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I cas clinique _ mchoires dentes

Le traitement des mchoires dentes : un cas pour la CFAO


Auteur_ Dr Sven Rinke, Allemagne _Les prothses peuvent tre labores de diffrentes manires. Les technologies numriques ont laiss leur marque dans limplantologie et fournissent des options pour des solutions de haute qualit. Les indications classiques pour les traitements implanto-prothtiques incluent des prothses pour la mchoire dente. Pour ce type de prothse, les tudes cliniques documentent un taux de survie lev, denviron 85 90 % avec des priodes dobservation allant jusqu 20 ans.1,2 opposition la prothse conventionnelle complte, augmentaient significativement la satisfaction des patients et amlioraient leur capacit mcher.4,5 Ainsi, linsertion de deux quatre implants peut conduire une nette amlioration de la qualit de vie. Par consquent, les prothses amovible et fixe implanto-portes sont aujourdhui considres comme des thrapies efficaces. Cependant, il a aussi t prouv que le choix des lments de montage dans une prothse amovible, des aimants par exemple, les boules, les bridges et les tlescopes, ont une influence sur la satisfaction des patients. En ce qui concerne la stabilit et la puissance de rtention, ainsi que lobtention de la satisfaction des patients, une analyse comparative en cross-over a dmontr que les aimants sont infrieurs la pose avec les boules.6,7 Une comparaison des lmentsboules et des pices de prothse utilises pour le montage dune prothse implanto-porte na pas dmontr de diffrences quant la satisfaction des patients.8 Cependant, il sest avr y avoir une diffrence significative dans le taux de complications techniques. Pendant une priode dobservation de trois ans, les prothses quipes avec boules ont ncessit 6,7 rparations, tandis que le groupe de prothses sur bridge ont ncessit 0,8 rparations par patient seulement. Ainsi, les pices fixes comme lments de montage pour les superstructures amovibles garantissent une satisfaction leve du patient. En raison de leur faible taux de complications techniques, elles ncessitent moins dentretien que les lments alternatifs,8 ce qui est un critre important pour le succs long terme de la prothse. Les exigences dentretien drastiques demandent plus de visites au cabinet et prennent du temps, la fois au patient et au prestataire de soins. Par ailleurs, sil y a des complications techniques qui ont conduit la dfaillance des lments de la supra-structure, une intervention dun technicien dentaire peut tre ncessaire pour reconstruire ou remplacer des composants individuels. Ceci gnre galement des cots supplmentaires afin de maintenir la fonction.

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Fig. 1_Critres subjectifs et objectifs des russites prothtiques.

Diffrents concepts de prothses se sont tablis pour le montage des supra-structures en fonction du nombre dimplants insrs.3 En rgle gnrale, il y a soit une prothse fixe monte sur six huit implants et supporte par eux seuls, soit une prothse amovible avec un nombre rduit dimplants. Le choix dune prothse adapte dpend de critres subjectifs attentes du patient, contraintes financires et daspects cliniques critres anatomiques, fiabilit technique et clinique des implants et de la superstructure. En consquence, le succs des prothses dpend des facteurs suivants (Fig. 1) : _les critres subjectifs (satisfaction des patients et qualit de vie) ; _les critres objectifs (probabilit de survie), et _leffort d'entretien ncessaire pendant la dure de vie de la prothse.

_Critres pour le choix du type de prothse


Il a t prouv que la prothse fixe, ainsi que lamovible sur implants dans la mchoire dente, par

