Intoxicación Por Herbicidas

INTOXICACION POR HERBICIDAS
Dr. Juan Francisco Garca Regalado Guadalajara, Mxico
www.reeme.arizona.edu
CLOROFENOLICOS
Productos comerciales. Acido 2-4-diclorofenoxiactico. Acido 2.4 diclorofenoxipropinico (2-4DP) Acido 2-4 dicloreofenoxibutrico (2,4DB) Acido 2,4,5 tricloractico (2,4,5-T) MCPA MCPB Bamvel Dicamba.
FARMACODINAMIA
Algunos compuestos clorofenlicos se mezclan en ocasiones en fertilizantes comerciales para controlar el crecimiento de las hierbas con hojas anchas. Las sales de Na, K, y alquilamina se formulan en agua se aplican como emulsiones.
FARMACODINAMICA
Los clorofenlicos se absorben a travs del tracto gastrointestinal. Se absorben menos a travs del pulmn. La absorcin cutnea parece ser mnima, y no se almacenan en la grasa, su excrecin es por la orina.
FARMACODINAMIA
Su excresin se aumenta en la orina alcalina y se retrasa en la orina cida, la vida media usualmente es de 13 a 39 hrs, pero se prolongaen la orina acida a 70-90hrs asi como cuando hay grandes cantidades de txico.
Su manifestacin inicial usualmente son vmito, diarrea, prdida de peso, lceras en la boca y laringe, dao a los riones, hgado, SNC como conducta extraa y confusin. Miotonias, desmielinizacin de la parte dorsal de la mdula espinal en las dosis elevadas.
Los clorofenlicos son moderadamente irritantes a la piel y las mucosas. Si se inhalan pueden producir quemaduras nasofaringeas, vrtigo y tos. Sus respuestas son falla renal, alteracin de Electroltos.
El dao muscular se refleja con mioglobunuria, hiperkalemia, asi como inestabilidad hemodinmica secundario a la acidosis, trastornos electrolticos. EKG hay aplanamiento de la onda T.
DATOS LABORATORIALES
Acidosis metablica severa. Elevaciones de la CPK sangunea por lesin de los msculos estriados. En caso severo hipertermia por desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. Leucocitosis reactiva.
La confirmacin laboratorial se hace por cromatografa de gas en sangre y orina. Usualmente se deben de obtener en forma temprana ya que algunos de los herbicidas se excretan en 24 a 72hrs.
TRATAMIENTO
A: asegurar la va area y estar prevenido si sobreviene la fatiga muscular por lesin muscular, ya que las GSA no muestran hipoxemia. B: Mantener saturaciones adecuadas.
C : Lquidos en cantidad suficiente para permitir la excresin del txico y poder mantener una uresis de 4 a 6 ml/min. Recordar que el paciente puede desarrollar en forma temprana falla renal por lo que tiene que haber un adecuado control de lquidos.
Se realiza uresis forzada con alcalinizacin de la misma con bicarbonato agregando entre 44 y 88mEql/lt para mantener un pH urinario de 7.6 a 8.8. Control y reposicin de K en caso necesario.
D: vigilancia del estado neurolgico. E: descontaminacin, con proteccin respiratoria del personal mdico. Enjuagar con abundante agua por lo menos 15 minutos, realizacin de lavado gstrico y carbn activado por los medios convencionales.
PENTACLORO FENOL
En USA restringido para conservacin de la madera. Se volatiliza a partir de la madera y de los productos textiles tratados. Tiene olor a fenol. Nombres: Clorophen PCP. Penta, Pentacon Penwar
TOXICOLOGIA
Se absorbe a travs de la piel, el pulmn y el tracto gastrointestinal, la exposicin drmica es la misma que la oral, se excreta en la orina Una fraccin se fija a las protenas del plasma y se distribuye a todos los tejidos del cuerpo como rin, corazn y suprarrenales.
Al entrar en contacto con la piel y mucosas es irritante. SU principal mecanismo txico es el aumento del metabolismo oxidativo celular y desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. Aumenta la produccin de calor y produce hipertermia.
CUADRO CLINICO
Irritacin de mucosas y VRS. Dermatitis por contacto. Los indicadores de intoxicacin aguda severa son: Hipertemia. Espasmos musculares. Temblor. Respiracin difcil.
Sensacin de opresin esternal. Dolor abdominal. Confusin mental. Polidipsia. Diaforesis.
LABORATORIALES
Aumento de BUN y urea, glucosuria, albuminuria, anemia y leucopenia. Elevacin de la FA, AST, DHL que indican lesin heptica. Confirmacin a travs de medicin en sangre, orina y tejido adiposo.
