Clase N 9 Prof.

Jos ngel Cova

INMUNOLOGA

TOLERANCIA Y AUTOINMUNIDAD
Hoy hablaremos de las enfermedades autoinmunes, que se definen quizs como aquellas enfermedades donde hay alteraciones inmunolgicas donde bsicamente el sistema inmune reconoce como extraos a antgenos propios que llamaremos auto-antgenos, lo que induce respuestas inmunolgicas contra esos antgenos extraos. Esta es la explicacin que se le da a muchas enfermedades que vern en el futuro, como es la Diabetes Mellitus tipo I, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, enfermedades oculares, la uvetis, que tienen un fondo de respuesta inmunolgica contra antgenos propios expresados en las clulas.

TOLERANCIA
Para entender la autoinmunidad, primero hay que entender lo que son los mecanismos de tolerancia, que son aquellos que se ponen en marcha para inducir una falta de respuesta inmune ante un antgeno, provocado por la exposicin anterior a ese antgeno. La tolerancia explica los mecanismos que dispone el organismo para que no haya respuesta inmunolgica a un antgeno (propio o extrao), esa tolerancia debe ser provocada por la exposicin previa de ese antgeno. Desde el punto de vista de las enfermedades autoinmunes se puede llamar la tolerancia como aquellos mecanismos que utiliza el organismo para proteger del ataque de un linfocito autoreactivo al mismo individuo, o sea que son los mecanismos que nos protegen del ataque de un linfocito autoreactivo. TIPOS DE TOLERANCIA Tolerancia central: es una manera de educar a los linfocitos T a que reconozcan antgenos extraos y no desarrollen respuesta inmunolgica contra los antgenos propios. Puede inducirse autotolerancia en los rganos linfoides primarios (timo y medula sea) que ocurre durante la diferenciacin de los linfocitos T, es decir que ocurre en linfocitos inmaduros. Entonces se induce tolerancia en los rganos linfoides primarios cuando el linfocito reconoce un auto-antgeno y no da respuesta frente a ese antgeno. Tolerancia perifrica: es aquella que tiene que ponerse en marcha en los sitios perifricos, por el encuentro de linfocitos maduros autoreactivos con auto-antgenos bajo determinadas condiciones. Esta puede inducirse en los ganglios linfticos y bazo, y ocurre cuando el linfocito maduro autoreactivo se encuentra con el antgeno. El sistema inmune debe crear unas condiciones especiales para que de este encuentro surja una ausencia de respuesta inmunolgica, de lo contrario habr una enfermedad autoinmune.

TOLERANCIA CENTRAL
Seleccin tmica Seleccin en M.O. Seleccin positiva (SP) Seleccin negativa (SN)

La tolerancia central ocurre en los rganos linfoides primarios (timo y medula sea) y ocurre en los linfocitos que se encuentran en fase de maduracin. Todo mecanismo de tolerancia central implica al menos dos fases: una seleccin positiva, es decir, primeramente una seleccin de linfocitos que reconozcan molculas del MHC; y luego una seleccin negativa que implica la muerte por apoptosis (muerte por negligencia) de aquellos linfocitos que reconozcan antgenos propios. Mientras que la seleccin positiva implica que el linfocito sobreviva a las seales y a la presentacin del antgeno y contina su maduracin. TOLERANCIA CENTRAL EN CLULAS T En el timo es quizs donde mejor se conocen esos mecanismos de tolerancia. La tolerancia central siempre implica la muerte de aquellos linfocitos que llevan TCR y reconocen antgenos propios. Durante la ontogenia del linfocito T, cuando este llega al timo, las clulas del timo son las responsables de identificar los TCR que reconocen antgenos propios, y esos TCR deben ser silenciados, bien sea por una apoptosis o por un mecanismo llamado la edicin del receptor. Cuando los linfocitos pre-T que salen de la medula sea llegan al timo, entran por una vnula cortico-medular y luego siguiendo un gradiente de quemocinas se dirige a la corteza tmica. Esta imagen representa un esquema del timo, donde se puede observar la capsula, un epitelio subcapsular, luego est la corteza, la regin cortico-medular como punto intermedio entre la corteza y la regin medular. Las clulas pre-T que llegan desde la medula sea, siguen un gradiente de quemocinas y se dirigen a la periferia, en este momento se encuentran en el estadio de doble positivo (++) y siguiendo el gradiente de quemocinas comienzan a descender a la regin cortico-medular, a medida que descienden establecen contacto con las clulas epiteliales tmicas, las cuales se caracterizan por expresar MHC I y II, , si la avidez o fuerza de unin de la MHC I o II es alta, el linfocito es seleccionado positivamente para sobrevivir, y si no reconoce o no tiene avidez por la molcula del MHC, el linfocito es seleccionado negativamente para apoptosis. Entonces a la regin cortico medular llega un grupo de linfocito que portan TCR que reconocen molculas del MHC, porque no tiene ningn sentido dejar linfocitos T maduros que tenga TCR que no reconocen el MHC del individuo, van a estar circulando y nunca van a poder unirse a una clula presentadora de antgeno (CPA). Cuando en este momento un linfocito (++) tiene afinidad por una MHC II, es seleccionado positivamente y va a hacer una exclusin de la molcula CD8, porque est reconociendo una MHC II, entonces ese linfocito ser CD4+, desaparece CD8 y queda expresando solo CD4+. Si la avidez del TCR es por la MHC I, se reprime CD4 y se queda como CD8+ citotxica.

Los linfocitos llegan ahora como CD4+ o CD8+. La regin cortico-medular y la medula estn fundamentalmente formadas por 3 tipos de clulas: clulas epiteliales medulares, clulas dendrticas y macrfagos.

