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FISIOLOGA DE LA NOCICEPCIN Y DE SUS MECANISMOS REGULADORES

Dr.Alfonso Carregal
Prof.Asociado, Universidad de Vigo
Asignatura: Tratamiento del Dolor
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I. MECANISMOS PERIFRICOS

A. Anatoma

1. Nociceptores.

2. Ganglio espinal, ganglio simptico y races dorsales.

3. Sistema trigeminal.

B. Fisiologa

1. Mecanismos de transduccin y transmisin del impulso doloroso.

C. Bioqumica

II. MECANISMOS CENTRALES

A. Mdula espinal

1. Anatoma del asta posterior.

2. Fisiologa del asta posterior.

3. Bioqumica del asta posterior.

4. Anatoma de las vas ascendentes.

5. Fisiologa de las vas ascendentes.

B. Sistema trigeminal

1. Ncleos medulares trigeminales.

2. Vas ascendentes trigeminales.

C. Sistemas supraespinales

1. Formacin reticular.

2. Hipotlamo.

3. Tlamo.

4. Sistema Lmbico.

5. Corteza

D. Sistemas de control descendentes

III. SISTEMAS ENDGENOS OPICEOS

A. Receptor opiceo

1. Receptor .

2. Receptor k.

3. Receptor o.

4. Receptor o
3



5. Receptor c.

B. Opiceos endgenos

1. Encefalina.

2. Dinorfina.

3. |- Endorfina.

IV. SISTEMA INHIBITORIO ENDGENO NO OPICEO
V. MECANISMOS DE ACCIN DE LA CUPUNTURA.
A. Los puntos de acupuntura

B. El Q.

C. Los canales.







VI. MECANISMOS NEURALES DE ACCIN DE LA ACUPUNURA A.
Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.
B. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.
C. Controles inhibitorios difusos descendentes.


VII MECANISMOS DE ACCIN DE LA MOXIBUSTIN



VIII. MEDIADORES BIOQUMICOS DE LA ACIN DE LA ACUPUNTURA.

A. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
B. Los opiceos endgenos.
C. Noradrenalina.

D. La tolerancia a los efectos analgsicos de la acupntura.
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NOTA ACLARATORIA SOBRE CIERTOS CONCEPTOS ANATMICOS


Por razones de claridad expositiva dividiremos los sustratos
anatmicos y fisiolgicos de la nocicepcin en dos grandes grupos:
I. La periferia: constituida por todos los elementos que intervienen
en la transmisin del dolor desde el lugar en el que se producen hasta su
entrada
en la mdula espinal, punto que marca el comienzo del
procesamiento central. Esta fase est integrada por los nociceptores,
las fibras aferentes monopolares y el ganglio espinal.
II. La porcin central: integrada por aquellas estructuras que se
encuentran alojadas en el interior de la columna vertebral (la mdula
espinal) o dentro del crneo (bulbo raqudeo, protuberancia,
mesencfalo, tlamo, corteza etc).
Es tambin conveniente definir el significado de los siguientes trminos:

I. Nivel medular o espinal: dcese de aquel proceso fisiolgico o
estructura anatmica que se produce o encuentra en la mdula espinal.
II. Nivel segmentario: dcese de aquel proceso fisiolgico o
estructura anatmica que se produce o encuentra en un segmento
medular, o en los adyacentes inmediatos.
III. Nivel supraegmentario o supraespinal: dcese de aquel proceso fisiolgico
o estructura anatmica que se produce o encuentra por encima de la
mdula espinal. En lneas generales se localizan en las estructuras que
conforman el encfalo (bulbo, protuberancia, msencfalo, tlamo, corteza
etc).
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INTRODUCCIN

El sistema nociceptivo es el encargado de detectar y procesar la sensacin dolorosa.

