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EMC-Dentisterie 1 (2004) 361377

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RESTAURATION FONCTIONNELLE

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal Functional restoration by occlusal adjustment


C. Bodin, Professeur de lUniversit de Brescia [Italie] a,*, P.-L. Foglio-Bonda, Professeur de lUniversit du Pimont Oriental Novara [Italie] b, J. Abjean, Professeur mrite des Universits
a b

Clinica Odontoiatrica dellUniversit di Brescia, Spedali Civili, 25100 Brescia, Italie Clinica Odontoiatrica dellUniversit del Piemonte Orientale, Viale Pzza dArmi 1, 28100 Novara, Italie

MOTS CLS Occlusion ; Ajustement occlusal ; Position mandibulaire de repos

Rsum Lajustement occlusaI a pour but dobtenir une occlusion stable et fonctionnelle. Lexamen anatomique et fonctionnel de locclusion est tabli au travers de lvaluation de la position mandibulaire (physiologique ou dadaptation), de lintercuspidation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutes les dents, de ltude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation, la direction et la profondeur des facettes dusure permettent de diffrencier lusure physiologique, due la mastication, de lusure parafonctionnelle due au bruxisme. Lexamen est complt par la recherche des interfrences occlusales et des parafonctions orofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur du dcalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position dintercuspidation habituelle conditionne la premire phase thrapeutique. Si le dcalage est gal ou infrieur 1 mm, les prcontacts sont effacs mais la PIM du patient conserve. Si le dcalage est suprieur 1 mm, la correction ncessite une modification de la PIM du patient. Cette premire phase est suivie par lajustement des trajets fonctionnels et si ncessaire par la correction des fonctions orofaciales. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The goal, for occlusal adjustment, is to ensure stable and functional occlusion. Anatomical and functional examination of the occlusion is performed by assessing the mandibular position (physiological position or adaptative position), maximal intercuspidation, all teeth overjets and overbites, cuspid depth and occlusal curves. The localization, direction, and depth of wear facets allows differentiating mastication-induced physiological erosion from bruxism-induced para-functional erosion. As complementary examination, a screening for occlusal interferences and orofacial (lingual and labial) parafunctions that may constitute a complication of the clinical presentation. The value of the shift between the physiological mandible position and the habitual intercuspidation position is the basis of the first therapeutic phase. In case of a shift 1 mm, precontacts are removed but the maximal intercuspidation is preserved. If the shift is > 1 mm, correction necessitates a modification of patients maximal intercuspidation. This first phase is followed by the adjustment of functional courses and, if necessary, by the correction of orofacial functions. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Occlusion; Occlusal adjustment; Rest mandible position

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : bodin@med.unibs.it (C. Bodin). 1762-5661/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emcden.2004.07.003

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C. Bodin et al. bulaire (DCM) dtiologie occlusale13, encore appele temporo-mandibular disorders (TMD) ou dune occlusion traumatisante en parodontie, la thrapeutique occlusale est excute aprs avoir examin les paramtres occlusaux du patient. Les dfauts occlusaux sont limins soit par addition soit par soustraction de matriau dentaire : la dcision thrapeutique nest prise quaprs lexamen anatomofonctionnel qui doit tre excut avec mthode. Cet examen occupe une place importante dans la rsolution des problmes auxquels lomnipraticien se trouve quotidiennement confront. Il est dterminant puisque la recherche dune occlusion stable, esthtique et fonctionnelle en dpend.14 Pour les cas complexes, il est conseill de monter les modles dtude sur un articulateur semiadaptable ou adaptable. Cette opration facilite ltude des rapports anatomiques et met en vidence les caractristiques individuelles des trajets occlusaux du patient. Elle offre la possibilit de raliser les diffrentes tapes de lajustement occlusal, par meulage des modles de pltre, et par l mme den objectiver les rsultats. Il faut toutefois rappeler que la thrapeutique occlusale est effectue directement en bouche et, par consquent, il est ncessaire de sentraner la lecture directe des arcades du patient, savoir identifier les contacts et les trajets occlusaux et tre en mesure dapporter les corrections ncessaires pour obtenir une occlusion fonctionnelle.

Introduction
Dans la pratique quotidienne, il est courant dobserver des patients qui prsentent de nombreux dsordres occlusaux non associs des altrations de la cinmatique articulaire ou des altrations de lactivit musculaire ou encore des lsions parodontales. A priori, ladaptation ces conditions nimposerait donc pas de traitement occlusal. Toutefois, cette considration ne peut tre retenue comme rgle car la plus petite restauration peut dclencher un processus pathologique jusqualors asymptomatique. Il est donc indispensable didentifier et de corriger les dfauts occlusaux avant dentreprendre une rhabilitation unitaire ou plurale, de mme quil est ncessaire de rectifier une courbe occlusale altre en regard de la reconstruction envisage. Lajustement occlusal consiste modifier, par soustraction ou par addition, le relief des faces occlusales afin dobtenir une occlusion stable et fonctionnelle.

Indications
Lindication du traitement occlusal semble simposer lorsque le patient consulte pour des douleurs musculaires, articulaires, alors quelle est encore discute dans les pathologies parodontales. Actuellement, la majorit des auteurs semblent considrer que le traumatisme occlusal ne provoque ni naggrave la gingivite marginale, pas plus quil ne provoque, lui seul la parodontite, mais quil peut acclrer la lyse osseuse et la formation des poches si une inflammation due la plaque bactrienne est pralablement tablie : Saito et al.1 notent la surproduction de mdiateurs de linflammation stimulant lostoclasie, en prsence de traumatisme occlusal. Seymour2 admet difficilement que la seule infection du parodonte marginal puisse expliquer linvasion du parodonte profond, mme sil retient la particulire susceptibilit de certains htes. Jin et Cao3 observent une augmentation de la largeur de lespace desmodontal en prsence de contacts non travaillants. Pour Keough4, en prsence dune atteinte parodontale, il semble quil y ait coalition destructrice de linflammation et des forces occlusales. Burgett et al.5 remarquent que le gain dattache parodontale est significativement plus lev chez les patients traits par ajustement occlusal. Aussi, chez un patient qui prsente une parodondite associe des troubles occlusaux, la rgle adopter est llimination et le contrle de la plaque et de linflammation suivie dun ajustement occlusal.612 Toutefois, que ce soit dans le cadre dune restauration prothtique dune dysfonction craniomandi-