Corteza tmica (SP):

Clulas epiteliales tmicas Timocitos DP (doble ++)

Medula tmica (SN):

Clula epitelial medular, clula dendrtica y macrfagos Timocitos SP (simple +) Tanto las clulas epiteliales medulares y las clulas dendrticas estn expresando MHC pero con pptidos antignicos derivados de estructuras propias del organismo, es decir, pueden estar expresando por ejemplo la protena S del ojo, pptidos de la descarboxilasa del acido glutmico presente en el pncreas, pptidos de la tiroglobulina, mielina del SNC; y aqu es cuando viene el proceso de seleccin negativa, si el linfocito simple + tiene una alta avidez por el antgeno propio este tiene dos posibilidades: 1) Puede excluir un alelo gentico y expresar el otro alelo gentico, esto se denomina edicin del TCR, y expone en la membrana un TCR diferente. 2) Si a pesar de este intento de reeditar el receptor todava sigue teniendo una alta afinidad por el antgeno propio la clula es llevada a mecanismos de muerte celular programada o apoptosis, y si la clula muere es fagocitada por los macrfagos all presentes. De esta manera los linfocitos pasan a ser linfocitos CD4 adultos maduros que van a abandonar el timo y van a poblar los rganos linfoides secundarios que son los ganglios linfticos y algunas regiones del bazo. A pesar de este mecanismo tan casi perfecto de seleccin, donde primero se seleccionan positivamente los TCR de los timocitos que tienen afinidad por alguna molcula de MHC I o II y que luego se seleccionen negativamente llevndolos a muerte por apoptosis a aquellas clulas que reconozcan pptidos propios, a pesar de esto algunas clulas autoreactivas escapan a esta seleccin positiva y negativa, y salen a la periferia como linfocitos T maduros que portan un TCR especifico para un pptido propio, de tal manera que en la sangre perifrica si ese linfocito T adulto se le presenta el pptido propio puede tener una respuesta inmunolgica contra el mismo. TOLERANCIA CENTRAL EN CLULAS B Se conoce mucho la tolerancia central del timocito, pero muy poco se sabe de la tolerancia central de las clulas B, lo poco que se sabe es que sigue ms o menos las mismas vas. La Tolerancia central en las clulas B es importante porque algunos antgenos no requieren de la ayuda de las clulas T para activar al linfocito B. En toda respuesta inmunolgica el 80% de los antgenos de la naturaleza deben ser primero presentados a un linfocito T, este diferenciarse a un Th1 o Th2, producir citoquinas (especialmente el Th2) que va a inducir la activacin de los linfocitos B y su ulterior diferenciacin en clulas plasmticas productoras de anticuerpos, de otra 3

manera la clula B puede presentarle un antgeno al linfocito T a travs de su TCR y ese linfocito T enva seales a travs de CD40/CD40L y citoquinas para inducir transformacin en clula productora de anticuerpo. Entonces uno pensara que con hacer tolerognica a la clula T es suficiente, pero hay un 20% de antgenos en la naturaleza que no necesitan de la participacin de la clula T para activar la clula B: as por ejemplo los polisacridos de las bacterias pueden entrecruzar el BCR o receptor de la clula B, e inducir activacin de la clula B sin las citoquinas de la clula Th1 o Th2. Entonces la tolerancia de las clulas B es necesaria para silenciar aquellas clulas B autoreactivas que reconozcan a otro antgeno en ausencia de clula T, o sea a otros antgenos timo independientes. Las clulas responsables de inducir tolerancia de las clulas B son las clulas estromales. Los linfocitos B inmaduros que reconocen auto-antgenos en la medula sea expresados por la clula estromal, tienen dos mecanismos tambin: Edita su BCR o edicin del receptor. Reprimiendo el alelo que est reconociendo al autoantigeno y expresar el otro alelo. Si esa edicin es posible el linfocito puede seguir su va de diferenciacin y salir a la periferia. Pero si en el segundo intento de expresar el BCR y que no reconozca o tenga alta afinidad por el autoantgeno, el linfocito B es eliminado por un mecanismo de apoptosis. La tolerancia central del linfocito B ocurre en la medula sea, pero adems ocurre en el estadio de linfocito B inmaduro, as como en la clula T ocurra en el estadio DP o doble positivo (CD4+/CD8+). En el estadio de clula B madura el linfocito expresa una Ig de superficie y esta es el BCR, ahora est un BCR primario capaz de interactuar con los pptidos propios expresados en la clula estromal de la medula sea. Si hay alta afinidad por el auto-antigeno, puede ocurrir el mecanismo de reedicin del BCR, y si se salta esa alta afinidad por el auto-antgeno, el linfocito B continua su maduracin, sale de la medula sea y va al ganglio linftico donde va a transformarse en linfocito B maduro, a expresar IgG e IgM que es lo que lo caracteriza. Si a pesar de esa reedicin el BCR sigue reconociendo con alta avidez el auto-antgeno expresado por la clula estromal de la medula sea, entonces muere por apoptosis. Hay un 3er mecanismo, y es que como ocurre en algunos espacios de la medula sea, el autoantgeno est en forma soluble y puede interactuar con el BCR, en ese caso se produce una anergia, el linfocito B contina su maduracin, sale de la medula sea pero enrgico. Se ha observado que estos linfocitos aunque consigan el antgeno en la periferia son muy dbiles para activarse y rpidamente mueren en la circulacin. Los linfocitos B que perciben seales intensas producen un entrecruzamiento de su BCR y mueren por apoptosis. En los linfocitos B inmaduros se evala la capacidad de reconocer antgenos propios. Cuando la protena esta de forma soluble algunas clulas pueden escapar al mecanismo de apoptosis de seleccin negativa, pero esas clulas van a ser anrgicas, expresan bajos niveles de receptores o expresan pocas molculas coestimuladoras y rpidamente mueren en la circulacin o en el bazo. 4

