientul nu are o boal contagioas, materialele sau obiectele care prsesc camera de izolare nu necesit precauiuni speciale n afara celor standard.

18

1.9 Utilizarea echipamentului de izolare Scop - prevenirea transmiterii infeciilor de la persoana infectat la ali pacieni sau de la membrii personalului de ngrijire la pacieni; - reducerea riscului infectrii pacienilor cu imunitate sczut. Pregtirea materialelor - se alege echipamentul izolator n funcie de scop; - toate componentele echipamentului de protecie (halat lung cu mneci lungi, cu ireturi sau fermoar, mnui, mti, ochelari de protecie, bonete) se selecteaz de pe cruciorul cu materiale n funcie de procedura care urmeaz; - se pregtete zona de lucru cu etichete, benzi izolatoare, saci de lucru special marcai, saci de plastic pentru depozitarea materialelor folosite. Efectuarea procedurii de mbrcare - se spal minile cu un agent de curare antiseptic pentru a preveni dezvoltarea microorganismelor n interiorul mnuilor; - se mbrac halatul i se nfoar de jurul mprejurul corpului peste uniforma obinuit pe care trebuie s o acopere complet; - se leag bine ireturile sau se trage fermoarul i apoi se leag bridele halatului n jurul gtului; - se aeaz masca confortabil peste nas i gur i se leag ireturile mtii n regiunea occipital, suficient de sus ca s nu alunece; - dac sunt necesari ochelari de protecie, masca se va aeza sub marginea de jos a ochelarilor; - mnuile se vor pune astfel nct s acopere marginile mnecilor halatului de protecie. ndeprtarea echipamentului de protecie - se ine seama de faptul c prile externe ale echipamentului de protecie sunt contaminate; - cu mna dominant nmnuat se ndeprteaz mnua de pe mna nedominant rulnd n exterior maneta acesteia; - se ndeprteaz i mnua de pe mna dominant introducnd unul sau dou degete prin interiorul mnuii i ndeprtnd-o cu partea intern n afar; - n timpul ndeprtrii mnuilor nu se va ating pielea cu partea extern a acestora; - se arunc mnuile n sacul special pentru echipamente contaminate; - se dezleag masca innd-o numai de ireturi i se depoziteaz, de asemenea, n sacul pentru echipamente contaminate; - dac pacientul are o boal ce se rspndete pe calea aerului, masca se va ndeprta ultima; - se dezleag halatul din jurul gtului; - se prinde halatul de partea extern dintre umeri i se trage de pe mneci ntorcndu-l pe dos pe msur ce este scos de pe corp, pentru a evita contaminarea; - se ine halatul protector ct mai departe de uniform, se mpturete pe dos i se depoziteaz n recipientul pentru echipamente contaminate; - se spal minile i antebraele cu spun i agent antiseptic nainte de a iei din camer (dac chiuveta se afl n camera pacientului);

19

- se nchide robinetul (dac nu este automatic) folosind un prosop de hrtie ce se arunc n sacul pentru deeuri; - se acioneaz clana uii, pentru a o deschide, folosind un alt prosop de hrtie curat; - se va nchide ua camerei, pe dinafar, cu mna neprotejat; - dac chiuveta este n antecamer, se vor spla minile i antebraele cu spun i agent antiseptic dup prsirea camerei de izolare; - dup fiecare procedur, cruciorul de lucru va fi curat, dezinfectat i dotat cu materialele necesare unei alte proceduri; - camera de izolare va fi complet curat i dezinfectat dup externarea pacientului: PARTREA II INTERVENII AUTONOME Capitolul 2 IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI 2.1 Schimbarea lenjeriei de pat fr pacient Scop - asigurarea igienei i confortului pacientului; - ndeprtarea lenjeriei murdare/folosite sau ptat cu snge, secreii, dejecii. Material necesar - lenjerie curat; - sac pentru colectarea lenjeriei murdare; - mnui de cauciuc (pentru lenjeria ptat cu dejecii). Efectuarea procedurii - se strnge lenjeria murdar n sacul de colectare; - se spal minile, se pun mnui; - se ntinde cearceaful de pat foarte bine pentru a nu rmne cute i se fixeaz la colurile saltelei n form de plic;dac cearceaful nu are dimensiuni corespunztoare fixarea se face la partea dinspre picioarele pacientului; - se schimb faa de pern i cearceaful plic. ncheierea procedurii - se ndeparteaz lenjeria murdar, se depoziteaz n saci speciali; - se ndeparteaz mnuile de cauciuc; - se spal minile. 2.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul imobilizat Schimbarea lenjeriei se va efectua ntotdeauna dup toaleta pacientului. La schimbarea lenjeriei trebuie s participe dou persoane iar alegerea metodei de schimbare a lenj eriei de pat, se face n funcie de poziia n care poate fi aezat pacientul (limitele sale de mobilizare). Scop - asigurarea igienei i confortului pacientului;

20

- evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat. Material necesar - lenjerie curat; - sac pentru colectarea lenjeriei murdare; - mnui de unic folosin. Efectuarea procedurii: Este n funcie de starea pacientului i de posibilitatea de a fi micat. Asistentul medical stabilete metoda dup culegerea datelor referitoare la capacitatea acientului de a se ridica sau nu n poziia eznd. Pentru realizarea schimbrii lenjeriei este nevoie de ajutor. a) La pacientul care se poate ridica: Cearceaful de pat se ruleaz pe dimensiunea mic. - se spal minile, se imbrac mnui; - pacientul rmne acoperit cu cearceaful folosit sau cu alt pled; - se degaj cearceaful murdar de sub saltea; - se ridic pacientul n poziia eznd fiind susinut cu cte o mn de cele dou persoane care realizeaz procedura urmtoare: - cu cealalt mn se ruleaz cearceaful murdar i se deruleaz cu grij cel curat pn aproape de pacient; - se schimb faa de pern, se aeaz perna pe pat; - pacientul este culcat n decubit dorsal i este rugat dac poate, sau este ajutat s-i ridice regiunea fesier; - se continu rularea cearceafului murdar spre picioarele pacientului i derularea celui curat; - se ridic apoi membrele inferioare continund rularea i derularea; - cearceaful murdar se introduce n sac, cearceaful curat se ntinde bine i se fixeaz la coluri. b) La pacientul care rmne n decubit Cearceaful de pat se ruleaz pe dimensiunea mare. - se spal minile, se mbrac mnui; - cearceaful plic se schimb i mpreun cu pledul se mpacheteaz n armonic; - se degaj cearceaful murdar de sub saltea; - se ntoarce pacientul n decubit lateral i se trage perna spre marginea patului; - cearceaful murdar se ruleaz pn lng pacient; - cearceaful curat aezat de-a lungul patului se deruleaz pn aproape de cel murdar; - pacientul de ntoarce n decubit dorsal apoi n decubit lateral pe partea opus; - se continua derularea cearceafului murdar i derularea celui curat; - cearceaful murdar se pune n sacul colector; - pacientul este readus n decubit dorsal; - cearceaful curat se ntinde i se fixeaz. Schimbarea cearceafului plic (cu ptura n interior) - este nevoie de participarea a dou persoane;

21

se aeaz cearceaful cu ptura (mpturit n armonic) deasupra pacientului astfel nct marginea liber de dedesubt s fie sub brbia pacientului, iar cea de deasupra spre picioarele pacientului; cele dou persoane se poziioneaz de o parte i de alta a patului, prind colul cearceafului curat cu mna dinspre capul pacientului, i cu cealalt mn colul cearceafului murdar; cu o micare rapid se ntinde cearceaful curat i se ndeprteaz cel murdar.

ncheierea procedurii - lenjeria murdar se colecteaza n saci; - se ndeprteaz mnuile, se spal minile. Observaii Aleza i muamaua pot fi schimbate dup aceleai metode innd cont de posibilitatea de schimbare a poziiei pacientului. 2.3 Schimbarea lenjeriei de corp a pacientului imobilizat la pat Scop - meninerea strii de igien i confort; - meninerea/creterea demnitii pacientului; - prevenirea escarelor de decubit. Procedura ine seam de tipul de mbrcminte (pijama, cma de noapte) i de starea pacientului. Se obin informaii despre posibilitile de imobilizare.

Schimbarea pijamalei - se explic pacientului cum poate colabora i se apreciaz n acelai timp resursele acestuia; - se spal minile, se mbrac mnui. Dezbrcarea bluzei murdare i mbracarea celei curate - se descheie nasturii; - se ridic pacientul n poziia eznd i se ndeprteaz bluza murdar; - se ruleaz pe rnd fiecare mnec a bluzei curate i se mbrac fiecare membru superior; - pacientul este aezat n decubit, se ntinde bluza i se ncheie nasturii; - dac pacientul nu se poate ridica, se ntoarce n decubit lateral, se dezbrac i se mbrac partea accesibil dup care pacientul se ntoarce pe cealalt parte i se procedeaz la fel rulnd pe rnd mnecile bluzei; - la sfrit, pacientul este adus n decubit dorsal, se ntinde bluza i se ncheie nasturii. mbrcarea i dezbrcarea pantalonilor - se menajeaz pudoarea pacientului; - se ridic regiunea lombosacral, se trag pantalonii jos; - se ridic membrele inferioare i se continu dezbrcarea; - se ruleaz pantalonii curai i se mbrac pe rnd fiecare membru inferior, dup care se ridic regiunea fesier i se trag n sus spre mijloc.

22

Observaii n toate cazurile descrise - se verific punctele de sprijin i se anunt orice modificare premergtoare escarelor; - se pudreaz cu talc punctele de sprijin; - se verific dac la terminarea procedurii, lenjeria este bine ntins i dac pacientul exprim stare de confort. Schimbarea cmii de noapte Se apreciaz capacitatea pacientei de a participa la efectuarea procedurii. Dac pacienta se poate ridica n pozitie eznd se procedeaz astfel: - se ridic nti regiunea fesier i se trage uor cmaa murdar; - se strnge (ruleaz) cmaa murdar de la spate i se trece peste cap dezbrcnd membrele superioare; - se ruleaz fiecare mnec a cmaii curate i se mbrac fiecare membru superior dup care cmaa este trecut peste cap i ntins pn aproape de ezutul pacientei; - se aeaz n decubit, se ridic regiunea fesier i se ntinde bine cmaa. Dac pacienta nu se poate ridica: Pentru dezbrcare - se ntoarce pacienta pe o parte i pe alta, strngnd de fiecare dat cmaa pn aproape de axil; - pacienta n decubit dorsal se ridic uor i se trage cmaa peste cap; Pentru mbrcare - se ruleaz cmaa de la poale, se ridic uor capul se i trece cmaa peste cap; - se ruleaz fiecare mnec i se mbrac pe rnd membrele superioare; - se ntoarce apoi pacienta pe o parte i pe alta ntinznd cu grij cmaa; - se ntinde bine cmaa; - se ntinde i se fixeaz cearceaful. Observaii La schimbarea lenjeriei de corp i pat se tine cont de constrngerile fizice: leziuni ale membrelor, aparate gipsate, perfuzii montate. Partea vtmat se dezbrac ultima i se mbrac prima. Asistentul medical trebuie s fie prezent la schimbarea lenjeriei pacientului cu perfuzii sau la care prin planul terapeutic micarea este limitat/interzis. La pacientul incontient este de preferat ca partea inferioar a corpului s nu fie mbrcat. Dac pacientul prezint dureri la mobilizare sau dup proceduri se poate administra calmant. 2.4 Toaleta pacientului imobilizat la pat Se realizeaz intervenii pentru igiena zilnic i dup caz baia pe regiuni corporale. Scop - meninerea igienei tegumentului; - meninerea strii de confort a pacientului; - prevenirea leziunilor cutanate;

23

- activarea circulaiei. Principii generale - se apreciaz prin culegerea datelor, starea pacientului pentru a evalua resursele, de ce/ct/ce fel de ajutor are nevoie, limitele n care poate fi mobilizat; - se asigur intimitatea, se respect pudoarea pacientului; - se asigur temperatura corespunzatoare mediului ambiant pentru a nu crea disconfort; - materialele se pregtesc i se aleg n funcie de procedur i sunt aezate n apropiere; - se respect o anumit ordine a splrii regiunilor astfel nct s permit descoperirea, splarea i acoperirea zonei fr s creeze disconfort; - dupa efectuarea ngrijilor igienice corporale i schimbarea lenjeriei, pacientul va fi aezat ntr-o poziie ct mai comod; - fiecare zon se umezeste, se spunete, se cltete i se terge, dup care se nveleste; - se lucreaz cu blndee i atenie dac pacientul are constrngeri fizice (aparat gipsat, pansament, perfuzie). Materiale necesare Materialele se pregtesc n funcie de scop de tipul de ngrijire: baia la pat, toaleta i ngrijirea unei regiuni. Pentru toaleta complet la pat se pregtesc: - materiale pentru protectie: muama, alez, cearaf, prosop de baie; - materiale pentru splat: can cu ap cald i rece, lighean, trei mnui de toaleta de culori diferite, 3 prosoape de culori diferite, forfecu i pil pentru unghii, piepten, alcool, spun neutru, mnui de unic folosin, alcool mentolat, talc; - materiale pentru toaleta cavitii bucale: periu, past, pahar; - materiale pentru toaleta organelor genitale: plosc, pense, post-tampon, tampoane; - lenjerie curat de corp i pat; - sac pentru lenjeria murdar. Ordinea splrii - faa i gtul; - partea anterioar a toracelui, membrele superioare, abdomenul, partea posterioar a toracelui i regiunea fesier, membrele inferioare organele genitale; Mnuile de baie i cele 3 prosoape de culori diferite, se schimb astfel: primul pentru fa i gt, al doilea pentru trunchi i membre, al treilea pentru organele genitale. Pregtirea pacientului - se discut cu pacientul i se mpart sarcinile stabilind contribuia acestuia; - se stabilete orarul efecturii toaletei n funcie de activitatea din secie (servirea mesei, investigaii, orarul tratamentului). Efectuarea procedurii Se dezbrac pe rnd fiecare regiune i se insist n anumite zone dupa cum urmeaz: - la fa i gt : se ncepe cu ochii, se insist cu micri circulare n zona perioral i perinazal, se insist la ureche n cute i regiunea retroauricular; - se schimb mnua; - pe partea anterioar a toracelui se insist n axile, la femei n pliurile submamare;

24

- la membrele superioare, splarea se face cu micri lungi i circulare ncepnd de la articulaia pumnului spre umr pentru a stimula circulaia de ntoarcere. Se insist la spaiile interdigitale i se taie unghiile; - la nivelul abdomenului se insist la nivelul pliurilor inghinale unde apar uor iritaii, la nivelul ombilicului care poate fi murdar; - pe partea posterioar, cu pacientul aezat n decubit lateral, se insist n plica interfesier; - se controleaza punctele de sprijin, se fricioneaz uor cu alcool mentolat i se pudreaz cu talc; - se readuce pacientul n decubit dorsal i se continu cu splarea membrelor inferioare insistnd la nivelul genunchiului, plicii poplitee, n regiunea plicii inghinale, n regiunea tendonului lui Ahile i clciului; picioarele se introduc ntr-un lighean cu ap pentru a tia mai usor unghiile; - toaleta organelor genitale se face cu pacientul n pozitie ginecologic folosind pense posttampon sau mnui de unic folosin. Direcia de splare este dinspre partea anterioar spre cea posterioar. Pacientul se poate spla singur dac starea i permite fiind instruit cum s procedeze corect. La sfrit pacientul este ridicat n poziie eznd (dac se poate) sau ntors n decubit lateral pentru igiena gurii. ngrijirea se ncheie cu pieptanarea prului. ngrijirea ochilor Scop - prevenirea infeciilor i ndeprtarea secreiilor; - meninerea ochiului umed la pacientul cu paralizie, n exoftalmie. Materiale necesare - ser fiziologic, soluie de acid boric; - soluie de vitamina A; - sticlu cu picurator; - lacrimi artificiale, unguent oftalmic recomandat de medic; - comprese sterile; - mnui sterile; - tvi renal; - prosop, material impermeabil. Pregtirea pacientului Pacientul poate fi colaborant, contient sau comatos. Pacientul contient se informeaz i i se explic derularea procedurii. ngrijirea se poate realiza n cadrul toaletei zilnice sau, dup caz, independent. Pacientul se aeaz n decubit cu capul uor ntors spre ochiul care va fi primul splat. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se mbrac mnui sterile; - se ndeparteaz secreiile sau crustele tergnd uor de la comisura extern spre cea intern folosind un tampon steril mbibat n ser fiziologic;

25

- pentru fiecare tergere se folosete un tampon nou; - manevrele se repet pentru cellalt ochi; - se instileaz lacrimi artificiale sau se aplic unguent oftalmic. n cazul pacientului comatos - se urmeaz aceeai pai, asistentul medical deschiznd pleoapele i aplicnd pe fiecare ochi cte o compres steril; - se instileaz n sacul conjunctival cte o pictur de vitamina A de dou ori pe zi; - lipsa clipirii impune instilarea lacrimilor artificale. n cazul pacientului cu boala BASEDOW se recomand: - purtarea ochelarilor fumurii pentru reducerea intensitii luminii, protecia mpotriva vntului i a curenilor, permite camuflarea exolftamiei; - pacientul este sftuit s doarm cu capul mai sus (dou perne) ceea ce permite reducerea edemului palpebral; - pentru meninerea umiditii corneei se aplic comprese mbibate n serfiziologic. ngrijirea mucoasei nazale Scop/indicaii - meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare; - prevenirea leziunilor n infecii nazale, leziuni de presiune determinate de sond pentru oxigen, pentru evacuarea sucului gastric sau pentru alimentaie. Materiale necesare - tampoane sterile; - ser fiziologic; - vaselin; - ap oxigenat diluat; - tvi renal; - mnui de cauciuc. Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul; - se explic modul de derulare a procedurii; - este aezat n decubit sau pe scaun, cu capul deflectat i uor ntors ntr-o parte. Efectuarea procedurii - se cur fosele nazale cu tampoane umezite cu ser fiziologic, se ndeprteaz crustele; - pentru fiecare nar se folosete de fiecare dat alt tampon; - crustele se pot ndeprta prin lubrefiere cu vaselin; - dac sonda este montat se procedeaz astfel: - se dezlipete plasturele de pe nas i fa; - se retrage sonda 5-6 cm i se cur urmele de band adeziv; - se schimb poziia sondei i se fixeaz din nou; - cnd sonda se schimb, se repune dup o pauza de 6-8 ore. ngrijirea urechilor

26

Scop - meninerea strii de igien a conductului auditiv extern; - ndeprtarea depozitelor de cerumen sau a celor patologice; - aplicarea unor tratamente. Materiale necesare - tampoane cu vat; - tavi renal; - soluie de bicarbonat de sodiu; - mnui de baie; - prosop. Pregtirea pacientului - se informeaz i este rugat s colaboreze; - se culeg date n legtur cu eventualele tratamente locale care trebuie aplicate. Efectuarea procedurii - se cur conductul auditiv extern cu un tampon uscat, efectund cu blndee micri de rotaie; - se observ eventualele iritaii sau secreii; - se cura pavilionul urechii cu mnua de bumbac; - la sfrit dac pacientul agreeaz, se pune un tampon de vat; - dac pacientul are indicaie de tratament acesta se efectueaz conform recomandrilor. ngrijirea cavittii bucale La pacientul contient Scop - evaluarea strii de sntate oral; - ndeprtarea gustului i mirosului neplcut al cavitii bucale; - promovarea confortului. Materiale necesare - periu de dini personal; - past de dini; - pahar cu ap pentru splare; - pahar de ap pentru protez; - tvi renal pentru colectare ap; - a dentar; - erveele de hrtie, prosop, muama; - ap de gur; - tampoane, prosoape; - tav pentru materiale. Pregtirea pacientului

27

- se informeaz pacientul; - se apreciaz resursele fizice pentru a stabilii modul de colaborare; - se aeaz ntr-o poziie adecvat strii generale: - eznd cu un prosop n jurul gtului; - decubit lateral cu capul uor ridicat sprijinit pe o pern protejat cu prosop. Efectuarea procedurii - se d pacientului periua, pasta i paharul cu ap; - se susine tvia renal sub brbia pacientului sau aproape de faa acestuia; - se sftuiete pacientul s perie suprafaa extern a dinilor ncepnd din partea stng apoi la centru i apoi partea dreapt; - se perie apoi suprafaa coroanelor i suprafaa intern a dinilor; - perierea se face n sens vertical 2-3 minute; - se invit pacientul s-i clteasc cu mult ap i la sfrit cu ap de gur; - dac pacientul este n decubit se ofer o can cu cioc sau un tub de suciune. La pacientul comatos Se evalueaz starea acestuia, se apreciaz dac are reflex de deglutiie. Materiale necesare - periu personal; - past de dini; - prosop; - tampoane pe porttampon; - deschiztor de gur; - comprese de tifon sterile; - ap de gur, glicerin boraxat 2%, glicerin cu stamicin; - spatul lingual; - tavi renal; - mnui de unic folosin; - vaselin pentru buze; - seringi pentru aspirarea lichidului. Pregtirea pacientului - se aeaz pacientul n decubit lateral, toracele uor ridicat; dac nu este posibil se ntoarce capul ntr-o parte. Efectuarea procedurii - se spal minile, se imbrac mnui, - se protejeaz perna cu un prosop i se aeaz alturi tvia renal i seringa pentru aspiraie, - se fixeaz maxilarele cu ajutorul deschiztorului de gur; - se perie suprafaa extern dinilor folosind o cantitate mic de past; - se aspir lichidul cu seringa; - se folosete o spatul lingual i tampoane pentru ndeprtarea obrajilor i buzelor n vederea currii mucoase bucale;

28

- se cur suprafaa intern a dinilor folosind tampoane cu glicerin boraxat sau cu glicerin cu stamicin dac exist candida; - se observ foarte bine aspectul gingiilor, dinilor i limbii; - se stabilesc ngrijiri ulterioare n funcie de constatri. Observaii Dac pacientul nu are reflex de deglutiie se renun la past i periu existnd risc de aspiraie pe cile respiratorii. ngrijirea protezei Scop - Meninerea igienei protezei i a cavitii bucale. Materiale necesare - pahar mat; - periu; - past de dini; - mnui de unic folosi. Efectuarea procedurii - pacientul contient este rugat s-i scoat proteza s o curee i s o pun ntr-un pahar propriu, mat, netransparent; - la pacientul incontient ngrijirea se face de ctre alt persoan: - se mbrac mnuile de unic folosin; - se prinde proteza cu o compres de tifon i se ndeprteaz; - se spal proteza cu periua i pasta pacientului; - se pune proteza ntr-un pahar curat, mat; - se red proteza pacientului cnd i recapt starea de contien; - nainte de montarea protezei se cltete gura cu ap curat. ngrijirea prulului Scop - meninerea igienei - meninerea strii de bine a pacientului - pstrarea demnitii pacientului a) ngrijirea zilnic prin pieptnare Materiale necesare: - pieptene/perie; - pnz sau prosop pentru protecie. Efectuarea procedurii - se face de ctre pacient, dac poate sau de ctre alt persoan; - prul se mparte n uvie i se piaptn de la vrf spre rdcin; - prul lung se mpletete (recomandare);

29

b) Splarea prului Se poate face n mai multe moduri: - n pat spatele pacientului fiind sprijinit de salteaua rulat, ligheanul sprijinit pe somier; - n pat pacientul fiind orientat spre marginea patului, n decubit dorsal orientat oblic - pe scaun dou scaune cu sptar puse cu sptarele apropiate, pe unul st pacientul pe cellalt se sprijin ligheanul; - pe scaun lng lavoar cu faa sau cu spatele n funcie de starea general a pacientului. Materiale necesare - lighean, gleat pentru colectarea apei folosite; - vas cu ap cald; - termometru de baie; - spun lichid ampon; - muama i alez; - prosoape; - usctor de pr; - perie, pieptn; - paravan; - mnui de unic folosin. Pregtirea pacientului - se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili modul potrivit; - se informeaz pacientul privind manevrele ce se vor face. Efectuarea procedurii Cu pacientul n poziie eznd, e scaun sau la lavoar - se protejeaz lenjeria pacientului cu material impermeabil; - prul se umezete, se amponeaz; - se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor; - prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului; - se acoper capul cu un prosop uscat, cald; - prul se usuc cu usctorul. Cu pacientul n pat - se protejeaz patul cu material impermeabil; - captul liber al muamalei se ruleaz din ambele pri i se introduce n lighean sau gleat; - muamaua se acoper cu alez; - prul se umezete, se amponeaz; - se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor; - prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului; - se acoper capul cu un prosop uscat, cald; - prul se usuc cu usctorul. 2.5 Schimbarea poziiei pacientului imobilizat, adinamic Scop

30

asigurarea confortului pacientului; prevenirea complicaiilor favorizate de imobilizare (escare, tromboze, ncetinirea tranzitului). Materiale necesare perne; suluri din patur, din alte materiale textile; sprijinitor pentru picioare, saci de nisip. Pregtirea pacientului se informez pacientul; se evalueaz resursele pacientului i capacitatea acestuia de a participa la procedur. Efectuarea procedurii Se realizeaz de 1-2 persoane, una avnd rol de coordonator. a) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care se ntoarce pacientul; se pliaz ptura spre partea opus pentru a realiza un sul de sprijinire; se prinde umrul pacientului, se ridic i se sprijin cu ptura; se sprijin apoi toracele pacientului cu o mna, i cu mna dinspre picioarele acestuia se roteaz bazinul i membrele inferioare; membrul inferior de deasupra se flecteaz, cel de dedebsubt rmne intins; se pune o pern sub genunchiul superior; se sprijin spatele cu ptura fcut sul; se reaeaz patul, se ntinde lenjeria; se acoper pacientul. b) Schimbarea poziiei din decubit lateral n decubit dorsal persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care este ntors pacientul; se ndeprteaz perna de sub genunchi i sulul din ptur; se aeaz pacientul cu micri blnde n decubit dorsal; se introduc sub regiunea lombar i sub genunchi pernie mici sau materiale textile mpturite pentru a respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a evita hiperextensia membrelor; se reaeaz patul, se ntinde lenjeria; se acoper pacientul. c) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n poziie eznd De ctre o singur persoan se dezvelete pacientul pn la mijloc; persoana se aeaz n faa pacientului, acesta fiind rugat s ntoarc privirea ntr-o parte; se prinde pacientul de sub axile i se sprijin capul de antebra; pacientul este rugat s se sprijine pe tlpi i s se ridice uor la comand; se trage spre capul patului; se sprijin spatele cu perne; se fixeaz genunchii cu un sul i tlpile cu un sprijinitor. De ctre dou persoane 31

cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa; braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n axil; una dintre persoane comand micarea; pacientul este tras spre capul patului i se fixeaz poziia. d) Schimbarea poziiei din poziie eznd n decubit dorsal Reaezarea pacientului n decubit dorsal din poziia eznd se face de ctre dou personae. cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa; una dintre persoane comand micarea; se ndeprteaz obiectele de sprijin de sub genunchi i din dreptul tlpilor; braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n axil; cu o micare atent pacientul este tras pna ajunge n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern; se fixeaz sulurile de sprijin sub regiunea lombar i genunchi; se reaeaz patul, se ntinde lenjeria; se acoper pacientul. e) Readucerea pacienilor alunecai din poziie semieznd sau eznd pacientul este rugat s se sprijine pe tlpi; se prinde de sub axile i se trage uor spre capul patului; dac activeaz dou persoane se prinde cu o mn de sub axil, iar cealalt de introduce sub regiune fesier i se acioneaz la comand; se fixeaz poziia. 2.6. Mobilizarea pacientului Scop prevenirea complicaiilor; stimularea tonusului muscular, fizic i psihic. Materiale necesare cadru mobil; agitator; baston; crje. Pregatirea pacientului Se anun pacientul i se explic importana mobilizrii precoce. Pentru anumii pacienti se cere acordul medicului privind tipul i durata mobilizrii (paralizai, operai, cu infarct miocardic). Mobilizarea pasiv se fac micri de flexie, extensie, rotaie, abductie, adducie, supinaie, pronaie; se maseaz membrele n sensul circulaiei de ntoarcere; se comunic permanent cu pacientul pentru a afla dac are dureri; se controleaz pulsul. Ridicarea n poziia eznd

32

a) n pat se ridic dup tehnica schimbrii poziiei; se sprijin cu perne; se poate ridica singur cu ajutorul unei agtori. b) La margine patului Executarea de ctre o singur persoan se introduce o mn sub axile i una sub regiunea poplitee; pacientul se poate prinde de gtul persoanei care face manevra; se roteaz picioarele pacientului ntr-un unghi de 90 i sunt lsate s atrne uor la marginea patului; se sprijin dac pacientul nu ii poate menine poziia. Executarea de ctre dou persoane se introduce cte o mn sub omoplai, iar cealalt sub regiunea poplitee; se ridic pacientul n poziie eznd i se rotete cu un unghi de 90, fiind adus la marginea patului; reaezarea n pat se face executnd micrile n ordine invers. c) Aezarea pacientului n fotoliu se aeaz pacientul la marginea patului; se aduce fotoliul cu rezemtoarea lateral la marginea patului; persoana se aeaz n faa pacientului, introduce minile sub axil; pacientul se ridic uor n picioare (ajutat de ctre una sau dou persoane); se ntoarce pacientul cu spatele spre fotoliu i se aeaz cu grij; se acoper cu un pled; readucerea n pat se face executnd micrile n sens invers. d) Ridicarea pacientului n poziie ortostatic se aduce pacientul la marginea patului; se susine i se ridic n picioare fiind susinut; se observ pacientul, se aeaz n pat daca are ameeli; reaezarea n pat se face executnd micrile n sens invers. e) Efectuarea primilor pai se ntreab medicul dac pacientul poate fi mobilizat; se ridic nti n poziie eznd, apoi este adus la marginea patului; se ridic n picioare i se observ comportamentul; se sprijin de bra sau se ofer un cadru mobil i se parcurge distana recomandat de medic; se crete distana progresiv; pacientul este incurajat sa se deplaseze i singur pe msur ce starea sa permite. 2.7. Captarea eliminrilor a) Captarea urinei se protejeaz patul cu alez i muama; se dezbrac partea inferioar a corpului; se nclzete plosca sau urinarul cu ap cald, se terge cu hrtie igienic; la brbai penisul se introduce n urinar sau se orienteaz spre plosc;

33

pacientul se izoleaz i se las cteva minute singur; se ajut pacientul sa-i spele minile. b) Captarea materiilor fecale se spal minile, se mbrac mnui de unic folosin; se protejeaz patul cu alez i muama; se izoleaz pacientul cu un paravan; se dezbrac partea inferioar a corpului; se nclzete plosca/bazinetul cu ap cald, se terge cu hrtie igienic; se introduce o mn sub regiunea sacral a pacientului, se ridic uor; cu cealalt mn se introduce plosca sub pacient; se acoper pacientul i se las singur; se ofer dup defecaie hrtie igienic, dac starea pacientului i permite s o foloseasc; se ndeprteaz plosca acoperit; daca este necesar se face toaleta regiunii pe un alt bazinet; se ofer pacientului ap, spun, prosop pentru a-i spla minile; se reaeaz patul; se aerisete camera. Observaii Se observ dac scaunul este modificat (culoare, consisten, form, cantitate). c) Captarea sputei urmrete prevenirea rspndirii infeciei, observarea aspectului sau obinerea unor mostre pentru examene de laborator; captarea se face n cutii petri sau pahare conice gradate cu soluie dezinfectant (cu excepia situaiei n care se recolteaz pentru laborator); pacientul este instruit cum s colecteze sau sa recolteze sputa pentru examenul de laborator, eliminnd numai n colectoarele oferite; scuiptoarea se schimb cel puin de dou ori pe zi; se ajut pacientul s-i clteasc gura cu ap; se sftuiete pacientul s stea ntr-o poziie care s favorizeze eliminarea; se golesc cutiile sau paharele folosite i se sterilizeaz corect n vederea refolosirii; se noteaz cantitatea, aspectul, compoziia; se respect cu strictee precauiile universale. d) Captarea vrsturilor la pacientul care vars se ndeparteaza proteza dentar; se susine cu o mn fruntea pacientului, iar cu cealalt se ine tvia renal sub brbie; dac pacientul este n decubit, se rotete capul ntr-o parte i tvia se aeaz lng faa acestuia; se ndeparteaz imediat tvia cu vom, dup care se observ coninutul; se ofer pacientului un pahar cu ap pentru a-i clti gura, i un erveel; pacientul n decubit trebuie atent supravegheat s nu aspire voma; dac pacientul are din nou senzatia de vom: - este sftuit s respire adnc; - se aerisete ncperea; pacientul n decubit trebuie atent supravegheat s nu aspire voma;

34

dac pacientul are din nou senzatia de vom: - este sftuit s respire adnc; - se aerisete ncperea; - se servete o tvi curata (vederea vomei poate declana reflexul de vom); Observaii n cazul ingestiei accidentale de alimente alterate sau toxice,sau de medicamente, recoltarea se face din vrstura pentru examenul de laborator. Capitolul 3 ALIMENTAREA PACIENTULUI Aspecte generale se culeg date despre regim, orarul meselor, repartizarea pe mese, posibilitile de mobilizare, capacitatea pacientului de a-i folosi membrele superioare; se obin informaii despre restricii legate de efectuarea unor examene, administrarea unor medicamente n funcie de orarul meselor; se obin informaii despre preferinele alimentare ale pacientului. 3.1. Alimentarea activ Masa poate fi servit la sala de mese, n salon la mas, n salon la pat n poziie eznd, sau n decubit lateral. Dac este cazul, se protejeaz lenjeria cu un prosop. Alimentele sunt servite n condiii igienice pe o tav, mas portabil, acoperite. Pacientul este ajutat s i porioneze alimentele. Se observ consumul de alimente de ctre pacient, respingerea unor alimente. n decubit lateral: se ridic uor capul pacientului, se protejeaz patul; alimentele se aeaz lng pacient; pacientul este aezat cu partea sntoas accesibil; se asigur administrarea lichidelor cu paiul sau din cni cu cioc. 3.2 Alimentarea pasiv Se practic pentru pacienii care nu se pot alimenta singuri. n funcie de starea generala, pacientul este aezat n poziie eznd, sau cu capul ridicat; se protejeaz lenjeria de pat i cea de corp; se plaseaz tava lng pacient n aa fel nct s vad alimentele; se verific temperatura alimentelor; se administreaz cantiti mici, verificndu-se dac a nghiit cantitatea de alimente dat anterior; alimentele se taie buci mici, nu se ating cu mna; resturile de alimente se ndeprteaz din salon. mirosul sau vederea lor poate declana reflex de vom; Observaii dac masa se servete n salon, acesta trebuie aerisit nainte; se ndeprteaz plotile urinare;

35

nu se asociaz ora mesei cu ora de tratament; pacienii ari, cu boli de piele, cu aspect neplcut, sunt acoperii i izolai se identific motivele pentru care pacientul refuz alimentaia sau anumite alimente; se consemneaza toate acuzele din timpul mesei; pacientul inapetent trebuie stimulat cu tact s accepte hrana; pacienii cu tulburri de degluie sunt atent observai. se folosesc alimente semisolide dac pacientul are tulburri de degluie.

Capitol 4. MSURAREA I SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE I A ALTOR PARAMETRI 4.1 Masurarea i notarea temperaturii corporale Msurarea temperaturii corporale se efectueaz, la ora actual, cu termometrul electronic. Aparatul permite msurarea temperaturii cutanate (n axil), rectale i timpanice. Aceast msurare a temperaturii este rapid i fiabil. Indicaii - supravegherea sistematic n cursul spitalizrii; - supravegherea unui sindrom infecios sau inflamator. Pregtirea Materialelor Se vor pregti pe o tav medical: - termometru electronic cutanat sau timpanic cu sond disponibil; - comprese curate i soluie dezinfectant; - lubrifiant pentru termometrul rectal. Se vor folosi racorduri de unic folosin pentru termometrele timpanice. Termometrul va fi dezinfectat dup fiecare pacient. Pregtirea Pacientului - se explic pacientului procedura; - se cere pacientului s rmn culcat n pat; Pentru supravegherea sistematic este important de considerat faptul c temperatura este mai mic dimineaa nainte ca pacientul s se ridice din pat. Efectuarea procedurii de msurare a temperaturii Cu termometrul electronic timpanic - se introduce captatorul adaptat la un capion de unic folosin n urechea pacientului; - se rotete termometrul cu 30 n spate pentru a fi n faa timpanului; - aparatul afieaz temperatura n 1-3 secunde. Cu termometrul electronic cutanat - se descoper axila pacientului; - se tamponeaz pentru a ndeprta transpiraia; - se introduce sonda /captatorul termometrului n mijlocul axilei i se apropie braul de torace; - se ateapt 30 sec. pn se aude semnalul sonor; - se ajusteaz temperatura afiat cu 0,5C pentru a obine temperatura corporal;

36

- se spal minile. Acelai termometru poate fi folosit i pentru msurarea temperaturii rectale. Cu termometrul electronic oral - se introduce sonda /captatorul electronic ntr-un capion din material plastic; - se plaseaz n cavitatea bucal, sublingual; - se menine termometrul pe loc pn la semnalul sonor; - se scoate termometrul i se citete valoarea; - se arunc capionul din plastic n recipientul pentru deeuri; - se spal minile. Cu termometrul electronic rectal - se aeaz pacientul n poziia SIMS; - se introduce sonda termometrului protejat de capionul lubrifiat (aproximativ 4 cm); - se menine termometrul pn la semnalul sonor; - se scoate termometrul, se citete valoarea; - se arunc capionul n recipientul pentru deeuri; - se spal minile. Observaii - msurarea temperaturii rectal poate s antreneze leziuni dac este practicat cotidian;. - msurarea temperaturii rectal poate provoca sngerri la copii, rupturi ale venelor hemoroidale, escare sau rectite (necesitnd intervenii chirurgicale). Reprezentarea grafic a temperaturii - se socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur cte 2 diviziuni de grad; - se noteaz grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S) pentru cifrele cu so (pare); exemplu 36,2; 37,4; 38,6; etc - se unete primul punct cu rubrica pentru temperatur aflat n partea dreapt a sistemului de coordonate din foaia de temperatur; - se obine curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire. Educarea pacientului - se informeaz pacientul c termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea strii generale la domiciliu; - se explic pacientului cum s ntrein i s utilizeze termometrul; - se ofer pacientului un tabel cu valori termice orientative, n funcie de calea de msurare folosit, ca n exemplul de mai jos. Calea de msurare Oral Rectal Axilar Scala Celsius 37C 0,3 0,6 37,5C 0,3 0,6 36,5C 0,3 0,6 Scala Fahrenheit 98,6F 0,5 1,0 99,6F 0,5 1,0 97,6F 0,5 1,0

37

4.2 Msurarea i notarea pulsului Indicaii - determinarea numrului de bti cardiace pe minut; - obinerea de informaii despre activitatea inimii i despre starea arterelor; - aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stres. Pregtirea materialelor Se pregtesc pe o tav medical: - Ceas de mana cu secundar sau cronometru - Culoare roie ( creion, pix sau carioca) - Carnet de adnotri personale Pregtirea pacientului Pregtirea psihic - se explic pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea; - se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare; Pregtirea fizic - se asigur un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare; - se aeaz pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general: - n decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii in extensie, mna in supinaie (palma orientat n sus); - n poziie semieznda (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit pe suprafaa patului, mna n supinaie i extensie. Efectuarea procedurilor - se spal minile; - se repereaz artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), n anul radial aflat n prelungirea policelui; - se plaseaz degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate; - se exercit o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s se perceap sub degete pulsaiile sngelui; - se fixeaz un punct de reper pe cadranul ceasului de mn; - se numr timp de 1 minut pulsaiile percepute sub degete, sau 30 secunde i nmulite cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut; - se apreciaz ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce se mspar frecvena; - se nregistreaz frecvena pulsului n carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data nregistrrii, rata; - se spal minile. Reprezentarea grafic a pulsului n foaia de temperatur - se socotesc pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur cte 4 pulsaii;

38

- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S (seara), pentru valorile care cresc din 4 n 4 (ex. 64, 68, 76, 80); - se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie aezat n mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 n 2 (ex.: 62, 66, 70); - se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, cu rubrica pulsului aflat n partea dreapt a sistemului de coordonate din foaia de temperatur; - se obine curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei cardiace msurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire. Evaluarea eficacitii procedurii Rezultate ateptate/dorite: - pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena s nscrie n limitele normale corespunztoare vrstei; - tegumentele i mucoasele sunt normal colorate; - pacientul este linitit. Rezultate nedorite - rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei; - pulsul radial nu este perceptibil; - pulsul este aritmic; - amplitudinea este mic sau crescut; - pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole; - pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare: - intoleran la activitate; - alterarea confortului; - deficit de volum lichidian; - exces de volum lichidian; - alterarea perfuziei tisulare. Modificri n situaiile selectate - dac pulsul radial nu este palpabil se caut alte artere accesibile pentru msurare: - artera temporal: la un lat de deget deasupra i lateral de stnca temporalului, n dreptul pavilionului auricular; - artera carotid extern (dreapt sau stnga): pe faa anterioar a gtului, n anul delimitat de laringe (anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral); - artera pedioas pe faa dorsal a piciorului, n dreptul primului an intermetatarsian; - artera femural n regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa; - apex (vrful inimii) pulsul apical, n spaiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclavicular stng; - la copiii sub 2 ani se evit msurarea pulsului radial ntruct rata crescut i aria mic de palpare pot determina valori inexacte; - la copiii peste 2 ani rata pulsului radial se obine atunci cnd sunt linitii sau dorm, ntruct este dificil s obii colaborarea copilului de a rmne cu mna nemicat; - la copil, pentru o acuratee maxim, rata pulsului se numr timp de 1 minut.

39

Educarea pacientului - se nva pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid sau temporal ntruct sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu; - se instruiete pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare; - se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vrstei; - se instruiete pacientul/familia s ia legtura cu medical curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal i starea general a pacientului se modific. - se ofer pacientului un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos: Rata aproximativ 120 -160 100- 140 80-130 75-120 75-110 60-100 60-100

Vrsta Nou-nscut 1- 2luni(sugar) 12 luni 2 ani 2 ani- 6 ani 6 ani 12 ani Adolescent Adult

Rata medie 140 120 110 100 95 80 80

4.3 Msurarea i notarea presiunii sngelui (tensiunea arterial - T.A.) Scop - determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara starea curent cu valorile normale; - evaluarea strii pacientului n ce priveste volumul de snge, randamentul inimii i sistemul vascular; - aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i medicamente. Pregtirea materialelor Se pregtesc pe o tav medical: - stetoscop biauricular; - tensiometru cu manet adaptat vrstei; - comprese cu alcool medicinal; - culoare albastr (pix, creion); - foaie de temperatur; - carnet de adnotri personale. Pregtirea pacientului Psihic: - se explic pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea; - se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct emoiile influeneaz presiunea sngelui; Fizic

40

- se asigur un repaus de cel puin 5 minute nainte de msurare; - se aeaz pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau n ortostatism conform indicaiei medicale. Efectuarea procedurii - se utilizeaz comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac este necesar; - se selecteaz un tensiometru cu manet potrivit vrstei i strii constituionale a pacientului; - se amn msurarea T.A. dac pacientul este tulburat emoional, are dureri, dac a fcut exerciii de micare sau dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen; - se alege braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie intravenoas, intervenie chirurgical la nivelul snului sau axilei, fr arsuri, unt arterio-venos sau rni ale minii); - se permite pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma ndreptat n sus; - se descoper braul pacientului fie prin ridicarea mnecii fie prin dezbrcare dac mneca este prea strmt, pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei; - se verific daca maneta conine aer; - se scoate aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i comprimnd maneta n palme sau pe suprafa dur; - se nchide ventilul de siguran nainte de a umfla maneta; - se aplic maneta, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i se fixeaz; - se palpeaz artera brahial sau radial exercitnd o presiune uoar cu degetele; - se aeaz membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i se introduc olivele in urechi; - se umfl maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce se privete acul manometrului; - se continu pomparea de aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului n care pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi); - se decomprim maneta, deschiznd uor ventilul de siguran pentru restabilirea circulaiei sngelui prin artere; - se nregistreaz mental cifra indicat de acul manometrului n oscilaie n momentul n care, n urechi, se aude prima btaie clar (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic sau maxim; - se nregistreaz numrul care corespunde btii de final n timp ce se continu decomprimarea manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim; - se ndeprteaz maneta, se cur i se dezinfecteaz olivele stetoscopului; - se nregistreaz valorile msurate n carnetul personal, notnd: numele pacientului, data nregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg). Reprezentarea grafic a T.A. - se socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg sau 1 cm Hg; - se reprezint grafic valorile nregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastr, aezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolic).

41

Evaluarea eficacitii procedurii Rezultate ateptate/dorite: - T.A. a pacientului este, n limitele normale corespunztoare vrstei; - pacientul nu acuz cefalee, tulburri de echilibru. Rezultate nedorite: - presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata normal a persoanelor de aceeai vrst; - sunetele obinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o apreciere exact a T.A.; - pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependen: - intolerana la activitate; - alterarea randamentului inimii; - exces de volum lichidian; - deficit de cunotine; - alterarea nutriiei; - alterarea meninerii sntii. Modificri n situaiile selectate - se ridic braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde nainte de reverificarea presiunii dac se aud cu dificultate sunetele (btile cardiace) n urechi; - se msoar T.A. la coaps daca accesul la arterele braului nu este posibil; - se alege o manet lat i se aeaz pacientul pe abdomen pentru palparea adecvat a arterei poplitee; - se ajusteaz evaluarea presiunii arteriale nregistrate, dac se folosete coapsa, ntruct exist tendina ca T.A. s fie mai mare la extremitatea distal faa de extremitatea proximal (superioar); - se msoar presiunea arterial prin metoda palpatorie, n lipsa stetoscopului auricular; prin aceasta metod ntotdeauna se obine exact numai tensiunea sistolic. Educarea pacientului - se sftuiete pacientul adult s-i msoare T.A. cel puin odat pe an; - se informeaz pacientul despre utilitatea automsurrii T.A. la domiciliu, prin echipament digital; dei este costisitor este mult mai uor de citit valorile; - se instruiete pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A. sunt oscilante; - se instruiete pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia medicamentele n mod regulat, s reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea i s nvee tehnici de management al stresului; - se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale n funcie de vrst; se ofer, eventual, un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:

Vrsta 1 an 6-9 ani

Valori normale ale T.A. 95/65 mmHg 100/65 mmHg

Limite superioare ale normalului Nedeterminate 119/79 mmHg

42

10-13 ani 14-17 ani 18- adult

110/65 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg

124/84 mmHg 134/89 mmHg 139/89 mmHg

4.4 Msurarea i notarea respiraiei Obiectivele procedurii - determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile ulterioare; - monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stresului asupra sistemului respirator; - evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz sistemul respirator Pregtirea materialelor Se pregtesc pe o tava medical: - ceas cu secundar, de mn, sau cronometru; - culoare albastr (creion, pix); - foaie de temperatur; - carnet de adnotri personale. Pregtirea pacientului - se evit pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n momentul n care contientizeaz propria respiraie; - se msoar respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri n starea pacientului, dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonara sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaz fiziologia respiraiei. Efectuarea procedurii - se observ micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie; - se menin, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce se observ toracele pacientului; - se numr micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde i se nmulete cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut; - se numr timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat; - se nregistreaz rata respiratorie n carnetul personal notnd: numele pacientului, data nregistrrii, rata respiratorie; - se spal minile dac s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata msurrii. Reprezentarea grafic a T.A - se socotete cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatur; - se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S);

43

- se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n partea dreapt a sistemului de coordonate din foaia de temperatur; - se obine curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor efectuate ulterior. Evaluarea eficaciti procedurii Rezultate ateptate/dorite: - rata respiraiei, n repaus, este n limitele normale caracteristice vrstei; - respiraia se face pe nas, este linitit, fr zgomote, fr efort; - tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient, orientat n timp i spaiu. Rezultate nedorite: - rata respiratorie este mai mic sau mai mare fa de valorile normale caracteristice vrstei; - pacientul trece printr-o detres respiratorie manifestat prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere de cunotin; - pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de dependen: - intoleran la activitate; - anxietate; - alterarea confortului; - clearance ineficient al cilor respiratorii; - posibil insuficien respiratorie; - alterarea schimburilor gazoase. Modificri n situaiile selectate - se prevd 5-10 minute de repaus nainte de numrarea respiraiilor dac a aprut o activitate recent ce poate altera rata respiratorie a pacientului; - se descoper toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a obine cea mai corect rat respiratorie; - se evit msurarea respiraiei la sugar sau copil n timpul plnsului; - se aplic podul palmei pe toracele copilului atunci cnd doarme pentru a numra exact micrile respiratorii. Educarea pacientului - se nva procedura de msurare i nregistrare a ratei respiratorii de ctre membrii familiei ca i acordarea de ngrijiri atunci cnd este nevoie; - se ajut/instruiete pacientul privind modul n care trebuie s se ngrijeasc la domiciliu in funcie de caracteristicile respiraiei i de statusul respirator; - se explic prinilor/aparintorilor c trebuie sa se prezinte cu copiii la medic dac apar dificulti n respiraie sau respiraie superficial; - se sftuiete pacientul s umidifice, s nclzeasc sau s rceasc aerul din spaiul ambiental pentru a reduce incidena infeciilor respiratorii; - se sftuiete/instruiete pacientul s respecte indicaiile medicului legate de administrarea medicamentelor, de diet i evitarea factorilor de risc n scopul ameliorrii sau dispariiei problemelor respiratorii; - se informeaz pacientul/familia despre valorile normale caracteristice vrstei (ex. in tabelul de mai jos).

44

Vrsta Nou-nscut Copil mic Copil mare Adult Brbat Femeie

Rata medie/minut 30-80 20-40 15-25 14-20 14-18 16-20

4.5 Msurarea nlimi i greutii corporale Obiectivele procedurii - msurarea greutii pacientului pentru stabilirea strii de nutriie i a reinerii apei n organism; - aprecierea raportului dintre nlime i greutate. Pregtirea materialelor - cntar pentru aduli; - antropometru (sau cntar antropometru); - carnet pentru notarea valorilor. Pregtirea pacientului Psihic: - se explic pacientului msurtorile i se stabilete mpreun ora potrivit (n cursul zilei); - se asigur pacientul, dac este cazul, c se respect intimitatea. Fizic - se ajut pacientul s se dezbrace de halat ; - se instruiete pacientul s nu mnnce, s urineze i s elimine scaunul. Efectuarea procedurii Msurarea nlimii - se aeaz pacientul n picioare cu spatele la tij i la cursorul taliometrului; - se roag pacientul s stea cu spatele drept i clciele lipite de tija taliometrului ; - se coboar cursorul pn la capul pacientului i se citete pe tij gradaia nlimii. Msurarea greutii - se aduce balana n echilibru i se imobilizeaz tija indicatoare ; - se verific dac sunt ndeplinite condiiile : - pacient nemncat; - vezica urinar golit; - scaun eliminat; - se asigur c poart aceleai haine la fiecare cntrire;

45

- se folosete acelai cntar; - se adaug cursoarele pe kilograme i grame, sau cursorul aproape de greutatea estimat a pacientului; - se cere pacientului s urce pe cntar; - se deschide braul (tija) i se mic cele dou cursoare (cursorul) pn acul se stabilete din nou la zero; - se fixeaz scara cursorului i se cere pacientului s coboare. Finalizarea procedurii - se conduce pacientul la pat (dac este nevoie); - se ajut s se aeze n pat. Notarea procedurii - se noteaz valorile nlimii i greutii; - se precizeaz dac din diverse motive nu pot fi ndeplinite toate condiiile impuse pentru realizarea de msurtori exacte. Evaluarea eficacitii procedurii Rezultate ateptate - cntrirea s-a fcut corect; - rezultatul atest o evoluie bun. Rezultate nedorite - valorile obinute arat scderea greutii la pacienii slbii, denutrii, creterea greutii i reinerea apei n organism; - se verific respectarea regimului alimentar. PARTEA III - INTERVENII DELEGATE (efectuate sub prescripie medical) Capitolul 5 PRELEVRI (RECOLTRI) PENTRU EXAMENE DE LABORATOR 5.1 Recoltarea sngelui pentru examene de laborator Se respect protocolul laboratorului! Scopul / Indicaii - screening; - stabilirea diagnosticului i monitorizarea rspunsului terapeutic; - stabilirea diagnosticului i diferenierea tipului de anemie; - identificarea tulburrilor de coagulare, monitorizarea hemostazei, a statusului trombolitic; - evaluarea preoperatorie; - identificarea tulburrilor metabolice i endocrine. Modaliti de recoltare - puncia capilar; - puncia venoas; - puncia arterial (este de competena medicului); - alte metode pentru ft i nou nscut din cordonul ombilical sau din scalp.

46

Tipuri de examene - examene hematologice, coagulare; - examene biochimice; - examene imunologice; - examene bacteriologice; - examene virusologice; - examene parazitologice. Pregtirea pacientului - Reguli generale - se ofer pacientului instruciuni simple, precise, adaptate nivelului de nelegere, evitnd termeni medicali; - se explic necesitatea examenului - se obine consimmntul; - se informeaz pacientul cu privire la orarul recoltrilor n raport cu celelalte activiti din secie (servirea mesei, administrarea medicamentelor, efectuarea altor investigaii); - se instruiete pacientul cu privire la restriciile alimentare, perioada de post (ore), eventuala ntrerupere a unor medicamente la recomandarea medicului. Majoritatea testelor se recolteaz n condiii bazale (pe nemncate, dimineaa devreme, dup trezire i la minim 8 ore de la ultima mas n condiii de repaus fizic i psihic); - se identific eventuale alergii la substane dezinfectante, latex; - se combate anxietatea; - se ofer informaii cu privire la timpul necesar pn la obinerea rezultatelor. Erori de recoltare - pacientul nu este instruit corespunztor privind procedura; - pacientul nu este pregtit corect sau nu se respect recomandrile privind dieta, consumul de medicamente, postur incorect; - manevrare, etichetare incorect; - recipient inadecvat, cantitate de produs insuficient; - transport i conservare necorespunztoare; - neetaneizarea recipientelor, contaminarea probelor; - ntrzierea expedierii produselor la laborator, pstrarea n condiii necorespunztoare; - nerespectarea ordinii de recoltare (de umplere a flacoanelor); - neomogenizarea corect a sngelui cu anticoagulantul/aditivul din flacon; - meninerea garoului mai mult de 1 minut poate modifica o serie de rezultate (produce hemoconcentraie, modificarea proteinelor plasmatice, activarea plachetelor); Observaii Medicul identific medicamente cunoscute a interaciona cu metodele de testare (anticoagulante, anticonvulsivante, antihipertensive, antibiotice, antivirale, hipoglicemiante orale, hormoni, medicamente psihotrope) i hotrte dac trebuie ntrerupte i cu ct timp nainte! Materiale necesare Material pentru puncie

47

- seringi, ace sterile adaptate, ace cu fluturai (butterfly); - vacuumuri adecvate cu sau fr anticoagulant/aditivi n funcie de prob; - pansament adeziv; Material de dezinfecie - tampoane (vat, tifon); - alcool, betadin; - mnui de unic folosin; - garou; - material de protecie: material impermeabil, alez/cmp; - container pentru materiale folosite; Alte materiale - etichete, cod de bare; - tav pentru materiale. Pregtirea materialelor - se pregtesc mai multe vacuumuri pentru a evita unele greeli; - se aleg tipurile de vacuumuri n funcie de tipul de examene: Tip de vacuum capac rou Coninut/anticoagulant fr aditivi, fr anticoagulant EDTA citrat de Na citrat de Na heparin citrat de dextroz Tip de examene examene biochimice, serologice, determinare de grup sanguin hematologice, HLG VSH Hematologie, timp de protrombin, factori ai coagulrii biochimie, electrolii, hormoni, gaze arteriale hemocultur pentru germeni anaerobi hemocultur pentru germeni aerobi

capac mov capac negru capac albastru

capac verde capac galben capac gri

- pentru alcoolemie, determinarea zincului n snge, a nivelului seric al unor medicamente se prefer recipiente din sticl; - se respect urmtoarele instruciuni de folosire a vacuumurilor cu aditivi (anticoagulani, activatori ai coagulrii): - naintea folosirii se lovete uor vacuumul sub capac pentru a desprinde orice rest de aditiv de pe pereii eprubetei; - pentru a asigura raportul adecvat snge/aditiv, eprubeta se umple complet lsnduse un mic spaiu liber la polul superior. Dac aceast condiie nu a fost ndeplinit nu se umple cu seringa deoarece exist risc de hemoliz. Se nlocuiete cu alt vacuum;

48

pentru a evita formarea microcheagurilor se amestec sngele cu anticoagulantul, efectund 5-6 micri de rotaie asigurnd astfel dizolvarea complet a aditivului; - dac se recolteaz mai multe probe, se amestec fiecare prob imediat dup recoltare; - eprubetele se aeaz n stativ n poziie vertical. - n cazul vacuumurilor fr anticoagulani: - eprubeta se umple complet; - ntre momentul recoltrii i efectuarea probei n laborator trebuie s treac 30 -60 minute; - se respect ordinea de recoltare: - flacoane pentru hemoculturi; - eprubete fr anticoagulant (roii); - eprubete cu anticoagulant (albastre); - eprubete separatoare de ser; - eprubete cu heparin (verzi); - eprubete cu EDTA (mov); - eprubete cu citrat de dextroz (galbene). Alegerea locului - pentru puncia capilar: vrful degetelor medius sau inelar (de la mna nedominant), lobul urechii; - pentru puncia venoas: vena de la plica cotului (vena medial, cubital, cefalic i bazilic); Nu se abordeaz braul cu fistula arteriovenoas pentru hemodializ i cel aflat de aceeai parte cu mastectomia! Dac pacientul are montat cateter venos cu perfuzie i.v. se procedeaz n unul din urmtoarele moduri: - se puncioneaz alt ven. Nu se recolteaz din locuri situate deasupra liniei venoase, exist risc de dilataie; - se oprete perfuzia i se ateapt 5 minute; se dezinfecteaz atent capacul cateterului cu betadin i alcool 70% folosind mnui sterile se scoate capacul i se detaeaz perfuzorul, se ataeaz o sering de 5-10 ml la conector; se aspir; primii 5 ml de snge colectai vor fi aruncai; se clampeaz cateterul, se ataeaz o alt sering i se ncepe colectarea propriu-zis; sngele se transfer n eprubete colectoare; se pregtete o sering cu heparin pentru heparinizarea cateterului prin injectare lent; se detaeaz seringa; se reconecteaz perfuzia. Efectuarea procedurilor de recoltare Puncia capilar Scop: obinerea unei cantiti mici de snge pentru un numr limitat de analize (HLG, Hb, glicemie capilar).

49

Materiale necesare - Pentru puncie: - ace sterile sau lanet steril; - tuburi, pipete, lame de sticl pentru frotiu; - hrtie de filtru; - Pentru dezinfecie i protecie: - tav pentru materiale; - mnui de unic folosin; - soluii dezinfectante; - tampoane de vat, comprese de tifon; - container pentru ace, colector pentru celelalte materiale folosite. Pregtirea pacientului - se identific pacientul; - se informeaz i se explic procedura (neptura poate fi dureroas); - se obine consimmntul; - se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil n funcie de starea general: - eznd cu mna sprijinit; - decubit dorsal; - se alege locul n funcie de vrst i proba cerut: adult - pulpa degetului inelar sau mijlociu; - lobul urechii; copil - faa plantar a halucelui; sugar - clci. Efectuarea procedurii - se verific recomandarea medical; - se spal minile, se dezinfecteaz; - se mbrac mnui de protecie; - se maseaz uor locul nepturii; - se dezinfecteaz locul; - se ateapt evaporarea soluiei; - cu o micare rapid, perpendicular se neap locul ptrunznd la 2-3 mm profunzime; - se terge prima pictur cu o compres de tifon sau hrtie de filtru; - se recolteaz ncepnd cu a doua pictur n funcie de examenul solicitat; - dac fluxul e redus nu se preseaz zona existnd risc de diluare prin lichid tisular; - tuburile colectoare trebuie inute orizontal pentru a preveni introducerea bulelor de aer, iar microcontainerele nclinate n jos pentru a facilita curgerea sngelui din dispozitivul colector; - pentru realizarea frotiurilor se las o pictur s cad pe o lam curat, degresat i se ntinde cu o lam nclinat la 45, exercitnd o for moderat (efectuat corect, are o culoare uniform); - la terminarea recoltrii se preseaz uor locul nepturii cu o compres de tifon steril pn la oprirea sngerrii; - la nevoie se aplic un mic pansament adeziv;

50

frotiurile i tuburile colectoare se trimit etichetate la laborator, unele rezultate (glicemia capilar) se citesc imediat; materialele folosite se colecteaz conform precauiilor universale; se dezbrac mnuile; se spal minile.

Puncia venoas Reprezint crearea accesului la o ven cu scopul recoltrii sngelui pentru examenul de laborator, evacuarea unei cantiti de snge sau introducerea unor medicamente n circulaia venoas. este metoda cea mai folosit pentru toate tipurile de examene putndu-se recolta o cantitate suficient de snge. Scop - prelevarea venoas vizeaz un eantion de snge dintr-o ven superficial cu ajutorul unui ac steril n vederea examinrii n laborator. Materiale necesare - garou; - mnui de unic folosin; - seringi; - vacuumuri; - ace pentru seringi; - o canul Butterfly; - tampoane, comprese de bumbac; - soluii dezinfectante: betadin sau alcool 70% (alcoolul nu este folosit pentru recoltarea alcoolemiei); - etichete/cod de bare; - muama, alez; - pansament adeziv; - recipiente pentru colectarea materialelor folosite conform precauiilor universale. Pregtirea pacientului - se identific pacientul; - se informeaz pacientul asupra necesitii procedurii; - se atenioneaz pacientul c neptura este dureroas i este necesar s colaboreze; - persoana trebuie informat ct mai curnd (la trezire dac e posibil) pentru a evita/combate anxietatea; - se ntreab pacientul dac i s-a mai recoltat snge, dac a simit lein, transpiraie, grea, vrsturi; - se verific dac a respectat condiiile impuse de recoltare: persoana nu a mncat i n-a but cel puin 8 ore dac examenul le necesit sau a ntrerupt administrarea medicamentelor la recomandarea medicului; - se obine consimmntul informat; - se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, scopul i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar eznd) cu braul ntins, sprijinit; - se examineaz calitatea venelor i se alege locul.

51

Efectuarea punciei - se spal minile i se pun mnuile; - se pregtesc vacuumurile, se eticheteaz; - se alege locul: venele de la plica cotului (vena median, cubital, vena cefalic i bazilic); venele antebraului i cele de pe faa dorsal a minii folosind ace mai mici; - se selecteaz venele uzuale; - dac venele nu sunt vizibile, se procedeaz astfel: - se nclzesc aplicnd o compres cald sau se maseaz braele; - se balanseaz braele n jos (sub nivelul inimii) cteva minute pentru a se umple venele; - se lovete uor cu indexul fosa anterocubital; - se pune materialul de protecie sub braul pacientului pentru a nu pta patul cu snge sau dezinfectant; - se palpeaz vena aleas cu indexul (nu cu policele pentru a diferenia de arter); - se pregtete vacuumul prin ndeprtarea capacului necolorat al acului dublu (care acoper partea de ac n nveli de cauciuc/prin rsucire uoar; - se nurubeaz bine n holder; - se verific poziia braului care trebuie s fie ndreptat n jos; - se aplic garoul la 5-8 cm deasupra locului punciei; - se face dezinfecia locului cu micri circulare de la centru spre periferie (evitnd transportul germenilor spre locul nepturii); - se las s se usuce sau se terge cu un tampon; - se ndeprteaz capacul colorat al acului dublu - se fixeaz vena aplicnd policele minii nedominante la 2-3 cm. sub abord pentru a evita accidentele determinate de micarea brusc a pacientului; - se introduce acul n ven cu bizoul n sus, orientat oblic sub un unghi de 10 -30 n funcie de calibrul i profunzimea venei; - dup intrarea n ven se constat scderea rezistenei la naintare i se ptrunde n lumenul vasului 1-2 cm.; - se alege primul tub i se mpinge n holder apsnd cu degetele mijlociu i arttor pe marginea holderului pn ce partea acului dublu dinspre tub strpunge diafragma de cauciuc a capacului tubului (acul trebuie s nepe zona central a capacului); - vacuumul din tub extrage din ven cantitatea de snge prestabilit; - se ndeprteaz garoul (nu se las mai mult de 1 minut); - cnd primul tub este plin i sngele nu mai curge, se scoate din holder i din ac (apsnd cu degetul mare bordura holderului); - se umplu cu snge celelalte tuburi conform recomandrii i respectnd schema de recoltare; - tuburile cu anticoagulant se rstoarn cu micri lente pentru a realiza un amestec omogen. Observaii: n timpul recoltrii, tuburile sunt meninute cu capacul n sus. Coninutul tubului nu trebuie s ating capacul sau capacul acului pe durata veno-punciei. Braul pacientului trebuie s fie plasat n jos. Dup umplerea ultimului tub, acul se scoate din ven.

