Universidad Gabriela Mistral Ctedra : Clnica Infantil TRASTORNO DE PNICO EN NIOS INDICE Introduccin................................................................................................Pg 3 Definicin....................................................................................................Pg 5 Clasificacin................................................................................................

Pg 6 Historia del trastorno de pnico..................................................................Pg 10 Frecuencia de la enfermedad.....................................................................Pg 13 Etiologa del trastorno de pnico infantil.....................................................Pg 14 Caractersticas sintomticas del trastorno de pnico..................................Pg 19 Pautas para el diagnstico..........................................................................Pg 22 Diagnstico diferencial................................................................................Pg 25 Tratamiento.................................................................................................Pg 28 Historia clnica de 4 pacientes....................................................................Pg 33 Conclusin..................................................................................................Pg 40 Bibliografa..................................................................................................Pg 42 Introduccin Todos hemos experimentado en nuestras vidas de alguna u otra manera ansiedad. La cual a veces tiene una causa especfica; como aquella que surge frente a un examen, entrevista de trabajo, cuando aprendemos a manejar, etc. Aunque ste tipo de ansiedad puede ser bastante disruptiva, es transitoria y desaparece luego. Pero los sentimientos displacenteros asociados con la ansiedad pueden tambin no tener una causa aparente y convertirse en una condicin crnica. Los sntomas de ansiedad son mas comunes en mujeres que en hombres , siendo los desordenes de ansiedad las ms comunes dentro de los trastornos psiquitricos diagnosticados en nios y adolescentes. La ansiedad en nios puede llegar a ser un desorden que inhabilita, interfiere en la vida escolar, en las relaciones interpersonales, comprometiendo todos los aspectos de sus vidas. Algunos trastornos de ansiedad incluso presentan sntomas fisiolgicos junto con los sntomas psicolgicos como sucede en el trastorno de pnico en donde se dan episodios repetidos de ataque de pnico junto a sntomas fsicos como taquicardia, palpitaciones, miedo al descontrol etc. 1

La morbilidad social con los trastornos de pnico as como el sufrimiento psquico derivado de su sintomatologia, enfatizan la necesidad de que los mdicos diagnostiquen y traten esta enfermedad tan rpida y efectivamente como sea posible. Las primeras descripciones de ste trastorno (pnico) fueron realizadas en soldados en 1871, Jacob Mendes Dacosta describi un sndrome parecido que observ en los soldados de la guerra de Secesin, y lo llam "corazn irritable". En 1870, un cirujano militar observ un cuadro similar al que denomin "corazn de soldado". En 1884, Freud hizo una descripcin muy clara del cuadro y lo llam "neurosis de angustia". A estas observaciones, por todos conocidas, siguieron muchas otras, referidas siempre a adultos. Hasta hace aproximadamente 15 aos se crey que no se poda diagnosticar esta problemtica en la infancia (Gittelman Klein R. Klein DF, 1988). El origen etimolgico se remonta a la mitologa grecoromana, uno de cuyos dioses menores era Pan. Se lo representaba como un nio solitario, muy feo, con pierna de cabra, orejas puntiagudas y cabellos resortijados. Era el dios de los pastores y de los rebaos. Viva en una caberna y se paseaba por los bosques tocando la flauta que segn la leyenda invent. Le gustaba pasear solo y aterrorizaba a los viajeros que se le acercaban emitiendo un ruido aterrador. Provocaba un profundo miedo y malestar en quienes lo vean o escuchaban. Definicin En breves trminos, se denomina trastorno de pnico al cuadro psiquitrico caracterizado por la aparicin brusca de ataques (crisis) de pnico consistentes en sntomas crecientes de temor, terror intenso, episodios que sobrevienen en periodos separados e inesperadamente. El trastorno de pnico esta incluido en el gran grupo de trastornos psiquitricos conocidos como trastorno de ansiedad, siendo el cuadro ansioso mas severo. Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por presentar: ataques de pnico en forma peridica desazn en los momentos libres Esto ltimo debido al temor que provoca esperar la reiteracin de los primeros. Se llama a cada episodio, y trastorno de pnico a las alteraciones que aparecen cuando los episodios se repiten. Ataque de pnico, se lo denomina tambin crisis de angustia, trastorno de pnico se lo denomina tambin trastorno de angustia. Clasificacin Hasta ahora la opinin que prevaleca era que el trastorno de pnico no ocurre en nios. El DSM III R no clasifica especficamente el trastorno de pnico en nios, por lo tanto se utiliza el criterio de adultos. Criterio del DSM III R para el trastorno de pnico es : A . En algn momento durante el trastorno uno o ms ataques de pnico han ocurrido (distintos periodos de miedo intenso o molestia), que son 1) inesperados, por ejemplo que no han ocurrido inmediatamente antes o en la situacin actual que casi siempre causa ansiedad y 2) no han sido gatillados por situaciones en la cual la persona ha sido el centro de atencin de otros. B. A lo menos 4 ataques de pnico dentro de un periodo de 4 semanas o uno o mas de los ataques seguidos de por lo menos 1 mes de temor persistente a volver atenerlo. C. Al menos 4 de los siguientes sntomas desarrollados durante al menos uno de los ataques: 2

