You are on page 1of 22

LAPORAN KASUS DIABETES MELITUS DENGAN KOMPLIKASI GAGAL GINJAL KRONIK dengan PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA di PUSKESMAS TANJUNG

DUREN SELATAN

Laporan Disusun Oleh : JEFFRY RULYANTO SIMAMORA 10.2011.414

(Dosen Pembimbing)

(dr. Martina)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA 2013


1|Page

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Diabetes Melitus (DM) adalah suatu penyakit yang mengakibatkan tidak seimbangnya kemampuan tubuh menggunakan makanan secara efisien yang disebabkan oleh pankreas gagal memproduksi insulin atau terjadi misfungsi tubuh yang tidak bisa menggunakan insulin secara tepat. Diabetes melitus merupakan salah satu penyakit kronik yang prevalensinya terus meningkat setiap tahun . Jumlah penderita diabetes mellitus di Indonesia tahun 2000 mencapai 8,43 juta jiwa dan diperkirakan mencapai 21,257 juta jiwa pada tahun 2030, bahkan saat ini prevalensi DM di Indonesia menduduki urutan ke empat di dunia setelah India, China dan Amerika Serikat. WHO memperkirakan sekitar 4 juta orang meninggal setiap tahun akibat komplikasi DM. Berdasarkan data Departemen Kesehatan (DepKes) angka prevalensi penderita diabetes di Indonesia pada tahun 2008 mencapai 5,7% dari jumlah penduduk Indonesia atau sekitar 12 juta jiwa. Penyakit DM terdiri dari DM tipe 1 dan DM tipe 2. DM tipe 1 yaitu diabetes yang bergantung pada insulin di mana tubuh kekurangan atau tidak diproduksinya hormon insulin sedangkan DM tipe 2 yaitu keadaan di mana hormon insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya.1 Penyakit DM tipe 2 di Indonesia merupakan salah satu penyebab utama penyakit tak menular atau sekitar 2,1% dari seluruh kematian. Diperkirakan sekitar 90% kasus DM di seluruh dunia tergolong DM tipe 2. Jumlah penderita DM tipe 2 semakin meningkat pada kelompok umur dewasa terutama umur > 30 tahun dan pada seluruh status sosial ekonomi Obesitas terutama yang bersifat sentral merupakan salah satu factor yang mempengaruhi timbulnya penyakit DM Tipe 2. Timbunan lemak yangberlebihan di dalam tubuh dapat mengakibatkan resistensi insulin yang berpengaruh terhadap kadar gula darah penderita diabetes mellitus.1,2 1.2. Masalah Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini dilaksanakan di Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar antara 1,4 dengan 1,6%. Pada tahun 2006, Departemen
2|Page

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia bekerja sama dengan Bidang Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan melakukan Surveilans Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular di Jakarta yang melibatkan 1591 subyek, terdiri dari 640 laki-laki dan 951 wanita. Survei tersebut melaporkan prevalensi DM di lima wilayah DKI Jakarta sebesar 12,1% dengan DM yang terdeteksi sebesar 3,8% dan DM yang tidak terdeteksi sebesar 11,2%. Berdasarkan data ini diketahui bahwa kejadian DM yang belum terdiagnosis masih cukup tinggi, hampir 3x lipat dari jumlah kasus DM yang sudah terdeteksi. 2

1.4.

Tujuan 1. Mengetahui dan memahami tentang penyakit Diabetes Melitus baik penyebab dan komplikasinya serta menerapkan prinsip-prinsip pelayanan kedokteran secara komprehensif dan holistik dan peran aktif dari pasien dan keluarga. 2. Untuk memenuhi tugas Skill Lab Family Folder pada blok community medicine. 3. Meningkatkan kesadaran pasien dan keluarganya mengenai pentingnya kesehatan. 4. Memantau perkembangan penyakit pasien serta kepatuhan pasien menjalani terapi. Serta memberikan penjelasan mengenai pentingnya minum obat untuk mencegah kekambuhan penyakit. 5. Memberikan penyuluhan mengenai faktor faktor resiko untuk early diagnosisi penyakit pasien sehingga penanganannya lebih baik. 6. Menciptakan komunitas masyarakat yang sehat.