TOLERANCIA PERIFRICA
Los mecanismos de tolerancia perifrica ya son aquellos que se inducen sobre el linfocito maduro T o B que escaparon a la tolerancia central durante su maduracin. As como la tolerancia central que implica muerte por apoptosis o edicin del receptor, la tolerancia perifrica lo que hace es silenciar por mecanismos de anergia o supresin clonal, raramente los elimina por apoptosis. Dichos mecanismos son: Ignorancia Delecin (muerte celular inducida por la activacin) Inhibicin Supresin y desviacin Existen linfocitos T autoreactivos que reconozcen antgenos propios, generalmente el organismo coloca una barrera entre el linfocito autoreactivo y el antgeno propio, como ocurre por ejemplo en la barrera hemato-enceflica y hemato-testicular. Entonces como el SNC se desarrolla primero que el sistema inmunolgico, es posible que algunos antgenos del SNC no sean reconocidos o presentados por las clulas epiteliales del timo y en ese caso el organismo desarrolla barreras para separar esos antgenos de linfocitos autoreactivos, por ejemplo cuando hay disrupcin de esta barrera como en meningitis o casos de traumatismos testiculares, se pierde la semipermeabilidad y los linfocitos pueden atravesar la barrera y si hay una CPA que este presentando el pptido de la mielina, este linfocito T se va a unir y se va a activar con destruccin de ese tejido generando una respuesta autoinmune. TOLERANCIA PERIFRICA EN CLULAS T Otro mecanismo por el cual el sistema inmunolgico y el organismo se defiende, es que las CPA cuando no hay procesos inflamatorios y estn presentando antgenos de clulas propias, producto de la muerte celular que tienen todas las clulas, esa CPA expresa el Fas ligando. Cuando el linfocito T autoreactivo reconoce al antgeno propio como lo hace con la MHC II y el T CD4+, le est expresando el Fas ligando al linfocito T autoreactivo para que interacte con la molcula Fas, la cual enva seales intracelulares de apoptosis o muerte celular. Entonces por una parte el activa la clula, y una vez que lo hace la obliga a que exprese el Fas y se une al Fas ligando y genera lo que se llama muerte inducida por activacin.

La INHIBICIN ocurre cuando una CPA (clula dendrtica), expresa antgenos propios como lo hacen con MHC-II, pero que el linfocito T autoreactivo en lugar de expresar una molcula coestimuladora activadora, expresa una molcula coestimuladora inhibidora, es decir que en vez 5

de expresar un CD28, expresa el CTLA-4 que es una molcula que expresan algunos linfocitos T autoreactivos. Entonces, recibe la seal positiva a travs del pptido, el MHC y el TCR, pero la coestimulacin es hacia una seal inhibitoria por la expresin de CTLA-4 en lugar de CD28. El otro mecanismo es el de SUPRESIN, as como existen clulas efectoras que se caracterizan por activarse, proliferar y producir citoquinas que dirigen la respuesta inmune, bien sea hacia el lado humoral o hacia el lado celular, as tambin tenemos unas clulas T que despus que se activan tras el encuentro con el antgeno producen una serie de citoquinas que son inhibitorias as como IL-10, y el factor transformante del crecimiento, ese grupo de clulas son llamadas clulas T reguladoras. Existen en sangre perifrica linfocitos T CD4+ reguladores, linfocitos T CD8+ reguladores y linfocitos B reguladores. Cuando estos linfocitos interactan con su antgeno se activan y producen citoquinas inmunosupresoras para crear un medio inmunosupresor para que prevalezca sobre un medio inflamatorio y entonces la respuesta es de supresin y no de activacin celular. El TCR de la clula T reguladora es especfica para antgenos propios De dnde vienen y quien genera a esas clulas que tienen TCR propias si en el timo se eliminan todos los linfocitos que tienen TCR propio? Esas clulas T reguladoras tambin son generadas en el timo y se cree que son clulas escapadas a la seleccin negativa cortico-medular, esas clulas se quedan circulando con TCR propio, entonces viene una maquinaria cuya funcin es la inhibicin. TOLERANCIA: Clulas TR Las clulas T reguladoras conforman el 10% de las clulas CD4+/CD25+ en Sangre perifrica. Tres subtipos de TR han sido descritas denominadas Treg (naturales), Tr1 y Th3. Las clulas Tr1 producen altos niveles de IL-10 posterior a su estimulacin. Las clulas Th3 producen TGF- (IL-10) posterior a la administracin oral de un antgeno. Las Treg se caracterizan por ser CD25+ y FoxP3+. Defectos en estas clulas conducen a la enfermedad autoinmune IPEX: Disfuncin inmune, poliendocrinopatias, enteropata, ligado al cromosoma X. Las clulas T reguladoras son las que vienen del timo, ellas son CD4+/CD25+ y expresan un factor de transcripcin llamado FoxP3+. Las clulas T reguladoras inducidas son CD4+/CD25- y en la periferia cuando se encuentran con el antgeno se transforma en Tr1 o Th3 dependiendo de la citoquinas que produzcan. Las Tr1 producen niveles elevado de IL-10 y las Th3 producen niveles elevados de TGF- y alguna cantidad de IL-10 posterior a su activacin en la periferia. Los defectos en estas clulas bien sean en el nmero de clulas o defectos en la funcin como la capacidad de expresar las citoquinas llevan a enfermedades que se caracterizan por ser autoinmunes. Los defectos en estas clulas conducen a un sndrome que se llama IPEX, que significa por sus siglas en ingles: Disfuncin inmune, poliendocrinopatias, enteropata, ligado al cromosoma X. La mayora de los nios que nacen con defectos en las clulas T reguladoras presentan Diabetes Mellitus desde temprana edad, tiroiditis autoinmune, diarrea; la disfuncin inmune que causa todo esto se cree que es ligado al cromosoma X. 6

TOLERANCIA: CTLA-4 y Receptores Inhibitorios La tolerancia puede ser inducida por linfocitos T autoreactivos que expresan molculas que en lugar de transmitir seales excitatorias al interior de la clula, expresan seales inhibitorias por medio de CTLA-4. En este caso nosotros vemos que cuando un linfocito en la periferia con su TCR reconoce un antgeno expresado en una MHC son su pptido, esas clulas se activan y expresan CD25, es decir, pasa a ser CD4+/CD25+. Cuando esa clula expresa CD28 interacta con la molcula B7, se genera una segunda seal que activa al linfocito T, prolifera y direcciona la respuesta inmunolgica hacia un proceso inflamatorio.

