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VENTILACIN NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

Jos Ignacio Elejalde (M Interna HVC) y Juan Pedro Tirapu (UCI HN) 1. CONSIDERACIONES INICIALES: 1.1. La ventilacin no invasiva es un tipo de soporte ventilatorio artificial mecnico o no mecnico que facilita la mecnica ventilatoria. Modifica el patrn ventilatorio de la insuficiencia respiratoria aguda (respiracin rpida y superficial), reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando el volumen corriente y favoreciendo la ventilacin alveolar (reduce le colapso alveolar mejorando el reclutamiento alveolar y por lo tanto el shunt) con una presin positiva que se aplica a travs de mascarillas nasales, nasobucales o faciales, sin necesidad de intubacin endotraqueal y supone una alternativa a la ventilacin mecnica invasiva en algunas indicaciones clnicas. Existen en la actualidad opciones de ventilacin no invasiva con presin negativa a travs de Ponchos con resultados preliminares prometedores. El desarrollo en este captulo se corresponder a la ventilacin no invasiva con presin positiva. 1.2. Los principales modos ventilatorios en pacientes con IRA son: CPAP (Continuous positive airway pressure): se aplica un nivel de presin continuo durante todo el ciclo respiratorio. La opcin de aplicar CPAP en la actualidad es diversa habiendo sistemas de CPAP mecnicos (incorporados habitualmente en los respiradores) y no mecnicos (Sistemas de vlvula virtual y Hemlet) Presin soporte (PS): en cada ciclo respiratorio se proporciona una onda de presin con el esfuerzo inspiratorio, hasta que el aparato detecta una cada de este esfuerzo inspiratorio (similar a la IPAP). Doble nivel de presin PS/EPAP BiPAP: se aplican dos niveles de presin, una menor espiratoria (EPAP) y una inspiratoria (IPAP) que se inicia tras detectar el aparato un esfuerzo inspiratorio. Ventilacin proporcional asistida (PAV): Se asiste al paciente con un nivel de presin, flujo y volumen proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente. 1.3. El modo ventilatorio puede ser asistido (soportado) si el ventilador entrega una respiracin en respuesta al esfuerzo inspiratorio espontneo del paciente (al vencer un trigger inspiratorio) o controlado (por tiempo) si las respiraciones se inician automticamente (segn una frecuencia prefijada) y no se tiene en cuenta el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si es mixto se denomina espontnea/tiempo o asistida/controlada. Esta ayuda inspiratoria para alcanzar los parmetros establecidos se puede hacer a travs de la administracin de un volumen o una presin determinados. Las modalidades ventilatorias indicadas actualmente para ventilacin mecnica no invasiva son las modalidades por presin (PSV, BiPAP y PAV) ya que son las que mejor se adaptan a las necesidades de volumen y flujo del paciente. 1.4. El concepto de PEEP (positive end expiratory pressure): es la presin positiva alveolar al final de la espiracin. Puede ser intrnseca (autoPEEP iPEEP) debido a hiperinsuflacin dinmica (el aumento de la resistencia de la va area, en caso de EPOC o asma, limita el vaciado pulmonar durante la espiracin pasiva atrapando en cada ciclo ventilatorio una progresiva cantidad de aire, condicionando un aumento de la presin espiratoria final). Este autoPEEP condiciona el fracaso ventilatorio durante la reagudizacin de la patologa obstructiva (aplanamiento diafragmtico) adems de condicionar la adaptacin a ventilacin mecnica no invasiva de nuestros pacientes. Una de las formas de contrabalancear la iPEEP es la PEEP extrnseca (ePEEP) administrada por los sistemas de ventilacin no invasiva ya sean mecnicos (EPAP de la BiPAP, CPAP) o no mecnicos (CPAP). 2. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES: 2.1. La principal indicacin en IRA en Urgencias es la Reagudizaciones de EPOC (en adicin a los tratamientos estndar de estas patologas), especialmente cuando existe una acidosis respiratoria moderada con pH < 7.35 persistente a pesar de tratamiento mdico completo y oxigenoterapia controlada. Si la severidad de la acidosis mayor (pH < 7.25), la VMNI se realizar en una Unidad con posibilidad de intubacin inmediata