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Lors de lvaluation des constructions fixes comme moyen de rtention, les diffrents types et formes disponibles doivent tre considrs. Dun ct, il y a des pices jointes en forme de barres ajustables et, dautre part, il y a la barre ronde classique, qui peut tre fabrique soit par coule, soit par combinaison dlments prfabriqus. La prothse monte sur quatre implants est un lment classique de montage pour une prothse purement implanto-porte la mchoire dente suprieure ou infrieure. Une tude rtrospective sur 51 patients a compar les pices jointes barres individuellement formes et les barres rondes pour le montage de la prothse.9 Vingt-six patients taient quips de barres rondes, tandis que 25 patients ont reu une supra-structure avec une pice jointe barres individuelles sur quatre implants chacune. Aprs une priode de surveillance de cinq ans, le taux de survie des implants tait de 100 %. Des complications techniques, qui exigeaient un renouvellement des lments de fixation, se sont produites dans les barres rondes uniquement, sous la forme de fractures dans les zones dextension. Les fractures sur les extensions des pices jointes, qui taient exposes de fortes contraintes mcaniques, taient dues soit des porosits dans la pice coule, soit des inhomognits dans la zone des points dattache. Par ailleurs, il a t dtermin que les complications de faible importance (activation des cavaliers) surviennent trois fois plus souvent dans les barres rondes que dans les pices jointes barres. Ainsi, deux causes de dfauts peuvent tre dduites : dune part, les dfauts dus des erreurs dans la technique de fabrication (moulages et processus de liaison) et, deuximement, les dfauts lis la conception de la superstructure. Deux versions sont dcrites dans la littrature pour le montage des pices jointes la mchoire dente suprieure : le montage de pices jointes sur quatre implants dans le segment antrieur et le montage de deux pices jointes sur trois quatre implants sur les segments latraux (surtout aprs une prcdente augmentation du plancher du sinus). De plus, pour lapplication des pices jointes la mchoire dente

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suprieure, des donnes provenant dtudes cliniques ont t publies.9 Les deux concepts dattachement avaient des taux de survie presque identique aprs cinq ans : 98,4 % pour les pices jointes dans le segment antrieur et 97,4 % pour les pices jointes montes sur six huit implants dans les segments latraux de la mchoire suprieure. En particulier, le montage par des attaches barres semble tre un moyen thrapeutique avec un succs garanti de la pose dimplants pour prothses dans les mchoires suprieure et infrieure. Il excelle avec un faible taux de complications techniques, ainsi que des exigences dentretien faibles. Ainsi, les pices jointes barres constituent des lments tests, cliniquement appropris pour des implants et implants quips de supra-structures amovibles dans les mchoires dentes suprieure et infrieure. Aucune donne clinique pour le montage des supra-structures amovibles dans la mchoire dente suprieure pour les aimants et boules nest disponible. De plus, lapplication de soi-disant repres pour le montage des supra-structures dimplants amovibles ne peut pas tre considre comme fonde sur la preuve, selon les donnes actuellement disponibles. ce jour, aucun des rsultats des tudes cliniques na t prsent pour ces lments de raccord. Les tlescopes comme lments de montage pour les supra-structures amovibles sont populaires, en particulier dans les pays de langue allemande, car ils sont trs hyginiques et faciles pour procder des

Fig. 2_Fracture dune construction dattachements sur barre fabrique par coule dans la zone dextension. Fig. 3_Empreintes des implants dans la technique pick-up avec un matriau dempreinte haute rsistance.

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Fig. 4_Arrangement des dents sur le modle de travail. Fig. 5_Construction virtuelle de la construction dattachement sur barre avec attaches distales.

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Fig. 6_Lattachement barre Compartis ISUS en titane pur ; lattachement peut tre insr sans post-traitement manuel. Fig. 7_Prothse implanto-retenue pour la mchoire infrieure termine.

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extensions. Cependant, ces avantages sont contrebalancs par les exigences techniques leves et les cots. Des tudes cliniques sur la pertinence des couronnes doubles comme lments de montage dans les prothses sur implants dmontrent quelles sont gnralement adaptes et soulignent lavantage de combiner les dents naturelles avec des implants pour le montage dune construction dmontable, par opposition aux pices jointes.

liaison limplant.11 Compar cela, les structures coules en mtaux nobles prsentent un cart mdian de 40 50 m.12 Lutilisation de matriaux alternatifs ncessite donc une technologie de traitement innovante afin dobtenir la prcision ncessaire. Dans le cas idal, la supra-structure est coupe partir dun matriau prfabriqu solide pour exclure toute inhomognit.