52

Puncia arterial Rolul asistentului medical Procedura este de competena medicului! Scopul: recoltarea sngelui arterial pentru analiza gazelor n vederea evalurii funciei respiratorii i msurarea echilibrului acido-bazic. Locul punciei: - arterele: radial, brahial sau femural. Pregtirea materialelor - sering special care conine 0,2 ml heparin, fr aer; - ac adaptat (culoare bleu, 0,6 mm diametru, 25 mm lungime); - anestezic pomad sau lidocain 1-2% (sering, ace pentru administrare); - material de dezinfecie: tampoane, soluie dezinfectant (conform protocolului din secie); - comprese sterile; - mnui de unic folosin; - tvi renal; - pansament adeziv; - colector pentru ace folosite. Pregtirea pacientului - se anun pacientul, se explic importana, necesitatea i modul de realizare; - se instaleaz confortabil, n decubit, cu braul n extensie, mna sprijinit pe pat cu palma n sus; - este avertizat c va fi simi o durere mai mult dect la puncia venoas; - este rugat s colaboreze, s nu se mite; - medicul realizeaz anestezia local. Efectuarea punciei de ctre medic - medicul evalueaz circulaia prin testul Allen (comprim arterele ulnar i radial n poriunea inferioar a antebraului aplicnd 2 degete); - se face anestezia cu lidocain; - se nmneaz medicului seringa pentru recoltarea sngelui avnd grij s nu conin bule de aer; - medicul efectueaz puncia; - se extrage cantitatea necesar de snge; - se retrage acul aplicnd un tampon i comprimnd locul 3-5 minute; - se acoper vrful seringii cu un capac i se balanseaz uor pentru a mixa sngele cu heparina; - sngele recoltat se trimite imediat la laborator n cel mult 30 minute. ngrijirea pacientului dup puncie - pe locul punciei se aplic un pansament adeziv avnd grij s nu se realizeze un tur complet pentru a nu bloca circulaia; - se supravegheaz s nu fac hematom; - se ntreab pacientul dac prezint durere, furnicturi, reducerea mobilitii. Recoltarea sngelui pentru examene hematologice i probe de coagulare

53

Nr. Crt. 1

Examenul cerut Hemoleucograma

Tipul de vacuum Mov

Precizri speciale - Puncie venoas - se ndeprteaz garoul dup 1 minut - se balanseaz uor eprubeta de cteva ori(3-4 zi) Recoltarea se face naintea transfuziilor

Observaii Puncia venoas traumatizant modific rezultatele, scade hematocritul Se face pentru calcularea dozei de imunoglobulin Rh-screening post partum

Hemoglobina fetal

Rou

Sideremia

Rou

4 5

Testul de agregare plachetar Testul Coombs direct

Albastru Rou/mov

6 7

Testul Coombs indirect Factorii coagulrii

Rou Albastru

Pacientul nu mnnc cu cel puin 12 ore naintea testului Nu ia nici un medicament pe baz de fier n ziua dinaintea testrii Recoltarea nu are legtur cu orarul meselor Testul folosete eritrocite La nou nscut se recolteaz din cordonul ombilical Se folosete serul Meninerea garoului mai mult de 1 minut modific valorile Nu are legtur cu orarul meselor Poate fi influenat de contraceptive, estrogeni, transfuzii. - Dac pacientul primete heparin intermitent, recoltarea se face cu 3060 naintea administrrii dozei - Dac administrarea heparinei este continu, recoltarea se face n orice moment

Fibrinogen seric (fact.I al coagulrii) Timpul parial de tromboplastin (PTT) i timpul parial de tromboplastin activ

Albastru

Se folosete pe monitorizarea hemostazei

1-2 vacuumuri albastre

Important pentru evaluarea rspunsului la terapia cu anticoagulante.

54

10

Timpul de protrombin (pt. INR = raport normalizat internaional)

Albastru

11 12

V.S.H. Grup sanguin

Mov Rou

- La pacientul tratat cu anticoagulante, recoltarea se face naintea administrrii dozei - Puncia venoas nu trebuie s traumatizeze vena deoarece modific rezultatele - Micarea brutal a eprubetei produce hemoliz - Rezultatul e influenat de consumul de alcool, dieta bogat n grsimi i de medicamente - Umplerea incomplet a eprubetei determin raport necorespunztor sngeanticoagulant i PT este fals crescut Meninerea garoului determin valori false Nu exist restricii

Recoltarea sngelui pentru examene biochimice Nr. Crt. 1 Examenul cerut Acid uric Tipul de vacuum Rou Rou Precizri speciale Observaii Important n gut, litiaza renal. Arat citoliza hepatic

G.P.T. / T.G.O.

Se comprim cu atenie vena, sngerarea poate fi prelungit n insuficiena hepatic Se evit efortul fizic

Albumina seric

Rou

Alcoolemia

Rou / gri

Nu se folosete alcool pentru dezinfecia locului

Evalueaz statusul nutriional, edemele Uneori sunt necesare semnturile celui care a recoltat i ale

55

5 6

Amilaza seric Bilirubina seric

Rou Rou Rou Proba nu se expune la lumin intens mai mult de 1 or Dimineaa pe nemncate Meninerea garoului mai mult de 1 minut poate determina creterea valorilor Post 12 ore, nu se consum alcool, nu se iau medicamente care influeneaz rezultatul. Se poate consuma ap Pacientul nu consum carne, ceai, cafea, medicamente. Evit efort fizic excesiv i stresul - se evit consumul de grsimi animale naintea efecturii recoltrii - se recomand post 12 ore - pacientul nu mnnc cel puin 8 ore. Se recolteaz dimineaa nainte de administrarea medicaiei antidiabetice orale sau insulinei - nu se prelungete postul mai mult de 16 ore Nu are legtur cu mesele

martorului Nivele crescute n pancreatite

Ca total ionizat

8 9

Clor seric Colesterol seric

Rou / verde Rou

Nu schimba dieta n ultimele 3 sptmni

10 11

CPK (creatin fosfokinaza) Creatinina seric

Rou Rou Evalueaz funcia renal

12

Fosfataza alcalin seric

Rou

13

Glicemie

Rou / gri

Screening pentru Diabet Zaharat, calcularea necesarului de insulin Evalueaz pe termen lung, nivelurile serice medii ale glucozei n formular se noteaz sexul i vrsta pacientului Nu schimba dieta n ultimele

14

Hemoglobina glicozilat

Gri / mov

15

Trigliceride serice

Rou

- pacientul nu mnnc cel puin 12 ore, nu consum alcool 24 ore nainte - consumul grsimilor n ultimele 2 sptmni poate influena rezultatele

56

3 sptmni 16 17 Uree seric T.T.G.O. Rou - nu are legtur cu orarul meselor Se administreaz doz standard de glucoz la aduli 75 gr la 300 ml ap i 1,75 gr/Kg corp la copii Nu are legtur cu orarul meselor Meninerea timp ndelungat a garoului poate crete valorile 12 ore nainte se evit postul fizic intens, post 12 ore. Nu se consum alcool Nu este necesar post alimentar

18

19

Magneziu seric Sodiu seric Potasiu seric Proteine totale serice Lipoproteine serice (LDL, HDL, VLDL) Lacto dehidrogenaza (LDH)

Rou / verde Rou Rou Rou

20

21

Este important pentru evaluarea extinderii IMA, evaluarea chimioterapiei i a hemolizei

Recoltarea sngelui pentru examene imunologice Pentru unele probe se respect strict protocolul laboratorului! Nr. Crt. 1 Examenul cerut Determinri de anticorpi Tipul de vacuum Rou Precizri speciale Observaii

Antigenul HLA B27 Antistreptolizina O (ASLO) Crioglobuline serice

3 4

Pentru anticorpi antimembran bazal glomerular se impune post 8 ore Cel puin Se trimite la laborator n curs 10 ml / de 24 ore de la recoltare Verde Rou 10 ml / Rou Rou 7 ml / Rou - Pacientul nu mnnc 8 ore deoarece ingestia de alimente bogate n grsimi modific rezultatul Nu are legtur cu orarul meselor

Se face pentru spondiloz ankilozant Important n infecii streptococice

5 6

Electroforeza Factorul reumatoid

Se folosete pentru diagnosticarea

57

poliartritei reumatoide 7 Proteina C reactiv Rou - valorile pot fi influenate de scderea ponderal, suprasolicitare fizic, administrare de fibrai i statine Nu se consum alimente cel puin 4 ore naintea testului

Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice Nr. Crt. 1 Examenul cerut Hemocultura Tipul de vacuum Flacoane speciale pentru aceste probe Precizri speciale - se recolteaz cel puin 10-15 ml snge - se transport la laborator n cel mult 30 minute - recoltarea se face naintea nceperii tratamentului cu antibiotice - n recoltarea setului de probe, eprubetele pentru hemocultur se umplu primele - probele nu se in la frigider, pot fi pstrate cel mult o or la temperatura camerei - se noteaz pe buletin germenii suspectai pentru alegerea mediului de cultur adecvat - recoltarea se face n timpul puseului febril Observaii Materiale necesare - 2 flacoane cu medii de cultur(pentru germeni aerobi i anaerobi ) - ac holder - materiale de dezinfecie: soluii, tampoane - comprese sterile, mnui sterile - cmp steril, masc, tav medical Pregtirea pacientului - se explic procedura - se obine consimmntul - se spal locul punciei cu ap i spun - se dezinfecteaz locul Efectuarea procedurii - se spal minile cu ap i spun - se dezinfecteaz - se izoleaz locul cu cmp steril - se aplic garoul - se dezinfecteaz locul - se puncioneaz vena - acul se adapteaz la flacon - se recolteaz snge Examinarea se face n

Brucella,

7-10 ml

Se poate demonstra prin

58

Chlamidia Trahomatis Clostridium botulinicum

Rou 30 ml Rou

culturi sau teste ELISA Proba const n determinarea toxinei n snge

Helicobacter pilory

5 6

Legionella Treponema pallidum

Conform Nu e obligatoriu postul, laboratorului sngele se recolteaz protocolului conform protocolului laboratorului 5-7 ml Rou 7 ml Evitarea consumului de Rou alcool cu cel puin 24 ore nainte

paralel cu alimentul suspect - se asociaz cu determinri din scaun, secreie gastric, vrsturi Se asociaz i cu alte tipuri de determinri (ELISA pentru antigeni)

Recoltarea sngelui pentru examene virusologice Se recolteaz 5-7 ml snge venos n eprubeta cu capac albastru sau mov. Se pot identifica: - virusul citomegalic (recoltare vacuum rou); - virusul herpetic (vacuum rou); - virusul HIV 7 ml. snge, vacuum rou-mov; - virusul Parvo B19 conform protocolului laboratorului; - virusul rabic capac mov-albastru; - virusul rubeolic 7 ml, rou; - virusul rujeolic 7 ml, rou; - virusul urlian rou/albastru; - virusul varicelo zosterian rou/albastru; - virusul variolei 2 eprubete cu capac rou; - virusul West Nile 2 ml / rou; - virusul Coxsakie rou/albastru; - virusurile hepatitice 5-7ml / rou; - virusul poliomielitic rou. Examene parazitologice - n eprubete cu capac rou: se colecteaz snge venos pentru ascarizi, echinococus, entamoeba histolitica, strangyloides stercocalis, toxocara, toxoplasma, trichinella; - n eprubete cu capac albastru: examene n pictur groas, se colecteaz 5-10 ml snge. 5.2 Recoltarea probelor de urin pentru examene de laborator Scopul/indicaii - screening; - evaluarea balanei hidroelectrolitice i acidobazice; - identificarea infeciei de tract urinar; - monitorizarea diverselor terapii.

59

Modaliti de recoltare - prelevarea din urin de diminea prin emisia spontan din mijlocul jetului (urina de diminea este mai concentrat i are un ph mai sczut); - sondaj urinar steril cnd pacientul nu poate urina; - prin puncia suprapubian (efectuat de ctre medic); - o mostr din urina eliminat i colectat n 24 de ore pentru dozarea substanelor a cror excreie variaz de-a lungul zilei. Tipuri de examene - examen sumar de urin; - examene biochimice (Ca, K, Na, uree, creatinin, acid uric, etc.); - examen bacteriologic (urocultur). Pregtirea pacientului - se anun pacientul, se explic scopul i modul de derulare a procedurii; - se apreciaz capacitatea pacientului de a realiza singur recoltarea; - dac pacientul este capabil s recolteze corect se explic clar etapele care trebuie respectate; - la recomandarea medicului administrarea unor medicamente poate fi ntrerupt pentru 4872 ore; - unele teste necesit restricii alimentare pentru care pacientul va fi informat (pentru unele examene biochimice); - pentru urina recoltat n 24 de ore, aportul de lichide este normal exceptnd situaiile cnd examenul o cere (conform recomandrilor medicului); - pacientul este instruit cum s colecteze urina n 24 de ore: prima urin de diminea se arunc, se recolteaz ncepnd cu a doua miciune inclusiv prima miciune din dimineaa urmtoare. Se pstreaz la rece. Erori de colectare - pacientul nu este corect informat; - colectoarele nu sunt sterile; - nu se colecteaz corect urina pe 24 ore; - cantitatea recoltat nu este suficient. Materiale necesare - colectoare sterile; - mnui de cauciuc (dac pacientul nu poate recolta singur); - material pentru toaleta local;; - etichete/cod de bare - material pentru dezinfecia minilor; - comprese de tifon; - material pentru dezinfecia meatului urinar. Observaii Materialele difer n funcie de situaia clinic a pacientului: cooperant sau nu, continent sau nu, cu sond sau nu.

60

La pacientul cu sond se folosete o sering de 10 ml i un ac hipodermic. Efectuarea procedurii de recoltare a urinii a) Recoltarea de ctre pacient din miciune spontan - se face toaleta perineal; - se spal minile; - se declaneaz miciunea i primul jet se elimin n toalet; - se oprete voluntar miciunea (dac este posibil) i se recolteaz eantionul pen tru examinare; - se continu miciunea; - se nchide colectorul fr a atinge interiorul; - se eticheteaz, se trimite la laborator. b) Recoltarea de ctre alt persoan din miciune spontan (cnd pacientul nu are capacitatea de a recolta singur) - se face toaleta perineal; - se spal minile, se dezinfecteaz; - se mbrac mnui de cauciuc; - se invit pacientul s declaneze miciunea, se recolteaz din mijlocul jetului; - se nchide colectorul fr a atinge interiorul; - se eticheteaz, se expediaz la laborator. c) Recoltarea urinii la pacientul cu sond - se clampeaz sonda urinar la civa cm. deasupra locului prelevrii; - se ateapt 15-20 minute; - se dezinfecteaz minile; - se dezinfecteaz sonda la locul de prelevare, folosind alcool 70% sau un alt dezinfectant adaptat; - se neap sonda cu un ac hipodermic i se aspir cantitatea necesar cu o sering de 20 ml. d) Recoltarea urinei pentru urocultur Proba se recolteaz din urina de diminea sau la cel puin 3 ore de la miciunea anterioar. Volumul probei trebuie sa fie aproximativ de 10 ml. Recoltarea la femei - se ndeparteaz lenjeria intim; - se spal minile cu ap si spun; - se pun mnusi de unic folosint; - se usuc zona cu hrtie de toalet; - se ncalec vasul wc-ului (sau un alt vas colector); - cu o mn se ndeparteaz labiile mici i se menin n aceast poziie tot timpul recoltrii; - cu cealalt mn se terge zona vulvar din fa spre spate executnd 3 manevre cu cte un tampon steril mbibat n spun lichid; - se spal regiunea cu ap fiart i racit pentru ndepartarea spunului; - se usuc regiunea vulvar cu tampoane sterile printr-o singur manevr de tergere din fa spre spate; - se declaneaz miciunea meninnd ndepartate labiile mici; - urineaz aproximativ 100 ml i fr a ntrerupe jetul se colecteaz n urocultor cantitatea necesar avnd grija s nu se ating gura recipientului; - se retrage recipientul din jet, se continu miciunea innd n continuare labiile deprtate.

61

Recoltarea la brbat - se spal minile cu ap i spun; - se usuc folosind prosop de hrtie; - se decaloteaza glandul; - se terge glandul cu o micare ferm dinspre meatul urinar spre antul balanoprepurtial; - se spal zona cu comprese sterile mbibate n spun lichid; - se cltete cu ap fiart i rcit pentru a ndeparta resturile de spun; - se usuc glandul prin tamponare cu comprese sterile tergnd din fa spre fren; - se menine glandul n continuare decalotat i se declaneaz miciunea; - se elimin aproximativ 100ml, apoi se introduce urocultorul n jet i se recolteaz 10 ml fr s se ating marginea; - se retrage recipientul i se continu miciunea. Observaii Recipientul se eticheteaz i se trimite la laborator n timpul recoltrii capacul urocultorului se mentine steril 5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examenele de laborator Scopul/indicaii - depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni; - diagnosticarea bolilor infecioase i grastrointestinale; - diagnosticarea parazitozelor intestinale; - evaluarea eficacittii tratamentului. Modaliti de recoltare prelevarea din scaunul emis spontan; prelevarea spontan. Tipuri de examene examen coproparazitologic; examen bacteriologic (coprocultur); determinarea sngerrilor oculte n scaun; determinarea lipidelor n scaun. Pregtirea pacientului reguli generale - se anun pacientul se explic scopul i modul de derulare a procedurii; - pentru copil se informeaz familia; - se apreciaz capacitatea pacientului de a realiza singur recoltarea; - dac pacientul este capabil s recolteze corect i se explic foarte clar etapele procedurii; - se atenioneaz pacientul s nu amesteste scaunul cu urina; - se informeaz pacientul n legtur cu regimul alimentar, durata acestuia dac este necesar postul, dac trebuie sa ia purgativ; - se instruiete pacientul s-i fac toaleta perianal. Erori de recoltare - cauze: - pacientul nu este instruit corespunztor; - pacientul nu respect recomandrile privind dieta, consumul de medicamente; - folosirea recipientelor inadecvate, cantitate insuficient recoltat, recoltare incorect;

62

- conservarea necorespunztoare, netrimiterea n timp util la laborator; - etichetare incorect. Materiale necesare Pentru toate tipurile de recoltare se pregatesc urmatoarele materiale: - coprocultor steril; - prosop de hrtie/hrtie igienic; - plosc; - mnui de unic folosin. Prelevarea probelor a) Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic Recoltarea se face din materiile fecale emise spontan fr utilizare de purgative uleioase sau laxative pe baza de crbune. Pregtirea pacientului i recoltarea - se ntruiete pacientul s-i spele minile; - se explic pacientul necesitatea folosirii mnuilor; - este intruit s elimine n plosc sau ntr-un recipient curat (de exemplu oli la domiciliu); - recolteaz cu linguria coprocultorului cteva fragmente (circa 5gr) di n diferite zone suspecte (mucoziti, produse nedigerate); - se intoduce linguria coprocultorului n colector i se nchide; - se ndeprteaz mnuile; - se spal minile; - se eticheteaz recipientul cu numele pacientului data, ora recoltrii, examenul cerut; - se trimite la laborator n maxim 4 ore de la recoltare; - daca nu este posibil se pastreaz la +4 grade celsius i se trimite la laborator n maxim 24ore. Observaii - Dac pacientul nu este capabil s recolteze se instruiete o persoan din familie. - La pacientul internat incapabil s recolteze, prelevarea se face de ctre o persoan instruit sau de ctre un asistent medical. - Examenul coproparazitologic trebuie repetat de 3 ori din scaune emise spontan consecutive (daca pacientul are un scaun pe zi se aduce cte o prob n fiecare zi; dac are dou scaune n aceai zi se aduc ambele probe n recipiente diferite i nc o prob din ziua a doua). b) Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultur (examen bacteriologic) Investigaia urmrete izolarea i identificarea agenilor etiologici motiv pentru care prelevarea trebuie fcut ct mai aproape de debutul bolii i naintea instituirii oricrui tratament antimicrobian. Prelevarea se face din scaunul emis spontan sau direct din rect. Prelevarea din scaun emis spontan - se recomand n toate formele de diaree acut cnd emisia de materii fecale este frecvent;

63

- se recomand pacientului s foloseasc pentru defecare containere de unic utilizare din material plastic sau carton care pot fi decontaminate sau ndeprtate cu uurin dup folosire; - n lipsa acestora se foloseste un vas de metal dezinfectat prin fierbere; - pacientul este instruit s nu urineze n vasul n care a defectat; - se recolteaz din masa fecaloid cu spatula coprocultorului, n mod deosebit prelevarea fcandu-se din poriuni lichide mucoase sau sarghinolente dac exist; - cantitatea recoltat este 3-5 cm3; - se recomand n infecii la purttorii de shigella sau sallmonela: prelevarea se poate face cu sonda Nelaton sau cu tampoane adecvate. Prelevarea rectal - Recoltarea cu sonda Nelaton Material necesar - sonde nelaton sterile nr (14-16); - sering de 10 ml steril; - mnui de unica folosin; - eprubete. Pregtirea pacientului - se face toaleta ano-perineal; - se aeaz pacientul n decubit lateral cu piciorul de jos ntins iar cel de deasupra flectat. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se mbrac mnui sterile; - se ndeparteaz fesele i se evideniaz orificul anal; - se introduce sonda la o profunzime de aproximativ 15 cm i se raclez uor peretele, nu se folosesc geluri lubrifiante; - se fixeaz seringa la captul sondei i se execut 1-2 aspiraii; - se retrage sonda i se introduce ntr-o eprubet n mediul de conservare. Prelevarea rectal - Recoltarea cu ajutorul tamponului steril Materiale necesare - tampoane sterile cu tija lung, tamponul fiind bine ataat pentru a nu permite retenia intrarectal. Se pot folosi tampoane comerciale n tuburi de plastic cu sau fr mediul de conservare; - ser fiziologic steril; - mnusi de unic folosin; Pregatirea pacientului - se face toaleta ano-perineal; - se aeaz pacientul n decubit lateral cu piciorul de jos ntins iar cel de deasupra flectat. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se mbrac mnui sterile; - se ndeparteaz fesele i se evideniaz orificul anal;

64

- tamponul trebuie umezit n ser fiziologic; - se introduce tamponul n rect i se rotete uor; - se retrage uor tamponul se introduce n eprubet steril. Observaii Scaunul recoltat se trimite imediat la laborator dup etichetarea corespunzatoare. Nu se congeleaz. Conservarea se face, dac este cazul, n soluia tampon. c) Determinarea sngerrii oculte n scaun Indicaii: - anemie cu etiologie necunoscut; - screening la persoanele cu vrsta mai mare de 50 de ani i antecedente heredo-colaterale pentru neoplasm gastrointestinal. Materiale necesare - coprocultor; - mnui de unic folosin; - teste colorimetrice. Pregtirea pacientului - este instruit ca cel puin 3 zile nainte s nu consume carne roie, s nu ia medicamente pe baza de fier; - se obin informaii dac pacientul a prezentat gingivoragii, extracii dentare, epistaxis; - dac a folosit vitamina C rezultatele pot fi fals negative. Efectuarea procedurii - materiile fecale se pot recolta ca i pentru celelalte probe; - se pot folosi teste colorimetrice la care rezultatele se obin imediat: Testul hemocult const n aplicarea a doua picturi de reactiv pe o hrtie din guiac cu materii fecale; n prezena sngelui n scaun apare colorarea n albastru; Testul cu tableta presupune plasarea unei proble pe scaun pe hrtia developatoare, aplicarea unei tablete pe materiile fecale i adaugarea a 2-3 picturi de ap. Prezena sngelui determin modificarea culorilor.

d) Determinarea lipidelor n materii fecale (absoria i digestia lipidelor) Examenul studiaz absoria intestinal insuficient pancreatic, i permite monitorizarea terapiei. Materiale necesare - colector; - mnui de unic folosin; - teste.

65

Pregtirea pacientului - se recomand pacientului s consume 100 grame lipide timp de 3 zile; - nu se fac clisme; - nu se dau laxative; - nu se pun supozitoare. Efectuarea procedurii - se recolteaz scaunele emise n 3 zile consecutive; - se noteaz data i ora la care a fost obinut fiecare eantion; - probele recoltate se trimit imediat la laborator. Prezena lipidelor n scaun arat maldigestie i malabsorie, se numete steatoree 5.4 Recoltarea exudatului faringian Scop / Indicaii - izolarea i identificarea germenilor care populeaz nazofaringele n vederea stabilirii diagnosticului sau a strii de purttor; - stabilirea sensibilitii la antibiotice; - monitorizarea tratamentului. Pregtirea pacientului - se ofer pacientului instruciuni clare, precise, adaptate nivelului de nelegere; - n cazul n care pacientul este copil instruirea trebuie fcut aparintorului; - se recomand efectuarea recoltrii naintea administrrii antibioticelor deoarece modific rezultatele; - n dimineaa recoltrii pacientul: - nu mnnc, nu bea; - nu face gargar, nu-i instileaz picturi n nas; - nu-i face igiena oral; - se atenioneaz pacientul c este posibil s aib senzaie de vom. Erori de recoltare - nerespectarea condiiilor de asepsie i antisepsie determin contaminarea probei; - folosirea antisepticelor orale poate induce inhibiia dezvoltrii germenilor; - atingerea limbii sau buzelor, a dinilor cu tamponul poate modifica rezultatul datorit germenilor existeni n aceste zone; - atingerea luetei poate declana reflexul de vom. Materiale necesare - tav pentru materiale; - eprubet cu tampon steril; - spatul lingual steril; - mnui de unic folosin; - masc de protecie; - colector pentru materiale; - etichete.

66

Efectuarea recoltrii - se verific dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura; - pacientul este rugat s colaboreze i s respecte ntocmai sfaturile celui care recolteaz; - dac pacientul este un copil, poziia sa va fi asigurat de aparintor sau alt persoan; - se orienteaz pacientul cu faa spre lumin, n poziie eznd pentru a asigura o mai bun vizibilitate a zonei; - se spal minile cu ap i spun; - se mbrac mnuile de unic folosin; - se pune masca de protecie; - pacientul este invitat s deschid larg gura, s inspire adnc i s stea nemicat; - se scoate tamponul pentru recoltare din eprubet; - cu ajutorul spatulei se apas limba; - se terge depozitul faringian i amigdalian, orice zon inflamat sau ulcerat; - se retrage tamponul cu atenie pentru a nu atinge limba, dinii si buzele; - se introduce imediat tamponul n eprubeta protectoare; - se eticheteaz i se trimite la laborator comunicnd dac pacientul a luat medicamente, ce fel. Colectarea materialelor folosite - materialele folosite au un potenial infecios ridicat i se colecteaz conform precauiilor universale. Observaii Pentru recoltarea secreiei nazale se folosete un tampon steril flexibil care se introduce n narin i se terg pereii laterali. 5.5 Recoltarea sputei prin expectoraie Scop/ Indicaii - identificarea germenilor responsabili de infecii respiratorii i testarea sensibilitii acestora fa de antibiotice; - diagnosticarea tuberculozei; - identificarea celulelor modificate de procese inflamatorii sau neoplazice. Tipuri de examene - examen bacteriologic; - examen citologic. Materiale necesare - recipient steril cu capac etan; - pungi din material plastic; - mnui de unic folosin; - soluie salin; - ap simpl; - pahar de unic folosin; - colector pentru materialele folosite.

67

Pregtirea pacientului - se explic pacientului importana efecturii determinrii i a respectrii instruciunilor; - se informeaz c proba se recolteaz dimineaa, deoarece se atenioneaz pacientul s nu mnnce, s nu fumeze, s nu-i instileze picturi n nas, s nu se spele pe dini, s nu-i clteasc gura cu soluii dezinfectante (ap de gur) nainte de recoltare; - se informeaz pacientul c dac va fi nevoie se va apela la metode care s stimuleze expectoraia i se obine colaborarea; - testul se efectueaz naintea administrrii de antibiotice. Efectuarea recoltrii - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; - pacientul este rugat s-i clteasc gura cu ap sau soluie salin pentru a nu contamina sputa cu bacterii din cavitatea bucal; - pacientul aezat pe scaun sau n ortostatism este rugat s respire adnc de 2-3 ori i apoi s tueasc puternic; - sputa eliminat (echivalentul cel puin al unei lingurie) se colecteaz direct n recipientul steril; - folosind mnui de protecie se nchide recipientul, se terge exteriorul cu un erveel i se introduce ntr-o pung de material plastic; - se eticheteaz produsul i se trimite la laborator; - dup recoltare se ofer pacientului ap s-i clteasc gura. Dac pacientul nu expectoreaz suficient - se administreaz 2 pahare cu ap care fluidific secreiile; - se apeleaz la umidificarea aerului din ncpere, folosirea aerosolilor; - la recomandarea medicului se administreaz un expectorant cu cel puin 2 ore nainte de recoltare; - la recomandarea medicului se apeleaz la alte metode de recoltare: - aspiraie transtraheal folosind un cateter subire sau sering; - spltur bronic efectuat n timpul bronhoscopiei. Colectarea materialelor folosite, respectarea normelor - se colecteaz materialele n containere speciale conform precauiilor universale; - se spal minile; - se atenioneaz pacientul s colecteze sputa n continuare n recipientul oferit de personalul de ngrijire. Erori de recoltare - sputa este amestecat cu saliv sau resturi alimentare cnd pacientul nu respect recomandrile - sputa este amestecat cu voma declanat n timpul episodului de tuse - produsul a fost suprainfectat n timpul manevrrii Observaii Pentru examenul citologic se recolteaz 3 probe n momente diferite.

68

Pentru bacilul Koch se recolteaz 3-5 probe matinale. 5.6 Recoltarea secreiei uretrale la brbat Scop / Indicaii - diagnosticarea bolilor cu transmitere sexual; - testarea sensibilitii germenilor la tratamentul cu antibiotice. Materiale necesare - ans de platin, lamp de spirt; - tampoane sterile; - lame de sticl; - mnui de unic folosin; - etichete. Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii examenului i modul de derulare; - se anun pacientul ca va fi pstrat confidenialitatea; - se asigur intimitatea. Efectuarea recoltrii - se atenioneaz pacientul asupra modului de colaborare; - se spal minile, se mbrac mnuile; - se evideniaz uretra; - se comprima puin glandul pentru a exprima secreia; - se recolteaz folosind ansa de platin sterilizat sau introducnd un tampon steril prin orificiul uretral n uretra anterioar; - se realizeaz un frotiu care se trimite la laborator imediat. Observaii Se recomand prelevare n poziie de decubit dorsal pentru prevenirea sincopei vaso vagale. Dup recoltare se monitorizeaz pacientul existnd risc de hipotensiune, bradicardie, paloare, transpiraie, grea, vrsturi. Colectarea materialelor se face conform normelor, materialul recoltat avnd potenial infecios ridicat. 5.7 Recoltarea secreiilr purulente din leziuni Scop/ Indicaii - identificarea germenilor responsabili de infectarea plgii; - stabilirea sensibilitii germenilor fa de antibiotice. Materiale necesare - pense sterile;

69

comprese; soluii dezinfectante; mnui sterile; tampoane sterile, ans de platin; pipete; lame de sticl, lamp de spirt.

Pregtirea pacientului - se anun pacientul, se explic necesitatea examenului; - se informeaz pacientul c este posibil ca procedura s fie dureroas; - se aeaz pacientul ntr-o poziie comod n funcie de localizarea leziunii; - se asigur intimitatea pacientului. Efectuarea recoltrii - se verific prescripia medical; - se spal minile; - se mbrac mnui sterile; - se cur suprafaa leziunii prin absorbie cu comprese sterile; - se recolteaz din secreie: - prin aspiraie cu o pipet steril; - cu ansa de platin sterilizat; - cu tampon steril; - se realizeaz 2-3 frotiuri; - produsul aspirat sau tamponul se introduc ntr-o eprubet steril. ngrijirea pacientului dup recoltare - se panseaz leziunea; - se monitorizeaz pacientul n continuare. Colectarea materialelor Se face conform protocolului. 5.8 Recoltarea secreiilor cervico-vaginale pentru examene de laborator a) Recoltarea pentru examenul bacteriologic i parazitologic al secretiilor vaginale Scop/indicaii: Depistarea de ageni patogeni care produc infecii vulvovaginale: Trichomonas vaginalis, Candida albicans, chlamidia, haemophilus, gardnerella, alti germeni banali. Materiale necesare - valve vaginale sterile sau specul nelubrifiate; - tampoane de vat montate pe porttampon sterile; - pipet absorbante sterile; - ser fiziologic steril; - lame de sticle curate, degresate, uscate; - mnusi de unic folosin;

70

Pregtirea pacientului - nu se fac irigaii vaginale cu cel putin 24h naintea procedurii; - nu se folosesc ovule sau creme vaginale cu cel puin 2 zile nainte; - nu se administreaz tratamente antiinfecioase cu cel puin 8 zile naintea prelevrii; - nu se face prelevare dac exist sngerare vaginal. Efectuarea procedurii - se aeaz pacient n poziie ginecologic pe mas; - se monteaz valvele sau speculul; - se umecteaz (dac este nevoie) tampoanele cu ser fiziologic; Prima prelevare se face din fundul de sac vaginal posterin. - produsul recoltat se ntinde pe lama ntr-un strat subire, se aplic o pictur de ser fiziologic i eventual o pictur de albastru de Cresyl, peste lam se pune o lamel; - se trimite imediat la laborator; A doua prelevare se face n acelai mod iar dup ntinderea pe lam se aplic o pictur de soluie apoas de hidroxid de potasiu 5%-10% i apoi lamel. Interpretare Daca rezultatul micrscopic nu este concludent se recurge la nsmnarea de pe medii de cultur b) Recoltarea secreiilor vaginale pentru examenul citovaginal hormonal Este un test calitativ indirect care permite evaluarea funciei ovariene pe baza modificarilor histologice i citologice suferite de epiteliul vaginal sub influena hormonilor ovarieni. Indicaii: Amenoree patologic, tulburri ale ciclului menstrual, menometroragii, sterilitate, infertilitate, disfuncii endocrine cu repercursiuni asupra activitii ovariene, (hipofiza, tiroida, suprarenal) afeciuni tumorale benigne sau maligne mamare, controlul eficacitii tratamentului hormonal. Contraindicaii: Infecii acute i subacute genitale nalte, inflamatii cervicovaginale prolaps genital, cancerul genital. Materiale necesare - spatula Ayre; - lame curate degresate, uscate; - valve sau specul vaginal; - mnui de unic folosin. Pregtirea pacientei - se evit contactele sexuale i splturile vaginale cu 5 zile nainte de nceperea prelevarilor i pe parcursul acestora; - este avertizat asupra programului de recoltare: - la femeile cu ciclul ovarian scurt (21-24 zile) prelevrile ncep n ziua a 7-a la interval de 2 zile; - la femeile cu ciclul de 28-32 zile se recolteaz ncepnd cu zilele 8-10 la interval de 2 zile;

71

- nu se recolteaz n caz de sngerare vaginal. Efectuarea procedurii - se recolteaz cu ansa de la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale i posterior; - se realizeaz frotiuri care se trimit la laborator. c) Recoltarea secreiilor cervicovaginale pentru examenul citotumoral Babe-Papanicolaou Este un test complex utilizat pentru depistarea leziunilor necanceroase i a cancerelor incipiente cervicale la femeile asimptomatice. Indicaii - o dat pe an la femeile n varst de peste 18 ani care au activitate sexual; - la femeile care nu prezint leziuni cervicovaginale vizibile precum i la cele cu leziuni care evoc un proces inflamator sau distrofic la examenul clinic sau colposcopic. Materiale necesare - spatula de lemn Ayre (se evit spatulele de metal) pentru prelevarea vaginal i exocervical; - perie mic cilindric pentru prelevarea endocervical; - tampon de vat montat pe un porttampon pentu recoltare endocervical; - lame de sticl cu extremiti aspre; - fixator, alcool eter n proporii egale; - valve vaginale sau specul vaginal. Pregtirea pacientei - este avertizat sa nu efectueze nici o manevr vaginal cu 72ore naintea examenului (toaleta vagianal, aplicaii de ovule, creme vaginale); - se evit raporturile sexuale cu 24 ore nainte de recoltare; - nu se efectueaz manevre obstetricale cu 24ore nainte (tuseu vaginal, colposcopie, tamponamente vaginale etc.); - prelevarea se face n afara menstruatiei, n afara infeciei locale i de preferin n perioada de mijloc a ciclului. Efectuarea procedurii - se evideniaz cavitatea vaginal prin introducerea valvulelor sau speculului nelubrifiate - recoltarea se face de la mai multe niveluri: - din fundul de sac vaginal; - de la nivelul exocolului utiliznd pentru ambele tehnici spatula Ayre efectund o micare de raclaj; - de la nivel endocervical utiliznd peria cilindric (mai rar tamponul care absoarbe unele celule); - se fac lame pentru fiecare zon din care s-a efectuat recoltarea; - ntinderea secreiei pe lama se face printr-o miscare sinuoas a spaiului, de la un capt la cellalt fr a apsa prea tare; - la extremitile lamelor se noteaz numele pacientei precum i tipul prelevrii (V-vaginal, C-exocol, E-endocol);

72

- lamele se trimit la laborator. Interpretarea rezultatelor Se face dup mai multe clasificri (Papanicolaou, Richard, Bethesda). Clasificarea Papanicolaou mparte frotiurile n 5 clase n funcie de gradul de deviere morfologic de la tipul normal: Clasa I absena de celule anormale sau atipice; Clasa a II-a citologie atipic dar fr eviden pentru malignitate; Clasa a III-a citologie sugestiv dar necloncudent pentru malignitate; Clasa a IV-a citologie puternic sugestiv pentru malignitate; Clasa a V-a citologie concludenta pentru malignitate. Observaii Pentru completarea informaiilor se mai pot realiza: frotiul vaginal (la femei cu histerectomie total pentru displazie sau carcinom) i frotiul vulvar (pentru leziuni vulvare vizibile). Capitolul 6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR 6.1 Aspecte generale Medicamentele sunt substane sau asocieri de substane utilizate cu scop: - terapeutic, pentru ameliorarea sau/i tratarea bolilor i simptomelor; - preventiv, pentru a preveni apariia manifestrilor patologice. Medicamentele pot fi de origine: - natural; - vegetal; - animal; - mineral; - chimice de sintez, obinute fie prin constituirea n laborator a substanelor active naturale, fie prin combinarea unor elemente chimice care tind spre o substan activ original - medicamente obinute prin metode genetice. Medicamentele actuale sunt din ce n ce mai eficace, dar uneori, cu riscuri mari. Acestea pentru c ele trebuie s fie prescrise printr-un document medical. n instituiile medicale, ele sunt preparate la farmacia spitalului i distribuite de ctre asistentele medicale. S-au creat numeroase forme de medicamente n scopul facilitrii administrrii lor i creterii la maxim a eficacitii acestora. Clasificarea medicamentelor dup uz Medicamente de uz intern cuprind toate medicamentele care acioneaz dup ce ajung n circulaia sanguin pe diferite ci: oral (per os) sau parenteral (pe alt cale dect cea digestiv) Medicamentele de uz intern se prezint sub urmtoarele forme: pudre, siropuri, picturi, poiuni, suspensii, comprimate, tablete, drajeuri, capsule, granule, supozitoare. Medicamente de uz extern unele sunt aplicate pe suprafaa pielii sntoase, altele sunt folosite pentru tratarea unor leziuni cutanate

73

Medicamentele de uz local sunt destinate tratamentului afeciunilor locale, spre exemplu colirurile pentru afeciunile oculare sau aerosolii n diferite afeciuni pulmonare Medicamentele nu rmn active pe perioade nedefinite. Excipienii acestora, adic suportul principiilor active se degradeaz dup un anumit timp. De aceea, pe ambalajul medicamentelor figureaz data expirrii, data de la care medicamentul nu mai trebuie sa fie utilizat. Medicamentele generice sunt copii ale medicamentelor de referin care i-au pierdut exclusivitatea dup un numr de ani de comercializare. Preul medicamentelor generice este de 30% pn la 40% mai mic fa de al medicamentelor de referin. Actualmente, din raiuni economice, se tinde spre promovarea medicamentelor generice atunci cnd exist. 6.2 Administrarea medicamentelor pe cale oral Scop Introducerea n organism, pe cale oral, prin nghiire sau sublingual, a unei cantiti de medicament care s acioneze general sau local. Principii generale - administrarea medicamentelor pe cale oral se face prin nghiire, sublingual i translingual; - sublingual, se administreaz Nitroglicerin, Ergotamin, dezinfectante ale cavitii bucale i orofaringelui, unele pansamente gastrice (Dicarbocalm); - translingual (pe limb) se administreaz spray-uri medicamentoase pe baz de nitrai, pentru pacienii cu angin cronic; pacientul n acest caz trebuie s atepte 10 secunde dup administrare nainte de a nghii; - necesit o bun cunoatere, de ctre asistenta medical, a tratamentelor prescrise de medic, a efectelor terapeutice i a reaciilor adverse; - administrarea medicamentelor trebuie s rspund exigenelor de calitate i de securitate - asistentul medical are responsabilitate n acest caz. Pregtirea materialelor - prescripia medical; - crucior cu medicamente; - flacon cu soluie hidroalcoolic; - o pereche de foarfece; - pahare de unic folosin/recipiente speciale pentru medicamente. Pregtirea pacientului - se identific capacitile pacientului de a-i administra tratamentul i de a-l supraveghea; - se explic pacientului importana lurii medicamentelor conform prescripiei medicale; - se adapteaz demersul educativ la nivelul de instruire al pacientului pentru a asigura securitatea i calitatea administrrii tratamentului; - se instaleaz pacientul confortabil; - se acord ajutor pacientului aflat n dificultate.;

74

Efectuarea procedurii-condiii preliminare - pregtirea tratamentului trebuie s fie extemporanee de ctre asistenta care distribuie medicamentele - medicamentele pot fi pregtite dinainte utiliznd o list ce va conine, n mod obligatoriu, medicamentele identificate prin: - numele i prenumele pacientului; - doza/orarul de administrare; - data prescrierii; - pregtirea tratamentului necesit controlul riguros al calitii fiecrui medicament de ctre asistenta medical (culoare, aspect ,integritate); - se aplic exact posologia prescris de medic i se respect regulile generale de administrare a medicamentelor. Administrarea propriu-zis a medicamentului - se identific pacientul; - se verific nc o data prescripia medical la patul pacientului,in momentul administrrii; - se realizeaz o friciune hidroalcoolic a minilor sau se face un lavaj simplu nainte de fiecare distribuire; - se pstreaz medicamentele n blisterele sau formele de condiionare proprii, pn cnd sunt luate; - se decupeaz blisterul cu foarfeca dac medicamentul nu este condiionat ntr-o alveol individual; - se pun medicamentele pentru ora prescris intr-un phrel cu ntrebuinare unic, nainte de a le da pacientului; - se explic pacientului modalitile de luare a medicamentelor: - pe nemncate ( jeun), n timpul mesei sau dup mas; - cu un pahar cu ap, pentru capsule, tablete, comprimate; - dizolvat n ap, pentru comprimatele care se dizolv sau pentru pulberi; - fr diluie , pentru siropuri,suspensii sau pentru comprimatele care se administreaz sublingual; - se aplic demersul educativ de autonomizare a pacientului i de cretere a complianei la tratament. Supraveghere i evaluare Supravegherea administrrii medicamentelor per os trebuie s garanteze evaluarea prin: - o administrare corect:doza/orar,mod de administrare conform recomandrii medicale; - msurarea funciilor vitale nainte,in timpul i/sau dup administrare n funcie de medicament pentru a identifica efectele benefice si cele indezirabile; - consemnarea semnelor de necomplian la tratament; - aprecierea nivelului de contien al pacientului pe durata tratamentului; - includerea acestor elemente n cele dou dimensiune ale administrrii tratamentului oral calitatea i securitatea. 6.3 Administrarea medicamentelor prin injecii parenterale

75

Scop Introducerea n organism a unor medicamente, substane active, cu ajutorul unor seringi i ace sterile, ocolind tubul digestiv. Tipuri de injecii Injeciile se pot face: - fie n esuturile organismului: intramuscular, subcutanat, intradermic; - fie direct n circulaia sanguin: injecia intravenoas. Indicaii: - aplicarea tratamentelor medicamentoase injectabile; - realizarea unui monotest sau intradermoreacii; - teste de sensibilizare sau cure de desensibilizare; - injectarea de produse necesare realizrii unor examene de investigare (produse radioopace, radioactive, izotopi). Pregtirea materialelor - seringi sterile adaptate volumului de injectat; - ace sterile: pentru aspirarea medicamentului de injectat, pentru realizarea injeciei; - medicamentele prescrise; - comprese sterile; - soluii antiseptice; - un garou (n caz de injecie i.v.); - o tav medical curat; - un container pentru ace; Pregtirea pacientului - se ofer informaii despre procedur i despre modul de administrare; - se explic natura produselor injectate i a utilitii lor; - se realizeaz instalarea confortabil i fr risc a pacientului pentru c injectarea s se fac n cele mai bune condiii. Efectuarea procedurii - se verific prescripia medical, data prescripiei produsului, integritatea ambalajelor nainte de a ncepe procedura; - prepararea medicamentului de injectat este n funcie de condiionarea substanei active: fiol cu doz unic, flacon cu doze multiple, flacon cu pulbere de dizolvat. n cazul fiolei / flaconului cu doz unic: - se pune o compres mbibat n soluie antiseptic n jurul gtului fiolei i se dezinfecteaz timp de 30 de secunde (timp de contact recomandat de precauiile universale); - se rupe gtul fiolei; - se monteaz acul de aspiraie (mai gros) la amboul seringii; fiola inut ntre indexul i degetul mare al minii nedominante este poziionat cu deschiderea n jos pentru a aspira coninutul su; - se aspir numai cantitatea prescris de medic;

76

se arunc fiola; se tapoteaz uor seringa i se elimin bulele de aer; se ndeprteaz acul de aspiraie i se arunc n container; se adapteaz la sering acul pentru injectare i se repune seringa n ambalaj; protecia acului va fi lsat pe loc pn n momentul injeciei.

n cazul unui flacon cu doze multiple - se verific data deschiderii flaconului i modul de conservare: ca regul general, un flacon deschis de mai mult de 8 ore, nu mai este utilizat; n cazul insulinei, poate fi utili zat timp de 30 de zile de la deschiderea flaconului; - se terge dopul de cauciuc al flaconului cu o compres mbibat n soluie antiseptic (n cazul primei utilizri trebuie mai nti s se ndeprteze cpcelul metalic de deasupra); - se monteaz la sering acul de aspiraie; - se aspir cantitatea prescris din flaconul inut rsturnat; - se ndeprteaz bulele de aer din sering; - se ndeprteaz acul de aspiraie i se arunc n container; se adapteaz la sering acul pentru injecie protejat (capionat). n cazul flaconului cu pulbere de dizolvat - se aspir n sering solventul (lichidul) pentru dizolvare; - se dezinfecteaz dopul de cauciuc; - se injecteaz n flaconul cu pulbere solventul; - se asigur flaconul pn la dizolvarea complet a pulberii, fr s se retrag acul cu sering; - se aspir medicamentul diluat n sering i se elimin bulele de aer; - se ndeprteaz acul cu care s-a aspirat, se arunc n container i se adapteaz acul pentru injecie lsndu-l n teaca protectoare. 6.4 Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare (I.M.) Scop Introducerea unei soluii medicamentoase n esutul muscular cu ajutor unei seringi i a unui ac sterile. Linii directoare - injecia i.m. este efectuat, n general, cnd se dorete o absorbie rapid sau cnd calea oral este contraindicat; - se aplic cele 5 reguli de administrare: pacientul potrivit, medicaia potrivit, doza corect, calea adecvat, timpul (orarul) potrivit; - nainte de administrarea medicamentului, asistentul medical se va informa despre aciunea medicamentului, motivaia administrrii drogului, doza normal i calea de administrare, contraindicaii i reacii adverse; - cantitatea de soluie administrat pe cale i.m. variaz n funcie de medicament; n mod normal, nu se administreaz mai mult de 5 ml. n acelai loc; - alternarea locurilor injectrii este important pentru confortul pacientului, pentru prevenirea traumelor asupra esutului i facilitarea absorbiei;

77

- locurile de elecie includ: cadranul supero-extern fesier, treimea medie a feei externe a coapsei, muchiul deltoid; - se vor evita zonele contractate sau care prezint noduli; - poziia pacientului va fi de siguran, relaxat i compatibil cu condiia fizic a pacientului nct s ofere o expunere adecvat a locului pentru injecie (decubit ventral, decubit lateral, poziie eznd, ortostatism); - mrimea acului i a seringii depind de volumul soluiei de injectat, vscozitatea soluiei, constituia pacientului, muchiul selectat pentru injecie; - nainte de administrarea oricrui medicament nou se evalueaz riscul de alergie al pacientului prin anamnez; - se testeaz pacientul s nu fie alergic, n special naintea administrrii primei doze de antibiotic/chimioterapic; - pentru a preveni colorarea (ptarea) sau iritarea superficial esutului de ctre medicament, la scoaterea acului din muchi, acul va fi schimbat dup ce soluia a fost aspirat n sering; - tehnica n Z este folosit pentru a injecta n siguran orice soluie colorat sau care irit superficial pielea; metoda Z se folosete numai pentru zona muchiului dorso-gluteal. Pregtirea materialelor - seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de injectat; - ace sterile etalon de 19-22 mm. grosime, lungi de 5-10 cm.; - soluii antiseptice; - comprese de tifon / tampoane de vat; - mnui de unic folosin (opional); - tvi renal; - containere speciale pentru colectarea materialelor. Pregtirea pacientului - se intervieveaz pacientul pentru a identifica un posibil risc de alergie; - se obine consimmntul informat; - se asigur intimitatea pacientului; - se stabilete locul pentru injecie dup inspectarea zonelor de elecie; - se poziioneaz pacientul n funcie locul ales i de starea sa general. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se monteaz acul la sering folosind tehnica aseptic; - se ndeprteaz capacul acului prin traciune; - se scoate aerul; - se dezinfecteaz locul ales; - se ntinde pielea folosind mna nedominant; - se introduce rapid acul n esut n unghi de 90 innd seringa n mna dominant ntre police i celelalte degete; - se fixeaz amboul seringii ntre policele i indexul minii nedominante; - se aspir ncet trgnd pistonul napoi cu mna dominant pentru a verifica poziia acului; - se schimb poziia acului dac se aspir snge; - se injecteaz lent soluia n esutul muscular, cte 10 secunde pentru fiecare ml soluie;

78

se extrage rapid acul adaptat la sering fixnd amboul; se arunc acul necapionat n container; se maseaz locul injeciei cu un tampon cu alcool exercitnd o uoar presiune; se ajut pacientul s se mbrace, s adopte o poziie comod; se evalueaz locul injeciei dup 2-4 ore de la administrare, dac este posibil; se reorganizeaz locul de munc; se spal minile; se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume. data i ora administrrii, tipul soluiei, doza).

Incidente/Accidente - amoreli, furnicturi sau alterarea funciei musculare n zona injeciei determinate de nerespectarea locurilor de elecie i de iritarea nervului sciatic; - paralizia membrului inferior prin neparea nervului sciatic; - embolie prin injectarea ntr-un vas de snge a soluie uleioase; - noduli prin injectarea unor soluii care precipit sau a unui amestec de soluii incompatibile; - ptarea / pigmentarea pielii prin injectarea unor soluii colorate fr s se aplice metoda Z; - flegmon prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie. 6.5 Administrarea medicamentelor prin injecia intramuscular dup medoda Z Scop - administrarea substanelor iritante i a celor care coloreaz esutul, cum ar fi produsele pe baz de fier; - administrarea unor soluii medicamentoase la pacienii vrstnici subnutrii. Pregtirea materialelor - se verific prescripia medical; - se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin; - se pregtesc seringa i acul potrivite pentru injecia intramuscular; - se aspir soluia medicamentoas n sering dup metoda aseptic i o mic cantitate de aer; - se schimb acul cu care s-a aspirat i se ataeaz cel pentru injectat soluia.

Efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se aeaz pacientul n poziia care permite expunerea zonei gluteale (decubit dorsal sau decubit lateral relaxat); - se dezinfecteaz cadranul supero-extern al fesei; - se las s se usuce pielea; - se trage pielea n lateral n form de Z, ndeprtnd-o de locul ales pentru injecie; - se introduce acul n esutul muscular n unghi de 90; - se aspir pentru a verifica poziia acului;

79

- dac apare snge n sering se retrage uor acul i se modific poziia dup care se aspir din nou; dac i de data aceasta se aspir din nou; dac i de data aceasta se aspir snge se retrage complet acul i se reia tehnica n alt loc; - se injecteaz soluia lent, dac nu s-a aspirat snge, i apoi, aerul tras n sering odat cu substana medicamentoas; - injectarea aerului dup terminarea soluiei ajut la prevenirea scurgerii de substan din ac n esutul subcutanat n timpul retragerii; - se ateapt nc 10 secunde dup injectare i apoi se retrage acul; - se elibereaz pielea care a fost tras n Z pentru a acoperi locul de inoculare; - se evit masarea locului pentru a nu favoriza ptrunderea substanei iritante n esutul subcutanat; - se solicit pacientului s se mite pentru a favoriza absorbia medicamentului; - dac pacientul este imobilizat la pat, dup injectare va fi ajutat s fac exerciii pasive i active n pat, pentru a facilita absorbia medicamentului; - se arunc acul necapionat; - se colecteaz materialele folosite n containere speciale; - se verific dup 1-2 ore locul injectrii; - se spal minile; - se noteaz procedura n Fia cu proceduri a pacientului. 6.6 Administrarea medicamentelor prin injecia subcutanat (S.C) Scop Furnizarea unei ci de administrare a unor medicamente ca: insulina, anticoagulantele, medicamentele depot, unele vaccinuri. Linii directoare - zonele de elecie pentru injecia s.c. includ: - regiunea periombilical la 2-3 cm distan fa de ombilic i fa de linia de centur; - faa dorsolateral a braului la 8-12 cm deasupra cotului; - faa antero-lateral a coapsei la 5-6 cm deasupra genunchiului; - regiunea supra i subspinoase ale omoplailor; - locurile de injecie trebuie alternate n ordinea micrii acelor de ceasornic pentru a preveni traumatizarea esutului i a favoriza absorbia; - nainte de administrare se identific un eventual profil alergologic al pacientului; - la administrarea heparinei subcutanat, se va evita masarea locului pentru a preveni formarea hematomului; - o mic cantitate de 0,2 cm va fi lsat n sering n cazul injectrii soluiilor livrate n sering preumplut iar acul va fi introdus perpendicular pe cuta format, pentru a fora ultima cantitate de medicament s ptrund n esut; - nu se dezinfecteaz zona cu alcool n cazul injeciei cu insulin sau se las s se evapore nainte de injectare; - nu se aspir atunci cnd se fac injecii cu insulin i cu heparin (n acest ultim caz aspirarea poate produce hematom); - dac apar echimoze la locul injeciei cu heparin, se recomand aplicarea unei pungi cu ghea n primele 5 minute dup injectare urmat de compresie local;

80

Materiale necesare - seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de soluie sau seringi preumplute; - ace sterile de 2-4 cm lungime; - soluia de injectat condiionat n fiol; - soluii dezinfectante; - comprese tifon / tampoane de vat; - mnui de unic folosin (opional); - recipiente pentru colectarea deeurilor. Pregtirea pacientului - se informeaz, se explic procedura; - se obine consimmntul informat; - se asigur intimitatea pacientului; - se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales: decubit dorsal, poziie eznd cu mna sprijinit n old, decubit ventral pentru zonele supra i sub spinoase ale omoplailor; Efectuarea procedurii - se pregtesc toate materialele; - se verific prescripia medical; - se spal minile; - se pregtete medicamentul folosind tehnica aseptic; - se identific pacientul; - se selecteaz zona cea mai potrivit pentru injecie utiliznd reperele anatomice; - se dezinfecteaz locul ales, se las s se usuce; - se ndeprteaz capacul acului folosind tehnica aseptic; - se scoate aerul cu excepia situaiei n care soluia este livrat n sering preumplut; - se administreaz injecia: - se pliaz tegumentul ntre policele i indexul minii nedominante, fixndu-l i ridicndu-l de pe planurile profunde; - se ptrunde cu rapiditate n esutul subcutanat n unghi de 45 sau 90 n funcie de reprezentarea esutului adipos i de lungimea acului; - se verific poziia acului prin aspirare; - se injecteaz lent soluia medicamentoas; - se extrage acul cu o micare sigur i rapid; - se dezinfecteaz i se maseaz locul injeciei; - se arunc acul necapionat n container; - se ngrijete pacientul la nevoie (poziionare, mbrcare); - se spal minile; - se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume, dat, ora administrrii, tipul soluiei, doza). Incidente/Accidente - durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau/i distensie brusc a esutului; - congestia zonei de inoculare care devine indurat i dureroas.

81

6.7 Administrarea medicamentelor prin injecia intradermic (I.D) Scop - injectarea de alergeni n piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni; - testarea la tuberculin sau PPD; - testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice). Linii directoare - nainte de administrare se culeg informaii despre aciunea medicamentului, scopul injeciei, dozajul/diluia normal i locul de administrare; - nu se vor folosi, indiferent de scop, soluii antiseptice care coloreaz pielea i mascheaz reacia local; - pentru efectuarea injeciei se vor respecta locurile de elecie: regiunea ventral a antebraului, faa extern a braului i a coapsei; se evit zonele pigmentate, proase sau intens keratinizate (ngroate), infectate; - se intervieveaz pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena legat de testare; - se efectueaz diluia necesar i se stabilete doza corect conform procedurii standard acolo unde este cazul (exemplu: diluie 1/10000 U.I. pentru testarea la Penicilin, 2 U.I. PPD pentru IDR la tuberculin). Materiale necesare - seringi sterile de 1 ml./sering pentru tuberculin; - ace sterile de 1-1,5 cm lungime; - comprese sterile/tampoane de vat; - soluii antiseptice; - soluia medicamentoas corect dozat. Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul, se explic procedura; - se obine consimmntul informat i colaborarea pacientului; - se alge locul pentru injecie. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se mbrac mnui de unic folosin; - se identific pacientul; - se verific prescripia medical; - se efectueaz diluia i se stabilete doza exact conform procedurii standard; - se aspir soluia n sering respectnd procedura; - se dezinfecteaz zona aleas; - se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune; - se ntinde pielea din zona aleas folosind policele minii nedominante; - se poziioneaz seringa aproape tangent cu pielea pacientului i cu bizoul n sus;

82

se introduce acul aproximativ 4 mm astfel nct vrful s fie vizibil prin piele; se injecteaz lent soluia mpingnd pistonul fr s se aspire; se observ formarea la locul inoculrii a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm.; se retrage acul fr s se maseze locul; se arunc acul cu seringa n containere speciale; se ndeprteaz mnuile, se spal minile (se terg cu alcool); se supravegheaz atent pacientul i reacia local; se citete reacia local dup 20-30 mm sau 72 ore (n cazul IDR la tuberculin); se reorganizeaz locul de munc; se noteaz procedura n Fia cu proceduri a pacientului (substana administrat, data, ora inoculrii, ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile);

Incidente/Accidente - lipotimie, vtmare corporal dac pacientul nu este supravegheat i nu rmne n repaus la pat; - reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa dac nu se respect diluia /doza la un pacient cu profil alergologic neidentificat. 6.8 Administrarea medicamentelor prin injecie intravenoas direct Scop Furnizarea unei linii pentru administrarea intravenoas a medicamentelor n scop explorator sau terapeutic. Linii directe - tehnica aseptic va fi respectat atunci cnd se execut aceast procedur; - injecia intravenoas nu va fi efectuat n venele de la braul cu fistul arterio-venoas sau shunt arterio-venos, cu mastectomie, cu paralizie sau alte tulburri circulatorii i neurologice; - venele din extremitatea distal (de jos) a membrului superior sau inferior nu vor fi utilizate dect la recomandarea medicului ntruct viteza de circulaie a sngelui la acest nivel este de regul, mai mic i predispune la embolism; - se va evita utilizarea braului dominant pentru injecia intravenoas, cnd este posibil, pentru a ajuta pacientul s-i pstreze independena; - punciile venoase vor fi iniiate de jos n sus, progresiv centripet (deci n sensul circulaiei venoase) ntruct, dac nu se respect acest principiu, sngele curgnd din vena lezat sau iritat poate cauza o nou complicaie; - tuturor pacienilor cu terapie intravenoas li se va face bilanul hidric (intrri-ieiri); - tipul i mrimea acului folosit va fi determinat de mrimea / calibrul venelor pacientului i tipul de soluie ce urmeaz a fi administrat. Locuri de elecie Venele abordate pot fi: - venele de la plica cotului (exceptnd zona medial) cefalic, bazilic; - venele de pe partea dorsal a minii; - venele de pe partea posterioar a gambei;

83

- venele jugulare; - venele epicraniene la nou nscut i sugar. Pregtirea materialelor - tav medical sau crucior rulant; - seringi sterile cu amboul situat periferic de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris; - ace cu bizoul ascuit dar scurt; - comprese sterile/tampoane de vat; - fiol sau flacon cu soluia izoton sau hiperton; - mnui de unic folosin; - materiale pentru puncia venoas. Pregtirea pacientului - se informeaz, se explic pacientului procedura; - se obine consimmntul informat; - se asigur intimitatea pacientului; - se verific locurile de elecie evitnd zonele cu echimoze, pilozitate accentuat sau cu semne de infecie; - se stabilete locul pentru injecie; - se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales i de starea sa general; decubit dorsal, poziie semieznd. Efectuarea procedurii - se verific prescripia medical; - se obin informaii suplimentare dac medicamentul este nou; - se spal minile; - se folosesc mnui de unic folosin; - se aspir soluia din flacon conform procedurii standard; - se elimin bulele de aer din sering meninnd seringa n poziie vertical; - se schimb acul cu altul capionat; - se leag garoul, se palpeaz traiectul venei; - se dezinfecteaz larg zona aleas pentru injecii; - se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune; - se efectueaz puncia venoas conform procedurii; - se verific poziia acului prin aspirare; - se desface garoul dac acul este n ven; - se injecteaz lent soluia medicamentoas observnd locul puncionat i reaciile pacientului; - se extrage rapid acul adaptat la sering; - se comprim locul injeciei cu tampon cu alcool, 3-5 minute pentru hemostaza complet. Incidente/Accidente - flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru intima vasului (ex.: soluiile hipertone); - hematom prin perforarea venei sau prin retragerea acului fr eliberarea garoului;

84

- ameeli, lipotimie, colaps; - reacii anafilactice la soluiile injectate n scop explorator (soluii iodate). 6.9 Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjuctival Scop Instilarea medicamentelor (coliruri, unguente) pe suprafaa ochiului, cu efect terapeutic (anestezic, midriatic sau de strngere pupilar, antialgic, antiinflamator). Linii directoare - nainte de administrarea oricrui medicament, asistentul medical trebuie s se documenteze despre aciunea acestuia, scopul pentru care se administreaz, dozajul normal, incompatibiliti, contraindicaii i reacii adverse; - toate manevrele de aplicare a medicamentelor pe suprafaa ochiului se vor face cu blndee, n siguran, ntruct ochiul i n special corneea este o zon foarte sensibil - tehnica aseptic va fi utilizat ori de cte ori se trateaz ochiul i ea se aplic separat pentru fiecare ochi n parte; - nu se aplic niciodat picturi sau unguente direct pe cornee; - naintea de administrarea oricrui medicament nou, se va identifica prin interviu un eventual istoric de alergie medicamentoas; - n cazul administrrii de soluii cu absorbie sistemic (atropina) se va presa blnd cu degetul pe unghiul intern al ochiului, timp de 1-2 minute dup instilare n timp ce pacientul ine ochiul nchis; aceast manevr va mpiedica medicamentul s ajung n canalul lacrimal; - n cazul n care pacientul are prescrise i picturi i unguente, picturile se vor administra primele. Pregtirea materialelor - se vor pregti pe cruciorul de lucru: - medicamentele prescrise: soluii, unguente, discuri oculare; - mnui de unica folosin; - comprese sterile; - ser fiziologic steril; - pansamente oculare/bandaje; - se verific termenul de valabilitate al medicamentelor: culoarea aspectul soluiilor oculare, s nu fie precipitate, tulburi; - dac orificiul tubului cu unguent oftalmic a fcut crust se ndeprteaz cu o compres steril; - se noteaz data primei folosiri a flaconului cu soluie ocular (dup deschidere, acesta nu va fi folosit mai mult de 2-3 sptmni pentru a evita contaminarea). Efectuarea procedurii Reguli generale: - se verific prescripia medical; - se identific pacientul i ochiul care trebuie tratat (medicul poate prescrie medicamente i doze diferite pentru cei doi ochi);

85

se explic procedura pacientului i se instruiete s rmn nemicat n timpul procedurii; se spal minile i se mbrac mnuile de unic folosin; se ndeprteaz pansamentul / bandajul dac exist; se spal minile; se ndeprteaz secreiile oculare cu comprese sterile mbibate n ser fiziologic; se cur secreiile prin micri dinspre unghiul extern spre cel intern utiliznd comprese diferite pentru fiecare ochi; - pentru ndeprtarea crustelor se aplic comprese umede sterile deasupra pleoapei superioare, se las 1-2 minute dup care se ndeprteaz uor crustele nmuiate; - se repet operaia pn cnd crustele sunt ndeprtate cu uurin. Administrarea medicamentelor prin instilaii oculare - se aeaz pacientul n poziie semieznd cu capul deflectat, sprijinit pe sptarul scaunului oftalmologic sau culcat cu capul nclinat pe partea cu ochiul afectat; - se cere pacientului s priveasc n sus i n deprtare i s evite clipitul; - se ndeprteaz capacul flaconului prevzut cu picurtor, n mod aseptic; - se sprijin mna cu flaconul picurtor pe fruntea pacientului, iar cu cealalt se trage n jos, cu blndee pleoapa inferioar pentru a mri fanta palpebral; - se instileaz 1-2 picturi pe mucoasa conjunctival, spre unghiul inter al ochiului; - se elibereaz pleoapa inferioar, se cere pacientului s clipeasc pentru distribuirea uniform a soluiei; - se ndeprteaz excesul de soluie cu o compres steril. Administrarea unguentului oftalmic - dac pacientul are prescris i unguent oftalmic, se ateapt cel puin 5 minute dup instilare; - se aplic unguentul direct din tub, sau cu o baghet, n strat subire de-a lungul pleoapei inferioare, sau sub pleoapa superioar; - se solicit pacientului s nchid ochiul i s-i mite globul ocular pentru a uniformiza medicamentul; - se informeaz pacientul c senzaia de corp strin va disprea dup topirea i distribuirea uniform a unguentului pe suprafaa ochiului; - se spal minile i se repet procedura i pentru cellalt ochi dac este indicat; - dac sunt prescrise mai multe unguente oftalmice, se va face o pauz de cel puin 10 minute ntre aplicri. Aplicarea discurilor oculare Aspecte generale - Discurile oculare sunt forme de condiionare a unor medicamente care acioneaz la nivelul ochiului. Sunt formate din trei straturi: dou exterioare i unul la mijloc care conine medicamentul. - Introdus sub pleoape, discul este umectat de lichidele ochiului, elibernd medicamentul pe care l conine chiar i o sptmn de la aplicare (aa cum sunt discurile cu pilocarpin folosite n tratamentul glaucomului). - Utilizarea discurilor oculare, este contraindicat n: conjunctivite, keratite, dezlipire de retin, afeciuni n care constricia pupilar trebuie evitat.