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como la UMI (Unidad de Medicina Intensiva). Otras indicaciones en IRA con menor grado de evidencia que la anterior: 9 Edema agudo de pulmn cardiognico: CPAP y solo BiPAP si fracaso ventilatorio y no desencadenante isqumico agudo. 9 Deformidad de la pared torcica y enfermedad neuromuscular en acidosis. 9 Descompensacin de la apnea obstructiva del sueo 9 Traumatismo de la pared torcica 9 En casos seleccionados y habitualmente en UMI: Neumona comunitaria grave, neumona nosocomial, neumona en paciente inmunocomprometido, asma agudo, bronquiectasias, Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) Insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria y postransplante, Destete en pacientes con ventilacin mecnica invasiva etc. En la actualidad la evidencia recomienda que la indicacin de VMNI en patologa hipoxmica aguda, no EAP, se realice en una Unidad de Medicina Intensiva. 2.2. Beneficios demostrados en reagudizaciones de EPOC: disminucin en la necesidad de intubacin, tiempo de ingreso, de las complicaciones y de la mortalidad tanto a corto como a largo plazo as como un aumento en la velocidad de recuperacin. 2.3. Contraindicaciones: criterios de intubacin inmediata, parada cardiaca o respiratoria, hipoxemia refractaria, inestabilidad cardiovascular, isquemia cardiaca, incapacidad para proteger la va area, obstruccin fija de la va area superior, secreciones respiratorias copiosas, deterioro del estado mental (agitacin o disminucin), ciruga reciente facial, de la va area superior o tracto gastrointestinal superior, anormalidades faciales como quemaduras o trauma, si el paciente est vomitando o intolerancia a la VNI. 2.4. Complicaciones: lesiones cutneas del puente nasal. Congestin nasal en su uso crnico. Dilatacin gstrica y aspiracin (poco frecuente si presin < 25 cm de H2O). Prdidas orales de presin en las mascarillas nasales. Otros poco frecuentes: arritmias, neumotrax, embolismo areo venoso, neumoencfalo, ruptura timpnica, enfisema conjuntival, abrasin corneal. 3. METODOLOGA DE APLICACIN (BiPAP en EPOC): 3.1. Ensayo teraputico con tratamiento estndar mximo para la patologa que provoque la IRA (unos 30 minutos aproximadamente) -segn el estado del paciente- y reevaluar si persisten los criterios de indicacin de VNI (acidosis moderada con pH <7,35) tras el mismo (si es necesario repetir gasometra) ya que hasta un 25% de los pacientes con criterios iniciales de VNI no la precisarn tras aplicacin de tratamiento estndar. 3.2. Antes de la aplicacin de la VNI se debe adoptar una decisin sobre donde se va a aplicar y la actitud en caso de fracaso de la VNI, si se trata de un paciente candidato a la intubacin o si la VNI es el mximo tratamiento indicado en ese paciente. Aquellos pacientes con EPOC y pH <7.25 o insuficiencia hipoxmica no EAP debieran ser tratados en una UMI. 3.3. Explicar adecuadamente al paciente los beneficios y las molestias que va a tener la VNI. Posicin semi-incorporada (45). 3.4. Programacin inicial de parmetros: MODO: Espontneo/Tiempo (S/T) = BiPAP o CPAP PARMETROS INICIALES (para BIPAP): 9 FR : 12-16 por minuto. 9 Tiempo de inspiracin: 20/Frecuencia respiratoria del paciente (0.5-3sg). Estos dos primeros parmetros se corresponden a la frecuencia del respirador y T.inspiratorio en caso de que la frecuencia del paciente estuviera por debajo de las pautadas. 