Examen occlusal anatomique


Examen de la position dintercuspidation maximale
Cet examen est essentiel pour connatre les paramtres individuels que prsente le patient et les mettre en relation avec dventuelles altrations fonctionnelles. Lexamen de la position dintercuspidation maximale (PIM) ne se rduit pas la seule observation de la distribution des points de contacts dentaires. Il doit informer sur le caractre fonctionnel ou dysfonctionnel de lintercuspidation au travers de la lecture visuelle directe : des surplombs (overjet) et recouvrements (overbite) ; des profondeurs cuspidiennes ; des courbes occlusales ; dventuelles facettes dusure. Il sagit donc deffectuer une lecture anatomofonctionelle de locclusion en PIM.

Examen des points de contacts en PIM


Lobservation des contacts en PIM est effectue par le contrle des surfaces dappui. Le nombre des

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal dents en contact influe directement sur la stabilit occlusale, cest pourquoi les bances et inocclusions dentaires sont soigneusement repres. La surface, lintensit et la distribution spatiale des points de contact7,14,15 sont donc examines. La stabilit occlusale est obtenue au travers de la rpartition bilatrale de points de contacts punctiformes et dintensit gale7,16 : lirrgularit peut expliquer une instabilit de locclusion. Toutefois, lvaluation de la PIM est sujette discussion car elle peut tre le rsultat dune adaptation de la position mandibulaire. Il est donc indispensable de rvaluer la distribution des points de contacts, laspect des courbes occlusales et la valeur des overjet et overbite aprs avoir retrouv une PIM physiologique. En revanche, les rsultats sur la profondeur cuspidienne et sur les facettes dusure sont des valeurs anatomiques indpendantes de la position mandibulaire anatomique.

363 trajet fonctionnel. Cet examen permet de distinguer7,13,15 : la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnel au plus prs de la PIM ; les dents qui ne jouent quun rle de fonctionrelais ; les dents qui nentrent pas dans la fonction mais sont exclusivement le sige des points de contacts dintercuspidation.

Examen de la profondeur cuspidienne


Il est indispensable de confronter les valeurs des surplombs immdiats et des recouvrements antrieurs (overjets immdiats et overbites antrieurs) la profondeur cuspidienne des dents cuspides. Dans le cas dun dterminant antrieur faible associ une profondeur cuspidienne marque, il est probable que les dents postrieures entrent en interfrence lors des mouvements de latralit. Ce cas est frquent dans les parodontopathies avec migration des dents antrieures, qui, de ce fait, perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans le cas de bance secondaire des traitements dentaires. Alors, seule lobservation dlments anatomiques, en loccurrence des profondeurs cuspidiennes, permet de retrouver les caractristiques anatomofonctionnelles individuelles du patient et de guider le praticien dans lexcution des traitements dentaires, y compris des corrections occlusales (Fig. 2).

Examen des surplombs et des recouvrements


Lexamen des secteurs incisifs et latraux est ralis travers lobservation des surplombs immdiats (overjet immdiat) et des recouvrements (overbite). Alors que le surplomb terminal (overjet terminal), habituellement utilis1719, est identifi au niveau du bord occlusal, le surplomb immdiat (overjet immdiat) est observ au plus prs de la PIM (Fig. 1). Il correspond langle form par la face palatine de la dent suprieure et la face vestibulaire de son antagoniste, au niveau de la PIM.13 Il permet lidentification immdiate de laspect fonctionnel dune dent. En effet, pour quune dent conduise la fonction, il faut quelle prsente un contact en PIM et un surplomb immdiat (overjet immdiat) le plus faible possible, associ un recouvrement suffisant, assurant la continuit du

Examen des courbes occlusales


Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et la courbe de Wilson dans le sens frontal, conditionnent lharmonie des trajets occlusaux. Les gressions et les versions msiodistales modifient les courbes de Spee et provoquent des interfrences non travaillantes protrusives, rtrusives et latrales. Les versions vestibulaires des molaires suprieures et linguales des molaires infrieures accentuent la courbe de Wilson et provoquent essentiellement des interfrences non travaillantes latrales, lorsque le guidage antrieur nest pas suffisant et en particulier en prsence dinocclusion antrieure.

Examen des facettes dusure


Les facettes dusure sont recherches mthodiquement en faisant coapter la facette de la dent mandibulaire sur la facette de la dent maxillaire concerne (Fig. 3). Leur localisation permet de caractriser le bruxisme : en PIM, sur les trajets fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.

Figure 1 a. Surplomb immdiat. b. Surplomb terminal.

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C. Bodin et al. On peut distinguer deux types de facettes dusure. Facettes correspondant labrasion physiologique Elles stablissent progressivement au cours des cycles de mastication (centriptes) et de faon bilatrale : labrasion se situe sur les sommets des cuspides infrieures (groupe l et 2 dAbjean-Korbendau)7,15, sur les sites maxillaires qui reoivent les cuspides mandibulaires et les trajets sur lesquels elles glissent. Cette usure est le tmoin de lactivit fonctionnelle coule.20,21 Facettes dabrasion pathologique Elles traduisent diffrents bruxismes. Bruxisme en PIM Encore appel crispation ; les facettes dusure sont situes sur les cuspides supports, dans les fosses ou sur les crtes marginales des dents maxillaires et mandibulaires (Fig. 4A). Bruxisme sur les trajets fonctionnels Les facettes dusure sont provoques par le dplacement des cuspides supports infrieures (groupes l et 2) sur les faces occlusales suprieures dans les mouvements centripte et centrifuge. Les facettes dusure en rtrusion se rencontrent en gnral sur le versant msial interne des cuspides palatines suprieures (Fig. 4B). Les facettes protrusives travaillantes se localisent sur le versant palatin et sur le bord libre des incisives suprieures (Fig. 5). Les facettes protrusives non travaillantes se rencontrent sur le versant distal interne des cuspides vestibulaires suprieures (Fig 4C). Les facettes en latralit travaillante se situent sur le versant msial interne et le sommet des cuspides vestibulaires suprieures (Fig. 4D).

Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Les canines qui prsentent un surplomb accentu ne peuvent conduire la fonction auprs de la position dintercuspidation maximale.

Figure 3 Facettes dusure en latralit sur 23 et 33.

Leur direction permet de distinguer le sens du mouvement mandibulaire : protrusif, rtrusif, latral, antrolatral, travaillant ou non travaillant. Parfois, il nexiste pas de coaptation parfaite des facettes dusure en raison dhabitudes nocives qui consistent interposer les ongles, les moustaches, un crayon, une pipe, un instrument vent, un embout... provoquant une abrasion spcifique. Dans ce cas, le patient est interrog pour identifier lhabitude et sa localisation.

Figure 4 a. Facette dusure en position dintercuspidation maximale ; b. en rtrusion ; c. protrusive non travaillante ; d. latrale travaillante ; e. latrale non travaillante.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

365 sur les trajets fonctionnels pour diminuer ou liminer les obstacles occlusaux ; des habitudes nocives, imposant une hyperfonction musculaire en dehors des trajets fonctionnels (par exemple onychophagie). Facettes dusure situes au niveau vestibulocervical des dents (abfraction lesions) Ces lsions non carieuses sont dues des trauma occlusaux. Il est donc important dintgrer une valuation occlusale et un ventuel traitement chez les patients qui prsentent ce type dabrasion cervicale.22

Figure 5 Facettes dusure protrusive travaillante.

Les facettes en latralit non travaillante se trouvent sur le versant distal interne et le sommet des cuspides palatines suprieures (Fig. 4E). Bruxisme sur des trajets parafonctionnels Les limites de tels trajets sont donnes par lenveloppe des mouvements mandibulaires. Les facettes dusure peuvent se situer au sommet ou langle dune cuspide : la similitude de morphologie de deux facettes dusure antagonistes en permet une superposition exacte7,13,15 (Fig. 6). Lexamen des facettes dusure permet didentifier les muscles responsables des excursions centrifuges et centriptes : la coaptation des dents maxillaires et mandibulaires impose toujours lactivit des muscles lvateurs. Elle est conjugue lhyperfonction des muscles directionnels et lactivit des antagonistes et des compensateurs. Les causes du bruxisme sont recherches au travers : de la crispation provoquant lusure en PIM, avec participation motionnelle ; des interfrences travaillantes ou non travaillantes, dues la rduction des cycles de mastication par la prothse, lorthodontie ou la dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme

Examen occlusal fonctionnel


Identifier la position mandibulaire
La premire partie de lexamen occlusal fonctionnel consiste identifier la position de la mandibule et donc vrifier la validit du rapport occlusal maxillomandibulaire. Au cours des annes, diverses positions mandibulaires ont t proposes comme rfrence. Pour Gysi23 la rfrence est dans la position la plus recule des condyles. Pour Atwood24,25, la plus recule, non force. Pour Schuyler26, elle est superposable la position dintercuspidation maximale. Pour Gillings27 lenregistrement de la position centre peut varier dun oprateur lautre et les patients ainsi traits prsentent un dplacement antrieur progressif de la mandibule. Lucia28,29 propose son joint incisal guidance (JIG) qui permet de transmettre la pression occlusale au niveau des condyles et dobtenir leur lvation dans la position la plus haute de la cavit glnode. Pour Dawson30, la relation centre est obtenue sans tenir compte des rapports dentodentaires, par manipulation manuelle de la mandibule. Jankelson31,32 adopte la relation musculaire comme rfrence et propose son myo-monitor : par stimulation lectrique transcutane il obtient la dcontraction musculaire et la contraction isotonique des muscles lvateurs. Pour Weinberg33, la position physiologique de repos mandibulaire est dfinie au travers de lactivit minimale lectromyographique des muscles masticateurs.33 Dans cette position physiologique de repos, seuls les temporaux antrieurs conservent une activit qui soppose leffet de gravit sur la mandibule. Cette position de repos mandibulaire est la plus frquente lorsque le sujet est dans un tat de passivit relative impliquant un rythme respiratoire lent, et une tranquillit motionnelle.7,15 De la position physiologique de repos la position dintercuspidation, la mandibule effectue un trajet de

Figure 6 Facettes dusure parafonctionnelles 11 et 31.

366 fermeture physiologique guid par la contraction isotonique et symtrique de tous les muscles lvateurs avec prdominance daction des fibres antrieures du temporal.7,15,32,3437 Dans le plan sagittal mdian, le point interincisif dcrit une lgre courbe dirige de bas en haut et darrire en avant (Fig. 7A). Dans le plan frontal, son trajet est vertical7,15,34,38,39 (Fig 7B). Durant ce mouvement, les condyles effectuent essentiellement un mouvement de rotation.32 Chez un sujet prsentant une occlusion quilibre et aucune contracture musculaire, lintercuspidation maximale est obtenue au moment du contact initial des dents mandibulaires et maxillaires : elle saccompagne dune contraction optimale et symtrique de tous les muscles lvateurs (Fig. 8). Cette intercuspidation est en harmonie avec la position physiologique de repos : cest la position physiologique dintercuspidation.7,15 Au contraire, en prsence dun contact prmatur, lintercuspidation maximale est obtenue aprs dviation mandibulaire sur ce premier contact occlusal. Le trajet de fermeture mandibulaire est un trajet dadaptation pour viter le contact prmatur : les muscles conservent une lgre contracture rsiduelle qui dtermine une position de repos mandibulaire non plus physiologi-