86

Mod de aplicare: - se spal minile i se mbrac mnui sterile; - se scoate un disc din pachet; - se introduce discul orizontal sub pleoapa superioar i apoi se preseaz cu blndee deasupra pleoapei superioare pentru ca discul s se fixeze ct mai bine; se poate aplica i sub pleoapa inferioar; - se avertizeaz pacientul s nu se frece la ochi pentru a nu-i produce leziuni; - se nva pacientul s-i pun singur discurile oculare, respectnd tehnica aseptic; - se explic pacientului s-i aplice (acas) discurile seara, nainte de culcare pentru a minimaliza efectele i disconfortul determinat de nceoarea vederii ce apar de obicei dup administrare; - se avertizeaz pacientul despre efectele adverse ale utilizrii discurilor oculare, n special cele cu pilocarpin: senzaie de corp strin, roeaa ochiului, prurit, edem, lcrimare, dureri de cap; - dac aceste simptome nu dispar dup 4-5 sptmn, pacientul va fi instruit s anune medicul. Mod de ndeprtare: - se spal minile i se mbrac mnuile sterile; - se deprim pleoapa inferioar cu o mn pentru a evidenia discul; - cu cealalt mn se trage discul, prin alunecare, nafara sacului conjunctival, se prinde cu 2 degete i se ndeprteaz; - dac discul este sub pleoapa superioar, se aplic micri circulare blnde pe pleoapa nchis, dirijnd discul spre unghiul intern i spre pleoapa inferioar de unde se va ndeprta cu mna. 6.10 Administrarea medicamentelor pe cale nazal prin instilaie Scop Furnizarea unei linii de administrare a medicamentelor prescrise pentru tratarea problemelor nazale. Linii directoare - soluiile terapeutice instilate nazal, pot s reduc edemul, s previn sau s controleze sngerarea, s induc anestezia local sau s trateze procesele infecioase; - chiar dac cavitatea nazal nu este o cavitate steril, se recomand aplicarea aseptic a medicamentelor pentru a preveni infectarea sinusurilor cu care comunic; - nainte de administrarea oricrui medicament, asistenta medical trebuie s cunoasc medicamentul, scopul administrrii, doza normal i calea de administrare; - n timpul instilaiei nazale, capul pacientului va fi poziionat pe o pern, ct mai aproape de marginea patului; dac capul este nclinat pur i simplu pe spate, soluia medicamentoas poate ajunge n faringe, de unde este nghiit i efectul va fi nul; - se va evita atingerea suprafeei interne a nasului cu picurtorul, ntruct poate declana strnutul pacientului; - nainte de administrarea unui medicament nou, se va face profilul alergologic al pacientului.

87

Pregtirea materialelor Se pregtesc pe cruciorul de lucru: - medicaia prescris: coliruri condiionate n sticlue cu picurtor, tuburi cu unguente/creme, se verific calitatea acestora i termenul de valabilitate; - comprese de tifon/erveele de hrtie. Efectuarea procedurii - se verific prescripia medical; - se identific pacientul; - se explic procedura pacientului; - se instruiete pacientul s evite micrile n timpul procedurii pentru a facilita instilarea; - se spal minile cu ap i spun; - se asigur lumina adecvat; - se plaseaz pacientul n una din poziiile de mai jos, n funcie de zona afectat: - trompa lui Eustachio decubit dorsal cu capul nclinat uor spre zona afectat; - sinusurile etmoidal i sfenoidal decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern i capul n hiperextensie; - sinusurile frontal i maxilar decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern, capul deflectat i ntors spre partea afectat; - se ofer pacientului erveele de unic folosin; - se inspecteaz narina i se introduce vrful picurtorului (sau vrful pipetei n care s-a aspirat soluia) exact n narin; - se instileaz cantitatea necesar numrnd picturile; - se instruiete pacientul s rmn n poziia respectiv timp de 5 minute pentru a preveni scurgerea soluiei n afar; - se absoarbe excesul de medicament i se educ pacientul s evite suflarea nasului; - se pun medicamentele la locul de pstrare; - se observ starea pacientului i se informeaz n ct timp se instaleaz efectul; - se nva pacientul / familia cum s procedeze dac va trebui s continue tratamentul la domiciliu; - se spal minile; - se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.

6.11 Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern prin instilaie Scop - instilaiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infeciilor i inflamaiilor urechilor, ndeprtarea cerumenului, anestezie local, sau ndeprtarea insectelor ajunse accidental n ureche; Instilaiile auriculare sunt n principiu contraindicate pacienilor cu perforaie de timpan, dar se pot totui efectua anumite manevre sterile; Instilaiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacienilor cu herpes, cu alte infecii virale, fungi etc.

88

Linii directoare - canalul auditiv este n mod normal foarte sensibil, iar atunci cnd are anumite afeciuni, aceast sensibilitate crete, de aceea se recomand o blndee deosebit n efectuarea manevrelor; - ce vor spla minile nainte i dup efectuarea instilaiilor ct i ntre aplicaii dac se indic administrarea la ambele urechi; - pentru a preveni rnirea timpanului, nu se va introduce niciodat aplicatorul cu capt de vat dincolo de punctul care se poate vedea cu ochiul liber; - dac se indic administrare de picturi i unguent, se vor aplica nti picturile; - dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat cu atenie metoda corect de administrare; - dac pacientul prezint vertij, se vor ridica barele de protecie ale patului n timpul administrrii i se va evita ridicarea brusc sau grbit dup terminarea procedurii, pentru a nu-i accentua vertijul; - pacientul trebuie supravegheat pentru a observa eventualele reacii adverse ca: vertij, grea, colecii, durere etc. Pregtirea materialelor - se vor pregti: - soluiile prescrise condiionate n flacoane cu picurtor; - sursa de lumin; - aplicator cu capt de vat; - dopuri pentru urechi din bumbac; - pentru a preveni efectele adverse ce pot aprea la administrarea de instilaii auriculare prea reci (vertij, grea, durere) se vor pregti instilaiile la temperatura camerei fie inndu-le ntr-un bol cu ap cald fie nclzind flaconul n mn, i se vor testa pe ncheietura minii nainte de aplicare; - dac se va folosi picurtor de sticl se va verifica integritatea acestuia pentru a nu rni canalul auditiv. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se verific identitatea pacientului i urechea afectat; - se verific medicamentul care trebuie administrat ca dat de expirare i se compar nc o dat cu indicaia medicului; - se aeaz pacientul culcat pe partea opus urechii afectate; - se lrgete conductul auditiv trgnd n sus i n spate de pavilionul auricular, la adult, pentru a facilita o mai bun ptrundere a medicamentului; - se terge orice secreie observat cu aplicatorul cu capt de bumbac, deoarece orice colecie poate reduce efectul medicamentului; - cu urechea corect poziionat se aplic numrul indicat de picturi innd n aa fel picurtorul nct picturile s cad pe peretele conductului auditiv i nu direct pe timpan; - se cere pacientului s rmn culcat nc 5-10 minute pentru a lsa medicamentul s fie absorbit; - se cur i usuc pavilionul auricular;

89

- se pune un dop de vat n meatul auricular, lejer, pentru a mpiedica scurgerea medicamentului i pentru a proteja pacientul de curenii de aer; - dac este indicat se repet procedura pentru cealalt ureche la interval de cel puin 10 minute; - se spal minile; - se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului. 6.12 Administrarea medicamentelor pe tegumente Scop - obinerea unui efect terapeutic local; - stimularea circulaiei. Linii directoare - verificare zonei tratate este obligatorie pentru depistarea precoce a eventualelor iritaii, reacii alergice; - nu se aplic niciodat medicamentul fr a cura zona tratat de vechea aplicare, pentru a preveni astfel iritaia pielii prin acumulare de reziduuri medicamentoase vechi; - purtarea mnuilor este obligatorie pentru a preveni absorbia medicamentului prin pielea minilor asistentei medicale; - pentru a pstra medicamentul pe zona tratat i pentru a proteja lenjeria de corp, se va acoperi zona tratat cu un pansament semipermeabil transparent. Pregtirea materialelor Se pregtesc pe o tav medical sau pe crucior: - medicamentele prescrise: soluii, pudre, unguente/creme, mixturi, plasturi; - mnui de cauciuc, comprese de tifon; - spatule, pense port-tampon; - material pentru protecia patului. Efectuarea procedurii Reguli generale: - se verific corespondena ntre medicaia prescris i cea eliberat de farmacie; - se verific termenul de valabilitate al medicamentelor; - se identific pacientul i zona ce urmeaz a fi tratat; - se explic procedura de aplicare deoarece majoritatea pacienilor, dup externare, vor continua s-i administreze singuri medicamentul; - se asigur intimitatea pacientului; - se spal simplu minile i se mbrac mnui de cauciuc; - se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil care s permit accesul la zona ce trebuie tratat; - dac este necesar se cur pielea de secreii, cruste, celule moarte sau aplicaiile medicamentoase vechi i apoi se schimb mnuile. Aplicarea unguentelor/cremelor:

90

- se deschide tubul cu unguent punndu-se capacul cu faa extern n jos pentru a evita contaminarea suprafeei interne a capacului; - se aplic crema sau unguentul pe suprafaa afectat direct din tub sau cu ajutorul unei spatule i se maseaz zona prin micri lente, uoare, pn cnd unguentul ptrunde n piele, rmnnd un uor luciu al pielii; - se ndeprteaz excesul cu o compres steril; - se evit frecarea zonei pentru a nu produce iritaii. Aplicarea aerosolilor spray: - se agit flaconul pentru a omogeniza compoziia; - se ine flaconul la 15-30 cm de piele i se pulverizeaz fin medicamentul pe zona indicat. Aplicarea pudrei: - se usuc suprafaa pielii dup ce a fost curat de reziduuri; - se aplic un strat subire de pudr cu ajutorul pulverizatorului sau cu ajutorul unui tampon de vat, prin scuturare; - se protejeaz ochii, cile respiratorii n timpul pulverizrii, mai ales dac zona tratat se afl n proximitate. Aplicarea patch-urilor (plasturilor) - se explic pacientului c patch-ul are mai multe straturi: - stratul care vine n contact direct cu pielea i care conine o mic cantitate de substan medicamentoas activ; - al doilea strat controleaz eliberarea treptat a medicamentului din poriunea principal a patch-ului; - al treilea strat conine principala doz de medicament, i este protejat n exterior printr-un material din poliester i aluminiu; - se nva pacientul s-i aplice n locuri potrivite uscate i fr pr (partea superioar a braului, toracele, retroauricular); - se vor evita regiunile poplitee, plicile coatelor i zonele cu leziuni; - n cazul n care accidental patch-ul scap pe jos, va trebui nlocuit cu unul nou plasat n alt loc; - patch-ul se aplic la aceeai or pentru a asigura continuitatea tratamentului; - noul patch se aplic cu 30 de minute nainte de a-l ndeprta pe cel vechi; - se noteaz data i ora aplicrii patch-ului pe suprafaa lui extern (durata de aplicare este de regul de 24 ore); - pacientul va fi monitorizat pentru depistarea precoce a efectelor adverse (ex. dureri de cap, hipotensiune la administrarea plasturilor cu nitroglicerin). 6.13 Administrarea medicamentelor pe cale rectal Medicamentele care se administreaz intrarectal sunt supozitoarele i unguentele Supozitoarele sunt forme medicamentoase solide, de form conic care au substana activ nglobat ntr-o mas grsoas pe baz de unt de cacao sau glicerin. Se topesc la temperatura corpului i sunt absorbite lent. Indicaii i Contraindicaii

91

Indicaii: - stimularea peristaltismului intestinal i al defecaiei; - reducerea durerii, a inflamaiei i a iritaiilor locale; - reducerea febrei i a simptomelor specifice unor aparate. Contraindicaii: - pacieni cu tulburri de ritm ntruct introducerea supozitoarelor intrarectal stimuleaz nervul vag i determin aritmii; - pacieni operai recent n zona rectului sau a prostatei; - pacieni cu rectoragie. Pregtirea materialelor Se vor pregti pe cruciorul de lucru: - supozitoarele rectale, pstrate la frigider pn n momentul administrrii pentru a preveni nmuierea/topirea lor; - mnui de unic folosin; - lubrifiant pentru supozitoare; - unguentul cu un aplicator special; - comprese de tifon/prosoape de hrtie; Efectuarea procedurii Reguli generale: - se verific corespondena ntre medicaia prescris de medic i cea eliberat de farmacie; - se verific calitatea i integritatea supozitoarelor, tuburilor cu unguente, termenul de valabilitate; - se spal minile; - se identific pacientul i se asigur intimitatea acestora. Administrarea supozitoarelor - se aeaz pacientul n poziia SIMS (decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i membrul inferior drept flectat); - se acoper pacientul expunndu-i doar zona fesier; - se mbrac mnua de cauciuc n mna dominant; - se scoate supozitorul din ambalaj i se lubrifiaz vrful la nevoie; - se ndeprteaz fesele cu mna nedominant pentru a evidenia zona anal; - se cere pacientului s inspire profund pe gur n timpul inseriei supozitorului pentru a inhiba senzaia de defecaie i a reduce disconfortul; - se introduce supozitorul prin anus cu vrful conic i cu mna protejat de mnu; - se mpinge supozitorul pn trece de sfincterul anal intern, aproximativ 6 cm; - se cur zona anal cu erveele de hrtie; - se ndeprteaz mnua; - se solicit pacientului s rmn n aceeai poziie i s ncerce s in ct mai mult supozitorul pentru a-i face efectul (un supozitor administrat pentru stimularea defecaiei trebuie reinut cel puin 20 minute pentru a-i face efectul); - dac este cazul, se exercit presiune pe anus cu o compres, pn cnd senzaia de defecaie dispare; - se arunc materialele consumate n recipientul pentru deeuri;

92

- se nva pacientul i/sau familia procedura de introduce a supozitoarelor dac administrarea acestora trebuie continuat i dup externare; - se noteaz procedura n fia de proceduri. 6.14 Administrarea medicamentelor pe sond nazogastric i gastrostom Administrarea medicamentelor pe cale enteral n cazul imposibilitii/restriciei de ingestie pe cale oral. Procedura se refer la pacieni care au deja montat fie sonda nazogastric, fie gastrostoma. Indicaii - obstrucie la nivel bucal sau esofagian (cancer, arsuri); - tulburri majore de deglutiie (paralizie, dispariia reflexului de deglutiie, alterare vigilenei). Linii directoare - se va evita administrarea medicaiei la ora mesei pentru a preveni introducerea unei cantiti prea mari de lichide odat (peste 400 ml la aduli); - n cazul n care trebuie administrat i medicaia i masa n acelai timp, se va administra nti medicaia; - dac sonda nasogastric este ataat la o pung colectoare sau sistem de aspirare, acesta trebuie oprit i sonda clampat, cel puin 30 minute dup administrare; - n cazul administrrii medicaiei pe gastrostom, se nchide captul extern al sondei i se poziioneaz aceasta vertical, paralel cu toracele; - se verific pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritaii. Pregtirea materialelor - medicaia prescris; - alez; - sering Guyon sau sering obinuit de 50-60 ml; - comprese de tifon/erveele de unic folosin; - recipient pentru mixarea medicamentelor, dac este necesar; - pens pentru clampat sonda; - ap la temperatura corpului; Efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se verific prescripia medical; - se spal simplu minile; - se explic procedura pacientului contient; - se aeaz pacientul n poziie procliv (capul i toracele uor ridicat) n cazul administrrii medicamentelor pe sond nazogastric; - se mixeaz medicamentele solide i se dizolv cu ap; - se aspir n sering soluia medicamentoas pregtit sau livrat ca atare; - se verific permeabilitatea sondei; - se ataeaz seringa la sonda nasogastric i se introduce lent soluia;

93

- se administreaz soluia medicamentoas pe sonda de gastrostom direct din sering sau pe plnie, pacientul fiind aezat n poziie eznd sau semieznd; - se spal sonda nasogastric sau gastrostoma cu 30-50 ml de ap cald pentru a ndeprta urmele de medicament; - se detaeaz seringa i se clampeaz sonda nazogastric pentru 20-30 de minute dup administrarea medicamentelor; se astup orificiul extern al gastrostomei i se fixeaz n poziie vertical, paralel cu toracele, cu o faz condus circular n jurul abdomenului; - se poziioneaz pacientul pe partea dreapt nc 30 min. pentru a facilita ptrunderea medicamentelor n stomac i pentru a preveni refluxul gastro-esofagian; - se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului. 6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginal Scop Aplicarea unguentelor, a capsulelor moi i ovulelor, a comprimatelor care conin substane antiparazitare/antibacteriene/antimicotice/hormonale n interiorul cavitii vaginale. Indicaii i Contraindicaii Indicaii: inflamaii ale mucoasei vaginale produse de bacterii parazite, trichomonas sau ciuperci parazite (candida); atrofie vaginal prin caren estrogenic; ntrzierea cicatrizrilor cervico-vaginale. Contraindicaii: alergie la una din componentele medicamentelor; cancer estrogenodependent (pentru cele care conin hormoni); sarcin, alptare. Pregtirea materialelor unguent/crem de uz vaginal, ovule, capsule moi, comprimate; aplicator de crem; mnui de unic folosin; comprese de tifon; material pentru spltur vaginal (dac este necesar). Efectuarea procedurii se verific prescripia medical i se confrunt cu medicamentele eliberate/procurate; se verific termenul de valabilitate; se identific pacienta; se evalueaz capacitatea acesteia de a-i administra singur medicamentele; se face instruirea privind administrarea; se asigur intimitatea; se aeaz pacienta n decubit dorsal cu genunchii flectai, coapsele deprtate sau n decubit lateral; se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;

94

dac medicul recomand se face la nceput o spltur vaginal. a) Administrarea ovulelor, capsulelor, tabletelor se scoate medicamentul din ambalaj; folosind dou comprese se ndeparteaz labiile mari evidenind orificiul vaginal; se introduce medicamentul n canalul vaginal i se mpinge uor pn n fundul de sac posterior; se instruiete pacienta s rmn n decubit 15 minute pentru a favoriza topirea i absorbia; unele tablete (tricomicon) se umezesc uor aproximativ 30 de secunde nainte de administrare; administrarea se face de regul seara, uneori i dimineaa. b) Administrarea cremelor cu ajutorul aplicatoarelor se deschide tubul de crem perfornd capacul de aluminiu cu extremitatea opus a capacului; se nurubeaz aplicatorul pe filetul tubului; se preseaz tubul n partea terminal pn la umplerea complet a aplicatorului cu crem; n caz de rezisten a pistonului, acesta se retrage puin; se detaeaz aplicatorul i se nchide tubul; n poziie culcat, cu genunchii flectai, deprtai, se introduce cu atenie aplicatorul profund n vagin; se mpinge pistonul pn la completa golire a aplicatorului; se retrage aplicatorul fr a atinge pistonul; dup utilizare aplicatorul se spal cu ap cldu i spun, se usuc i se pstreaz n cutie pn la folosirea urmtoare. Supravegherea i instruirea pacientei dup administrare pentru continuarea tratamentului pacienta poate acuza local, uneori, fenomene de sensibilizare (arsuri, iritaii) ceea ce impune anunarea medicului; tratamentul nu se ntrerupe n timpul menstruaiei; n cazul vaginitelor se trateaz i partenerul; n timpul tratamentului nu se fac splturi vaginale, dect la indicaia medicului; nu se folosesc tampoane intravaginale.

Capitolul 7 TERAPII VASCULARE 7.1 Montarea cateterului venos periferic pentru perfuzii Const n puncionarea unei vene periferice, n condiii de asepsie riguroas, i administrarea unor soluii medicamentoase, intermitent sau continuu, n circulaia venoas. Acest cateter este lsat pe loc n funcie de nevoi i/sau n funcie de durata tratamentului. Principii generale

95

- ablaia cateterului se face numai la indicaia medicului; - retragerea sa va fi imperativ i imediat naintea oricrei suspiciuni de inflamaie sau infecie a locului puncionat sau n cazul unor semne generale de infecie susceptibile de a fi legate de prezena cateterului; - cateterul nu poate fi meninut (n condiii normale, fr complicaii) mai mult de 96 de ore (8 zile); de regul, se schimb locul inseriei la 48-72 ore; - soluiile de baz cele mai utilizate sunt: clorur de sodiu 0,9%, glucoz 5%, 10%, soluii hidroelectrolitice (soluie ringer): - toate medicamentele i soluiile adugate se amestec cu soluia de baz prin rsturnri succesive nainte de nceperea administrrii; - medicamentele adugate n soluie trebuie menionate pe o band adeziv lipit pe pung sau flacon cu denumirea corect, cantitatea prescris; - prepararea unei perfuzii mixte i manipularea ei, trebuie efectuate n condiii de asepsie deoarece soluiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru dezvoltarea germenilor; - se exclud de la amestecuri de orice tip: - sngele i derivatele de snge; - soluiile de aminoacizi; - emulsiile lipidice; - soluiile concentrate pentru tratament osmotic (manitol, osmofundin); - soluii molare pentru corectarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat de sodiu 4,8%, 8,4%, clorur de potasiu 7,45%); - data expirrii unei soluii trebuie verificat ntotdeauna pentru a evita administrarea unei soluii devenit inactiv sau toxic; - sistemul de perfuzie cu filtru de aerisire ncorporat n camera de picturi, trebuie nchis nainte de introducerea unor soluii medicamentoase n recipientul de perfuzie, pentru a evita umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie i a se pstra funcionalitatea acestuia; - stabilirea numrului de picturi de soluie pe minut se poate face dup urmtoarele formule: - numr picturi/minut = volumul total/timpul n minute x 3 - numr picturi/minut = volumul total al soluiei (n ml) x picturi/ml sau durata perfuziei (n minute) Exemplu de calculare a numrului de picturi dup formula a doua: Volumul total = 1 litru soluie Glucoz 5% Durata perfuziei = 24 h (1440 min.) 1 ml. soluie = 20 picturi Numrul de pic./minut = 1000 ml x 20 / 1440 = 13,88 (cca. 14 pic./ minut) Indicaii i contraindicaii Indicaii terapeutice - hidratare i aport electrolitic; - alimentaie parenteral; - aport de medicamente; - transfuzie cu snge i derivate de snge. Indicaii pentru diagnostic

96

- prelevri de snge, repetate ntr-un interval de timp scurt; - administrarea de substane de contrast; Aceste indicaii trebuie limitate la strictul necesar i revzute zilnic n funcie de starea pacientului, i n particular, n funcie de aptitudinea sa de a primi tratamentul pe cale digestiv. Constraindicaii Constraindicaii absolute Nu se va punciona braul care: - prezint fistul arterio-venoas; - implant ortopedic; - ablaia ganglionilor axilari. Constraindicaii relative n cazul n care: - braul este paralizat sau traumatizat; - exist leziuni cutanate i infecii la locurile de puncionare. Pregtirea pacientului - se identific pacientul; - se informeaz despre importana i durata procedurii i eventual despre aspectele legate de imobilizare; - se abordeaz de regul, braul nedominant al pacientului; - se instaleaz confortabil; - se depileaz zona n caz de pilozitate important; - se explic gesturile ce trebuie evitate pentru protejarea abordului venos precum i simptomele unor complicaii poteniale. Pregtirea materialelor - suport pentru perfuzie la picioarele patului, de preferin mobil dac pacientul este autonom; - material pentru protecia patului; - o pereche de mnui de unic folosin; - un garou; - comprese sterile/tampoane de vat; - soluii antiseptice iodate sau clorhexidin alcoolic dac pacientul este alergic la iod; - pungi cu soluii de perfuzat, indicate de medic; - medicamentele prescrise pentru administrarea n perfuzie; - trusa de perfuzat steril cu debitmetru i una sau mai multe ci de perfuzat; - robinet trifazic pentru racordarea simultan a 2 perfuzii la aceeai linie venoas; - catetere / branule de dimensiuni diferite; - plasturi, pansamente adezive de tip folie sau plas; - perne pentru poziionare, eventual atele pentru o poziie confortabil a braului mai ales la pacienii agitai. Pregtirea liniei de perfuzie - se verific prescripia medical;

97

- se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin; - se adapteaz tubulatura principal la punga cu soluie steril; - se adaug robinetul la cile de perfuzare a soluiilor, dac sunt necesare mai multe derivaii, apoi prelungitorul ce va fi adaptat la cateterul / branula endovenoas; - se clampeaz tubul perfuzorului; - se umple camera picurtorului la jumtate; - se deschide prestubul / clema pentru a purja ansamblul liniei de perfuzat; - se clampeaz apoi tubul principal al perfuzorului i se acoper steril; - se dateaz tubulatura principal i se schimb la fiecare 24 h. dac perfuzia dureaz mai multe zile. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se mbrac mnui sterile; - se plaseaz braul pacientului deasupra materialului de protecie; - se cerceteaz vena de puncionat lund n calcul principiul progresiei centripete la schimbarea locurilor de puncionare; - se aplic garoul (nu se menine mai mult de 3 minute) i se dezinfecteaz larg zona de puncionare; - se face staz venoas (pulsul arterial periferic se palpeaz, n caz contrar se mai slbete puin garoul); - cu mna nedominant se exercit o presiune uoar asupra pielii pentru a stabiliza vena cercetat; - se introduce cateterul / branula cu vrful mandrenului orientat n sus i se puncioneaz vena; - se oprete naintarea acului n momentul n care pe ac vine snge; - se fixeaz cu tamponul cateterul n timp ce se retrage mandrenul; - se desface garoul; - se arunc mandrenul n recipientul special; - se adapteaz amboul perfuzorului la branul; - se deschide tubul perfuzorului; - se fixeaz cateterul / branula cu un pansament oclusiv steril, incluznd racordul terminal; - se adapteaz numrul de picturi la prescripia medical dup formule standard; - se reorganizeaz locul de munc; - se ndeprteaz mnuile, se spal minile; - se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume, dat, ora administrrii, tipul soluiei, doza). Incidente/Accidente - extravazarea soluiei n afara venei i tumefierea dureroas a zonei; - necroza esutului n caz de extravazare de soluii hipertone; - infecia local detectat prin semne inflamatorii locale: eritem, durere, cldur local, tumefacie i lezarea funciei segmentului respectiv; - obstruarea cateterului / branulei cu cheaguri de snge n absena manevrelor standard de ntreinere zilnic;

98

- edemul pulmonar acut prin hiperhidratare n cazul n care nu se calculeaz corect numrul de picturi pe minut i nu se respect timpul de perfuzare. 7.2 Meninerea i ngrijirea unei linii venoase existente ngrijirea unei linii venoase presupune: - verificare permeabilitii cateterului; - permeabilizarea cateterului; - schimbarea pansamentelor i a fixatoarelor; - schimbarea perfuzoarelor i a soluiilor perfuzabile. Linii directoare - fixatoarele sau/i pansamentele se schimb atunci cnd se ud sau se murdresc, sau odat cu inseria unui nou cateter; - la pacienii cu administrare intravenoas continu, perfuzoarele se schimb la 48 ore iar soluiile la 24 ore; - locul de inserie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent si semipermeabil; - permeabilitatea canulei/branulei n caz de perfuzie/administrare intermitent se verific prin aspirare naintea oricrei administrri intravenoase. Pregtirea materialelor Pentru verificarea i permeabilizarea branulei: - paduri alcoolizate; - seringi sterile de 5 ml cu ace sterile; - fiole cu ser fiziologic, heparin; - mnui de unic folosin; - tvi renal. Pentru schimbarea pansamentului / fixatorului - mnui sterile; - paduri alcoolizate sau cu betadin; - bandaj adeziv/leucoplast; - comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil. Pentru schimbarea soluiilor - flaconul/punga cu soluia de administrat; - paduri alcoolizate; - benzi adezive pentru notarea eventualelor medicamente introduse n soluia perfuzabil. Pentru schimbarea perfuzorului - trus de perfuzat steril; - mnui sterile; - etichete; - comprese sterile. Se pregtesc materialele necesare pe cruciorul de lucru respectnd regula de baz n ce privete separarea materialelor sterile i curate de cele murdare i de recipientele de colectare. Efectuarea procedurii

99

Reguli generale - se verific prescripia medical; - se identific pacientul; - se explic pacientului, n termeni accesibili, procedura pentru a obine colaborarea sa i pentru a-i diminua anxietatea; - se spal minile; - se mbrac, obligatoriu, mnui sterile cnd se lucreaz n zona de inserie a cateterului. Permeabilizarea branulei cu ser fiziologic - se ataeaz seringa cu ser fiziologic la branul respectnd tehnica aseptic; - se aspir i se observ dac a aprut snge n sering; - dac nu apare snge n sering, aplic un garou deasupra locului de inserie al cateterului, timp de 1 minut, dup care se aspir din nou; - dac nici de data aceasta nu apare snge n sering, se injecteaz lent serul fiziologic simplu dup ce se desface garoul; - dac se ntmpin rezisten la injectare, se ntrerupe operaia considernd branula nfundat. Permeabilizarea branulei cu heparin (dac heparina este compatibil cu serul administrat) - se ataeaz seringa cu heparin i ser fiziologic la branul respectnd tehnica aseptic; - se injecteaz lent soluia pn cnd rezistena la injectare este diminuat i fluxul se reia. Schimbarea pansamentului sau fixatorului - se ndeprteaz vechiul fixator; - se dezinfecteaz minile cu un gel antiseptic - se mbrac mnuile sterile; - se pregtete noul fixator; - se fixeaz cateterul cu mna nedominant pentru a preveni micrile accidentale urmate de ieirea din ven sau perforarea venei; - se cur cu atenie zona cu paduri alcoolizate sau cu betadin, prin micri circulare; - se las pielea s se usuce i apoi se aplic fixatorul nou sau pansamentul; - dac la locul puncionrii se observ semne de inflamaie (congestie, tumefacie, durere) sau de tromboflebit (roea, flebalgie, edem) se procedeaz astfel: - se acoper zona de puncionare cu un pansament steril i se extrage cateterul din ven; - se comprim locul pn se oprete sngerarea; - se aplic apoi un bandaj adeziv, compresiv; - se puncioneaz o alt ven i se monteaz un nou cateter. Schimbarea soluiei de perfuzat - se spal minile; - se inspecteaz punga sau flaconul cu soluia de perfuzat pentru a identifica eventualele modificri: decolorarea soluiei, aspect tulbure, expirarea termenului de valabilitate, fisurarea flaconului sau pungii; - se clampeaz tubul perfuzorului pentru a mpiedica ptrunderea aerului n sistemul circulator (n cazul n care perfuzorul este adaptat la flacon);

100

- pe cruciorul de lucru se pregtete flaconul sau punga de schimb: se ndeprteaz capacul sau dopul flaconului i se dezinfecteaz cu pad alcoolizat; - se ndeprteaz flaconul vechi din stativ i se scoate trocarul perfuzorului din acesta; - se introduce imediat trocarul perfuzorului n flaconul perfuzorului n flaconul sau punga nou i se suspend n stativ; - se declampeaz tubul perfuzorului (atenie s nu existe aer pe tub) i se las soluia s curg la ritmul anterior sau la alt ritm prescris de medic. Schimbarea perfuzorului - se clampeaz perfuzorul cu camera de picurare pe jumtate plin; - se scoate trocarul perfuzorului din flacon i se aga n stativ; - se dezinfecteaz dopul flaconului nou i se introduce trocarul noului perfuzor n flacon; - se evacueaz aerul de pe tubul perfuzorului i apoi se nchide prestubul; - se spal minile cu un agent antiseptic; - se mbrac mnui sterile; - se pune o compres steril deasupra locului de inserie a cateterului i se preseaz cu un deget pentru a preveni sngerarea; - se deconecteaz, cu atenie vechiul perfuzor fr s scoatem accidental i branula; - se ndeprteaz capacul protector al noului perfuzor i se adapteaz la cateterul venos; - se fixeaz cateterul i tubul perfuzorului la tegument cu un fixator transparent i semipermeabil avnd grij s permit libertate de micare pacientului i s previn ieirea cateterului din ven la o micare brusc; - se ndeprteaz perfuzorul vechi i se arunc n recipientul cu materiale contaminate; - se supravegheaz ritmul de scurgere, locul puncionat i comportamentul pacientului. 7.3 ndeprtarea dispozitivului intravenos periferic Scop Prevenirea complicaiilor locale. Materiale - comprese sterile; - soluii antiseptice; - band adeziv; - tvi renal; - recipiente pentru colectarea deeurilor.

Linii directoare - dispozitivele intravenoase sunt schimbate n urmtoarele situaii: - la indicaia medicului care ntrerupe terapia intravenoas; - schimbarea locului punciei la 72 de ore pentru a continua terapia intravenoas; - dac la locul puncionrii apar roea, edem, durere sau infiltraie subcutanat; - dac banda adeziv aplicat deasupra locului punciei nu exercit suficient presiune; - pentru a preveni sngerarea sau hematomul;

101

- nu se schimb niciodat un dispozitiv intravenos n funciune la un pacient n stare critic pn cnd nu se execut cu succes, o alt puncie venoas. Efectuarea procedurii - se pregtesc toate materialele; - se verific dac ordinul de terminare a terapiei i.v. a fost alocat; - se identific pacientul; - se explic procedura pacientului i se avertizeaz pacientul c va simi o uoar senzaie de arsur; - se spal minile; - se nchide prestubul/clema perfuzorului, dac perfuzia este n derulare; - se ndeprteaz banda adeziv i pansamentul dac exist; - se observ i se noteaz starea locului puncionat i a esutului din jur; - se aeaz o compres steril deasupra locului puncionat, exercitnd o uoar presiune; - se ndeprteaz acul din ven i se comprim locul; - se verific dac dispozitivul din ven este intact; - se ndeprteaz compresa cnd sngerarea se oprete i se arunc n recipientul de deeuri; - se aseptizeaz locul i se aplic i compres steril, utiliznd tehnica aseptic i banda de siguran; - se arunc echipamentul; - se verific din nou dup 15 minute locul punciei, pentru a ne asigura c sngerarea s -a oprit; - se instruiete pacientul s evite orice activitate la nivelul segmentului afectat; - se instruiete pacientul s anune asistenta medical dac sngerarea reapare la locul puncionat; - se ncurajeaz pacientul s creasc ingestia de lichide dac este posibil; - se noteaz procedura de ndeprtare a dispozitivului intravenos n Fia de proceduri a pacientului. 7.4 Participarea la punerea i ndeprtarea cateterului venos central Terapia venoas central este o procedur de mare tehnicitate care intr n atribuiile medicului. Asistentul medical ajut efectiv medicul n realizarea acestei proceduri. Cateterul venos central este un cateter venos steril, confecionat din cauciuc poliuretan sau silicon, care se introduce transcutan, ntr-o ven central de calibru mare, aa cum sunt venele subclavicular i jugular.

Indicaii - colaps circulator periferic (venele periferice sunt colabate prin prbuirea circulaiei periferice; - administrarea unor cantiti mari de fluide n urgene; - tratament intravenos ndelungat; - nutriie parenteral cu soluii polinutritive (ex. Kabiven); - monitorizarea presiunii venoase centrale.

102

Dezavantaje - este mai costisitoare dect terapia venoas periferic; - risc crescut de complicaii: pneumotorax, sepsis, formarea de trombi; - perforarea de organe i vase n timpul montrii; - scderea gradului de mobilizare a pacientului. Pregtirea materialelor Pentru inseria cateterului venos central: - se vor pregti pe cruciorul de lucru, separnd circuitul materialelor sterile curate cu cel al materialelor murdare, urmtoarele: - halate; - mnui sterile; - mti chirurgicale; - cmpuri sterile; - paduri alcoolizate; - trus de perfuzat; - 2 catetere venoase centrale de 14-16 G; - seringi de diferite mrimi sterile (2, 5, 10 ml); - soluii saline sterile n pungi sau flacoane; - soluii anestezice: Xilin 1%; - comprese de tifon sterile; - a steril pentru sutur; - foarfec steril; - fixator transparent i semipermeabil; - fiole cu heparin i cu ser fiziologic pentru verificarea i splarea cateterului; - leucoplast; - etichete; - unguent cu antibiotic; Materialele sterile se vor aeza pe un cmp steril. Pentru ndeprtarea cateterului venos central: - mnui de unic folosin; - trus cu pense sterile, bisturiu; - paduri alcoolizate / comprese sterile; - pansament transparent, adeziv; - foarfece steril, unguent cu betadin; - recipiente sterile cu medii de cultur pentru nsmnarea sngelui recoltat de pe vrful cateterului extras, dac este necesar. Efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se obine consimmntul informat al pacientului/familiei; - se face anamneza pacientului de ctre medic pentru a exclude un eventual istoric de ale rgie la iod, xilin, latex; - se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg pentru a produce dilatarea venelor centrale i pentru a preveni riscul de embolism;

103

- se aeaz o alez sub regiunea cefalic a pacientului pentru a proteja lenjeria de pat; - se ntoarce capul pacientului spre partea opus interveniei pentru a preveni contaminarea zonei de inserie a cateterului cu eventuali ageni patogeni provenii din cile respiratorii i pentru a face zona mai accesibil (o asistent va menine pacientul n aceast poziie); - se pregtete zona de intervenie: radere la nevoie, dezinfecie / aseptizare, evitndu-se zonele iritate, inflamate; - medicul este ajutat s i pun masca, halatul, mnuile; - se acoper zona de intervenie cu un cmp steril decupat la mijloc, as tfel nct, deschiztura s corespund traiectului venei; - se ofer medicului seringa cu xilin pentru a efectua anestezia local; - se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul; - n timp ce medicul introduce cateterul n ven, asistenta pregtete soluia de perfuzat la care adapteaz trusa de perfuzat i elimin aerul de pe tubul perfuzorului; - medicul ataeaz apoi amboul perfuzorului la cateter i stabilete ritmul de scurgere; - medicul fixeaz prin sutur aripioarele cateterului la piele; - se cur i se dezinfecteaz zona lsndu-se s se usuce; - se aplic apoi fixatorul transparent, semipermeabil i eticheta cu data inseriei cateterului venos central; - se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa general; - pentru a menine permeabilitatea i buna funcionare a cateterului se folosesc soluii diluate de heparin (10 pn la 100 U.I. heparin pe ml de soluie salin) sau ser fiziologic. Supravegherea cateterului i a pacientului - se schimb pansamentul cateterului la fiecare 48 ore, iar fixatorul la 3 zile sau o dat pe sptmn dac nu se ud sau se murdrete; - perfuzorul se schimb la 72 ore i soluiile perfuzabile de lung durat la 24 ore, utiliznd tehnicile aseptice; - se verific periodic locul de inserie pentru a surprinde eventualele semne de inflamaie, deconectare sau drenaj; - se monitorizeaz cu atenie pacientul pentru a surprinde precoce semnele unor complicaii: - embolie: paloare, cianoz, tuse seac, dispnee, tahicardie, sincop, oc; - pneumotorax: respiraie superficial, asimetria micrilor toracice, tahicardie, junghi toracic; - se anun medicul i se intervine de urgen n caz de complicaii. ndeprtarea cateterului - se explic procedura pacientului; - se aeaz pacientul n decubit dorsal; - se spal minile, se mbrac mnui i se aplic masca pe fa; - se ntrerupe perfuzia; - se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi, fixatorul; - se ndeprteaz mnuile i se fricioneaz minile cu un gel antiseptic; - se mbrac apoi mnui sterile; - se inspecteaz zona de inserie a cateterului pentru a vedea dac sunt semne de inflamaie; - se taie firele de sutur utiliznd bisturiul i o pens steril; - se coate cateterul printr-o micare sigur;

104

- se aplic unguent cu betadin pe locul de inserie, se acoper cu o compres steril i se fixeaz cu un bandaj adeziv, transparent i semipermeabile; - se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac este ntreg i dac nu prezint semne de infecie; - n cazul n care se suspecteaz o infecie, se taie vrful cateterului cu o foarfece steril, se introduce n recipientul steril cu mediu de cultur, se eticheteaz i se trimite la laborator pentru examinare; - se arunc materialele folosite n recipientele de colectare. 7.5 Transfuzia sanguin Este o substitutiv administrat cu scopul de a corecta un deficit congenital sau ctigat n unul sau mai muli constitueni ai sngelui. Se bazeaz pe utilizarea de derivate sanguine preparate pornind de la o donare de snge efectuat cu respectarea principiilor voluntariatului, benevolatului, anonimatului i a lipsei de beneficiu. Orice indicaie de administrare a unei terapii transfuzionale, trebuie fcut de un medic i documentat n Foaia de observaie a pacientului. Responsabilitatea medicului se extinde att asupra administrrii propriu-zise a produsului sanguin ct i asupra monitorizrii posttransfuzionale a pacientului. Tipuri de transfuzie - Homolog procedur prin care un component sanguin / snge total recoltat de la un donator, este administrat unui pacient, altul dect donatorul; - Autolog procedura prin care un component sanguin / snge total recoltat de la o persoan, special n acest scop este administrat aceleiai persoane. Clasificarea produselor sanguine Prin produs sanguin se nelege orice substan terapeutic preparat din snge. Produsele sanguine se mpart n dou mari categorii: a) Produse sanguine labile (P.S.L.): snge total, concentrate celulare sanguine, plasm Caracteristici: - au valabilitate redus n timp i condiii stricte de conservare; - administrarea lor la primitor necesit respectarea regulilor imunologice destinate a asigura compatibilitatea ntre primitor i unitatea sanguin de transfuzat. b) Produse sanguine stabile: produse derivate din snge (albumin, imunoglobulin, concentrate de factor VIII, factor IX, etc.) Caracteristici: - valabilitate extins n timp; - condiii de conservare mai puin severe; - administrarea lor nu necesit efectuarea prealabil a testelor de compatibilitate. Indicaii i precauii n utilizarea produselor sanguine a) Snge total Este recoltat ntr-un container de plastic steril, apirogen, de unic folosin care conine o soluie anticoagulant. La adult, o unitate de snge integral are un volum de 400/450/500 ml.

105

Indicaii - materie prim pentru componente sanguine n caz de traumatismne, hemoragii sau arsuri. Precauii de utilizare: - compatibilitatea cu primitorul constituie baza seleciei unei uniti de snge total pentru a fi transfuzat (primitorul cu grupa sanguin A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi O, fiind necesar i compatibilitatea de factor Rh.); - filtru pentru microagregate, obligatoriu de utilizat n timpul transfuziei; - timp de administrare: n minim 30 min. de la scoaterea din frigider, maxim 4 ore; - verificarea aspectului pungii i coninutului nainte de a fi administrat; - verificarea valabilitii (cca.35 zile). b) Concentrat eritrocitar Este obinut din snge total din care se extrage o parte din plasma unitii. O unitate adult de concentrat eritrocitar conine 200-250 ml, toate eritrocitele din unitatea de snge total iniial, majoritatea leucocitelor, i o cantitate variabil de trombocite. Indicaii: - anemii; - hemoragii; - pierderi sanguine postchirurgicale. Precauii n utilizare: - compatibilitatea cu primitorul (compabilitate O AB i Rh); - filtru pentru microagregate obligatoriu n timpul transfuziei; - verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat; - verificarea valabilitii (cca. 42 zile). c) Concentrat trombocitar standard Se obine prin concentrarea majoritii trombocitelor dintr-o unitate de snge total ntr-un volum redus de plasm. O unitate adult conine 50-60 ml. Indicaii: - trombocitopenie sever. Precauii n utilizare: - compatibilitatea O AB i Rh cu primitorul este indicat dar nu obligatorie, dect n administrrile repetate de trombocite; - filtru pentru microagregate; - timp de administrare: max. 20 min./unitate; - verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat; - verificarea valabilitii (cca. 5 zile). d) Concentrat leucocitar Se obine din snge integral din care s-au extras prin citaferez eritrocitele i 80% din plasm. Indicaii:

106

tratarea sepsisului care nu rspunde la tratamentul cu antibiotice i n granulocitopenii, cnd se poate administra o unitate (de obicei 150 ml), zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului. Precauii n utilizare: - compatibilitate Rh; - administrare de antipiretic ntruct transfuzia de concentrat leucocitar determin febr i frisoane; - agitarea uoar a flaconului/pungii nainte, pentru omogenizare i pentru prevenirea conglomerrii celulelor. e) Plasm proaspt congelat Se obine fie dintr-o unitate de snge total, fie prin plasmaferez. Se congeleaz la o temperatur (-25C) i ntr-un interval de timp care permit meninerea adecvat a factorilor de coagulare n stare funcional. O unitate conine 200-300 ml. Indicaii: - tulburri de coagulare (hemofilie); - ocul postoperator; - afeciuni hepatice; - transfuzii masive. Precauii n utilizare: - compatibilitate O AB i Rh; - filtru pentru microagregate; - timp de administrare: max. 20 min/unitate; - se utilizeaz imediat dup dezgheare (se dezghea ntr-un mediu cu temperatur controlat, la 37 C, n 30 minute); - verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat; - verificarea valabilitii (12 luni n caz de conservare la -25 C). f) Albumin (protein plasmatic) n concentraie de 5%, 25% Indicaii: - tratarea hipoproteinemiei cu sau fr edeme; - prevenirea hemoconcentraiei; - restabilirea volumului circulant n caz de traumatisme, arsuri, infecii severe. Nu este necesar nici un fel de compatibilitate. Pregtirea Materialelor - trus de transfuzat snge, prevzut cu filtru pentru microagregate i cu tub simplu sau n Y; - mnui sterile; - halat curat; - pung sau flacon cu Ser fiziologic; - produsul sanguin: snge total sau derivate de snge eliberate de Punctul de transfuzii sanguine (PTS) din spital pe baza bonului cerere; - stativ pentru suspendarea pungii cu produsul sanguin; - echipament pentru montarea branulei, cateterului dac este necesar.

107

Efectuarea procedurii - se explic procedura pacientului i se obine consimmntul scris; n cazul minorilor semneaz prinii; - se msoar funciile vitale ale pacientului; - se verific corespondena datelor de pe pung cu cele ale pacientului; - se verific aspectul produsului, termenul de valabilitate; - se efectueaz proba de compatibilitate Jeanbreau ntre sngele pacientului/primitorului (se recolteaz 2-3 ml. snge venos) i cel al donatorului (sngele din pung); - se nclzete sngele la temperatura corpului; - se spal minile, se mbrac mnui sterile; - se deschide trusa de transfuzat i se adapteaz la punga cu Ser fiziologic; dac transfuzorul are 2 capete (transfuzor n Y), un capt se adapteaz la punga cu Ser fiziologic iar cellalt capt la punga cu produsul sanguin; - se suspend punga/pungile n stativ; - se umple camera de picurare la jumtate cu Sef fiziologic, n timp ce tubul racordat la punga cu snge este nchis; - se elimin aerul de pe antena transfuzorului lsnd s curg cteva picturi din soluia de Ser fiziologic; - dac trusa de transfuzie are un singur tub, se nchide prestubul, se schimb punga cu ser fiziologic cu cea cu snge; - se ataeaz apoi, prin tehnica aseptic, amboul transfuzorului la branul sau cateter i se ajusteaz ritmul de scurgere n funcie de tipul produsului sanguin; - dac transfuzorul este n Y, se procedeaz la fel numai c nu mai este nevoie s se schimbe pungile; n acest caz, se nchide tubul adaptat la punga cu ser i se deschide tubul adaptat la punga cu snge; - se efectueaz proba biologic Oelecker lsnd s curg n jet 20 ml snge dup care se regleaz ritmul de scurgere la 10-15 pic./min timp de 5 minute; - se supravegheaz pacientul n acest interval i dac nu apar semne de incompatibilitate se repet operaia (se las ali 20 ml snge s curg n jet, se reajusteaz ritmul la 10 -15 pic./min. timp de 5 min, n care se observ pacientul); - dac nici de data aceasta nu apar semne de incompatibilitate se continu transfuzia n ritmul stabilit; se aplic pe pung o etichet cu data i ora la care a nceput transfuzia; - dac apar reacii adverse / semne de incompatibilitate se oprete transfuzia cu snge, se continu perfuzia cu soluia salin i se anun imediat medicul; - riscul de apariie a reaciilor adverse este crescut n primele 15 min.; - nu se administreaz n punga cu produsul sanguin medicamente sau alte soluii perfuzabile; - se nregistreaz orice eveniment aprut n cursul transfuziei (febr, frison, erupie alergic); - n caz de reacie advers se aplic procedura standard; - dup terminarea transfuziei se noteaz n fia pacientului ora, starea general a pacientului, sub semntura asistentei care a efectuat transfuzia; - punga se trimite la unitatea de transfuzii sanguine mpreun cu o mic cantitate de snge (5-6 ml.) i se pstreaz 48 ore; - se supravegheaz pacientul n urmtoarele 24-48 ore posttransfuzie. 7.6 Protocol de investigare/ nregistrare a unei reacii acute transfuzionale

108

- se oprete transfuzia i se pstreaz abordul venos cu ser fiziologic n timp ce se face o evaluare iniial a reaciei acute; - se anun medicul; - se raporteaz imediat toate reaciile transfuzionale responsabilului cu hemovigilena i centrului de transfuzii de snge furnizor; - se nregistreaz n foaia de observaie a pacientului; - tipul reaciei (febril, alergic, oc); - intervalul ntre nceputul transfuziei i apariia reaciei; - tipul i volumul psl transfuzat; - codurile unice ale psl transfuzate; - imediat dup apariia reaciei se recolteaz urmtoarele probe de snge, se completeaz formularul de cerere de analize i se trimite pts/cts furnizor; - o prob fr anticoagulant + o prob pe anticoagulant (edta) de la braul opus; - hemocultur dac se suspecteaz oc septic; - unitatea psl + trusa de transfuzie; - prima emisie de urin post reacie + proba pretransfuzional a pacientului folosit la determinarea grupei sanguine i a compatibilitii; - se completeaz un formular de raportare a reaciilor transfuzionale; - dup investigaiile iniiale se trimit la pts/cts; - probe de snge (1+1/edta) recoltate la 12 ore i 24 ore de la apariia reaciei (de la braul opus); - toate emisiile de urin (probe + volum) din urmtoarele 24 ore. 7.7 Autotransfuzia (transfuzia autolog) Autotransfuzia este reinfuzia propriului snge dup ce a fost colectat i filtrat. Este efectuat nainte, n timpul i dup interveniile chirurgicale sau traumatisme. Avantaje - nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibilitilor sau greelilor de stabilire a grupelor de snge; - nu se transmit boli; - pierderea de snge este nlocuit imediat; - sngele autotransfuzat conine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajut la oxigenarea esuturilor. Linii Directoare - recoltarea de snge pentru autotransfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu intervenii chirurgicale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge; - colectarea de snge se poate face cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie; - de multe ori, n interveniile chirurgicale cu pierderi mari de snge, se folosete un aparat conectat intraoperator i postoperator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i l autotransfuzeaz; - trebuie monitorizat i notat cantitatea de snge care se autotransfuzeaz; - pacienii care au donat preoperator snge vor fi sftuii s rmn n repaus la pat nc 10 minute dup donare, s bea ct mai multe lichide n orele imediat urmtoare;

109

- pacienii cu autotransfuzie vor fi monitorizai cu atenie n timpul transfuziei i dup aceea ntruct pot s apar reacii vasovagale (hipotensiune, bradicardie i hipovolemie n special la pacienii vrstnici). Capitoul 8 SONDAJE, SPLTURI, CLISME 8.1 Tubajul nazogastric Scop/Indicaii - aspirarea coninutului gastric; - alimentaia enteral; - introducerea unor medicamente; - obinerea sputei nghiite pentru cercetarea bacilului Koch. Materiale necesare - tav sau crucior pentru materiale; - sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile; - seringa de 20 ml; sering Guyon (50 ml) steril; - tvi renal; - soluie pentru lubrifiere (aqua gel); - mnui de unic folosin; - comprese; - eprubete, pung colectoare pentru colectarea coninutului eliminat; - alimente, medicamente n funcie de scop i indicaie; - pahar mat, leucoplast, prosoape, erveele de hrtie; - prosop, cmp pentru protecia lenjeriei. Pregtirea pacientului - se explic scopul i necesitatea, modul de derulare a procedurii, durat; - se explic modul de colaborare, se obine consimmntul; - se ndeprteaz proteza dentar i se pune ntr-un pahar mat cu ap; - sonda se poate introduce pe cale nazal sau bucal; - pacientul este rugat sau ajutat s-i curee nasul; - se alege nara n funcie de permeabilitate, punnd pacientul s respire alternativ pe o nar sau alta. Efectuarea procedurii - se verific prescripia medical; - se aleg materialele n funcie de indicaie; - se identific pacientul; - se instaleaz pacientul n poziie eznd sau semieznd; - se spal minile; - se mbrac mnui de unic folosin; - se protejeaz lenjeria pacientului cu un prosop sau un cmp plasat sub brbie; - se msoar distana dintre lobul urechii i vrful nasului pn la apendicele xifoid; - se marcheaz locul celor 2 msurtori sau se noteaz distanele dac sonda este gradat;

110

se d pacientului s in tvia renal sub brbie; se umezete vrful sondei pentru a asigura naintarea; sonda se introduce cu grij prin nara selectat mpingnd-o spre spate n jos; nghiirea se face lent, dnd pacientului la nevoie cantiti mici de ap; pacientul nghite pn la primul semn; se observ starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburri respiratorii, ceea ce arat c sonda a ajuns n traheea; pacientul este rugat s nghit ncet pn la al doilea semn; se verific poziia sondei prin una din urmtoarele metode: - aspirarea coninutului stomacal; - introducerea aerului; - introducerea captului liber al sondei ntr-un pahar cu ap; - pentru alimentaie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie fcut prin control radiologic; cnd sonda a ajuns n stomac la diviziunea 45 sau 55, n funcie de calea pe care s-a introdus, se fixeaz cu leucoplast pe nas astfel nct s nu mpiedice vederea i s nu preseze nasul; se realizeaz o bucl din partea liber a sondei pentru a permite micarea liber a capului i se face a doua fixare; pacientul este aezat n poziie comod; se continu tubajul conform scopului i indicaiei; ntre dou folosiri: - sonda se clampeaz; - se ataeaz la sond punga colectoare.

Supravegherea sondei - se verific poziia; - se verific starea narinei; - se schimb leucoplastul de fixare i locul; - se verific permeabilitatea sondei; - se asigur igiena oral. Msuri pentru combaterea incidentelor - dac pacientul nu colaboreaz, la recomandarea medicului se poate folosi spray anestezic; - sonda a ptruns n cile respiratorii (pacientul tuete, se cianozeaz) se retrage, pacientul este lsat s se liniteasc, se ncearc din nou; - senzaia de vom i grea se combate prin respiraii profunde. Indicaii privind schimbarea sondei: - sondele de cauciuc pot fi lsate pe loc 2-3 zile iar cele din material plastic 4-7 zile; - cnd exist indicaia de schimbare a sondei ntre ndeprtare i repunere trebuie s existe un repaus n timpul nopii de 6-8 ore; - sonda se repune folosind cealalt narin. ndeprtarea sondei Materiale necesare

111

- tav sau msu pentru materiale; - erveele de hrtie; - mnui de unic folosin; - tvi renal; - prosop; - pahar cu ap. Efectuarea procedurii - se verific recomandarea medicului privind ndeprtarea/schimbarea sondei; - se explic procedura; - pacientul este aezat n poziie semieznd sau eznd n funcie de starea general; - se aplic sub brbia pacientului un prosop; - se spal minile, se mbrac mnui de unic folosin; - se verific dac sonda este pensat; - se ndeprteaz leucoplastul cu blndee de pe nas i fa; - pacientul este rugat s inspire i s rmn n apnee; - se prinde sonda ntre degete i se preseaz bine, apoi se retrage ncet pn aproape de faringe, apoi cu o micare rapid se ndeprteaz; - n timpul extragerii sonda poate fi ghidat cu cealalt mn folosind erveele sau prosop de hrtie prinznd captul liber; - pacientul este rugat s respire normal; - se ofer un pahar cu ap pentru a-i clti gura. 8.2 Spltura gastric Indicaii: - intoxicaii alimentare; - supradozarea medicamentelor; - stenoz piloric pentru ndeprtarea stazei; - naintea unor operaii pe stomac; - naintea gastroscopiei. Materiale necesare - sonda Faucher sau sonde gastrice mai mici sterile, adaptate vrstei; - plnia de 1l 1,5 l; - seringa Guyon de 200 cm; - vas colector gradat; - lichid pentru spltura n funcie de scop; - tvi renal; - pahar cu ap; - can de sticl sau metal de 5 l; - pens; - scaun; - crbune animal, soluii antidot dup caz; - eprubete pentru recoltare, n caz de intoxicaii; - 2 sorturi impermeabile; - band leucoplast;

112

- prosop; - erveele de hrtie; - eventual deschiztor de gur, ustensile de intubaie i aspiraie. Pregtirea pacientului - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se informeaz pacientul asupra necesitii procedurii; - se explic pacientului modul de derulare a procedurii; - se informeaz pacientul c este posibil s aibe senzaie de vom; - se obine colaborarea i consimmntul; - se aeaz pacientul pe scaun cu faa spre lumin; - se protejeaz lenjeria cu un prosop prins n jurul gtului i cu un or de material plastic; - se ndeprteaz proteza; - se ofer pacientului tvia renal i este rugat s o in sub brbie cu ambele mini (imobilizeaz minile i capteaz saliv); - este instruit s respire profund pentru a combate eventuala senzaia de vom. Efectuarea Procedurii - se aduce vasul colector lng pacient; - se spal minile; - se mbrac mnui de unic folosin; - se pune or de material plastic pentru procedur; - se umezete sonda cu ap; - se aeaz n partea dreapt a pacientului i fixeaz capul acestuia ntre torace i antebra; - se solicit pacientului s deschid gura i s respire profund; - se introduce captul rotunjit al sondei pn la peretele posterior al faringelui aproape de rdcina limbii, pacientul fiind invitat s nghit; - se supravegheaz permanent starea pacientului pentru a evita ptrunderea sondei n cile respiratorii (atenie la facies, respiraie, apariia tusei); - sonda nainteaz ncet n esofag i spre stomac pn la diviziunea 45-50 la arcada dentar; - se adapteaz plnia la captul liber al sondei; - se coboar plnia sub nivelul toracelui i se umple cu lichid la temperatura de 25-26, 300500 ml; - se ridic uor plnia deasupra capului pacientului pentru a permite ptrunderea blnd a lichidului; - nainte de terminarea coloanei de lichid din plnie, aceasta se coboar sub nivelul stomacului (epigastrului) pentru a permite lichidului din stomac s se ntoarc n conformitate cu principiul sifonajului; - se golete coninutul plniei n vasul colector; n caz de intoxicaii, primul lichid eliminat se capteaz separat pentru a se putea face recoltri! - se repet operaiunea de 4-5 ori pn cnd lichidul eliminat este curat, fr resturi alimentare sau alte substane, cantitatea de lichid folosit fiind de 3-5 l n intoxicaii; - se detaeaz plnia;

113

- se penseaz bine captul liber al sondei pentru a nu permite coninutului din lumenul sondei sa curg n faringe sau cavitatea bucal de unde ar putea fi aspirat; - se retrage sonda lent pn la nivelul faringelui apoi cu o micare rapid se ndeprteaz; - se ofer pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura; - se terge gura i brbia pacientului; - se ndeprteaz tvia renal. ngrijirea pacientului dup spltur - se supravegheaz funciile vitale; - este posibil s acuze uoar disfagie care dispare fr tratament. Observaii Poziia sondei se verific astfel: - se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap i se observ dac apar bule de aer; - se introduce aer prin sond i se ascult cu ajutorul unui stetoscop; - se supravegheaz pacientul: dac se cianozeaz, apare reflexul de tuse este semn c sonda a ajuns n cile respiratorii i se retrage.