 Falta de aliento o sensacin de ahogo Sensacin de mareos Palpitaciones o aceleracin frecuencia cardiaca (taquicardia) Temblores o sacudidas Sudoracin Sensacin de asfixia Nauseas o molestias abdominales Despersonalizacin o desrealizacin Parestesias Sensacin de entumecimiento o hormigueo Malestar torcico Miedo a morir Miedo a volverse loco o a perder el control D. Sus sntomas se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos. E. No puede explicarse por un factor orgnico como por ejemplo intoxicacin por anfetaminas, cafena o hipotiroidismo. Por su parte para el DSM IV, el trastorno de pnico esta caracterizado por una sensacin intensa de miedo, malestar y sntomas neurovegetativos, de comienzo brusco, inesperado, que para el DSM IV se resumen en 13 sntomas que permiten realizar el diagnstico : palpitaciones, sacudida del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca sudoracin temblores o sacudidas sensacin de ahogo o falta de aliento sensacin de atrapamiento agresin o malestar torcico nauseas o molestias abdominales inestabilidad, mareo o desmayo sensacin de irrealidad o de desperzonalizacin miedo a perder el control o volverse loco miedo a morir parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) escalofros o sofocaciones Por el contrario para el CIE 10 seran 14 los tems para el ataque de pnico a diferencia de los 13 tems del DSM IV, se agrega la sequedad de boca y para confirmar el diagnstico, los sntomas deben incluir: palpitaciones sudoracin temblores o sequedad bucal Las diferencias en cuanto al trastorno de pnicoes que se exigen 4 ataque de pnico en un periodo de 4 semanas y no solo que tengan importancia clnica y recurrencia como en el DSM IV. Para el CIE 10 no hay ataque de pnico si existe esquizofrenia o trastorno del estado del nimo. Cunto duran estos episodios y que lo determina? Por lo general duran entre 310 minutos, rara vez 30 min, sin embargo no se ha encontrado relacin entre la duracin de un ataque pnico y el lugar o situacin donde sucede. 3

Cuando los ataques se reiteran y han aparecido trastornos cognitivos y conductuales que alteran su calidad de vida. Se podran resumir as siguiendo los criterios que establece el DSM IV: ataque de pnico en forma recidivante e inesperada Como mnimo uno de estos ataques fue seguido durante un mes por: inquietud persistente ante la posibilidad de tener otros preocupacin por la caracterstica de los episodios alteraciones del comportamiento No hay otra patologa o intoxicacin que justifique el cuadro La agorafobia puede o no estar presente Historia del trastorno de pnico Se ha postulado que los nios son incapaces de experimentar pnico debido a sus limitaciones en el desarrollo cognoscitivo. De manera similar se ha credo que los nios son incapaces de experimentar el sndrome clnico de la depresin, siendo as que hasta hace poco no se crea que el trastorno de pnico podra ser diagnosticado en nios. Estudios en adultos que presentan trastorno de pnico han demostrado que muchos de los pacientes retrospectivamente dicen haberlo tenido en su niez. Sin embargo el primer informe que describe un trastorno de pnico en un nio fue en 1984. Van Winter y Stickler (1984) informaron acerca de un nio hombre de 12 aos con una historia de 4 aos de ataques de pnico quien era de la cuarta generacin de su familia en padecer esta trastorno. Los autores describen 6 pacientes adicionales (5 nias mujeres y un hombre, cuyas edades varan entre los 9 y 17 aos) que sufran de ataques de pnico, con edades de comienzo entre los 9 y los 16 aos. Todos menos uno de los pacientes tena parientes que sufra de ataques de pnico. A partir de entonces comenzaron a publicarse varios trabajos donde se describi el cuadro, pero no haba un diagnostico estructurado. Herskowitz (1986) describi en 4 nios y adolescentes, cuyas edades fluctuaban entre 9 y 16 aos que presentaban sntomas de Dizzy Spell, cansancio, blackout spells y agitacin respiratoria que fueron posteriormente diagnosticado con trastorno de pnico. Vitiello et al (1987) fue el primero en informar 2 casos de trastornode pnico en nios pre pberes (usando entrevistas psiquitricas estructuradas), estos dos nios eran hombres de edad entre 8 y 10 aos que fueron referidos por ansiedad de separacin con sintomatologia de fobia escolar, cumpliendo con el criterio diagnostico de trastorno de pnico. Ambos nios haban comenzado sus sntomas antes de los 5 aos, uno de ellos tena exmenes de electrocardiograma de un prolapse de la vlvula mitral. El trastorno de pnico se presento en ambas familias por 3 generaciones . Biederman (1987) encontr en una nia y dos hombres pre pberes intranquilidad, tensin muscular, palpitaciones, sudoracin, uno de los nios tena sequedad bucal y el otro miedos y estremecimientos. Se negaban a asistir al colegio, la nia presentaba sntomas neurovegetativos. Dos de las madres tena agorafobia. Alessi y Margen (1988) realizaron un estudio en donde de 136 nios hospitalizados 7 ( 5,15%) eran casos de trastorno de pnico, de los cuales 4 eran hombres y 3 eran mujeres pre puberales. Estos nios tenan edades que fluctuaban entre los 7 y 12 aos de edad. Se inform que las edades de comienzo de los sntomas eran entre los 3,6 y los 8,3 aos. A estos siguieron autores como Ballenger (1989), Morean ( 1989), Black y Robbins (1990) que aportaron 4