_tude de cas
Le processus de fabrication dune pice jointe en utilisant le systme Compartis ISUS est document ci-dessous. Aprs operculisation (satde 2) des implants, le rendez-vous suivant a t consacr, comme dhabitude, faire un modle avec un matriau dempreinte qui a une duret finale leve et donc garantit une fixation sre des transferts dempreinte (par exemple, Impregum, 3M ESPE ; Monopren Transfer, Kettenbach ; Fig. 3). Dans le cas idal, la coule impliquerait la dtermination de locclusion et une coule pour le modle antagoniste. Aprs cela, le modle de travail est fabriqu avec laide dune fausse gencive amovible dans le domaine des implants. Lorsque la premire occlusion est prise, un premier modle provisoire peut tre mont immdiatement. Daprs ce matriau de travail, une disposition des dents est prpare partir dun modle dtude. Il est utile que linformation sur la teinte et la forme des dents soit dj disponible au cours de cette tape de travail (Fig. 4). Le modle des dents peut tre essay au rendezvous suivant et corrig si ncessaire. Locclusion exacte peut donc tre dtermine et suffisamment dinformations seront collectes pour larrangement des dents dfinitif. ce rendez-vous, la prcision de la coule doit galement tre vrifie avec un gabarit de transfert (cl de validation). Pour ce gabarit, les moignons sur le modle de travail peuvent tre bloqus avec de la rsine et une armature mtallique. Le gabarit doit alors sajuster sur les implants, en bouche, sans causer de tension ou de dplacement. Pour la dtermination exacte de la prcision de lajus-

_Optimisation de la technologie de fabrication


Malgr les taux de survie levs et bien documents des montages dattachement, la question se pose de savoir si les stratgies peuvent tre optimises afin dviter les dfauts imputables la technique. La manire traditionnelle de construction de fixations est par coule. Cependant, plus grand est lobjet de coule, plus les difficults surgissent en termes de porosit et de dformation structurelle, qui augmentent le risque de panne mcanique et compromettent le bon ajustement (Fig. 2).10 Relativement tt, les problmes bien connus de coule ont conduit la cration de techniques alternatives. Lapplication de composants implantaires prfabriqus, qui ont ensuite t rejoints par des moyens de soudure laser, a t un moyen damliorer lajustement. Cependant, avec de grandes constructions, en particulier, cette procdure prsente linconvnient de beaucoup de temps manuel post-traitement. Par ailleurs, il y a le risque que la capacit mcanique supporter la pression puisse tre rduite dans la zone du point de jonction. Dun point de vue conomique, il serait logique dutiliser un matriau biocompatible de rsistance mcanique suffisante pour la fabrication, tels que le titane pur ou un alliage Co-Cr. Cependant, le traitement de ces matriaux alternatifs ne fournit pas un ajustement suffisamment exact avec les techniques de moulage actuelles. Dans les examens in vitro des superstructures en matriaux non mtalliques, on a montr des lacunes de 200 300 m entre la supra-structure et la