La percepcin del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos
dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una
adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estmulo potencialmente lesivo
permite evitar graves daos sobre al individuo y por tanto ser algo positivo
cara a la supervivencia. Ejemplos en este sentido lo encontramos en el reflejo
de retirada cuando asimos un objeto quemante, ya que gracias a ello evitamos la
progresin de la quemadura, o
el conjunto de respuestas que un individuo desarrolla cuando percibe un dolor abdominal
que en ltima instancia lo conducirn haca un mdico en busca de curacin.
Cuando la nocicepcin cumple estas funciones, el dolor que percibimos, debemos
entenderlo como una seal de alerta beneficiosa que permitir poner en marcha respuestas
protectoras.
Cuando el sistema nociceptivo produce sensaciones dolorosas anmalas
tales como el mantenimiento de un dolor ms all del periodo de tiempo juicioso como para
que
el individuo ponga en marcha mecanismos beneficiosos de defensa o que la
respuesta dolorosa sea desproporcionada al estmulo que se est aplicando (sensacin de
dolor por el roce de una sbana sobre una cicatriz meses despus de su curacin), entonces
este pierde
su funcin defensiva o protectora, y la sensacin dolorosa debe ser entendida
como una enfermedad que debe ser tratada especficamente. Estas ltimas circunstancias
son las que suelen concurrir en lo que los expertos denominan dolor crnico.
El dolor crnico debe entenderse como una enfermedad, ya que su
funcin protectora se ha perdido, y debe ser tratado de forma especfica (teraputica del dolor).
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Como todo sistema sensitivo y de alarma, la nocicepcin debe contar con una fase
aferente y otra eferente. La porcin aferente est integrada por los mecanismos necesarios
para que la sensacin de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, vsceras
etc) y transmitida hasta los lugares centrales donde esta es procesada e integrada de forma
consciente (niveles espinales y supraespinales). La fase eferente es la que permite emitir las
respuestas que ponen en marcha los mecanismos de adaptacin necesarios.
Por ltimo debemos mencionar la existencia de un mecanismo regulador
de la nocicepcin, que permita un control inhibitorio para que esta no se
perpete de forma patolgica, o que la amplifique de forma adecuada cuando sea
necesario por razones de supervivencia. Este papel es desarrollado por los
mecanismos descendentes de origen
supraespinal.







CONCEPTOS BSICOS:
- El dolor como mecanismo defensivo beneficioso
- El dolor crnico o no til como enfermedad que necesita
ser tratada
- Compresin del concepto de rama aferente y eferente en la
nocicepcin
- Comprensin del concepto de modulacin o inhibicin de la
nocicepcin
- Comprensin de los niveles perifricos y centrales
7











































.
8








MECANISMOS PERIFRICOS




La porcin perifrica de la
nocicepcin

est integrada por los elementos que intervienen
en la transmisin del dolor desde el lugar en
el que la seal es generada y
transducida (piel, vsceras etc) hasta el
momento en que esta entra en las astas
posteriores de mdula espinal.
La parte perifrica del sistema
nociceptivo est compuesta por los
siguientes
elementos: una neurona monopolar (es
decir

Figura 1. Componenetes perifricos
del
sistema nociceptivo
aquella que est conformada por un cuerpo y un

axn). El axn de la neurona monopolar tiene la

peculiaridad de emitir una proyeccin perifrica y otra central. La porcin
perifrica

constituye el receptor perifrico (en el caso del sistema nociceptivo se
denomina nociceptor) y su rama central penetra en las astas posteriores medulares
estableciendo la primera sinapsis. El conjunto de cuerpos celulares de
esta neuronas monopolares conforman el ganglio posterior o ganglio de la raz dorsal
(GRD) (Figura 1).
En esta seccin hablaremos pues de: los nociceptores, el ganglio de la raz dorsal, la
transduccin y transmisin del estmulo doloroso, as como de los mediadores bioqumicos.
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A. ANATOMA