Las clulas T autoreactivas se les ha visto que en lugar de expresar CD28, expresan CTLA-4, y cuando este interacciona con B7 se traduce en una inhibicin de la seal de entrada del TCR, entonces esta es la manera como los linfocitos T reguladores previenen la inflamacin frente a antgenos propios. Cuando tenemos un proceso inflamatorio y hay muerte celular por la inflamacin, se liberan antgenos propios, los cuales son capturados por las clulas dendrticas (CPA). TOLERANCIA Y ANERGIA: SEALES ANRGICAS La anergia y la tolerancia son fenmenos que dependen de la CPA y de la clula T que interacta con la CPA. Cuando una clula T expresa CD28 y una clula CPA que est presentando el antgeno expresa B7, la respuesta es proliferacin celular y respuesta inmune inflamatoria. La anergia puede inducirse por: Reconocimiento antgeno sin coestimulacin suficiente Ausencia de seales coestimuladoras Presencia de molculas inhibitorias: B7-H4, BTLA Antgenos peptdicos alterados (APL) Cmo se induce tolerancia y anergia en la periferia? Cuando la CPA expresa un autoantgeno, ella lo presenta con una insuficiente coestimulacin, pocas molculas coestimuladoras, o peor aun con ausencia de seales coestimuladoras. Entonces de la seal producida sin la coestimulacin, induce seales inhibitorias al interior del linfocito T. La otra cosa que puede suceder y que depende del linfocito T autoreactivo es que la CPA expresa la molcula B7 pero el

linfocito T autoreactivo lo que hace es que expresa CTLA-4 que es una molcula inhibidora, y por este lado se va a inducir la anergia de la clula T autoreactiva.

Hay unas molculas inhibidoras que participan en la tolerancia del linfocito B, como son: B7H4 (de la familia B7/CD28), y una molcula que es bien interesante porque es el atenuador del linfocito T y B, expresados en linfocitos T, B, macrfagos, etc., cuya seal que transmiten al interior del linfocito B o T es la atenuacin o supresin de las seales de activacin. TOLERANCIA PERIFRICA EN CLULAS B Los linfocitos B pueden escapar de la medula sea, entonces tendremos en la periferia mecanismos de tolerancia para esos linfocitos B autoreactivos inmaduros que salieron de la medula sea. Lo que pasa en este caso es que el linfocito B es anrgico, es decir que expresa poca seal coestimuladora y no expresa receptores de quemocinas, razn por la que no puede entrar a los rganos linfoides secundarios (bazo, ndulos linfticos) para completar su maduracin, porque es en esa zona donde la CPA presenta los antgenos a los linfocitos B para que se activen y se transformen en clulas plasmticas productoras de anticuerpos. El mecanismo ms importante para inducir tolerancia perifrica en las clulas B es que estas clulas B autoreactivas no expresan receptor de quemoquinas para entrar al folculo linfoide para completar su maduracin, entonces quedan circulando en sangre y mueren en la periferia una vez que cumplen su vida . Entonces hay anergia funcional prolongada y se observa que pierden su capacidad de migrar a los folculos linfoides, por lo que mueren en la periferia.

TOLERANCIA:

En resumen, nosotros tenemos que las clulas del sistema inmunolgico durante su maduracin dependiendo de las citoquinas que se producen, llegan a un progenitor linfoide comn, el cual dependiendo si esta frente a IL-7, IL-3 o IL-15, se va a diferenciar hacia un linfocito B o T. Cuando se decide el tipo de la clula comienzan recombinaciones de ADN donde se producen protenas que se ensamblan y en la superficie se expresan como receptores (TCR o BCR), los cuales son entonces seleccionados en el timo en el caso de clulas T y en la medula sea en el caso de clulas B. Aquellos TCR de alta afinidad por antgenos propios son eliminados en el timo por apoptosis, aquellas clulas B o pre-B que tienen alta afinidad por antgenos que presenta la clula estromal de la medula sea, son tambin eliminados por apoptosis o tienen el chance de hacer un fenmeno de edicin del receptor. A pesar de todo este sistema de seleccin de clulas que porten receptores TCR o BCR especficos, hay fuga de linfocitos autoreactivos a la periferia, pero el organismo trata de que nunca encuentren su antgeno por los mecanismos de tolerancia perifrica en la sangre, en el bazo y en los rganos linfoides secundarios, o pone barreras para que esos linfocitos nunca se les presente el antgeno, o se generan clulas reguladoras que cuando ellos se activen van a estar en medio de citoquinas inmunosupresoras y entonces no se va a inducir una respuesta contra ese autoantgeno. A pesar de los mecanismos de tolerancia central y perifrica, en algunos casos por influencia del ambiente o por la predisposicin gentica, la tolerancia puede fracasar y el linfocito T con TCR autoreactivo puede encontrar a una CPA que le presente el autoantigeno, en ausencia de citoquinas inmunosupresoras, en ausencia de barreras y en ausencia de molculas inhibidoras, el linfocito T se activa y produce una respuesta inflamatoria que conocemos como ENFERMEDAD AUTOINMUNE, las cuales son bastante complejas porque son muchos factores implicados, factores genticos, ambientales, virales, etc.