interesantes datos sobre la clnica del ataque de pnico y del trastorno de pnico, incluso se han reconocido ataque de pnico en nios de 2 aos. Frecuencia de la enfermedad Algunos estudios recientes asignan al trastorno de pnico las siguientes frecuencias; en mujeres, de 16% a 2,9% en hombres, de 0,4% a 1,75% y en nios de 0,6% a 1%. La relacin entre ambos sexos es de 2,5 a 3 mujeres por cada hombre. La edad de mayor prevalencia est entre los 16 y los 40 aos. Algunas estadsticas: Los ataques de pnico pueden aparecer en forma aislada en 9,3% de la poblacin general y en forma aislada en 9,3% de la poblacin general y en forma recurrente en el 3,6%. Los familiares en primer grado tienen mayor riesgo de padecer trastorno de pnico: 7 al 20%, a diferencia de los controles normales que slo presentan 4%. La predisposicin hereditaria al trastorno de pnico sera del 35 40%. El riesgo de suicidio est aumentado en las personas que padecen trastorno de pnico (Ca. 1994), tanto adultos como adolescentes. ETIOLOGIA del trastorno de pnico infantil En el trastorno de pnico el sistema de alarma normal de un cuerpo, es el conjunto de mecanismos mentales y fsicos que le permiten a una persona hacer frente a una amenaza, sin embargo en el trastorno de pnico este sistema de alarma entra en accin sin que sea necesario, osea cuando no hay peligro objetivo. No se ha podido saber exactamente cmo sucede o por qu algunas personas son ms susceptibles que otras a este problema. Se ha llegado a determinar que el trastorno causado por pnico se extiende en la familia, lo que puede sugerir que es congnito o sea que los genes juegan un papel decisivo al determinar quin lo va a heredar. Sin embargo, algunas personas sin antecedentes familiares de ste mal llegan a sufrirlo. Es por ello que mas bien se cree que es el estilo de crianza el que se hereda, as familiares con trastorno de pnico inducirn en los nios temores que pueden traducirse en ataques de pnico . La etiologa del trastorno de pnico es en realidad desconocido, los miedos pueden manifestarse por s solos sin haber habido una experiencia anterior (innatos) o despus de un pequeo estimulo que incluso puede ser aprendido. Teoras acerca del trastorno de pnico: Teoras psicodinamicas: Postulan la existencia de 2 tipos de ansiedad, la ansiedad seal y la ansiedad automtica . La ansiedad seal sera aquella que se genera ante experiencias actuales similares a acontecimientos pretritos que amenazan desbordar al ego y despiertan conflictos inconscientes, no resueltos. La Ansiedad automtica es involuntaria y justificada como respuesta a la economa de la psiquis, es instrumentada por el ego para establecer una defensa contra peligros de deseos emergentes, ocultos ( ansiedad de separacin, castracin). Por lo se evidenci una predisposicin constitucional (vulnerabilidad heredada) que junto a las experiencias ambientales llevan a la resolucin incompleta del conflicto dependencia independencia. Los individuos con trastorno de pnico tendran una mala representacin de s mismo y una sobreelaborada de los dems, debido al trastorno del sentido de seguridad y proteccin con sus relaciones intimas familiares, a la perdida de confianza en s mismo y de autonoma personal (cia. 1994) ( Jerold S Maxmen. 1995) Teora cognitiva conductual: Se basan en las teoras del aprendizaje y explican mejor la recurrencia de los ataques de pnico que la 5

aparicin del primer episodio. La aparicin espontnea de un ataque de pnico (que consideran una forma grava de ansiedad anticipatoria), no es tal, sino que el ataque de pnico se desencadena cuando el paciente piensa , visualiza o est en presencia de una situacin que le produce fobia . Refieren la ansiedad como una lectura exagerada y sobreestimada de los sntomas internos , por ejemplo si el individuo relaciona el ataque de pnico con las palpitaciones que surgen en le ejercicio fsico, haciendo una lectura errnea de los sntomas, esto hace que aumente su ansiedad , aumentndose los sntomas somticos. La evidencia clnica muchas veces apoya esta hiptesis ya que la mayora de los pacientes dicen tener casi siempre pensamientos catastrficos, miedo a morir, a descontrolarse o volverse loco. Al reducir las malas interpretaciones de las sensaciones somticas presentes durante un ataque de pnico, disminuira la intensidad y frecuencia de stos. 3)Teoras biolgicas: Predisposicin gentica: Algunas publicaciones sobre familias en la que haba varios miembros que presentaban trastorno de pnico fueron demostrando la importancia del factor gentico, y los padres que lo padecan lo reconocieron tempranamente en los hijos. Los pacientes con trastorno de pnico podran heredar una predisposicin gentica o familiar a experimentar un ataque de pnico . Tendran una hipersensibilidad o bajo umbral en su sistema de alarma cerebral, lo que los mantendra en estado de hipervigilancia o alerta excesiva, con activaciones peridicas en forma de crisis por descontrol del sistema. Teora noradrenrgica: explica la sintomatologia por activacin del locus coerulus que en los animales es responsable de las reacciones de alarma, ansiedad y miedo. El mecansimo regulador fallara, se liberaran grandes cantidades de neurotransmisores, no se podra cerrar la descarga que aumentara an ms la adrenalina. Teora serotoninrgica: los partidarios de esta teora adjudican el cuadro a un incremento de la transmisin de SHT (5, idrocitriptamina). Teora gabaergica: responsabiliza al sistema gababenzodiazepinico, postulando que el cuadro clnico se debe a la hipofuncin o hiposensibilidad de los receptores gababenzodiazepinicos. Factores genticos, hereditarios y familiares: muchos investigadores observaron que el trastorno de pnico y agorafobia estn presentes en varios miembros de una misma familia. En la actualidad existen estudios avanzados sobre la existencia de un gen responsable que sera de Locus dominante y de penetracin relativamente alta. Dos trabajos actuales describen la existencia de signos neurolgicos leves en los hijos de padres con trastorno de pnico con agorafobia o sin ella, signos que no estn presentes en la poblacin general. Shaffer y Col en 1996, publicaron los resultados de un estudio longitudinal de 27 aos de duracin, tabulando sus hallazgos. En su opinin la gravedad y cantidad de signos neurolgicos leves, seran predictivos de la aparicin del trastorno en los descendientes con pacientes con trastorno de pnico. Caractersticas sintomticas del trastorno de pnico A partir de estudios realizados en adultos que tenan los sntomas desde la infancia (Sheehan y col 1981), o que haban cuadros que se podan interpretar como angustia de separacin o de ansiedad generalizada. Estas 6