8.3 Tubajul duodenal Scop/indicaii: - extragerea coninutului duodenal n vederea unor teste de diagnostic; - drenarea cilor biliare; - administrarea unor lichide hidratante i nutritive, a unor medicamente; - aspirare continu la pacienii chirurgicali. Materiale necesare - sond Einhorn steril; - 2 seringi de 20 ml, sering guyon; - mnui de unic folosin; - pens; - muama, alez, prosop; - pern cilindric sau un sul dintr-o patur; - tvi renal; - materiale n funcie de scop (eprubete, soluie sulfat de magneziu, novocain, lichide pentru hidratare i pentru alimentare, medicamente); - pahar cu ap. Pregtirea pacientului: - se explic scopul i necesitatea; - se obtine consimmntul; - se ndeprteaz proteza dentar dac exist i se plaseaz ntr-un pahar cu ap; - se alege nara funcional; - se aeaz pacientul n poziie eznd sau semieznd.

114

Efectuarea procedurii: - se introduce sonda dup tehnica tubajului gastric, pn n stomac; - se aeaz apoi pacientul n decubit lateral drept cu capul mai jos; - se introduce sub hipocondrul drept o pern cilindric sau un sul realizat dintr-o ptur rulat; - se aeaz n faa pacientului o muama acoperit cu aleza; - se instruiete pacientul s nghit incet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute; - este atenionat c nghiirea rapid favorizeaz ncolcirea sondei n stomac; - se verific poziia sondei prin: - introducerea captului liber al sondei ntr-o eprubeta - normal se scurge bila; - se insufl 60 ml aer n sonda i se ncearc recuperarea dup 1 min. dac se obin mai puin de 20ml sonda este n duoden; - se introduc 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai sonda este un duoden; - control radiologic; - la diviziunea 75 la arcada dentar, sonda este n duoden i se continu tubajul n conformitate cu scopul urmrit. ngrijirea pacientului dup procedur: - sonda poate s rmn pe loc pentru ndeplinirea scopului propus; - sonda se poate retrage n 3 pai: - nti pn la nivelul stomacului; - apoi pn la nivelul faringelui; - cu o micare rapid se extrage n cavitatea bucal; - se ofer pacientului ap s-i clteasc gura. 8.4 Sondajul vezical la femeie Scop/indicaii - evacuarea coninutului vezicii urinare cnd aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinii n caz de incontinen; - spltura vezical. Material necesar: - sonde urinare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni; - tavi renal; - mnui sterile i mnui de unic folosin; - soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau ap steril, soluii sterile pentru lubrifierea sondei; - pungi colectoare; - materiale pentru toaleta organelor genitale; - muama, alez; - 1-2 eprubete sterile; - 1-2 eprubete curate i uscate. Pregtirea pacientei: - se informeaz pacienta privind derularea procedurii;

115

se obine colaborarea i consimmntul; se aeaz pacienta n poziie ginecologic; se asigur intimitatea.

Efectuarea procedurii: - se identific pacienta i se verific recomandarea medical; - se protejaz patul cu aleza si cu muama; - se dezbrac partea inferioar a corpului; - se mbrac mnui de unic folosi; - se efectueaz toaleta regiunii vulvare cu ap si spun; - se schimb mnuile cu cele sterile; - se evideniaz meatul urinar; - se dezinfecteaz orificiul uretral de sus n jos folosind 2-3 tampoane; - se prinde sonda ntre degetele mediu i inelar ale minii dominante; - se lubrifiaz sonda cu ulei steril; - se ine sonda cap pe un creion n timpul scrisului i se introduce n uretra la o adncime de 4-5 cm; - se continu sondajul n funcie de scopul propus. ngrijirea pacientei dup procedur - este ajutat s se imbrace, s se aeze ntr-o poziie comod; - se verific dac acuz disconfort; - dac acuz dureri sau sngereaz se anun medicul. 8.5 Sondajul vezical la brbat Scop/indicaii: - evacuarea coninutului vezicii urinare cnd aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinei n caz de incontinen; - spltur vezical. Material necesar: - sonde urinare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni; - tvi renal; - mnui sterile i mnui de unic folosin; - soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau ap steril, soluii sterile pentru lubrifierea sondei; - pungi colectoare; - materiale pentru toaleta organelor genitale; - muama, alez; - 1-2 eprubete sterile; - 1-2 eprubete curate i uscate. Pregatirea pacientului - se informeaz pacientul despre derularea procedurii; - se obine colaborarea i consimmntul;

116

- se aaz pacientul n decubit dorsal cu picioarele ntinse uor deprtate cu o pern tare sub bazin. Efectuarea procedurii: Primul sondaj vezical la brbat se face de ctre medic, procedura poate fi fcuta de ctre asistentul medical pe baza unui protocol stabilit i semnat de medi. - se verific recomandarea medical; - se aaz pacientul n poziia recomandat; - se protejeaz patul cu alez i muama; - se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin; - se efectueaz toaleta glandului cu ap i spun; - se dezinfecteaz meatul urinar folosind 3 tampoane, ser fiziologic i soluie antiseptic; - se schimb mnuile cu cele sterile; - se prinde sonda cu mna dominant; - se lubrifiaz n ntregime i extremitatea liber se introduce ncet la o adncime de 10-15 cm; - n timpul introducerii sondei, penisul se ine n poziie vertical, se respect traiectul fiziologic al uretrei; - se continu sondajul conform scopului. ngrijirea pacientului dup procedur - sonda poate s rmn pe loc n funcie de scop; - pacientul este aezat ntr-o poziie comod; - se verific dac acuz disconfort, dac are senzaie de arsur. Observaii - Dac sonda rmne n vezic pentru mai multe zile, se folosete sonda foley, la care dup introducere folosind ser fiziologic steril se umfl balonaul care fixeaz sonda n interiorul vezicii; - Captul exterior al sondei se adapteaz la o pung colectoare sau ntre dou miciuni se clampeaz cu o pens. 8.6 Spltura vezical Este introducerea unei soluii medicamentoase prin sond n vezica urinar. Scop/indicaii: - ndeprtarea exudatelor patologice rezultate n urma inflamaiei mucoasei vezicale; - curirea cavitii n vederea realizrii unor explorri (cistoscopie), pielografie. Responsabiliti Medicul - recomand efectuarea procedurii i, la brbat, efectueaz primul sondaj Asistentul medical: - monteaz sonda; - efectueaz spltura; - noteaz tehnica.

117

Materiale necesare Pentru protecie: - muama, alez; - prosoape; - mnui de unic folosin. Pentru dezinfecie i toalet extern: - oxicianur de mercur 1/5000; - bazinet; - tvi renal; - comprese; - mnui de unic folosin; - pensa porttampon. Pentru spltur: - sonda urinar (dac nu este montat); - dou pense hemostatice; - sering guyon, la nevoie medii de cultur; - ser fiziologic steril; - soluie de spltur la temperatura corpului recomandat de medic; - soluie de rivanol 0.1-2%; - nitrat de argint 1-4%; - vaselin steril sau ulei de parafin pentru lubrifiere. Pregtirea pacientului - se anun, se explic necesitatea efecturii procedurii; - se asigur respectarea intimitii; - se efectueaz toaleta extern; - se aaz n poziie ginecologic; - se protejeaz patul cu alez i cu muama. Efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se verific indicaia medicului; - se obine consimmntul; - se ncepe cu toaleta organelor genitale; - se continu cu sondajul vezical evacuator; - se adapteaz la sond seringa Guyon; - se introduc 80-100ml soluie; - se detaeaz seringa i se las s se elimine lichidul ntr-un bazinet sau n tva renal; - se repet operaia pn cnd lichidul evacuat este limpede; ngrijirea pacientului dup procedur - sonda rmne pe loc, fiind nchis cu o pens sau racordat, dup caz, la o pung colectoare; - se observ aspectul meatului urinar.

118

8.7 Clima evacuatorie Scop/indicaii: - pregtirea pacientului pentru examinri endoscopice i cardiologice; - pregtirea pentru intervenii chirurgicale; - evacuarea coninutului rectal n caz de constipaie. Materiale necesare - de protecie: - paravan; - muama; - alez; - nvelitoare; - mnui de unic folosin; - pentru clism: - irigator, tub de cauciuc lung de 1,5-2 m; - canul rectal steril; - par de cauciuc pentru sugar; - tvi renal; - plosc; - ap cald (35-37) 500-1000 ml pentru aduli, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari; - stativ pentru irigator; - materiale pentru creterea efectului purgativ: sare (1 linguri la 1 l de ap), ulei de ricin (4 linguri la 1 l ap), glicerin (40 gr. la 500 ml ap), spun (1 linguri ras la 1 l ap); - vaselin pentru lubrifierea canulei; - comprese sterile. Pregtirea pacientului - se anun pacientul; - se explic derularea procedurii; - se asigur pacientul de respectarea pudorii; - se alege poziia n funcie de starea general: - decubit dorsal cu membrele inferioare uor flectate i coapsele deprtate; - decubit lateral stng cu membrul inferior ntins i cel drept flectat; - genupectoral - se izoleaz patul cu un paravan; - se protejeaz cu alez i muama.

Efectuarea procedurii Este n funcie de tipul de clism: - clism evacuatorie simpl; - clisma nalt; - clisma prin sifonaj;

119

clism uleioas; clisma purgativ.

a) Clisma evacuatorie simpl - se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul (la nevoie se aplic o pens); - se verific temperatura apei; - se umple irigatorul; - se deschide robinetul i se elimin aerul dup care se nchide din nou; - se lubrifiaz canula cu vaselin folosind comprese de tifon; - se fixeaz irigatorul pe stativ; - se spal minile i se mbrac mnui; - se ndeprteaz fesele pacientului i se introduce canula prin anus n rect cu vrful orientat spre partea anterioar apoi spre planul sacrului (pentru a respecta curbura rectului); - se introduce canula 10-12 cm n lumenul rectului; - se deschide robinetul sau pensa si se ridica irigatorul la aproximativ 50 cm pentru a favoriza scurgerea lichidului; - se vorbete cu pacientul i este rugat s inspire adnc, s se relaxeze i s rein soluia 1015 minute; - dac pacientul acuz durere se coboar irigatorul pentru a scdea presiunea lichidului; - se nchide robinetul nainte de terminarea lichidului (pentru a nu ptrunde aer); - se ndeprteaz canula i se pune n tvia renal; - se schimb poziia pacientului n de decubit lateral drept, decubit dorsal pentru ca apoi s ptrund mai profund; - se capteaz scaunul n plosc sau se elimin la toalet. b) Clisma nalt - se efectueaz la fel ca i clisma simpl; - se nlocuiete canula rectal cu o canul flexibil care poate ptrunde n colon la o profunzime de 30-40 cm; - irigatorul se ridic la 1,5 m pentru a crete presiunea apei; - temperatura apei este mai sczut (15-16C) pentru a crete efectul purgativ. c) Clisma prin sifonaj - se efectueaz pentru ndeprtarea, exudatelor, puroiului de pe suprafaa mucoaselor; - canula este nlocuit cu o sond de 35-40 cm lungime cu diametru de 1,5 cm prevzut cu orificii; - irigatorul se nlocuiete cu o plnie de 1,5 l; - se penseaz tubul de cauciuc lng canul; - se lubrifiaz canula (sonda) i se introduce prin micri de rotaie pn n colonul sigmoid; - se ridic plnia la nlimea de 1 m i se d drumul apei; - se realizeaz sifonajul de 5-6 ori pn se elimin ap curat. d) Clisma uleioas - se folosesc aproximativ 200 ml ulei nclzit la 37C care se introduce lent , n 15-20 minute; - se menine uleiul n rect 6-12 ore; - se execut seara, eliminarea se face dimineaa;

120

- se folosete n constipaii cronice, fecalom; - se protejeaz lenjeria de pat, existnd posibilitatea eliminrii necontrolate a scaunului. e) Clisma purgativ - efectul se bazeaz pe crearea unui mediu hiperton, atrage apa din esuturi i formeaz un scaun lichid uor de eliminat; - se folosete o soluie concentrat (250 ml ap cu 2 linguri MgSO4); 8.8 Introducerea tubului de gaze Scop Introducerea unui tub semirigid de 30-35cm lungime si 8-12 mm diametru cu marginile rotunjite, cu scopul de a elimina gazele din colon in caz de meteorism abdominal. Responsabiliti Medicul - recomand montarea tubului. Asistentul medical - poate efectua procedura fr recomandare medical atunci cnd pacientul nu poate evacua gazele n mod spontan. Materiale necesare - muama, alez; - tub de gaze steril; - vaselin steril; - comprese de tifon; - mnui de unic folosin. Pregtirea pacientului - se anun i se explic acientului faptul c deschiderea sfincterului anal pentru evacuarea gazelor va crete starea de confort; - se aeaz pacientul n poziie ginecologic sau n poziie de decubit lateral; Efectuarea procedurii - se spal minile; - se mbrac mnui de unic folosin; - se unge tubul cu vaselin steril; - se departeaz fesele pacientului cu mna stng iar cu mna dreapt se introduce tubul prin anus n rect, prin micri de rotaie, la o adncime de 15-20 cm; - pacientul este acoperit cu o nvelitoare; - se menine maxim 2 ore; - se retrage uor tot prin micri de rotaie; - daca este nevoie se poate repune 1-2 ore dupa ce se restabilete circulaia la nivelul mucoasei. ngrijirea pacientului dup procedur - se face toaleta regiunii duale pentru a ndeparta vaselina; - se aeaza pacientul comod;

121

se nvelete pacientul; se aerisete salonul; se supravegheaz starea abdominal dup ndepartarea tubului de gaze.

PARTEA IV - INTERVENII LA CARE ASISTENTUL MEDICAL PARTICIP ALTURI DE MEDIC Capitolul 9 PARTICIPAREA PUNCIILOR ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA

9.1 Aspecte generale Ptrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate natural sau neoformat (patologic) ori ntr-un organ parenhimatos cu scop explorator sau terapeutic. Punciile sunt de competena medicului cu excepia punciei venoase. Scop/indicaii - precizarea existenei, naturii, aspectului i compoziiei lichidului dintr-o cavitate; - recoltarea lichidului pentru examene biochimice, bacteriologice i citologice; - introducerea unei substane de contrast n vederea examinrii; - prelevarea unui tegument de esut pentru examen histopatologic; - evacuarea lichidului dintr-o cavitate cnd produce compresiune i jeneaz funcia; - introducerea unor medicamente. Tipuri de puncii - puncia toracic (toracocenteza); - puncia peritoneal (paracenteza abdominal); - puncia pericardic; - puncia articular; - puncia osoas (medular); - puncia rahidian; - puncia vezicii urinare; - puncia coleciilor purulente; - puncia biopsic. Responsabiliti: Medicul: - stabilete indicaiile i contraindicaiile; - explic pacientului derularea procedurii; - obine consimmntul; - efectueaz puncia. Asistentul medical: - pregtete materialele pentru puncie; - particip la pregtirea pacientului; - particip la actul punciei ndeplinind urmtoarele sarcini: - asigur poziia pacientului i supravegheaz funciile vitale;

122

- servete medicului materialele necesare, dup caz (materiale pentru anestezie, materiale pentru realizarea punciei propiu-zise, materiale pentru recoltri); - preia materialul recoltat, l pregtete pentru trimiterea la laborator; - ndeprteaz i colecteaz materialele folosite conform precauiilor universale; - asigur ngrijirea pacientului dup puncie; - noteaz n planul de ngrijire sau n foaia de observaie (dup caz), aspecte legate de puncie i care in de competena sa. 9.2 Participarea asistentului medical la toracocentez Procedura este descris la capitolul 12 (12.3 Toracocenteza) 9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei peritoneale (Paracenteza abdominal) Ptrunderea n cavitatea peritoneal cu ajutorul unui ac sau trocar, prin traversarea peretelui abdominal. Scop Evacuarea lichidului de ascit cnd e n cantitate mare i jeneaz circulaia: - la pacientul politraumatizat; - n abdomenul acut chirurgical; - pentru stabilirea existenei lichidului abdominal; - pentru realizarea dializei peritoneale; - explorator precizarea diagnosticului terapeutic; - terapeutic pentru evacuarea lichidului care provoac tulburri respiratorii i circulatorii prin presiune exercitat asupra diafragmului. Material necesar Pentru anestezie local - fiola cu soluie anestezic; - ace pentru s.c. i i.m.; - sering de 20 ml. Pentru puncia cu scop diagnostic - ace i.m. sau specifice; - seringi de 20 ml; - flacoane sterile pentru examen bacteriologic i anatomico-patologic. Pentru puncia evacuatoare - ace i.m. sau specifice sau cateter venos; - sering de 20 ml; - robinet cu 3 cai; - tub de legtur; - flacon steril pentru colectarea lichidelor; - vas gradat. Pentru supraveghere

123

- tensiometru; - cntar; Pentru asepsie - mnui sterile; - comprese sterile; - soluie dezinfectant; - cmpuri sterile; - pansament colant; - colector pentru ace folosite; - sac pentru eliminarea deeurilor septice. Pregtirea pacientului - se identific pacientul; - se verific recomandarea; - se explic pacientului importana procedurii i necesitii medicale a acesteia; - pacientul este prevenit, este ajutat s se instaleze n decubit dorsal n timpul punciei i 2 ore dup puncie; - se informeaz pacientul c procedura dureaz aproximativ 30 minute pentru puncia exploatoare; - se explic poziia n timpul punciei i este rugat s nu se mite; - se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul; - se recomand pacientului s-i goleasc vezica urinar; - se msoar T.A. i pulsul naintea realizrii examenului; - se degaj zona puncionat forsa iliac stng pe linia spino-ombilical stng la locul de unire ntre treimea extern cu treimea medie. Efectuarea procedurii Este de competena medicului, ajutat de 1-2 asisteni medicali. Participarea asistentului medical la procedur - aeaz pacientul n decubit dorsal la marginea stng a patului, uor nclinat spre stnga; - se dezinfecteaz locul unde se face puncia (fosa iliac stng); - pregtete seringa cu anestezic i o nmneaz medicului pentru a face anestezia local; - ofer medicului acul sau trocarul pentru puncie; - medicul puncioneaz peretele cu acul orientat perpendicular circa 3-4 cm; - se retrage mandrenul, se evacueaz lichidul, care se colecteaz n eprubete sterile, pentru examen de laborator; - asistentul medical preia eprubeta cu lichidul extras; - n punctia cu scop evacuator la trocar se ataeaz un tub de polietilen pentru a asigura scurgerea lichidului n vasul colector; - acul sau trocarul se fixeaz la tegument; - asistentul medical urmrete scurgerea lichidului care se realizeaz sub influena presiunii intra abdominale, fr s depeasc 4-6 l la prima puncie; - la sfritul punciei se scoate acul sau trocarul, se comprim locul un minut; - pe locul nepturii se aplic un pansament steril.

124

ngrijirea pacientului dup puncie - pacientul rmne n repaus; - se aaz cu locul nepat puin mai sus; - se monitorizeaz locul punciei pentru sngerare, scurgerea n continuare a lichidului, apariia semnelor de inflamaie; - se asigur linite i temperatura optim; - se supravegheaz funciile vitale 24 ore, se anun medicul la orice suspiciune; - pacientul va fi servit la pat, se alimenteaz la pat; - se msoar circumferina abdominal, se cntrete i se compar cu cea dinainte de puncie. Incidente/Accidente Pot aprea n timpul punciei sau dup puncie: - lezarea vaselor de snge sau a anselor intestinale; - lezarea vezicii urinare, motiv pentru care aceasta se golete nainte de puncie; - oc tulburri hidroelectrolitice care sunt prevenite prin eliminare lent; - peritonit, fistul. 9.4 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei pericardice Scop/indicaii - evidenierea lichidului n cavitatea pericardic; - evacuarea lichidului n cavitatea pericardic cnd pacientul prezint dispnee accentuat, hipotensiune arterial, puncia reprezentnd o intervenie de urgen. Puncia este efectuat de medic ajutat de dou asistente medicale. Locul punciei este ales de ctre medic n urma unui control radiologic, n funcie de scop i cantitatea de lichid. Materiale necesare - cmp pentru protecia patului; - material de dezinfecie: tampoane, soluii dezinfectante (betadin); - materiale pentru puncie: 2-3 ace de lungime 8-10 cm i cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 50 ml, sering de 5 ml, ace pentru anestezie; - pense; - mnui de unic folosin; - cmp chirurgical; - medicamente pentru prevenirea accidentelor: atropin, morfin, tonicardice, soluii anestezice; - tvi renal sau container pentru colectarea materialelor folosite; - eprubete pentru colectarea lichidului. Pregtirea pacientului - pacientul este informat i ncurajat, avnd n vedere starea sa de boal; - se face un examen radiologic; - se aaz pacientul n poziia recomandat de medic n funcie de scop:

125

- semieznd pentru puncia evacuatoare cnd locul ales este extremitatea apendicelui xifoid; - decubit dorsal cnd locul ales este spaiul 5 intercostal stng la 6 cm de marginea stng a sternului (pentru puncia exploatoare) sau spaiul 6-7 la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea medio-clavicular stng cnd cantitatea de lichid este mare. Participarea asistentului medical la procedur - puncia se face ntr-o ncpere cu instalaie de 02; - se identific pacientul, se verific recomandarea medical; - cu 30 de minute nainte se administreaz o fiol de atropin; - se protejeaz patul; - pacientul este ajutat s se dezbrace i s se aeze n poziia aleas de medic; - se dezinfecteaz locul; - se servete medicului seringa cu anestezic pentru a realiza anestezia; - asistenta servete cmpul chirurgical pe care medicul l aaz sub locul punciei; - se dezinfecteaz locul punciei i medicul execut puncia; - asistenta supravegheaz pacientul, dac este nevoie l imobilizeaz; - se observ faciesul, respiraia, pulsul, apariia dispneei; - lichidul aspirat este transferat n eprubete i etichetat pentru a fi expediat la laborator; - medicul retrage acul; - asistenta dezinfecteaz locul i aplic un pansament steril cu band adeziv. ngrijirea pacientului dup puncie - pacientul este asezat n decubit dorsal, cu toracele uor ridicat; - se asigur repausul fizic i psihic; - se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia pentru a identifica eventualele fenomene de insuficien cardiac prin decomprimarea brusc produs de eliminarea lichidului; - la recomandarea medicului se administreaz tonicardice. 9.5 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei rahidiene Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac special n spaiul subarahnoidian la nivel: - lombar (puncia lombar); - toracal (puncia toracal); - suboccipital (puncia suboccipital). Scop/indicaii - msurarea presiunii lichiului cefalo-rahidian (L.C.R.); - prelevarea unei cantiti pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice; - n traumatismele cranio-cerebrale i accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului L.C.R. (sanguinolent semn de hemoragie) i pentru msurarea presiunii acestuia; - injectarea unor substane de contrast n mielografie sau a izotopilor radioactivi; - administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenilor antimitotici;

126

decomprimarea n cazul n care presiunea L.C.R. este crescut; n meningite; A.V.C., boli degenerative ale SNC traumatisme cranio-cerebrale i accidente vasculare cerebrale; diagnosticarea sclerozei multiple, a afeciunilor autoimune; rahianestezia.

Materiale necesare - crucior rulant pentru materiale sau tav medical; - mnui sterile, cmpuri sterile, comprese sterile; - ace sterile pentru puncie, lungi de 8-10cm, subiri, cu bizou scurt, prevzute cu mandren i uneori cu introducer; - soluii dezinfectante (betadin sau alcool iodat); - seringi sterile de 2-5ml; - eprubete sterile; - 1-2 tvie renale; - manometru Claude pentru msurarea presiunii L.C.R.; - soluii de injectat cnd este cazul. Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitatea, importana, durata procedurii; - se obine consimmntul informat scris al pacientului; - se recomand ca vezica i rectul s fie goale; - se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea sa, cu scopul i locul punciei; - eznd cu capul flectat, umerii aplecai, spatele ndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele inferioare sprijinite pe un scaun mic; - se atenioneaz pacientul s menin poziia exact, iar n timpul procedurii s nu se mite; - n decubit lateral la marginea mesei de operaie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse, capul n flexie maxim, coloana vertebral arcuit, umerii n plan vertical; - se asigur intimitatea pacientului cu paravan, dac procedura se execut la salon. Participarea asistentului medical la procedur Procedura este de competena medicului. - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se aaz pacientul ntr-una din poziiile amintite n funcie de starea i recomandarea medicului; - se recomand pacientului s respire adnc; - se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; - se controleaz ca temperatura camerei s fie de circa 20o Celsius; - medicul fixeaz locul punciei ntre L4-L5; - se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; - se ofer medicului mnui sterile; - se ofer medicului acul de puncie steril;

127

- se supravegheaz pacientul tot timpul punciei; - se ofer medicului manometrul Claude pentru msurarea presiunii L.C.R.; - se ofer medicului pe rnd eprubetele pentru recoltarea L.C.R. n vederea diferitelor examene de laborator; - se recolteaz 5-10 ml L.C.R. n cele 3 eprubete, iar apoi se acoper eprubetele; - se eticheteaz eprubetele i se trimit imediat la laborator; - se ofer medicului seringile cu soluii medicamentoase dac puncia se face n scop terapeutic; - se extrage brusc acul punciei de ctre medic la sfritul procedurii; - se maseaz locul punciei; - se aplic o compres steril pe locul punciei i se fixeaz cu romplast; ngrijirea pacientului dup puncie - se aaz pacientul atent pe crucior n poziie orizontal, la fel i n pat; - se menine pacientul fr pern i nemicat cel puin 6 ore pn la 24 ore; - se alimenteaz pacientul la pat numai dup 6 ore; - se ofer pacientului perna dup 24 ore; - se observ cu atenie micrile extremitilor, se anun medicul dac apar furnicturi sau amoreli n picioare; - se evalueaz capacitatea de miciune a pacientului; - se monitorizeaz permanent pacientul; - se recomand s consume multe lichide. Incidente/Accidente - puncia alb determinat de introducerea defectuoas a acului; - scurgere foarte lent a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.; - imposibilitatea puncionrii foarte frecvent la vrstnici din cauza osificrii ligamentare i la pacienii obezi; - puncia traumatic (prin ac se exteriorizeaz snge ca rezultat al efraciei unui vas meningeal); - durere la nivelul unui membru pelvian prin puncionarea unei rdcini nervoase; - lipotimie, mai ales la pacieni care nu au fost sedai anterior i la care puncia se realizeaz eznd; - cefalee i rahialgie, complicaie frecvent ntlnit, care pare a fi determinat de scderea presiunii L.C.R.; - sincopa i accidentele mortale care apar foarte rar la pacienii cu traumatisme cerebrale, fractur de baz de craniu etc. 9.6 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei articulare Este ptrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar n cavitatea articular. Scop/Indicaii - punerea n eviden a lichidului articular (seros, purulent, sanghinolent); - recoltarea lichidului pentru stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului; - evacuarea lichidului cnd jeneaz micarea, produce disconfort, n traumatisme articulare cu hemartroz; - administrarea de medicamente n artrite (acute i cronice).

128

Materiale necesare - alez, muama pentru protecia patului; - materiale de dezonfecie: - tampoane; - betadin; - comprese; - materiale pentru puncie: - ace de 4-5 cm lungime; - sering de 5 ml pentru anestezie; - ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0.5-2 mm pentru aspiraie; - sering pentru aspirarea lichidului; - pense; - mnui sterile; - comprese sterile; - eprubete pentru colectarea lichidului; - medicamente anestezice, antiinflamatorii antibiotice, substane de contrast (dac este cazul); - romplast; - tvi renal; - pahar conic gradat. Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul cu privire la scopul i modul de derulare a procedurii; - se informeaz pacientul cu privire la efectuarea punciei sub anestezie local; - se cere consimmntul informat al pacientului; - se aeaz pacientul ntr-o poziie care s permit efectuarea punciei, dac este cazul, cu articulaia pe o pern. Participarea asistentului medical la procedur Procedura este de competena medicului. - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se aeaz pacientul n funcie de articulaia afectat. Este ajutat s i meninpoziia, daca nu poate singur; - se fizeaz locul (articulaia genunchiului, umrului, cotului, sau gleznei, dup caz) n zona de maxim fluctuen; - se dezinfecteaz zona, medicul efectueaz anestezia local; - se aeaz cmpul steril sub locul punciei i se dezinfecteaz nc o dat locul; - medicul execut puncia; - asistentul medical primete lichidul extras i l transfer n eprubete; - asistentul medical trimite proba la laborator pentru examen citologic sau bacteriologic; - se msoar cantitatea de lichid i se observ aspectul (seros, purulent, sanghinolent); - se extrage acul; - se dezinfecteaz locul nepturii i se copreseaz cu un tampon steril; - rezultatul punciei se noteaz n foaia de observaie.

129

ngrijirea pacientului dup puncie - se aplic un bandaj compresiv la locul punciei; - se asigura repausul articulaiei pe care s-a aplicat procedura; - la recomandarea medicului articulaia se poate imobiliza cu atel; - bandajul compresiv i imobilizarea se menin 24-48 ore; - se supravegheazstarea general; - se observ eventualele semne de infecie. 9.7 Participarea asistentului medical la realizarea punciei medulare (osoase) Este ptrunderea cu ajutorul unui trocar n zona spongioas a unui os scurt sau lat. Scop/indicaii - explorarea anomaliilor hematologice; - confirmarea diagnosticului de cancer (boala Hodgkin, leucemia mileoida cronica) dup evidenierea adenopatiei difuze sau splenomegalie; - confirmarea diagnosticului unor boli infecioase; - recoltarea mduvei de la persoane sntoase n vederea transfuzrii/transplantrii. Materiale necesare Pentru puncia medular - trocar Malarme; - seringi de 20ml; - lame i lamele (pentru examen microscopic); - ser fiziologic cald. Pentru anestezie local - gel pentru anestezie local; - ace pentru injecii subcutanat; - ace pentru injecii intramusculare; - seringi de 20 mm; - flacon de xilocaina 2%. Pentru dezinfecie - mnui sterile de unic folosin; - comprese sterile; - cmp steril cu deschidere central; - soluie dezinfectant; - pansament uscat; - container pentru ace folosite. Pregtirea pacientului - se face controlul hemostazei naintea punciei; - puncia necesit pregtire psihologic, deoarece produce anxietate; - este dureroas i necesit anestezie; - se explic derularea i scopul punciei; - se obine consimmntul;

130

- unii pacieni au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creterea confortului; - se pregtete locul punciei: - la brbai dac este cazul se face depilarea cnd locul ales este sternul la nivelul manubriului; - pentru puncia sternal pacientul este aezat n decubit dorsal cu toracele uor ridicat pe plan dur. Participarea asistentului medical la procedur - se identific pacientul; - se verific indicaia medical; - se aaz pacientul n decubit dorsal; - se pregtete locul: se spal, se efectueaz dezinfecia; - medicul face anestezie local; - se protejeaz locul punciei cu un cmp steril; - se introduce trocarul traversnd periostul i apoi medicul retrage mandrenul; - se aspir un eantion din mduv cu ajutorul unei seringi; - se pune mandrenul nainte de a retrage acul; - produsul extras se pune pe o sticl de ceasornic; - asistentul medical preia produsul recoltat i realizeaz un frotiu din eantion care va fi examinat ntre lam i lamel; - la locul nepturii se face dezinfecie i se aplic un pansament; - mduva extras se trimite imediat la laborator, n condiiile cerute de medic. ngrijirea pacientului dup puncie - pacientul rmne n repaus la pat; - se observ locul punciei s nu sngereze, s nu apar hematom. Se poate pune o pung cu ghea; - se supravegheaz funciile vitale; - durerile moderate se combat cu analgezice; - dac durerile sunt puternice, se anun medicul. 9.8 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei vezicii urinare Scop/indicaii - foarte rar prelevarea urinei direct din vezica urinar pentru examenul de laborator atunci cnd trebuie exclus total posibilitatea contaminrii: - golirea vezicii n reteniile acute de urin cnd sondajul vezical nu poate fi executat: stricturi uretrale, hipertrofie de prostat, traumatisme uretrale sau ale vaginului (cnd sondajul este contraindicat). Materiale necesare - un cmp pentru acoperirea zonei pe care se face puncia; - materiale dezinfecie: betadin, tampoane; - material steril pentru puncie: - trocar subire cu mandren sau un ac pentru injecie intramuscular cu lungime 10-12 cm;

131

- seringi de 20 ml; - pense anatomice i hemostatice; - cmp chirurgical cu deschidere; - comprese sterile; - mnui sterile; material pentru anestezie: - sering; - ace pentru injecie s.c.; - soluie anestezic; material pentru ndeprtarea pilozitii; vas colector; cilindru gradat; tvi renal; pern tare.

Pregtirea pacientului - se anun pacientul i se explic senzaia de uurare n caz de retenie; - se ndeprteaz pilozitatea din zona suprapubian; - dac scopul este recoltarea urinei, pacientul este anunat s nu urineze cteva ore sau dac vezica nu e plin, este rugat s bea 1-2 pahare de lichid, iar cnd rinichiul nu excret suficient, medicul poate recomanda diuretice; - se aaz pacientul n decubit dorsal; - sub bazin se aaz o pern tare. Participarea asistentului medical la procedur Puncia se face de ctre medic ajutat de 1-2 asisteni medicali. Medicul: - stabilete locul de deasupra simfizei pubiene pe linia median la 2 cm deasupra simfizei; - mbrac mnui sterile; - efectueaz anestezia local; - izoleaz locul prin acoperire cu cmpul steril; - execut puncia i adapteaz tubul de scurgere al urinei n vasul colector. Asistentul medical: - pregtete masa pentru puncie; - ajut pacientul s se aeze n poziia corespunztoare (decubit dorsal) cu o pern sub zona sacral; - ajut pacientul s-i dezbrace partea inferioar a corpului; - dezinfecteaz locul; - servete medicului materialul pentru anestezie; - servete medicului seringa i acul pentru puncie; - supravegheaz pacientul n timpul punciei; - urmrete scurgerea urinei/primete probele recoltate dac este cazul; - noteaz cantitatea, aspectul urinei. ngrijirea dup puncie - dup retragerea acului de ctre medic i dezinfecia locului se aplic un pansament;

132

- se conduce pacientul la pat; - se controleaz locul i pansamentul pentru a observa dac urina se scurge prin neptur; - se msoar funciile vitale. 9.9 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei biopsice a) Participarea asistentului medical la puncia biopsic hepatic Este introducerea unui ac special n esutul hepatic pentru extragerea unui fragment. Puncia este de compentena medicului. Scop/indicaii Stabilirea diagnosticului n: - hepatomegalie de etiologie necunoscut; - enzime hepatice crescute; - suspiciune de tumori, metastaze; - icter de etiologie necunoscut; - suspiciune de hepatit. Cnd se urmrete obinerea unui fragment dintr-o anumit zon se poate folosi ghidaj CT sau RMN. Materiale necesare: - ac Menghini (lung de 7 cm cu diametrul de 1,4 mm); - flacon cu lichid conservant; - gel pentru anestezie de contact sau flacon cu produs anesteziant (xilocaina 1 sau 2%); - ace pentru injecii subcutanate; - seringa de 20 ml; - mnui sterile pentru medic; - mnui de unic folosin pentru ajutor; - cmp cu deschidere steril; - cmp pentru tava de materiale; - materiale de dezinfecie; - materiale pentru pansament; - tava pentru materiale; - tvi renal; - container pentru ace; - colector pentru celelalte materiale. Pentru supraveghere - aparat de tensiune automatic; - puls oximetru; - crucior pentru urgene, posibilitate de oxigenoterapie. Pregtirea pacientului - se face n prealabil un bilan al coagulrii: timp Howell, timp Quick, HLG, grup sangvin Rh, plachete sangvine;

133

- se verific eventuale tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare - Medicul poate efectua n prealabil o echografie abdominal pentru depistarea unor contra indicaii (ascit, leziuni vasculare); - se linitete pacientul explicndu-i derularea examenului i modul de colaborare; - se obtine consimmntul; - pacientul nu mnnc 12 ore; - pentru combaterea anxietii se administreaz un calmat cu 30 minute nainte de procedur; - se informeaz pacientul c procedura dureaz aproximativ 15 minute. Participarea asistentului medical la procedur - pacientul este aezat n decubit dorsal sau n decubit lateral stng; - se face dezinfecia tegumentului; - se protejeaz zona cu cmpul steril; - medicul face anestezie local; - pacientul este pus s respire amplu, apoi este rugat s respire forat i s rmn n apnee; - n expir blocat medicul introduce acul n spaiul interconstal i chiar mai jos n caz de hepatomegalie important; - se retrage acul i pe locul punctiei se aplic un pansament compresiv steril; - fragmentul colectat este transferat din lumenul acului n flaconul cu lichid conservant i trimis la laborator. ngrijirea pacientului dup puncie - pacientul este instruit s rmn n repaus, 2 ore n decubit lateral drept pentru a reduce riscurile hemoragiei i ale scurgerii bilei, 4 ore n decubit dorsal; - se supravegheaz funciile vitale TA, P, R, T i prezena durerii la intervale de 15 minute apoi 30 i o or; - dac exist risc de hemoragie, se pune o pung cu ghia la locul punciei n hipocondrul drept; - se anun medicul dac acuz: durere, greutate n expiraie, cianoz deoarece pot aprea: hemoragie, peritonit chimic; - pacientul poate mnca dup 2 ore de la efectuarea procedurii; - la recomandarea medicului se pot administra hemostatice; - la ieire este sftuit s evite efortul fizic (ridicarea greutilor) cel puin o sptmn. b) Participarea asistentului medical la puncia biopsic renal Este recoltarea cu ajutorul unui ac de puncie a unui fragment din parenhimul renal pentru examen histopatologic. Scop/indicaii: - stabilirea etiologiei insuficienei renale; - monitorizarea sindromului nefrotic; - stabilirea gradului de afectare n lupus eritematos sistemic (LES); - suspiciunea de neoplasm renal. Materiale necesare: - ace pentru puncie;

134

seringi; materiale pentru anestezie; flacon cu soluie fixatoare; cmpuri chirurgicale; materiale pentru dezinfecie; mnui sterile; tvi renal.

Pregtirea pacientului: - se informeaz asupra necesitii i derulrii procedurii; - se informeaz pacientului asupra modului de colaborare; - se obine consimmntul; - pacientul nu mnnc cel puin 10 ore naintea procedurii; - se evalueaz testele de coagulare (timp de protrombin, timp parial de tromboplastin, hemoblobin, hematocrit; - se determin grupa sangvin; - puncia se poate face sub control ecografic; - poziia este decubit ventral cu o pern sub abdomen. Efectuarea punciei - se face dezinfecia locului: regiunea lombar n dreptul discului, intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia median; - dac nu exist o contraindicaie, se prefer rinichiul drept, pentru a evita lezarea splinei i a unor vase mari; - medicul face anestezie local; - se acoper zona cu un cmp steril deschis n centru; - pacientul este invitat s respire i s rmn n apnee; - medicul execut puncia, aspir esutul; - se retrage acul i se exercit presiune asupra locului nepturii cel puin 20 minute; - fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ac prin insuflare de aer cu seringa i se pregtesc pentru laborator. ngrijirea pacientului dup puncie - pacientul rmne n repaus la pat cel puin 24 ore n decubit dorsal; - este sftuit i ajutat s consume lichide din abunden; - se aplic punga cu ghea pentru prevenirea hemoragiei; - se controleaz funciile vitale; - n primele 24 ore poate aprea o uoar hematurie; - dac apare febra sau hematuria depete 24 ore se anun medicul; - dup externare, pacientul este sftuit s evite eforturile fizice extenuante. c) Participarea la puncia biopsic a unui nodul mamar Este ptrunderea unui ac sau trocar la nivelul unui nodul mamar cu scopul de a recolta celule sau un mic fragment de la nivelul respectiv. Se efectueaz cu scopul stabilirii diagnosticului i a conduitei terapeutice.

135

Pentru puncionarea unor leziuni infraclinice (foarte mici), la nivelul unor microcalcificri, procedura se realizeaz sub control ecografic. Materiale necesare - ace sterile de grosime 6/10 7/10 mm i lungime de 25-38 mm; - sering de 10 ml: - dezinfectant pentru tegument: - comprese; - lame de sticl curate, degresate; - flacon fr fixator; - flacon cu substan fixatoare pentru fragmentul de esut recoltat. Pregtirea pacientei - se ncurajeaz pacienta explicndu-i c singurul disconfort este procedura de neptur; - pacienta este aezat n decubit dorsal sau lateral, cu braele ridicate deasupra capului, pentru a etala glanda mamar pe planul osos al toracelui. Participarea asistentului medical la procedur Este de competena medicului. - se dezinfecteaz tegumentele cu betadin; - n cazul unei formatiuni chistice, aceasta se mobilizeaz cu mna stng, se puncioneaz, se aspir; - n cazul formaiunii tumorale solide, puncia se realizeaz dup imobilizare cu mna stng; - dac tumora este mare se fac 2-3 puncii n locuri diferite; - se aspir cu o for moderat pentru a nu extrage snge; - dac formaiunea este chistic i s-a extras lichid, dup centrifugare se examineaz sedimentul pe lam. n cazul n care lichidul este sangvinolent sau nu se poate face aspiraie, medicul poate recomanda biopsia prin excizie; - se realizeaz un frotiu, lama se usuc i se plaseaz n flaconul gol; - fragmentul recoltat se pune n flaconul cu substana fixatoare; - se expediaz proba la laborator; - se face compresiune pentru a nu permite scurgerea lichidului sau sngelui; - pentru a preveni hematomul, se poate aplica pe locul nepturii un pansament. Nu sunt necesare ngrijir special dup puncie. Avantajele metodei - metod simpl, dar destul de exact; - netraumatizant; - recoltarea din mai multe locuri permite explorarea aproape complet a leziunii i obinerea unor rezultate edificatoare; - este rapid, rezultatele pot fi obinute n cteva minute n caz de leziune neoplazic, pacienta este investigat extensiv pentru adaptarea celei mai bune conduite terapeutice; - rezultatele se coreleaz cu celelalte investigaii (ex. clinic, mamografia, ecografia). Dezavantaje

136

- se poate forma un mic hematon la locul punciei. d) Puncia biopsic medular Este obinerea unui fragment cilindric n care se conserva structura medular, raporturile dintre celule, folosind un trocar special. Scop/indicaii - permite evaluarea morfologiei mduvei, estimarea eritropoiezei i mielopoiezei; - stabilete etiologia unor producii anormale de eritrocite, leucocite sau plachete; - identific mielonul afectiuni limfo - sau mielo proliferative, metastaza medular; - completarea datelor obinute prin puncie; - aplazie medular (bilan de extensie n linfomul Hodgkin sau non-Hodgkin). Materiale necesare - trocar Jamshidi sau Mazabrand; - flacon cu lichid conservator pentru fragmentul recoltat. Pentru anestezie local - gel pentru anestezie local; - ace pentru injecii subcutanat; - ace pentru injecii intramusculare; - seringi de 20 mm; - flacon de xilocaina 2%. Pentru dezinfecie - mnui sterile de unic folosin; - comprese sterile; - cmp steril cu deschidere central; - soluie dezinfectant; - pansament uscat; - container pentru ace folosite. Pregtirea pacientului - se face controlul hemostazei naintea punciei; - puncia necesit pregtire psihologic, deoarece produce anxietate; - este dureroas i necesit anestezie; - se explic derularea i scopul punciei; - se obine consimmntul; - unii pacieni au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creterea confortului; - locul pentru puncie este creasta iliac; - poziia pacientului este decubit ventral pe un plan dur cu o pern sub abdomen, sau decubit lateral cu genunchi flectai; - pacientul este avertizat c aspiraia maduvei poate fi dureroas. Participarea asistentului medical la procedur - se identific pacientul; - se verific indicaia medical; - se aaz pacientul n decubit dorsal; - se pregtete locul: se spal, se efectueaz dezinfecia;

137

medicul face anestezie local; se protejeaz locul punciei cu un cmp steril; se introduce trocarul traversnd periostul i apoi medicul retrage mandrenul; se aspir un eantion din mduv cu ajutorul unei seringi; se pune mandrenul nainte de a retrage acul; produsul extras se pune pe o sticl de ceasornic; asistentul medical preia produsul recoltat i realizeaz un frotiu din eantion care va fi examinat ntre lam i lamel; - la locul nepturii se face dezinfecie i se aplic un pansament; - fragmentul recoltat este transferat n flaconul cu substana conservant; - locul punciei se preseaz folosind un tampon i se aplic un pansament steril adeziv. ngrijirea pacientului dup puncie - pacientul rmne n repaus la pat; - se observ locul punciei s nu sngereze, s nu apar hematom. Se poate pune o pung cu ghea; - se supravegheaz funciile vitale; - durerile moderate se combat cu analgezice; - dac durerile sunt puternice, se anun medicul. Complicatii posibile - hemoragie; - infecie; - fractur sternal; - neparea accidental a marilor vase ca urmare a perforarii lamei osului. Capitolul 10 IMAGISTICE PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMINRI

10.1 Participarea asistentului medical la efectuarea examenelor radiologice Aspecte generale Examelele radiologice sunt investigaii imagistice realizate cu ajutorul radiaiilor X, vibraii electromagnetice cu lungime de und foarte scurt, care au capacitatea de a penetra esuturile i de a produce imagini sau umbre (n funcie de densitate) ce pot fi nregistrate pe film fotografic. Scop/indicaii - obinerea unor informaii despre organe, aparate care sunt vizibile cu sau fr substane de contrast; - stabilirea diagnosticului i supravegherea evoluiei unor boli; - monitorizarea tratamentului; - evaluarea durerii sau disconfortului; - identificarea unor anomalii. Tipuri de examene - radioscopia;

138

- radiografia; - xeroradiografia; - tomografia computerizat. Responsabiliti Medicul clinician: - stabilete indicaiile i contraindicaiile; - explic pacientului derularea procedurii; - obine consimmntul; - particip la unele examene (ex: HSG); Asistentul medical din clinic - particip la pregtirea specific a pacientului pentru examen n funcie de organul sau aparatul examinat; - pregtete materialele care vor nsoi pacientul la serviciul de radiologie; - nsoete pacientul la serviciul de radiologie, stabilete modul de transport; - supravegheaz pacientul dup examen; - se preocup de obinerea rezultatelor pentru a fi prezentate medicului. Observaii - examenele radiologice se execut la serviciile de radiologie de ctre personal specializat i special instruit; - asistenii medicali din secie i cei din serviciile de radiologie trebuie s identifice reaciile de sensibilitate fa de substanele de contrast: - reacii din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforez, tahicardie sau bradicardie, palpitaii, aritmie, edem pulmonar acut, oc, insuficien caridac congestiv, stop cardiac; - reacii din partea aparatului respirator: strnut, tuse, rinoree, wheezing, criz de astm bronic, laringospasm, edem laringian, cianoz, apnee i stop respirator; - manifestri cutanate: eritem, senzaii de cldur, urticarie, prurit, dureri la locul injectrii, edem angineurotic; - manifestri gastrointestinale: grea, vom, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus paralitic; - manifestri neurologice: anxietate, cefalee, ameeli, vertij, agitaie, dezorientare, stupoare, com, convulsii; - manifestri urinare: dureri n flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficien renal acut; - asistenii medicali trebuie s acioneze prompt la recomandarea i sub supravegherea medicului sau conform unui protocol semnat de medic. a) Pregtirea pacientului pentru examinarea radiologic a sistemului osteoarticular Scop: studierea morfologiei oaselor i a funcionalitii unor articulaii pentru stabilirea diagnosticului de luxaii, fractur, tumori, distrofie osoas. Deoarece oasele sunt radiopace, nu sunt necesare materiale speciale.

139

Pregtirea pacientului - se dezbrac regiunea cu precauie, dac zona este lezat; - se ndeprteaz bijuteriile sau alte obiecte radiopace sau care sunt n cmpul de examinare (mrgele, lnioare, ceas, telefoane dup caz); - se ndeprteaz pansamentele, unguentele care ar putea influena imaginea radiologic; - se calmeaz durerea prin administrarea unui analgezic dac n timpul examenului zona examinat este mobilizat (fracturi, luxaii, inflamaii articulare acute); - dac membrul lezat nu poate fi meninut fr atele, se pot folosi atele radiotransparente; - n cazul radiografiilor oaselor bazinului, la recomandarea medicului se face o clism evacuatoare; - pacientul este ajutat s adopte n timpul examinrii poziia indicat de medic. ngrijirea dup examen - ngrijirile sunt n funcie de afeciunea de baz i acuzele pacientului. b) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a organelor toracice Procedura este descris la capitolul 12 (12.3 Toracocenteza) c) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a tubului digestiv Scop/indicaii - stabilirea diagnosticului n gastrite cronice, ulcer, gastroduodenal, tumori ale tubului digestiv - evidenierea varicelor esofagiene, hernie hiatali i a refluxului gastro-esofagian Medicul radiolog execut examenul. Asistentul medical: - pregtete pacientul conform recomandrilor medicului clinician; - pregtete materialele i nsoete pacientul la serviciul de radiologie; - ngrijete pacientul dup examen. Segmentele tubului digestiv nu sunt vizibile radiologic fr substan de contrast. Participarea la explorarea radiologic gastro-intestinal (tranzitul baritat) Pregtirea pacientului - pacientul este anunat cu dou zile nainte de procedur; - se explic pacientului n ce const examenul; - este atenionat ca nainte cu cel puin 8 ore i n dimineaa examenului s nu mnnce, s nu fumeze (crete secreia gastric); - este informat c naintea examenului, 1-2 zile trebuie s consume un regim neflatulent i uor de digerat, format din: sup, ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate; - seara, n ajunul examenului, se face pacientului o clism evacuatoare; - n dimineaa examenului este condus la serviciul de radiologie avnd asupra lui substana de contrast (BaSO4); - este atenionat ca n timpul examenului s urmeze indicaiile medicului;

140

- este informat c suspensia baritat are gust de cret. ngrijirea pacientului dup examenul radiologic - pacientul este informat c scaunul are culoare alb 1-2 zile dup examen; - pacientul este informat c este posibil s apar constipaie, caz n care se administreaz o lingur ulei de parafin, sau un laxativ; - dac medicul recomand, pacientul revine la serviciul de radiologie dup 2, 8 sau 24 ore; - pacientul poate s mnnce dup 2 ore. Participarea la examinarea radiologic a colonului Opacifierea se face: - pe cale bucal (descendent) dup examinarea segmentelor superioare (stomac, int estin) sau dup administrarea unei doze de substan de contrast cu 8-10 ore nainte de examen; - pe cale ascendent prin administrarea substanei de contrast prin clisma baritat la serviciul de radiologie. Pregtirea materialelor - materiale pentru clisma, sonda strauss; - substan de contrast din care se pregtete suspensia (300-500 gr BaSO4/1000-1500ml ap uor ncalzit sau 200 gr BaSO4 + bolus alba 300gr/ 1000ml ap cald). Pregtirea pacientului - este anunat cu 2-3 zile nainte, explicndu-i importana respectrii regimului alimentar de crutare (neexcitant, nefermentiscibil, neflatulent) format din: brnz de vaci, smntn, ou fierte, carne slab fiart, orez fiert, paine uscat; - cu o zi nainte se administreaz regim semilichid, consum un pahar de lichid pe or far lactate; - n ziua examenului pacientul nu mananc, nu bea, nu fumeaz; - n cursul dup-amiezii se face o clism evacuatoare i apoi se administreaz dou linguri de ulei de ricin. n conformitate cu protocolul unitii se poate proceda i altfel. Participarea asistentului medical la procedur - cu respectarea normelor impuse la serviciul de radiologie, clisma se face pe masa de examen, suspensia fiind introdus lent pentru a reduce senzaia de defecaie; - se nchide rectul cu sonda Strauss; - se efectueaz examen radioscopic (irigoscopie) sau radiografic(irigografie) punndu-se n eviden modificari anatomice (polipi, dolicocolon, tumori).

d) Pregatirea pacientului i participarea la examinarea colecistului i cilor biliare Participarea la examinarea radiologic a colecistului i cilor biliare prin opacifiere intravenoas Vezica biliar i cile biliare sunt vizibile radiologic numai cu substana de contrast care contine iod.

141

Materiale necesare: - substana de contrast. Pentru prevenirea accidentelor produse de sensibilitatea la iod, se iau msuri de preventie pregtind anti histaminice, HHC, glucoz pentru perfuzie, trus pentru perfuzie, seringi, ace pentru injectii i.v. Pregtirea pacientului: Pacientul nu necesit pregtire alimentar. Testarea sensibilitatii la iod se face prin oftalmoreacie sau prin injectare i.v. a 1 ml substan de contrast. Dac apar semne de sensibilitate, roea, edem al feei, cefalee, dispnee, greuri, vrsturi se combat cu perfuzii cu antihistaminice, perfuzii cu glucoza i noratrinal. Efectuarea examenului: - pacientul este condus la servciul de radiologie; - daca nu sunt semne de sensibilitate, se administreaz foarte lent, n decurs de 10 minute, substan de contrast; - se execut radiografii. Cile intrahepatice i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute; - dac nu se evideniaz cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3 linguri sirop de codein, 2% ntr-o singur doz. Colecistografia cu opacifiere Colecistografia cu opacifiere pe cale oral presupune - pregtirea alimentar cu 2-3 zile nainte (regim usor digerabil, fr celuloz i uor concentrate) iar n preziua examenului se administreaz alimente grase (ou, smntn, unt cu pine) pentru a favoriza golirea vezicii biliare; - nainte de administrare se face testarea sensibilitii; - administrarea substanei de contrast se face conform indicaiilor lsnd timpul necesar ca aceasta s fie absorbit i concentrat n colecist. Observai Examenul se face foarte rar fiind nlocuit cu echografie. e) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a aparatului renal Este examinarea cu ajutorul radiaiilor X are rinichilor i cilor urinare. Scop/indicaii: - evidenierea conturului rinichilor, cavitilor pielocaliceale, a cilor urinare, prezena calculilor radiopaci sau radiotranspareni a tumorilor; - stabilirea diagnosticului n malformaii congenitale, boala chistic renal. Tipuri de examen; - radiografia renal simpl; - pielografie; - urografie; - cistografie; - arteriografie renal;

142

- retropneumoperitoneu; Componentele aparatului renal nu sunt vizibile fr substane de contrast. Responsabiliti: Medicul clinician - recomand examenul i stabilete contra indicaiile; - obine consimmntul; Asistentul medical - particip la pregtirea pacientului i a materialelor; - nsoete pacientul la serviciul de radiologie i l supravegheaz dup aceea. Pregtirea pacientului pentru radiografia renal simpl Materiale necesare - crbune mineral; - ulei de ricin; - materiale pentru clism evacuatorie. Pregtirea pacientului - se anun i se explic pacientului importana examenului; - se explic pacientului necesitatea consumrii unui regim alimentar i a unor medicamente pentru combaterea gazelor: - 2-3 zile se recomanda regim alimentar fr fibre (fructe, legume, zarzavaturi) i neflatulent, fr ape gazoaze; - n preziua examenului pacientul consum un regim hidric (supe, limonade, ceai, ap plat); - n seara dinaintea examenului consum numai ceai i pine prajit; - n dimineaa examenului nu mnnc i nu consum lichide; - cu dou zile naintea examinarii se administreaz crbune medicinal i triferment cte 2 tb de 3 ori pe zi; - n seara dinaintea examenului se administreaz 2 linguri ulei de ricin (sau alt purgativ recomandat) iar dimineaa se face clism evacuatoare; - se recomand pacientului s-i goleasc vezica. Participarea asistentului medical la procedur Se explic pacientului c examenul este netraumatizant. Pacientul ste nsoit la serviciul de radiologie. ngrijirea dupa examen nu este necesar. Pregtirea pacientului pentru pielografie (urografie excretorie) Este examinarea radiologic a rinichiului i pelvisului renal, ureterelor i vezicii urinare cu ajutorul substanei de contrast administrat pe cale intravenoas. Scop/indicaii - vizualizarea rinichilor i cilor urinare; - pentru diagnosticarea pielonefritei i a malformaiilor congenitale ale tractului urinar; - suspiciune de tumor renal; - hipertensiune arterial de cauz renovascular.

143

Materiale necesare Aceleai ca pentru radiografia renal simpl la care se adaug: - substant de contrast Odiston 30%, 60% sau 75%; - medicamente de urgen n cazul sensibilitii la iod. Pregtirea pacientului: - se face la fel ca pentru radiografia renal simpl; - pacientul este avertizat s reduc ingestia de lichide (pentru ca substanta de contrast s se concentreze la nivelul rinichiului); - n dimineaa examenului nu mananc, nu bea pentru a scadea volumul de urin; - naintea efecturii injeciei cu substana de contrast se face clism evacuatorie. Participarea asistentului medical la procedur - pacientul este condus la radiologie; - este dezbrcat i aezat pe masa n decubit dorsal; - se realizeaz o radiografie pe gol; - se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substan de contrast timp n care se observ starea pacientului pentru a depista reacia hiperergica (roeaa i edemul feei, cefalee, dispnee, greuri i vrsturi); - daca apar asemena manifestari, administrarea se ntrerupe i se administreaz medicaia de urgen; - daca organismul tolereaz, se administreaz: 20ml Odiston 75% la aduli (sau 25ml din soluie 60%), iar la copii, n funcie de vrst se administreaz 5-15ml soluie 75%; - Se fac radiografii la 1, 5, 10, 15, 20, 30 urmrind progresia substanei de la nivelul rinichiului n vezica urinar. Se golete vezica i se face nc o radiografie. ngrijirea dup procedur: - nu sunt necesare ngrijiri speciale; - pacientul este sfatuit s bea multe lichide. Pregtirea pacientului pentru pielografie retrograd Este examinarea radiologic a sistemului colector renal (calice, pelvis, ureter) prin injectarea substanei de contrast direct n uretere sub control cistoscopic. Scop/indicaii: - examinarea radiologic a ureterelor pacienilor la care urografia este contraindicat; - suspiciune de obstrucie; - rinichi nefunctional.

Materiale necesare: - aceleai ca pentru urografie; - substana de contrast: Odiston 30% sau iodura de Na 10%. Pregtirea pacientului: - se obine consinmantul;

144

- aceeai pentru radiografia renal simpl; - nu mnnc 8 ore. Participarea asistentului medical la procedur - pentru reducerea dinsconfortului se poate administra un sedativ; - se face cistoscopie, sub controlul cistoscopului se introduc 5-10 ml substan de contrast uor nclzit pentru fiecare ureter; - introducerea soluiei se face cu presiune moderat, pacientul fiind supravegheat, se pot produce rupturi ale bazinului sau reflux pielorenal. Este transportat la radiologie cu targa; - se efectueaz radiografii dupa 5 minute de la injectarea substanei de contrast; - se ncearc recuperarea unei prti din substana de contrast prin aspirare. ngrijirea dup examen: - se monitorizeaz semnele de sngerare sau infecie. Primele urini pot fi roz, dac apar resangerarea sau urina conine cheaguri se anun medicul; - se urmarete eliminarea, se poate instala retenia; - poate acuza o jena uoar n abdomenul inferior, senzaie de presiune asupra vezicii, spasme ale vezicii urinare; - medicul recomanda supozitoare antispastice sau analgezice; - este sftuit s consume multe lichide. Participarea pacientului la cistouretrografie (cistografie) Este explorarea readiologic a vezicii urinare cu substana de contrast. Scop/indicaii: - indentificarea etiologiei unor afeciuni; - infecii urinare frecvente; - incontinenta urinara; - disurie. Metode de examinare: - radiografia simpl, fr substan de contrast evideniaz calculii intravezicali. nu necesit pregtire; - cistografia cu substan de contrast care se poate introduce prin sondaj sau se acumuleaz n vezic dupa urografie (opacifiere descendent); - pneumocistografia vezica se umple la nceput cu aer i apoi se injecteaz substana de contrast. Materiale necesare: - sonda vezical sterila Foley sau Nelaton steril; - pensa pentru clampare; - substana de contrast: iodura de Na 10% sau Odiston 30%; - seringa Guyon; - manui; - acid baric soluii sterile; - materialele se aleg n funcie de metod.

145

Pregtirea pacientului: - se anun pacientul i se explic procedura i necesitatea examenului; - se golete intestinul gros, se face clism (rectul plin i gazele mpiedic vizibilitatea); - pacientul este condus la radiologie. Participarea asistentului medical la procedur n funcie de metod: - cistografia cu substan de contrast introdus prin sondaj DONC: - se face sondaj vezical, se golete vezica i se face spltur cu acid boric; - cu seringa Guyon se introduc n vezic 100-200ml din substana de contrast; - se nchide pensa; - pacientul este rugat s nu urineze dect dup sfritul examenului; - pneumocistografie: - se restrnge consumul de lichide 10-12 ore nainte; - se golete vezica i se spal; - cu seringa Guyon se introduc 100-150ml aer; - se nchide sonda; - prin neparea sondei se injecteaz n vezic substana de contrast; - opacifierea descendent: - dup urografie substana de contrast se concentreaz n vezic dup 1-2 ore cnd se poate face radiografia. ngrijirea dup procedur - se recomand consumul unei cantiti mari de lichide. Arteriografia renal Este explorarea rinichiului prin administrarea substanei de contrast prin artera renal sau femural. Participarea asistentului medical la procedur - pregtirea pacientului se face ca pentru celelalte examinri renale; - radiografiile se fac la 2-3 secunde, 6 i 8 secunde de la nceperea administrrii substanei de contrast. Pregatirea pacientului pentru examinarea radiologic prin pneumoperitoneu Este examenul radiologic care evideniaz contururile rinichilor dup introducerea aerului n spaiul retroperitonal. Participarea la examen - aerul se introduce cu aparatul de pneumotorax; - pacientul nu mnnc n dimineaa examenului; - n seara precedent se face clisma evacuatoare; - medicul introduce n loja renala 1000-1200 ml gaz dup care se execut radiografia; - la locul punciei se aplic un pansament steril. f) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a sistemului nervos

146

Mielografia Mielografia const n explorarea radiografic a coninutului rahidian prin injectarea n spaiul subarahnoidian a unei substane de contrast iodate hidrosolubile. Acest examen permite s se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale i paravertebrale lombare (vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, mduva spinrii). Dup introducerea scanner-ului i apoi a rezonanei magnetice, aceast tehnic este din ce n ce mai puin utilizat. Indicaii i Contraindicaii Indicaii: - sindroame neurologice determinate de o compresiune medular sau radicular; - tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci cnd scanner-ul i IRM sunt neconcludente). Contraindicaii: - alergie la substana iodat; - hipertensiune intracranian. Pregtirea pacientului - se explic pacientului procedura; - se obine consimmntul informat; - se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod; - se face fundul de ochi pentru a exclude semnele de hipertensiune intracranian; - se planific la radiologie; - se cere pacientului s rmn nemncat n dimineaa examinrii; - se monteaz un cateter/branul pe o ven periferic; - se injecteaz substana iodat n canalul rahidian (Omnipaque) prin puncie rahidian efectuat lombar, direct pe masa radiologic; - dup localizarea radioscopic a segmentului considerat suspect, se efctueaz radiografii din 2 planuri: anteroposterior i profil; - pentru efectuarea n bune condiii a mielografiei se recomand utilizarea unui aparat de radiodiagnostic prevzut cu mas basculant telegidat, cu inagine amplificat prin amplificatorul de luminozitate cuplat cu un monitor TV i transmis n cabina de comand bine protejat contra radiaiilor X. Rezultate Mielografia pune n eviden: - forma i dimensiunile canalului spinal; - permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole; - forma, dimensiunile i uneori, chiar natura obstacolului; - pacientul va rmne la pat pn ce iodul va trece n circulaia sistemic (5-6 ore). 10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi (scintigrafie) Este examinarea cu radionuclizi care emit radiaii gamma, care se pot pune n eviden cantitativ i calitativ cu ajutorul detectoarelor. Radionuclizii prezint afinitate pentru anumite organe, pentru esuturi paciente n care se fixeaz.

