HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS:

1.- FECHA:

Del admisin al
servicio:..........................................................................................

Del abordaje por parte del

alumno:..........................................................................

2.- FILIACIN:

Nombre y apellidos:
................................................................................................

Edad: ......................................................................................................................
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Sexo: .......................................................................................................................
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Raza: ......................................................................................................................
.

Grado de instruccin:
...............................................................................................

Lugar y fecha de nacimiento:

..................................................................................

Procedencia: ............................................................................................................
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Domicilio actual:
......................................................................................................

Telfono:
...........................................................................................................

En caso de emergencia:
...........................................................................................

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

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4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo:........................................................................................................
F.Inicio:...............................................|Curso:.............................................
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FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: ...................................................................................................................
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Sed: .........................................................................................................................
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Orina:.......................................................................................................................
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Deposiciones: ..........................................................................................................
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Sueo: .....................................................................................................................
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PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de Vida Actual:
Hogar y familia
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Condiciones de la vivienda
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Situacion economica social y cultural

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Ocupacion y actividades:
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Recreacion y actividades sociales:
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Estado psiquico:
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Dia rutinario:
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B. Datos Biogrficos:

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6.- ANTECEDENTES MEDICOS:

Enfermedades: ........................................................................................................
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Quirrgico:...............................................................................................................
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Hospitalizacin:.......................................................................................................
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Medicamentos: ........................................................................................................
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Inmunizaciones:.......................................................................................................
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Alergias:...................................................................................................................

Enfermedad de la
infancia:.......................................................................................

7.- ANTECDENTES FAMILIARES:

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8. REVISIN POR REGIONES Y SISTEMAS:

SINTOMA
Constitucional

Piel

Cabeza

Ojos

Odos

Respiratorio Superior

Respiratorio Inferior

LISTA PRINCIPAL
PUNTOS CLINICOS
Variaciones de peso
Anorexia
Fatiga
Debilidad
Fiebre
Sudores
Escalofrios
Insomnio
Irritabilidad
Rash
Prurito
Antecedentes de lesiones
cutneas
lceras que no curan
Contusiones
Trastornos hemorrgicos
Cefaleas
Prdida de conocimiento
Convulsiones
Traumatismos
Visin
Fecha del ltimo examen
ocular
Antecedente de glaucoma
Fotofobia
Dolo
Enrojecimiento
Irritacin
Lagrimeo excesivo
Diplopa
Escotomas
Audicin
Descarga o dolor
Vrtigo
Tinnitus
Resfriados frecuentes
Problemas de senos
paranasales
Goteo posnasal
Epistaxis
Obstruccin
Tos
Falta de aliento
Sibilantes
Hemoptisis
Antecedentes enfermedades
torcica
Hbitos tabquicos

Linftico
Mamas

Cardiovascular

Gastrointestinal

Genito urinario

Menstrual

Aumentos de tamao de
ndulos
Inflamacin
Bultos
Dolor
Descarga
Se realiza autoexamen?
Dolor Toracico o malestar
Palpitaciones
Presion arterial
Falta de aliento
Ortopnea
Edemas
Dolor en las piernas,
calambres
Otros antecedentes
cardacos
Factores de riesgo
Dentadura, problemas con
los dientes, lesiones orales
Disfagia
Pirosis
Otros signos de indigestin
Nuseas
Vmitos
Hematemesis
Dolor abdominal, malestar
Intolerancia a los alimentos
Antecedentes de
enfermedades GI
Hematoquezia
Ictericia
Cambios en las heces
Diarrea
Estreimiento
Poliuria
Disuria
Hematuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Otros sntomas renales
Edema testicular
Menarqua
Amenorrea
Menorragia
Ultimo periodo
Ultimo frotis de
Papanicolau
Secrecin vaginal

Venrea
Hbitos sexuales
Articulaciones msculo
esquelticas
General

Sistema nervioso
Locomotor
Sensitivo
Estatus mental

Historia de enfermedad
venrea
Riesgo de sida
Dolor
Debilidad
Calambres
Historia de molestias en la
espalda
Historia de traumatismos o
fracturas
Historia de enfermedades
endocrinas
Sintomas de diabetes
Sntomas tiroideos
Cambios en la talla de
cabeza, guantes, zapatos
Problemas neurolgicos
Atrofia
Debilidad
Movimientos involuntarios
Anestesia
Parestesia
Hiperparestesia
Cambios en la funcin
cortical(memoria)
Cambios en la escritura,
lectura
II.

1.

EXAMEN FSICO:

Signos vitales:
o T: ...................................................................................................................
o Pulso: ...............................................................................................................
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o P.A: .................................................................................................................
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o F.R: ..................................................................................................................
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2.

Somatometra:
o Peso: ................................................................................................................
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o Talla: ...............................................................................................................
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o IMC:.................................................................................................................
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3. Apreciacin general del paciente:

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4. Piel y anexos:
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.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
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5. Tejido celular subcutneo:
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6. Ganglios Linfticos:
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.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
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7. Cabeza:
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.......................................................................................................................................
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a. Crneo:.........................................................................................................
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b. Cara:
i. Ojos:.................................................................................................
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ii. Nariz:...............................................................................................
..
iii. Odos:...............................................................................................
.
iv. Boca-Faringe:...............................................................................
8. Cuello:
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.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
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9. Trax:
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10. Aparato cardiovascular:
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.......................................................................................................................................
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11. Abdomen:

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.......................................................................................................................................
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12. Recto:
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13. Genitales:
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14. Sistema nervioso:
a. Estado mental:
i. Nivel de
conciencia:...........................................................................
ii. Orientacin: ....................................................................................
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iii. Lenguaje:.........................................................................................
iv. Memoria:.........................................................................................
15. Sistema Motor:
16. Pares craneales:
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.......................................................................................................................................
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17. Fuerza Muscular y tono:
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18. Coordinacin y marcha.
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..
19. Reflejos:
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.......................................................................................................................................
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20. Sensibilidad:
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III.

DATOS RELEVANTES:

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IV.

PROBLEMAS DE SALUD

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V.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

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PLAN DIAGNOSTICO
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PLAN TERAPEUTICO
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PLAN EDUCACIONAL
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