C. Bodin et al. que mais clinique. Lactivit musculaire qui guide ce chemin de fermeture dadaptation dpend du rflexe proprioceptif d la prsence du contact prmatur.7,15,35 Le premier contrle de locclusion est donc lvaluation de la position mandibulaire pour identifier si le patient prsente une position mandibulaire physiologique ou bien dadaptation. Abjean et Bodin proposent lutilisation dune bute occlusale incisive comme moyen clinique pour obtenir le relchement musculaire ncessaire lanalyse du chemin de fermeture physiologique et lanalyse de la position mandibulaire de repos physiologique. Cette bute occlusale incisive dAbjean induit une dprogrammation musculaire en l 4 minutes. Elle permet alors la mandibule de se situer dans lespace sous la seule dpendance dune activit musculaire minimale qui conditionne la position des condyles dans les cavits glnodes.15,35 Bute occlusale incisive La bute occlusale dAbjean et le JIG de Lucia sont deux entits diffrentes : la bute occlusale a pour but dobtenir une activit lectromyographique minimale. Elle prsente une forme palatine qui pouse le relief des incisives suprieures recouvertes. Il nexiste quun seul contact entre sa face palatine et lincisive mandibulaire la plus mdiane. La bute impose un lger mouvement dabaissement mandibulaire qui se situe sur le chemin de fermeture physiologique : le mouvement condylien qui en rsulte est un mouvement de rotation sans translation antrieure. Le JIG de Lucia a pour but dobtenir une lvation des condyles dans les cavits glnodes grce la pression occlusale effectue sur son plan palatin qui prsente une marche incline du bas vers le haut et davant en arrire sur laquelle plusieurs incisives infrieures viennent prendre appui. Ralisation de la bute La bute occlusale incisive est confectionne en rsine autopolymrisable sur les incisives centrales suprieures quelle englobe aux deux tiers. Sa stabilit doit tre soigneusement contrle. Une fentre est amnage sur sa face vestibulaire (Fig. 9) pour permettre une lecture du trait de repre vertical sous-jacent, prcdemment trac alors que le patient se situe en PIM clinique. Sa face palatine reproduit lanatomie des incisives recouvertes et ne supporte quun point de contact avec lincisive centrale mandibulaire la plus mdiane (Fig. 10). Lpaisseur de la bute assure une dsocclusion molaire de 1 mm quel que soit le type docclusion antrieure, pour viter les interfrences occlusales au niveau des dents cuspides et

Figure 7 Chemin de fermeture physiologique. A. Dans le plan sagittal. B. Dans le plan frontal (PIM : position dintercuspidation maximale).

Figure 8 Position intercuspidienne tablie sur le chemin de fermeture avec une contraction optimale des muscles.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

367 Utilisation de la bute Lutilisation de la bute occlusale permet de raliser le test dlvation, test clinique qui permet dobserver ou non un relchement musculaire. Si le test dlvation est positif on peut identifier un ventuel dcalage entre les positions dintercuspidation et de repos physiologique, noter le sens du dcalage et enregistrer les contacts occlusaux prmaturs, responsables du glissement mandibulaire de la position de repos physiologique la PIM. Avant lintroduction de la bute et lexamen de la position de repos physiologique, une ligne verticale est trace sur lincisive centrale suprieure au plus prs de la ligne mdiane. Elle est prolonge sur lincisive infrieure alors que le patient est en PIM clinique (Fig. 12). La bute, positionne sur les incisives centrales suprieures, laisse donc apparatre le trait vertical dans la fentre vestibulaire ralise cet effet (Fig. 9). Le patient est install en position allonge, la tte dans lalignement du corps. Sa respiration est lente et il positionne ses bras le long du corps pour participer la dtente. Il est invit, pendant quelques instants, se dtendre sans serrer sur la bute. Il peut toutefois avaler sa salive. Aprs 1 3 minutes, le praticien ralise le test dlvation mandibulaire pour contrler ltablissement du relchement musculaire. Ce test clinique seffectue laide de la partie dorsale de lindex par tapotement de la partie antroinfrieure de la mandibule qui slve librement en mettant un son clair chaque contact avec la bute. Ce test est effectu avec douceur et sans manipulation : le praticien ne doit jamais imprimer de force ou de guidage. Il est ralis pour contrler la libre lvation de la mandibule33 (Fig. 13). Si le test dlvation est ngatif, le port dune plaque occlusale transitoire est indiqu. La recherche de la position de repos physiologique laide de la bute occlusale ne seffectue quaprs la disparition des signes de contractures et lobtention dun test dlvation positif. Si le test est positif, la recherche du dcalage entre PIM clinique et PIM physiologique peut tre

Figure 9 Bute occlusale incisive et repre vertical.

Figure 10 La bute occlusale incisive : reproduit le relief de la face palatine de lincisive centrale suprieure (A) ; ne supporte quun point de contact avec lincisive centrale infrieure la plus mdiane (B).

permettre linterposition dune cire occlusale denregistrement. Dans les cas de bance, lpaisseur de la face palatine de la bute est augmente en respectant lanatomie des dents recouvertes et en assurant une mme dsocclusion postrieure de l mm. Dans les cas de bout bout incisif ou dinversion occlusale (cross bite antrieur), la face palatine de la bute est prolonge de faon lgrement concave et incline en bas et en avant. De ce fait, la dsocclusion molaire est souvent lgrement suprieure l mm (Fig. 11).

Figure 11 Forme de la bute en prsence docclusion inverse incisive.

Figure 12 Repre vertical trac en position dintercuspidation maximale au plus prs du plan sagittal.

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C. Bodin et al.

Figure 13 Test dlvation mandibulaire.

excute, de mme que la situation et lenregistrement des contacts prmaturs : le patient est invit entrouvrir trs lgrement la bouche de sorte que la bute puisse tre retire par le praticien. Le patient referme la bouche lentement jusquau premier contact occlusal quil peroit. Le praticien observe alors le dcalage transversal et/ou sagittal qui spare la PIM clinique de la PIM physiologique. Cette observation est essentielle pour mettre en corrlation les ventuelles tensions, raideurs, gnes, voire douleurs musculaires dont le patient peut se plaindre ; pour identifier le sens du glissement qui amne la mandibule de la PIM physiologique la PIM clinique ; pour choisir le type dajustement occlusal qui corrigera les contacts prmaturs : lorsque le dcalage entre PFR et PIM est infrieur ou gal 1 mm : (Figs. 12, 14), lquilibration occlusale simple peut tre retenue comme voie thrapeutique. La PIM du patient est conserve et le chemin de fermeture est en harmonie avec la PIM ds lors que le (ou les) contact(s) prmatur(s) est (sont) effac(s) ; lorsque le dcalage entre PFR et PIM est suprieur 1 mm (Fig. 15 A, B), la PIM du patient doit

Figure 15 Un dcalage important (3 mm) entre la position dintercuspidation maximale (PIM) (A) et le chemin de fermeture physiologique (B) : on doit changer la PIM.

tre change, mais il est conseill de tester la nouvelle PIM, de faon rversible, par le port dune plaque occlusale ralise sur le chemin de fermeture physiologique ou par ladjonction de composites, ou encore par la ralisation de prothses provisoires.