147

Scop/indicaii: - detectarea modificrilor structurale ale unor organe bazat pe existena unor diferene de concentraie a materialului radioactiv n tesuturile normale i anormale n ariile studiate; - vizualizarea unor organe i regiuni care nu pot fi vzute radiologic; - depistarea tulburrilor perfuziei tisulare la nivelul organelor i esuturilor; - diferenierea tumorilor maligne de cele benigne; - monitorizarea evoluiei tumorilor i a raspunsurilor la tratamente (iradiere, chimioterapie). Examenele cu izotopi se fac numai n departamentul de medicin nuclear. Examenele se fac i ambulator. Pacientul are nevoie de informaii preprocedurale i de educaie post procedural. Substanele marcate cu izotopi radioactivi se administreaz de ctre personal instruit, la serviciul de medicin nuclear. Se folosesc: - substanele marcate cu izotopi recomandate pentru un anumit tip de examen; - substane care limiteaz fixarea izotopilor n alte organe (daca este cazul); - materiale necesare administrrii trasorilor (radionuclizilor); - materiale de protecie specifice serviciilor de medicin nuclear. Pregtirea pacientului: - se explic pacientului riscurile i beneficiile; - Beneficii: - eliminarea substanei radioactive se face relativ repede prin urin i fecale; - technetiu, cel mai utilizat trasor, se reduce dupa 6 ore i dispare dupa 24 ore; - metastazele sunt depistate cu 6-12 luni nainte; - iradierea este mai mic dect n cazul examinrii radiologice - Riscuri: - un pericol radioactiv exist dar este minim deoarece se folosesc doze foarte mici; - uneori localizarea tumorilor este foarte dificil, apar contururi neclare deoarece esutul normal din jur absoarbe radionuclidul; - se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili dac: - se poate deplasa singur sau are nevoie de fotoliu rulant; - prezint constrangeri fizice: sonda, pungi de colectare a urinii, linie venoas, sonda nazogastric i necesit precauii; - este diabetic i trebuie s ia medicamente; - necesit alte examene scintigafrice pentru a stabili ordinea executrii (scintigrafa se face naintea altor examene radiologice cu substane pe baza de iod); - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; - se indeparteaz obiectele metalice, bijuteriile din cmpul de examinare; - la femeile de vrst fertil se face examenul ginecologic; - dac pacienta alpteaz se apreciaz riscurile i beneficiile. Cnd examenul se impune, pacienta nu va alpta 2-3 zile. Particulariti pentru diferite tipuri de examen:

148

Scintigrafia cardiac Indicaii: - infarctul miocarid; - evaluarea funciei ventriculare; - evaluarea perfuziei miocardice. Se folosesc technetiu 99, taliu 201 care se administreaz i.v. cu 15 minute sau 4 ore naintea examenului; Scintigrafia de perfuzie - injectarea se face n timpul efortului a unui radiotrasor (technetiu 99 ml, taliu 201); - nregistrarea se face cteva minute mai trziu; - studiaz funcia de pomp cardiac i modificarea peretelui miocardic. Scintigrama infractului miocardic - se realizeaz cu technetiu 99 m; - localizeaz leziunea, dimensiunea i extinderea la 24-96 ore de la debut; - pentru a facilita excreia biliar a radiotrasorului se administreaz lapte dup injecia cu technetiu (izonitril). Pregtirea pacientului - nu mnnc cel putin 4 ore; - nu fumeaz cel puin 4-6 ore; - se ntrerupe medicaia (cu acordul medicului) cel puin cu 24 ore nainte; - este informat c testul dureaza n medie 30 minute; - trebuie s consume multe lichide pentru a favoriza eliminarea trasorului. Scintigrafia cu galiu Studiaz existenta unor boli inflamatorii (pneumonie, pielonefrit, TBC, tumori beningne/maligne): - se face clisma evacuatorie; - se injecteaz galiu; - dupa 4-6 ore se scaneaz ntreg corpul fiind aezat alternativ n decubit dorsal, ventral i lateral; - se face reexaminare dupa 24, 48 i 72 de ore. Testul dureaz 30-60 minute. Scintigrafia hepatobiliar Folosete ca radiotrasor technetiu 99m administrat i.v. Apreciaz funciile ficatului i vezicii biliare, permite vizualizarea vezicii biliare, identific disfuncia sfincterului Oddi. Pentru stimularea contraciei ampulei Vater se administreaz i.v. morfin sulfat care reproduce simptomatologia tipic colicii biliare. Ritmul obinerii imaginilor depinde de prezenta sau absena vizualizrii vezicii biliare, ductu lui biliar comun sau duodenului. Scintigrafia hepatosplenic D relaii cu privire la poziie, form i dimensiunile normale.

149

Poate detecta tumori metastaze hepatice i splenice, traumatisme hepatice sau splenice, ciroza hepatic. Procedura const n administrarea i.v. a unui radiotrasor (albumina coloidal marcat cu sulfur de tehnetiu). Cea mai mare parte de radio nuclid se concentreaz n ficat. Nu necesit pregtire preprocedural i ngrijire dup examen. Scintigrafia cu octreotid Se realizeaz pentru identificarea i localizarea tumorilor/metastazelor neuroendocrine, monitorizarea tumorilor neuroendocrine. Folosete octreotrid (un analog de somatostatina, marcat cu I123 sau Iridiu111 ). Medicul stabilete dac e cazul s se ntrerup tratamentul cu cel puin 2 sptmni naintea examinrii. Participarea asistentului medical la procedur - timp de 3 zile se administreaz pacientului cte 5 picturi Lugol pentru a preveni captarea nuclidului de ctre tiroid; - se administreaz radionuclidul i.v.; - dup o or se scaneaz ntreg corpul cu detectorul de raze. Pacientul se aeaz succesiv n decubit dorsal, lateral, ventral i se obin filme; - dup 2 ore se d un prnz gras, pentru a facilita excreia biliar; - dupa 4 ore se administreaz un purgativ; - se repet scanarea la 2,4, 24, 48 de ore dup injectare. Scintigrafia osoas - evideniaz prezena neoplasmelor sau metastazelor osoase, fracturilor, bolii artrozice, poliartritei reumatoide, osteomotlitei, necrozei osoase, bolii Paget. Permite diagnosticarea i evaluarea extensiei fracturilor, neoplasmelor i metastazelor osoase; - se folosete technetium 99, care se administreaz i.v. cu 1-3 ore nainte de nregistrare; - pacientul va fi culcat n decubit dorsal i scanat; - se sftuiete pacientul ca ntre injectare i examinare s bea cel puin 2 litri de ap pentru eliminarea trasorului - scanarea dureaz 30-60 minute. Scintigrafia paratiroidian Evidentiaz adenoame, cancere, hiperplagia de paratiroid. Folosete 2 metode scintigrafice administrate cu technetium 99m i iod 131 i cea dea doua numai cu technetium. nregistrarea imaginilor se face dup 15 minute i respectiv 3 ore de la injectare. Nu se administreaz substante de contrast care coin iod pentru c modific rezultatele. Scintigrafia pulmonar de perfuzie/ventilaie Se obine consimmntul scris al pacientului. n scintigrafia de perfuzie se administreaz i.v. albumina, marcat cu radiotrasor.Pacientul este aezat pe rand n decuibt dorsal, lateral i ventral timp n care detectorul de raze nregistreaz pe filme radiologice.

150

Scintigrafia de ventilaie foloseste Xenon 133 sau Kripton 81m care se inhaleaz. Se ndeprteaz toate bijuteriile sau obiectele metalice din jurul toracelui. Scintigrafia renal Evalueaz structura i funcia renal, detecteaz malformaii congenitale, tulburri de circulaie renal, tumori renale. Tipuri de scintigrafii renale: - scintigrafia de perfuzie; - scintigrafia structural; - renogram (studiaz captarea i excreia unor substane cu care apreciaz rspunsul tensiunii arteriale la tratament); Radiotrasorul se injecteaz i.v. Se folosete technetium 99m. naintea testului pacientul trebuie s bea cel puin 2 pahare de ap i s urineze. Durata testelor variaza ntre 1-4 ore. Dupa test pacientul trebuie s bea multe lichide pentru eliminarea substanei radioactive. Testul este slab iradiant, nedureros. Scintigrafia tiroidian Evidentiaz: adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper i hipo tiroidia. Se folosete Technetium 99m. La pacienii cunoscui cu cancer de tiroid la care s-a aplicat tratament, examenul se face anual cu iod 123 pentru a identifica eventualele metastaze. Cu cteva sptmni nainte pacientul nu face explorri cu substane iodate, nu consum alimente care conin iod. Cu avizul medicului pacientul ntrerupe unele tratamente cu antitusive, polivitamine, antitiroidiene care pot influena funcia tiroidian. Scintigrafia mamar Se folosete atunci cnd mamografia nu este concludent i pentru stadializarea cancerului. Radiotrasorul (technetiu 99m) are afinitate pentru ganglionii axilari, metastazali. - injectarea substanei se face n snul controlateral snului suspect; - nregistrarea se face dup 10 minute de la injectare; - nu se efectueaz procedura naintea menstrelor deoarece se produce o hiperplazie benign i crete captarea; - pentru a facilita excreia urinar este necesar creterea consumului de lichide Este recomandat ca persoanele care au efectuat examene cu izotori: - S nu vin n contact cu copiii 24 ore; - S nu consume o cantitate mare de ap; - Dup folosirea wc-ului s trag apa de 2-3 ori. 10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete (echografice) Ultrasonografia este examinarea neinvaziv pentru vizualizarea structurilor din esuturile moi ale corpului, prin nregistrarea reflectrii undelor sonore ndreptate ctre esuturi. Scop/indicaii:

151

- vizualizarea n timp real a organelor abdominale (aorta abdominal, ficat, vezic i canalele biliare, pancreasul, rinichi, ureterele, vezica urinar); - evaluarea motilitii unor organe, a formei, dimensiunilor, poziiei; - evaluarea unor structuri slab vizualizate radiologic sau inaccesibile; - stabilirea diagnosticului de sarcin, urmrirea ritmului de cretere a sarcinii, sarcini multiple, malformaii fetale. Materiale necesare: - gel pentru realizarea contactului cu tegumentul; - prosop textil sau de hartie pentru ndeprtarea gelului. Pregtirea pacientului: - se prezint pacientului avantajele i dezavantajele. Avantaje: - nu prezinta risc de radiaii; - pregtirea este minim; - nu necesit substane de contrast; - nu influenteaz ftul, se poate repeta fr risc; - nu necesit spitalizare, se poate efectua ambulatoriu. Dezavantaje: - nu pot fi examinate structurile pline cu aer (plmn, intestin); - la pacienii obezi undele ultrasonore sunt atenuate. - se explic tehnica procedurii, modul de colaborare; - se culeg informaii despre eventualele alergii la latex; - se iau msuri pentru ndepartarea gazelor dac se nterpune n fa fluxului undelor; - se inspecteaz zona pentru a nu exista leziuni (gelul se aplic pe pielea integr) - se iau msuri pentru asigurarea imobilitii copiilor; - unele examene necesit post alimentar i ntreruperea fumatului; - examenele radioscopice cu bariu se fac naintea ecografiei. Participarea asistentului medical la procedur - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; - se aeaz n poziie adecvat examenului; - se asigur contactul permanent ntre transductor i tegument. Ecografia transesofagian Examen endoscopic i ultrasonor pentru vizualizarea cordului din poziia retrocardiac eliminnd interferenele cu alte structuri: esut subcutanat, oasele toracelui, plmni. Medicul plaseaz transconductorul ecografic n esofag cu ajutorul endoscopului. Pacientul nu trebuie s mnnce cel puin 8 ore. Participarea asistentului medical la procedur - se monteaz un cateter intravenos; - se sedeaz pacientul; - se aplic electrozi pentru ECG, se monitorizeaz cordul; - se monitorizeaz TA prin aplicarea unei manete a tensiometrului;

152

- se monteaz un pulsoximetru; - se aeaz pacientul n decubit lateral stng; - se anesteziaz faringele i se introduce endoscopul prin cavitatea bucal pn la esofag; - se face examinarea; - se monitorizeaz atent pacientul nc o or; Ecografia transesofagiana poate vizualiza: infarctul miocardic, cardomiopatia, defecte septale. Echografia transtoracic Permite vizualizarea i aprecierea funciilor cordului. Participarea asistentului medical la procedur - pacientul este aezat n decubit dorsal; - se aplic pe torace un gel care s faciliteze transmiterea ultrasunetelor; - se examineaz cordul; - se ndeparteaz gelul. Nu necesit ngrijire dup procedur. Echografia abdominal Permite vizualizarea aortei abdominale ficatul, vezicii i cilor biliare, pancreasului, rinichilor, ureterelor i vezicii urinare. Nu necesit substan de contrast, procedura este util pentru femeile gravide, pacieni alergici sau cu insuficien renal. Pacientul nu mnnc naintea testului. Poziia pacientului este n funcie de organul vizat, de obicei decubit dorsal. Prezena gazelor i braiului n abdomen distorsioneaz imaginea. Echografie Doppler arterio-venoas Evalueaz permeabilitatea vaselor de sange, direcia i viteza fluxului sangvin, ultrasunetele fiind reflectate de eritrocite. Participarea asistentului medical la procedur - se descoper membrele de investigat i se aplic gelul conductor; - fluxul venos poate fi reprodus ca un sunet uiertor (dac vena este trombozat nu se percepe nici un zgomot); - zonele de ocluzie i gradul de obstrucie sunt identificate prin scanare Duplex; Pentru examenul arterelor se poate opri circulaia venoas prin aplicarea manetelor de tensiometru la coaps, gamb, i glezn; - transductorul se plaseaz imediat sub maneta umflat (presiunea fiind la un nivel superior TA sistolice nregistrate n extremintatea normal); - se elibereaz lent presiunea din manet i se noteaz valoarea cea mai mare a TA la care apare aspectul caracteristic de semnal Doppler uierator; - procedura se repet pentru fiecare nivel. Examenul echografic duplex al arterelor carotide Vizualizeaz arterele carotide, msoar amptitudinea pulsului carotidian, apreciaz viteza i direcia fluxului sanguin. Participarea asistentului medical la procedur - pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul fixat pentru a mpiedica micarea lateral;

153

- se aplica gelul i se face examinarea; - testul evideniaz ocluzia sau stenoza arterei carotide. Este indicat ca atunci cnd: - exist semne neurologice (tulburri acute de vorbite, de vedere, semi-parez, parestezii, atacuri ischemice tranzitorii); - pacientul acuz cefalee; - se percep sufluri pe artera carotid. Echografia pelvin D relaii asupra prezenei i evoluiei sarcinii i asupra patologiei aparatului genital la femei. Se poate realiza pe dou ci: - abdominal; - vaginal. Echografia n obstetric D relaii asupra existenei sarcinii, locului de nidaii (cavitatea uterin sau n afara acesteia), inserii placentare (placenta praevia, sarcina unic sau multipl, prezentaie, vrsta sarcinii, asupra dezvoltrii n raport cu vrsta sarcinii, fei macrozomi sau retard de cretere intrauterin). Testul este inofensiv pentru ft. n primul trimestru, echografia se realizeaz pe cale transvaginal, n trimestrul 2 i 3 se prefer calea abdominal. Pacienta se aeaz n decubit dorsal. Calea abdominal necesit uneori vezic plin pentru a se putea diferenia de sacul gestional. Dac vezica este goal cu o or naintea examenului se ofer pacientei 3 pahare mari de apa i este rugata sa nu mictioneze pn la terminarea examenului. n trimestru 2 i 3 de sarcin prezena scheletului fetal permite biometria i depistarea unor eventuale anomalii. Efectuarea examenului presupune aplicarea gelului pe zona abdominal. Calea vaginal nu necesit pregtire, vezica poate fi goal. Sonda vaginal este prevzut cu un capion care conine un gel apos, fr s se ntrepun aer ntre extremitatea sondei i capion. Metoda se prefera n cazul persoanelor obeze, cu multiple cicatrici abdominale. Echografia pelvin n ginecologie Se efectueaz de regul pe cale transvaginala. Permite vizualizarea uterului i a ovarelor (form, structur, poziie). Trompele nu sunt vizibile dect n cazuri patologice. Este util pentru diagnosticarea fibromului uterin, polipilor, chisturilor de ovar, evidenierea abdomenului ngroat, identificarea cancerelor. Echografia de prostat i rect la brbai Permite evaluarea prostatei, veziculelor seminale, rectului i esutului perirectal. Participarea asistentului medical la procedur - se face o clism evacuatorie cu aproximativ o or nainte, prezena materiilor fecale poate altera vizualizarea;

154

- pacientul este aezat n decubit lateral stng sau decubit dorsal; - pentru examinarea endorectal aparatul este plasat ntr-un sac de latex lubrifiat. Explorarea poate vizualiza: - hipertrofia bening de prostat, cancerul de prostat sau rect, prostatita, tumoare de vezicule seminale. Echografia scrotal Poate vizualiza tumori testiculare beninge sau maligne, orhita, hidrocelul, varicocelul, epididimul, hernia scrotala, criptoshidia, infarctul testicular, torsiunea testiculara. Se poate folosi pentru ghidarea acului de biopsie n cazul unei suspiciuni de cancer de testicul. Testul este netraumatizant, nu necesit pregtire special, se poate face n orice moment al zilei, dureaz aproximativ 20 minute. Echografia tiroidian Difereniaz chiste de noduli tiroidieni, monitorizeaz rspunsul la tratament, poate fi folosit i la gravide. Pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul n hiperextensie. Nu necesit pregtire special. Echografia ochiului Permite examinarea prilor exterioare atunci cnd mediile transparente sunt opace i este util n urmrirea dezlipirii de retin. Echografia mamar examen fr risc permite studierea structurilor snului, deceleaz formaiuni tumorale cu diametrul mai mare de 1 cm. Face diferenierea ntre formaiuni chistice i tumorale (tumori solide sau lichide), ofer cri terii semiologice pentru malignitate sau benignitate, permite ghidarea punciei citologice.

Capitolul 11 PARTICIPAREA ENDOSCOPICE

ASISTENTULUI

MEDICAL

LA

EXAMENE

11.1 Aspecte generale Examenele endoscopice reprezint vizualizarea i examinarea direct a organelor sau cavitilor cu ajutorul endoscoapelor aparate cu fibre optice i un sistem de lentile ataate unui tub flexibil sau rigid. Endoscopiile sunt de competena medicului. Scop/indicaii - examinarea cavitilor i organelor pentru stabilirea diagnosticului; - efectuarea unor manevre/intervenii chirurgicale; - recoltarea unor fragmente de tesut in vederea biopsiei; Tipuri de examene: - artroscopia; - bronhofibroscopia; - cistoscopia; - colposcopia;

155

colonoscopia; esofagogastroduodenoscopia; histeroscopia; laparoscopia; mediastinoscopia; rectosigmoidoscopia; toracoscopia.

Responsabiliti: Medicul: - stabilete indicaiile; - identific eventuale contraindicaii; - explic pacientului derularea examinrii; - obine consimmntul informat; - efectueaz examinarea. Asistentul medical: - pregtete materialele pentru examen; - particip la pregtirea pacientului; - nsoete pacientul la laboratorul de endoscopie; - asigur poziia pacientului n timpul examenului; - supravegheaz starea pacientului i informeaz medicul cu privire la modificrile observate; - preia produsele recoltate (dac este cazul) le eticheteaz i le nainteaz laboratorului; - ngrjiete i supravegheaz pacientul dup examen. Observaii n funcie de organizarea serviciului unele sarcini sunt ndeplinite de asistentul din secia cu paturi, altele de cel care lucreaz la laboratorul de endoscopie. 11.2 Participarea asistentului medical la efectuarea esofagogastroduodenoscopiei Esofagogastroduodenoscopia este examinarea endoscopica a poriunii superioare a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden). Poate fi examinat numai o poriune (esofagoscopie, gastroscopie, duodenoscopie) sau toate cele 3 segmente. Scop/indicaii: - stabilirea diagnosticului n tumori benigne sau maligne, hernia heatal, esofagita, gastrit, duodenit, varice esofagiene; - diagnosticarea infeciei cu helicobacter pylori; - biopsia formaiunilor suspecte; - evaluarea dua digestia de substane corozive; - identificarea surseri de sngerare; - intervenia chirurgical cu ajutorul laserului. Materiale necesare

156

- fibroscop lung flexibil prevzut cu 3 canale (un canal pentru vizualizare, unul pentru insuflare de aer, i aspirare de lichid, i al treilea pentru introducerea diverselor anexe sau instrumente); - anexele fibroscopului; - recipiente pentru recoltri; - flacoane cu soluie conservant daca se face biopsie; - medicamente pentru anestezie i pentru combaterea accidentelor conform recomadrii medicului: xilocaina spray, stomacaina spray, novocaina 1%, xilina pentru badijonare local; - material de protecie: mati, ochelari, orturi impermeabile; - comprese sterile; - manui sterile; - tvi renal. Pregtirea pacientului - ncepe din momentul anunrii necesittii examenului; - se ncurajeaz pacientul, se lmuresc unele temeri; - se explic modul de derulare a procedurii i de cooperare; - dac se recolteaz pentru biopsie este necesar un bilan al hemostazei; - medicul trebuie s se asigure c pacientul nu ia anticoagulante sau antiagregante; - se obine consimmntul; - pacientul este anunat c n seara dinainte i n dimineaa examenului s nu mnnce; - dac funcia evacuatorie a stomacaului este ncetinit, n seara premergtoare examenului se face o spltura gastric; - se administreaz medicaie preprocedural la pacientul axios (seara i dimineaa) conform indicaiei medicului. Participarea asistentului medical la procedur - examinarea se face n laboratorul de endoscopie; - pacientul este aezat pe mas n decubit lateral stng; - se servesc medicului materiale necesare pentru anestezie; - se introduc fibroscopul ncet pn n stomac; - pentru vizualizare cavitilor digestive se insufl aer; - se exploreaz fiecare segment; - la sfritul procedurii se aspir excesul de aer i secreiile gastrointestinale; - produsele recoltate se pregtesc pentru laborator. ngrijirea pacientului dup procedur - pacientul rmne sub supraveghere la laboratorul de endoscpie 30 minute; - nu mnnc, nu bea 2 ore pn la restabilirea reflexului de deglutiie; - este posibil s acuze uoar disfagie i disfonie; - este informat c manisfestrile dispar, se recomand gargar i inhalaii cu mentol; - senzaia de balonare este normal dup esofagogastroduodenoscopie. Daca nu dispare, pacientul nu elimin mucusul i aerul, acuz dureri se anun medicul care poate s recomande aspiraie cu sonda gastric; - se supravegheaz scaunul;

157

- se msoar temperatura; - se observ respiraia; - ac apar sngerare, febr sau dureri abdominale se anun medicul. 11.3 Participarea asistentului medical la efectuarea colonoscopiei Colonoscopia este examenul vizual direct al colonului cu ajutorul unui coloscop flexibil, lung de 135-185 cm care permite observarea/vizualizarea colonului sigmoid, descendent, transvers i ascendent pn la cec. Scop/indicaii: - stabilirea diagnosticului n suspiciune de cancer de colon, polipi colonici, hemoroizi; - boli intestinale inflamatorii; - rectoragii; - excizia polipilor colonici; - obinerea biopsiilor tisulare. Materiale necesare: - materiale de protecie: alez, muama, mnui de unic folosin: - materiale pentru colonoscopie: - colonoscopul cu anexe n funcie de scopul examenului; - pensa pentru biopsie; - eprubete, recipiente cu soluii conservatoare pentru materialul recoltat; - materiale pentru anestezie sau medicamente pentru reducerea sensibilitii i anxietii; - vaselin steril pentru lubrifiere; - materiale pentru asepsie i antisepsie: - soluii dezinfectate cerute de medic; - cmpuri sterile prevzute cu deschidere central; - comprese sterile. Pregtirea pacientului - se explic pacientului necesitatea examenului i modul de colaborare; - este informat asupra senzaiilor neplcute (durere, presiune) pe care le poate avea la introducerea i naintea colonoscopului; - dac examenul este nsoit de intervenie chirurgical (biopsie, rezecie de polipi) se face un bilan al hemostazei; - rezultatul examenului depinde n mare msur de pregtirea/curirea colonului care se realizeaz prin: - regim alimentar fr reziduri 3 zile nainte de examen: se evit legumele (conin fibre i cresc deeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brnza fermentat, sosurile; - regim alimentar recomandat: produse lactate, carne alb (pete, pasre fr sos, finoase, pine veche, biscuii, produse dulci i produse grase); - se administreaz purgativ FORTRANS care se prezint sub form de pudr solubil (4 plicuri care se dizolv n 4 litri de ap). Soluia este ingerat n priza

158

unic, 4 litri cu o seara nainte n 4 ore, sau fracionat 2 litri seara i 2 litri dimineaa. Se recomand ca ultimul pahar s fie but cu 3-4 ore nainte de examen. - Pacientul este atenionat c soluia are un gust foarte dulce, poate produce greuri i vrsturi. cu o sear nainte pacientul poate poate servi o mas foarte uoar s nu mnnce cel puin 4 ore nainte de examinare; este atenionat s nu ia fier sau crbune timp de 8 zile nainte de examinare; dup ce pacientul este informat asupra riscurilor se obine acordul scris; dac examinarea este asociat cu intervenia chirurgical se consult un anestezist, se monteaz o linie venoas; se ndeparteaz proteza dentar dac se face anestezie general; examinarea nu se face, nefiind concludent, dac pacientul a facut un examen cu sulfat de bariu n ultimele 48 ore.

Participarea asistentului medical la procedur - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se verific dac pacientul a respectat indicaiile privind curirea colonului; - se aeaz pacientul n decubit lateral stng cu genunchii flectai; - se acoper zona ano-perineal cu un cmp steril prevzut cu deschidere central; - se lubrifiaz vrful tubului cu vaselin steril i se introduce ncet prin anus cu micri uoare de rotaie; - tubul colonoscopului este introdus ncet sub controlul monitorului de care este legat; - pentru destinderea pereilor colonului n vederea examinrii se introduce aer; - n timpul examinrii asistenta linitete pacientul, i recomand s se relaxeze i s colaboreze; - urmrete funciile vitale; - schimb poziia pacientului dac medicul solicit; - servete medicului piesele anexe n funcie de scopul i indicaia examenului; - primete materialele extrase i le pregtete pentru expedierea la examene de laborator. ngrijirea pacientului dup colonoscopie - dac s-a fcut anestezie general, pacientul rmne n sal pn la trezire; - se supravegheaz pulsul, TA, To, dureri abdominale; - se hidrateaz pacientul dac acuz slbiciune; - pot aprea: dureri abdominale, febr, frisoane, scaun cu snge, situaii n care este necesar continuarea spitalizrii; - senzaia de balonare determinat de introducerea aerului dispare treptat. 11.4 Participarea asistentului medical la efectuarea rectosigmoidoscopiei Rectosigmoidoscopia este endoscopia poriunii inferioare a intestinului gros. Scop/indicaii: - vizualizarea de hemoroizii, polipi intestinali, colit ulceroas, boala Crahn, sindromul colonului iritabil; - recoltarea unor fragmente pentru biopsii.

159

Materiale necesare - rectosigmoidoscopul; - vaselin steril; - tampoane de vat; - mnui sterile; - cmp steril cu orificiu central; - soluie saturat de MgSO4; - mediu de cultur pentru examene bacteriologice; - pens pentru biopsie; - pens anatomic; - flacon cu formol pentru fragmentul de biopsie. Pregtirea pacientului - pacientul consum un regim alimentar fr reziduri: se evit legumele (conin fibre i cresc deeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brnza fermentat, sosuri; - se face clisma evacuatorie nalt; - cu 2-3 ore naintea examenului se face o nou clism nalt sau prin sifonaj pentru a ndeprta complet resturile de materii fecale i exudatele patologice; Participarea asistentului medical la procedur - se dezbrac regiunea inferioar a corpului; - se aeaz pacientul n poziie genupectoral cu uoar lordoz a regiunii lombare; - se acoper pacientul cu un cmp steril cu deschidere central n zona anusului; - se unge tubul rectoscopului cu vaselin; - se ofer medicului mnui sterile pentru a efectua un tuseu rectal, apoi se ofer alte mnui sterile pentru a manevra rectoscopul; - medicul introduce rectroscopul dup ce a fost lubrifiat; - se insufl aer dac medicul solicit; - se pregtesc tampoane cu sulfat de magneziu i se ofer medicului i dac le solicit n vederea combaterii spasmelor din zonele examinate; - dac este nevoie, resturile de materii fecale sunt ndeprtate cu tampoane uscate; - se preiau produsele recoltate i se pregtesc pentru a fi trimise la laborator. ngrijirea pacientului dup procedur - se face toaleta regiunii anale; - se ndeprteaz mucozitile i resturile de substan lubrifiant; - dac s-a efectuat biopsie, este posibil s se observe o uoar sngerare; - se anun medicul n caz de sngerare, febr sau durere mare. 11.5 Participarea la asistentului medical la bronhoscopie Procedura este descris la capitolul 12 (12.2 Bronhofibroscopie). 11.6 Participarea asistentului medical la efectuarea pleuroscopiei (toracoscopie) Pleuroscopia/toracoscopia) este examinarea endoscopic a cavitii pleurale, a suprafeei plmnului, dup constituirea pneumotoraxului artificial (insuflarea aerului n cavitatea pleural).

160

Scop/indicaii: - vizualizarea direct a pleurei parietale i viscerale, plmnilor i mediastinului; - drenarea revrsatelor pleurale, obinerea de fragmente tisulare; - diagnosticarea neoplasmului pulmonar/pleural, metastazelor pulmonare, infeciilor pleuropulmonare. Materiale necesare: - pleuroscop (toracoscop); - aparat pentru introducerea aerului; - cmpuri sterile, comprese sterile; - mnui sterile; - ace i seringi pentru anestezie, soluie anestezic; - material de dezinfecie: soluie dezinfectant, tampoane; - trus antioc (pentru prevenirea accidentelor); - flacoane eprubete pentru produse recoltate (biopsie, lichid). Pregtirea pacientului - se explic pacientului derularea procedurii pentru reducerea temerior legate de examenare; - pacientul va fi sedat n preziua i ziua examinrii; - se explic necesitatea i modul de colaborare; - se obine consimmntul; - pacientul este informat c se vor parcurge 2 etape: constituirea pneumotoraxului i examinarea propiuzis; - nu mnnc cel puin 8 ore nainte; - cu o or nainte de institurea pneumotoraxului la indicaia medicului i n funcie de starea pacientului se administreaz un tranchilizant (meprobamat, medazepam, diazepam). Participarea asistentului medical la procedur - pneumotorax - pacienutul este culcat pe canapea n decubit lateral pe partea sntoas; - braul de deasupra este ridicat deasupra capului, flectat aa nct palma s ating urechea; - se dezinfecteaz regiunea indicat, se ofer medicului materiale pentru realizarea anesteziei; - se face puncia i se adapteaz aparatul pentru pneumotorax cu ajutorul cruia se introduc 300-400 ml aer n cavitatea pleurala; - se urmrete permanent starea pacientului; - pacientul este aezat n decubit dorsal; - dup 10-15 minute este ajutat s se ridice n poziie eznd; - se supravegheaz respiraia care trebuie s fie ritmic i linitit; - se anun medicul dac: respiraia devine greoaie, pacientul acuz durere, se cianuzeaz, TA scade, pulsul este accelerat filiform (pericol de oc pleural); - pacientul poate acuza o jen discret pe partea unde s-a creat pneumotoraxul; - dac nu apar incidente la recomandarea medicului se poate face un control radiologic. Participarea asistentului medical la procedur - pleuroscopie - pacientul este condus la sala de operaie;

161

este aezat n poziie semieznd sprijinit pe partea sntoas; braul de partea examinat va fi ridicat, palma este aezat pe ceaf; poziia este fixat de asistenta care sprijin braul i supravegheaza permanent pacientul; toracoscopul este introdus printr-un trocar de ctre medic, asistenta servete materialele solicitate; medicul efectueaz examinarea i eventual recolteaz lichid sau fragmente pentru biopsie; se scoate trocarul i se reexpansioneaz plmnul; materialele recoltate se eticheteaz i se trimit la laborator; la nivelul plgii se aplic fire sau agrafe i un pansament steril; peste pansament, la recomandarea medicului se pot aplica la nivelul toracelui fii de tifon, circular.

ngrijirea pacientului dup procedur - se efectueaz radiografie pulmonar de control; - se monitorizeaz pacientul: pot aprea accese de tuse, hematon al peretelui toracic; - la recomandarea medicului se administreaz analgezice, sedativ, calmante ale tusei. 11.7 Participarea asistentului medical efectuarea la cistoscopiei Cistoscopiea este examinarea endoscopic a cavitii vezicii urinare, uretrei, i ureterelor. Scop/indicaii: - inspectarea i biopsierea prostatei; - colectarea problelor de urin direct din ureter; - identificarea sursei de hematurie; - plasarea cateterelor ureterale n pielografia retrograd; - realizarea unor intervenii chirurgicale (rezecia unor tumori, rezecia prostatei hipertrofiate). Materiale necesare: - cistoscopul cu anexe n funcie de scop i indicaie; - cmpuri sterile, mnui sterile, halat, masc; - sering Guyon cu oliv, steril; - soluie pentru anestezie novocain 0.5% 40-50 ml; - sering de 20 ml steril; - pense sterile; - dou sonde uretrale radiopace lungi de 60-70 cm; - sonde uretrovezicale sterile; - soluii dezinfectante; - eprubete pentru colectarea urinei; - dou tavie renale. Pregtirea pacientului - se explic pacientului necesitatea examinrii; - se obine consimmntul; - n unele cazuri medicul recomand antibiotice cu o zi nainte i 3 zile dup procedur;

162

cu 30 minute nainte se administreaz un sedativ pentru reducerea anxietii dac se face anestezie general, nu bea, nu mnnc 12 ore; este anunat s nu mnnce/bea 500 ml nainte de examen pentru a asigura fluxul urinar; este invitat s i goleasc vezica; este aezat pe mas n poziie ginecologic; se efectueaz toaleta organelor genitale i perineului cu ap i spun; daca medicul recomand se face clism evacuatoare; este atenionat c la trecerea cistoscopului are senzaia de miciune.

Participarea asistentului medical la efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; - se aeaz pacientul pe masa de examinare; - se face dezinfecia meatului urinar; - medicul face anestezia local: la femei se face anestezie local, la barbati avnd n vedere lungimea i traseul uretrei se face rahianestezie, anestezie general sau intravenosas; - se verific funcionalitatea sistemului; - se lubrifiaz tubul cistoscopului cu vaselin steril; - se face o spltur vezical cu soluie cu acid boric 3% pn cnd lichidul eliminat este curat; - se umple vezica cu 150 ml ap steril sau cu o soluie slab dezinfectat la brbai, 250ml la femei; - se nlocuiete canula cu sistemul optic, se racordeaz sistemul de iluminat; - se ofer medicului anexele cistoscopului n funcie de scop; - se ofer eprubete pentru produsele recoltate; - n timpul examinrii asistenta urmrete starea pacientului i raporteaz medicului dac constat modificari ale funciilor vitale. ngrijirea pacientului dup cistoscopie - pacientul este transportat la salon n funcie de starea general i de anestezia practicat (cu fotoliu rulant, cu targa); - poziia n pat este n funcie de anestezie; - se monitorizeaz semnele vitale timp de 24 ore; - se observ semne de hemoragie; - la recomandarea medicului se pot face splturi post procedurale cu soluii izotone recomandate; - se continu dac este cazul administrarea de antibiotice; - pacientul va fi informat c pot aparea: accese febrile trectoare, frisoane, dureri lombare. La recomandarea medicului se administreaz antispastice, analgezice; - este posibil retenia de urin; - se recomand creterea consumului de lichide; - dac pacientul prezint dureri de spate sau arsur la miciune, acestea sunt pasagere i se calmeaz dup administrarea de analgezice; - se recomand pacientului s stea n repaus deoarece pot aprea ameeli.

163

Observaii - la femei citoscopia se poate face i ambulator; - la sfrsitul examinrii pacienta va fi instruit s se autoobserve: urina poate fi roz, dar dac este roie sau conine cheaguri se anun medicul. 11.8 Participarea asistentului medical la efectuarea artroscopiei Artroscopia este metoda endoscopic prin care se poate vizualiza direct interiorul cavitii articulare. Scop/indicaii: - efectuarea unor proceduri chirurgicale: eliminare de menisc sau pinteni osoi, reparare de ligamente, biopsie; - stabilirea diagnosticului n poliartrita reumatoid boal artrozic, afeciuni ale meniscului, chisturi, sinovit. Materiale necesare: - artroscop cu anexe; - material pentru anestezie local; - trust chirurgical; - manual pentru sutur; - material pentru dezinfecie; - cmp steril cu deschidere central; - mnui sterile; - tav sau msu pentru materiale. Pregtirea pacientului: - se explic pacientului necesitatea procedurii; - se obine consimmntul; - se anun pacientul s nu mnnce noaptea dinaintea examinrii; - se informeaz pacientul c procedura dureaz 15-30 minute; - se explic pacientului c se va face anestezie, disconfortul fiind minim; - se alege pozitia n funcie de articulaia la care se intervine (cea mai afectat articulaie este cea a genunchiului). Participarea asistentului medical la efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; - se asigur poziia cerut de medic; - se depileaz locul dac este cazul, se face dezinfecie; - se servete medicului materialul pentru anestezie; - se acoper zona cu un cmp steril; - medicul realizeaz o mic incizie prin care se introduce atroscopul n spaiul articular imaginile fiind urmrite pe monitor;

164

- asistentul medical supravegheaz starea pacientului i raporteaz medicului orice manisfestare - servete mediclului materialele solicitate; - la sfrsitul interveniei, dup scoaterea artroscopului, medicul aplic fire de sutur pe locul inciziei; - zona este acoperit cu un pansament steril/compresiv. ngrijirea pacientului dup artroscopie - se monitorizeaz fuciile vitale i se observ semne de infecie (febr, tumefacie, durere intens, eritemul, scurgerea n continuare a lichidului prin incizie); - pacientul este informat c articulaia va fi dureroas cteva zile, poate aprea tumefacia i se vor lua urmtoarele msuri: - piciorul va fi poziionat mai sus; - s se evite flectarea genunchiului; - s aplic ghia, comprese reci pentru reducerea edemului; - s foloseasc mijloace de sprijin (baston, crje) cnd se deplaseaz; - se anunt medicul dac durerea este intens, articulaia se inroete, tumefacia este accentuat, sau apare febr. - firele se scot dup 7-10 zile;

11.9 Participarea asistentului medical la efectuarea laparoscopiei Laparoscopia sau celioscopia reprezint explorarea cavitii peritoneale cu ajutorul unui laparoscop introdus prin peretele abdominal, printr-un trocar. Scop/indicaii: - examinarea direct a suprafeei ficatului, splinei, colecistului, cilor biliare extrahepatice, tubului digestiv, organelor genitale i pereilor abdominali; - efectuarea unor intervenii cu minim disconfort post operator. Materiale necesare: - cmpuri i mnui sterile; - medicamente sedative: fenobarbital, meprobamat , atropin; seringi, ace pentru administrare; - materiale de dezinfecie: tinctur de iod i tampoane; - bisturiu, pense hemostatice; - laparoscop; - antibiotice, ser fiziologic; - tavi renal; - aparat pentru pneumoperitoneu; - materiale pentru anestezic. Pregtirea pacientului - se anun pacientul, se explic modul de desfsurare a examenului; - pacientul este sfatuit ca n ziua dinaintea examenului s consume regim hidric; - seara i dimineaa se face clisma evacuatorie;

165

- cu 30 minute nainte de examen se administreaz fenobarbital o fiol sau 400mg meprobamat si 0.5mg atropin; - se ndeprteaz pilozitatea abdominal; - se transport pacientul n sala de examen. Participarea asistentului medical la procedur - pacientul este aezat n decubit dorsal; - se fixeaz pe mas; - medicul realizeaz anestezie peridural sau general; - se efectueaz pneumoperitoneul prin introducerea a 3-6 litri CO2, pan se atinge o presiune de 12 mm Hg dupa care acul se retrage; - la locul inepturii se face o incizie prin care se introduce un trocar cu diametrul de 8-12 mm; - prin trocar, dup scoaterea mandrenului, se introduce laparoscopul; - se inspecteaz cavitatea abdominal; - pentru biopsie medicul introduce nc un trocar prin care se introduce o pens lung sau un electrocauter; - dup terminarea manevrelor, se scot laparoscopul i pens de manevr, se elimin CO2 din cavitatea peritoneal, se ndeprteaz canulele trocar. Se sutureaz plgile prin care trocarele au fost introduse, apoi se panseaz. n timpul interveniei, asistentul medical: - servete medicului materialele solicitate; - primete materialele folosite; - primete probele recoltate. ngrijirea pacientului dupa procedur - se mbrac; - se trimite la salon; - nu mnnc 2 ore, consum numai lichide; - se pune pung cu ghea; - daca pacientul nu are scaun, se face clism; - firele de sutur se ndeprteaz a cincea zi; - se msoar T, TA, puls.

PARTEA V - NGRIJIRI SPECIALE Capitolul 12 NGRIJIRI N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR 12.1 Participarea asistentului medical la efectuarea radiografiei pulmonare standard Este un examen radiologic static care permite vizualizarea prin transparen a plmnilor, n principal, dar i a conturului inimii precum i a oaselor cutiei toracice (coaste i clavicul). Indicaii i Contraindicaii

166

Indicaii - n caz de simptome pulmonare persistente (tuse, expectoreie); - hemoptizie; - bilanul preoperator; - localizarea exact a punctului pentru toracocentez n caz de pleurezie nchis; - viraj tuberculinic la Reacia Mantoux. Contraindicaii - gravide. Principii tehnice Pentru a reda transparena structurilor pulmonare i bronice, clieele radiografice vor fi efectuate cu raze X (Roentgen) de intensitate mic. Radiografia pulmonar se face din dou incidene: din fa, n timpul inspiraiei i apoi din profil n condiii de obscuritate. Pregtirea pacientului: - se dezbrac n regiunea superioar a corpului; - se ndeprteaz obiectele metalice de la gt care pot da false imagini; - se explic n mare n ce const procedura, pentru a obine colaborarea pacientului; - se cere pacientului s execute comenzile medicului radiolog atunci cnd i se cere (s inspire profund, s rmn n apnee, s-i schimbe poziia). Interpretarea rezultatelor Rezultate normale Interpretarea clieului este fcut de medic la negatoscop (un panou iluminat electric). Pe negatoscop, structurile mai puin dense apar colorate n negru, iar structurile dense (oasele) apar n alb. Se apreciaz: conformaia toracelui, nclinaia i spaiile intercostale, silueta mediastinal, transparena pulmonar. Rezultate patologice: - opaciti (infiltrate) n mas n pneumopatii virale, TBC pulmonar; - opaciti segmentare n pneumonie, atelectazie; - epanamente (lichide) pleurale n pleurezii purulente, serofibrinoase, hemotorax; - transparene difuze n emfizemul pulmonar; - transparene localizate n caverne tuberculoase drenate, n pneumotorax. 12.2 Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei Este un examen endoscopic ce const n explorarea mucoasei traheei i a bronhiilor cu ajutorul unui endoscop ce conine fibre optice (bronhofibroscop). Indicaii i contraindicaii: Indicaii - hemoptizie; - expectoraie prelungit sau sanguinolent; - corpi strini intrabronici; - tumori mediastinale.

167

Contraindicaii: - alergie la anestezicele locale; - tratamente anticoagulante n curs. Incidente i accidente: - accidente alergice la anestezicele locale; - agitaia pacientului i ntreruperea examenului prin intoleran la bronhoscop. Principii generale: - se utilizeaz bronhoscoape flexibile, de calibru mic, bine tolerate de pacient, care permit o explorare profund; - examinarea se face ntr-o camer special dup ce pacientului i s-a efectuat enestezia local. Pregtirea materialelor Se vor pregti materialele respectnd regulile de asepsie: - bronhoscopul cu anexele sale (pense pentru prelevri de esut, pentru ndeprtarea corpilor strini) sterile; - recipiente sterile etichetate cu numele pacientului pentru prelevri de secreii bronice; - un vaporizor cu xilin pentru anestezia faringolaringian; - medicamente pentru intervenie rapid n caz de oc; - seringi i ace de unic folosin. Pregtirea pacientului: - se explic pacientului scopul i derularea procedurii; - se obine consimmntul informat. Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei - se cerceteaz testele de coagulare i se administreaz, la indicaia medicului, anticoagulante pentru a preveni hemoragia n caz de prelevare de esut bronic; - se instruiete pacientul s rmn jeun i s nu fumeze n dimineaa examinrii; - se administreaz premedicaia conform indicaiei medicului: antitusive, antisecretorii, anxiolitice / tranchilizante (cu condiia ca pacientul s nu aib glaucom sau adenom de prostat, fiindc conin atropin i produc midriaz i retenie de urin); - se ndeprteaz protezele dentare, dac exist; - se introduce fibroscopul pe gur (dup anestezia faringo-laringian) sau pe una din fosele nazale; - medicul privete pe monitor imaginea intern mrit a cilor respiratorii i dicteaz modificrile; - asistentul medical noteaz pe buletinul de analiz modificrile identificate de medic; - se fac prelevri de secreii pentru examen bacteriologic, citologic, biochimic i de esut pentru examen anatomopatologic. ngrijirea pacientului dup procedur: - Se insist ca pacientul s nu bea nimic 2-3 ore dup examen fiindc exist riscul unei ci false din cauza anesteziei; - Se supravegheaz tusea i expectoraia, pentru a surprinde o eventual hemoptizie;

168

Se observ culoarea tegumentelor i se msoar frecvena respiraiei i pulsului.

12.3 Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei (puncia pleural) Toracocenteza este ptrunderea cu un ac steril, printr-un spaiu intercostal, n cavitatea pleural. Indicaii i Contraindicaii Indicaii - prelevarea i analiza lichidului pleural, care orienteaz medicul spre o maladie bacterian, viral, inflamatorie, de origine cardiac sau neoplazic; - evacuarea lichidului pleural n pleureziile masive; - administrarea de medicamente n situ. Contraindicaii - nici una. Incidente i accidente - pneumotorax; - oc pleural. Pregtirea materialelor - ac Kuss, lung de 6-8 cm prevzut cu mandren, sau un ac obinuit de aceeai lungime i cu diametrul de 1 cm; - materiale i soluii dezinfectante; - recipiente pentru colectarea lichidului pleural (gradat) i pentru prelevri de laborator; - materiale pentru Reacia Rivalta n vederea cercetrii naturii lichidului (exudat sau transudat); - mnui de unic folosin; - masc; - sering de capacitate mare, etan pentru aspirarea lichidului pleural; - seringi de unic folosin i fiole cu xilin pentru infiltraii locale (anestezie local). Pregtirea pacientului: - se explic n ce const procedura i se obine consimmntul informat; - se administreaz premedicaia (Diazepan i atropina) pentru a diminua anxietatea; - se aeaz pacientul n decubit lateral pe partea indemn (sntoas) cu braul ridicat deasupra capului pentru ndeprtarea coastelor i mrirea spaiilor intercostale sau n poziie eznd, pe marginea patului sau pe un scaun, cu braele sprijinite pe sptarul acestuia (pe care se aeaz o pern, un material protector). Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei - se dezinfecteaz locul ales pentru puncie; - se face anestezie local (medicul) dup ce se exclude un istoric de alergie medicamentoas, prin anamnez; - medicul introduce acul, n plin matitate, n spaiul 7-8 intercostal pe linia axilar posterioar, de regul deasupra marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita atingerea nervilor intercostali; - se cere pacientului s rmn n apnee n timpul introducerii acului n cavitatea pleural;

169

- se ndeprteaz mandrenul (dac s-a folosit acul Kuss) pentru a permite lichidului s fie aspirat cu o sering; - se adapteaz seringa la ac i se aspir primii mililitri de lichid ce vor fi repartizai n mai multe eprubete pentru examene biochimice, citobacteriologice i pentru reacia Rivalta; - se evacueaz restul de lichid (nu mai mult de 1l chiar n caz de pleurezie mare); - se extrage acul i se panseaz steril locul punciei; - se supravegheaz aspectul pacientului, frecvena respiratorie i pulsul. ngrijirea pacientului dup puncie: - se ajut pacientul s se mbrace; - se aeaz n pat pe partea puncionat, dac tolereaz, procliv; - se supravegheaz activ funciile vitale: frecvena respiraiei, pulsului, T, TA; - se observ tusea i expectoraia, culoarea i aspectul tegumentelor i mucoaselor; - se semnaleaz medicului orice modificare aprut n starea pacientului. Interpretarea rezultatelor: - lichid seros sau serofibrinos, poate fi exudat sau transudat, natura sa determinndu-se prin reacia Rivalta; - exudat hemoragic se ntlnete n pleurezia TBC sau neoplazic; - exudat purulent n pleurezii metapneumonice bacilare; - lichid putrid, brun sau brun-cenuiu n supuraiile pulmonare. 12.4 Participarea asistentului medical la efectuarea I.D.R. la tuberculin Introducerea n stratul dermic, a unei cantiti mici de tuberculin, cu ajutorul unei seringi speciale i a unui ac steril. Indicaii: - supravegherea validitii vaccinrii antituberculoase prin BCG; - depistarea cazurilor de tuberculoz. Principii tehnice: Tuberculina este un filtrat obinut din cultura de bacili Koch. Orice alergie la tuberculin arat, de fapt, un contact prealabil al pacientului cu bacilul Koch (primo-infecia bacilar) sau cu bacilul Calmette - Guerin (vaccinarea BCG). Pentru a releva aceast alergie este suficient s punem n contact organismul pacientului cu o mic cantitate de tuberculin. Acest lucru se realizeaz prin II.D.R. la tuberculin sau Reacia Mantoux. Doza de tuberculin administrat este de 10-50 uniti. Pregtirea pacientului: - se explic n termeni accesibili procedura i se obine consimmntul informat; - se descoper membrul superior stng sau numai antebraul. Efectuarea procdeurii: - se alege zona pentru injecie;

170

se dezinfecteaz pielea; se injecteaz strict i.d. 0,1ml tuberculin pn se formeaz o papul cu diametrul de 5 -6 mm; nu se tamponeaz, nu se freac locul inoculrii; - se educ pacientul s nu se scarpine, s nu se spele pentru a nu influena reacia local; - se citete, prin msurare, reacia local, la 72 de ore dup inoculare. Interpretarea rezultatelor : Reacia negativ - dac la locul inoculrii nu apare nici un halou, culoarea i aspectul pielii fiind nemodificate; aceast reacie negativ nseamn c pacientul n-a avut nici un contact cu bacilul koch sau cu bacili de tip Calmette - Guerin. Reacie pozitiv - se produce aa-zisul viraj tuberculinic, cnd la locul inoculrii diametrul induraiei depete 5-6mm. n acest caz se recomand radiografie pulmonar pentru decelarea eventualelor leziuni produse de infecia bacilar. Pacientul este luat n evidena TBC i se aplic msuri de izolare i de prevenire a rspndirii infeciei la cei din jur. 12.5 Participarea asistentului medical la efectuarea spirometriei Spirometria este o metod neinvaziv i foarte precis de apreciere a funciei pulmonare. Acest test simplu msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira sau expira ntr-o unitate de timp. Indicaii : - diagnosticarea afeciunilor cronice ale bronhiilor i ale plmnului: astm, bpoc, pneumopatie interstiial, emfizem; - evaluarea gravitii i evoluiei acestor boli. Pregtirea materialelor: - spirometre de dimensiuni i capaciti mari disponibile n laboratoarele de explorri funcionale i respiratorii; - spirometre mici, portabile de obicei, calibrate prin sisteme electronice; - piese bucale de unic folosin; - spirometrul este racordat la un computer ce nregistreaz rezultatele i le reprezint grafic (spirograma) i numeric; - spirometria se efectueaz numai la cabinete medicale i n servicii de explorri funcionale, iar tehnica este complet diferit de cea folosit pentru msurarea debitului expirator de vrf (pefr). Pregtirea pacientului: - Psihic - explicarea testului i demonstrarea procedurii corecte; - obinerea consimmntului informat. - Fizic - s nu fumeze i s nu consume buturi alcoolice cu cel puin 4 ore nainte de testare; - s nu fac efort fizic important cu cel puin 30 de minute nainte de testare; - s evite s mnnce copios i s bea buturi acidulate cu cel puin 2 ore nainte de testare; - s nu poarte haine care mpiedic expansiunea toracelui/abdomenului.

171

Efectuarea procedurii - se ntreab pacientul despre simptome curente, medicaie inhalatorie administrat recent, dac este fumtor; - se cere s-i goleasc vezica urinar; - se msoar greutatea i nlimea pacientului (fr nclminte, cu picioarele apropiate, capul drept); - se recomand poziia eznd, ca poziie de siguran; - se ataeaz clipul nazal pentru pensarea nrilor; - se cere pacientului s efectueze o inspiraie maximal rapid i complet; - se introduce piesa bucal n gur, avnd grij ca buzele s fie lipite n jurul tubului, iar pauza s dureze maxim 1-2 secunde; - pacientul sufl cu putere prin tub, expirnd tot aerul din plmni; durata minim a expiraiei forate trebuie s fie de 6 secunde; - se va ncuraja permanent pacientul s nspire i s expire puternic i prelungit; n tot acest timp pacientul va respira numai pe gur; - de obicei sunt necesare minim 3 msurtori corect executate, timpul necesar pentru spirometrie variind ntre 5 minute i 30-45 minute; - testarea se poate ncheia prematur dac pacientul nu mai poate continua. ngrijirea pacientului dup procedur - este necesar deplasarea cu fotoliul rulant la pat dac este internat, sau cu un mijloc de transport sigur dac efectueaz testul n ambulatoriu; - se recomand repaus fizic ntruct spirometria implic efort respirator i unii pacieni acuz greutate n respiraie i senzaie de oboseal. Notarea rezultatelor testului: Pentru validarea testrii funciei pulmonare este necesar obinerea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile din punct de vedere tehnic. Se noteaz cele mai mari valori obinute la: - FVC sau CV (capacitatea vital) - FEV1 (volumul expirator maxim n prima secund sau VEMS) - IPB (indicele de permeabilitate bronic) care se calculeaz manual prin formula IPB = (FEV1 / FVC)100. 12.6 Participarea asistentului medical la efectuarea aspiraiei traheo-bronice Aspiraia traheobronic const n ndeprtarea secreiilor din trahee i bronii prin introducerea unei sonde cuplate la aspirator fie prin cavitatea bucal, fie prin fosele nazale, prin traheostom, prin canula traheal sau prin sonda endotraheal. Scop Prevenirea pneumoniei determinat de stagnarea secreiilor n cile aeriene la pacienii imobilizai, la care reflexul de tuse este diminuat sau abolit sau care nu pot s tueasc. Pregtirea materialelor - surs de oxigen portabil sau pe perete; - balon Ruben cu masc detaabil;

172

aspirator de perete sau portabil; sonde de aspirare de diferite mrimi; mnui sterile i nesterile, masc facial; sering pentru umflarea balonaului; soluie cu ser fiziologic, flacon cu ap steril; comprese sterile; sering de 10 ml; recipient de colectare.

Linii directoare - se verific semnele vitale ale pacientului (P., R., T.A.), zgomotele respiratorii (cornaj, tiraj, respiraie stertoroas) i starea general pentru a putea face comparaie cu starea sa dup aspirare; - se verific, la indicaia medicului, concentraia gazelor sanguine prin recoltarea de snge arterial; - se verific capacitatea pacientului de a respira profund i de a tui, deoarece aceste manevre ajut la mobilizarea secreiilor spre partea superioar a arborelui traheobronic, facilitnd aspirarea lor; - n cazul n care se efectueaz aspiraie nasotraheal, se va face un istoric al pacientului n ceea ce privete deviaia de sept, polipii nazali, epistaxisul, traumele nazale, etc.; - diametrul sondelor se aspiraie trebuie s fie mai mic de jumtate din diametrul traheostomei sau sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n timpul aspirrii; - aspiraia trebuie efectuat regulat, din 3 n 3 ore sau mai des dac pacientul este foarte ncrcat. Participarea asistentului medical la procedur - se spal minile i se mbrac echipamentul de protecie; - se pune masca facial; - se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient; - se avertizeaz pacientul c aspirarea i poate provoca tuse tranzitorie i reflex de vom (uneori); - se poziioneaz pacientul n poziie procliv sau semieznd pentru a uura expansiunea plmnilor i tusea productiv; - se pregtesc dou recipiente: unul cu ser fiziologic, altul cu ap steril; - folosind tehnica aseptic, se deschide folia protectoare a sondei de aspiraie; - se mbrac mnui sterile considernd mna dominant steril i cea nedominant nesteril; - cu mna dominant se scoate sonda de aspiraie din ambalaj i se nfoar n jurul minii pentru a nu atinge obiecte sau suprafee nesterile cu ea; - cu cealalt mn, nesteril se conecteaz se conecteaz captul sondei la tubul de la aspirator i se seteaz acesta la valori cuprinse ntre 80-120 mmHg; - cu mna steril se introduce vrful cateterului n recipientul steril cu ser fiziologic pentru a-l umecta; - se introduce apoi cu seringa steril, soluie steril prin lumenul sondei pentru a facilita trecerea secreiilor prin sond; - se oxigeneaz pacientul nainte de aspirare;

173

- se introduce sonda de aspiraie pe una din fosele nazale (dac pacientul este neintubat) pe sonda de intubaie (dac este intubat) sau pe canula traheal prin micri blnde, de rotaie pentru a-i facilita naintarea, pn cnd pacientul ncepe s tueasc (15-20 cm); - se aspir blnd, intermitent cte 10-15 sec., nu mai mult; pentru a nu crete timpul de aspirare se recomand ca cel care face aspiraia s rmn n apnee; - ntre retrageri, sonda se va nfura n jurul minii dominante pentru a preveno infectarea; - dac secreiile sunt abundente i vscoase, se va spla sonda introducnd-o n recipientul cu ap steril i se va aspira din nou; - se aspir pe rnd fiecare bronhie (dreapt i stng), bronhia stng fiind mai greu de aspirat ntruct este mai lung i mai subire dect cea dreapt; - se repet procedura de aspiraie a pacientului pn cnd nu mai sunt secreii i dispar zgomotele hidroaerice i semnele de tiraj; - se evalueaz aspectul secreiilor bronice. - dup aspirare se arunc materialele i echipamentele folosite n recipientele de colectare specifice; - se noteaz procedura n Fia pacientului. 12.7 Participarea asistentului medical la efectuarea drenajului pleural Drenajul pleural este un dispozitiv de aspiraie a aerului, sngelui, lichidului seros. El se compune dintr-un tub suplu de 1 cm. diametru, plasat ntre cele 2 foie pleurale i dintr-un sistem de aspiraie exterior adaptat la o surs de vid. Drenajul pleural permite, prin exercitarea unei presiuni negative, s se solidarizeze cele 2 foie pleurale, care, din motive patologice, sunt decolate. n mod normal, cele 2 foie sunt solid arizate i interdependente. Drenajul pleural este un dispozitiv de aspiraie pus, n exclusivitate, de ctre medic. Indicaii i Contraindicaii Indicaii - pneumotoraxul spontan n care decolarea pleural este prima indicaie de montare a unui dren pleural pentru aspirarea aerului coninut ntre cele 2 foie pleurale; - externe - efracia prin arm alb sau alt obiect contondent; - neparea accidental a sacului pleural n timpul cateterizrii venei subclaviculare; - interne: - tumor canceroas a plmnului sau pleurei; - fibroz pulmonar, care provoac o fistul pleuro-pulmonar; - tuberculoza pulmonar. Contraindicaii - tulburri de coagulare. Pregtirea materialelor Punerea unui drenaj pleural se practic n urgen, ceea ce necesit stocarea materialelor necesare ntr-un singur loc, accesibil i cunoscut de ntreaga echip medical. Pentru anestezia local: - seringi de 20 i 50 ml; - ace pentru injecii subcutanate; - ace intramusculare;

174

- fiole de xilin 2%; - o crem anestezic local. Pentru asepsie: - soluie de betadin; - comprese sterile; - aparat de ras; - cmp steril pentru mas; - cmp steril tron; - tvi renal; - pubel pentru deeuri; - container pentru ace; - mnui sterile; - bluz steril; - calot, masc. Pentru punerea drenajului: - bisturiu; - dren pleural (2, 10, 16, 18, 20, 22 G) conform prescripiei; - ace i fire de sutur; - racord adaptat ntre sistemul de aspiraie i dren; - aparat de aspiraie; - dou flacoane cu ap steril de 500 ml, permind reglajul presiunii negative; - dispozitivul de vidare i tubul pentru aer. Pentru pansament: - comprese sterile; - romplast; Pentru supraveghere: - monitor cardiac; - aparat de msurat T.A.; - pulsoximetru pentru msurarea saturaiei de oxigen. Pregtirea pacientului - informarea pacientului despre beneficiile imediate ale drenajului; - explicarea derulrii procedurii; - obinerea consimmntului informat; - crearea unui climat de ncredere i de linite; - practicarea unei anestezii de suprafa cu - 1 h nainte prin utilizarea unei creme anesteziante. Participarea asistentului medical la procedur Pregtirea aparatului de aspiraie: - se scoate din ambalajul steril, se verific integritatea; - se umplu rezervoarele (borcanele) cu ap steril (cel pentru aspiraie la nivelul prescris 20 cm coloan de ap, cellalt care aspir aerul coninut n spaiul pleural, 500 ml, n funcie de marca aparatului; - se braneaz la dispozitivul de vidare, se unete cu aparatul de aspiraie, se verific funcionalitatea sa;

175

se protejeaz extremitatea tubului steril care va fi racordat la drenul pus n spaiul pleural; se pregtete monitorul pentru supravegherea cardiac, tensiometru i pulsoximetru

Pregtirea pacientului: - se ajut pacientul s se aeze astfel nct zona n care se va monta drenul s fie degajat: - n decubit dorsal, capul uor ridicat, antebraul de partea drenajului plasat sub cap; - poziie eznd pe marginea patului, gambele atrnate, spatele ncovoiat, antebraele sprijinite n fa pe o mas; - decubit lateral, braul ridicat, capul pe pern; Realizarea cmpului aseptic - se repereaz zona aleas de medic pentru drenaj; - se depileaz larg zona toracic dac este necesar; - se spal, se decontamineaz locul punciei cu betadin. Pregtirea mediului: - se aeaz o mas adaptabil la suprafaa patului pe care se aeaz materialul steril; - se pregtete cruciorul cu materiale de urgen; - toate persoanele prezente trebuie s poarte masc i calot; - se face splarea chirurgical a minilor; - se ajut medicul s mbrace halatul steril i mnuile sterile. Punerea drenului: - pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil; - asistenta ofer medicului compresa steril mbibat n soluia antiseptic pentru efectuarea asepsiei terminale n zona de drenaj; - se aeaz cmpul steril pentru masa adaptabil la suprafaa patului; - asistenta ofer medicului seringa cu xilin pentru a face anestezia local subcutanat i apoi n planurile profunde intramusculare; - pentru reperarea corect a zonei de drenaj, medicul preleveaz lichid pleural sau aer cu acul intramuscular; - se practic o incizie n piele de 2 cm cu bisturiul i se introduce drenul pleural; medicul adapteaz sistemul de aspiraie la dren; - asistenta pune n funciune sistemul, deschiznd robinetul aspiraiei de perete; - medicul fixeaz drenul la piele, formnd o burs n jurul drenului pentru a permite nchiderea pielii dup retragerea drenului, cteva zile mai trziu; - medicul realizeaz pansamentul steril n jurul drenului; - se adun materialele folosite i se pun n containere speciale; - n tot timpul punerii drenului, asistenta supravegheaz faciesul pacientului, frecvena respiratorie, saturaia n oxigen, frecvena cardiac, durerea, percepia. ngrijirea pacientului dup procedur - se supravegheaz drenul s nu fie cudat, ncolcit, debranat, nchis (clampat); - aspiraia s fie funcional, se verific presiunea de aspiraie; - se observ lichidul aspirat (snge, transudat) se noteaz caracteristicile; - bulele n compartimentul de aspiraie indic prezena de aer n spaiul pleural; - se face imediat, la pat, o radiografie pulmonar, iar rezultatul se raporteaz medicului; - se monitorizeaz funciile vitale: T, P, T.A., R; - se monitorizeaz durerea i nivelul de anxietate al pacientului.