1.5

Metode Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data ini adalah metode observasi, yaitu dengan melakukan kunjungan langsung ke rumah pasien dengan mendapat alamat dan data dasar dari Puskesmas Tanjung Duren Selatan

3|Page

BAB II
KERANGKA TEORI
2.1. Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan sindrom homeostasis gangguan energi yang disebabkan oleh defisiensi insulin atau oleh defisiensi kerjanya dan mengakibatkan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak tidak normal. Individu yang menderita diabetes tergantung-insulin menghadapi beban serius yang meliputi kebutuhan mutlat insulin eksogen setiap harinya, kebutuhan untuk memonitor pengendalian metabolik dirinya dan kebutuhan untuk

memperhatikan terus-menerus pada masukan diet. Morbiditas dan mortalitas yang berasal dari kekacauan metabolik dan dari komplikasi jangka panjang yang memepengaruhi pembuluh kecil dan besar serta menyebabkan retinopati, nefropati, penyakit jantung iskemik, dan obstruksi arteri dengan gangren tungkai. Manifestasi klinis akut dapat sepenuhnya dimengerti dalam lingkungan pengetahuan sekarang tentang sekresi dan kerja insulin; pertimbangan genetik dan etiologi lain yang mengarah pada mekanisme autoimun sebagai faktor pada kejadian diabetes tipe I, dan ada konsensus yang muncul bahwa komplikasi jangka panjang terkait dengan gangguan metabolik. Pertimbangan-pertimbangan ini membentuk dasar pendekatan terapeutis terhadap penyakit ini.3 Tabel 1. Kriteria diabetes mellitus menurut WHO.4 Glukosa Plasma Vena (mg/dL) Puasa Normal Diabetes mellitus TGT <100 140 100-139 2jam PP <140 200 140-199

4|Page

1. Risiko Rendah Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :


Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat Usia < 25 tahun Berat badan normal sebelum hamil Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya

2. Risiko Sedang Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan. Risiko Tinggi: wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria. Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaangula darah diulang pada minggu 24 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia. Etiologi5 Diabetes melitus tipe 2 disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekrasi insulin lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glikosa.

5|Page

Pemeriksaan Fisik5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pengukuran tinggi dan berat badan Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah Pemeriksaan funduskopi Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid Pemeriksaan jantung Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan diabetes melitus tipe-lain

Pemeriksaan Penunjang5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial A1C Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) Kreatinin serum Albuminuria Keton, sedimen dan protein dalam urin Elektrokardiogram Foto sinar-x dada

6|Page

Penatalaksanaan6 Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup penyandang diabetes. Tujuan penatalaksanaan secara khusus dibagi kepada dua yaitu: 1. Jangka pendek: hilangnya keluhan dan tanda diabetes melitus, mempertahankan

rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah. 2. Jangka panjang: tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati,

makroangiopati dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas diabetes melitus.

2.2. Gagal Ginjal Kronik Gagal ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh kerusakan nefron yang progresif dan tidak bisa sembuh kembali. Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). 6

Etiologi6 1. Glomerulonefritis Kronik 2. Obstruksi dan ISK 3. Kista yang berlebihan 4. Hipertensi esensial 5. DM 6. Gagal Ginjal Akut
7|Page

7. Nefropati Diabetik 8. Nefropati Gout 9. Nefropati Lupus 10. Sindrom Alpor 11. Nefritis Interstitial

Faktor-faktor yang memperberat GGK6 1. Infeksi Traktus Urinarius 2. Obstruksi Traktus Urinarius 3. Hipertensi 4. Gangguan Perfusi/ Aliran Darah Ginjal 5. Gangguan Elektrolit 6. Pemakaian Obat-obat Netrotoksik

Pemeriksaan Penunjang6 1. Urine 2. Darah

8|Page

Penatalaksanaan6 1. Penatalaksanaan konservatif 2. Hemodialis 3. Transplantasi Ginjal