descripciones dieron la idea de un transcurrir de los trastornos de ansiedad desde la infancia hasta la adultez. El pnico es un desorden comn y tratable. Los nios con trastorno de pnico sufren periodos inesperados y repetidos de intenso terror o incomodidad, acompaados de sntomas fsicos y neurovegetativos, que sern especificados posteriormente. A estos periodos se les llama ataques de pnico y duran desde algunos minutos hasta horas, con un promedio de 10 min, los cuales se presentan sin dar aviso. La caracterstica principal del trastorno de pnico son las crisis recurrentes de ansiedad grave (pnico) no limitadas a ninguna situacin o conjunto de situaciones particulares. Son por lo tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los sntomas varan de un caso a otro, pero es frecuente la aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo y sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los sntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pnico llevan a tener miedo a estar slo o a ir a sitios pblicos. Un ataque de pnico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pnico. Como consecuencia de padecer trastorno de pnico en la edad infantil vemos que los nios se observan con ciertas caractersticas, dificultades para quedarse dormido o para mantenerse despierto as como tambin problemas de concentracin e incluso pueden llegar a ser muy irritables. Los ataques de pnico pueden interferir en las relaciones sociales, el trabajo escolar y el desarrollo normal del nio. Los nios con ste trastorno pueden empezar a sentirse ansiosos la mayor parte del tiempo, an cuando no estn teniendo un ataque de pnico. Lo cual lo lleva a conductas evitativas a ciertos lugares y situaciones. Este patrn evitativo se le conoce como agorafobia diferencindose as, trastorno de pnico con o sin agorafobia. Algunos nios con trastorno de pnico pueden desarrollar una depresin mayor corriendo el riesgo de un comportamiento suicida o bien a modo de reducir la ansiedad pueden recurrir al alcohol o drogas. En resumen vemos la siguiente sintomatologia: A)terror intenso, como un presentimiento de algo terrible est por ocurrir B)palpitaciones rpidas del corazn, taquicardia C)mareos D)falta de aliento o sofoco E)temblores o sacudidas F)sensacin de irrealidad ( poco frecuente en nios), los nios prepuberales no pueden presentar despersonalizacin ( semtirse fuera del propio cuerpo) ya que este es un concepto cognoscitivo que corresponde a una fase mas tardia del desarrollo G)miedo de morir, de perder el control o volverse loco

H)dolores en el pecho I)dificultad para respirar J)entumecimiento de las manos o escalofros K)sudoracin L)malestar estomacal, momentos de calor y fro Pautas para el diagnostico El trastorno de pnico es el diagnostico principal slo en ausencia de algn tipo de fobia. Para un diagnostico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa, al menos durante el periodo de un mes: En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles. En el periodo entre crisis el individuo debe adems estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. Para el diagnostico es necesario que el clnico obtenga la mayor cantidad de informacin acerca de los orgenes posibles de la patologa, para lograr un conocimiento completo acerca de cuando, cmo y las circunstancias en que se manifest la enfermedad. Un completo diagnostico incluye entrevistar a los padres acerca del nio as como tambin hablar directamente con l. Puede ser fructfero contactar al pediatra para determinar si el nio ha estado teniendo sntomas fsicos sin diagnosticar. El colegio tambin debe ser contactado para determinar lo que le esta pasando al nio en el : esta el nio asistiendo al colegio?, esta el nio frecuentemente en le enfermera por quejas fsicas? o aparece repentinamente como temeroso y distrado?. El clnico puede adems utilizar entrevistas diagnosticas estructuradas como la entrevista diagnostica para nios (DISC) o la entrevista de desordenes afectivos y esquizofrenia en su versin infantil (KSADS) como un anexo. Adems el DSM IIIR debe ser consultado para ver si el nio coincide con los criterios ah expuestos para el trastorno de pnico. Las entrevistas clnicas deben enfocarse en el desarrollo cognitivo y emocional en las distintas edades para determinar la presencia o ausencia de ataque de pnico . Se sabe que los nios comnmente no presentan sntomas del ataque de pnico espontneamente, adems normalmente no son capaces de relacionar los sntomas de pnico con su comportamiento evitativo posterior. El comportamiento evitativo ( ejemplo: rechazo escolar), es el motivo de consulta en los servicios psiquitricos y los sntomas fisiolgicos son el motivo de consulta en los servicios pediatricos. Si el clnico no interroga profundamente las razones de ste comportamiento evitativo y solo acepta lo que el nio dice: "no se por que no quiero ir al colegio, no me dan ganas de ir ", el ataque de pnico que es la causa no podr ser revelada. Las quejas somticas son frecuentemente el motivo de consulta en los nios con trastornos psiquitricos y particularmente comunes en nios con trastorno de pnico Estos nios solo pueden referirse de manera inicial acerca de los sntomas fsicos. Pocas enfermedades fsicas simulan un ataque de pnico al punto que un experimentado pediatra no pueda diagnosticarlas correctamente. La respiracin corta es un sntoma clsico del ataque de asma que puede confundirse con la respiracin experimentada en el ataque de pnico, los nios con asma y no presentan pnico, no experimentarn la ansiedad o el miedo de un ataque de pnico y no tendrn muchos de los otros sntomas como la sudoracin, temblores, etc. Otra enfermedad fsica que presenta sntomas muy parecidos al los de pnico son el hipertiroidismo, prolapso de la vlvula mitral, etc. Es de gran 8