Rechercher les interfrences occlusales travaillantes et non travaillantes


Ash38,39 dfinit les interfrences occlusales comme des contacts occlusaux qui entravent les fonctions et considre quelles doivent tre corriges. Elles sont repres pour tablir le diagnostic occlusal mais ne sont corriges quaprs les deux premires phases du traitement occlusal : thrapeutique sur le chemin de fermeture et tablissement de la PIM physiologique. Elles sont soigneusement notes par marquage laide de papiers carbone fins soutenus par des pinces de Miller. Le marquage des seuls glissements centrifuges est source derreur et ne peut tre retenu comme lment diagnostique. En effet, les trajets centriptes (fonctionnels) et centrifuges (analyse) sont conduits par des muscles diffrents. Cest pourquoi il est conseill dobserver les trajets occlusaux aprs avoir fait excuter des cycles de mastication sur les papiers occlusaux (Fig. 16).

Figure 14 Dcalage de faible amplitude (< 1 mm) entre la position dintercuspidation maximale (PIM) et le chemin de fermeture physiologique : on conserve la PIM.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

369 tient respiration nasale que chez le patient respiration orale. Dynamique linguale Pour confirmer une dysfonction linguale, la position de la langue est examine au repos, lors de la dglutition et au cours de la parole. Selon Foumier40, les trois examens constituent un ensemble diagnostique indissociable ; il nexiste pas de dglutition atypique isole. Une position basse situe entre les dents antrieures ou aplatie sur les secteurs latraux (souvent associe une empreinte des faces internes dentaires sur la partie infro-latrale de la langue) est considre comme dysfonctionnelle. Lors de la dglutition, lappui lingual seffectue plus largement sur les papilles palatines. Normalement, les dents sont en contact, sans participation de la sangle labiale. Laspiration des lvres, la participation des scalnes, la double dglutition, sont les caractristiques dysfonctionnelles rechercher au cours de la dglutition.13,15 Lors de la prononciation des palatales (L, N, D, T), la langue se situe normalement sur les papilles palatines : la surface dappui augmente du L au T. Tonicit labiale Elle est value par la palpation, au repos et lors des fonctions : la partie mdiane et les parties latrales sont pinces lgrement entre le pouce et lindex pour y vrifier leur caractre flasque ou tonique et identifier une ventuelle hypertonie ou hypotonie des lvres. Lobservation est complte par la recherche des incomptences labiales ainsi que par lvaluation du degr de tension des sillons labiomentonnier et nasolabiaux.13,15

Figure 16 A. Le patient simule une mastication sur les papiers occlusaux tenus par des pinces de Miller. B. Interfrences occlusales sur molaires.

valuer les fonctions orofaciales


Dans les cas de dysfonctions craniomandibulaires, de bance antrieure (open bite), de migration des dents antrieures, dapparition de diastmes ou de mobilit dentaires, il est ncessaire dvaluer la dynamique linguale et la tonicit labiale. Souvent linstabilit occlusale est compense par la contraction des muscles lvateurs ainsi que labaissement et ltalement de la langue qui tentent dimmobiliser la mandibule. Linterposition linguale et/ou labiale entretient un dsquilibre quil est essentiel danalyser avant dtablir un plan thrapeutique. Mais le premier examen clinique concerne la respiration : il est indispensable dvaluer le type respiratoire (nasale, orale, mixte) pour complter le diagnostic et donner un pronostic aux thrapeutiques orofaciales et par consquent aux traitements dentaires des bances ou des migrations. valuation de la respiration La motilit des ailes du nez est value au travers du test de rflexe narinaire. Il sexcute bouche ferme. Les ailes du nez sont pinces pendant 2 secondes puis relches : normalement les ailes du nez vibrent et se dilatent ds la premire inspiration. Le second test, test de Rosenthal, est galement effectu bouche ferme. Le patient est invit respirer par le nez 10 fois de suite. Loprateur en contrle le pouls. Un patient avec respiration nasale ne prsente ni ouverture intempestive de la bouche, ni collapsus des ailes du nez, ni vertige, ni inspiration bruyante, ni fatigue, ni acclration du pouls, ni intervention des muscles scalnes. Le patient avec respiration mixte prsente une ou plusieurs des altrations prcdemment cites sans toutefois tre oblig une ouverture de la bouche. Le patient qui a une respiration orale ouvre la bouche ds les premires inspirations.40 Ces tests permettent dvaluer le degr de difficult du traitement orofacial : les objectifs thrapeutiques sont plus faciles atteindre chez le pa-

Thrapeutique par quilibration occlusale


Premire tape : quilibration occlusale sur le chemin de fermeture physiologique
La technique dquilibration occlusale est fonction du dcalage entre la PIM habituelle et la PIM physiologique (PRP). Ce dcalage est diagnostiqu lorsque le patient prsente un relchement musculaire suffisant et rpond positivement au test dlvation.