2.3 Hubungan Diabetes Melitus dengan komplikasi Gagal Ginjal Kronik DM yang tidak terkontrol merupakan salah satu faktor terjadinya nefropati diabetikum. Telah diperkirakan bahwa 35-40% pasien DM tipe 1 akan berkembang menjadi gagal ginjal kronik dalam waktu 15-25 tahun setelah awitan diabetes. Sedang DM tipe 2 lebih sedikit. DM menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam berbagai bentuk dan dapat dibagi menjadi 5 tahapan stadium. 7 Stadium 1 : Bila kadar gula tidak terkontrol, maka glukosa akan dikeluarkan lewat ginjal secara berlebihan. Keadaan ini membuat ginjal hipertrofi dan hiperfiltrasi. Pasien akan mengalami poliuria. Perubahan ini diyakini dapat menyebabkan glomerulusklerosis fokal, terdiri dari penebalan difus matriks mesangeal dengan bahan eosinofilik disertai penebalan membran basalin kapiler. Stadium 2 Stadium 3 : Bila penebalan semaklin meningkat dan GFR juga semakin meningkat : Glomerulus dan tubulus sudah mengalami beberapa kerusakan. Tanda khas stadium ini adalah mikroalbuminuria yang menetap, dan terjadi hipertensi. Stadium 4 : Ditandai dengan proteinuria dan penurunan GFR. Retinopati dan hipertensi hampir selalu ditemui. Stadium 5 : Adalah stadium akhir, ditandai dengan peningkatan BUN dan kreatinin plasma disebabkan oleh penurunan GFR yang cepat.
9|Page

BAB III
HASIL DATA

A.

Pengumpulan data Tempat : Puskesmas Tanjung Duren Selatan Jl. Nurdin I No.35 Kelurahan Grogol. Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat Nomor Register Pasien : 2065/12

B.

Pasien 1. Identitas a. Nama lengkap b. Usia c. Jenis kelamin d. Agama e. Pekerjaan f. Pendidikan g. Alamat : Raida Krisna Rasmin : 53 Tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Tamat SMP : Jl. Way Besai 5/1 Gg.Sanip no 24. Tanjung Duren

Selatan, Jakarta Barat h. Telepon 2. : (021) 5686689

Riwayat Biologis Keluarga a. Keadaan kesehatan sekarang b. Kebersihan perorangan c. Penyakit yang sering diderita d. Penyakit keturunan e. Penyakit kronis atau menular f. Kecacatan anggota keluarga g. Pola makan h. Pola istirahat : Kurang : Baik ::::: Baik (3 x sehari) : Baik
10 | P a g e

i. Jumlah anggota keluarga 3. Psikologis Keluarga a. Kebiasaan buruk

: 4 orang

: Pasien sering makan makanan manis dan sering makan jajanan pasar

b.

Pengambilan keputusan

: Keputusan diambil dengan cara dibicarakan terlebih

dahulu pasien dan suami c. d. e. Ketergantungan obat Tempat mencari pel. Kesehatan Pola rekreasi :: Puskesmas : Kurang ( Tetapi sebelum sakit, cukup sering jalan jalan dan rekreasi bersama keluarga) 4. Keadaan Rumah/Lingkungan a. Jenis bangunan b. Lantai rumah c. Luas rumah d. Penerangan e. Kebersihan f. Ventilasi g. Dapur h. Jamban keluarga i. Sumber air minum j. Sumber pencemaran air : Tidak k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak : Permanen : Keramik : 11x10x3 : Baik : Baik : Baik : Ada : Ada : Air Tanah

l. Sistem pembuangan air limbah : Selokan m. Tempat pembuangan sampah n. Sanitasi lingkungan 5. Spiritual Keluarga
11 | P a g e

: Ada : Sedang

b. c.

Ketaatan beribadah Kenyakinan tentang kesehatan

: Kurang : Baik

6. Keadaan Sosial Keluarga a. b. c. d. Tingkat pendidikan Hubungan antar anggota keluarga Hubungan dengan orang lain Kegiatan organisasi sosial : Sedang : Baik : Baik : Baik (Pengajian wanita dan paguyuban) e. Keadaan ekonomi : Sedang ( Rumah sebagai usaha kost ) 7. Kultural Keluarga a. b. Adat yang berpengaruh Lain-lain : Minangkabau, Melayu Deli :-

8. Daftar anggota keluarga

9. Keluhan utama

: Menderita Diabetes Melitus sejak umur 40 tahun. Luka operasi cemino di kaki dan tangan tidak kunjung sembuh

10. Keluhan tambahan

: Sering mengalami kebas dan kesemutan di tangan bekas operasi cemino

11. Riwayat penyakit dahulu

: TBC, Stroke (pengobatan tradisional)

12 | P a g e

12. Riwayat penyakit sekarang

: Diabetes Mellitus dan Gagal Ginjal Kronik, DM terkontrol namun akhir akhir ini jarang berobat karena keterbatasan biaya. Menjalani Hemodialisis 3 kali seminggu sejak Februari 2013. Susah BAB dan alergi terhadap ikan laut