1. Nociceptores:

Los nociceptores son bsicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes
tipo Ao, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielnicas. Se
encuentran localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, msculos, articulaciones,
fascias, vsceras etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre
ellos, de tal forma que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4
terminaciones diferentes.
Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias perifricas
cutneas que conforman un nervio perifrico (Ttabla I). Se cree en general
que los receptores Ao transmiten la sensacin de primer dolor o dolor
rpido (tarda unos 300 mseg,) mediando la primera respuesta adaptativa al dolor
(retirada). Es un dolor bien delimitado,
es epicrtico ( perfectamente localizado en la piel) y se siente como un
pinchazo (ms adelante veremos que esta es la sensacin provocada por la
manipulacin de la aguja de acupuntura). Los nociceptores C de transmisin ms
lenta, seran los vehiculizadores del segundo dolor (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal
localizado y protoptico, desencadenando acciones de proteccin y descanso.
Las fibras C pueden clasificarse bajo el punto de vista neuroqumico en:

i. Peptidrgicas o sensibles a la capasaicina: sisntetizan sustancia P y el
pptido relacionado con el gen de la calcitonina. Son sensibles al factor de
crecimiento nervioso. Son las causantes de la inflamacin neurgena.
ii. No peptidrgicas: presentan el protooncogn tirosincinasa (TRK)
RET, un receptor para el factor de crecimiento nervioso derivado de la gla y
el receptor purinrgico P2X
3
.
10



Tabla I. Fibras de un nervio perifrico
Tipo Funcin Dimetro (m) Velocidad (m/s)
A Motoras (msculo estriado) 12-20 70-120
Tacto y propicepcin 6-10 30-70
Motoras (huso muscular) 6-8 15-30
Nociceptores 1-5 12-30
C Nociceptores 0,3-1,5 0,4-2
B Simptico preganglionares 1-3 3-15



Existen varios tipos de nociceptores, pero los ms conocidos son:

I. Ao mecanoreceptores de alto umbral: se activan por estmulos mecnicos aversivos.

Solo se localizan en la piel.

II. Nociceptores polimodales C: se activan por estmulos mecnicos,
trmicos y qumicos aversivos. Representan la mayor parte de los nociceptores
en la piel con vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son
muy sensibles
al fenmeno de la sensibilizacin (ver ms abajo).

III. Receptores II-III: se encuentran en los msculos. Su funcin es semejante a
los receptores Ao cutneos y son parte de los mecamnismos de accin de la acupuntura.
IV. Receptores tipo IV: tambin se encuentran en el msculo y su accin es semejante a

los nociceptores de tipo C.

Experimentalmente se ha demostrado que la estimulacin reiterada de las fibras C que
intervienen en la nocicepcin produce un incremento de su sensibilidad, disminucin
del umbral de dolor y respuesta aumentada y mantenida a la estimulacin. A este conjunto
de
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respuestas se le denomina sensibilizacin. Fisiolgicamente el dao tisular produce
un fenmeno similar denominado hiperalgesia primaria.



2. Ganglio espinal, neuronas monopolares, ganglio simptico y races dorsales:

En esta parte se describe la organizacin de los aferentes nociceptivos primarios somticos

y viscerales en la regin inervada por los nervios espinales. La organizacin en la zona de

la cabeza y cuello se describir en el apartado correspondiente al sistema trigeminal.

I. Ganglio espinal o ganglio de la raz dorsal: est compuesto por los somas celulares
de las neuronas aferentes primarias monopolares. Se denominan
monopolares porque una parte de su axn proyecta sobre la periferia
formando el terminal sensitivo (nociceptor) y su porcin central sinapta
en las astas posteriores de la mdula espinal (Figura 1).

II. Ganglio simptico: por ellos pasan los procesos perifricos de las
clulas del

ganglio espinal que proyectan sobre las vsceras (Figura 1).