AUTOINMUNIDAD
La autoinmunidad se refiere a la activacin de clulas T y B autoreactivas y gnesis de respuesta inmune humoral y mediada por clulas contra antgenos propios. La autoinmunidad no es ms que una ruptura o prdida de la tolerancia, o incluso la activacin de clulas T y B autoreactivas que generan una respuesta inflamatoria, que puede ser humoral o activacin de linfocitos T CD8+ dirigidas contra los antgenos propios. De manera que en las enfermedades autoinmunes participan mecanismos humorales (produccin de AUTO-Abs), celulares (por LTC) o AMBOS. Entonces tenemos enfermedades autoinmunes mediadas por auto-anticuerpos, o mediadas por linfocitos T citotxicos, o como en la Diabetes Mellitus mediada por ambos mecanismos. AUTOINMUNIDAD INDUCIDA EXPERIMENTALMENTE EN ANIMALES: Modelo EAMG y EEA De los estudios en animales se tiene ms o menos un esquema de cmo ocurre una enfermedad autoinmune. En los animales experimentales cuando la Ach que es el antgeno y es inyectado a un husped susceptible como son los conejos, se desarrolla una respuesta inmunolgica, se desarrollan anticuerpos contra los receptores de Ach y dicha respuesta inmunolgica tiene un efecto en el animal, es decir, debilidad muscular porque el anticuerpo se une al receptor bloqueando la accin de la Ach, enfermedad que en el humano llamamos Miastenia Gravis, en el ratn se le llama enfermedad autoinmune parecida a Miastenia gravis del humano.

Este grupo de enfermedades son inducidas por auto-anticuerpos, pero tambin se pueden inducir por mecanismos celulares como el hecho de que la protena bsica de mielina (PBM), que es la protena que se encarga de enrollar las prolongaciones nerviosas, que sirve como aislante para que la conduccin sea mucho ms efectiva; cuando uno utiliza dicha PBM o la protena del oligodendrocito, que es antignica y la inocula en un husped que es susceptible (ratn), se va a desarrollar una clula T autoinmune contra esa PBM, las cuales van a destruir todas esas clulas que porten el antgeno PBM produciendo el efecto de desmielinizacin y parlisis en el animal. De este modelo experimental hemos visto la produccin de la enfermedad por auto-anticuerpos o por clulas T CD8+ citotxicas que llamamos autoreactivas.

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ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Defectos de Clulas Presentadoras de antgenos. Defectos de Clulas T CD4+ y balance TH1/TH2. Defectos de Clulas T reguladoras Defectos de ClulasTh17 Asociacin con MHC (HLA-B27). Algunos genes que codifican algunas molculas del MHC se asocian o tienen mayor frecuencia con enfermedades autoinmunes que aquellos individuos que no portan el gen de HLA-B27. Defectos genticos (AIRE) Defectos de la enzima PTP (protein-tirosin-fosfatasa) Asociacin con el receptor de la clula T (Regiones TCR V y V). Red de citokinas. Cuando el organismo quiere lograr la supresin de una respuesta inmunolgica, lo que debera hacer es que la red de citoquinas sea inmunosupresora (IL-10, TGF-). Ahora si lo que hay es una bacteria y el sistema inmunolgico quiere inducir una respuesta destructora a travs de citoquinas debe ser pro-inflamatoria. Muchas veces las enfermedades autoinmunes se generan porque la red de citoquinas que se debe utilizar frente a un antgeno es la pro-inflamatoria y no la inmunosupresora. Todas las clulas del organismos tiene una vida 1/2, por ejemplo los enterocitos o clulas intestinales tienen una vida de 72h, lo cual quiere decir que hay un recambio muy rpido, no as como en el SNC o la hematopoyesis. Lo cierto es que esas clulas que pasan a la muerte por apoptosis deben ser rpidamente eliminadas o limpiadas del microambiente donde estn, los cuerpos apoptticos deben ser fagocitados por macrfagos especializados que hay en los tejidos. Si hay una demora en esa recoleccin de cuerpos de clulas apoptticos, puede inducirse un proceso inflamatorio, el cual lleva a una respuesta inmunolgica contra el auto-antgeno. Los cuerpos apoptticos de las clulas muertas contienen ADN que debe ser fagocitado rpidamente por los macrfagos antes de que el proceso contine y los cuerpos apoptticos se rompan. Cuando el ADN esta dentro del cuerpo apopttico o dentro de una vescula, quizs no induce mayor problema porque es fagocitado por el macrfago y no pasa nada, pero si el cuerpo apopttico que contiene el ADN no es eliminado a tiempo y se rompe, libera restos de ADN, algunas clulas del sistema inmunolgico como las clulas dendrticas y los macrfagos tienen receptores TLR, entre los cuales se halla el TLR9 que es especifico para ADN, entonces si el cuerpo apopttico se queda mucho tiempo en el ambiente y la vescula que lo contiene se desintegra, el ADN podra interactuar con el TLR9 e inducir una seal de activacin de la CPA a travs del factor de diferenciacin MYD88, al activarse este inicia la activacin de la CPA, la cual cambia de inmadura a madura y comienza a presentarle el ADN propio a los linfocitos T. Por supuesto que tiene que haber un linfocito T con TCR especifico para el ADN, sino no ocurrira la respuesta inflamatoria, pero esto es una manera como la CPA puede equivocarse y presentar un antgeno propio, productos modificados como vesculas rotas o cuerpos de clulas apoptticas que quedan mucho tiempo en el intersticio, pueden ser reconocidas por la DCs? e inducir una respuesta autoinmune, porque los productos que portan estas vesculas (ARN, ADN) van a interactuar con los receptores TLR y van a inducir la activacin de la clula T.

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Productos modificados de las clulas apoptticas pueden ser reconocidos por DCs e inducir una respuesta autoinmune Datos experimentales que demuestran la autoinmunidad: Transferencia de clulas T de ratones NOD a ratones normales irradiados inducen DMID. Reconstitucin con clulas de la MO obtenidas de ratones normales en ratones NOD (diabticos no obesos) irradiados previenen la aparicin de IDDM. En este caso parece haber participacin de linfocitos T CD4 + del subtipo Th1. Se dice que la clula T CD4+ participa en la gnesis de una enfermedad autoinmune y eso se sabe porque cuando se transfieren clulas T de ratones NOD a los ratones normales, se induce la diabetes mellitus en el animal, lo que quiere decir que es una enfermedad mediada por clulas T, porque cuando le transfiero clulas T del ratn enfermo al ratn sano, el ultimo se hace enfermo tambin. Cuando se irradia a los ratones diabticos no obesos se le eliminan todas las clulas linfoides y luego se reconstituye con clulas de la medula sea obtenidas de los ratones normales, en los ratones que tenan una predisposicin gentica ahora no aparece la enfermedad, se previene la aparicin de las enfermedades autoinmunes. Entonces parece haber participacin de linfocitos T CD4+, especialmente del subtipo Th1. Al parecer las respuestas Th1 exageradas pueden llevar a enfermedades autoinmunes. El linfocito T participa porque durante el proceso inflamatorio, bien sea por un virus o bacteria, la respuesta del linfocito T es exagerada, lo cual produce gran cantidad de citoquinas pro-inflamatorias y produce una respuesta inflamatoria frente a un auto-antgeno.