TRATAMIENTO
Apoyo y control de la hipertermia. Con lquidos. Control trmico por medios fsicos. CONTRAINDICADOS SALICILATOS, porque tambin desacoplan la fosforilacin oxidativa. Administrar O2 y cuidar presencia de falla renal y de edema cerebral.
Monitorizacin cardiaca, renal y neurolgica continua. Dieta alta en caloras para restaurar el tejido graso. Lavado gstrico y descontaminacin por medios convencionales.
Efectos crnicos
Depresor del sistema inmunolgico y neurotxico. Causa daos a hgado, riones y sistema nervioso. Cancergeno al contactarse con dioxinas cloradas y furanos en animales de experimentacin. Comprobadamente embriotxico, fetotxico, teratognico. Trabajadores expuestos presentan leucocitosis, cansancio, irritacin de mucosas y cavidad oral, acn y necrosis.
PARACUAT
Forma parte de los herbicidas bipiridos no selectivos, son utilizados en la agricultura. CONCENTRADOS LIQUIDOS: Cekuquat. Crisquat. Dextrone. Esgram GOldquat. Gramocil. Gramonol y gramoxone.
COMBINADOS Diquat: Actor, Prreglone Weedol
CON DIURON Dexuron Gramuron Paracol Totacol
TOXICOLOGIA
Al ingerirse afecta tracto gastrointestinal, rin, hgado, coracon. La DL50 es de 10 a 15ml del solucin al 20%. EL pulmn es el principal rgano de choque y representa la mayor toxicidad del mismo, aunque la va de inhalacin es rara.
Su mecanismo de dao es por la liberacin de radicales libres que oxidan y daan al tejido pulmonar, mismo que puede dar cuadros graves a penas unas horas despus de la exposicin. Aunque el edema pulmonar se presenta unas horas posteriores, normalmente la muerte se presenta entre los 7 a 14 das.
Los neumocitos tipo I y II tienen predileccin por el mismo, que permiten la peroxidacin lipdica y formacin de dao a nivel alveolar, hay migracin de PMN, edema, proliferacin de fibroblastos y el resultado es edema agudo pulmonar, con disminucin de la PO2 y alteracin de la difusin del CO2.
Por el dao trmico local, aparece dermatitis por contacto, hay aparicin de edema, ampoyas, ulceracin, y cambios en las uas. En tracto gastrointestinal existe edema, lesiones y quemaduras en el mismo, existe dao hepatorenal de tipo central con elevacin de las PFH.
Puede existir cierto grado de lesin a nivel renal, con dao en las clulas tubulares. Hay dao a nivel muscular por necrosis en msculo estriado y a nivel cardiaco que es causa importante de mortalidad. Su va de eliminacin es la RENAL.
SIGNOS Y SINTOMAS
Los datos dependen de la va de exposicin. INGESTION: Signos de quemaduras, diarrea sanguinolenta, Vrtigo, mareo, cefalea, mialgias y coma. Pancreatitis asociada y lesin renal.
Tos, disnea, taquipnea, se presentan entre los 2 a 4 das posteriores a la ingesta, aunque en ocasiones se presentan hasta los 14 das posteriores. Cianosis y aumento del trabajo respiratorio sealan la presencia de lesin establecida.
Usualmente existe una relacin entre la dosis y la presentacin: A) <20mgs/kg (<7.5ml) no hay sntomas o solo ligeros sntomas gastrointestinales. B) 20 a 40mgrs/kgr(7.5 a 15ml) existe fibroplasia pulmonar y puede presentarse la muerte entre las 2 y 3 semanas. C) >40mgrs (>15ml) FOM, lesiones importantes de la orofarnge y mortalidad 100% entre 1 y 7 www.reeme.arizona.edu das.
Efectos crnicos
Potencial actividad carcinognica y mutagnica. Efectos neurotxicos. Provoca alteraciones en la funcin reproductora, reduccin en el ndice de produccin espermtica e incrementa el nmero de produccin espermtica patgena. Esta demostrado que provoca efectos cutneos como dermatitis de contacto.
El prolongado contacto puede provocar lceras en la piel, aumentando el poder de absorcin, lo que eventualmente provocara la muerte. Inhalacin prolongada a causa de fumigaciones puede producir hemorragia nasal. La contaminacin ocular puede daar la crnea y provocar ceguera.
DICUAT
Es menos frecuente el envenenamiento que con el paracuat. La absorcin a nivel sistmica no hace que se concentre en el pulmn aunque si provoca lesin sobre los neumocitos tipo I aunque no los tipo II. Provoca mayor toxicidad a nivel del SNC.