III. Races dorsales: estn formadas por un conjunto de 12-15 haces conformados por
los procesos centrales de las neuronas del ganglio espinal. Al penetrar en la mdula
espinal las fibras ms pequeas y en posicin ms lateral generan
un tracto longitudinal que enva conexiones a las astas posteriores de la mdula
espinal. Este tracto es conocido como Tracto de Lissauer Su integridad es
fundamental en la transmisin del dolor (Figura 1).
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3. El sistema trigeminal:

Las sensaciones nociceptivas de la cabeza y cuello son vehiculizadas por las fibras A-
delta y C de los tres primeros pares espinales y por los pares craneales V (Trigmino), VII
(Facial), IX (Glosofaringeo) y X (Vago).
La inervacin sensitiva de la cara pertenece al trigmino, los cuerpos de las
neuronas aferentes nociceptivas primarias de este par craneal se encuentran localizadas en el
Ganglio
de Gasser. Desde ah emiten una prolongacin perifrica que conforma los
receptores nociceptivos de la regin facial y su proceso central sinapta con los somas
celulares que se encuentran en la porcin caudal del ncleo espinal del trigmino.



B. BIOQUMICA

En este apartado estudiaremos las molculas relevantes para el proceso nociceptivo que

e encuentran en la periferia. Concretamente aquellas que interactan con los nociceptores.
Antes de continuar es importante establecer el significado de ciertos trminos:
i. Alggenos: son sustancias que al unirse al receptor perifrico ponen en
marcha de forma directa el mecanismo de la nocicepcin, es decir
producen la sensacin dolorosa. Entre ellao destacamos la bradikinina,
acetilcolina, H
+
o K
+
.
ii.Sensibilizadores: son molculas que al interactuar con los nociceptore, no producen la

sensacin dolorosa, pero potencian o favorecen la accin de los alggenos.
Las prostaglandinas son representantes de este grupo.
iii.Sustancias inhibitorias: son aquellas que impiden o dificultan la propagacin
de la nocicepcin mediante interaccin con el nociceptor, entre ellas
destacamos los opioides y los cannabinoides endgenos.
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iv. Inflamacin: respuesta que se pone en marcha ante un estmulo que produce un dao
tisular y acompaa a la sensacin dolorosa. Es una reaccin
defensiva del organismo y est mediada por los propios alggenos
o sensibilizadores. Se caracteriza por extravasacin de lquido en a zona
daada (edema), incremento del dolor y rubefaccin cutnea. Esta respuesta tiene
una doble finalidad, por un lado iniciar los fenmenos de reparacin y por
otro amplificar el proceso doloroso de forma que el individuo pueda percibir
el dao y tome las medidas oportunas para que este no progrese ( ejp:
inmovilizacin de un brazo fracturado).
Esta amplificacin de la seal nociceptiva se consigue mediante el reclutamiento de
nociceptores previamente silentes, as como con cambios en la expresin gentica y
en la funcionalidad de los aferente nociceptivos. Todo este conjunto de
cambios favorece la aparicin del fenmeno de sensibilizacin e
hiperalgesia (ver ms adelante).
La inflamacin es un proceso dinmico y una vez iniciado se ponen en
marcha mecanismos que permiten controlarla ya que si esta se
prolongase de forma indefinida, perdera su funcin defensiva y ser la base de un
estado patolgico como
el dolor crnico.




1. MEDIADORES DE LA NOCICEPCIN Y DE LA INFLAMACIN

Las sustancias que intervienen en el proceso de la nocicepcin y de la
inflamacin pueden tener tres orgenes:
i. De las clulas daadas: H
+
, ATP y kalicreina

ii. De las clulas inflamatorias: los macrfagos (citocinas como el
TNF o interleucinas), los mastocitos (histamina y serotonina) y las plaquetas
(serotonina)
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iii. De los propios nociceptores: se liberan pptidos como la sustancia P,
sustancia relacionada con el gen de la clcitonina (SRGC) y neurocinina A.
En la tabla II se indican los principales mediadores de la nocicepcin
y de la

inflamacin, as como sus acciones.