TOLERANCIA: Defectos en las clulas Treg

Las clulas Treg se originan en el timo y son aquellas que tienen una alta afinidad por un auto-antgeno y que escaparon a la tolerancia central, posterior a ello pasan a la sangre perifrica como clulas Treg, bien sea las naturales que expresan FOXP3 o las inducibles que estn en sangre perifrica como clulas inactivas, que cuando encuentran a su antgeno expresan el CD25 que es un receptor para la IL-2 y dependiendo del antgeno se diferencia hacia el tipo Th3 o T reguladora tipo 1. 12

En los pacientes con enfermedades autoinmunes, sobre todo en la sangre perifrica se han encontrado defectos en el nmero, hay pacientes que tienen disminuidas las clulas T reguladoras, lo que causa que sean menores los mecanismos de regulacin. Puede haber defectos en la frecuencia, activacin y sealizacin intracelular, los cuales estn relacionados con las enfermedades autoinmunes (eso es en sangre perifrica). Incremento en el nmero de clulas Treg en el lquido sinovial ha sido observado en pacientes con AR, sin embargo a pesar de que hay un aumento esta predominando el perfil pro-inflamatorio, es decir que hay una secrecin de TNF, IL-6, ms secrecin de interferones, IL-2, etc. lo que se postula es que esas clulas Treg son tipo reactivas o hipofuncionantes, lo que quiere decir que no se activan ni funcionan adecuadamente, por lo que no prende el proceso inflamatorio.

AUTOINMUNIDAD: Clulas Th17

Ustedes vieron que una clula T naive cuando se encuentra con el antgeno y en presencia de citoquinas puede diferenciarse hacia Th1 si el medio es IFN, a Th2 si el medio es IL-4 y en TGF- se diferencie hacia una clula Treg. En los ltimos aos se ha encontrado una clula principalmente en los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y con esclerosis mltiple, es una clula T pro-inflamatoria que se caracteriza por producir citoquinas inflamatorias. Una de esas que produce es la IL-17, por lo que se llaman Th17. Las clulas Th17 constituyen una poblacin celular pro-inflamatoria, son inducidas en presencia de TGF- e IL-6 y amplificadas por IL-23. Es decir que cuando una clulas T naive es activada y produce TGF- e IL-6, las clulas T naive halladas en su alrededor se van a diferenciar a Th17 con produccin de IL-17, IL-6, IL-23, IL-21, que son inflamatorias.

Los niveles de IL-17 estn elevados en el suero y lquido sinovial de pacientes con Artritis reumatoide, en las reas de la sinovial rica en clulas T. IL-17 induce la produccin de las citocinas pro-inflamatorias: IL-1, TNF-, IL-6 e IL-23, por fibroblastos, Mo, Ma.

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En esta imagen se observa una lista que evidencia de la participacin de las clulas Th17 en distintas enfermedades autoinmunes. La psoriasis es una enfermedad de la piel caracterizada por una destruccin del epitelio, lo que ocasiona hiperplasia epitelial como fenmeno compensatorio, en esta enfermedad hay bastante evidencia de que las Th17 estn bastante incrementadas en las lesiones de los pacientes, produciendo una respuesta primordialmente inflamatoria. En la artritis reumatoide est demostrada la presencia de las clulas Th17. En el lupus eritematoso sistmico hay evidencia pero todava faltan ms estudios. Tambin se han encontrado en otras enfermedades autoinmunes como esclerosis mltiple, miocarditis, diabetes, dermatitis por contacto, y otras que no veremos aqu. Cuando hay un aumento en el nmero de clulas Th17, estas secretan niveles altos de IL-17, los cuales en suero y lquido sinovial inducen enfermedades autoinmunes. IL-17 puede inducir la expresin de quemocinas que atraen a los neutrfilos al sitio de la inflamacin, puede inducir a los neutrfilos, macrfagos a la produccin de ms citoquinas pro-inflamatorias por las clulas que estn en la sinovial. IL-17 induce a SDF-1 y este atrae: clulas T CD4+ de memoria, linfocitos B y monocitos. Tambin sobreregula, en condrocitos y osteoblastos, la expresin de metaloproteinatos y oxido ntrico (MMPs y NO), que causa destruccin del cartlago y del hueso. Esta imagen representa una articulacin donde se observa el hueso, cartlago, la membrana sinovial, y el espacio articular donde se consiguen clulas Treg en mayor nmero pero que no estn funcionando, se consigue gran nmero de linfocitos Th17 que secretan IL-17, la cual atrae clulas inflamatorias al sitio de la inflamacin: clulas T CD4+, linfocitos B, monocitos. Induce a otras clulas no inmunolgicas como condrocitos y osteoblastos para que expresen metaloproteinatos y oxido ntrico, los cuales llevan a la destruccin del cartlago y del espacio articular, produciendo tejido hipertrfico llamado Pannus que produce una incapacidad del movimiento en la articulacin. Entonces Th17 es un mediador clave en la patogenia inflamatoria articular. Pero solo basta con que una CPA se equivoque presentando un antgeno propio con seales coestimuladoras (contrario a lo que debera pasar), no solo basta que haya un TCR especifico para ese auto-antgeno, no solo basta que una clulas Treg este defectuosa, no basta que haya una inundacin a la articulacin de clulas Th17, sino que tambin debe haber una predisposicin gentica. Se ha visto que hay familias donde existen varios miembros que tienen una enfermedad inmunolgica: artritis, lupus, etc., y en la gentica se ha estudiado que los genes que codifican al MCH tienen mucho que ver con la enfermedad. 14