176

12.8 Participarea asistentului medical la efectuarea oxigenoterapiei Terapia cu oxigen este o intervenie terapeutic pentru administrarea unei cantiti mai mari de oxigen dect cea din atmosfer. Indicaii: - hipoxemie; - hipoxii respiratorii i circulatorii; - anemii; - complicaii postoperatorii; - infecii severe, etc. Manifestri de dependen legate de oxigenarea insuficient: - fatigabilitate, agitaie; - respiraie superficial (frecven crescut); - ortopnee ; - micri ale aripilor nasului; - cianoza pielii, buzelor i unghiilor; - cefalee, ameeli, somnolen; - confuzie, agresivitate. Materiale necesare: - sursa de oxigen: priza de perete, dispozitivul portabil, butelia de oxigen concentrat sau unitatea cu oxigen lichid; - barbotorul sau umidificatorul pentru umidificarea o2; - debitmetru un indicator folosit pentru a regla cantitatea de oxigen furnizat pacientului i care este ataat sursei de oxigen; - canula nazal care se introduce n nrile pacientului; - sonda endo-nazal care se introduce pe una din fosele nazale pe o distan egal cu distana de la aripa nasului pn la tragus; - ochelari de oxigen, cort de oxigen (mai rar); - masca buco nazal cu sau fr reinhalarea aerului expirat, utilizat pentru pacienii care au nevoie de terapie cu oxigen pe termen mai lung. Pregtirea pacientului: - psihic se face la cei contieni, i const n informare, explicare, obinerea consimmntului; - fizic : - se face dezobstrucia cilor respiratorii superioare; - se instruiete pacientul s rmn la pat n timpul administrrii i s evite manipularea unor obiecte gen brichet, pentru c oxigenul este un gaz combustibil care ntreine arderea; - se msoar pe obraz distana de la nar la tragus; - se introduce sonda nazal steril pe distana msurat i se fixeaz cu romplast pe obraz; - se aplic masca pe gur i pe nas i se fixeaz cu banda elastic reglabil; - se regleaz presiunea i debitul de administrare la 4-6l/min. sau n funcie de recomandarea medicului;

177

- se supravegheaz comportamentul pacientului n timpul oxigenoterapiei; - se monitorizeaz funciile vitale : R, P, T.A., saturaia n oxigen a sngelui arter ial cu ajutorul pulsoximetrului. ngrijirea pacientului dup procedur: - se asigur igiena bucal i nazal; - se observ punctele de presiune exercitate de sond, canul sau masc (s nu existe leziuni). Evaluarea rezultatelor: Se face n raport cu urmtorii parametri: - coloraia pielii i a mucoaselor; - caracteristicile respiraiei; - analiza gazelor i a sngelui arterial; - nivelul de energie a pacientului i tolerana la efort; - starea de cunotin i comportamentul. 12.9 Participarea asistentului medical la efectuarea aerosoloterapiei Terapia cu aerosoli const n introducerea n cile respiratorii a unei soluii medicamentoase dispersat n particule de ordinul micronilor cu ajutorul unui dispozitiv cu aer comprimat sau oxigen. Obiective - umidificarea mucoasei cilor respiratorii; - fluidificarea secreiilor i facilitarea expectoraiei; - reducerea inflamaiei i a edemului mucoasei cilor respiratorii. Pregtirea materialelor: - surs de aer comprimat sau surs de oxigen de perete; - manometru pentru a controla debitul aerului; - fiole cu ser fiziologic sau alte medicamente indicate de medic pulverizator; - masca buco nazal sau piesa bucal, din plastic, de unic folosin; - tubulatur de racord; - erveele, batiste nazale; - scuiptoare . Pregtirea pacientului : - psihic - se explic pacientului procedura: - scopul - modul de desfurare - durata (15-20 min) - fizic - se planific ngrijirea n funcie de : Mese: la o or nainte sau dup mese ntruct exist riscul de vrstur; Ore de vizit, examinri.

178

se evalueaz starea clinic a pacientului de ctre medic; se asigur participarea pacientului la procedur; se instaleaz pacientul n poziia eznd sau semieznd, ct mai confortabil; se ofer sfaturi: - s-i sufle nasul, s-i curee gura; - s rmn n aceeai poziie pe toat durata edinei de aerosoli; - s evite vorbitul, deplasarea mtii sau a piesei bucale.

Participarea asistentului medical la procedur - se invit pacientul s-i sufle nasul, s expectoreze nainte de a ncepe procedura; - se face aspiraie buco-faringian, la nevoie; - se realizeaz montajul sistemului: surs de aer, tub de racord, nebulizator; - se verific buna funcionalitate a sistemului: - absena pierderii de gaz la nivelul racordului; - prezena norului de bule de gaz n nebulizator; - se conecteaz pacientul la sistem: - se regleaz masca cu ajutorul elasticului, n mod atraumatic; - se explic pacientului s respire normal, n timpul edinei, prin masca cu inspiraie nazal i expiraie bucal sau prin piesa bucal cu inspiraie bucal i expiraie nazal; - se pun la ndemna pacientului: batiste nazale, scuiptoare; - se noteaz ora conectrii la nebulizator; - se supravegheaz de ctre asistent, n timpul aerosoloterapiei: - nivelul de umplere cu ap a nebulizatorului; - intensitatea nebulizrii (pentru a preveni riscul de inundare bronic); - funciile vitale: P,R, tuse expectoraie, coloraie feei, reaciile generale. ngrijirea pacientului dup procedur: - se nchide manometrul; - se ndeprteaz masca dup faa pacientului sau piesa bucal; - se terge faa de transpiraie dac e necesar; - se cere pacientului s-i sufle nasul; - se apreciaz starea pacientului: ameliorarea respiraiei i a confortului; - se noteaz procedura n fia pacientului. Capitolul 13 NGRIJIRILE N BOLILE CARDIOVASCULARE 13.1 Pregtirea pacientului i participarea asistentului medical la examinarea radiologic a aparatului cardiovascular Angiocardiografia Angiocardiografia este un examen radiologic al vaselor i cavitilor inimii cu substan de contrast Scop/indicaii - evaluarea unor defecte valvulare; - monitorizarea presiunilor pulmonare i a debitului cardiac intra i post operator;

179

administrarea unor medicamente trombolitice n artera obstrucionat; angioplastie cu aterectomie sau montare de stent.

Materiale necesare Sunt n funcie de scop i indicaii: - substane de contrast pentru examinare radiologic; - medicamente pentru prevenirea i combaterea accidentelor; - cateter n funcia de vena cateterozat; - materiale de dezinfecie. Pregtirea pacientului - medicul explic necesitatea procedurii i modul de derulare; - obine consimmntul scris; - pacientul nu mnnc naintea examenului; - pacientul i golete vezica; - pacientul este avertizat c n timpul injectrii substanei de contrast va simi arsur i durere de-a lungul venei (15-20 secunde) din cauza concentraiei soluiei; - pacientul este informat c procedura dureaz aproximativ o or; - rezultatele se primesc n 1-2 zile. Participarea asistentului medical la procedur - n funcie de scopul urmrit, se pot punciona vena subclavicular, brahial sau femural pentru cordul drept, femural sau brahial pentru cateterizarea cordului stng; - dac este necesar, pentru cateterizarea venei femurale, zona este nti ras i dup aceea dezinfectat i puncionat; - n timpul procedurii, pacientul este monitorizat; - asistentul medical servete materialele necesare i observ pacientul; - dup puncionare se introduce cateterul i se avanseaz pn n cavitatea cardiac sau pn n arterele coronare; - dup injectarea substanei de contrast, se fac radiografii care pot evidenia: modificri anatomice ale marilor vase sau camerelor inimii, ocluzia arterei coronare, anevrismul ventricular, defecte septale, valvulare congenitale sau dobndite, embolii pulmonare, hipertensiunea pulmonar. ngrijirea dup procedur - pacientul este supravegheat atent 4-8 ore, se observ locul punciei (pot aprea sngerri, hematoane), pulsul, tensiunea arterial; - pot aprea aritmii sau alte complicaii mai grave (AVC, IMA, infecia locului de inserie a cateterului); - pacientul st n repaus, cu membrul puncionat ntins; - dac pacientul nu i poate mica mna sau piciorul, acuz furnicturi i dureri, se anun medicul; - se recomand consumul crescut de lichide, pentru a favoriza eliminarea substanei de contrast.

180

Alte examene radiologice - Aortografia introducerea prin puncie sau cateter a unei substane de contrast n aort, pentru studierea acesteia. - Arteriografia periferic introducerea prin injecie intraarterial a substanei de contrast pe baza de iod ntr-o arter periferic. - Flebografia introducerea pe cale i.v. a unei substane de contrast diluate pentru a studia permeabilitatea venei i modificrile peretelui. Sunt examene de compentena medicului, n cadrul crora asistentul pregtete materialele, nsoete pacientul i l observ dup procedur. 13.2 Tomografia computerizat toracic Este un examen radiologic cu sau fr substana de contrast, care ofer seciuni transversale ale peretelui i organelor intratoracice pe baza crora se pot diagnostica o serie de afeciuni nedectabile pe radiografia toracic standard. Pot fi evideniate: - calcificri mici de artere coronare; - anevrismul de aort; - tromboembolismul; - limfa denopatii hilare sau mediastinale. Pregtirea pacientului - pacientul nu mnnc nainte de examen; - pacientul st nemicat n timpul examenului; - procedura dureaz 60-90 minute; - poate aprea senzaia de claustrofobie la intrarea n aparat; - dac se administreaz substana de contrast, se monteaz o linie venoasa, pacientul este avertizat asupra senzaiei de cldur; - n timpul examenului, ascult indicaiile celui care face nregistrarea. ngrijirea pacientului dup procedur - nu sunt necesare ngrijiri speciale; - dac s-a folosit substana de

contrast,

este

sftuit

bea

multe

lichide.

13.3 Ecografia transtoracic Procedura este descris la capitolul 10 (10.3 Examene cu ultrasunete). 13.4 Puncia pericardic Procedura este descris la capitolul 9 (9.4 Puncia pericardic) 13.5 nregistrarea electrogramei n repaus i n efort Electrocardiograma (EKG) nregistreaz activitatea electric a miocardului cu ajutorul unor electrozi care capteaz polarizarea i depolarizarea atriilor i ventriculelor. Asistentul medical realizeaz nregistrarea, interpretarea fiind fcut de ctre medic. Tipuri de electrocardiogram - electrocardiograma simpl;

181

- electrocardiograma de efort; - monitorizarea Holter. a) Electrocardiograma simpl Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul ca nregistrarea nu comport nici o gravitate i nu e dureroas; - este rugat s colaboreze urmnd ntocmai recomandrile asistentului medical; - este aezat n decubit pe o canapea, bratele fiind lejer ntinse pe lng corp; - membrele inferioare sunt ntinse uor deprtate, pentru ca electrozii s nu se ating ntre ei; - legtura ntre pacient i aparat se face prin cabluri de culori diferite. nregistrarea electrocardiogramei - se fizeaz electrozii pentru nregistrare; - pentru realizarea unui contact bun ntre tegument i electrozi, acetia se ung cu un gel bun conductor de electricitate; - montarea electrozilor se face astfel: - la nivelul membrelor rou mna dreapt galben mna stng verde picior stng negru picior drept - n zona procedural, fixarea se face astfel: V1 numit punct parasternal drept situat n spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului; V2 punctul parasternal stng , situal n spaiul IV intercostal , pe marginea stng a sternului; V3 situat ntre punctele V2 i V4; V4 situat n spaiul V intercostal pe linia medio- clavicular stng; V5 situat la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng; V6 situat la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng. Se nregistreaz : - 3 derivaii bipolare standard notate cu D1 , D2 , D3; - 3 derivaii unipolare ale membrelor aVR , aVL , aVF; - 6 derivaii procordiale : V1 , V2 , V3 , V4 , V5 , V6; - dup ce pacientul se linistete , se face nti testarea aparatului i apoi nregistrarea propriu- zis - dac aparatul nregistreaz corerct, se trece la efectuarea examenului propriu-zis; - pacientul este avertizat cnd trebuie s rmn n apnee; - electrocardiograma este o succesiune de - unde notate convenional cu litere : P , Q , R , S , T , U - segmente distana dintre 2 unde : PQ , ST - intervale (unda + segment) notate QRS, PQ , QT , TP Pe electrocardiogram se noteaz: - numele i prenumele pacientului;

182

- vrsta, nlimea, greutatea; - medicaia folosit (care influeneaz nregistrarea); - data i ora nregistrrii; - semntura celui care e nregistrat; nterpretarea electrocardiogramei este de competena medicului. Indicaii : - angin pectoral; - suspiciune de infarct sau pericardit; - aritmii; - evaluare n cadrul testului de efort; - monitorizarea evoluiei i a unor tratamente. b) Electrocardiograma de efort Este un examen realizat sub supravegherea medicului, care poate fi asistat de o asistent, i are rolul de a identifica insuficiena coronarian care se manifest la efort. Pacientul este informat cu privire la modul de desfurare a testului. Efectuarea procedurii - se monteaz electrozii; - se face mai nti o electrocardiogram simpl; - este pus apoi s pedaleze o biciclet ergonomic sau s mearg pe un covor rulant; - programul dureaz n mod normal 20-30 minute; - n timpul efortului se nregistreaz ECG, presiunea arterial; - pacientul s aibe mbrcminte lejer; - nu fumeaz nainte de test; - mnc cu 2 ore nainte de de test; - comunic medicului tratamentul care l-a luat n ziua respectiv; - pacientul este sftuit s anune orice manifestare n timpul examenului: durere, palpitaii, jen respiratorie. 13.6 Monitorizarea electrocardiografic ambulatorie (Holter) Holterul permite nregistrarea activitii cardiace timp de 24h prin intermediul unor electrolizi montai pe toracele pacientului i legat de o cutie pe care acesta o poart tot timpul ct dureaz nregistrarea. Examenul este foarte important pentru nregistrarea fenomenelor paroxistice care apar sau dispar brutal: aritmii, modificri ischemice. Permite aprecierea efectelor tratamentului cu antiaritmii. Montarea electrozilor - se ndeprteaz pilozitatea, dac este necesar; - se pun electrozi avnd grij s fie bine montai, pentru a limita ct mai mult parazitarea nregistrrii; - se verific dispozitivul de nregistrare; - se declaneaz nregistrarea. Instruirea pacientului n timpul nregistrrii - pacientul are obligaia s supravegheze cutia apratului n timpul celor 24ore;

183

- nu face du; - duce o via normal/obinuit tot timpul nregistrrii; - pe o hrtie special se nregistreaz din or n or toate manifestrile particulare: palpitaii, oboseal mare, efort mare; - pacientul noteaz toate activitile efectuate i toate evenimentele la care particip n 24ore; - nu trebuie s foloseasc aparatura electric sau electronic (aparat de ras) deoarece modific traseul ECG. Interpretarea rezultatelor se face de ctre medic, la sfritul nregistrrii (dupp 24 ore). 13.7 Supravegherea pacientului tratat cu diuretice n cardiologie Aciunea medicamentelor - Diureticele cresc excreia renal de sodiu i ap. Indicaii generale - insuficien ventricular stnga i dreapta; - edem pulmonar i edeme ale unor membre inferioare; - hipertensiune arterial; - retenia hidric din sindromul nefrotic, ciroza heptic; - insuficien renal acut i cronic. Recomandarea diureticului, stabilirea dozei i orarului de administrare sunt de competena medicului. Furosenid (furantil, lasix) provoac eliminarea unui volum mare de urin izoton sau hipoton cu o cantitate crescut de Na, K, Cl, Ca, Mg. Se folostete n toate tipurile de edem: insuficien caridac, ciroz, endeme renale Tiazidele sunt diuretice cu aciune moderat, relativ durabil. Sunt larg folosite pentru tratamentul reteniei hidrosaline moderate din insuficiena cardiac cronic, ciroz, boli renale cronice. Sunt indicate ca antihipertensiune. Spironolactona i alte diuretice aldosteronice cresc eliminarea apei i a clorului de sodoiu Favorizeaz reinerea potasiului n organism. Manitolul face parte dintre diureticile osmotice, nu se folosete n insuficiena cardiac decompensat. Supravegherea tratamentului - curba diurezei; - curba greutii; - semnele clinice i starea de hidratare; - se recolteaz probe biologice, urmrind principalii parametri ai funciei renale: uree sangvin, creatinemin; se supravegheaz ionograma sangvin i urinar; - se face dozarea regulat a proteinelor, uricemia, glicemia, calcemia, permind depistarea efectelor indezirabile ale tratamentului.

184

13.8 Supravegherea pacientului tratat cu digitalice Digitalicele sunt glucozide cardiotonice care au ca efect creterea forei de contracie a miocardului, reducerea frecvenei cardiace, ncetinirea conducerii intracardiace, i cresterea excitabilitii miocardului ventricular. Indicaii - insuficiena cardiac; - tulburrile de ritm supraventricular. Recomandarea tonicardiacului, stabilirea dozei i orarului de administrare sunt de competena medicului. Precauii, supraveghere: Supravegherea, de ctre asistentul medical, a pacientului tratat cu digitalice urmrete: - observarea strii generale a pacientului pe durata tratamentului/spitalizrii; - transmiterea oricror semne intoxicaie sau efecte adverse care pot aprea, precum: - semne digestive: anorexie, greuri, vrsturi; - semne oculare: discromatopsie la verde i galben; - semne neurologice: cefalee, fatigabilitate, vertij; - semne cardiace: tulburri de ritm i de conducere relevate prin electrocardiogram; - manifestri alergice i trombopenie (rar); - efecte adverse asupra sistemului nervos: slbiciune muscular, apatie, fatigabilitate, astenie, stare de ru, cefalee, tulburri de vedere, depresie i foarte rar psihoze; - ginecomostia (n administrarea pe termen lung). - depistarea intoxicaiei digitalice trebuie s se fac sistematic la toi pacienii aflai sub tratament; - se obin prin interogri date despre manifestrile extracardiace, adesea foarte precoce i prin ECG, care evideniaz extrasistole izolate, bloc atrioventricular sau fibrilaie atrial i ritm ventricular lent; - un mijloc simplu de supraveghere este urmrirea frecvenei cardiace; - medicul poate cere un dozaj plasmatic al digitalicului n suspiciune de supradozare - pacientul este avertizat c, la apariia semnelor precoce de intoxicaie digitalic, s mearg imediat la medic pentru o conduit terapeutic adecvat.

Capitolul. 14 NGRIJIRI N GASTROENTEROLOGIE 14.1 Examinarea radiologic a aparatului digestiv Procedura este descris la capitolul 10 (10.1.c Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a tubului digestiv). 14.2 Examinarea endoscopic a organelor digestive Procedura este descris la capitolul 11 (11.2 Participarea asistentului medical la efectuarea esofagogastroduodenoscopiei, 11.3 Participarea asistentului medical la efectuarea colonoscopiei, 11.4 Participarea asistentului medical la efectuarea rectosigmoidoscopiei).

185

14.3 Examinarea echografic a organelor digestive Procedura este descris la capitolul 10 (10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete, echografice). 14.4 Examinarea cu izotopi radioactivi Procedura este descris la capitolul 10 (10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi, scintigrafie). 14.5 Puncia abdominal Procedura este descris la capitolul 9 (9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei peritoneale, paracenteza abdominal). 14.6 Puncia biopsic hepatic Procedura este descris la capitolul 9 (9.8.a Participarea asistentului medical la puncia biopsic hepatic). 14.7 Spltura gastric Procedura este descris la capitolul 8 (8.2 Spltura gastric). 14.8 Aspiraia gastric Scop / Indicaii - golirea stomacului cu ajutorul unei sonde n caz de staz; - ocluzie intestinal; - pregtirea naintea unei intervenii chirurgicale; - postoperator pentru prevenirea vrsturilor. Materiale necesare - tav sau crucior pentru materiale; - sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile; - seringa de 20 ml; sering Guyon (50 ml) steril; - tvi renal; - soluie pentru lubrifiere (aqua gel); - mnui de unic folosin; - comprese; - eprubete, pung colectoare pentru colectarea coninutului; - alimente, medicamente n funcie de scop i indicaie; - pahar mat; - leucoplast; - prosoape, erveele de hrtie; - prosop, cmp pentru protecia lenjeriei. Pregtirea pacientului - se explic scopul i necesitatea, modul de derulare a procedurii, durat; - se explic modul de colaborare, se obine consimmntul; - se ndeprteaz proteza dentar i se pune ntr-un pahar mat cu ap;

186

- sonda se poate introduce pe cale nazal sau bucal; - pacientul este rugat sau ajutat s-i curee nasul; - se alege nara n funcie de permeabilitate, punnd pacientul s respire alternativ pe o nar sau alta. Efectuarea procedurii - se verific prescripia medical; - se aleg materialele n funcie de indicaie; - se identific pacientul; - se instaleaz pacientul n poziie eznd sau semieznd; - se spal minile; - se mbrac mnui de unic folosin; - se protejeaz lenjeria pacientului cu un prosop sau un cmp plasat sub brbie; - se msoar distana dintre lobul urechii i vrful nasului pn la apendicele xifoid; - se marcheaz locul celor 2 msurtori sau se noteaz distanele dac sonda este gradat; - se d pacientului s in tvia renal sub brbie; - se umezete vrful sondei pentru a asigura naintarea; - sonda se introduce cu grij prin nara selectat mpingnd-o spre spate n jos; - nghiirea se face lent, dnd pacientului la nevoie cantiti mici de ap; - pacientul nghite pn la primul semn; - se observ starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburri respiratorii, ceea ce arat c sonda a ajuns n traheea; - pacientul este rugat s nghit ncet pn la al doilea semn; - se verific poziia sondei prin una din urmtoarele metode: - aspirarea coninutului stomacal; - introducerea aerului; - introducerea captului liber al sondei ntr-un pahar cu ap; - pentru alimentaie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie fcut prin control radiologic; - cnd sonda a ajuns n stomac la diviziunea 45 sau 55, n funcie de calea pe care s -a introdus, se fixeaz cu leucoplast pe nas astfel nct s nu mpiedice vederea i s nu preseze nasul; - se realizeaz o bucl din partea liber a sondei pentru a permite micarea liber a capului i se face a doua fixare; - pacientul este aezat n poziie comod; - se continu tubajul conform scopului i indicaiei; - ntre dou folosiri: - sonda se clampeaz; - se ataeaz la sond punga colectoare. Aspiraia gastric - se poate face continuu prin introducerea captului liber al sondei ntr-un vas colector aezat mai jos dect stomacul pacientului; - aspiraia intermitent se face cu ajutorul unei seringi; - cantitatea de lichid aspirat se msoar, se noteaz i se ia n calcul la bilanul hidric; - se consemneaz aspectul lichidului aspirat.

187

Supravegherea aspiraiei - se verific permeabilitatea sondei; - dac sonda se nfund, va fi permeabilizat cu ajutorul unei cantiti mici de aer sau ser fiziologic introdus cu o for moderat. Supravegherea aspiraiei gastrice - se penseaz sonda aproximativ 6 ore; - se supravegheaz starea pacientului; - se identific eventualele semne de intoleran gastric; - sonda se extrage cu grij, respectnd recomandrile medicale. 14.9 Alimentaia prin sonda nazo-gastric Indicaii - pacieni incontieni; - pacieni cu tulburri de deglutiie; - pacieni cu negativism alimentar,; - pacieni cu stricturi esofagiene. Pregtirea materialelor - material pentru tubaj, dac sonda nu este deja montat; - sering Guyon, plnie de sticl; - lichide alimentare la temperatura corpului, fr grunji, care pot nfunda sonda; - materiale pentru protecia lenjeriei. Pregtirea pacientului i realizarea alimentaiei - se aeaz pacientul n poziie comod; - la captul liber al sondei se poate ataa, dup caz: plnie de sticl, sering Guyon sau un aparat de perfuzie; - se administreaz 4-6 doze pe zi, fiecare doz fiind n jur de 250-400 ml; - dac lichidele sunt administrate prin aparatul de perfuzie, cantitatea va fi de cel mult 200250 ml/or; - dup administrarea alimentelor, sonda se spal prin introducerea a 200-300 ml de ap i apoi a unei cantiti mici de aer; - la sfrit, sonda se nchide cu ajutorul unei pense. 14.10 Alimentaia prin gastrostom Gastrostoma este deschiderea chirurgical i fixarea la perete a stomacului n scopul alimentrii cu ajutorul unei sonde, atunci cnd calea esofagian nu este abordabil. n stom se fixeaz o sond de cauciuc prin intermediul creia alimentele sunt introduse n stomac cu o plnie sau sering. Indicaii: - punerea n repaus a esofagului dup operaii, arsuri cu substane caustice dup ingestie voluntar sau accidental; - stricturi esofagiene postcaustice sau obstacole; - cnd alimentarea artificial se impune vreme mai ndelungat.

188

Materiale necesare: - alimente pasate, cu consisten foarte redus, la temperatura corpului; - plnie sau seringi de cel puin 20-50 ml; - erveele de hrtie; - baghet pentru mpingerea alimentelor; - material pentru protecia stomei; - material pentru protecia patului. Pregtirea pacientului i efectuarea procedurii: - este instruit cum se poate alimenta singur; - s-i spele minile; - s ndeprteze pensa care nchide sonda; - s adapteze plnia la captul liber al sondei sau s monteze seringa; - se introduc pe rnd alimentele fr s se depeasc 100 ml odat, pentru a nu destinde stomacul i pentru ca alimentele s nu se scurg nafar; - se alterneaz introducerea lichidelor cu semisolidele; - doza pentru o mas nu trebuie s depeasc 400 ml; - la sfritul mesei se administreaz un lichid, pentru a spla lumenul sondei; - se nchide sonda la sfritul alimentaiei; - se fixeaz sonda n poziie vertical; - pacientul rmne n poziie eznd sau semieznd (poziia de decubit dorsal favorizeaz regurgitarea coninutului pe sond); - este ajutat s-i spele minile. ngrijirea pacientului - se observ tegumentele din jurul stomei; - se protejeaz pielea; - se reface pansamentului din jurul stomei n capul regurgitrii sucului gastric. Observaii - alimentarea poate fi fcut i de alt persoan instruit n acest sens; - cnd indicaia de alimentare prin gastrostom nu mai este de actualitate, sonda se retrage i se ateapt nchiderea stomei. Plaga se ngrijete n condiii de asepsie i antisepsie. 14.11 ngrijirea pacientului colostomizat schimbarea pungii Colostomia reprezint deschiderea i fixarea colonului la suprafaa peretului abdominal printr-o intervenie chirurgical. Scop Utilizarea unui dispozitiv etan i discret pentru colectarea materiilor fecale i meninerea integritii cutanate, ceea ce permite pacientului s desfoare o activitate fizic normal. Stomiile pot fi fcute, dup necesitate, n mai mult zone: - gastrostromia, deschiderea la nivelul stomacului; - ileostomia, deschiderea la nivelul intestinului subtire (ileon);

189

colostomia, deschiderea colonului, care poate fi fcut n partea dreapt, la nivelul colonului transvers sau n partea stng, la nivelul colonului sigmoid. Colestomia este provizorie sau definitiv. Indicaii: Colostomie provizorie n pediatrie - malformaie ano-rectal nalt i joas; - maladia Hirschsprung (dolicocolon); - artrezia de colon; - traumatisme. Colostomia provizorie la adult - polipoza familial; - diverticuloza; - cancer de colon. Materiale necesare - punga pentru colostomie (nevidanjabil, cu filtru de protecie cutanat); - monoloc (pung i suport solidar) sau bibloc (pung detaabil de suport); - mnui sterile; - comprese sterile; - pudr cicatrizant i absorbant, dac pielea peristomal este iritat; - tavit renal; - doi saci colectori; - foarfec, un model pentru decupare (ghid de msurare); - ap i spun neutru; - past protectoare, pentru a asigura etanietatea; - material pentru protecia patului. Pregtirea pacientului - se explic pacientului modul de desfurare a ngrijirii; - n primele dou trei zile, plaga abdominal se panseaz ca orice plag chirurgical; - n a doua a treia zi, se poate elimina prin stomie un scaun pastos mirositor; - pacientul trebuie avertizat i ajutat treptat s accepte noua imagine corporal; - este anunat c n a treia zi va purta o pung; - este susinut i ajutat pentru ca n viitor sa fie capabil sa se autongrijeasc (s -i schimbe singur punga); - este aezat n poziie decubit la primele schimbri sau n pozitie eznd la urmtoarele, cnd este capabil s-i priveasc stoma i s-i schimbe punga singur. Efectuarea procedurii - se spal minile, se dezinfecteaz; - se pun mnui de unic folosin; - se ndeparteaz coninutul pungii, dac punga este vidanjabil; - se desface ncet punga de sus n jos, fr s se trag, pentru a evita evisceraia: o mn fixeaz pielea abdominal, cealalt detaeaz punga; - se cur tegumentele din jurul stomei cu apa i spun neutru;

190

se usuc foarte bine zona peristomal; se observ stoma care n mod normal trebuie s fie umed, roiatic spre roz; se aplic pudra cicatrizant i absorbant; se acoper stoma cu o compres; se selecteaz mrimea deschiderii stomei, folosindu-se ghidul de msurare; se decupeaz cu ajutorul unei foarfeci poriunea de aderare a dispozitivului stomic pe piele sub form de cerc, asftel nct deschiderea s fie cu jumtate de milimetru mai mare dect stoma; se ndeprteaz compresa; se ndeprteaz hrtia din poriunea de lipire a dispozitivului stomic i se aplic pe piele ncepnd de la polul inferior i apsnd puin pn se lipete. Se continu ndeprtarea hrtiei i lipirea dizpozitivului; se lipete n continuare, prin apsare uniform, n sens circular, n jurul stomei, pn se fixeaz; se colecteaz i se ndeprteaz materialele folosite; se ndeparteaz mnuile; se spal minile.

ngrijiri ulterioare - se aaz pacientul n poziie eznd sau decubit; - se evalueaz reacia dup schimbare; - se supravegheaz s nu apar arsuri, iritaii, necroz, evisceraii; - se observ dac punga este lipit; - sistemul de colectare se schimb la 5 zile, dac nu se dezlipete. 14.12 Efectuarea irigatiei colice (clisma pe colestom) Introducerea unei cantiti de ap prin colostomia stng, pentru golirea intestinului. Scop/indicaii: - golirea complet a intestinului de gaze, mucus i materii fecale, pentru evitarea purtrii unei pungi colectoare, astfel nct pacientul s-i poat efectua activitile zilnice; - prima clism se face a 8-a a 10-a zi postoperator i numai la recomandarea medicului; - cea mai favorabil perioad este n convalescen, ntre 3 sptmni i 2 luni dup intervenia chirurgical; - se face la interval de 2-3 zile, ntotdeauna la aceeai or. Materialul necesar - un scaun decupat la mijloc, avnd dedesubt un colector; - irigator pentru colostomie, tub adaptor; - canula colotip (sub form conic, de plnie) folosit n acest scop; - ap cldu 700-800ml; - vaselin; - un deget de mnu (din latex); - un manon de irigaie; - tampon opturator sau o pung mic colectoare;

191

mnui de unic folosin, comprese nesterile; un prosop; alez; ap, spun pentru curirea zonei; doi saci pentru colectarea deeurilor.

Pregtirea pacientului - se explic pacientului procedura; - se instaleaz pacientul n poziia semieznd; - se urmrete efectuarea educaiei pentru autonomie n viitor. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se ndeprteaz dispozitivul aplicat de pe planul cutanat; - se cur pielea din jurul stomei cu ap i spun neutru, se usuc foarte bine; - se aplic manonul (o pung colectoare deschis la cele dou extremiti); - se nchide extremitatea inferioar printr-un nod sau prin clampare, sau se introduce ntr-un recipient colector; - folosind degetul de mnu, se face un tueu la nivelul stomei, pentru a repera poziia plniei (colotipului); - se pregtete irigatorul cu ap cldu (700-800 ml), se suspend pe un suport, aproximativ la nlimea umrului pacientului; - se elimin aerul din tubul irigatorului; - se introduce colotipul lubrifiat la nivelul colostomei prin extremitatea superioar a manonului; - se deschide circuitul i apa se scurge n intestin n aproximativ 6-10 minute; - la terminarea irigaiei, se ndeprteaz colotipul, se nchide partea superioar a manonului cu o pens i se ndeprteaz; - se ateapt golirea total a intestinului; - evacuarea se face sub supravegherea asistentului; - se cur stoma cu ap i spun; - stoma se acoper cu pansament; - n timpul procedurii, pacientul este rugat s observe toate etapele, pentru a se putea autongriji. ngrijirea dup procedur - la nivelul stomei se face un pansament, se pune un tampon obturator sau o pung mic opac; - pot aprea dureri abdominale, greuri dac golirea nu este complet; - durerile pot fi produse i de viteza prea mare a lichidului de spltur, iar acestea pot fi prevenite prin controlarea ritmului de scurgere.

192

Capitolul 15 NGRIJIRI N URONEFROLOGIE 15.1 Examinarea radiologic a aparatului renal Procedura este descris la capitolul 10 (10.1.e Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a aparatului renal). 15.2 Examinarea endoscopic a vezicii urinare Procedura este descris la capitolul 11 (11.7 Participarea asistentului medical efectuarea la cistoscopiei). 15.3 Examinarea echografic Procedura este descris la capitolul 10 (10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete, echografice). 15.4 Examinarea cu izotopi radioactivi. Scintegrafia renal Procedura este descris la capitolul 10 (10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi, scintigrafie). 15.5 Puncia biopsic renal Procedura este descris la capitolul 9 (9.9.b Participarea asistentului medical la efectuarea punciei biopsice). 15.6 Sondajul vezical Procedura este descris la capitolul 8 (8.4 Sondajul vezical la femeie, 8.5 Sondajul vezical la brbat). 15.7 Puncia vezical Procedura este descris la capitolul 9 (9.8 Participarea asistentului medical la efectuarea punciei vezicii urinare) 15.8 Spltura vezical Procedura este descris la capitolul 8 (8.6 Spltura vezical). 15.9 Supravegherea pacientului cu sond permanent Procedura se refer la montarea unei sonde permanente atunci cnd evacuarea vezicii urinare devine imposibil, nu exist controlul sfincterelor sau se impune o monitorizare strict a funciei renale. Scop golirea vezicii urinare n retentia urinar temporar, acut sau cronic (afeciuni neurologice, com); incontinena urinar invalidant; intervenii chirurgicale pe aparatul genito-urinar (prostatectomie, operaii pe vezic, pe perineu, histerectomie); traumatisme ale arborelui urinar; traumatisme ale maduvei (paraplegie);

193

la pacienii ari, pentru evaluarea diurezei orare.

Materiale necesare: - sonda Foley steril; - apa distilat sau ser fiziologic, o fiol (10 ml); - sering 10 ml; - vaselin steril; - gel anesteziant; - mnui sterile i nesterile; - cmp steril cu deschidere central; - comprese sterile; - soluie antiseptic; - punga vidanjabil, gradat pentru colectarea urinii; - material pentru protecia patului: alez, muama; - tvi renal, bazinet; - colector pentru materialele folosite. Pregatirea pacientului: este anunat i i se explic necesitatea montrii sondei; se asigur intimitatea; se informeaz (n mod deosebit brbaii) ca introducerea sondei produce oarecare jen; se instaleaz pacientul confortabil ntr-un pat pregtit cu alez i muama; se face o toaleta riguroaa a organelor genitale utiliznd mnui de unic folosin; la femei se cur i se dezinfecteaza zona perianal, labiile mari i mici, meatul urinar; la brbat se decaloteaz glandul i se cur zona foarte bine insistnd asupra meatului urinar.

Efectuarea procedurii: - persoana care efectueaz procedura se spal pe mini cu spun antiseptic sau se dezinfecteaz cu o soluie alcoolic dup care mbrac mnui sterile (mnuile nu trebuie sa conin talc); - se acoper regiunea genital cu cmpul steril n aa fel nct meatul urinar s fie accesibil; - se introduce sonda lubrifiat cu vaselin aplicnd tehnica sondajului evacuator simplu; - dup ptrunderea n vezic se introduc n balonaul sondei 10 ml ap steril sau ser fizilologic pentru fixare; - se racordeaz sonda la punga colectoare. La brbati prima sond se monteaz de ctre medic. ngrijirea dup procedur: - deoarece exist un risc crescut de infecie, toate manevrele se fac n condiii de strict asepsie i antisepsie; se verific permeabilitatea sondei i etaneitatea sistemului (sond, pung); se instruiete pacientul s nu comprime sonda; pacientul este atenionat s susin punga atunci cnd se deplaseaz; se verific zilnic aspectul urinii eliminate, se noteaza cantitatea;

194

se menine o buna igien local, avnd n vedere prezena unor eventuale scurgeri vaginale i eliminarea scaunului; se recomand efectuarea toaletei locale de doua ori pe zi; se observ aspectul meatului urinar, roeaa asociat cu jena local fiind semn de infecie; dac urina devine tulbure, la recomandarea medicului, se recolteaz prob pentru urocultur; n cazul interveniilor chirurgicale se respect cu strictee toate recomandrile medicului.

Capitolul 16 NGRIJIRI N BOLI METABOLICE 16.1 Glicemia capilar Scop - controlul rapid al glicemiei cnd se impun decizii; - autocontrolul n cadrul monitorizrii DZ insulino-dependent i insulino necesitant Medicul specialist stabilete orarul i frecvena determinrilor glicemiei. Indicaii - n DZ1 determinrile se efectueaz zilnic preprandial i postprandial (la 2 ore dup mas) i ori de cte ori intervin evenimente neprevzute care modific orarul i dozele de insulin (n consecin alimentaia); - cel puin o dat pe sptmn se face profil glicemic (determinri preprandial, postprandial i la 3 dimineaa); - n DZ2 determinrile se fac sptmnal. Pregtirea pacientului - pacientul este instruit s-i determine singur glicemia folosind glucometrul; - pacientul este avertizat c tehnica determinrii poate varia uor n funcie de aparat; - dac pacientul are tulburri de vedere (retinopatie) determinarea va fi fcut de un aparintor instruit sau de asistenta medical. Materiale necesare - glucometru; - teste reactive (bandelete, stripsuri); - ace speciale atraumatice; - tampoane uscate. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se terge pentru a usca foarte bine pielea (pe pielea umed nu se formeaz pictura); - se neap lateral la nivelul ultimei falange; - se terge prima pictur cu un tampon uscat; - se formeaz a doua pictur care este depus cu precizie prin atingerea captului reactiv al bandeletei; - din momentul atingerii bandeletei cu pictura de snge ncepe cronometrarea timpului; - fiecare tip de bandelete reactive este nsoit de un protocol de lucru (pentru citire vizual sau electronic).

195

Observaii - testele trebuie s fie n termen de valabilitate, data fiind nscris pe flacon,,,,,,,,,,,,, - se pstreaz intre 2-30o; - scoaterea fiecrei bandelete (test) este urmat de nchiderea etan a flaconului, interiorul flaconului fiind meninut uscat; - captul reactiv al bandeletei nu trebuie atins; - fiecare tip de bandeleta este specific unui anumit tip de glucometru; - glicemia recoltat din snge capilar este cu aproximativ 20 mg mai mare dect cea recoltat din sngele venos. VALORILE GLICEMICE NORMALE INDIFERENT DE MOMENTUL RECOLTRII SUNT CUPRINSE NTRE 60-110 mg/dl 16.2 Testul toleranei la glucoz-oral (T.T.G.O) Scop - testarea toleranei la glucoz n vederea stabilirii diagnosticului de diabet zaharat la persoanele la care glicemia bazal (preprandial, a jeun) este ntre 110-126 mg%. Indicaii - suspiciune de diabet zaharat (retinopatie, neuropatie, nefropatie), nivele ale glucozei serice a jeun sau postptandial la limit; - antecedente familiale de diabet; - obezitate important; - istoric de infecii; - gravid (spt.24-28 de gestaie) cu istoric familial de diabet sau avort spontan, ft macrosom (peste 4000 g)n antecedente. Materiale necesare - doz standard: - 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap pentru aduli; - 1,75 g/kg corp (greutatea ideal) pentru fr a depi 75 gr. la copil; - seringi, ace, flacoane sau vacuteinere pentru recoltarea sngelui (capac gri sau rou pentru a evita hemoliza); - flacoane pentru urin. Pregtirea pacientului - se explic necesitatea efecturii probei i modul de derulare; - se informeaz c ingerarea soluiei de glucoz se face n 5 minute; - se obin eventuale informaii despre regimuri de slbire; - se evit stresul; - se informeaz pacientul c este posibil s apar ameeli, tremor, anxietate, transpiraii care trebuie semnalate; - se instruiete s nu mnnce cel puin 10 ore, s nu fumeze, s nu bea ceai sau cafea; - este atenionat c restriciile se menin pe timpul desfurrii probei; - naintea probei nu se impun restricii alimentare, pacientul consum minim 150 g hidrocarbonate; - n timpul probei, pacientul st n repaus.

196

Efectuarea probei (orar de desfurare 7,30-10,00) Ora 7,30: - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; - se recolteaz snge pentru glicemia a jeun - se administreaz soluia de glucoz (300 ml. ap + 75 g glucoz) pe care pacientul o bea n 5 minute; - se noteaz timpul din momentul primei nghiituri; - pacientul rmne n repaus, nu consum alimente, nu fumeaz. Poate s bea ap; Dup 2 ore (9,30) - se recolteaz snge pentru glicemie; - se eticheteaz probele i se trimit la laborator. Not: Recoltarea se poate face i la 1 or dac medicul solicit. ngrijirea pacientului dup prob - rmne sub supraveghere; - se verific dac apar transpiraii, stare de anxietate, reaciile fiind mai frecvente la supraponderali i sunt determinate de creterea secreiei de insulin stimulat de creterea glicemiei; Dac manifestrile apar n timpul probei, aceasta se ntrerupe, pacientul primete mncare. Particulariti la gravid - recoltarea sngelui se face la 1, 2 i 3 ore; - femeile gravide care nu au prezentat alterarea toleranei la glucoz naintea sptmnii 24 vor efectua un test cu 50 g glucoz / 200 ml ap n sptmnile 24-28; - dac glicemia la 1 or este egal cu 140 mg / dl se efectueaz TTGO cu 100 g glucoz.

16.3 Determinarea hemoglobinei glicozilate (glicate) Se refer laevaluarea pe termen lung a nivelelor serice medii ale glucozei. Asistentul medical recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas ntr-un vacuum cu capac gri, la recomandarea medicului. Pacientul poate solicita un serviciu de laborator s determine hemoglobina glicolizat pentru a evalua valorile medii ale glucozei pe o perioad de 4 luni. Valoarea nu este afectat de variaii pe termen scurt (ex: mese, efort fizic, stres, medicamente hipoglicemiante). 16.4 Administrarea insulinei Scop/indicaii - pentru asigurarea supravieuirii cu diabet zaharat tip 1; - pentru controlul glicemiilor la pacienii cu diabet zaharat tip 2 cnd antidiabeticile orale combinate cu dieta nu ating obiectivele terapeutice; - episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, avc, infecii moderate sau severe); - pre-; intra- i post operator cnd se suspend medicaia oral; - insuficiena hepatic i renal cnd antidiabeticile orale sunt contraidicate; - n diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet; - n urgene hiperglicemice: cetoacidoz, hiperglicemie hiperosmolar.

197

Tipuri de insulin - Insuline rapide cu aciune scurt, care se folosesc n situaii de urgen metabolic singurele care se pot administra I.V. acionnd n mai puin de 10 minute (insuline prandiale care se injecteaz naintea meselor); - Insuline intermediare cu aciune prelungit i insuline cu aciune lung (insuline bazale care se administreaz dimineaa i seara); - Insuline premixate (bifazice) amestec n diferite proporii de insulin cu aciune rapid i insulin cu aciune intermediar. Responsabiliti Medicul:- stabilete dozele, tipul de insulin i orarul de administrare, locul administrrii Asistentul medical: - administreaz insulina conform indicaiilor; - instruiete pacientul cum s-i fac injecia cu insulin i l asist pentru stabilirea corect a dozelor; - instruiete pacientul privind modul de pstrare a insulinei, - instruiete pacientul privind recunoaterea semnelor hipoglicemiei. Materiale necesare - insulin in flacoane, cartue sau pen-uri preumplute; - seringi pentru insulin (cu capac de 0.25 1 ml); - ace de 12 mm, 8mm, 6mm. Pregtirea pacientului Se instruiete pacientul cu privire la: Modul de pstrare a insulinei: - flacoane, cartue, pen-uri nedeschise, se pstreaza la frigider (departe de congelator, ntre 2-8C, pn la data expirrii); - flacoane, cartuse pen-uri deschise, se pstreaza n aceleai condiii cel mult 1-2 luni; - flacoanele se pot pstra i la temperatura camerei (ntre 2-30C), fr s fie expuse la lumin, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit, se pierde valabilitatea. Verificarea aspectului insulinei - insulinele rapide au aspect clar, limpede; - insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. Insulina cu flocoane nu se administreaz; Pregtirea insulinei n vederea administrrii; - se scoate insulina din frigider cu 60 minute nainte, pentru a se nclzi la temperatura camerei; - insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului i rularea blnd ntre palme de 30 de ori. agitarea flaconului n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare. dac insulina nu se omogenizeaz, nu se administreaza; - nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri de insulin diferite; Alegerea locului administrari n concordan cu tipul de insulin i cu recomandarea medical. - pentru insuline rapide abdominal cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului; - pentru insuline intermediare: coaps, fese; Factorii care influeneaz absoria insulinei i, respectiv, orarul meselor

198

- efortul fizic determin creterea fluxului sangvin i, respectiv, a ratei absorbiei; - expunerea la cldur (baie, masaj, plaj) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme; - expunerea la frig produce vasoconstrucie, ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu; Tehnica administrrii insulinei: - nu este necesar dezinfecia cu alcool, dar trebuie realizat igienizarea locului; - dac se folosete totusi alcool, se ateapt evaporarea; - se ncarc seringa sau pen-ul cu numrul de uniti recomandate; - pen-urile au avantajul c produc un zgomot pentru fiecare unitate de insulin, permind dozarea de ctre persoanele cu probleme de manualitate (tremurturi) sau tulburri de acuitate vizual, administrarea putndu-se face cu uurin indiferent de locul unde se afl pacientul (n afara domiciliului); - n regiunea abdominal sau fesier, injectarea se face n pliu cutanat, neparea fiind realizat n unghi de 90 dac esutul subcutanat este bine dezvoltat sau n unghi de 45 la persoanele slabe i la copii; - pentru pacienii slabi i copii, injectarea se face n zona deltoidian sau coaps, n unghi de 45; - se d drumul pliului dup retragerea acului; - nu se maseaz locul, deoarece grbete absorbia; Importana rotaiei locului de injecie - rotaia se face n aceeai arie, pentru a preveni lipodistrofia (lipohipertrofia = depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia = topirea esutului gras subcutanat); - urmtoarea injecie se face la minimul 2 cm de injecia anterioar; Respectarea regulilor care favorizeaz reducerea durerii la injectare - soluia se injecteaz la temperatura camerei (se scoate din frigider cu 60 minute nainte); - aerul se elimin corect; - zona se spal sau se dezinfecteaz cu alcool i se ateapt evaporarea; - zona trebuie s fie relaxat; - neparea tegumentului se face rapid; - n timpul injectrii nu se schimb direcia acului; - se folosesc ace adecvate, n funcie de grosimea esutului subcutanat (6-8-12-16 mm); Eecunoaterea hipoglicemiei i cauzele care o determin: Simptome n hipoglicemie: - transpiraii, piele rece i umed; - palpitaii; - tremur; - respiraie accelerat; - creterea presiunii arteriale; - nelinite; - paloare; - grea. Cauze: - administrarea unei doze inadecvate de insulin; - absorbtia inadecvat a insulinei n zona cu hiperdistrofie (ncetinete procesul);

199

- nerespectarea intervalului dintre administrarea insulinei i administrarea alimentelor (omiterea meselor, mai ales a celor de sear); Msuri de combatere a hipoglicemiei - se administreaz 10 gr de hidrocarbonai absorbabili (suc de fructe, lapte sau fructe). 16.5 Rolul asistentului medical n cetoacidoza diabetic Cetoacidoza este o stare patologic caracterizat prin perturbri grave ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic, i hidroelectrolitic. Hiperglicemia este caracteristic cetoacidozei, valoarea depete 250-300 mg/dl asociat glicozuriei (apare la glicemie peste 180gr/dl) i poliurie care antreneaz eliminarea de sruri. Cetoacidoza se poate instala brutal sau lent. Responsabiliti Medicul:- pune diagnosticul, stabilete planul terapeutic individualizat Asistentul medical: - recunoate semnele hiperglicemiei; - aplic tratamentul conform planului terapeutic stabilit de medic; - supravegheaz pacientul. ngrijirea pacientului: Recunoaterea semnelor - polidipsie; - poliurie; - scdere n greutate; - deshidratare; - greuri, vrsturi; - halena acetanomic; - respiraie Kussmaul; - tensiune arterial scazut; - tahicardie; - tulburri ale strii de contien; - com n cetoacidezele neglijate. Cauzele declanatoare ale cetoacidozei i comei diabetice - eroarea privind administrarea insulinei (oprirea brusc, fr aviz medical); - greeli repetate de regim alimentar, consum n exces de glucide i grsimi; - creterea nevoilor de insulin n cazul unor infecii curente (respiratorii, urinare, cutanate), stri febrile, stres, infarct de miocard, accident vascular cerebral; - tratamente cu medicamente hiperglicemiante (corticoterapia); Aplicarea recomandrilor medicale - pacientul trebuie s ajung urgent la spital; - se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a hidrata pacientul; - in cetoaccidozele incipiente, dac exist toleran digestiv, se hidrateaz pacientul oral cu cantiti mici, repetate cu insisten; - medicul specialist instituie tratament cu insulin rapid n 4 prize pe zi;

200

- administrarea insulinei rapide se face i.v., i.m. sau s.c. n funcie de rapiditatea cu care se dorete instalarea efectului i de valoarea glicemiei; - se scot din alimentaie lipidele i proteinele; - administrarea hidrailor de carbon (hc) se va face sub form uor digestibil (semilichide, lichide), cuprinznd lactate, sucuri de fructe, fructe decojite i pasate, finoase; - doza de insulin, calea de administrare i ritmul sunt hotrte de ctre medic; - meninerea insulinelor rapide se face pn cnd cetoacidoza dispare i cauza este nlturat. Supravegherea pacientului n timpul episodului cetoacidozic i dup aceea, pentru prevenirea complicaiilor - supravegherea perfuziei; - durata perfuziei este dictat de reluarea toleranei digestive; - lichidele sunt stabilite de medic. Administrarea de o2 la nevoie - supravegherea diurezei (eventual sondaj vezical); - recoltarea probelor de laborator n conformitate cu recomandarea medicului: glicemia, glicozuria, ionograma (poate aprea hipopotasemie); - se supravegheaz respiraia, ta (risc de colaps, pulsul, stare de contien); - nclzirea pacientului cu buiote, deoarece pacientul are tendina de hipotermie. 16.6 Rolul asistentului medical n hipoglicemie Hipoglicemia reprezint scderea glicemiei sub 50 mg/dl asociat cu simptome caracteristice care dispar dup administrarea de glucoz. n cazul hipoglicemiei este important s cunoatem: - condiiile de apariie; - manifestrile clinice i probele de laborator; - prevenirea i tratamentul. Responsabiliti Medicul: - stabilete diagnosticul de hipoglicemie; - stabilete planul terapeutic. Asistentul medical: - recunoate semnele hipoglicemiei i identific cauzele/, - acord primul ajutor n caz de hipoglicemie, conform protocoalelor existente i aplic planul terapeutic; - supravegheaz i ngrijete pacientul. ngrijirea pacientului cu hipoglicemie a) Recunoaterea semnelor i simptomelor hipoglicemiei Semne i simptome determinate de reacia sistemului nervos simpatic: - transpiraii, piele umed i rece; - palpitaii; - tremurturi; - respiraie accelerat - creterea tensiunii arteriale;

201

- nelinite; - paloare; - grea uneori. Semne i simptome de neuroglicopenie: - foamea; - astenia; - senzaia de cap greu; - cefalee (frontal i retroorbitar); - slbiciune muscular; - comportament agresiv, tulburri de comportament; - stare de confuzie; - amoreli (parastezii la buze, limb, uneori la degetele minilor); - tulburri de vedere (vedere dubl, n cea); - convulsii; - deficit motor; - com, deces. Observaii Atrag atenia anturajului: - paloarea; - transpiraiile; - tulburri de comportament; - tremurturile; - contraciile; - dezorientarea; - confuzia; - coma. b) Identificarea cauzelor hipoglicemiei - excesul de insulin; - lipsa hidrocarbonatelor sau ingestia insuficient; - neadaptarea dozei de insulin la efort sau lipsa consumului suplimentar de glucide; - doza de insulin inadecvat repartizat pe mese; - administrarea unor medicamente. c) Aplicarea planului terapeutic i combaterea hipoglicemiei n conformitate cu protocoalele de ngrijire i de momentul apariiei semnelor i simptomelor Dac glicemia are variaii de 50-70 mg/dl are simptome discrete i apar cu puin timp naintea mesei sau gustrii: - se ofer pacientului sau se sftuiete s ia 10 gr de glucide sub form de tablete de glucoz sau zahr/suc de fructe; - se ateapt 10-15 minute, apoi se servete masa sau gustarea programat. Daca hipoglicemia apare noaptea: - se administreaz 10-15 g glucoz sau zahr; - se continu supravegherea atent a pacientului; Dac glicemia scade sub 50 mg/dl cu stare de contien pstrat

202

- se administreaz oral 10-20gr glucoza sau zahr dizolvate n ap i se va repeta la nevoie; - hidrocarbonatele rapid absorbite care se administreaz n hipoglicemie sunt n ordinea preferinei: tablete de glucoz, zahr, sucuri de fructe ndulcite cu zahr, buturi rcoritoare cu zahr (pepsi, coca-cola, fanta); - la 15-20 minute, se msoar glicemia i, dac nu s-a restabilit, se repet procedura pn la rezolvarea episodului hipoglicemic; Dac pacientul diabetic cu hipoglicemie este confuz, apatic, prezint lentoare n micri i vorbire: - este supravegheat permanent de persoanele din anturaj; - se va aplica tratamentul indicat: administrarea de glucoz sau glucagon. Dac pacientul prezint trismus, nu poate deschide gura, soluia de glucoz sau zahr se introduce n spatiul dintre obraz si arcadele dentare cnd pacientul are reflex de deglutiie - absena reflexului de deglutiie reclam administrarea de urgen a tratamentului injectabil cu glucagon sau glucoz. - se folosete soluie de glucoz 10-20% care se injecteaz strict intravenos de ctre o asistent medical sub supravegherea unui medic. Administrarea glucagonului poate fi fcut intramuscular n cadranul supero-extern fesier; glucagonul (fiola de 1mg) trebuie s fie n termen de valabilitate, se pstreaz n frigider; fiola de glucagon este nsoit de flaconul cu solvent i sering adecvat; se introduce aer n flaconul cu solvent; se aspir solventul i se transfer n flaconul cu glucagon; se agit blnd pn se dizolv; se aspir soluia; se injecteaz. d) Supravegherea i educaia pacientului Pacientul va fi instruit cum poate preveni hipoglicemia: - s-i noteze ntr-un carnet simptomele care au avertizat hipoglicemia; - s discute cu medicul cauzele hipoglicemiei care poate modifica schema de tratament; - s-i testeze glicemia pentru o anumit perioad de timp dup hipoglicemie; - s aib permanent asupra lui tablete de glucoz sau zahr i s consume cnd apar semne de hipoglicemie; - se evit alimentele grase - dac dimineaa sunt semne de neuroglicopenie, se cerceteaz glicemia n timpul nopii; - s consume un supliment de glucide atunci cnd face un efort fizic susinut; - se ia o gustare mai trziu seara pentru a preveni hipoglicemia nocturn; - s schimbe locul injectrii pentru evitarea lipodistrofiei hipertrofice care mpiedica absorbia insulinei; - s-i controleze glicemia cnd se urc la volan sau pe biciclet i s nceteze s conduc la cel mai mic semn de hipoglicemie. Pacientul trebuie atenionat c hipoglicemiile severe i prelungite pot conduce la afectarea ireversibil a sistemului nervos.

203

Capitolul 17 NGRIJIRI N BOLI DERMATOLOGICE 17.1 Prelevarea bacteriologic din pustule Se face nainte de antibioterapie. Materiale necesare - ace subcutantate sterile; - materiale de dezinfectare; - mnui de unic folosin; - seringi 2 ml sterile; - bon de cerere examen bacteriologic; - sticlu, eprubete sterile. Efectuarea procedurii - se explic importana i derularea procedurii; - se instaleaz pacientul confortabil; - se spal minile; - se adapteaz acul la sering; - se preleveaz coninutul pustulei, fr s se ating pielea din jur, se strpunge pustula cu acul i se aspir coninutul n sering; - nu se detaeaz acul de la sering; - se dezinfecteaz leziunea; - se eticheteaz produsul; - se trimite repede la laborator. Rezultatul se poate obine dup o or la examenul microscopic, dup 24 ore pentru culturi i identificarea germenilor, dup 40 ore pentru antibiograme.

17.2 Prelevarea proceduselor micotice de la nivelul mucoaselor Recoltarea se face naintea tratamentului antifungic sau cu o fereastr terapeutic de 4 sptmni. Respectarea condiiilor de asepsie este foarte important pentru rezultat corect Materiale: - tav curat, dezinfectat i 2 tampoane sterile; - tvi renal; - mnui de unic folosin; - masc; - scule dublu pentru trimiterea la laborator cu buletinul; - etichete; - buletin de cerere corect completat. Efectuarea procedurii - Se spal minile; - se pun mnuile; - se scoate tamponul din ambalajul su fr s se ating; - se realizeaz prelevarea foarte precis, din zona de leziune;

204

se plaseaz tamponul n punga de origine, fr a atinge exteriorul ambalajului; se eticheteaz, se noteaz data i ora prelevrii; se dezinfecteaz tava; se ndeparteaz mnuile; se spal minile; se trimite produsul la laborator; se noteaz examenul n dosarul pacientului.

Recoltarea n micoza vaginal - pacienta este aezat n poziie ginecologic; - se monteaz un specul vaginal; - prelevarea se face de pe mucoasa vaginal, cu ajutorul unui tampon de la nivelul colului i vaginului; - recoltarea nu este dureroas i se recomand ca inainte de recoltare s nu se fac toaleta vaginal, pentru c se modific rezultatul; - la brbat, recoltarea se face la nivelul meatului urinar i din leziuni, pacientul fiind n poziia aezat sau semieznd, de preferin dimineaa nainte de miciune. n micoza anal: Recoltarea se va realiza de la nivelul marginii anale fr ptrundere in rect. Educarea pacientei pentru evitarea recidivei micozei vaginale - evitarea bilor calde n jacuzzi i piscin; - se prefer duul; - evitarea hainelor sintetice; - evitarea deodorantelor, spray-urilor i spunurilor parfumate; - evitarea gelului de du; - folosirea spunului neutru; - utilizarea prezervativului. 17.3 Prelevarea cutanat n dermatofiii - se face nainte de nceperea tratamentului sau dup 4 sptmni de la ncetarea tratamentului cu antifungici; - calitatea recoltrii condiioneaz rezultatele; - examenul direct relev filamente miceliene ntre lam i lamel dup adaugarea picturilor de potasiu i trecerea prin flacar; - cultura realizat va prezenta o colonie ntre 10-20 zile. Materiale - tav curat, decontaminat; - chiureta steril pentru obinerea scuamelor, dac leziunea este uscat; - dou tampoane sterile, dac leziunea este umed; - pentru leziunile unghiilor, forfecu steril; - n caz de rie (scabie) se recolteaz pr ntr-o cutie mic, steril; - mnui de unic folosin; - masc, dac este nevoie; - sac dublu pentru transportul produsului recoltat;

205

- sticlue cu numele pacientului; - buletin de cerere. Efectuarea procedurii - se spal minile; - se pun mnuile; - pentru leziuni uscate, se racleaz leziunea cu ajutorul chiuretei i se pun scuamele ntr-o cutie mic, steril; - pentru leziuni umede, se recolteaz cu tamponul n punga de origine, fr cont act cu exteriorul ambalajului; - se eticheteaz produsul recoltat, cuprinznd ora i data prelevrii; - se dezinfecteaz tava; - se ndeprteaz mnuile; - se spal minile; - produsele se duc la laborator; - se noteaz n foaie recoltarea fcut. Educaia pacientului n caz de recidiv msurile prevd: - completarea declaraiei obligatorii; - tratarea animalului contaminator; - izolarea elevilor/copiilor din coli/grdinie. 17.4 Biopsia cutanat Este de competena medicului ajutat de asistenta medical care pregtete materialele necesare. Procedura const n prelevarea unui fragment de piele mai mic de 3 mm sub anestezie local. Fragmentul recoltat se pune ntr-o soluie fixatoare recomandat, n funcie de examenul realizat. Materiale necesare: - msu de instrumente; - materiale pentru anestezie: sering steril cu ac steril continand lidocain 1% cu sau fr adrenalin (n funcie de cererea medicului), n funcie de locul biopsiei; - comprese sterile, soluii antiseptice; - material pentru biopsie: comprese sterile, antiseptice, mnui sterile, cmp operator cu fereastr, bisturiu mecanic, foarfec, o pens cu gheare, fire pentru tegument, foarfec i o pens hemostatic; - material pentru pansament; - flacon cu soluie fixatoare; - etichete. Efectuare procedurii - se identific pacientul; - se verific recomandarea pentru biopsie; - se aaz pacientul n poziie confortabil, se elibereaz zona biopsiei, se face asepsie cutanat i se plaseaz deasupra cmpul cu fereastr; - medicul discut cu pacientul pentru depistarea contraindicaiilor anesteziei;

206

asistenta ajut medicul i supravegheaz semnele vitale i tolerana pacientului; plaga se panseaz, se ajut pacientul dac prezint stare de ru; produsul recoltat se trimite la laborator mpreun cu buletinul de examen; se colecteaz deeruile conform precauiilor universale; se spal minile.