13. Pemeriksaan fisik

: TD 130/70, Nadi 56/menit, RR 16/menit, Suhu 36,1C, Lapang pandang kabur,

14. Diagnosis penyakit

: Diabetes Mellitus dengan komplikasi Gagal Ginjal Kronik

15. Diagnosis Keluarga

: Riwayat imunisasi keluarga pasien lengkap di keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang cacat. Namun 2 orang menderita Diabetes Mellitus

16. Anjuran Penatalaksanaan Penyakit: a. Promotif :Penyuluhan tentang definisi penyakit DM, gejala DM serta faktor resiko dan memberikan informasi tentang makanan untuk mencegah kekambuhan Gagal penyakit. dan

Menjelaskan

tentang

penyakit

Ginjal

hubungannya dengan DM. Menjelaskan tentang terapi Hemodialisis. b. Preventif : Pencegahan penyakit DM adalah menjaga pola makan dan olahraga secara teratur. c. Kuratif : Pengobatan dengan cara teratur minum obat dan control ke puskesmas tepat waktu agar kadar gula darah puasa < 100 mg/dl, 2 jam PP < 140. Terapi Gagal Ginjal Kronik berupa Hemodialisi yang harus dijalani pasien seminggu 3 kali. d. Rehabilitatif : Menjaga pasien agar tidak terjadi kecacatan atau sequlae akibat dari penyakit DM yaitu diabetic foot.
13 | P a g e

Diabetic foot adalah luka yang sering menyebabkan pasien DM harus diamputasi. Keadaan ini disebabkan oleh terjadinya kematian jaringan. Serta menjaga perluasan komplikasi akibat DM dan Gagal Ginjal yang diderita oleh pasien

17. Prognosis: 1. Penyakit : Bila pasien teratur meminum obat

yang diberikan dan selalu memeriksa gula darah ke Puskesmas secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat yang baik maka prognosis penyakit pasien adalah baik (dubia et bonam). Sedangkan untuk Gagal Ginjalnya dilakukan akan rutin terkontrol walaupun bila tidak

hemodialisis

mencegah prognosis buruk, hanya merupakan upaya untuk menjaga dan memperlambat progress

penyakit agar stabil. 2. Keluarga : Adanya hubungan yang baik antar

anggota keluarga pasien serta keluarga yang sangat mendukung kesehatan pasien dengan suami sebagai PMO (Pengawas Minum Obat) sehingga

pengobatan pasien lebih teratur.. 3. Masyarakat : Prognosis masyarakat baik jika

masyarakat tahu faktor resiko dan gejala diabetes mellitus untuk diagnosis dini penyakit tersebut sehingga mencegah kematian dan kecatatan serta komplikasi akibat penyakit tersebut.

14 | P a g e

18. Resume :Pasien Raida mempunyai keluhan utama yaitu susah sembuhnya luka akibat operasi pada tangan dan kakinya, keluhan lain adalah sering kebas dan kesemutan di tangan dan kaki yang dioperasi. Di keluarga pasien ada yang menderita penyakit diabetes yaitu kakak dari pasien.

15 | P a g e

BAB IV
ANALISA KASUS

1. ANALISA KASUS Seorang pasien perempuan Ny.Raida umur 53 tahun datang ke Puskesmas Tanjung Duren Selatan dengan keluhan sering lapar, haus, dan buang air kecil.Selain itu pasien mengaku pernah melakukan operasi menderita TBC dan Stroke .Pasien mengaku mengalami gangguan ginjal dan sudah menjalani operasi Cimino untuk menunjang Hemodialisis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah adalah 130/10mmHg. Tanggal 11 Juli 2013 dilakukan kunjungan rumah untuk melakukan anamnesis dan melihat kondisi rumah pasien, dari situ didapatkan keterangan bahwa pasien menderita diabetes selama 13 tahun dan sudah menjalani Hemodialisi sejak Februari 2013. Pasien tinggal di perumahan padat penduduk.

2. RIWAYAT KELUARGA Keluarga pasien, kakak pasien menderita diabetes Dan keluarga pasien tidak ada yang menderita kecacatan.

3. ANALISA KUNJUNGAN RUMAH 3.1.Kondisi pasien Kondisi pasien baik karena didapatkan hasil pemeriksaan tanda tanda vital dengan tekanan darah ,nadi, frekuensi nafas, suhu yang normal.