importancia el realizar un adecuado diagnostico diferencial. Qu pasa cuando un paciente no es diagnosticado correctamente? Cualquier persona que padezca el trastorno descrito tendr dificultades con su calidad de vida y stas sern mayores cuanto mas graves sean sus sntomas. Se producir una disfuncin familiar, social y escolar, sobre todo en los nios y en los adolescentes. Debido a los componentes somticos del cuadro, el diagnstico puede posponerse, ya que habr varias consultas mdico clnicas y se le solicitarn infinidad de estudios complementarios, lo que retrasar y a veces no permitir el diagnstico correcto. Si es as, el nio desarrollar patrones de conducta influidos por sus miedos, dejar de visitar lugares y evitar situaciones que considere disparadoras de sus crisis. La clnica es parecida a la de los adultos; segn la edad del nio, se podr diagnosticar con mayor o menos facilidad. Diagnostico diferencial El diagnostico diferencial del trastorno de pnico no es simple, debido a las numerosas otras condiciones mdicas o psiquitricas que presentan sntomas comunes. Entre ellas estn los trastornos endocrinos (enfermedades tiroideas, hipoglicemia), enfermedades neurolgicas (vrtigo verdadero, pequeo mal epilptico), enfermedades cardiovasculares (prolapso de la vlvula mitral), etc. Las enfermedades psiquitricas en las cuales los ataques de pnico pueden ser un sntoma acompaante sera en los trastornos de ansiedad generalizada y en algunas formas de depresin donde el trastorno de pnico puede ser secundario a un trastorno depresivo, en especial en varones. El trastorno de pnico es bastante diferente de los otros tipos de trastorno de ansiedad en cuanto los ataques de pnico se presentan de forma inesperada y aparentemente sin causa alguna, el diagnostico es tambin confuso ya que muchas veces se confunden los sntomas con los sntomas de fobia escolar, agorafobia y desorden de ansiedad de separacin. En el trastorno de pnico el miedo esta en tener nuevamente un ataque de pnico ms que en ser separado de las figuras paternas a diferencia de la ansiedad de separacin. El clnico por lo tanto debe estar alerta a la presencia de otros desordenes psiquitricos, particularmente las fobias, el trastorno de ansiedad por separacin, etc. El rechazo escolar puede ser una manifestacin del trastorno de pnico as como tambin el desorden de ansiedad por separacin. Algunos casos de desordenes de ansiedad de separacin que presente sntomas fbicos puede ser la manifestacin de un ataque de pnico rudimentario. El diagnostico de desorden de ansiedad de separacin puede contribuir a la ofuscacin de fenmenos de pnico en nios, en donde la agorafobia sera una complicacin del trastorno de pnico al igual que la ansiedad de separacin en la niez predisponen al pnico adulto. Abelson y Alessi proponen un modelo terico basado en el trabajo de Klein y Uhde Blac y Robbins, los cuales plantean que un desorden comn subyacente se presenta en la niez como la ansiedad de separacin o la fobia escolar y en la madurez como desorden de pnico o agorafobia. Es decir la ansiedad de separacin y la fobia escolar serian como la versin de la niez del trastorno de pnico en los adultos o agorafobia. Es necesario determinar la relacin existente entre el desorden de ansiedad de separacin y el trastorno de pnico para lo cual debemos observar las historias clnicas realizadas por expertos. Existen 7 estudios con un total de 23 nios. En 8 de los nios el pnico fue antecedido por tempranos miedos de separacin, 15 de los nios que presentaban pnico asociado a un rechazo escolar, frecuentemente manifestaron ansiedades de 9