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tement de la coule, il est conseill deffectuer le test de Sheffield. Une vis est monte et fixe sur le pilier sur un ct de limplant distal. Lors du vissage de la vis, le gabarit de transfert ne doit pas se soulever au niveau des autres implants. En outre, il ne doit pas avoir de lacunes. Si la vis peut tre fixe sans dplacer le gabarit de transfert, on peut conclure que lempreinte est fidle la situation dans la bouche. En cas de rsultat ngatif, un dfaut de transfert peut tre assum. Dans ce cas, le gabarit de transfert doit tre spar et tous les piliers doivent tre fixs par des vis afin quune nouvelle empreinte puisse tre prise. Une fois lempreinte exacte scurise et larrangement des dents ajust, la fabrication CFAO de la suprastructure peut commencer. Premirement, le modle de travail et larrangement des dents sont envoys un centre de planification Compartis ISUS. L, la construction virtuelle de lattachement est faite selon les spcifications du (des) dentiste(s) et prothsiste(s) dentaire(s). Dans le cas prsent, une construction barres de titane avec attaches distales (PRECI-VERTIX, CEKA) a t choisie. Larrangement des dents dtermine lespace disponible pour la supra-structure et lalignement vers la zone docclusion. Cette information constitue alors la base pour la CAO de la supra-structure. cette fin, les piliers de balayage spciaux sont dabord visss sur limplant, afin de dterminer la position des implants avec un premier scan. Ensuite, un deuxime scanner est fait avec le montage de cire, afin de dterminer lespace disponible et lorientation de la supra-structure. Par la suite, la supra-structure dsire est conue avec laide dun logiciel spcial. Ceci est la base pour la fabrication de la supra-structure en utilisant le procd CNC (Fig. 5). Les techniciens dentaires et les prestataires de soins recevront alors une suggestion de construction du Centre de Planification Compartis ISUS par e-mail avec une demande de fabrication ou des conseils concernant les changements. Ds que lautorisation est obtenue, la fabrication de lattachement commence. Le systme Compartis ISUS utilise des machines modernes de dcoupe et de stratgies spciales de coupe, il assure une qualit parfaite des surfaces, rendant le post-traitement manuel superflu (Fig. 6). Le laboratoire dentaire peut maintenant commencer la fabrication de la construction secondaire. Dans le cas prsent, une structure secondaire a t initialement faite avec la galvanoplastie (Solaris, DeguDent) et la matrice en plastique pour les lments PRECIVERTIX a t constitue. Par la suite, une structure de fonte tertiaire a t faite dun alliage Co-Cr et colle avec la structure galvanoplastique. La supra-structure a t complte en utilisant larrangement des dents

existantes (Fig. 7). Plusieurs examens in vitro ont dmontr lexcellente prcision de lajustement dans ces constructions CFAO (Fig. 8). Dans une comparaison de cinq techniques diffrentes pour la fabrication de supra-structures dimplants, les structures CFAO ont dmontr une prcision dajustement mdian de 25 m, tandis que les structures avaient montr des carts mdians de 78 m.13 Cependant, lavantage de la technologie CFAO nest pas seulement dans la fabrication de haute prcision des suprastructures en titane pur et alliages Co-Cr, mais aussi dans son applicabilit un large ventail dindications. partir des donnes de numrisation, la construction virtuelle permet une large gamme de variations en termes de diverses formes de suprastructures, de la barre ronde simple jusquaux pices jointes de rtention ou encore une armature de bridge pour les reconstructions fixes. Avec un systme CFAO, il est galement possible dincorporer des lments actifs tels les articulations extra-coronaires de soutnement, les barres et les boutons-pression. En rsum, on peut dire que la technologie CFAO est galement idale pour le traitement des matriaux alternatifs base de titane et de mtaux non prcieux. Elle offre les avantages suivants : _haute rsistance mcanique due des matriaux homognes sans porosits ; _ajustement sans tension en raison de la prcision de la technologie de fabrication CNC, et _adquation une grande largeur dindications individuelles en raison de la CAO. Lintgration de la conception virtuelle complte la technologie de fabrication de confiance base sur la coupe et ouvre donc des possibilits pour de nouvelles indications pour des matriaux alternatifs en prothse implantaire._
Note de la rdaction: une liste complte des rfrences est disponible auprs de lditeur.

Fig. 8 Fig. 8_Bon ajustement avec une construction dattachement CFAO fabrique en titane pur.

_contact
Dr Sven Rinke Geleitstrae 68 63456 Hanau Allemagne rinke@ihr-laecheln.com

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