17.5 ngrijiri n candidoza bucal Scop Suprimarea factorilor favorizani, de proliferarea local a candidei: corectarea glicemiei, prezena protezei dentare, uscciunea gurii, medicamente, mai ales antibiotice ngrijiri: - echilibrarea diabetului; - oprirea tratamentului favorizant, dac este posibil; - splarea cavitii bucale cu o suspensie antifungic, a protezei dentare; - pacientul este instruit ca dup splarea protezei aceasta s fie inut n soluie nahco3; - splarea de 3-4 ori pe zi cu soluie de bicarbonat de sodiu pentru creterea pH-ului bucal; - administrarea tratamentului recomandat. 17.6 ngrijiri n intertrigo micozic - se face baie zilnic la picioare timp de 10 minute cu permanganat de potasiu diluat 1/10.000; - se usuc bine cu prosop uscat; - aplicarea de antifungice sub form de crem ntre degetele de la picioare; - plasarea unor comprese rulate ntre degete pentru a permite pliurilor interdigitale s fie bine aerate. Cnd sunt afectate plicile - se dezinfecteaz pliurile cu comprese mbibate cu soluie de clorhexidina sau dac pliurile sunt foarte umede se va utiliza betadin sau nitrat de argint 1% n conformitate cu recomandarea medical; - se usuc plicile folosind comprese absorbante; - se poate lsa n plic o compres uscat. Recomandarea medicului: - se schimb hainele; - ngrijirile sunt efectuate de dou ori pe zi n cazul n care secreiile sunt umede. Tratamentul dureaz n jur de 15 zile Educarea pacientului - igiena riguroas; - consiliere dietetic dac pacientul pierde n greutate; - pacientul poate s poarte oseste, folosete prosoape personale; - suprimarea factorilor favorizani atunci cnd se poate;

207

17.7 ngrijirea pacientului cu ulcer de gamb Leziunea reprezint pierderea de substan cutanat, de profunzime variabil, putnd ajunge la os. Este complicaia cea mai grav a tulburrilor trofice ca urmare a dificultilor circulatorii locale, arteriale sau venoase. Supravegherea tratamentului - se evalueaz durerea nainte i dup pansament; - se supravegheaz: - aspectul ulcerului: nmugurirea (burjonarea) excesiv, necroza, extensie a leziunii, suprainfecia, culoarea verde i mirosul caracteristic arat o infecie cu piocianic) scurgeri/secreii; - moralul pacientului, starea nutriional, mobilitatea pacientului; - se aprecieaz eficacitatea tratamentului/ngrijirii prin: - diminuarea durerii; - evoluie favorabil a plgii: absena secreiilor, absena mirosurilor, epidermizarea, curirea; - mobilizarea pacientului; - se observ efectele secundare: starea tegumentelor din jurul ulcerului, intolerana pansamentului, semne de infecie. Educaia pacientului: - s evite ortostatismul prelungit; - s poarte haine lejere; - s evite supragreutatea; - s evite cldura. Se sftuiete pacientul: - s in picioarele puin mai sus cnd este n decubit dorsal; - s practice notul, mersul pe jos; - baie la du cu ap cldu pentru a evita vasodilataia. 17.8 ngrijirea picioarelor la un pacient cu erizipel Prevenirea erizipelului face apel la o bun igien corporal i la o folosire corect a antisepticilor topice, pentru c o mic leziune poate fi poarta de intrare pentru streptococ responsabil de dermatoze infecioase grave. Educaia pacientului n legtur cu plgile: - antisepticile alese nu trebuie s fie iritante i hipersensibilizante pentru piele i mucoase; n legtur cu igiena n ngrijirile propriu-zise: - igiena picioarelor s se fac zilnic; - se spal picioarele i spaiul interdigital cu ap cldu i spun neutru; - se cltesc bine i se usuc prin tamponare;

208

- n absena infeciei se face o baie de picioare o dat pe sptmn, cu o durat de aproximativ 5-7 min; depirea poate predispune la uscarea tegumentelor i la leziuni; - unghiile trebuie tiate drept, fr s fie foarte scurte, pentru a evita unghia ncarnat; - se hidrateaz pielea de pe picioare n fiecare zi cu o crem nutritiv (fr lanolin, deoarece este alergizant), evitnd spaiile interdigitale; - se prefer ciorapii de bumbac, pentru a se evita maceraia i tulburrile circulatorii; - n cazul n care picioarele transpir sau eman miros neplcut, medicul recomand un antiseptic i un antitranspirant specific pentru a preveni umezeala i nclzirea; - schimbarea regulat a nclmintei n funcie de activitile cotidiene; - alegerea nclmintei astfel ncat s nu jeneze circulaia i s nu produc leziuni; - evitarea plasturilor autocolani i a spray-urilor deodorante, care deterioreaz pielea; - nu se merge n picioarele goale, pentru a evita rnirea; - se evit toate sursele de cldur, care poate produce arsuri; - se autoobserv picioarele i orice modificare (roea, edem, fisur, leziune, scurgere se raporteaz medicului). Capitolul 18. NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI NEUROLOGICE 18.1 Mielografia Mielografia const n explorarea radiografic a coninutului rahidian prin injectarea n spaiul subarahnoidian a unei substane de contrast iodate hidrosolubile. Acest examen permite s se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale i paravertebrale lombare (vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, mduva spinrii). Dup introducerea scanner-ului i apoi a rezonanei magnetice, aceast tehnic este din ce n ce mai puin utilizat. Indicaii - sindroame neurologice determinate de o compresiune medular sau radicular; - tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci cnd scanner-ul i IRM sunt neconcludente). Contraindicaii: - alergie la substana iodat; - hipertensiune intracranian; Pregtirea pacientului - se explic pacientului procedura; - se obine consimmntul informat; - se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod; - se face fundul de ochi pentru a exclude semnele de hipertensiune intracranian; - se planific la radiologie; - se cere pacientului s rmn nemncat n dimineaa examinrii; - se monteaz un cateter / branul pe o ven periferic; - se injecteaz substana iodat n canalul rahidian (Omnipaque) prin puncie rahidian efectuat lombar, direct pe masa radiologic; - dup localizarea radioscopic a segmentului considerat suspect, se efectueaz radiografii din 2 planuri: anteroposterior i profil;

209

- pentru efectuarea n bune condiii a mielografiei, se recomand utilizarea unui aparat de radiodiagnostic prevzut cu mas basculant telegidat, cu inagine amplificat prin amplificatorul de luminozitate cuplat cu un monitor TV i transmis n cabina de comand bine protejat contra radiaiilor X. Rezultate Mielografia pune n eviden: - forma i dimensiunile canalului spinal; - permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole; - forma, dimensiunile i, uneori, chiar natura obstacolului. Pacientul va rmne la pat pn iodul va trece n circulaia sistemic (5-6 ore).

18.2 Electroencefalografia (E.E.G) Este o metod de explorare funcional bazat pe detectarea, amplificarea i nscrierea grafic a activitii bioelectrice cerebrale cu ajutorul unor electrozi amplasai pe scalp i conectai la aparate electronice speciale, numite electroencefalografe. Pregtirea pacientului - se explic procedura, importana acesteia pentru diagnostic; - se obine consimmntul informat; - se ntrerupe cu 24 h nainte medicaia care influeneaz activitatea cerebral; - se solicit pacientului s-i spele prul capului pentru a nltura excesul de sebum ce poate parazita aparatul; - se instruiete pacientul s rmn relaxat n timpul nregistrrii i s nvee pe ct posibil micrile corpului i ale ochilor. Efectuarea procedurii - se fixeaz electrozii metalici pe pielea capului cu ajutorul unor benzi elastice, dup o degresare prealabil a acesteia (dac este cazul); - se aeaz la distan egal (3-5 cm) simetric n regiunile frontale, parietale, occipitale, temporale, precum i pe ureche pentru derivaiile refereniale; - biocurenii captai i amplificai de dispozitivul electronic de amplificare sunt nregistrai pe o hrtie special, cu un oscilograf magnetic prevzut cu o peni inscriptoare. Rezultate - Pe o EEG pot fi nregistrate 3 unde normale (alfa, beta i theta) i o und patologic n stare de veghe, dar normal pentru anumite faze de somn unda delta; - Undele au o frecven de 8-12 Hz i se nscriu la subiectul cu ochii nchii; - Undele se caracterizeaz printr-o frecven de 14-30 Hz; se nscriu cnd subiectul este treaz i atent; - Undele theta au o frecven dr 4-7 Hz. Incidena undelor theta crete progresiv pe msura instalrii fazelor de somn profund; n caz de tulburri circulatorii majore, EEG arat o scdere global a activitii corticale. Se produce o scdere a frecvenei i amplitudinii undelor alfa n principal;

210

EEG poate s prezinte artefacte care sunt fenomene parazite de natur extracerebral. Ele i au originea fie la pacient, fie n mediul nconjurtor sau n aparatura utilizat. Cele mai frecvente artefacte sunt: micrile oculare, tremurturile, hiperventilaia, fotostimularea, instabilitatea electrozilor dat de o fixare insuficient. 18.3 Electromiografia (EMG) Electromiografia este un test folosit pentru nregistrarea activitii electrice a muchilor. Cnd muchii sunt activi, acetia produc impulsuri electrice direct proporionale cu nivelul activitii musculare. Indicaii EMG este recomandat n urmtoarele cazuri: - pentru stabilirea cauzelor inexplicabile de slbiciune (hiptonie) muscular; - stabilirea diferenelor dintre hipotonia muscular provocat de miopatii i cea determinat de afeciuni ale sitemului nervos; - stabilirea diagnosticului diferenial ntre hipotonia determinat de afeciunile musculare propriu-zise i cea determinat de imobilizare din cauza durerilor sau lipsei de motivaie. Pregtirea Pacientului - n cazul adulilor emg nu presupune pregtiri speciale; - n cazul copiilor se recomand o discuie deschis cu acetia pentru a -i familiariza cu procedura cerut de electromiografie. Efectuarea Testului - pentru efectarea emg-ului se introduc ace electrozi n piele pn la nivelul muchilor cu scopul nregistrrii activitii electrice a acestora; - activitatea electric este nregistrat vizual cu ajutorul unui osciloscop, iar acustic cu ajutorul unui speaker; - pentro o nregistrare ct mai eficient a activitii electrice a muchilor scheletici este necesar folosirea mai multor electrozi; - prezena, mrimea i forma liniilor curbe (potential de actiune) afiate pe osciloscop furnizeaz informaii despre capacitatea muchiilor de a rspunde la stimuli nervoi; - fiecare muchi care se contract produce un potenial de aciune; - mrimea fibrei musculare influeneaz rata (frecvena formrii unui potenial de aciune) i ampitudinea potenialului de aciune; - n momentul introducerii acelor electrozi pn la nivelul muchilor, pacientul resimte o senzaie de disconfort fizic asemntoare cu cea din injeciile intramusculare; - dup efectuarea emg, durerea de la nivelul muchilor testai va disprea dup cteva zile. 18.4 Scorul Glasgow (GCS) Scorul Glasgow este destinat evalurii gravitii n faza iniial a unui traumatism cranian, fiind un criteriu prognostic. Se utilizeaz pentru cuantificarea nivelului de contien n toate cazurile de confuzie, indiferent de etilologie. n practica curent, i n special n urgene, scala Glasgow reperezint un mijloc simplu i rapid de evaluare a pacientului comatos.

211

Descrierea Scopului Glasgow Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale si Jennett (1974) pentru a stadializa tulburrile strii de contiena. Scorul cuprnde trei categorii de rspuns (deschiderea ochilor, rspuns motor i rspuns verbal) a cror punctare nsumat genereaz scorul total (minimum 3, maximum 15), ca n tabelul de mai jos: PARAMETRI 1.DESCHIDEREA OCHILOR ( O) CRITERII - spontan - la stimuli verbali - la stimuli durerosi - absent, chiar la presiune supraorbital - la comand simpl - rspuns motor prin localizarea stimului dureros - rspuns motor prin retragerea unui membru sau a ambelor, la stimulare dureroas - rspuns motor prin flexie anormal (fr orientare spre locul dureros) a unui membru sau a ambelor membre superioare, la stimularea dureroas - rspuns motor prin extensia membrului la stimularea dureroas - niciun rspuns motor - adaptat, pacient orientat - confuz (rspunsuri neclare, pacient dezorientat) - incoerent(cuvinte inteligibile) - neinteligibil - absent/fr rspuns verbal Interpretarea rezultatelor Scor 15 (maximum) = normal Scor 13 = injurie cerebral uoar Scor 9-12 = injurie cerebral moderat Scor 8 = injurie cerebral sever Scor 7 = coma grav Scor 3 = moarte cerebral PUNCTAJ 4p 3p 2p 1p 6p 5p 4p

2.RSPUNSUL MOTOR ( M)

3p

2p 1p 5p

3.RSPUNS VERBAL(V)

4p 3p 2p 1p

212

Capitolul 19 NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI OFTAMOLOGICE 19.1 Determinarea acuitii vizuale (AV) Acuitatea vizual sau vederea central reprezint aptitudinea ochiului de a percepe detalii spaiale. Acestea sunt msurate prin unghiul sub care sunt vzute. Toate obiectele sunt vzute sub un unghi format din razele care pleac din extremitile obiectului i se ncrucieaz n punctul nodal al ochiului pentru a ajunge pe retin. Pregtirea materialelor i instrumentelor necesare: Pentru determinarea AV sunt necesare: - optotipul snellen, care este un panou iluminat electric ce conine 10 rnduri de litere de mrimi diferite destinate a fi vzute sub un unghi vizual de 5 de la o anumit distan. n dreptul fiecrui rnd este precizat distana de la care un ochi emetrop le citete. pentru copii i analfabei literele sunt nlocuite de figuri geometrice sau alte semne; - trusa cu lentile pentru aprecierea dioptriei de corecie.; - ocluzor. Pregtirea pacientului: Psihic - informarea pacientului privind derularea procedurii; - obinerea acordului i a colaborrii n timpul examinrii. Fizic - se cerceteaz AV a fiecrui ochi n parte, acoperindu-se pe rnd cu un ocluzor i apoi a ambilor ochi simultan; - pacientul va fi aezat n fa optotipului iluminat electric, pe un scaun, la o distan de 5 m; d - n principiu, AV , unde: D d = distana de la care ochiul examinat a deosebit o liter D = distana de la care ochiul emetrop deosebete aceeai liter - AV se consider normal, de 1 (5/5) dac pacientul recunoate literele ultimului rnd de la 5 m; - dac vederea este sczut, pacientul vede numai rndurile cu litere mai mari, care n mod normal sunt vzute de la distane mai mari; dac, de exemplu, vede de la 5 m rndul pe care ar trebui s-l vad de la 20 m AV = 5/20 = ; - dac AV este mai mic dect 1/50, examinatorul plimb degetele prin faa ochiului, exprimndu-se AV prin numrarea degetelor (n.d.) la 1 m, 50 cm sau 20 cm (se noteaz AVOD = n.d. 1 m); - uneori pacientul percepe doar micarea minii (p.m.m.) sau numai lumina proiectat la nivelul ochiului (AV = p.l.), ntr-o camer obscur. ngrijirea pacientului dup procedur: - nu necesit ngrijiri deosebite; - este ajutat, n caz de AV redus, s se deplaseze n salon sau pn la aparintor (cnd se face ambulatoriu).

213

19.2 Tonometria ocular Este o metod de msurare a presiunii intraoculare cu ajutorul unui aparat numit tonometru. Exist mai multe tipuri de tonometrii care au la baz acelai principiu: msurarea deformrii corneei sub aciunea unei fore externe. Indicaii: - control oftalmologic de rutin, mai ales la persoanele cu vicii de refracie; - monitorizarea tratamentului antiglaucomatos. Pregtirea materialelor necesare: - tonometru manual (Schiotz) pentru tonometria prin identaie (presiune) sau tonometru electronic care afieaz pe un monitor valoarea tensiunii intraoculare (TIO); - soluii anestezice oculare; - comprese sterile. Pregtirea pacientului: Psihic informarea pacientului privind derularea procedurii; obinerea acordului i a colaborrii n timpul examinrii. Fizic: - nu bea mai mult de 400-500 ml lichid nainte de test; - nu consum alcool cu cel puin 12 ore nainte de test; - nu fumeaz; - se ndeprteaz lentilele de contact, la nevoie; - se aaz pacientul n decubit dorsal pe o canapea, fr pern; - se instileaz n ambii ochi cte 1-2 picturi de soluie anestezic indicat de medicul specialist; - se cere pacientului s rmn nemicat, s nu tueasc, s nu clipeasc sau s strng pleoapele deoarece orice micare de acest tip poate mri presiunea intraocular; - pacientul va fi rugat s-i fixeze privirea asupra unui punct fix de pe tavan n timp ce medicul va apsa uor corneea cu tija tonometrului pentru cteva secunde; - se noteaz valoarea TIO indicat de tonometru. ngrijirea pacientului dup procedur: - se anun pacientul c s-ar putea s aib o senzaie de furnictur la nivelul ochiului n urmtoarele 24 ore; - se interzice purtarea lentilelor de contact cel puin 2 ore dup efectuarea testului. 19.3 Oftalmoscopia direct Este un procedeu optic de examinare a polului posterior al globului ocular (corp vitros, corp ciliar, papila nervului optic, retin, coroid). Indicaii: - boli sistemice: HTA, AVC; - boli oculare: glaucom, retinopatie diabetic, etc.

214

Pregtirea pacientului: Psihic informarea pacientului privind derularea procedurii; obinerea acordului i a colaborrii n timpul examinrii. Fizic: - se instileaz o soluie midriatic (atropin, mydrum) pentru dilatarea pupilei; - se conduce pacientul n camera obscur pentru examinare. Efectuarea procedurii: - medicul se aaz aproape de pacient i cu oftalmoscopul la ochi (oftalmoscop electric); se apropie la 5 cm de ochiul pacientului, proiectnd fasciculul luminos prin pupil; - se examineaz ochiul drept al pacientului cu ochiul drept al medicului oftalmolog i ochiul stng cu ochiul stng al examinatorului; - imaginea obinut este mrit de 15-20 ori; - se cerceteaz papila nervului optic, vasele retiniene, regiunea peripapilar, regiunea macular i periferia retinei. ngrijirea pacientului dup procedur: - se explic pacientului c din cauza pupilei mrite s-ar putea s vad dublu pn la resorbia soluiei midriatice; - s poarte ochelari fumurii pentru c are fotofobie; - s evite ofatul i expunerea la soare (dac examenul este fcut ambulatoriu). 19.4 Determinarea cmpului vizual Cmpul vizual este reprezentat de totalitatea punctelor din spaiu pe care un ochi imobil le poate percepe. Cmpul vizual monocular, teoretic circular, este limitat de proeminenele osoase ale feei. Limitele medii ale cmpului vizual monocular sunt: - temporal 80-90 - nazal 50-60 - superior 45-55 - inferior 60-70 Cmpul vizual binocular este reprezentat de spaiul perceput de ambii ochi imobilizai n poziie nainte. Este mai ntins i corespunde spaiului explorat de ambii ochi n micare, depinz nd de amplitudinea micrilor oculare. Cu ajutorul cmpului vizual subiectul se poate orienta n spaiu, poate aprecia existena i morfologia diferitelor elemente mobile sau fixe care-l nconjoar. Indicaii Determinarea cmpului vizual este indicat pentru: - detectarea leziunilor nervului optic la cei cu glaucom; - afeciuni ale pleoapelor frecvent ptosisul; - diagnosticarea bolilor nervului optic< - diagnosticarea unor afeciuni care afecteaz transmiterea informaiei de la ochi la cortexul occipital al creierului, unde informaia este procesat ca vedere.

215

Contraindicaii - copii mici; - btrni; - pacienti psihici prin lipsa de cooperare. Lrgimea cmpului vizual este foarte important pentru desfurarea activitilor zilnice. ngustarea lui afecteaz calitatea vieii cotidiene, ducnd la grave probleme de orientare i uneori la accidente. Pregtirea materialelor, a pacientului, i efectuarea procedurii Aparatele utilizate n studiul cmpului vizual se pot clasifica: - dup suprafaa fondului pe care se proiecteaz testul, n ecrane campimetrice (care sunt plane) i perimetre (care sunt cupole); - dup maniera de lucru pot fi manuale sau automate. Campimetrul este un ecran plan, de culoare neagr, al crui centru este marcat de un punct pe care subiectul trebuie s-l fixeze tot timpul examinrii. Iluminarea fondului trebuie s fie standardizat. Campimetrul utilizeaz un ecran de 1-2 m plasat la 1 sau 2 metri de subiect. Testul alb de 1-3 mm (punctul pe care trebuie sa-l fixeze tot timpul subiectul) este marcat pe o baghet port-test, care are aceeai culoare cu ecranul. Pentru efectuarea acestui test, pacientul nu necesit pregtire special. Cooperarea pacientului este foarte important pentru a nu compromite valoarea nregistrrii. ntruct fatigabilitatea scade cooperarea pacientului, este bine ca determinarea s se fac dimineaa cnd pacientul este odihnit, relaxat. I se va explica c examinarea dureaz puin i este nedureroas. Subiectul va fi plasat la o distan de 1 sau 2 metri n faa ecranului, n funcie de campimetrul folosit, cu corecie adecvat pentru aceast distan. n cazul examinrii cu perimetrul (aparat mult mai performant i computerizat), pe baza unui algoritm controlat de computer, se studiaz sensibilitatea la lumin a ochiului pentru fiecare zon din cmpul vizual. Pentru aceast metod, un ochi este acoperit, iar pacientul este rugat s-i sprijine capul pe un suport. Cnd pacientul vede lumini i micri de diferite intensiti, trebuie s apese un buton. n toate testele standard, prima dat se testeaz ochiul drept, apoi cel stng. Prezentarea rezultatelor Rezultatele sunt afiate sub forma unor hri n tonuri de gri (punctele mai ntunecate arat zonele mai afectate de boal) i hri cu date numerice care sunt prelucrate statistic i comparate cu cele care apar la pacienii sntoi. Se calculeaz, de asemenea i ali indicatori globali care ofer o imagine complex asupra cmpului vizual. Observaii: Testul pentru determinarea cmpului vizual necesit foarte puin timp i nu implic stres pentru persoanele relativ sntoase, ns poate fi obositor si stresant pentru pacienii n vrst i pacienti. Prin cmp vizual computerizat se poate diagnostica glaucomul cu cca. 3-4 ani mai devreme dect metodele vechi de perimetrie.

216

Investigarea cmpului vizual prin metoda computerizat permite memorarea rezultatelor i urmrirea precis a modificrilor aprute n timp, la examinri succesive ale aceluiai pacient. 19.5 Determinarea simului cromatic Simul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferitele radiaii monocromatice din spectrul vizibil, emise sau reflectate de obiectele din jur. Vederea cromatic normal: Obiectele sunt vzute colorate, n msura n care ele reflect mai mult anumite radiaii monocromatice i le absoarbe pe celelalte; obiectele roii reflect radiaii roii, cele verzi reflect radiaii verzi, etc. Obiectele albe reflect toate culorile, n timp ce obiectele negre le absorb. Variaiile culorilor sunt n funcie de calitile caracteristice fiecrei culori n parte: tonul/nuana, luminozitatea i saturaia (gradul de puritate al culorii). Prin combinarea acestor caracteristici se poate obine o mare gam de culori, din care ochiul distinge numai o parte. Pentru a se explica cromatismul ochiului, se admite c n retina diurn ar exista 3 feluri de conuri, coninnd fiecare din ele un pigment fotosensibil pentru o anumit culoare fundamental: unul pentru rou, altul pentru verde i altul pentru violet. Orice culoare din natur se poate obine prin amestecul celor trei culori fundamentale, variind cantitatea, luminozitatea i saturaia. Zona privilegiat a retinei n elaborarea mesajului colorat este la nivelul maculei. Anomaliile senzaiei de culoare se manifest prin confuzia culorilor de ctre persoanele afectat e care socotesc asemntoare sau identice culori ce sunt difereniate de ochiul normal. Indicaii: Determinarea simului cromatic se face pentru diagnosticarea: - discromaziilor congenitale: anomalia DALTON (lipsa de percepie a senzaiei de rou); lipsa senzaiei de verde (denteranopie); lipsa senzaiei de violet (tritanopie); - cromatopsiilor tulburri dobndite ale senzaiei cromatice n urma unor intoxicaii exogene sau prin perturbarea mediilor transparente (cataract, afakie, hemoragii n corpul vitros). Metode de testare: n funcie de principiul de testare a simului cromatic sunt: - colorimetrele i anomaloscoapele reprezint aparatura utilizat n cercetare sau centre specializate i are ca principiu obinerea unei senzaii cromatice identice cu aceea a unei plaje de referin, prin amestecul altor culori pentru care se cunosc anumii parametri. aceste egalizri se pot realiza i pe calculator, - probele de asortare i clasificare presupun recunoaterea de ctre subiect a unor eantioane colorate cu tonaliti diferite i clasificarea lor n ordinea tonalitilor; eantioanele pot fi buci de ln sau pioni colorai; - metodele de confuzie sunt cele mai cunoscute. se numesc astfel pentru c se bazeaz pe confundarea tonalitilor la strluciri identice de ctre subiecii cu vedere cromatic deficitar; exist mai multe tipuri de tabele pseudoizocromatice, cele mai cunoscute fiind Isihara i Rabkin; aceste tabele reprezint plane n care anumite simboluri (cifre, litere, figuri geometrice) sunt formate din plaje colorate de aceeai tonalitate, saturaie i luminozitate diferite, pe un fond format din alte tonaliti de aceeai saturaie i luminozitate cu simbolurile.

217

Shinobu Ishihara a fost oftalmolog i profesor al Universitii din Tokio. El a inventat testele care-i poart numele pentru verificarea recruilor n armat, cu ajutorul medicului su asistent care era discromat, i le-a publicat n 1917. De atunci acestea au devenit principalele teste pentru depistarea anomaliilor de percepie a culorii. Testul original cu plane de hrtie/carton se face ntr-o camer luminat adecvat de soare, fr raze directe sau lumin artificial. Discromaii (persoanele cu alterri ale simului cromatic) identific dup luminozitate tonurile pe care nu le vd, de cele pe care le vd. Testul este cu att mai sensibil, cu ct diferenele ntre tonuri sunt mai mici. Exist plane de contraprob, percepute doar de ctre discromai nu i de ctre subiecii normali, uoara diferen ntre semne i fond e dat de componenta albastr i mascat de rou i verde). De asemenea, exist i plane de demonstraie- pentru nelegerea principiului- percepute i de ctre normali i de ctre discromai. Timpul de recunoatere al simbolului prezentat este de 15 sec. - Probe de denumire: din aceast categorie fac parte lanternele colorate (sau cromatoscoapele). Metoda const n prezentarea de stimuli colorai subiectului, de diferite mrimi ce trebuiesc recunoscui la distana de 5m, subiectul trebuind s precizeze tonul (culoarea). Intensitatea culorilor se poate modifica cu ajutorul unor filtre, simulnd modificarea culorii n funcie de condiiile atmosferice. Importana depistrii discromaziilor: Omul percepe lumea cu cele cinci organe de sim ale sale. Dintre acestea cele mai multe informaii le primete prin intermediul vederii. La omul modern transmiterea informaiei prin organele de sim se face astfel: Vz 90% ; Auz 5% ; Pipit 2%; Gust 2%; Miros 1%. De aceea nu e totuna dac exploatm la maximum posibilitile existente n vedere. Pierderile de informaie n cazul percepiei culorilor diminueaz calitatea vieii, degradeaz sigurana prelucrrii informaiilor i prin acestea influeneaz n mod negativ timpul de reacie a recunoaterii. Dintre discromaziile congenitale, daltonismul sau lipsa de percepie a senzaiei de rou este cea mai important prin consecinele pe care le are. - se cunosc mai mult de o sut de ocupaii unde daltonismul creeaz o situaie defavorabil. de exemplu: doctor, dentist, tehnician dentar, coafor, cosmetician, pantofar, vitrinier, ceramist, industria textil, fabrici de vopsea, producia de medicamente, industria alimentar, etc.; - daltonismul este dezavantajos mai ales n copilrie. la aceast vrst copilul este ntr-o situaie defavorabil la nvtur i n aprecierea de sine. copiii de vrsta ntre 4-10 ani de exemplu pot s coloreze iarba cu rou, acoperiul cu verde i din aceast cauz pot s primeasc note rele, iar dup toate acestea ceilali rd de ei. nu vd bine figurile colorate din manuale, creta colorat de pe tabl, liniile colorate ale hrilor; - n circulaie daltonitii sunt extraordinar de periculoi att pentru propria persoan ct i pentru ceilali. persoanele cu percepere cromatic corect observ de departe luminile semafoarelor i a lmpilor de stop. sunt dese accidentele n care daltoniti trec peste ine n pofida indicatorului rou de la barier; - din pcate la vntoare tocmai pentru daltoniti este cel mai greu s diferenieze cu siguran culorile. aici ochelarii de corecie pot ajuta foarte mult;

218

- brbaii daltoniti se mbrac n culori neateptate i nepotrivite, de la caz la caz, i pun osete desperecheate; - la cumprturi ilustraiile i inscripiile colorate de pe ambalaj pot devia de la normal. 19.6 ngrijiri pre i post operatorii in afeciuni oculare chirurgicale ngrijiri preoperatorii - se pregtete pacientul pentru intervenia chirurgical (dac medicul indic i pacientul i d acordul) astfel: - se pregtete pacientul psihic (informare, explicare, obinerea consimmntului informat); - se face pregtirea preoperatorie local prin: tunderea genelor cu o forfecu uns cu vaselin, n timp ce pacientul st n poziie semieznd pe scaunul oftalmologic, cu ochii nchii ca atunci cnd doarme; verificarea permeabilitii canalului lacrimal prin injectarea unei soluii saline (ser fiziologic) prin orificiul intern inferior al canalului lacrimal, cu un ac bine adaptat la o sering de 1-2 ml; splarea ochiului prin instilarea repetat a unei soluii izotone (ser fiziologic) pentru ndeprtarea cililor i a secreiilor oculare; - se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative :T, P, TA; - se msoar tensiunea intraocular n caz de glaucom; - se administreaz soluii miotice local iar pe cale general, diuretice indicate de medic; - se sisteaz alimentaia cu cel puin 12 ore nainte de operaie (n caz de anestezie general); - se face clism evacuatoare dac medicul indic (n seara premergtoare interveniei); - se recolteaz produse biopatologice pentru examene de laborator: glicemie, uree, TS, TG, examen-sumar de urin, examen citobacteriologic al secreiei oculare; - se perfuzeaz i.v. Manitol 10%, n dimineaa zilei interveniei, la indicaia medicului. ngrijiri preoperatorii - se supravegheaz i se ajut pacientul n desfurarea activitilor de baz: alimentare, igien, eliminare ntruct exist riscul de accidentare mai ales la cei cu binoclu; - se schimb pansamentul ocular la indicaia medicului; - se face tratamentul topic prescris, cu soluii sau unguente pentru a preveni infeciile, a reduce inflamaia i a stimula vederea; - se verific AV i presiunea intraocular i se recomand ochelari, de regul cu dioptrii mai mici dect nainte de operaie; - n cazul interveniilor prin facuemulsionare, se face o incizie foarte mic prin care se introduce cristalinul foldabil (transplant de cristalin), iar pacientul nu necesit internare n spital. Se recomand revenirea la control a doua zi i apoi la intervale fixate de medic, n funcie de evoluia local. Capitolul 20 NGRIJIRI N ORL 20.1 Manevra Heimlich Este o manevr neinstrumental (manual) de dezobstrucie a cilor aeriene, efectuat n mod reflex la toi pacienii suspeci de o inhalaie de corp strin. Indicaii

219

- toate strile de sufocare prin inhalare de corpi strini solizi; - cel mai adesea este vorba de un corp strin blocat la nivelul laringelui; - obstrucia cilor aeriene poate antrena un stop cardio-respirator. Descrierea manevrei Principiul este de a crea o hipertensiune abdominal brusc, viznd mpingerea diafragmei n sus. Presiunea astfel trasmis aerului din aparatul respirator permite mobilizarea corpului strin obstruent, care este practic ejectat ca un dop de ampanie, ntrunct inhalarea corpului strain se realizeaz prin aspiraia accidental, avnd plmnii plini cu aer. Semnele de recunoatere a obstruciei cilor respiratorii prin inhalare de corp strin a) pacientul este n picioare sau aezat, contient, dar nu poate respire sau vorbi; b) se agit pentru a atrage atenia celor din jur i i pune minile n v pe piept; c) tirajul, semn al efortului inspirator, este prezent la nivelul muchilor cervicali; d) victima este czut , incontient i n stop respirator. Efectuarea tehnicii Cnd pacientul este contient, n picioare sau aezat: - salvatorul se plaseaz n spatele victimei, n contact cu ea; - una dintre mini este plasat cu policele n jos, n punctul piston situat ntre ombilic i apendicele xifoid, iar cealalt mn o acoper pe prima; - se efectueaz 4-5 traciuni brute n sus i n adncime pentru a crete presiunea abdominal i a ridica diafragma; - manevra se poate repeta de cte ori este nevoie. Cnd pacientul este n decubit dorsal sau este incontient: - salvatorul se plaseaz deasuprea victimei, n genunchi, de o parte i de alta a coaps elor victimei i comprim brusc epigastrul, totdeauna cu o micare ascendent; - se execut 4-5 compresri abdominale scrurte; - pacientului incontient, plasat n decubit dorsal lateral stng, i se pot aplica lovituri toracice posterioare. Cand victima este un sugar sau un copil mic - se prinde sugarul de picioare, cu capul n jos; - se aplic 3-4 lovituri, n regiunea toracal posterioar ntre omoplai sau se culc copilul cu capul n jos peste genunchii salvatorului - se aplic 3-4 lovituri la nivelul toracelui posterior ; - in cazul n care corpul strin nu este ejactat n afar, se caut la nivelul orofaringelui de unde este ndeprtat. 20.2 Spltura auricular Splarea conductului auditiv extern pentru ndeprtarea secreiilor sau a corpilor strini Indicaii - dop de cerumen sau dop epidermic; - corpi strini intraauriculari; - otite cronice.

220

Pregtirea materialelor Se pregtesc pe o msu rulant: - seringa guyon cu capacitate de 150-200 ml, steril; - lichid de spltur: ap steril nclzit la 37C; - soluia medicamentoas prescris de medic; - tvi renal; - un prosop de unic folosin, eventual din material impermeabil; - tampoane auriculare. Efectuarea procedurii - se anun pacientul i se explic scopul procedurii, precum i modul de derulare, pentru a obine colaborarea sa; - se aaz pacientul n poziie eznd; - se aplic prosopul sub brbia pacientului; - se invit pacientul s in tvia renal sub urechea afectat i s ncline uor capul spre tavi pentru ca lichidul s se scurg n aceasta; - asistenta medical se spal pe mnini i i pune mnui de unic folosin; - se verific temperatura lichidului de spltur i se aspir n seringa guyon; - se solicit pacientului s deschid gura, pentru lrgirea conductului auditiv; - se trage pavilionul urechii n sus i napoi cu mna nedominant; - cu mna dominant se injecteaz lichidul de spltur n conduct, spre peretele posterosuperior i se ateapt evacuarea; - se repet operaiunea de mai multe ori, pn cnd lichidul este cura; - se usuc conductul auditiv extern cu tampoane auriculare; - se pune uor n meatul conductului auditiv un tampon de vat; - se solicit pacientului s stea n repaus, n decubit dorsal, pentru cteva minute i s evite curentul de aer; - se verific lichidul de spltur; - se reorganizeaz locul de munc si se colecteaz materialele folosite n recipiente speciale; - se spal minile; - se noteaz procedura n fia pacientului; - se supravegheaz pacientul dup spltur; - se anun medicului eventualele incidente: ameeli, dureri, vrsturi de cauz central.

20.3 Teste auditive (audiometria) Audiometria face parte din examinarea urechii i evalueaz capacitatea unei persoane de a auzi, prin msurarea abilitii sunetelor de a ajunge la creier. Sunetele sunt, de fapt, vibraii aflate n mediul nconjurtor, de frecvene i intensiti diferite. Aerul din canalele i oasele de la nivelul urechii i al craniului ajut aceste vibraii s parcurg drumul dintre ureche i creier, unde sunt auzite. Indicaii Testele auditive sunt efectuate pentru : - screeningul sugarilor i copiilor pentru problemele auditive ce pot interfera cu abilitatea acestora de a nva, vorbi sau de a nelege limbajul;

221

- screeningul copiilor i adolescentiilor pentru a evita o posibil pierdere a auzului; auzul ar trebui verificat la fiecare vizit la medic; la copii , un auz normal este important pentru o dezvoltare corespunztoare a vorbirii, o parte din problemele de vorbire, nvare sau de comportament ale copiilor fiind determinate de tulburri ale auzului; academia american de pediatrie recomand efectuarea unui test auditiv la vrstele de 4, 12, 15 i 18 ani; - ca parte a examinrii fizice de rutin, n general, dac nu se suspecteaz o hipoacuzie este suficient numai testul n care se optesc cuvintele; - a evalua o posibil pierdere a auzului la o persoan ce a observat o problem persistent auditiv la una sau la ambele urechi, sau care are dificulti de a nelege cuvintele dintr -o conversaie; - screeningul problemelor auditive al adultilor; deseori este diagnosticat greit o diminuare a capacitii mentale la vrstnici ca urmare a hipoacuziei (de exemplu, dac o persoan pare s nu asculte sau s raspund la o conversaie); - screeningul persoanelor ce sunt supuse n mod repetat la zgomote intense sau care iau anumite antibiotice precum gentamicina; - determinarea tipului i gravitii hipoacuziei (conductiv, neurosenzorial sau ambele) - n hipoacuzia conductiv, trasmiterea sunetelor (conducerea) este blocat i nu poate trece spre urechea intern; - n hipoacuzia neurosenzorial, sunetele ajung la nivelul urechii interne, dar o problem a nervilor auditivi sau, mai rar, a creierului, mpiedic auzul. Pregtirea pacientului pentru testele auditive - evitarea zgomotelor puternice cu aproximativ 16 ore inainte de testare - verificarea i ndeprtarea dopului de cerumen din canalul auditiv extern; - ndeprtarea cerceilor, ochelarilor sau agrafelor de pr n testul cu cti, deoarece aceste accesorii mpiedic poziionarea corect a ctilor; - verificarea presiunii exercitate de cti pe urechea extern i a posibilitii de nchidere a conductului auditiv prin apsare pe ureche; n acest caz, se va plasa, nainte de testare, un tub subire de plastic care va menine canalul auditiv deschis; - ndeprtarea protezei auditive (acolo unde este cazul) nainte de testare; - splarea urechii nainte de efectuarea testului cu poteniale evocate auditive. Efectuarea testelor auditive Testele auditive pot fi efectuate n laboratoare specializate, de ctre un specialist (audiologist) sau n cabinetul medical de la coal sau de la locul de munc, de ctre o asistent medical, un psiholog, logoped sau de ctre un tehnician. Testele auditive evalueaz pierderea auzului. Testul cuvintelor optite n testul cuvintelor optite, medicul va cere pacientului s-i acopere una din urechi cu degetul. Apoi acesta se va poziiona nti la 30 cm, apoi la 60 cm n spatele pacientului i va opti o serie de cuvinte. Pacientul trebuie s repete cuvintele pe care le aude. Dac acesta nu percepe cuvintele la o optire uoar, medicul va rosti cuvintele din ce n ce mai tare, pn cnd pacientul le va putea auzi. Fiecare ureche va fi testat separat. Audiograma cu ton pur Audiograma cu ton pur utilizeaz un aparat denumit audiometru ce ruleaz o serie de tonuri prin intermediul unor cti. Aceste tonuri variaz ca nivel (frecven, msurat n Hertzi) i putere (intensitate, msurat n decibeli). Medicul va controla volumul tonului reducnd puterea

222

pn cnd nu mai este auzit de ctre pacient. Apoi va mri din nou puterea tonului, pn cnd acesta va putea fi auzit din nou. Pacientul va trebui s semnalizeze, prin ridicarea minii sau prin apsarea unui buton, de fiecare dat cnd aude un ton, chiar i atunci cnd acesta este foarte vag. Medicul va repeta de cteva ori aceast operaiune, folosind un ton cu o frecven din ce n ce mai mare. Fiecare ureche este testat separat. Apoi ctile vor fi ndeprtate, iar pe osul din spatele urechii va fi plasat un dispozitiv ce vibreaz. Pacientul va trebui s semnalizeze de fiecare dat cnd aude un ton. Testul diapazonului Diapazonul este un dispozitiv metalic, n form de furculi, ce produce un ton atunci cnd vibreaz. Medicul va lovi diapazonul pentru a-l face s vibreze i s emita, astfel, un ton. Acest test stabilete ct de bine circul sunetele prin ureche n funcie de ct de bine aude pacientul sunetele, medicul va stabili dac exist o problem a nervilor sau de conducere a sunetelor ctre nervi. Testul de receptie a vorbirii i de recunoatere a cuvintelor Testul de recepie a vorbirii i de recunoatere a cuvintelor msoar abilitatea de a auzi i de a nelege o conversaie normal. n aceste teste, pacientul este rugat s repete o serie de cuvinte simple, spuse la grade diferite de putere. Se mai poate efectua un test ce determin capacitatea pacientului de a repeta o serie de cuvinte familiare, alctuite din dou silabe. Acest test face diferena ntre hipoacuzia de transmisie i cea neurosenzorial. Evaluarea emisiei otoacustice Testul emisiei otoacustice este folosit deseori pentru screeningul hipoacuziei la nou-nscui. Acesta este efectuat prin plasarea unui microfon mic n canalul auditiv extern al copilului. Sunetele sunt introduse apoi printr-o sond mic i flexibil n urechea copilului. Microfonul detecteaz rspunsul urechii interne la sunete. Aceast investigaie nu face ns diferena dintre hipoacuzia de conducere i cea neurosenzorial (hipoacuzia de percepie). Audiograma cu poteniale evocate Pentru audiograma cu poteniale evocate sunt plasai nite electrozi la nivelul pielii capului i pe fiecare lob al urechii. Prin intermediul unor cti sunt trimise zgomote asemntoare unor clicuri i este nregistrat rspunsul. Aceast investigaie diagnosticheaz hipoacuzia neurosenzorial. n mod normal, aceste testri nu implic niciun disconfort. Interpretarea rezultatelor Sunetul este descris n funcie de frecvena i intensitate. Limita auzului este dat de ct de tare trebuie s fie un sunet de o anumit frecven pentru a fi auzit. Frecvena sau nivelul (indiferent dac sunetul este jos sau nalt) este msurat n vibraii pe secund sau hertzi (Hz). Urechea uman poate auzi n mod normal frecvene de la foarte joase, n jurul a 16 Hz , pn la foarte nalte, n jur de 20 000 Hz. Frecvena unei conversaii normale, ce se desfoar ntr-un loc linitit, se ntinde pe o plaj de la 500 Hz la 2000 Hz. Intensitatea sau puterea este msurat n decibeli (dB). Intervalul normal (limita inferioar) al auzului este ntre 0 i 25 dB. n cazul copiilor, intervalul normal minim este ntre 0 i 15dB. Un rezultat normal arat c auzul ambelor urechi se ncadreaz n aceste intervale. Limita auzului in decibeli 0-25dB 26-40 dB Gradul de severitate al hipoacuziei Niciunul Uor Capacitatea de a auzi limbajul Fr dificultate Dificultate la un discurs care

223

41-55 dB 56-70 dB

Moderat Moderat-sever

71-90 dB

Sever

91+ db

Profund

se aude vag sau de la distan Dificultate n a auzi o conversaie Discursul trebuie s fie tare; dificultate de a auzi conversaia ntr-un grup Dificultate de a auzi un discurs vorbit tare; nelege numai cuvinte ipate sau ampificate Poate s nu neleag un discurs amplificat

Legtura dintre intensitatea sunetelor i gradul hipoacuziei la aduli este redat n tabelul de mai jos: Normal e) Pacientul aude cuvinte optite f) Aude la fel n ambele urechi tonurile g) Poate s repete 90 95% din cuvintele spuse la testul de recunoatere h) Microfonul detecteaz emisiile urechii interne la testul emisiilor otoacustine i) Audiograma potenialelor evocate arat o funcie normal a nervilor auditivi j) Nu poate auzi cuvinte optite, sau le poate auzi numai cu o ureche k) Aude n mod diferit tonurile n cele dou urechi l) Poate auzi numai anumite sunete, la un numr crescut de decibeli m) Poate auzi sunetele, dar nu poate nelege cuvintele n) Nu sunt detectate emisii n urechea intern n esutul emisiilor ortoacustice o) Audiograma potenionaleleor evocate arat c nervii auditivi nu funcioneaz normal

Anormal

Factorii care pot influena acurateea sau rezultatul testului sunt: - imposibilitatea de a coopera, urma instruciunile sau de a nelege suficient de bine limbajul pentru a rspunde n timpul testelor; este dificil efectuarea testelor auditive la copiii mici sau la adulii care au inabiliti fizice sau mentale; - probleme ale aparaturii, precum cti separate sau care nu se potrivesc. un audiometru neechilibrat sau prezena zgomotelor de fond; - dificultate de a vorbi sau de a nelege limbajul celui care efectueaz testarea; - viroze respiratorii sau o infecie a urechii recent.

224

Capitolul 21. ngrijiri n afeciuni chirurgicale 21.1 ngrijiri preoperatorii Ansamblul ngrijirilor care se efectueaz la toi pacienii nainte de a fi supui interveniei chirurgicale. Primirea pacientului: Const n linitirea pacientului explicnd derularea interveniei, etapele operatorii, anestezia. Asistenta medical trebuie s-i arate disponibilitatea de a rspunde ntrebrilor pacientului. Pregtirea cutanat a operatului: Scop Diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii prezente pe pielea viitorului operat pentru a evita infecia n timpul inciziei i contaminarea mediului din blocul operator Igiena corporal - seara i n dimineaa interveniei, pacientul va face du cu spun antiseptic (tip betadine sau clorhexidin dac este alergic la iod); - se va insista la nivelul pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului i picioarelor. aceast procedur este realizat de pacient dup ce este informat cum trebuie s procedeze; - dac pacientul este dependent, igiena corporal va fi efectuat de infirmier, la pat, sau n camera de baie; - dup efectuarea igienei corporale, pacientul va mbrca pijamale curate i se va schimba lenjeria de pat. Depilarea Nu este o procedur sistematic, ci este n funcie de tipul, locul, modul de intervenie i de protocoalele seciei/serviciului. Depilarea este realizat de asistent sau de infirmier. Dou metode pot fi utilizate: a) Crema depilatoare - n prealabil, se efectueaz un test de toleran n seara dinaintea interveniei - se spal pielea i se usuc - se aplic apoi crema depilatoare - se cltete, apoi se usuc pielea b) Tunsoarea Raderea mecanic este interzis fiindc crete riscul de efracie cutanat a zonei operatorii. Se recomand tunderea pilozitilor cu maina de tuns, apoi se face du pacientului. Bilanul preoperator Se efectueaz prelevri de snge pentru: grup sanguin i factor Rh, ionogram sanguin, uree, creatinin, TS, TC, HLG i alte examene prescrise de medic. Pentru interveniile importante, se realizeaz i alte examene:

225

radiografia pulmonar i ECG; se noteaz constantele vitale: P, T, TA, diurez; se aplic recomandrile anestezistului; reanimator: o eventual transfuzie, antibioterapie, reechilibrare hidro-electrolitic.

n ziua interveniei: - se linitete pacientul, se susine psihic; - se verific s fie nemncat, s nu bea, s nu fumeze; - se verific igiena corporal i depilarea zonei operatorii; - se verific absena lacului de pe unghiile de la mini i de la picioare; - se ndeprteaz protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact; - se noteaz constantele vitale pentru a avea date de referin, pe parcursul operaiei; - se administreaz premedicaia conform prescripiei medicale; - se verific dosarul pacientului, s fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de anestezie, tipul de operaie, datele de identificare. 21.2 ngrijiri postoperatorii Ansamblul ngrijirilor acordate unui pacient care a suferit o intervenie chirurgical La rentoarcerea de la blocul operator - se informeaz pacientul despre tipul i mediul de derulare a interveniei; - se revede protocolul operator i schema interveniei practicate; - se instaleaz pacientul n pat n funcie de tipul de anestezie i de intervenie; - se observ starea pansamentului, se controleaz i se noteaz sistemele de drenaj; - se racordeaz sonda de aspiraie digestiv la o pung colectoare, se administreaz O2 la nevoie; - pn la revenirea strii de cunotin a pacientului se vor supraveghea din 15 n 15 minute: - P, T.A., saturaia O2, R, diureza; - gradul de cunotin; - caracteristicile i volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj; - starea pansamentului. Supraveghere i ngrijiri dup trezirea operatului n caz de aspiraie digestiv - se informeaz pacientul i anturajul su despre necesitatea de a rmne nemncat: oric e aport alimentar este interzis; - sonda este meninut pn la reluarea tranzitului intestinal (apariia gazelor sau a materiilor fecale) numai cu acordul chirurgului; - se mobilizeaz i se fixeaz sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulceraia aripii nazale; - se verific permeabilitatea sondei i se controleaz eficacitatea sistemului de aspiraie; se schimb zilnic borcanul, punga i racordul; - se noteaz zilnic n foaia de observaie volumul aspirat; - n timpul probei de clampare a sondei, nainte de ndeprtare, se noteaz apariia greurilor, vrsturilor, balonrilor. n caz de perfuzie intravenoas - se verific locul puncionat, traiectul venos;

226

- se sisteaz perfuzia dac apare o inflamaie; - se administreaz numai medicamentele prescrise de medic; - se face bilanul intrri-ieiri, cotidian: - intrri: toate intrrile parenterale; - ieiri: diurez+aspiraie digestiv-drenaje. Prevenirea complicaiilor de decubit - se mobilizeaz gambele i se supravegheaz moletele; - se administreaz anticoagulante sub cutanat conform prescripiei; - se ridic, dac e posibil, pacientul n fotoliu, comprimnd plaga operatorie (pansamentul, bandajul); - se aplic ngrijiri Nursing pentru prevenirea escarelor: igien, schimbarea poziiei, masarea punctelor de sprijin; - se aspir secreiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie respiratorie dac e nevoie. ngrijiri locale, asepsie - se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicaia medical; - se scot firele, ncepnd cu un fir sau dou; - pansamentul tuburilor de drenaj se va reface zilnic i vor fi ndeprtate atunci cnd drenajul va fi minim, la indicaia medicului. Supravegherea clinic i paraclinic Se supravegheaz: - starea de cunotin; - P, T.A., T i frecvena respiratorie; - starea plgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri sau prin pansament; - reluarea tranzitului; - constantele biologice la indicaia medic. Realimentarea - se face dup reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, n general dup 3-4 zile; sonda gastric se clampeaz dup o prob de clampaj; - reluarea alimentaiei se face ntr-o manier progresiv n funcie de intervenia realizat, cu ajutorul dieteticianului. 21.3 Prima mobilizare Prima mobilizare a unui pacient este decis de medicul chirurg, dup o intervenie chirurgical sau dup o perioad lung de imobilizare. Obiectivul post operator este, in general, acela de a asigura o mobilizare precoce pentru a preveni orice complicaii legate de decubit. Amnarea este n funcie de tipul de intervenie, de starea general a pacientului i nu poate fi decis dect de echipa medical. Indicaii - dup orice intervenie chirurgical; - dup o perioad lung de imobilizare (de ex. coma). Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul despre data i ora primei mobilizri; - i se explic derularea procedurii;

227

- i se explic, de asemenea, recomandrile medicale care nsoesc prima mobilizare; - se acord timp pentru a-l asculta; - se instaleaz pacientul n poziia semieznd; Pregtirea materialelor - un tensiometru; - un fotoliu n apropiere; - un sprijin pentru picioare. Realizarea ngrijirii - pentru asigurarea securitii pacientului, prima mobilizare va fi efectuat de dou persoane; - se msoar T.A. a pacientului culcat; - se insufl pacientului ncredere n sine; - se ajut pacientul sa se sprijine n cot i s se ridice pe marginea patului n poziia aezat; - se cere s rmn n aceast poziie i s priveasc drept nainte; - se acord timp pentru a exprima ceea ce simte nainte de a depista vreun semn de stare de ru; - se ajut pacientul s mearg pn la fotoliu i s se instaleze confortabil; - se cere pacientului s verbalizeze sentimentele legate de aceast prim mobilizare; - se noteaz procedura n dosarul de ngrijire; - se transmite oral medicului modul de derulare, dificultile sau complicaiile aprute. 21.4 Tehnica general a pansamentului Pansamentul aseptic simplu const n protejarea plgii mpotriva oricrui agent nociv extern, absorbia exudatului din plag i favorizarea cicatrizrii. Obiective - s evite ocul; - s protejeze plaga de mediul extern; - s diminueze amplitudinea micrilor. Pregtirea materialelor Este nevoie de un crucior rulant, cu dou etaje decontaminate. Pe etajul superior, se va pregti tot ce este steril i curat pentru pansarea plgilor: - trus de pansamente de unic folosin coninnd: - o tav medical; - 2 pense tip Kocher; - comprese sterile; - un cmp steril; - un flacon cu spun antiseptic; - un antiseptic iodat (betadin); - ser fiziologic; - mnui de cauciuc nesterile; - material de protecie a patului; - o pereche de mnui sterile; - benzi adezive sau fei romplast; Pe etajul inferior se pun:

228

- tvia renal; - saci pentru colectarea deeurilor. Realizarea procedurii - se previne pacientul i se precizeaz durata ngrijirii; - se verific prescripia medical; - se instaleaz pacientul confortabil, respectnd pudoarea, n funcie de localizarea plgii; - se instaleaz msua pentru pansamente n salon respectnd regulile ergonomice; - se spal minile (splare simpl); - se deschide setul / kit-ul pentru pansamente sterile i se pregtesc toate materialele necesare ngrijirii; - se ndeprteaz pansamentul murdar folosind mnuile de cauciuc; - se observ starea pansamentului: prezint secreiile, cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul; - se observ starea pielii: prezena congestiei, starea cicatricei; - se arunc pansamentul i mnuile n punga colectoare; - se spal minile (splare antiseptic); - se mbrac mnuile de cauciuc sterile; - se cur tegumentele din jurul plgii cu soluie antiseptic pentru piele, prin micri circulare sau centripete; - se badijoneaz plaga cu soluie antiseptic (betadin pentru plag, alcool iodat); - se acoper plaga cu comprese sterile; - se fixeaz cu benzile adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, n spic, n spiral, etc.); - se ndeprteaz mnuile; - se reinstaleaz pacientul; - se pun, la nevoie, instrumentele folosite ntr-o soluie pentru decontaminare timp de 15-20 minute; - se cur msua de pansamente; - se spal minile; - se noteaz procedura n dosarul pacientului notnd starea pansamentului i a plgii. 21.5 Ablaia firelor de sutur sau agrafelor Ablaia firelor de sutur cutanat este un act medical prescris de medic, realizat la nivelul unei plgi cicatrizate. Decizia de ndeprtare a firelor de sutur o ia medicul dup 3-10 zile de la operaie, n funcie de localizarea i evoluia plgii, precum i de tehnica de sutur utilizat (fire sau agrafe) Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul despre procedur pentru a obine cooperarea acestuia; - se instaleaz confortabil; - se asigur pacientul c procedura este indolor, poate s resimt o foarte uoar pictur; - se solicit pacientului s semnaleze orice durere aprut n timpul procedurii i s nu pun minile pe plaga suturat. Pregtirea materialelor Se pregtesc:

229

un cmp steril; o pereche de pense sterile tip Kocher; un scalpel sau o foarfece mic steril; o pens pentru scos agrafe, steril n cazul ndeprtrii agrafelor; o pereche de mnui sterile; un flacon cu ser fiziologic; un flacon cu soluie iodat (tip betadin); bandelete autoadezive sterile; o tvi renal pentru colectarea materialelor folosite.

Realizarea procedurii - se verific prescripia medical, nc o dat pentru a ne asigura asupra datei de ndeprtare a firelor de sutur sau a agrafelor precum i a metodei de realizare (de ctre asistenta medical de la sala de pansamente); - se spal minile; - se mbrac mnui sterile de cauciuc; - se ndeprteaz pansamentul i mnuile utilizate; - se spal din nou minile; - se observ aspectul plgii pentru a decela eventuale puncte de infecie i/sau o cicatrizare proast; - se avertizeaz medicul n caz de cel mai mic dubiu; - se deschide trusa cu materiale sterile conservndu-se sterilitatea acestora - se mbrac mnui sterile de cauciuc; - se cur plaga cu comprese sterile mbibate ntr-o soluie antiseptic conform prescripiei medicului i se las liber. n caz de sutur n puncte separate - se localizeaz primul fir, meninnd nodul cu o pens steril i decolndu-se uor de piele; - se secioneaz captul firului puin mai sus de piele; - se trage uor firul totdeauna spre centrul plgii; - se pune firul pe o compres uscat pentru a ne asigura de ndeprtarea total a firelor; - se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare fir pus; - la sfrit, se poate aplica o bandelet autoadeziv pentru a consolida cicatrizarea plgii dac aceasta pare fragil n momentul ndeprtrii firelor. n caz de sutur cu agrafe - ablaia se realizeaz progresiv, ea necesitnd n prealabil desfacerea acestora; - se ndeprteaz numai o agraf din dou; - pentru aceasta, se fixeaz agrafa cu o pens steril inut ntr-o mn, iar cu cealalt mn (de regul mna dominant) se ine pensa de pus agrafe astfel nct s poat fi deschis; - se fixeaz uor pensa Michel pe mijlocul agrafei apoi se nchide/strnge delicat; - extremitile agrafei trebuie apoi s se extrag din piele fr durere pentru pacient; - se pune agrafa pe o compres uscat i se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare din agrafele restante; - se verific apoi ablaia n totalitate a agrafelor recomandate de medic. Recomandri

230

- se supravegheaz plaga n cursul ndeprtrii materialului de sutur (semne de infecie, dezunirea marginilor suturate, durerea pacientului); - se instruiete pacientul s fac du n zilele urmtoare i nu baie n cad; - se educ pacientul s supravegheze plaga i igiena dup ntoarcerea la domiciliu; 21.6 Drenajul Drenajul const n scurgerea lichidelor coninute ntr-o plag, ntr-un organ sau ntr-o cavitate patologic cu ajutorul unui dren, unor mee care se las pe loc sau a unor laniere n scopul obinerii unei cicatrizri rapide Drenul este un tub suplu sau rigid, din cauciuc, material plastic, care servete la evacuarea lichidelor patologice dintr-o plag. Lanierele sunt din cauciuc, ondulate, sterile i sunt plasate ntr-o regiune unde se produce o colecie. Mea este o band fin din pnz de bumbac care se introduce ntr-o plag sau ntr-o fistul, pentru a mpiedica nchiderea printr-o cicatrizare prea rapid i a facilita astfel scurgerea serozitii. Indicaii - drenarea puroiului, a unei infecii, colecii; - epanamente pleurale; - evacuarea lichidului n perioada post operatorie. Materiale Este nevoie de un crucior supraetajat, curat i decontaminat Pe etajul superior se aeaz tot ce este steril i curat - trus pentru pansamente coninnd: - pense Kocher; - comprese sterile; - cmp steril; - soluii antiseptice iodate tip Betadin; - ser fiziologic; - mnui nesterile; - material protector pentru pat; - benzi adezive; - un bisturiu sau o foarfece steril; - un ac de siguran steril n caz de lanier - o pereche de mnui sterile. Pe etajul inferior - tvie renale; - saci pentru colectarea deeurilor; - un container pentru ace. Realizarea procedurii - se ndeprteaz pansamentul murdar cu o pens sau cu o mnu de unic folosin; - cu o foarfec steril, se despic compresele n Y, cu condiia s fie puse apoi ntr -o pung steril;

231

- se ndeprteaz acul de siguran vechi astfel: - se prinde acul cu o pens anatomic; - se fixeaz cu pensa kocher i apoi se deschide cu pensa anatomic; - se depun pensa Kocher i acul de siguran n recipientul rezervat; - se cur i se dezinfecteaz plaga ncepnd cu partea cea mai curat; - se cur n jurul drenului prin micri circulare sau centrifuge; - se fixeaz drenul, se trece acul de siguran prin dren si se nchide apoi cu o pens anatomic; - se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguran; - dac trebuie s se injecteze un antibiotic: - se dezinfecteaz drenul; - se clampeaz apoi drenul cu o pens Kocher; - se neap drenul pe partea lateral, sub pens i se injecteaz soluia; - se ndeprteaz seringa i acul, se declampeaz tubul de dren; - se nconjoar drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc; - se acoper apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate; - se fixeaz prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice; - se observ zilnic aspectul lichidului, cantitatea, i se noteaz n foaia de observaie; ndeprtarea drenului se face la recomandarea medicului, atunci cnd nu se mai scurge lichid. Capitolul 22. NGRIJIRI N AFECIUNI GINECOLOGICE 22.1 Recoltarea secreiilor cervicovaginale pentru examene de Procedura este descris la capitolul 5 (5.8 Recoltarea secreiilor cervicovaginale) 22.2 Participarea asistentului medical la puncia fundului de sac Douglas (Puncia vaginal sau Culdocenteza) Ptrunderea transvaginal cu ajutorul unui ac n fundul de sac Douglas. Scop/indicaii: - investigarea i stabilirea diagnosticului de sarcin ectopic; - stabilirea diagnosticului n chistul de ovar, n piosalpinx. Materiale necesare: - specul sau valve vaginale sterile; - soluii dezinfectante; - tampoane, comprese; - pense pentru col; - pense porttampon; - sering de 10ml; - ace lungi de 10-15 cm i groase de 0.8-1 mm; - sedativ; - material pentru anestezie local; - eprubete pentru recoltarea lichidului. Pregtirea pacientei

232

se anun i se explic necesitatea; se respect pudoarea pacientei; se solicit pacientei s-i goleasc vezica; se obine consimmntul; cu 30 minute nainte se administreaz o fiol de mialgin; se aeaz n poziie ginecologic pe mas; dac se face anestezie, este recomandat s nu mnnce; se aplic speculul sau valvele; se face dezinfecia vaginal; se fixeaz colul uterin pentru a evidenia fundul de sac; se face anestezia local prin infiltraie; se face puncia trecnd prin peretele vaginal al fundului de sac vaginal posterior; asistena urmrete permanent starea pacientei deoarece sunt riscuri de declanare ale unor reflexe care pot produce lipotimie, sincop zona fiind foarte bogat inervat; aspiraia se face lent; lichidul extras se pune n eprubete care se eticheteaz pentru a fi trimis la laborator; se observ aspectul lichidului care poate fi seros, purulent, sanghinolent; se face dezinfecie, se retrage acul, se ndeprteaz pensa i valvele (speculul); pacienta este ajutat s coboare de pe mas i condus la pat.

Ingrijirea dupa punctie - pacienta ramane in repaus pana dispare efectele anesteziei; - se supravegheaza tamponul vulvar e posibil ca locul sa sangere; - se urmareste temperatura. Incidente/Accidente - puncia negativ; - sincopa; - lezarea anselor intestinale a vezicii urinare. Interpretarea rezultatelor - lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazic sau poate proveni dintr-un chist de ovar; - lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic i bacteriologic arat o infecie; - lichidul serosanghinolent sugereaz o endometrioz pelvin, ruperea unui chist de ovar sau sarcin extrauterin; - dac sngele nu coaguleaz demonstreaz existena hemoperitoneului iar dac are microcheaguri de snge sugereaz sarcin ectopic; - puncia alb nu exclude sarcina ectopic. 22.3 Participarea asistentului medical la efectuarea histeroscopiei i colposcopiei a) Histeroscopia Se refer la examinarea endoscopica a cavitii uterului, aparatul fiind introdus prin colul uterin.