Tabla II. Principales mediadores de la nocicepcin y de la inflamacin
Molcula Origen Mecanismo Accin
H
+
Tejidos daados Apertura canales de Na y Ca Alggenos
ATP Tejidos daados Apertura canales de Na y Ca Alggenos
Bradiquinina Kalicreina Acta sobre receptores B Sensibilizador
Serotonina Tejidos daados Acta sobre receptores 5-HT Sensibilizador
Histamina Tejidos daados Acta sobre receptores H1 Sensibilizador
Prostaglandinas Fosfolpidos membrana Acta en receptores EP2 e IP Sensibilizador
sP, Nociceptores Liberacin de histamina Sensibilizador
SRGC Nociceptores Liberacin de histamina Sensibilizador
Neurocinina A Nociceptores Liberacin de histamina Sensibilizador



Seguidamente comentaremos con ms detalle la aportacin de las diferentes sustancias al

proceso inflamatorio:

i. Las cininas: la bradicinina se produce como resultado de la
accin de los ciningenos (un tipo de enzimas) sobre la calicreina
liberada por los tejidos daados. Acta sobre dos receptores el B2 que es el
habitual y el B1que se induce como consecuencia de la inflamacin. La
activacin del receptor B2 favorece la produccin de citocinas proinflamatorias,
prostaglandinas y de pptidos por parte de
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los aferentes primarios. Activa los nociceptores por medio de la activacin
de la fosfolipasa C, que a su vez favorece el aumento del Ca intracelular. La
expresin del receptor B1 sera el responable de los efectos a largo plazo de la
bradicinina .
ii. Citocinas: son protenas producidas por las clulas inflamatorias
(monocitos, linfocitos o macrfagos). Favorecen la produccin de
prostaglandinas y aminas simpticas. Entre ellas destacan la IL1, el TNF y la
IL8.
iii. Prostanoides: al producirse dao celular se liberan fosfolpidos de
membrana, la accin de la enzima fosfolipasa A2 sobre estos
fosfolpios produce cido araquidnico, los glucocorticoides inhiben este
paso. Del cido araquidnico se derivan dos molculas diferentes segn la
enzima que acte sobre l. Si lo hace la lipooxigenasa, se obtendrn los
leucotrienos, que tienen acciones proinflamatorias.
Si la enzima que acta es la ciclooxigenasa (que tienen dos isoformas la COX-1 y la
COX 2) entonces se producen los prostanoides, este paso es inhibido por los AINEs.
Dentro de los prostanoide destacamos la prostaglandina E2
(PGE2) y la prostaciclina o prostaglandina I2 (PGI2). Los prostanoides son
sensibilizadores.
iv. Neurotrofinas: las interleucinas que se liberan durante el proceso de
inflamacin incrementan la produccin de factor de crecimiento neural
(FCN). La unin del FCN al receptor TrkA del terminal sensitivo,
origina un complejo que es interiorizado y transportado hasta el cuerpo
de la neurona en el ganglio raqudeo posterior. Esto produce una alteracin en
la sntesis de la neurona que incrementa la produccin de sustancias que van a
favorecer el mantenimiento de la hiperalgesia. Entre esas sustancias destacan:
la sP, PRGC, canales del sodio resistentes a la tetrodotoxina.
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Es muy interesante destacar el papel del FCN en lo que se denomina sensibilizacin
central, ya que favorece la sntesis del factor neurotrfico derivado del cerebro en
los terminales medulares de las clulas C, y este a su vez
produce
una sensibilizacin de los receptores NMDA medulares.
v. Pptidos: son sustancias liberadas por el propio terminal sensitivo al ser
activado por un estmulo nociceptivo. Entre ellos destacan la sP, el PRGC y la
neurocinina
A. Producen vasodilatacin y liberacin de histamina por los mastocitos.
Son la base de la denominada inflamacin neurgena, que a su vez
es causa de la hiperalgesia secundaria o en mancha de aceite (aquella
hiperalgesia que se extiende haca los tejidos sanos adyacentes al lugar de la
lesin). La capsaicina deplecciona
las reservas de sP en la piel. Se cree que la sP puede ser la responsable
de los cambios trficos articulares en la artritis.
vi. Hidrogeniones y ATP: aumentan la conductancia inica al Na, Ca y
K. Las soluciones cidas producen dolor. Son verdaderos alggenos.
vii. Pptidos opioides endgenos: al interactuar con los receptores o y k
de las terminaciones de las neuronas postganglinicas simpticas inhiben la
produccin
de PGE2. Reducen la hiperalgesia en reas inflamadas. La activacin
de los receptores opioides endgenos situados en el nociceptor, producen su
inhibicin.
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N
O
C
I
C
E
P
T
O
R