Hay infartos a nivel de tronco enceflico, en especial a nivel del puente. No est claro su absorcin a travs de la piel, pero es posible que se presente a travs de la piel lesionada.
CUADRO CLINICO
En el Dicuat: Cambios con irritabilidad, inquietud, combatividad, desorientacin, disminucin de los REMs , los signos pueden progresar hasta crisis convulsivas, muerte y en casos crnicos, parkinsonismo. Fuera de las manifestaciones neurolgicas, los signos de Paraquat y Dicuat son los mismos.
Quemaduras drmicas, dolor abdominal, nasea, vmito, diarrea. Los sntomas pueden retardarse hasta 2 das. El dicuat se excreta a a travs del rin, y el dao es una caracterstica del envenenamiento. Puede encontrarse proteinuria, hematuria y piuria que pueden conducir a IRA.
Hay alteraciones hepticas y dao heptico que se puede manifestar como ictericia. Puede ocasionarse deshidratacin y colapso cardiovascular, con hipotensin y miocardiopata txica.
La absorcin de los bipirilos es lenta a travs de la va gastrointestinal, y la absorcin total presentarse hasta las 18hrs. Confirmacin con prueba en orina. de la orina de ditionito de Na 1N en NaOH y observar el color, el cambio a azul indica presencia positiva. Es posible medirlos en la sangre por mtodos espectomtricos.
TRATAMIENTO
A y B: No administre Oxgeno suplementario a menos que desarrolle hipoxemia severa ya que incrementa el dao inducido por el Paracuat. Se ha sugerido la administracin de NO para mantener la Oxigenacin tisular. Cuando hay lesin pulmonar establecida, mantener las saturaciones.
C: mantener una excresin adecuada con soluciones cristaloides. Hay que corregir la deshidratacin y favorecer la uresis, sin embargo, la monitorizacin de los mismos debe ser cuidadosa por el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda. Monitorizacin para valorar la presencia de NTA.
El paciente con datos de intoxicacin severa debe ser manejado en unidades de Terapia Intensiva para control hemodinmico.
Corticoides, Vitamina E, niacina, cido ascrbico, se han intentando utilizar, no encontrando utilidad alguna y si efectos deletreos. Ciclofosfamida, promete a dosis de 1 gr IV por dos das, luego 1 gr IV cada 3 das, junto con hemoperfusin.
D: En el paciente con intoxicacin por Dicuat, es frecuente que presente alteraciones de tipo delirio hiperactivo o crisis convulsivas cuyo manejo es con Benzodiacepinas. Control del Dolor: Sulfato de Morfina para control de dolor por quemaduras y dolor abdominal secundario a enteritis y pancreatitis.
E: descontaminacin gastrointestinal: Necesita un absorbente, el antidoto es la Bentonita y/o la Tierra de Batn. DOSIS: Adultos y nios > 12aos:
100 a 150grs.
Nios <12aos
2grs/kgs.
Cuidado con hipercalcemia y aparicin de fecalitos con la tierra de Batn.

Carbn activado: De utilidad. EL lavado solo se realizar si el paciente es visto dentro de la primera hora de la ingestin. Lavado posterior puede lesionar mucosa ya lesionada. NO utilizar los catrticos con el Carbn activado si el intestino tiene Ileo.
TERAPIAS EN INVESTIGACION
Medidas convencionales dentro de las primeras 24hrs. PULSO
Ciclofosfamida 15mgrs/kg/da en 200cc de sol glucosada 5% para 2hrs X 2 das Metilprednisolona 1gr/da en 200 cc de sol glucosada 5% para 2 hrs X 3das.
Repeated pulse of Methylprednisolon and cyclophosphamide with continuos dexametasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. poisoning. Ja Liang, Liang, Dan Tzu y cols. cols. Crir Care Med 2006; 24:36824:368-73
Dexametasona 5mgrs IV cada 6hrs para mantener una PaO2 de 80mmHg. Si la paO2<60mmHg: Repetir el pulso de metilprednisolona 1gr X 3 das. Si leucos>3000 y ya pasaron mas de dos semanas del pulso. Ciclofosfamida 15mgrs/kg/da X 1da. Dexametasona 5mgrs cada 6hrs hasta mejora con dosis graduales o el paciente muera.
Repeated pulse of Methylprednisolon and cyclophosphamide with continuos dexametasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. poisoning. Ja Liang, Liang, Dan Tzu y cols. cols. Crir Care Med 2006; 24:36824:368-73

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Cuidado con hipercalcemia y aparicin de fecalitos con la tierra de Batn.

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