370 Distance entre les deux positions PIM-PRP 1 mm Rgles de lquilibration occlusale conservant la PIM du patient Le dcalage entre la PIM physiologique et la PIM de convenance est 1 mm, lquilibration occlusale a pour but dtablir une PIM clinique en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique, en effaant la surface de glissement provoque par le contact prmatur qui induit une dviation mandibulaire et une activit musculaire asymtrique. La PIM du patient est donc conserve. Recherche du contact prmatur Matriel. Lenregistrement du contact prmatur seffectue laide de la bute incisive et de cires occlusal indicator de Kerr. Mthode. La bute est replace sur les incisives aprs que les cires occlusal indicator soient colles sur les demi-arcades suprieures, des canines ou premires prmolaires aux dernires molaires, en prenant soin dy apposer leur surface brillante et de les appliquer avec une trs faible pression pour ne pas provoquer dindentations (Fig. 17). Le patient est invit se dtendre l 2 minutes avant de vrifier le relchement mandibulaire laide du test dlvation. La bute occlusale est retire en prenant soin de faire ouvrir la bouche au minimum. Le patient lve la mandibule lentement jusquau premier contact occlusal, le marque lgrement puis entrouvre la bouche pour que le praticien repositionne la bute ; les cires sont retires, en prenant soin de ne pas les dformer, pour y identifier lintensit des contacts occlusaux. Lopration est renouvele trois fois pour vrifier sil existe ou non une rptitivit des contacts (Fig. 18).

C. Bodin et al.

Figure 18 On observe la rptitivit des contacts prmaturs sur trois cires des dents cuspides gauches.

Si les contacts occlusaux enregistrs laide des cires sont rptitifs, lquilibration sur le chemin de fermeture peut tre entreprise. Labsence de rptitivit des contacts occlusaux est une contre-indication lquilibration occlusale, car elle signe une activit musculaire rsiduelle et variable qui ne permet pas didentifier avec certitude les surfaces occlusales corriger. Marquage du contact prmatur En prsence dune rptitivit des contacts occlusaux, une quatrime srie de cire est positionne sur les dents maxillaires et, avec le mme protocole, le contact prmatur est identifi sur les cires et marqu au crayon aniline (Fig. 19). Ajustement occlusal Les cires sont dposes et la correction seffectue avec une fraise turbine grain trs fin, de forme poire. Le contact prmatur (le trajet de glissement) est effac en prenant soin de conserver le point qui correspond la PIM (la partie finale du trajet de glissement) (Fig. 20). Parfois, les cires prsentent plusieurs contacts occlusaux, dintensits lgrement diffrentes permettant didentifier

Figure 17 Les cires et la bute sont positionnes et le patient est invit se dtendre pendant 1 2 minutes.

Figure 19 Le contact prmatur a t marqu au travers de la cire.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal Distance entre les deux positions PIM-PRP > 1 mm

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Figure 20 Le contact prmatur est effac en conservant les points supports de la position dintercuspidation maximale.

les contacts successifs qui sont corrigs en effaant les contacts postrieurs en premier lieu. Lobjectif est dobtenir un deux contacts bilatraux de mme intensit et le plus symtrique possible sur les prmolaires et les premires molaires. Durant lajustement occlusal, le patient ne doit pas retrouver sa PIM habituelle : la bute occlusale est donc systmatiquement replace sur les incisives centrales. Dans les cas de faible dcalage, la PIM du patient est donc conserve : elle se trouve en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique aprs effacement des glissements occlusaux dus aux premiers contacts dentaires identifis grce lobtention du relchement musculaire.

Rgles de lquilibration occlusale modifiant la PIM du patient Lorsque le dcalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture physiologique est suprieur 1 mm (Fig. 15), la PIM doit tre change : elle est tablie sur le chemin de fermeture physiologique pour obtenir un quilibre neuromusculaire stable. Pour lobjectiver, une tude pralable sur articulateur est indispensable. Le port de la plaque occlusale dAbjean (POA)13,41 contribuant lamlioration cinmatique et symptomatologique permet de tester la nouvelle PIM qui sera construite travers des rgles diffrentes des prcdentes. Matriel. Lenregistrement du contact prmatur seffectue laide de la bute incisive et de cires occlusal indicator de Kerr. Mthode. Il faut, en premier lieu, dterminer les dents susceptibles de conduire les fonctions. Les contacts prmaturs situs sur les dents choisies pour guider les fonctions seront corrigs sur les dents maxillaires : lapprofondissement des fosses cuspidiennes suprieures permet llvation de la pointe cuspidienne de la dent antagoniste infrieure et, de ce fait, rduit langle du surplomb immdiat (overjet immdiat) et rend la dent fonctionnelle (Fig. 21 A, B, C). Les contacts prmaturs situs sur les autres dents (qui nont pas t choisies comme guides des trajets fonctionnels) seront corrigs sur les dents mandibulaires : le relief cuspidien mandibulaire sera rduit et, de ce fait, ouvrira langle de sur-

Figure 21 Rgles de lajustement occlusal lorsque la position dintercuspidation maximale doit tre change. A. Contact prmatur sur le chemin de fermeture. B. Pour augmenter la fonction latrale travaillante. C. On approfondit le sillon central suprieur. D, E. Pour viter dinterfrer en latralit travaillante et non travaillante. F. On diminue la pointe cuspidienne infrieure.

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C. Bodin et al.

Figure 22 Les contacts du groupe I sont respects et stablissent dans la gouttire occlusale suprieure.

plomb immdiat (overjet immdiat) et ne permettra pas la dent choisie de participer au guidage occlusal. Cette dent, au travers de son contact avec son antagoniste, participera seulement au maintien de la stabilit occlusale (Fig. 21 D, E, F). Dans les cas de trs fort dcalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture, il est possible que la thrapeutique occlusale ne puisse tre effectue par ajustement (par soustraction) : elle est alors ralise par adjonction de composites, par la ralisation de dents provisoires ou bien au travers dun traitement orthodontique. En rsum, dans le cas de fort dcalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture (d > l mm), la thrapeutique occlusale doit donc tablir : une PIM sur le chemin de fermeture physiologique ; une PIM rpartie sur le maximum de dents, par des contacts punctiformes et de mme intensit ; des glissements seffectuant aisment en rtrusion, latralit et propulsion.

bulaires dans la gouttire occlusale maxillaire (Fig. 22). Les cuspides de support des groupes l et 2 sont respectes pour maintenir la dimension verticale docclusion (Figs. 23, 24). Les cuspides de groupe 3 peuvent supporter des corrections surtout lorsquelles prsentent des surfaces de contacts trs tendues sur les trajets non travaillants (Figs. 25, 26). En prsence de facettes dusure importantes signant un bruxisme, il est recommand de rduire leur surface sur les dents mandibulaires, pour dsorienter le bruxisme et diminuer lintensit des forces transmises au parodonte. Cette correction rtablit, si possible, la convexit de la dent. La facette