FOSFOLPIDOS

FOSFOLIPASA A2




MEMBRANA
DAADA


CALICREINA


H
+

K
+

QUININGENOS


BRADIQUININA

SUSTANCIA P



MASTOCITOS HISTAMINA


SEROTONINA





AC.
ARAQUIDNICO
Inhb.por AINEs

CICLOOXIGENASA

TROMBOXANO

PROSTAGLANDINAS
AGREGACIN
PLAQUETARIA


LIPOOXIGENASA
PROSTACICLINAS

LEUCOTRIENOS


Inhb. Por
glucocorticoides



ACTIVAN SENSIBILIZAN


Figura 3. Mediadores bioqumicos perifricos de la nocicepcin.
18



C. FISIOLOGA:

Cuando se aplica un estmulo lesivo como puede ser la presin, la temperatura o
una descarga elctrica, este produce una despolarizacin del nociceptor que va
permitir la conduccin de dicho estmulo hasta la mdula espinal. Adems, y de forma
simultnea
se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisin
del


Estmulos nociceptivos





Nociceptor

Citokinas
dolor y que se traduce en

la liberacin de
mediadores del dolor
y de la inflamacin
en el
entorno de la zona

Estado del tejido
circundante
Substancias inhibidoras




Mdula espinal
lesionada (ejpl
prostaglandinas). El otro
mecanismo es de
tipo

Figura 3. Modelo de neuromodulacin de la nocicepcin a nivel del
receptor perifrico

antagnico y favorece la

de inhibicin de la respuesta dolorosa mediante la liberacin de sustancias inhibitorias
como los opioides endgenos (Figura 3).



1 CAMBIOS EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS NOCICEPTORES

Despus de la aplicacin sostenida de un estmulo nociceptivo,
la liberacin de
sustancias proinflamatorias producen cambios en el estado
funcional de
los nociceptores, entre estos destacan:
i. Reclutamiento: es la activacin de nociceptores que hasta ese
19

momento permanecan silentes.
20



ii. Sensibilizacin: es la disminucin del umbral de respuesta de un nociceptor, de

tal forma que se necesita una menor intensidad del estmulo para activar dicho
nociceptor. En otras palabras, estmulos que previamente eran
inocuos se convierten en nociceptivos
iii. La hiperalgesia tiene dos manifestaciones: la hiperalgesia primaria en la cual el
estmulo nociceptivo aplicado en la zona lesionada produce ms dolor
que en condiciones normales y la hiperalgesia secundaria en la aplicacin de
estmulos en campos sensitivos adyacentes al lesionado producen dolor. Este
segundo fenmeno
se debe a una sensibilizacin de las neuronas centrales.