MHC y AUTOINMUNIDAD
Por ejemplo los individuos que expresan el alotipo HLA B27, tienen un 95% de posibilidad de presentar una espondilitis anquilosante, que es una enfermedad autoinmune que destruye las vertebras de la columna, los pacientes que no tienen la enfermedad apenas tienen un riesgo de un 9% de manifestar la enfermedad. Al estudiar los pacientes que tienen artritis reumatoide, el 81% expresa el alotipo HLA DR4, mientras que los pacientes que no tienen la enfermedad son solo el 33%. En el caso de la Diabetes Mellitus, de los pacientes que tienen la enfermedad el 81% expresan al menos 1 de los alotipos HLA DQ2, DQ4 y DQ8. Y los pacientes que no tienen la enfermedad solo el 23% expresan al menos 1 de los 3 alotipos mencionados.

ENFERMEDAD

ALOTIPO HLA

PACIENTES % CONTROLES
> 95 95 81 81 70 65 9 28 23 33 14 27

E. Anquilosante B27 E. celiaca DQ2 y DQ8 DMID DQ2, DQ4, DQ8 A. Reumatoide DR4 Tiroiditis subaguda B35 E. de Graves DR3

De tal manera que queda demostrado que en algunas patologas la expresin heredada del padre o de la madre, de un gen del MHC, se asocia con el riesgo de tener una enfermedad autoinmune.

Defectos genticos: Regulador autoinmune (AIRE)

El gen AIRE, localizado en el cromosoma 21p22.3 codifica la protena AIRE que acta como factor de multitranscripcin. La protena AIRE una vez que es producida en el citoplasma va al ncleo y se une en segmentos del ADN y junto a otros factores todo el segmento de ADN se transcribe a ARN que en el citoplasma induce la transcripcin de una gran cantidad de protenas propias del organismo: protenas del pncreas, del ojo, estomago, colon, etc. El gen AIRE se expresa en ciertos tejidos, pero est altamente expresado en las clulas epiteliales medulares del timo. La protena AIRE induce la expresin de al menos 1500 genes, mientras que esa misma protena en una clula perifrica induce la expresin de aproximadamente 150 genes. Esto quiere decir que esa clula va a expresar 1500 genes con una cantidad enorme de protenas que pueden ser propias de la clula dendrtica o de otros tejidos pero que las van a expresar la clula dendrtica porque en el timo en ese momento conviene que esa clula exprese una gran cantidad de protenas propias, lo cual garantiza la mayor posibilidad de eliminar linfocitos T autoreactivos.

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Su defecto induce la aparicin de una enfermedad auto-inmune llamada APECED: de sus siglas en ingles distrofia ectodermal, cuyos pacientes pueden presentar perdida de las cejas, perdida de las pestaas y perdida del pelo, son pacientes que tienen una alta probabilidad de desarrollar candidiasis, politorrinopatia?? autoinmune, que es otra de las cosas que caracterizan a estas alteraciones. Puede tambin haber tiroiditis autoinmune y una enfermedad autoinmunitaria poliglandular.

Defectos en Protena Tirosina Fosfatasa (PTP):

PTPN22 es un inhibidor de las seales tempranas del TCR; acta defosforilando las cinasas Lck, Fyn y ZAP-70. La PTPN22 media una regulacin negativa en Lck. En pacientes con AR se ha encontrado el intercambio de un aa por otro en la protenatirosina-fosfatasa (PTPN22 R620W). La alteracin de PTPN22 induce clulas T hiperreactivas Este es un gen no ligado al MHC que tiene que ver con una enfermedad autoinmune. Otras enfermedades autoinmunes muestran la mutacin del alelo PTPN22 620W: LES, Tiroiditis autoinmune y DMID (Diabetes Mellitus). En la posicin 620 se cambia un aa por otro y la enzima pierde su accin de regular los linfocitos T. Las tirosin-quinasas son protenas que estn en el linfocito T y que inhiben las seales del TCR, desfosforilando aquellas quinasas que han sido fosforiladas. Una vez que entra en contacto con el antgeno y la MHC, todas las seales que van hacia el interior de la clula implican fenmenos de fosforilacin.

AUTOINMUNIDAD: Citocinas
Los pacientes con enfermedades autoinmunes tienen mayor cantidad de protenas proinflamatorias ante una respuesta inflamatoria que protenas antiinflamatorias. En los pacientes con artritis reumatoide, cuando se estudia el liquido sinovial se encuentran numerosas protena pro-inflamatorias como IL-6, TNF, IL-1, factor de crecimiento epitelial vascular, factores estimuladores de colonia que estimulan mas genes, y tienen muy pocas citoquinas antiinflamatorias, a pesar de que tienen las Treg elevadas, poco TGF-, poco IL-10, pocos receptores, etc., entonces los pacientes con autoinmunidad no se sabe porque razn pero frente a una agresin presentan mayor cantidad de citoquinas pro-inflamatorias que lo que lo hace una persona normal.