Deuxime tape : tablissement dune PlM stable


Pour obtenir la stabilit occlusale, les points de contacts occlusaux doivent se rpartir bilatralement avec une intensit gale. Des papiers marqueurs extrafins sont monts sur des pinces de Miller et servent contrler la rpartition, lintensit et la surface des contacts occlusaux. Le patient est invit claquer des dents sans forcer sur les papiers marqueurs (la bute nest plus utilise). En effet, en prsence dinocclusion lgre, un claquement forc peut induire une lvation mandibulaire et marquer des contacts inexistants. La stabilit est obtenue en respectant la rpartition dun maximum de contacts dentaires mandi-

Figure 23 Premier groupe mandibulaire : points supports de locclusion des cuspides infrieures et aires dappui suprieures.

Figure 24 Deuxime groupe mandibulaire : points supports de locclusion au niveau du groupe incisivocanin.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

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Figure 25 Troisime groupe mandibulaire : points supports des cuspides palatines et aires dappui infrieures.

Figure 28 Trajets rtrusifs trop marqus sur 15 et 16.

fonction, il faut quil y ait continuit entre le trajet fonctionnel et le contact en PIM. Ajustement occlusal en rtrusion Le patient mastique les papiers marqueurs puis claque les dents en PIM, afin de pouvoir identifier les trajets rtrusifs et les contacts occlusaux en PIM. Les trajets de rtrusion seffectuent sur la partie msiale de la cuspide palatine des prmolaires et des molaires (Fig. 28). Normalement, ils sont bilatraux et parallles laxe sagittal mdian, quelle que soit la position des dents concernes. Pour obtenir une rtrusion non traumatisante, il est conseill de conserver ou dtablir les trajets rtrusifs sur les premires prmolaires en respectant la rpartition bilatrale. En effet, au cours de la mastication, les molaires supportant les trajets de rtrusion sont trs sollicites par le jeu des muscles rtruseurs (digastriques postrieurs, massters profonds et temporaux postrieurs) qui sont proximit immdiate. Lorsquil nexiste pas de rtrusion sur les premires prmolaires, les trajets sont conservs sur les dents cuspides les plus antrieures : deuxime prmolaire, cuspides msiales des premires molaires... Lajustement occlusal seffectue par limination progressive des trajets rtrusifs molaires en conser-

Figure 26 Les surfaces trop tendues du groupe III sont modifies par soustraction en conservant le sommet des cuspides.

dusure, situe sur une cuspide support (Fig. 27) ou dans un sillon est rduite partiellement en se rfrant la localisation idale des points supports et sans changer la dimension verticale docclusion. Le remodelage dune facette dusure situe sur une surface de guidage ne doit pas altrer les fonctions incisive et latrales.

Troisime tape : tablissement des trajets fonctionnels en rtrusion, en latralit et en propulsion


Les trajets fonctionnels sont reprs sur des dents maxillaires laide des papiers marqueurs aprs mastication (trajets centriptes). Pour quil y ait

Figure 27 A. La rduction de la facette seffectue sur la zone qui nest pas ncessaire la fonction latrale. B. Le point support est conserv. C. La partie la plus loigne du sillon central est supprime. D. Le point support est conserv.

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C. Bodin et al.

Figure 29 Les trajets sont limins sur les 15 et 16 en conservant les points supports. Le trajet rtrusif sur 14 est respect.

vant soigneusement les points supports de locclusion (Fig. 29). Parfois, pour obtenir un glissement bilatral en rtrusion, il est indiqu de faire une adjonction de composite sur le versant msial de la cuspide palatine dune prmolaire. Ajustement occlusal en latralit Aprs mastication et claquement sur les papiers marqueurs, les trajets latraux travaillants et non travaillants sont identifis ainsi que les contacts occlusaux en PIM. Les interfrences non travaillantes sont toujours effaces avant les trajets travaillants car elles peuvent induire des interfrences travaillantes en modifiant le trajet mandibulaire. Elles sont supprimes en respectant les points supports du groupe l (Fig 30). Le patient est invit mastiquer et claquer de nouveau sur les papiers marqueurs. Les trajets travaillants sont tablis en vrifiant le type de fonction du patient : groupe ou canine, ainsi quen fonction de ltat du parodonte. Au risque de fermer lenveloppe fonctionnelle, la fonction groupe ne peut tre transforme par addition, en fonction canine, dans le but de supprimer linterfrence latrale travaillante. Elle est tablie en harmonie avec les dents les plus antrieures pour rduire les forces traumatisantes dues lactivit musculaire (en particulier des ptrygodiens mdians) au cours de la mastication. Linterfrence latrale travaillante peut tre limine par soustraction sur la surface de guidage concerne ou par addition sur une dent collatrale. Au maxillaire, linterfrence est limine en modifiant la pente cuspidienne depuis le sommet de la cuspide jusquau sillon en respectant les points de contact en PIM (Fig. 31). Il faut contrler attentivement lajustement de cette surface de guidage qui doit sintgrer dans la fonction groupe laquelle participent les dents plus msiales.

Figure 30 A. Interfrence non travaillante situe sur le versant interne de la cuspide palatine de la 16. B. Schma de la retouche occlusale. Le sommet de la cuspide support (groupe III) doit parfois tre supprim, mais il est impratif de conserver les points supports situs dans le sillon central (aires dappui des cuspides du groupe I).

Au niveau de la mandibule, la cuspide linguale qui interfre est rduite en conservant les points de contact situs prs du sillon central (Fig. 32). Si llimination de linterfrence travaillante doit aggraver les interfrences non travaillantes, il faut rtablir la fonction par adjonction de matriau sur les dents plus msiales sans rduire lenveloppe

Figure 31 Linterfrence latrale travaillante est limine en conservant les points supports.