separacin y por ltimo 6 de los nios presentaron rechazo al colegio asociado a pnico precedido de ansiedad de separacin. Es muy pronto para establecer claramente una relacin entre el trastorno de ansiedad por separacin y el trastorno de pnico en nios, debemos entonces preguntarnos: representa siempre la ansiedad de separacin una ansiedad infantil no especifica que puede traducirse por si sola en una multiplicidad de trastornos de ansiedad en el futuro? o son algunos casos de ansiedad de separacin la base de un ataque de pnico sin diagnosticar en los nios y que desarrollar un trastorno de pnico en el futuro? o son los cuadros de ansiedad de separacin en los nios equivalentes al trastorno de pnico con agorafobia?. Lo que es claro es que el ataque de pnico y el trastorno de pnico ocurren en nios, siendo el conjunto de sntomas muy parecidos a los del adulto y que cuando esto ocurre, claramente se le puede distinguir (segn DSM IIIR) al criterio diagnostico para el trastorno de ansiedad de separacin, debido a la presencia de sntomas fisiolgicos como la hiperactividad autonmica que no se encuentra en la ansiedad de separacin. Tratamiento Aunque se sabe que puede haber mejoras espontaneas, el hecho de que el trastorno de pnico sea una enfermedad tan invalidante, un tratamiento precoz es el mas adecuado, para ello es necesario que el diagnostico sea lo mas completo y profundo posible para poder detectar la etiologa, plantear un diagnostico vlido y planificar un tratamiento eficaz. Muchos tratamientos efectivos se han estado desarrollando para el trastorno de pnico Se ha planteado un tratamiento mixto en donde se combine la psicoterapia de tipo cognitivoconductual junto con el uso de psicofrmacos. Terapia cognitivoconductual: La psicoterapia se debe realizar en la forma y el orden que cada terapeuta considere ms til, pero en general, el primer paso ser informar correctamente tanto al nio como a su familia de lo que ocurre. En las entrevistas con l se buscar la forma de hacerle entender como es su enfermedad, como ser el trabajo a realizar juntos y como podr contribuir para lograr el xito, siempre en un clima de confianza y seguridad. Se le restar importancia a la creencia que el nio tiene acerca de un determinismo de la crisis, lo cual disminuir el distrs que presenta. La terapia cognitivo conductual es una combinacin de terapia cognitiva, que puede modificar o eliminar el pattern de pensamientos que contribuyen a la sintomatologia, y una terapia conductual que ayuda al nio a cambiar su comportamiento. En lo cognitivo se ha planteado un modelo cognitivo del ataque de pnico, este modelo plantea que los sujetos que sufren trastorno de pnico estn inmersos en un ciclo de miedos. Este ciclo opera de la siguiente manera: Primero el nio siente una potencial preocupacin adems de un incremento en la frecuencia cardaca, dolor estomacal, etc. Esta sensacin puede producirse por algn miedo o situacin de miedo evocada, sensaciones corporales internas, pensamientos o imgenes. El nio responde a estas sensaciones con ansiedad. La ansiedad inicial gatilla ms sensaciones desagradables, que aumentan a su vez la ansiedad, dando paso a los pensamientos catastrficos. El nio piensa: " me estoy volviendo loco" o pensamientos de esta ndole. Cuando este circulo vicioso contina da paso al ataque de pnico. El nio puede no saber cuales fueron las primeras sensaciones o pensamientos. Esta terapia cognitiva consistir entonces en que el nio aprenda a reconocer los pensamientos o sentimientos de ansiedad iniciales junto con los sntomas somticos dados en esta secuencia y modificar la respuesta a ellas. Se les ensea que los pensamientos tpicos como " este sentimiento horrible esta empeorando!" o "me 10

va a dar un ataque de pnico", pueden ser reemplazados por "es slo una incomodidad, ya pasar" que ayuda a reducir la ansiedad y protegerse del ataque de pnico. A travs de la modificacin de los patterns de ideas, el nio tendr mayor control de su problema. Junto a esto esta la terapia conductual que ayuda a disminuir las sensaciones de ansiedad y los sntomas somticos enseando al nio tcnicas de relajacin y distraccin para el momento en que aparece el ataque. A travs del aprender a relajarse el nio adquiere la habilidad de reducir la ansiedad que produce el ataque de pnico. Tambin se le ensean ejercicios de respiracin, as el nio aprende a controlarla y evitar la hiperventilacin o dificultad para respirar durante el ataque de pnico. Con esto el nio ir conociendo el problema y conviviendo con el y llegar as al ltimo periodo, en que podr enfrentarlo y superarlo. Tratamiento farmacolgico: En cuanto a la psicofaramcoterapia, los objetivos son: bloquear la crisis de pnico disminuir la ansiedad anticipatoria tratar las comorbilidades obtener la remisin de los sntomas tratar las inacapacidades y sntomas residuales facilitar la implementacin de la psicoterapia Los frmacos ms utilizados son: Antidepresivos: triciclicos o ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) Benzodiazepinas de alta potencia como clonazepam y alprazolam; carbamazepina Los agentes antidepresivos disminuyen las crisis de pnico y actan sobre la ansiedad y las fobias relacionadas con ella. Reducen la frecuencia de las crisis, ms que su intensidad. Dentro de este grupo, los IRS son de eleccin, tienen menos efectos adversos y mayor efectividad. Dentro del grupo de los antidepresivos triciclicos, la imipramina es el de mayor efecto antipnico, los IMAO son drogas de segunda eleccin sobre todo si hay depresin concomitante. Su efecto beneficioso se observa entre la primera y la sexta semana de tratamiento. Dentro de las benzodiazepinas, se prefieren las de alta potencia, ya que las otras producen demasiada sedacin. Indicar psicofarmacos a un nio, no es tarea final. Habr que enfrentar mitos, temores y prejuicios. La indicacin se deber coordinar con el pediatra. Una vez instituida la medicacin se deber sostener a los padres, para que contrarresten las crticas del medio con seguridad e informacin vlida. Todo trabajo preventivo que se haga en ese sentido ayudar a disminuir el sufrimiento de los nios. Trabajo con la familia: Cuando un nio tiene trastorno de pnico, la familia completa se ve afectada por esta condicin. Los miembros pueden sentirse frustrados en sus intentos de ayudar al nio a tratar con el desorden se les pueden dar ciertas indicaciones a la familia para que ayuden al nio, como por ejemplo que los padres sean predictibles es decir que no sorprendan al nio, no exigirle al nio que se recupere rpido del ataque sino que 11