233

Scop/indicaii: - diganosticarea cancerului de endometru, polipilor intrauterini, uterului fibromatos, malformaiilor uterine; - identificarea cauzelor n: sngerri anormale interne, infertilitate, avorturi spontane repetate; - biopsia de endometru; - mici intervenii chirurgicale. Materiale necesare: - specul vaginal sau valve vaginale sterile; - histerometru, histeroscop, dilatatoare pentru col; - pense pentru col; - material pentru anestezie local, regional sau general n funcie de scop; - soluie dezinfectant, comprese, pense porttampon; - flacoane pentru fragmentele recoltate; - mnui de unic folosin. Pragtirea pacientei - la femeile menstruate se recomand efectuarea examenului n zile 8-14 ale ciclului; - recomandarea nu e valabil n urgene i la femeile care iau contraceptive orale; - la femeile n menopauz se recomand administrarea de etinilestadiol cu 8-10 zile naintea examenului sau se pune un ovul de prostaglandin pentru a uura dilatarea colului. Nu mnc cel puin 8 ore; - se ndeprteaz pilozitatea vulvar, se face toaleta extern i eventual vaginal; - pacienta se aeaz pe mas n poziie ginecologic; - se anun c procedura dureaza aproximativ 30 minute. Participarea la procedur - medicul monteaza speculul i face dezinfecia local (extern i vaginal): - se efectueaz anestezia local. Daca e nevoie de anestezie general se cere sprijinul medicului anestezist: - msoar cavitatea uterin cu histerometru: - realizeaz dilatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresive: - introduce histeroscopul mai nti n col apoi n cavitate, manevra fiind urmrit pe monitor: - pentru vizualizare, cavitatea uterin trebuie destins prin introducerea unui lichid transparent sau gaz: - asistena urmrete permanent pacienta; - sub supraveghere, administreaz anestezicul intrevenos; - servete i primete materialele necesare efecturii examenului. Trimite materialele la laborator. ngrijirea pacientei dup histeroscopie - examenul se poate efectua i ambulator, excepie fcnd cazurile n care se practic intervenii; - pacienta este inut sub supraveghere; - este avertizat c poate prezenta dureri sub form de crampe i uoar sngerare 1-2 zile;

234

- dac sngerarea este important, se asociaz febr i durerile abdominale, se anun medicul. b) Colposcopia Este vizualizarea vaginului, cervixului (colului) i vulvei cu ajutorul unui microscop binocular special. Scop/indicaii: - evaluarea leziunilor cervicale vaginale sau vulvare; - testul Papa Nicolau anormal; - monitorizarea cancerului intraepitelial. Materiale necesare: - specul vaginal; - pense posttampon lungi; - pense pentru col; - pense pentru biopsie; - chiurete pentru col; - tampoane de vat, comprese, mese; - materiale de dezinfectaie soluii necesare explorrii suplimentare (colposcopie lrgit) acid acetic 3%, soluie de lugol; - lam, spatule pentru recoltarea secreiilor; - flacon cu fixator pentru biopsie; - aparat de electrocoagulare. Pregtirea pacientei: - examenul se execut pe un col netraumatizat motiv pentru care se evit: - toaleta vaginal, raportul sexual cu 5 zile nainte examinrii; - explorri endouterine (chiuretaje, histroscopie, histerosalpingografie) - biopsia cervical; - examinarea se face la femeile menstruate n zile 8-13 ale ciclului; la femeile n menopauz medicul recomand 7 zile administrarea a 25 gr/zi ethinyl estradiol pentru a asigura troficitatea mucoasei; - examenul nu e traumatizant; - se informeaz pacienta cu privire la derularea procedurii. Participarea asistentului medical la efectuarea examenului - pacienta este aezat pe masa ginecologic; - se monteaz speculul (nu se folosete lubrifiant); - se observ i se recolteaz secreie vaginal; - se observ colul; - se terg secreiile cu un tampon de vat, eventual cu ser fiziologic, se examineaz colul; - se badioneaz colul cu acid acetic 3%, (testul Hinselmann) permite evidenierea n 15-30 secunde a imaginilor modificate; - n continuare se face testul Lahm Schiller care const n aplicarea soluiei Lugol. Evideniaz zone care nu fixeaz iodul i numesc zone iod negative i care atest o leziune;

235

- mucoas normal se coloreaz n castaniu interpretarea imaginilor colposcopice se face de catre medic; Asistentul medical - urmrete pacienta n timpul examenului; - servete medicului materialele de care are nevoie; - preia produsele recoltate (secreii, fragmente de esut); - pregtete probele pentru expedierea la laborator. ngrijirea pacientei dupa procedur Nu necesit ingrijire special, procedura dureaz 15 minute. Dac s-a facut biopsie pot aprea sngerri vaginale. Se recomand: - folosirea absorbantelor igienice i monitorizarea pierderilor; - interzicerea contactului sexual pn la vindecarea locului de biopsie; - interzicerea folosirii tampoanelor intravaginale. 22.4 Examinarea radicologic- histerosalpingografia (HSG) Examinarea radioscopic a canalului endocervical, cavitii uterine i trompelor prin injectarea pe cale intracervical a unei substane radiopace (omnipaque/histeropaque). Scop/indicaii - studierea permeabilitii trompelor; - verificarea reuitei interveniei chirurgicale dup intervenii plastice pentru restabilirea permeabilitii; - decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului i gradului obstruciei; - n sngerarea intern, cnd alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se pot dignostica polipi endometriali, fibroame submucoasa pediculare sau sesile, adenomioza uterin, cancerul de endometru. Materiale necesare - aparat Schultze (format dintr-o sering etan de 20 cm3 la care se ataeaz o canul pentru introducerea substanei i un manometru pentru verificarea presiunii); - manui de unic folosin; - substan de contrast radiopac (omnipaque, histeropaque sau alt produs recomandat de medic); - materiale de dezinfecie: soluie de betadin, tampoane, pensa posttampon; - pensa pentru col Pozzi; - specul vaginal sau valve vaginale; - tava/carucior pentru materiale; - tvi renal; - medicamente sedative, seringi pentru administrare (dac este cazul). Pregtirea pacientei - se explic necesitatea i modul de desfurare a examenului; - la femeia sexual activ examenul se face dup menstruaie naintea ovulaiei (ntre zilele 6 12 ale ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;

236

- la femeile n menopauz se administreaz cu 6-8 zile naintea examenului 25 micrograme ethinyl-estradiol pentru a crete permeabilitatea colului; - la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute nainte se poate administra un antispastic i un sedativ; - pacienta este avertizat c n momentul injectrii va simi o oarecare presiune/jen; - nainte de a merge la radiologie este rugat s-i goleasc vezica. Efectuarea procedurii - se identific pacienta; - se verific recomandarea medical; - se obine consimmntul; - este condus la serviciul de radiologie unde urmeaz s se efectueze examenul; - asistenta efectueaz toaleta vulvar extern; - se monteaz speculul sau valvule; - se servete medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara lsnd vizibil orificiul uterului; - se servete apoi pensa posttampon pentru dezinfecia cavitii vaginale; - se scoate aerul din aparat i se nmneaz medicului pentru a introduce substana de contrast; - medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm; - se face primul film nainte de injectarea substanei de contrast (se pot evidenia ganglionii calcifici de cele mai multe ori de origine tuberculoas, calcificri intrapelvine indicnd prezena unui fibrom calcificat, sterilet, modificri osoase); - se injecteaz substana de contrast i se observ pe rnd cavitatea uterin, istmul apoi trompele uterine dupa 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate deplasa n acest timp, fiind chiar indicat) se face proba Cotte care arat permeabilitatea tubar deoarece substana iodat ajunge n mod normal n cavitatea peritoneal, difuzarea fiind simetric (Cotte pozitiv). Uneori pacienta este chemat la serviciul de radiologiu dupa 24 ore, cnd proba Cotte este negativ, existnd posibilitatea ca substana de contrast s patrund mai greu n trompe pana n cavitatea peritoneal. ngrijirea pacientei dupa examen - se supravegheaz pacienta dei incidentele sunt rare i fr mari consecine: - hemoragiile puin abundente de scurt durat cedeaz la repaus; - lipotimia poate aprea la pacientele anxioase, regreseaz la msurile obinuite; - alergia la iod se combate cu antihistaminice i cortizonice; - pot aprea contracii uterine dureroase asociate cu balonarea care pot evoca o inflamaie pelvian. Se anun medicul, se administreaz antibiotice conform prescripiei. Imagini normale - cavitate uterin triunghiular cu o baz de 30-35cm, vrful situat la nivelul orificiului intern, margini laterale concave spre exterior; - coarnele uterine fac unghiuri optuze cu unghiul uterin; - istmul are aspectul unui defileu lung de 10 mm i larg de 3-4mm;

237

- trompele prezint poriunea interstiial (situat n miometru) lung de 1 cm i larg de 0.3 mm; - poriunea istmic msoar 2-4cm; poriunea ampulare este mai larg 5-8mm; - lumenul trompelor n totalitate este permeabil. Imagini anormale - deformarea marginilor cavitii uterine. Leziunile uterine alungesc, tractioneaz i curbeaz contururile cavitii; - la nivelul endometrului se pot observa imagini lacunare regulate (polipi, fibroame, submucoase) sau neregulate (cancere, sinechii, hiperplazie endometrial); - calificrile pot fi determinate de fibroame uterine chiste dermoide, tuberculoz genitala, ganglioni; - modificrile cavitii uterine (contur, dimensiuni, form) pot arta o malformaie. - imaginile anormale ale trompelor pot exprima obstrucii, endometrioz, tuberculoz, polipi, sarcina extrauterin i tumori. 22.5 Spltura Vaginal Scop - curirea regiunii vaginale de secreii; - ndeprtarea mirosului; - prevenirea iritaiilor i escoriailor; - prevenirea infeciilor; - asigurarea igienei i a confortului. Materiale necesare - canul vaginal cu duza perforat(pentru reducerea presiunii lichidului); - soluie (cantitatea i tipul soluiei sunt recomandate de medic); - irigator (bazin) curat; - alez, muama; - pled; - mnui sterile; - gel pentru lubrefiere; - tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clem; - tampoane de vat; - stativ pentru suspendarea irigatorului. Pregtirea pacientei - se informeaz pacienta despre necesitatea procedurii; - se cere pacientei ca pe durata procedurii s fie linitit, relaxat, i s comunice eventuale senzaii neplcute; - se asigur intimitatea; - se instruiete pacienta s i goleasc vezica nainte de procedur. Efectuarea procedurii - se verific recomandarea medical; - se asambleaz echipamentul;

238

se verific temperatura lichidului; se explic pacientei modul de derulare a procdurii; se aeaz pacienta pe masa ginecologic; se fixeaz muamaua i se nvelete pacienta cu un pled; se spal minile; se umple tubul i se ajusteaz temperatura soluiei (la temperatura corpului); se declampeaz tubul, se evecueaz aerul, i se reclampeaz; se mbrac mnui sterile; se spal perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald: sensul de curire este dinspre partea anterioar spre cea posterioar, folosind tamponul o singur dat; canula se lubrific cu gel sau vaselin; se aga irigatorul pe stativ la o nlime de 50-70 cm de la simfiza pubian; cu o mn se ndeprteaz labiile, iar cu cealalt mn se introduce canula n vagin, nclinnd-o spre fa, apoi spre spatele pacientei. Se introduce aproximativ 8-10 cm; se ndeprteaz pensa pentru a permite soluiei s curg (prin fora gravitaiei); se rotete ncet canula n timpul irigaiei; se clampeaz tubul nainte de terminarea lichidului i se ndeprteaz ncet canula; pacienta rmne pe masa cteva minute pentru a se elimina lichidul n totalitate; se spal regiunea vulvar cu ap i spun; se usuc regiunea vulvar cu un prosop.

22.6 Administrarea medicamentelor pe cale vaginal Procedura este descris la capitolul 6 (6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginal) Capitolul 23. NGRIJIRI N PEDIATRIE 23.1 Supravegherea funciilor vitale la copil, i a altor parametri a) Msurarea temperaturii corporale Scop - supravegherea sistematic n cadrul unei spitalizri; - supravegherea unui sindrom infectios. Materiale necesare - termometrul electronic; - comprese, soluie dezinfectant; - capisoane pentru protecia termometrului; - carnet pentru notarea valorilor. Pregtirea copilului - msurarea se face dimineaa i seara sau coform recomandrii medicale; - pentru supravegherea n timpul spitalizrii msurarea se face nainte ca pacientul s se ridice din pat. Tehnica msurrii

239

Msurarea n plici (axilar sau inghinal) - se aplic captatorul termometrului implicat n plica axilar avnd grij s se asigure un contact bun cu pielea; - termometrul trebuie s fie bine poziionat; - se asteapt 30 secunde cnd se aude semnalul sonor se citete temperatura afiat; - se adaug 0-5 grade pentru a obine temperatura real. Msurarea rectal - termometrul se introduce n rect deprtnd fesele copilului; - introducerea se face prin micri de rotaie dup ce termometrul a fost capionat; - n timpul msurrii termometrul se susine la copilul sugar; - repetarea msurrii poate favoriza apariia ulceraiilor la nivelul peretelui rectal; - msurarea se face n repaus, la aceeai or din zi; - n cazul infeciilor msurarea se face n frison n timpul convulsiilor n transpiraie; - se scoate termometru se citete; - se ndeprteaz capionul. Msurarea n cavitatea bucal - sonda termometrului se introduce ntr-un capison din material plastic; - se plaseaz sublingual; - se menine termometrul pn sun; - se scoate, se citete temperatura se ndeprteaz capisonul. Msurarea n conductul auditiv - captatorul este protejat de un capison de unic folosin, se introduce n urechea pacientului; - se rotete usor fiind adus ct mai aproape de timpan; - msurarea se face nainte de sculare, copilul fiind n poziie de decubit. b) Msurarea pulsului Scop: - stabilirea ratei pulsului; - depistarea unor modificri patologice. Tehnica msurrii - la nou nscut i la sugar n primele luni de via pulsul se poate msura n timpul somnului la nivelul fontanelei; - pulsaiile se pot percepe i numra aplicnd mna pe regiunea precordial; - la copii mai mari msurarea se poate face prin comprimarea unei artere pe un plan dur: radial, cubital, temporal, pedioas, humeral, femural, carotid; - la copilul supravegheat sistematic n timpul unei spitalizri msurarea se face de 2 ori pe zi dimineaa i seara odat cu temperatura; - n timpul msurrii copilul trebuie s fie linitit deoarece agitaia i plnsul accentueaz btile inimii; - valori normale: - nou-nscut = 130/140 pe minut; - un an = 100/120 pe minut; - 2 ani = 100/110 pe minut; - 3-4 ani = 90/110 pe minut;

240

- 5-7 ani = 80/100; - 8-10 ani = 80/90 pe minut; - 11-16 = 80 pe minut. c) Msurarea i supravegherea respiraiei Scopul: depistarea modificrilor aprute n afeciuni respiratorii. Tehnica msurrii - se face prin inspectie/observaie n timpul somnului; - se dezbrac faa anterioarar toracelui i a abdomenului; - se aplic mna pe toracele copilului; - se asteapt 1-2 minute dup atingerea copilului; - se cronometreaz, se numr micrile de ridicare a toracelui; - n afar de frecven se mai urmarete: - simetria micrilor toracice; - ritmul i aplitudinea respiraiei; - prezena unor zgomote; - se observ libertatea cilor respiratorii; - msurarea se face dimineaa i seara sau dup un orar stabilit de medic n funcie de starea copilului. Valori normale: - nou-nscut = 45-55/minut; - 1 an=30-40/minut; - 3 ani=30/minut. Respiraia trebuie s fie supl fr geamt sau nsoit de zgomot. Faa copilului trebuie s fie normal colorat. d) Msurarea tensiunii arteriale Nu face parte dintre msurarile de rutin. Atunci cnd este cazul msurarea se face cu aparate pentru copii care au maneta ngust adaptat mrimii braului. Tehnica msurrii este asemntoare cu cea de la adult. (procedura este descris la capitolul 4, 4.3 Msurarea i notarea presinuii sngelui). e) Observarea i supravegherea scaunului la sugar i copilul mic Aspectul i culoarea scaunului difer n funcie de vrsta copilului, alimentaie i stare de sntate. Scop: - aprecierea modului de funcionare a aparatului digestiv; - depistarea unor boli nsoite de diaree sau de constipaii. n situaii fiziologice: - n primele 2-3 zile de la natere, scaunul este verde-brun nchis (meconiu); - sugarul alimentat la san elimin scaune de culoare galben aurie care n contact cu aerul capt o tent verzuie din cauza oxidrii bilirubinei;

241

- numrul scaunelor la nceput este frecvent apoi scade fiind de 3-4 n jurul vrstei de 6 luni; - are miros acru; - ader la scutece; - numarul scaunelor este dee 1-2 n 24 ore; - cnd alimentaia se diversific scaunul i schimb culoarea. Copilul alimentat artificial elimin un scaun consistent, galben deschis, care nu ader la scutece. n situaii patologice Scaunul prezint modificri privind consistena, cantitatea, compoziia, culoarea: - poate conine elemente patologice; - se nsoete de dureri, borborisme, tenesme; - scaunele mucogrunjoase au consisten neomogena, semilichida, cu particule solide i mult mucus n forma de filamente i flocoane, culoare galben-verzuie. numarul poate ajunge la 5-10 n 24 ore; Scaunele lichide i semi-lichide - au aspect spumos; - sunt eliminate n jet; - pot conine grunji i mucus; - numrul lor ajunge la 30 n 24 ore. Scaunele mucoase: - sunt lichide cu mucus sub form de grmezi vscoase, glbui cenui, asemntoare unor plgi; Scaunele mucopurulente - conin mucus i puroi; - au culoare galben velzui; Scaune mucosanghinolente - conin: mucus grunjul de materii fecale, sange n cantiti variabile sau numai mucus i sange Notarea scaunului Numrul i aspectul scaunului eliminat se noteaz folosind semne convenionale: - Scaun normal (|) - Scaun semiconsistent/semilichid (/) - Scaun apos (-) , grunjos (z); mucus (x) - Scaun cu snge (s) i se noteaz cu rou Cnd scaunul conine mai multe elemente se folosesc toate simbolurile de exemplu (xz) mucogrunjos; (xs) mucosanghilonet etc. 23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar i copilul mic a) Prelevarea sngelui pentru examenul de laborator la sugar Recoltarea sngelui prin neparea clciului Scop:

242

- obinerea unei mostre de sange pentru determinarea glucozei i hematocritului; - efectuarea testelor de laborator pentru fenilcetonurie, galactozemie, hipotiroidism. Material necesar: - lame i lamele de laborator; - alcool de 70 grade; - pipeta (vas capilar); - comprese sterile; - ac pentru neptura sau lama pentru scarificare; - manui de unic folosin. Pregatirea copilului - se verific identitatea copilului; - se verific recomandarea medical; - se aeaz copilul ntr-o poziie comod; - se dezvelete piciorul ales pentru recoltare. Efectuarea procedurii - se examineaz locul (marginea lateroextern a clciului); - se spal minile i se pun mnui; - se dezinfecteaz locul cu un tampon cu alcool; - se terge suplusul de spirt cu o compres uscat; - se scarific zona cu lama sau se neap cu un ac steril; - prima pictur de snge se terge cu un tampon uscat; - se colecteaz sngele cu ajutorul pipetelor capilare; - la sfrit se aplic un tampon apoi un pansament steril; - se eticheteaz i se trimite proba la laborator; - se linitete copilul dup recoltare. Recoltarea sngelui prin puncie venoas Scop: Obinerea unei cantiti mai mari de snge pentru examene de laborator. Material necesar: - ptura pentru nfarea (imobilizarea) copilului; - seringi/ace de unic folosin; - vacutainere; - material de dezinfecie: alcool 70 grade; - tampoane sterile; - mnui de unic folosin. Pregtirea copilului - se nfa copilul dup tehnica mumiei care permite imobilizare fr s jeneze i se las acces la zona jugular.

243

Efectuarea procedurii - se identific pacientul; - se verific recomandarea medical; - se stabilete locul vena jugulara extern, copilul fiind aezat cu capul mai jos dect corpul folosind un prosop rulat sau marginea mesei; vena femular poziia broatei copilul fiind fixat la nivelul genunchilor cu mna evitnd presiunea pe coapse; - se dezinfecteaz locul i se face puncia venoas; - dup recoltare pe locul nepturii se aplic un tampon cu care se face compresie; - specimenele recoltate se trimit la laborator. Observaii - puncia poate fi efectuat de ctre medic sau de un asistent medical special instruit pe baza unui protocol elaborat i semnat de ctre medic. b) Prelevarea probelor de urin la copil - se face toaleta organelor genitale; - se fixeaz n jurul perineului sau vulvei o pung steril din material plastic; - n lipsa pungii se urmarete atent copilul pentru a surpinde momentul miciunii. Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregtite. c) Prelevarea probelor din scaun la copil - pentru examenul coproparazitologic se recolteaz din scaunul emis spontan fr supozitor; - prelevarea se face din zone care prezint mucus, fragmente nedigerate cantitatea fiind aproximativ 5 gr; - dac scaunul nu prezint modificri, recoltarea se face din mai multe zone; - pentru coprocultur recoltarea se face direct din rect cu sonda melaton sterila. Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregtite. Procedura de reoltare este descris la capitolul 5 (5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examenele de laborator, a) Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic). 23.3 ngrijirea plgii ombilicale Scop: mumificarea cordonului i prevenirea infeciei. ngrijirile ncep la maternitate i se continu la domiciliu. Se execut de personal d e specialitate sau de ctre mam/substitut matern la domiciliu dup o prealabil informare/instruire. ngrijiri naintea cderii bontului ombilical - normal bontul ombilical se mumific dupa 6-8 zile de la natere i se detaeaz; - n primele ore se controleaz pansamentul pentru a depista eventuale hemoragii; - n zilele urmatoare se reface pansamentul i se observ evoluia (eventuale semne de infecii: roea, secreii, febr); - pentru prevenirea infeciei i grbirea mumificrii peste bont se aplic comprese sterile nbibate n alcool; - se anun medicul dac bontul devine moale, apare secreia.

244

ngrijirea plgii ombilicale n caz de infecii - se anun medicul, se respect recomandrile; - se cur plaga cu ap oxigenat; - se atinge plaga cu betadin; - se aplic pulbere de baneocin. Dac plaga prezint granulom se atinge mugurul cu soluie de nitrat de argint 5%. Se aplic pansament steril. 23.4 Supravegherea nou-nscutului n incubator Informaii generale Incubatorul este un habitaclu (lca) nchis cu perei din material plastic transparent care permite observarea nou nascutului, realizarea ngrijirilor i linitirea prin atingere. Prezint orificii care permit trecerea tuburilor i sondelor necesare acordrii ngrijirilor. n interior aerul ambiant este cald, umidificat i remprosptat permanent. Indicaii - nou-nscuii prematuri sau cu greutate mic la natere; - nou-nscuii fragili, sub supraveghere clinic strict dezechilibrai hermodinamic, respirator, instabili termic, la care trebuie observate micri anormale, coloraia tegumentului, semne de agravare a strii de sntate; - nou-nscuii sub fototerapie. Materiale necesare - incubator curat decontaminat, prenclzit; - gradul de umiditate reglat (40%). Pentru incubator - o piele de oaie sintetic pentru acoperirea saltelei; - un cearceaf; - un scutec mpturit sub cap; - un sac; - o pnz pentru acoperirea corpului copilului; - o pnz pentru acoperirea incubatorului. Pentru copil - un scutec sau pled; - o cmu i eventual oete. Efectuarea procedurii - se informeaz familia; - se explic necesitatea punerii n incubator, modul de funcionare i posibilitatea de contact cu copilul. Instalarea copilului - se dezbrac nou-nscutul; - se regleaz temperatura din incubator cu ajutorul unei sonde cutanate; - se instaleaz sau se verific sonda de gavaj, perfuzia i oxigenul dac este nevoie;

245

- se monteaz alarma; - se instaleaz o pung de urin; - se las libere faa, minile i picioarele (pentru securitate); - se acoper cu o lenjerie moale; - se respect ritmul somn-veghe. n timpul somnului se acoper incubatorul cu un cearceaf - familia va fi informat asupra confortului copilului i cum poate particip la ngrijire. Supravegherea copilului - se observ i se noteaz temperatura la ore regulate din 6 n 6 ore; - se asigur poziia sondei cutanate care rmane tot timpul ct copilul st n incubator; - se verific umiditatea; - pozitionarea copilului la fiecare ngrijire (n timpul perioadei de veghe), respectiv dreaptastnga-pe spate; - curirea rezervorului de ap i schimbarea la 24 ore este de dorit ca atunci cnd prinii iau legatura cu copilul s poarte echipament de protecie. ntreinerea cotidian a incubatorului - se face cnd copilul este scos pentru toalet; - se ndeprteaz lenjeria; - se cur accesoriile, pereii interiori apoi cei exteriori; - se dezinfecteaz exteriorul, se prefer ap steril sau serul fiziologic pentru interior; - pentru dezinfecie nu se folosesc produse toxice (fenoli, aldihide, halogeni, acizi, alcol); - se reface ptuul. Ieirea din incubator Copilul prsete incubatorul cu avizul medicului dac: - starea clinic i termic este stabil, s-a produs o maturizare suficient; - dac nou-nscutul este la termen i are temperatura stabil; - dac este prematur sau are greutate mic: temperatura corpului s fie stabil iar cea a mediului n jur de 28-30 grade; - nainte de a fi scos din incubator se face acomodarea cu temperatura exterioar. Prinii vor fi instruii cum s ngrijeasc copilul La sfrit se cura i se decontamineaz incubatorul. Complicaii i riscuri - tulburri de termoreglare din cauza: - pierderilor de cldur (nchiderea i deschiderea repetat a incubatorului); - temperaturii neadaptate; - umiditii neadaptate. - infecii nozocomiale din cauza: - lipsei de igien a incubatorului; - inconfortul copilului - poziia incomod - lumina puternic, zgomot; - inhalarea regurgitaiilor; - arsuri ca urmare a lipsei circulrii aerului n interior. Se poziioneaz salteaua de aa manier nct s se menin circulaia aerului, se evit curenii care pot provoca supranclziri.

246

NOT INCUBATORUL ESTE UN APARAT ELECTRIC I NECESIT SUPRAVEGHERE PERMANENT 23.5 Supravegherea nou nscutului sub fototerapie Fototerapia este expunerea la radiaii luminoase. Indicaii - Icterul la copil (galben tegumentelor ca urmare a unui exces de bilirubin sangvin). Informaii generale Icterul fiziologic sau hiperbilirubinemia tranzitorie neonatal apare n proporie de 60%-70% la nou nscuii la termen i 95% din prematuri; este o consecin a hemolizei fiziologice post-natale; debuteaz a doua, a treia zi de via; este puin intens, nu este nsoit de febr, uneori apare o uoar somnolen; starea general este bun; urina este de aspect normal, nu pteaz scutecele, nu conine pigmeni biliari, urobilinogenul uor crescut, fecalele au aspect normal. Evoluia este favorabil, icterul scade rapid n intensitate i dispare spontan dup 5-7 zile mai rar dup 10-14 zile. Nu necesit tratament, numai dac este foarte intens medicul recomand fenobarbital sau fototerapie. Icterele patologice - au numeroase cauze; - sunt consecine ale tulburrilor metabolismului bilirubinei care pot interesa producerea, captarea hepatic, conjugarea sau excreia sa; - boala hemolitic a nou nscutului denumit i icter grav prin incompatibilitate H sau eritroblastoz fetal este una din cauzele hipebilirubinei patologice. Fototerapia reprezint tratamentul hipebilirubinemiei neonatale i a icterului prin expunerea tegumentelor copilului la radiaie luminoas intens. Spectrul ultraviolet din radiaia luminoas contribuie la eliminarea bilirubinei din pielea copilului. Material necesar - incubator; - lamp de fototerapie; - ochelari de fototerapie pentru protecia ochilor copilului; - alez de unic folosin; - pung de urin pentru baiei; - scutec pentru realizarea unui nveli (cocon). Pregtirea copilului - se identific copilul pentru a fi sigur c procedura se aplic celui care trebuie; - se dezbrac copilul; - se monteaz o pung de urin dac este biat; - se protejeaz ochii cu ochelarii speciali.

247

Rolul asistentului medical Verific: - distana ntre sursa de fototerapie i pielea copilului (30-40cm); - poziia corect a ochelarilor de fototerapie; - reglarea temperaturii incubatorului i umiditatea; - temperatura corporal; - frecven cardiac i respiratorie a copilului; Noteaz: - diureza, culoarea urinii, a scaunului i greutatea copilului; - comportamentul copilului; Observ: - coloraia i hidratarea pielii, se d copilului s bea la cerere se suplimenteaz lichi dele prin perfuzie sub prescripiile medicale Alte ingrijiri - calmeaz copilul prin cuvinte blnde dac este agitat; - se d o tetin copilului, cu acordul prinilor; - se evit trezirea i se asigur confortul; - se evit radiatiile luminoase prin acoperirea incubatorului (se asigur astfel i protecia pentru ceilali copii care sunt n ncpere); - pentru realizarea ngrijirilor igienice (schimbare, alimentaie) se profit de perioada de veghe a copilului, se ntrerupe lampa de fototerapie, se ndeparteaz ochelarii; - se verific eficacitatea fototerapiei. Supravegherea dup fototerapie - timpul de expunere la fototerapie este prescris de medicul pediatru n funcie de gravitatea icterului; - se hidrateaz n continuare copilul pe care oral sau iv. Complicaii i riscuri - pericolul iradierii oculare este atent eliminat prin protejarea ochilor copilului; - exist risc de apnee ceea ce impune supravegherea frecvenei cardiace i saturaia n oxigen a copilului; - hipertermia se previne prin supravegherea continu a temperaturii cutanate. 23.6 Efectuarea injeciei intramusculare la sugar Scop Introducerea unei soluii medicamentoase recomandate de medic n esutul muscular Material necesar: - medicamentul recomandat; - ace pentru aspirarea medicamentului din fiol/flacon; - ac subire i mic adaptat grosimii muchiului; - sering de capacitate corespunztoare cantitii de soluie medicamentoas recomandat; - material de dezinfecie; - recipient pentru colectarea materialelor folosite.

248

Efectuarea procedurii - se verific nc odat prescripia medical; - se identific copilul; - se alege locul: treimea medie a feei externe a coapsei (muchiul vast lateral) mai rar faa anterioar. Muchiul gluteal posterior unde se fac de obicei injecii intramusculare este foarte puin dezvoltat la sugar i foarte aproape de nervul sciatic, nu se recoman la loc pentru injecie; - se dezinfecteaz locul; - cu o mn se fixeaz piciorul copilului; - cu o miscare rapid se neap muchiul, acul fiind uor orientat oblic; - se verific poziia acului i se injecteaz soluia; - dupa injectare se aplic un tampon cu soluie dezinfectant i se retrage acul; - se colecteaz materialele folosite conform precauiilor universale. ngrijirea copilului dup procedur - se linitete copilul; - se aeaz ntr-o poziie comod; - se observ locul. 23.7 Administrarea medicamentelor pe cale oral la copil Este introducerea n organism pe cale oral unei cantiti de medicamente care s acioneze general sau local. Materiale necesare - pahare de unic folosin; - pipet, sticul picurtoare; - medicamente prescrise; - ap, ceai, alt lichid recomandat; - lingur, linguri; - apstor de limb; - tav sau masu mobil; - mnui de unic folosint. Pregtirea copilului - se folosete metoda de joac pentru a obine cooperare; - se informeaz copilul c va primi un medicament i nu bomboane; - se informeaz asupra efectului i reaciilor adverse; - se explic prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i eventualele reacii adverse; - se asigur o poziie corespunztoare n raport cu starea copilului; - se verific dac sunt ndeplinite condiiile pentru administrare; - dac nu exist nici o contraindicaie se nlocuiete apa cu un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai). Nu se folosesc alimente sau lichide preferate de copil deoarece le-ar putea refuza mai tarziu! Efectuarea procedurii

249

- se aeaz materialele pe o tav sau crucior pentru tratament; - se verific prescripia medical: numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare; - se indentific fiecare medicament pe care-l primete pacientul: eticheta ambalajul; - se pun dozele ce trebuie administrate: ntr-un phrel din material plastic; - se verific numrul salonului i numele pacientului; - se aduce tvia/masua cu medicamentele n salon; - se explic pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust neplcut; - se aeaz pacientul n poziie eznd dac nu e nici o contraindicaie, sau o poziie comod n care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia; - se servete pacientului doza unic; - se zdrobete sau se fragmenteaz tabletele pentru a fi mai uor de ingerat i n mod deosebit la copii mici; - se folosete o cantitate mai mic de lichid pentru a coopera mai uor. La sugari se procedeaz astfel - se zdrobete medicamentul i se pune ntr-o linguri cu ceai; - se introduce linguria n gura copilului se apas uor limba i se rstoarn coninutul; - se ateapt pn cnd copilul nghite i apoi se retrage linguria. Supravegherea copilului dup administrare Copilul nu trebuie lsat singur. - se urmrete aspectul tegumentului, pot apare erupii, caz n care se anun medicul; - la apariia tulburrilor respiratorii se administreaz oxigen, ori se anun medicul. Se pregtete trusa de urgen; 23.8 Msuri n cazul unor reacii aprute dup administrarea medicamentelor la copil Dac acuz senzaie de grea i vom - se aerisete ncperea; - se cere copilului s inspire profund (dac este la o vrst la care poate nelege); - se st cu copilul pn cnd se simte bine; - dac este cazul, se anun medicul; Dac vars o parte din medicament - se anun medicul; Dac are reacie alergic sau anafilactic - se oprete administrarea medicamentului; - se anun urgent medicul; - se pregtesc medicamente antihistamice. Dac reacia este sever: - se aeaz copilul n decubit cu capul puin ridicat; - se evalueaz semnele vitale din 15 n 15; - se urmrete dac prezint hipotensiune sau are dificultate n respiraie; - dac are dificulti respiratorii se administreaz oxigen pe masc, 6l/min; - se pregtete o trus de urgene (la ndemn);

250

se asigur suport psihologic copilului pentru a reduce anxietatea; se noteaz tipul i evoluia reaciei alergice.

Capitolul 24 NGRIJRI N GERIATRIE 24.1 Noiuni introductive. mbtrnirea este un proces caracterizat prin modificri treptate i spontane, avnd ca efect maturizarea n timpul copilriei, pubertii i perioadei de adult tnr, i apoi declinul multor funcii ale organismului n timpul vrstei a II-a i a III-a. mbtrnirea este un proces continuu care debuteaz la natere i continu n toate etapele vieii. Are att componenta pozitiv a dezvoltrii, ct i componenta negativ, declinul. Tradiional, vrsta de 65 ani este considerat un prag deoarece este vrsta la care oamenii sunt pensionai. 24.2 Evaluarea funcional a vrstnicului Indicaii - este efectuat pentru a evalua nivelul strii de bine al persoanei ct i capacitatea, ca adult vrstnic, de a-i purta n mod autonom de grij; - va ajut la identificarea nevoilor personale i a punctelor slabe n ngrijirea personal, va furniza baza de la care se va porni ntocmirea planului de ngrijire a crui scop s fie creterea gradului de autonomie a vrstnicului, va oferi un feed-back n privina tratamentului i reabilitrii; - evaluarea se va folosi pentru a identifica i suplini nevoile vrstnicului cu serviciile potrivite cum ar fi asigurarea menajului, ngrijirea la domiciliu, ngrijirea zilnic care s ajute pacientul s-i menin autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de ntocmire a unei evaluri metodice funcionale. Metode de evaluare funcional a vrstnicului: Indexul Katz: privind activitile traiului de zi cu zi este o metod foarte des folosit pentru evaluarea abilitilor de a realiza 6 activiti zilnice de ngrijire personal: mbiere, mbrcare, asigurarea igienei, transferul, controlul sfincterelor, hrnirea. Descrie nivelul funcional al pacientului la un anumit moment n timp i puncteaz obiectiv performanele sale. Scala Lawton: evalueaz capacitatea de a realiza activitile de ngrijire personal mai complexe. Se refer la activitile necesare pentru a-i susine traiul autonom cum ar fi: capacitatea de a folosi telefonul, de a gti, de a face cumprturi, de a spla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-i administra medicaia i de a-i pregti masa. Activitile sunt cotate pe o scal de la 1 la 3 ncepnd cu autonomia (capacitate total de a realiza activitile), continund cu a avea nevoie de un oarecare sprijin i sfrind cu incapacitatea total. Scala i indexul Barthel: evalueaz urmtoarele 10 funcii n autongrijire: hrnirea, mutarea din cruciorul cu rotile n pat i invers, efectuarea igienei personale, deplasarea pn i de la toalet, mbierea, deplasarea pe suprafee drepte, fr denivelri, mpingerea cruciorului cu rotile,

251

urcarea i coborrea scrilor, mbrcare / dezbrcare, meninerea continenei intestinale, controlarea vezicii urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asisten necesar; dup un timp, rezultatele vor arta o mbuntire sau un declin. O scal similar numit Scal de evaluare a autongrijirii Barthel, e o scal mai detaliat privind evaluarea funcional. Ambele instrumente furnizeaz informaii care ajut la determinarea tipului de ngrijire necesar. Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetri i servicii pt. vrstnicii din America) este un instrument de evaluare dezvoltat la Universitatea Duke n 1978. Este o metod multidimensional i evalueaz nivelul funcionrii n urmtoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sntate fizic, sntate psihic i activiti ale traiului de zi cu zi. Principalele activiti ale traiului de zi cu zi includ mobilitatea, mbrcarea, igiena personal, hrnirea, mersul la toalet i factori legai de incontinen. Totui, aceste activiti pot fi extinse pentru a include i activiti instrumentale (cumprturi, ngrijirea locuinei, utilizarea telefonului, plata facturilor, administrarea medicaiei, gtitul i splarea rufelor) ct i alte activiti mai complexe (activiti sociale, voluntare, ocupaionale, recreative). Fiecare domeniu e marcat pe o scal de la 1 la 6. La sfritul evalurii este determinat un scor cumulativ privind deficienele. Cu ct scorul este mai mic, cu att mai mare este nivelul deficienei. Materiale necesare: - documentaia (formulare tip de completat) necesar uneia din metodele de evaluare funcional care se folosete n spital. Pregtirea echipamentului: - se va explica testul pacientului i i se va comunica locaia efecturii sale (camera de spital sau de tratament). Implementare: - se va revedea istoricul n materie de sntate al pacientului pentru a obine date individuale despre pacient i pentru a nelege problema n profunzime ct i modificrile fizice subtile; - se vor obine date biografice, inclusiv numele pacientului, vrsta, data naterii i aa mai departe dac acestea nu exist deja; - folosindu-se instrumente de evaluare funcional, pacientul va fi rugat s rspund la ntrebri. Dac pacientul nu poate rspunde, se vor obine rspunsurile de la cei care-i acord ngrijire. Consideraii speciale: - evaluarea funcional a vrstnicului trebuie fcut ct mai repede din momentul internrii sale; - ntreaga evaluare va fi revizuit i actualizat de fiecare dat cnd o modificare important apare n starea fizic i mental a pacientului; - cnd este folosit scala Lawton, evaluarea pacientului se va face n termeni specifici siguranei: de exemplu, o persoan poate fi capabil s gteasc o mas simpl pentru sine dar poate uita aragazul aprins dup ce a gtit; - att indexul Barthel ct i Scala de evaluare a autongrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente mai des n recuperarea vrstnicilor i n ngrijirile pe termen lung pentru a consemna mbuntirea capacitilor pacientului.

252

n ciuda modificrilor ce apar n organism odat cu naintarea n vrst, majoritatea funciilor rmn adecvate pe parcursul vieii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcional mult mai mare dect cea necesar organismului (rezerv funcional). Boala, mai degrab dect mbtrnirea normal, este responsabil pentru scderea sau pierderea capacitii funcionale a organelor. Chiar i aa, declinul funcional nseamn c persoanele n vrst au dificulti la adaptarea la variaiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenii patogeni i la infecii i au o predispoziie mai mare la reacii adverse ale medicamentelor. Persoanele vrstnice nu mai sunt capabile de performane fizice. Schimbrile induse de vrst sunt influenate i de modul n care persoana a trit. Un stil de via sedentar, dieta necorespunztoare, fumatul i abuzul de alcool i droguri, pot afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult dect mbtrnirea singur. 24.3 ngrijirea persoanelor vrstnice. Particulariti legate de patologia vrstnicului. n cazul vrstnicilor, ne aflm n faa a dou procese care pot coexista: procesul normal, natural de involuie i procesul patologic; de aceea este foarte important s stabilim dac ne aflm n faa unui pacient n vrst sau n faa unei persoane cu modificri de mbtrnire. Adesea vrstnicii care solicit asisten medical, acuz nu suferine morbide, ci fenomene regresive somatice i funcionale, insuficiene, impotene a cror etiologie este nsui procesul de senescen care nu poate avea un tratament anume. Anamneza pacientului vrstnic are unele particulariti: - datele furnizate de vrstnic nu sunt ntotdeauna suficiente i relevante, ceea ce necesit orientarea interviului spre familie sau spre persoana care ngrijete vrstnicul; - btrnului trebuie s i se vorbeasc mai tare i mai ales mai rar i mai clar din cauza hipoacuziei de tip central (aude dar nu nelege); - presupune timp i rbdare de a asculta vorbele pacientului, de cele mai multe ori stufoase, cu reluri, mici amnezii; - observaia are rol important n aprecierea stadiului de mbtrnire, a vrstei cronologice sau biologice, mai ales pentru a vedea dac vrsta real (n ani) a pacientului coincide cu vrsta biologic (felul cum arat); - n cazul n care aprecierea ne sugereaz o vrst mai mare dect cea real, ne aflm n faa unei mbtrniri precoce sau accelerate; - foarte important este cercetarea anamnestic a tratamentelor efectuate anterior, suferinele iatrogene fiind frecvente la vrstnic ca urmare i a tendinei acestuia de a lua multe medicamente; - o importan deosebit o are observarea mersului; - semiologia geriatric este ntotdeauna mai bogat, la semnele clinice adugndu-se i stigmatele mbtrnirii. 24.4 Tulburri de somn Organismul uman are nevoie de odihn i somn pentru a-i conserva energia, a preveni oboseala, a asigura o pauz n funcionarea organelor i a elimina tensiunea. Odihna depinde de gradul de relaxare fizic i mental. Se presupune c, dac stai ntins n pat nseamn odihn dar, grijile i ali factori asociai de stres fac ca muchii din tot corpul s

253

continue s se contracte chiar dac activitatea fizic a ncetat. Realizarea odihnei depinde de aceast relaie ntre psihic i somatic. Funciile corpului au perioade de activitate i odihn ntr-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri). Odihna prin excelen nseamn somn nentrerupt, revigorant i recuperator. Calitatea somnului se deterioreaz cu vrsta. Dissomnia real a vrstnicului, care trebuie difereniat de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru c dorm ziua), include att tulburri cantitative, hiposomnia, ct i tulburri ale ritmului normal (somn nocturn veghe diurn, n sensul inversrii). Studiile efectuate pe loturi de persoane vrstnice arat c: - nevoile de somn ale vrstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de somn total nu scade odat cu naintarea n vrst; - comparativ cu adultul, la vrstnic, numrul de treziri poate nsuma 1-2 ore de veghe nocturn, comparativ cu cteva minute la adultul tnr; - un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se nelege raportul dintre timpul de somn total sau real i timpul petrecut n pat, cu lumina aprins, sufer modificri odat cu naintarea n vrst; eficacitatea somnului are o cdere marcat spre 70 de ani att la brbai ct i la femei; - s-a observat c btrnul i recupereaz prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puin noaptea, ceea ce duce la un cerc vicios. Cauzele dissomniei la vrstnic. - hipetrofia de prostat, prin fenomenul de polakiurie nocturn pe care-l determin; - insomnia din aceast cauz are repercursiuni importante asupra organismului vrstnic prin epuizare psihic, intelectual, determinat de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos; - refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin msuri de igien i alimentaie corect seara (cina cu 2-3 ore nainte de culcare, evitarea meselor copioase) i culcare n poziie procliv (pe pern mai nalt); - reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor inferioare prin tulburri circulatorii; - tusea rebel la vrstnicii fumtori, cu bronit cronic; - insomnia iatrogen, medicamentoas (medicamente stimulente ale snc, hipnotice); - apneea nocturn care se nsoete de sforit puternic i periodic, somn ntrerupt cu frecvente treziri, activiti nocturne neobinuite cum sunt ridicarea n ezut, somnambulismul i cderea din pat. Evaluarea calitii somnului la vrstnici Informaiile privind istoria somnului sunt importante i se refer la: - ct de bine doarme pacientul acas; - de cte ori se scoal pe noapte; - la ce or se culc; - ce deprinderi are nainte de culcare: servete o gustare, urmrete programele TV, ascult muzic, lectureaz ceva, face exerciii fizice; - poziia favorit n pat, condiiile de microclimat din camer (t, ventilaie, iluminare);

254

- somnifere sau alte medicamente luate n mod obinuit care-i pot afecta capacitatea de a adormi; - anumite hobby-uri; - starea de mulumire existenial; - percepia strii de sntate (pentru a detecta posibile depresii). Datele obinute de la persoana vrstnic trebuie confruntate cu ale ngrijitorului sau ale membrilor familiei. O parte important a evalurii, necesar pentru implementarea unor intervenii adecvate este inerea unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o nregistrare exact a problemelor legate de somn i va identifica cauzele. Intervenii Interveniile vor avea loc dup o edificare complet asupra istoricului somnului. Msurile aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul n vrst vizeaz: - meninerea condiiilor care favorizeaz somnul (factori de mediu i obinuinele dinainte de culcare); - ajutorul oferit pacientului pentru relaxare nainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor sau servirea unor gustri dac se solicit (lapte cald, vin, coniac); - poziionare n pat, calmarea durerilor i asigurarea cldurii tiind c vrstnicii sunt mai friguroi); - eliminarea cafeinei i a teinei dup amiaza i seara (cafea, ceai, ciocolat); - ncurajarea exerciiilor zilnice i reducerea somnului de zi la mai puin de 2 ore; - efectuarea unei bi calde dac vrstnicul o agreeaz i nu se plnge de ameeli dup baie. 24.5 Demena Noiuni introductive Demena este o disfuncie intelectual dobndit, persistent i cu evoluie progresiv, afectnd cel puin dou din urmtoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaial, comportamentul emoional i personalitatea, cogniia (calculul, raionamentul, gndirea abstract, etc.) Cea mai precoce manifestare a demenei este de obicei uitarea. Urmeaz apoi pierderea memoriei recente mai ales, i n final dezorientarea i dezinseria social. Pacientii se simt stnjenii i frustrai de pierderea abilitilor, refuznd s fie ajutai. Acest fapt duce la ncercarea de a-i ascunde dificultile, la rezisten n a primi ajutor i la refuzul de a mai face unele activiti. Tipul de demen (Alzeimer, demene vasculare) influeneaz evoluia i tratamentul acesteia. In numeroase cazuri demena coexist cu depresia i cu delirul. Diagnosticul se bazeaz pe: - istoricul bolii - examenul fizic i al strii mentale - revizuirea atent a medicaiei administrate i a consumului de alcool - investigaii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfunciilor cognitive: dozarea hormonilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice i renale, RMN-ul sau TC sunt recomandate n cazurile cu semne precoce de demen aprute ntr-un interval de timp relativ scurt, de cteva

255

luni pn la 1-2 ani; ambele investigaii sunt utile pentru excluderea unor boli ce pot mima demena de tip Alzheimer cum sunt hematoamele i tumorile cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice. Principii de ngrijire a pacientului cu demen - Se menine independena pacientului prin ncurajarea acestuia s fac singur anumite activiti care sunt mai uor de rezolvat; ajut la meninerea stimei de sine i previne frustrarea. - Se evit confruntrile de cte ori este posibil. Se ncearc s nu fie contrazii dac spun lucruri ciudate sau prosteti. Li se distragei atenia dac doresc s fac ceva nepotrivit, schimbnd subiectul sau ndeprtndu-l de sursa interesului su absurd. - Se stabilesc rutine n ngrijirea persoanei cu demen, fcnd aceleai lucruri la aceleai ore i asigurnd o anumit predictibilitate n ndeplinirea activitilor. - Se asigur un mediu sigur pentru pacientul cu demen. Confuzia, pierderea coordonrii fizice cresc posibilitatea de a cdea, de aceea trebuie verificate zonele periculoase ca podelele alunecoase, mobila plasat incomod, mochetele fixate necorespunztor. Activitile zilnice au un risc crescut pentru pacienti: acetia pot deschide gazul, lsa lumina aprins, arunca chibrituri aprinse ntr-un co cu hrtie, etc. De aceea, anumite atenionri scrise (nchidei gazul, oprii apa) ca i eliminarea obiectelor periculoase pot diminua riscul accidentelor casnice. - Se menin canalele de comunicare deschise. Pe msur ce boala evolueaz, problemele de comunicare ntre pacient i ceilali vor fi din ce n ce mai mari. Pacienii vor avea dificulti n a se exprima i a purta o conversaie. Pentru a menine canalele de comunicare deschise se recomand: - s se verifice dac pacientul nu este afectat de tulburri de auz, vedere, sau de probleme stomatologice; - s se vorbeasc simplu, clar, rar, numai despre un singur subiect; - s se acorde persoanei mai mult timp pentru a rspunde; - dac persoana este confuz, s i se aminteasc, cu rbdare, informaiile eseniale folosind un obiect sau o imagine; - s se ncerce, prin vocabular adecvat, s nu se simt contrazii sau s-i jignii, corectndu-i cu bruschee. - S se foloseasc privirea i atingerea pentru exprimarea sentimentelor. 24.6 Cderile (instabilitatea fizic, mersul instabil, cderile) Cderile reprezint o problem major pentru vrstnici, mai ales pentru femei. Echilibrul i micarea necesit o interconexiune complex a contientului, a funciilor neuromusculare i cardiovasculare, precum i capacitatea de adaptare rapid la o schimbare ambiental. Vulnerabilitatea la cdere a persoanelor vrstnice, crete atunci cnd oricare dintre aceste sisteme este suprasolicitat de un factor suplimentar, intern sau extern. Cauzele cderilor Factorii de risc care predispun la cderi, pot fi intrinseci (tulburri senzoriale, afeciuni musculo scheletale, demenele, efectul secundar al unor medicamente, etc.) dar i factori de mediu, care in de zona ambiental , de obstacolele din mediul nconjurtor ca n tabelele de mai jos.

256

257

Tabelul nr.1. Factorii de mediu care influeneaz riscurile de cdere Zona ambiental sau factorul de mediu Toate zonele Obiective i recomandri

Podelele

Scrile

Buctria

Baia

Curtea i intrrile Instituii

nclmintea

Prevenirea riscului prin: a. asigurarea de ncuietori accesibile la toate uile de la camere b. iluminatul nocturn al holului, bii, dormitorului c. Dosuri antiderapante pentru carpete, utilizarea de carpete cu firul scurt d. Fixarea capetelor carpetelor e. Aplicarea de cear antiderapant pe podele f. ndeprtarea obiectelor mrunte (ex. nclminte) g. Iluminare suficient cu comutatoare la cele dou capete ale scrilor h. Balustrade bilaterale bine fixate i la o distan suficient de perei i. Marcarea cu benzi reflectorizante a primei i a ultimei trepte j. Evitarea depozitrii unor obiecte pe treptele scrilor interioare k. Aezarea obiectelor casnice n aa fel nct s nu fie necesar ntinderea sau aplecarea l. Folosirea unei scri-scaun pentru urcat m. Fixarea meselor pentru a nu se deplasa n. Bare de sprijin pentru cad, duuri i toalet o. Plasarea de covorae antiderapante sau de cauciuc n cad sau la du p. Utilizarea de scaune de du cu cap de du manevrabil q. Carpete antiderapante, scaun de toalet nlat r. ndeprtarea ncuietorilor de la ui pentru a nlesni accesul n caz de urgen s. Repararea sprturilor din pardoseal, a gropilor din curte t. ndeprtarea pietrelor, sculelor i a altor obstacole, precum i a frunzelor umede i a gheei u. Amenajri ca n exemplele de mai sus v. Patul s aib o nlime convenabil (circa 60 cm.) w. Curarea prompt a petelor i lichidelor vrsate pe podea x. Folosirea corespunztoare a mijloacelor de sprijin pentru mers i a crucioarelor rulante y. Utilizarea de pantofi cu tlpi dure, nealunecoase i neaderente z. Purtarea de nclminte cu tocuri joase aa. Evitarea mersului n ciorapi sau n papuci largi de care se pot mpiedica

258

Tabelul nr. 2 Factori de risc intrinseci care predispun la cderi i posibile intervenii (dup Tinetti ME, Speechley M: Prevention of falls among the elderly) Factor de risc Reducerea acuitii vizuale, a adaptrii la ntuneric i a percepiei n profunzime Disfuncii vestibulare Intervenii Medicale (delegate) - ochelari corectori; tratamentul cataractei

Recuperatorii sau asupra mediului (autonome i delegate) - evaluarea siguranei locuinei

Demena

Afeciuni degenerative cervicale, neuropatie periferic, anemii, osteoporoz

Afeciuni musculoscheletale

- evitarea medicaiei care afecteaz sistemul vestibular - examen neurologic, examen ORL dac este necesar - decelarea cauzelor reversibile i tratabile cum ar fi deshidratarea - evitarea sedativelor sau a medicaie cu aciune pe SNC - evaluarea deficitului de vitamina B12 i a gradului de osteoporoz - evaluarea stadiului de spondiloz cervical i a afectrii circulaiei cerebrale - ameliorarea densitii osoase - evaluarea integritii i funcionalitii aparatului locomotor - identificarea afeciunilor piciorului care predispun la instabilitatea: calusuri, durioane, deformri, edeme - curarea calusurilor, extragerea durioanelor, tratarea edemelor - evaluarea medicaiei primite - rehidratarea - modificarea factorilor situaionali (exemplu: mesele, modificarea poziiei)

- exerciii de adaptare

- exerciii i deplasri supravegheate - evaluarea siguranei n mediu casnic i ndeprtarea eventualelor obstacole - exerciii de echilibru - corecia adecvat a mersului - corecia nclmintei cu tlpi dure - evaluarea siguranei n mediul casnic - antrenamentul echilibrului i a mersului - exerciii de tonifiere muscular - sprijinirea vrstnicului n timpul mersului sau utilizarea unui suport (baston, cadru) n timpul deplasrii - evaluarea siguranei n mediu casnic - ngrijirea unghiilor, nclminte adecvat - exerciii de dorsoflexie, - purtarea de ciorapi elastici cu presiune reglabil, - ridicarea extremitii cefalice a patului, - folosirea msuelor adaptabile la suprafaa patului dac afeciunea este grav

Hipotensiune postural

259

Medicamente (sedative, antidepresive, antihipertensive, antiaritmice, anticonvulsivante, diuretice, hipoglicemiante) i alcool

- reducerea numrului total de medicamente administrate - evaluarea riscurilor i beneficiilor pentru fiecare medicament n parte - selecionarea medicaiei: se alege agentul farmacologic cel mai puin activ asupra SNC, cel mai puin asociat cu hipotensiunea postural i cel cu timpul de aciune cel mai scurt - prescrierea celei mai reduse doze eficace - reevaluri frecvente ale riscurilor i avantajelor medicaiei prescrise

- supravegherea vrstnicului pentru evitarea tendinei la automedicaie - educaia vrstnicului/familiei privind efectele secundare ale unor medicamente i riscul de cdere

260

24.7 Sindromul de imobilizare al vrstnicului Sindromul de imobilizare este un sindrom specific geriatric care aduce o condiionare etiologic complex i implicaii medicale i economice importante. n producerea sindromului de imobilizare se disting factorii etiologici favorizani i factorii determinani, n realitate strns intricai, n proporii i cu ponderi variabile de la caz la caz Factorii favorizani - Vrsta - cu ct vrsta este mai naintat, cu att subiectul este mai expus s fac sindrom de imobilizare. - Terenul cu referire ndeosebi la bolile neuropsihice, subiecii anxioi, depresivi, cei predispui la mbolnviri psiho-somatice fiind mai expui la a face un sindrom de imobilizare. Conduita anturajului familial, social, de ngrijire medical, poate constitui un factor favorizant sau chiar determinant n anumite situaii. Retragerea din activitatea profesional (pensionarea) pierderea responsabilitilor, a statutului i rolurilor socio-profesionale, submineaz terenul predispunnd la regresie intelectual, fizic sau psihic. Dac familia/anturajul persoanei n cauz nu manifest o conduit de respect i integrare, ci una de respingere sau dimpotriv de hiperprotecie, se creeaz premizele viitoare imobilizri. Imobilizarea este un concept care se refer i cuprinde toate dimensiunile fiinei umane: social, fizic, psihic, intelectual i spiritual. Factorii determinani - Afeciunile grave, severe, invalidante care impun imobilizri de lung durat: accidentele vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, interveniile chirurgicale, tulburrile respiratorii, crizele psihice, alterrile strilor generale prin boli intercurente. n multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitat dac, dup perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea pacientului pe de o parte i neglijena personalului de ngrijire pe de alt parte, nu ar perpetua aceast stare. - Afeciuni psihice: stri de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect se complic relativ repede cu sindrom de imobilizare, pacientul devenind caectic, incontinent i confuz. - Circumstane psihice n care vrstnicii i impun restricii de mobilizare, cum ar fi: teama exagerat pe care le-a provocat-o o criz episodic intregral reversibil, vertijele benigne, atacurile ischemice tranzitorii, o cdere soldat cu o leziune osteo -articular fr gravitate (contuzie, entors). Dac nu se intervine energic, dar i cu tact i rbdare, acest fals sindrom de imobilizare, autoimpus, poate duce spre organizarea imobilizarii i deci spre o invaliditate greu de reabilitat. - Afeciuni benigne cu evoluie scurt, simple indispoziii, pot sta la baza instalrii unui sindrom de imobilizare. Pacientul se refugiaz n boal, refuz s se ridice imediat ce episodul acut/indispoziia au trecut i ulterior nu se mai poate ridica ntruct falsa imobilizare a devenit real, prin somatizare. Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odat constituit, are o simptomatologie i o evoluie bine determinate, cu particulariti individuale, in funcie de caz i de patologia existent. Se apreciaz c intervalul de timp scurs de la debutul imobilizrii pn la instalarea invaliditii este n medie de 5,5 luni cu limite extreme ntre 10 zile i 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori, la fixarea la pat a pacientului prin aplicarea unei terapii exclusiv

261

farmacologice i nu o conduit reactivizatoare, de stimulare, ajutorare a vrstnicului s se mobilizeze. n evoluia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice, somatice i metabolice. Simptome psihice Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar i dependena regresiv, infantil, manifestat prin dezinteres, apragmatism, negativism, plns, insomnie. Simptome somatice Un simptom important care se instaleaz rapid i progresiv, adncind invaliditatea, este amiotrofia care limiteaz iniial micrile active, apoi micrile pasive, ducnd la instalarea de retracii musculare i redori articulare. Sindromul devine dureros, se instaleaz frica i rezistena la micri, ceea ce ntreine imobilizarea. Alte tulburri somatice ce se dezvolt tot pe fondul imobilizrii sunt: leziunile cutanate, diminuarea peristaltismului intestinal i favorizarea constipaiei i a fecalomului, tulburri respiratorii, circulatorii, infecii urinare i pulmonare. Semne metabolice: Demineralizarea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea balanei azotate, precipitarea calculilor urinari. Tratamentul sindromului de imobilizare - este preventiv i curativ. Tratamentul preventiv include urmtoarele principii: - Tratamentul bolii cauzale, iniiat de urgen i continuat n scopul depirii fazei de decubit obligatorii. nc din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun msuri de Nursing convenional pentru prevenirea complicaiilor legate de imobilizare i anume: - toaleta pe regiuni la pat pentru meninerea pielii i mucoaselor curate i intacte; - toaleta cavitii bucale i a ochilor la pacientul incontient, zilnic, pentru prevenirea stomatitelor i a leziunilor corneene; - schimbarea poziiei la interval de 2 ore ziua i 3 ore noaptea, observnd i masnd punctele de sprijin pentru activarea circulaiei; - efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea trombozelor i mobilizarea pasiv a articulaiilor pentru prevenirea anchilozelor; - controlul sfincterelor prin utilizarea de Pampers sau prin sond demeure; - hidratarea adecvat a pacientului pe cale parenteral sau enteral pn la redobndirea reflexului de deglutiie; - utilizarea de saltele antidecubit sau blnie sintetice de oaie pentru prevenirea escarelor. - Ergoterapie de funcie cnd pacientul devine contient i cooperant, care const n: - stimularea i sprijinirea pacientului pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene: toalet, alimentare, schimbarea activ a poziiei, trecerea din pat n fotoliu pentru perioade progresiv crescnde; - kineziterapie de recuperare cu un specialist;

262

- Cnd forma acut este lung sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la un subiect deprimat, echipa de ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i ergoterapie, i la psihoterapie din partea unui specialist cu experien n geropsihologie. Tratamentul curativ. Se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici, convalescen sau post-cur, recuperare, geriatrie) care au condiiile necesare s aplice msurile dificile de terapie recuperativ. Tratamentul curativ se refer la: a)Tratamentul medicamentos i igieno-dietetic. Are indicaii generale i speciale pentru fiecare pacient n funcie de starea general, de bolile asociate, de gradul aa-zisei uzuri de vrst. Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de proteine, vitamine, anabolizante, lichide, corectarea tulburrilor metabolice, controlul infeciilor urinare, corectarea anemiilor i a strilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase prin administrarea de psihoenergizante. b) Reabilitarea vrstnicului. Se aplic subiecilor cu deficiene fizice i psihice i presupune: - dezvoltarea acelor capaciti i fore care s le permit independena n autoservire, pentru nevoile de baz; - mobilizarea din pat n fotoliu; - mersul propriu-zis sau cu crje, cadru metalic, baston. Reabilitarea se face att n interesul vrstnicului ct i al societii, chiar dac restitutio ad integrum nu mai este posibil. Reabilitarea este sinonim cu ali 2 factori: readaptarea i recuperarea. Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor OMS, are n vedere 3 aciuni: - reactivarea - persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie ncurajat s-i reia viaa cotidian n mediul su normal. - reinseria social - dup boal sau chiar n timpul bolii, vrstnicul reia contactul cu familia, prietenii, vecinii, ncetnd s mai fie izolat. - reintegrarea - vrstnicul i reia locul n societate, particip din plin la viaa normal, i reia adesea activitatea profesional sau alte activiti corespunztoare capacitii restante. Reabilitarea geriatric se ntinde pe o perioad mai lung, de 4-5 luni i oblig la o abordare interdisciplinar: medical, psihilogic, sociologic i educaional. 24.8 ncontinena urinar Noiuni introductive Este o tulburare funcional a aparatului urinar ntlnit frecvent la vrstnici. Alturi de demen i de imobilizare, incontinena urinar reprezint o cauz major de instituionalizare. Tratat fie n spital fie la domiciliu, incontinena urinar a vrstnicului este un fenomen n cretere care necesit costuri ridicate pentru echipamentele utilizate, tratamentul eventualelor complicaii ca i pentru personalul de ngrijire. Educarea pacientului/anturajului pentru prevenirea i tratamentul incontinenei urinare Msurile de prevenire a incontinenei urinare la vrstnici trebuie s in seama de caracteristicile anatomo-fiziologice, psihologice i de morbiditate ale organismului vrstnic. Astfel, se tie c

263

vrstnicii au o capacitate vezical mai redus, iar golirea acesteia se face la intervale mai scurte dect la adult. Cteva aspecte practice trebuie cunoscute att de vrstnic ct i de anturaj pentru a preveni incontinena: - golirea complet a vezicii nainte i dup mese, i la culcare; - urinare de cte ori este nevoie; - deprinderea de a urina la fiecare 2 ore n timpul zilei i la fiecare 4 ore noaptea, util n antrenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas detepttor - se bea ntre 1 - 2 l lichide pe zi nainte de orele 18,00; ajut la funcionarea normal a rinichilor; - se elimin sau reducr consumul de cafea, ceai, Cola i alcool ntruct au efect diuretic; - diureticele prescrise se iau dimineaa, dup micul dejun; - se limiteaz folosirea somniferelor, sedativelor i alcoolului deoarece scad senzaia de miciune i pot produce incontinen mai ales noaptea; - persoanele supraponderale trebuie s slbeasc; - se fac facei exerciii care s ntreasc muchii pelvieni ce susin vezica urinar (femeile); - se asigurai c toaleta este aproape, uor accesibil i luminat noaptea; pot fi necesare bare de sprijin sau o toalet supranlat; - se folosete lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri protectoare pentru brbai dac este necesar; - zilnic se ia vitamina C sau se consum citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei i a diminua riscul unei infecii urinare. Msuri generale de ngrijire - atitudine adecvat. rolul asistentului medical este de a da persoanelor mature informaii i mijloace care s permit acestora s-si menin controlul corporal; - accesibilitatea toaletei. este o intervenie adesea neglijat. se tie c circumstanele de mediu pot contribui la incontinen n msura n care distana care trebuie parcurs pe jos este mai mare dect timpul dintre apariia senzaiei de miciune i miciunea proriuzis. cazurile nedeplasabile vor fi servite cu plosc la pat; - evitarea complicaiilor iatrogene determinate de medicamente cu efecte adverse pe - vezic i uretr; - lenjerie de corp protectoare care s formeze un strat protector ntre piele i materialul umed; - utilizarea de saltele absorbante; - tehnici comportamentale - constau n programerea obinuinelor de a folosi toaleta dup un orar fix, exerciii de atenuare a senzaiei de miciune i a stresulu i cauzat de incontinen, exerciii kegel de ntrire a musculaturii planeului pelvin i a sfincterului vezical. - ngrijirea pielii, este esenial ntruct menine intact prima linie de aprare mpotriva infeciilor. Pielea care vine n contact cu urina trebuie splat i apoi uscat complet, dup care se va aplica un strat protector lubrifiant. Nu vor fi neglijai nici pacienii care au mbrcminte de protecie (Pampers, slip protector).

264