Figure 32 Zone de meulage de la cuspide linguale infrieure qui interfre en latralit.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

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Figure 33 Cration dune surface de guidage sur la canine par matriau adhrant lmail. A. Absence de contact en position dintercuspidation maximale. B. La pente reconstitue sintgre dans la fonction latrale sans fermer les cycles de mastication.

fonctionnelle dtermine par les surplombs (Fig. 33). Dans le cas dun parodonte affaibli, la contention peut simposer lorsque la dent qui interfre doit guider la fonction. Parfois la fonction latrale est prise en charge successivement par plusieurs dents ; il sagit dune fonction-relais que lon conserve en lharmonisant pour que le mouvement seffectue de manire aise. Dans les cas de parodontite profonde, il est conseill de rpartir la fonction sur plusieurs dents en privilgiant les dents les plus antrieures pour rduire les forces occlusales au cours de la fonction (Fig. 34). La fonction canine est conserve si elle ninduit pas une cinmatique mandibulaire dysfonctionnelle. Parfois, les traitements prothtiques ou orthodontiques ou encore les reconstructions conservatrices sont effectus sans tenir compte de la valeur individuelle du surplomb immdiat, et rduisent lenveloppe fonctionnelle. Une augmentation du surplomb immdiat simpose alors pour retrouver une aire masticatrice tolrable (Fig. 35). La correction seffectue jusqu lobtention dune dynamique latrale harmonieuse sans quapparaissent dinterfrences non travaillantes controlatrales. Dans les cas de parodontite profonde au

Figure 35 Les surplombs terminaux (au niveau du bord incisif) et les recouvrements sont identiques : la valeur fonctionnelle dpend essentiellement du surplomb immdiat. Lincisive (A) dont le surplomb est rduit conduit mieux la fonction auprs de la position dintercuspidation maximale (PIM).

niveau de la canine guidant la fonction, il est conseill den augmenter le surplomb afin dtablir une fonction groupe avec les incisives latrales. Toutefois, il faut veiller ne pas crer dinterfrences non travaillantes ; la contention simpose dans certains cas pour rduire la mobilit. Ajustement occlusal en propulsion Idalement, la fonction incisive est tablie par glissement des incisives mdianes infrieures sur leurs homologues suprieures. Les interfrences travaillantes et non travaillantes sont objectives par les papiers marqueurs que le patient doit inciser et mastiquer. Les interfrences non travaillantes situes sur les versants distaux des molaires et prmolaires suprieures (Fig. 36) sont effaces avant toute interfrence travaillante qui peut tre induite par une dviation secondaire. Lors de lajustement occlusal, il est essentiel de respecter les points de contact en PIM (Fig. 37). Idalement, lincision est distribue sur les deux incisives centrales suprieures. La correction occlusale dune interfrence travaillante incisive ne seffectue quaprs avoir vrifi la valeur de la dsocclusion postrieure. Lajustement peut se faire par rduction si la dsoclusion postrieure est suffisante. Si la dsocclusion postrieure nest pas

Figure 34 A. Interfrences latrales non travaillantes et travaillantes sur 24 et 25 qui prsentent une mobilit II. B. Les interfrences non travaillantes sont supprimes. Les trajets travaillants restent lgrement marqus pour sintgrer dans la fonction groupe avec la canine.

Figure 36 Linterfrence protrusive non travaillante est limine en conservant le point de contact en position dintercuspidation maximale.

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C. Bodin et al. Dans tous les cas, les thrapeutiques physiques sont effectues aprs avoir ralis lajustement occlusal qui assure une stabilit de lintercuspidation ainsi que des trajets occlusaux harmonieux, conditions indispensables pour obtenir une cinmatique mandibulaire fonctionnelle.

Conclusion
La restauration par ajustement occlusal est effectue aprs tude prcise des paramtres occlusaux individuels et recherche de la position mandibulaire de rfrence qui dtermine le type de thrapeutique occlusale : ajustement occlusal sur le chemin de fermeture physiologique en maintenant la PIM du patient dans les cas de faible dcalage entre la PIM clinique et la position de repos physiologique, ou bien ajustement occlusal en modifiant la PIM dans les cas de fort dcalage. L ajustement occlusal, indiqu pour tous les patients qui doivent tre traits par thrapeutique conservative, prothtique, occlusoparodontale ou orthodontique permet dtablir une occlusion stable et fonctionnelle qui assure une cinmatique mandibulaire harmonieuse. Elle doit tre complte par les thrapeutiques fonctionnelles orofaciales lorsque des dysfonctions musculaires compliquent le cadre occlusal.

Figure 37 La rduction de la pente incisive ne doit pas induire dinterfrences non travaillantes.

suffisante ou par adjonction pour viter lapparition dinterfrences postrieures. De mme, en cas de mobilit incisive et dimpossibilit de rduire le trajet fonctionnel, ladjonction dun composite sur une autre incisive permet dassurer une meilleure rpartition des forces sans rduire lenveloppe fonctionnelle. Parfois, tout comme pour la fonction latrale, la contention peut simposer. En prsence dune bance antrieure, la fonction incisive ne peut tre assure dans sa totalit. Il est indiqu dtablir un glissement propulsif bilatral sur les dents latrales les plus antrieures (canines ou/et prmolaires). Il est parfois ncessaire de complter les thrapeutiques occlusales par la correction des dysfonctions linguolabiales pour viter laccentuation des migrations, des mobilits dentaires, des bances, conditions qui induisent une surcharge fonctionnelle au niveau des secteurs latraux et postrieurs.

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Quatrime tape : corrections des parafonctions orofaciales associes


Lorsque le patient prsente une dysfonction craniomandibulaire dtiologie occlusale, complique par labaissement lingual (associe trs frquemment une respiration buccale), les traitements de rducation des fonctions respiratoires puis linguales sont effectus aprs lobtention dune occlusion stable et fonctionnelle. Dans les cas de parodontite avec migrations dentaires secondaires linterposition de la langue ou des lvres, les thrapeutiques parodontales et occlusales sont compltes par la rducation orofaciale : exercices pour remmoriser les positions mandibulaires de repos et dintercuspidation maximale et pour retrouver les fonctions physiologiques de la langue (prcdes, si ncessaire, par une rducation des fonctions respiratoires), assouplissement des sillons cutans, traitement de lincomptence labiale...

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