tener la paciencia para que el nio se recupere a su ritmo, etc. Se relatarn a modo de ilustracin la historia clnica de 4 pacientes: Caso Matas: Matas tiene 12 aos. Convive con su mam y 2 hermanos mayores. El pap falleci hace 6 meses en forma sbita. Haba tenido 2 infartos y manifestaba precordialgias con frecuencia. Era alcohlico. La mam es una persona dependiente y fbica. Al lado vive su to paterno, Juan quin qued a cargo de una pequea industria familiar, y se ocupa del manejo econmico de la familia de Matas. Siempre vio a su sobrino como "aniado" y "malcriado" y decidi, al morir su hermano, "hacerlo hombre. Lo trata con dureza, igual que a sus propios hijos. Hace 4 meses, mientras estaba en el colegio, Matas se sinti mal, estaba mareado, transpirando, tena palpitaciones, se puso plido y deca que se iba a morir igual que su pap. Cuando lleg su mam a buscarlo lo encontr bien pero asustado. A la semana repiti el episodio en la casa, en presencia de la madre. Desde entonces llora frecuentemente no quiere estar solo y se niega a ir a la escuela. La familia y el colegio interpretan que el problema forma parte del duelo y est agravado por la forma en que lo trata su to. A los 20 das no hay cambios y consultan a la pediatra quin lo deriva. Hasta el momento de la consulta ha tenido 8 episodios est muy angustiado, no entiende qu le pasa. Permanece en casa, aunque hace enormes esfuerzos para salir. En algunas oportunidades va al colegio (1 o 2 veces por semana) acompaado por su madre. No le importan los retos de su to ni las burlas de sus hermanos. Pide ayuda. Se encuentran antecedentes familiares de trastorno de pnico. Se descartan otras patologas, como fobia escolar (ocurre en distintos lugares); TOC (no hay contenidos obsesivos); TEPT (se consider la muerte del padre como un factor predisponente); finalmente, con el diagnstico de trastorno de pnico se indica psicoterapia y se lo medica con clonazepam e imipramina. La evolucin es buena. Caso Daniela: Daniela (1980) tiene 2 aos y 4 meses, presenta desde recin nacida actitudes que se interpretan como "miedos" a ruidos inesperados, al viento, al movimiento de cortinas, al ladrido de los perros, pjaros. Tiene pesadillas y se pasa a la cama de los padres. Es madura para su edad. Se ha perdido 3 veces en el Country, cuando la encontraron estaba desconectada, perdida, asustada. Ambos padres son muy miedosos y tambin lo son sus familias de origen. Sus miembros han sufrido varias enfermedades graves y operaciones, refieren mltiples asaltos entre la familia nuclear y la amplia. El diagnstico situacional es: familia poco continente de caractersticas fobias. Se realizan entrevistas a familiares y orientacin a los padres con lo que disminuyen los sntomas, al cabo de 2 meses se finalizan las entrevistas. Se la controla una vez por mes durante 3 meses y se le da de alta. 1982 reparaciones de la casa. Si bien los padres son arquitectos y no se ven afectados por las roturas tratan de explicarle lo que va a ocurrir, temen la reiteracin de sus miedos. Se tira abajo una pared de la pieza de Daniela, ella se pone plida, se queda sin habla y dice que tiene mucho miedo. Desde entonces llora con frecuencia sin saber porque inventa palabras tiene 4 aos y medio Nuevamente se realiza una lectura equivocada del cuadro, a pesar de lo trabajado en el caso y de lo indicado, no estuvo bien preparada. Luego se realizan algunas entrevistas y se le indica un sedante, se la controla por 1 12

ao, en cuyo transcurso empiezan a disminuir los sntomas. Un da en el ao 1992 Daniela llama al terapeuta planteando que ahora ya puede explicarle las cosas que le pasan desde chica. Al llegar el terapeuta se encuentra con una hermosa adolescente de 14 aos que cuenta que peridicamente se siente mal , rara, con palpitaciones, le transpiran las manos, se le seca la boca. Esto le ocurre 1 o 2 veces por mes y nunca sabe por qu. En este momento el terapeuta recuerda que en una sesin cuando la paciente era pequea, le enseo a quedarse quieta como dormida sin hablar y pensando en algo lindo. Cada vez que presenta uno de esos episodios trata de relajarse y pensar en algo que le resulte agradable y la distraiga. Luego de 10 o 15 min comienza a relajarse. Luego de esto plantea quedar con miedos, se siente distinta a las otras chicas, dice que quiere vivir tranquila y hacer una vida normal. Una ta le cont que a ella le pasa lo mismo y es justamente en este momento cuando el terapeuta logra hacer el diagnostico correcto. En el interrogatorio a los padres se sabe que 3 miembros de la familia han presentado trastornos de pnico. Se le realiza psicofarmacoterapia y terapia cognitiva, logrndose una curacin total. Caso Michael: Michael era un nio de 8 aos que viva con sus abuelos. Ha ido al colegio regularmente, pero despus de varias semanas de haber pasado de curso empez a negarse a entrar al colegio. Michael se despertaba en la maana, se viste, toma desayuno, y se va al colegio con su abuelo. Mientras se va acercando al colegio, se detiene repentinamente y le dice al abuelo que el no va a ir ms lejos que eso. su abuelo lo describe en esos momentos con una expresin facial de pnico. Si el abuelo intenta llevarlo al colegio, l llora y se rehusa absolutamente a ir. Cuando regresan a la casa, Michael va feliz y jugando. Ningn evento ha ocurrido en el colegio segn Michael y su profesora. El director de la escuela propone que se le haga una evaluacin psiquitrica, cuando se le pregunta a Michael acerca de porque no va a la escuela, el responde que no lo sabe. Cuando se le preguntan acerca de lo que siente cuando va en camino al colegio, l responde que se siente bien. Michael no pudo proveer de una explicacin para este rechazo escolar, dice sin embargo que no puede respirar y que su corazn empieza a latir ms fuerte. Responde afirmativamente a preguntas acerca de mareos, sudoracin, dolor en el pecho, temblores, escalofros, etc. Michael se siente "temeroso" durante estos episodios pero no esta asustado de morir o de volverse loco. l dice que los ataques suelen durar 10 min. Michael dice que si esto no sucede l ira al colegio. Su abuelo reporta un episodio similar cuando se diriga a una tienda y en otra ocasin dirigindose a una fiesta. Michael no tiene miedo de dejar la casa. l describe que no tiene preocupaciones acerca de s mismo o de sus abuelos cuando se separa de ellos. Esto ataques ocurren la mayora de los das dirigindose al colegio y raramente en otros lugares o situaciones. No tiene ataques en la casa. Admite que le preocupa volver a tener estos ataques. Caso Claire: Claire es una nia de 12 aos de edad que vive con su madre, padrastro y dos hermanos. En uno de los ltimos das de primavera, ella estaba caminando hacia el colegio cuando de pronto desarroll un sentimiento de terror acompaado de dificultades para respirar, aumento de la frecuencia cardaca, temblores y sudoracin. Se devolvi a su casa y atribuy este episodio a un ataque del corazn. Al da siguiente estaba asustada de dejar la casa y nuevamente no fue al colegio. Tuvo experiencias similares en la casa y se mantuvo en ella durante todo el verano. En el otoo, no fue al colegio. Su madre llam al pediatra, quin la deriv para una evaluacin psiquiatrica. En el tiempo de la evaluacin, Claire estaba teniendo ataques de pnico diarios y sala de su casa slo acompaada por su madre. Claire fue tratada con frmacos, terapia conductual y psicoterapia. Se le prescribi Lorazepam 0,5 mg tres veces al da e imipramine fue gradualmente aumentada a 200 mg al da. Los ataques de pnico decrecieron marcadamente en frecuencia y severidad durante algunas semanas. Cuando el lorazepam fue disminuido, los ataques de pnico volvieron. Y cuando el Imipramine fue discontinuado, los ataques no volvieron. El primer paso de Claire fue dejar su departamento sola y dirigirse al ascensor. Dentro 13