9 EPAP: 4-6 cm de H2O (no > 10). No menos de 4 cmH2O (Peligro Rebreathing). 9 IPAP: 8-14 cm de H2O (no > de 20). 9 Rise time o Rampa IPAP (tiempo de paso de EPAP a IPAP): 0.05-0.4 sg. (Tanto ms corto cuanto menor sea el tiempo inspiratorio es decir cuanto mayor sea la frecuencia respiratoria del paciente). Comenzar con 0,1-0,2 sg. 9 FiO2: en caso de EPOC la FiO2 mnima para Sat 90% en aquellas circunstancias en que el respirador tenga la opcin de mezclador, de no ser as se
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utilizar el flujo de oxigeno para conseguir la Saturacin deseada. Siempre el flujo de oxigeno deber colocarse directamente a la mascarilla (en alguna de las salidas que tiene cualquiera de las mascarillas del mercado). 3.5. Seleccionar una mscara (inicialmente se utilizar la nasobucal) que ajuste al paciente y colocarla (sin colocar el arns) para que se familiarice con ella. Tambin existe la posibilidad de mascarillas faciales completas y Hemlet, las nasales parecen menos indicadas en el tratamiento inicial de la IRA. Aplicar los protectores cutneos si son precisos. Ensear al paciente como quitarse la mscara y como pedir ayuda. Recordar que cuanto ms grande es la mascarilla mas posibilidad hay de reinhalar el CO2 espirado (Rebreathing), motivo por el que es necesario utilizar mas EPAP y en ocasiones sustituir los puertos espiratorios por vlvulas espiratorias especficas (Plateau, Whisper, Swivel). 3.6. Comenzar la VNI, sostener la mascarilla los primeros minutos con la mano. El inicio de la aplicacin debe ser progresivo y controlado por el mdico y/o enfermera a pie de cama junto al enfermo. 3.7. Sujetar la mscara con el arns. 3.8. Monitorizacin: Monitorizacin clnica (FC, FR, trabajo respiratorio, estado mental y sincrona con el respirador). Saturacin por pulsioxmetria y si es posible monitor (PA, frecuencia cardiaca, ritmo). Parmetros del ventilador (Volumen Tidal espiratorio). 3.9. Reevaluar despus de pocos minutos (15 minutos por ejemplo): clnicamente, saturacin y parmetros del ventilador. Ajustar parmetros si es necesario: (valorar posible fugas). 9 Si la Sat O2 < 85-90%: aumentar la FiO2 para alcanzarlo y/o la EPAP. 9 Si el Volumen Tidal espiratorio < 7ml/kg ( < 400ml): aumentar la IPAP hasta conseguirlo. 9 Plan alternativo si empeoran la pCO2 y el pH tras 1-2 horas de VNI. Si no mejora considerar continuar y revalorar a las 4-6 horas, si no mejora entonces valorar plan alternativo (intubacin o no). 3.10. Duracin: si no se tolera bien de forma continua, una aplicacin diaria de unas 6-8 horas tambin puede llegar a ser eficaz aunque en las primeras 24 horas las pausas no deberan exceder las 2-3 horas, momentos que deben aprovecharse para administrar la medicacin y la comida. El tiempo medio de aplicacin est entorno a las 24-72 horas. Pasadas 24 horas se puede valorar el paso a mascarilla nasal. 3.11. Descansar para comer (saltndose la primera comida habitualmente). 3.12. Seguimiento gasomtrico: 9 1 previo al inicio del tratamiento. Posteriormente: 9 2 a las 1-2 horas de iniciada la VNI 9 3 a las 4-6 horas (si la mejora en la 2 era escasa), 9 4 a las 24 horas, 9 5 antes de finalizar. Una alternativa posible a la realizacin de gasometras arteriales podra ser: tras el 1 arterial el resto pueden ser venosos (pH y pCO2 se pueden estimar fiablemente y la oxigenacin con Saturacin). 3.13. El final de la VNI puede estar determinado por una normalidad en el pH y desaparicin de los signos clnicos de fracaso ventilatorio (FR <24 y FC<110), no siendo recomendable suspenderla por la noche.

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