3.2.Pendidikan Pasien berpendidikan menengah karena mengeyam pendidikan hanya sampai SMP

3.3.Keadaan rumah
16 | P a g e

Lokasi : Rumah pasien terdapat dalam gang yang dalam tetapi rumah pasien bersih sudah rumah permanen dan menggunakan pompa untuk air tanah sebagai sumber air.

Kondisi : Jenis bangunan rumah pasien adalah permanen. Rumah tersebut lantainya terbuat dari keramik, beratap genteng. Rumah tampak bersih dan rapi.

Luas rumah : 110 m2

3.4.Ventilasi Terdapat ventilasi serta jendela pada rumah pasien.

3.5.Pencahayaan Pencahayaan didalam rumah sangat baik.

3.6.Kebersihan Kebersihan dalam rumah baik, barang-barang tersusun dengan rapi.

3.7.Sanitasi dasar Sumber air berasal dari air tanah yang dimasak untuk minuman dan memasak, mencuci serta mandi. Terdapat satu kamar mandi permanen yang dilengkapi dengan kakus. Bangunan kamar mandi merupakan bangunan permanen.

4. ANALISA FUNGSI KELUARGA 4.1.Keadaan Biologis Keadaan biologis pasien agak kurang karena lebih banyak istirahat dirumah dan kurang melakukan aktivitas luar.

17 | P a g e

4.2.Keadaan Psikologis Hubungan pasien dengan semua anggota keluarga terjalin dengan baik. Semua keluarga turut bekerja sama dan pasien terlihat bahagia dengan keluarga yang dimilikinya.

4.3.Keadaan Sosiologis Keluarga pasien juga turut ikut serta dalam kegiatan sosial di tempat mereka tinggal, dan keluarga pasien sering berkomunikasi dengan tetangga mereka.

4.4.Keadaan ekonomi Pasien mendapatkan dana dari hasil usaha kost, dimana pasien ini sudah tidak bekerja lagi. Bisa dikatakan juga pasien ini mempunyai keadaan ekonomi yang sedang

4.5.Keadaan religius Semua anggota keluarganya tidak terlalu rutin melakukan sholat.

18 | P a g e

BAB V
PENUTUP

1. KESIMPULAN Penyakit Diabetes melitus tipe 2 adalah penyakit yang disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin yang dapat sembuh jika didiagnosis cepat dengan menjaga pola makan dan pengobatan yang adekuat dan didukung dengan program PMO yaitu suami dari pasien yang mengingatkan untuk minum obat dan sewaktu kunjungan pasien sudah merasa tidak terganggu aktivitas sehari harinya . Pasien menderita DM sejak 13 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi tidak diketahui. Kemungkinan gagal ginjal kronik yang dialami pasien disebabkan komplikasi DM dan atau hipertensi. Apalagi pasien bila sedang mengalami kesulitan keuangan cenderung tidak berobat atau kontrol penyakitnya ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. DM yang tidak terkontrol merupakan salah satu faktor terjadinya nefropati diabetikum.

2. SARAN a) Puskesmas Diharapkan dapat lebih sering melakukan pendekatan kepada masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan dalam usaha promotif dan preventif kesehatan masyarakat. b) Pasien Membicarakan masalahnya kepada orang terdekat atau orang yang dipercaya, sehingga mengurangi beban pikirannya. Berusaha untuk lebih memahami penyakit yang dideritanya dan tetap menjaga kesehatan melalui pola hidup sehat dan minum obat secara teratur. Tetap rajin mengontrol kesehatannya ke pelayanan kesehatan masyarakat.

19 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta; 2005. 2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2007. h.138-9. 3. Waspadji S, Sukardji K, Octarina M. Pedoman diet diabetes melitus. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2002. 4. Hendra U. Penatalaksanan diabetes melitus terpadu. Jakarta: EGC;2005.h.15-6. 5. Suyono Slamet. Diabetes di Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid III, 2009; Ed. V. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : h. 1855-1856. 6. Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. 7. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.

20 | P a g e

LAMPIRAN

Kiri : Dapur Pasien

Kanan : Sarana Air Pasien

Kiri : Foto wc pasien

Kanan : Luka bekas operasi yang tidak kunjung sembuh

21 | P a g e

Kiri : Ventilasi di salah satu bagian rumah pasien

Kanan : Bersama pasien dan suaminya

22 | P a g e