de un mes, se encontraba caminando al colegio por s sola. Empez entonces a hablar (en la psicoterapia) acerca de su familia y de su hogar. Emergi as que el padrastro entraba al bao o a su pieza cuando ella se vesta. Esto le daba rabia, pero se senta sin recursos para hacer algo al respecto. Discuti con su madre acerca de esto, quin habl con el padrastro y as su comportamiento se detuvo. Al final de 6 meses, los ataques de pnico de Claire se haban resuelto completamente, y era libre en sus movimientos excepto al caminar sola por una plaza vecina. Se le mantuvo el lorazepam por un ao y continu con psicoterapia por un ao y medio. Al siguiente otoo comenz a sentirse asustada acerca de los ataques de pnico por el "verano que vendra". Aunque no le dieron ataques, sus movimientos se volvieron ms restrictivos. Es de inters el que la madre de Clair presentaba una historia de ataques de pnico que haban comenzado a los 11 aos y que nunca fue tratado hasta que el terapeuta de Claire la deriv a un psiquiatra. La madre respondi a la fluoxetina. La abuela tambin mostr tener ataques de pnico a una edad temprana, y ella tambin recibi tratamiento. Despus de 3 aos de seguimiento Claire estaba libre de los sntomas. Conclusin Basndonos en la revisin de la informacin disponible podemos concluir que el ataque de pnico es comn en los adolescentes, mientras que el ataque de pnico y el trastorno de pnico parecen estar presentes, pero en menor frecuencia en nios. Consistentemente con el modelo cognitivo de pnico, parece que al menos los adolescentes son capaces de experimentar los sntomas fisiolgicos del pnico acompaados por el requisito de cogniciones catastrficas, sin embargo una mejor comprensin de las manifestaciones cognitivas del trastorno y ataque de pnico en los nios se esperar en investigaciones posteriores. Estas investigaciones debern centrarse en el desarrollo cognitivo responsable de la sintomatologia especifica del pnico en nios. Los factores de riesgo (ej: ansiedad, depresin) que pueden contribuir a una mala interpretacin de las sensaciones fisiolgicas durante el curso del desarrollo, deben ser tambin evaluadas. En general estamos de acuerdo con Abelson y Alessi (1992), quienes plantean que debemos empezar a preguntarnos acerca de las manifestaciones del trastorno de pnico en los nios. En vez de evaluar la frecuencia en la cual los nios experimentan los sntomas del pnico de adultos, debemos explorar cmo sera el pnico en los nios. Finalmente, el trastorno de pnico en nios es probablemente producto de mltiples, complejos y discontinuos factores. Mucho trabajo queda por hacer antes de que podamos encontrar una conexin entre los procesos de desarrollo y los resultados clnicos del trastorno de pnico en nios. Bibliografia Wiener M. J.,(1991), Text book of child and adolescent psychiatry, American Psychiatric Press, Inc Lewis M. (1996), Child and adolescent Psychiatric. A comprehensive textbook, Williams R Wilkins, 2 edition, Moreau D., and Follet Ch., (1993), Child and adolescent psychiatic clinics of north america. W.B.Saunders, October 1993, volume 2, number 4 " anxiety disorders" Grau A., Meneghelo J., (2000), Psiquiatra y psicologa de la infancia y adolescencia. Editorial Medica Panamericana. DSM IV. (1995), Ed Masson, S.A. Vallejo J., (1998), Introduccin a la psicopatologa y la Psiquiatra. Ed Masson, S.A., 4 edicin. 14

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