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MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Liberacin de Ags secuestrados: Los auto-Antgenos que no fueron vistos por la clula T durante su desarrollo en el timo pueden quedar secuestrados o separados por membranas de la circulacin, y NO inducen autotolerancia. Cuando por ejemplo hay un golpe en el ojo, un traumatismo craneoenceflico, una infeccin viral, que disrumpe la barrera, hace que esos antgenos que estaban secuestrados pasen a la sangre perifrica, donde son capaces de inducir la respuesta de autoinmunidad, una respuesta inmunolgica inflamatoria. Mimetismo molecular: Los patgenos pueden expresar en una regin de sus protenas elementos que son similares a componentes propios, en su conformacin o secuencia primaria. Por ejemplo el virus del Epstain Barr expresa algunas protenas que se parecen a protenas que estn en las glndulas parotdeas, entonces el sistema inmune desarrolla una respuesta inmunolgica que reacciona de manera cruzada reconociendo las protenas del virus y las protenas de la partida. Expresin inapropiada de MHC-II: Las clulas cuando son sometidas a procesos inflamatorios crnicos como infecciones virales, comienzan a expresar cosas que antes no expresaban como las MHC-II, esta expresin inapropiada puede hacer que un TCR autoreactivo interacta con este MHC que presenta un pptido propio y se induzca una enfermedad autoinmune. Las clulas de un tejido pueden expresar ectpicamente por un estrs crnico MHC y adems con un conjunto de pptidos propios y de esta manera activan a linfocitos T o B y se induce autoinmunidad. Activacin policlonal de clulas B: Ciertos virus y bacterias pueden inducir activacin policlonal inespecfica de clulas B. Dentro de ese grupo de clulas B pudiera estar un linfocito B autoreactivo, que pudiera comenzar a producir auto-anticuerpos; esto es lo que ocurre frente a la infeccin por el virus de la hepatitis B, que es capaz de infectar diferentes clones de clulas B, dentro de los cuales podra activar a la clula B autoreactiva, que comienza a producir autoanticuerpos contra el ADN o contra protenas del ojo, o contra protenas del rin, etc.

AUTOINMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS TIROIDES: ENFERMEDAD DE GRAVES

La autoinmunidad es una enfermedad que puede ser mediada por anticuerpos. Por ejemplo la enfermedad de Graves, no es ms que la produccin de auto-anticuerpos del la clase IgG que tiene afinidad por el receptor de la TSH, la cual en condiciones fisiolgicas interacta con su receptor e induce la produccin de hormonas tiroideas que posteriormente son secretadas. El auto-anticuerpo tambin se une al receptor y es capaz de inducir una secrecin exagerada de hormona tiroidea produciendo la enfermedad de Graves. 17

ENFERMEDAD MUSCULAR AUTOINMUNE (MIASTENIA GRAVIS)

En esta imagen se observa la unin neuro-muscular. Normalmente la Ach liberada por el nervio se une al receptor en la placa e induce la activacin muscular, pero en el organismo de algunas personas se pueden producir anticuerpos que se unen al receptor impidiendo que la Ach se una, y produce una enfermedad caracterizada por parlisis.

AUTOINMUNIDAD: MEDIADA POR CLULAS

La esclerosis mltiple es una enfermedad mediada por clulas. En este caso el individuo tiene linfocitos T CD8+ que portan TCR que reconoce a la protena bsica de mielina, linfocitos autoreactivos. Cuando dicho linfocito T CD8+ autoreactivo reconoce en el SNC a las clulas que expresan mielina, eso produce una destruccin de esas clulas produciendo la enfermedad.

AUTOINMUNIDAD: DIABETES MELLITUS

En la imagen se observa en el pncreas la zona que representa el islote de Langerhans, con sus clulas pancreticas productoras de insulina, estas clulas pueden expresar la descarboxilasa del acido glutmico en su superficie. Si un linfocito T CD8+ escapa a la tolerancia y tiene TCR especifico para la descarboxilasa del acido glutmico, destruyen al islote y a las clulas produciendo la enfermedad.

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TIPOS DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES: RGANO ESPECFICAS

Las enfermedades autoinmunes han sido clasificadas tambin dependiendo si atacan a un solo rgano donde el antgeno este expresado o si atan distintos rganos en los que se puede encontrar el antgeno. Por ejemplo cuando se trata de anticuerpos dirigidos contra el colgeno, lo ms probable es que la enfermedad sea sistmica, ya que tenemos colgeno en las articulaciones, ojo, piel, riones, etc. Ahora si en otro caso la respuesta inmune est dirigida contra la hormona tiroidea probablemente solo tengamos una enfermedad en la glndula tiroides. Entonces en la clnica nosotros clasificamos las enfermedades autoinmunes como rganoespecficas cuando el ataque est dirigido solo a un rgano y sistmica cuando estn dirigidas a otros rganos. Anemia hemoltica auto G.R Auto-Abs Enfermedad de Graves TSH-R Auto-Abs PTI Plaquetas Auto-Abs Diabetes I Clulas pncreas DTH, Auto-Abs Miastenia Gravis Ach-R Auto-Abs Infertilidad Esperm. Auto-Abs Tiroiditis Prot. Tiroides DTH, Auto-Abs Anemia perniciosa F.I Auto-Abs Por ejemplo la anemia hemoltica autoinmune donde los auto-anticuerpos estn dirigidos contra protenas expresadas en el glbulo rojo o contra protenas expresadas en las plaquetas. En el caso de anticuerpos anti-espermatozoides lo que tenemos es una XX en el hombre.

TIPOS DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES: SISTMICAS

Existen enfermedades autoinmunes sistmicas como el lupus donde el anticuerpo est dirigido contra mltiples antgenos: ADN, protenas del ncleo, protenas de la membrana basal del glomrulo, contra los glbulos rojos, etc., entonces se produce una enfermedad que ataca a varios rganos o sistemas. En la artritis reumatoide se producen auto-anticuerpos que estn dirigidos contra el tejido conectivo, por lo que se ven manifestaciones articulares, pulmonares, oculares y ese tipo de enfermedades que llamamos sistmicas.

E.M Sustancia blanca DTH, Tc, auto-Abs A.R T.C, IgG auto-Abs, C.I LES ADN, protena nuclear, G.R auto-Abs, C.I E.A Vertebras I. C

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AUTOINMUNIDAD - RESUMEN
En lneas generales en el organismo las protenas propias pueden funcionar como auto-antgenos y pueden inducir la respuesta inflamatoria, pero existen mecanismos de regulacin que hacen que la interaccin entre el auto-antgeno y la clula Th emita seales de inhibicin ms que de activacin, dichos mecanismos de regulacin pueden perderse porque las clulas escapan a los mecanismos de tolerancia y cuando consiguen a su auto-antgeno producen auto-anticuerpos que son los responsables de la enfermedad autoinmune.

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