2 FUNCIONAMIENTO Y PRINCIPALES TIPOS DE NOCICEPTORES

La conversin de un estmulo nociceptivo dado (calor, presin, sustancia qumica) en una
seal bioelctrica que se trasmita de una neurona a otra, se denomina
transduccin del impulso nervioso. Este mecanismo de transduccin se realiza en ltima
instancia por medio
de unas estructura proteicas que se encuentran en la superficie de los nociceptores, ests
estructuras son como canales, que una vez activados por el estmulo nociceptivo, permiten
el paso desde el exterior al interior de la clula de flujos inicos (principalmente Na y Ca).
Estos canales inicos se encuentran integrados dentro de una estructura ms
compleja denominado el complejo receptor. El complejo receptor consta normalmente
de un canal inico y una serie de protenas acopladas en el interior de la
membrana que, una vez activadas por los flujos inicos, desencadenan una serie
de reacciones al servicio de la transmisin del impulso nociceptivo. Ests reacciones
podemos resumirlas de la siguiente forma:
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I. Propagacin del impulso nervioso por medio de la activacin de los
diferentes canales del Na dispuesto a lo largo de la neurona.
II. Incremento de los flujos de entrada de Ca, que va a determinar la liberacin de
una serie de sustancias neurotrasmisoras y proinflamatorias (sP, neurocinina A,
GRPC etc).
III. Produciendo alteraciones metablicas y de expresin gentica, que
permite la sntesis de nuevos receptores con propiedades diferentes a los
habituales. Esto en definitiva va a permitir mantener a largo plazo los
efectos de las sustancias proinflamatorias. Estos proceso promueve cambios en
la capacidad de respuesta de los nociceptores, favoreciendo la sensibilizacin e
hiperalgesia y por ltimo si esta situacin se mantienen en el tiempo, asientan el
sustrato antomo-fisiolgico para el dolor crnico.
Para terminar es importante recordar que la transmisin del impulso nociceptivo desde

la periferia hasta la mdula espinal, va a estar condicionada (favorecida o inhibida) por el
equilibrio entre agentes favorecedores (sustancias inflamatorias, alggenas ) y la presencia
de sustancias inhibitorias (opioides, sustancias antiinflamatorias). Esto implica que nuestras
acciones teraputicas pueden dirigirse ya hacia el primer eslabn de la
transmisin del dolor, pudiendo bloquear su transmisin en este lugar (Figura 3).



3 TIPOS BSICOS DE NOCICEPTORES PERIFRICOS

Como ya hemos mencionado previamente, los aferentes nociceptivos primarios
tienen capacidad de responder a estmulos nociceptivos de diferente ndole: qumicos
(acidez del medio), trmicos o de presin. Esto implica que la superficie terminal
perifrica de estas
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fibras est recubierta por una serie de receptores especficos para la identificacin de esos
estmulos.
En este apartado vamos a estudiar tres tipos de receptores bsicos: el vanilloide, el de la
acidez y el purinrgico. Adems, hablaremos de los canales de sodio
dependientes del voltaje.
I. Los receptores vanilloides: los receptores vanilloides responden a la
temperatura, permitiendo el paso de forma preferencial del in Ca. El ms
conocido es el VR-1. Toman su nombre del vanilloide, que es un picante natural,
siendo el ms conocido
en este mbito la capsaicina, que se encuentra en la guindilla. La
aplicacin de capsaicina a este tipo de receptores disminuye su umbral de
respuesta, volvindolos sensibles a la aplicacin del calor.
En condiciones normales este receptor responde a temperaturas superiores a
los

48C. En caso de estar sensibilizado por la sustancias proinflamatorias o
por la capsaicina responde a estmulos trmicos de menor cuanta.
II. Los receptores de la acidez (ASIC): es un tipo de canal inico que
una vez sensibilizado por un entorno cido permite el paso de iones Na. El pH
estimado para
su activacin es de 6,9. Se postula que el dolor de las agujetas podra estar mediado
por este canal.
III. El receptor purinrgico: son una familia de canales tanto
ionotropos como metabotropos. Su ligando natural es el ATP.
IV. Canales de sodio dependientes de voltaje: existen dos tipos bsicos de canales de

Na voltaje dependiente en los aferentes sensitivos primarios:

a. Los sensibles a la tetrodotoxina: son los canales que se encuentran
en las neuronas en su forma habitual. Al ser despolarizados por
23
un impulso
24



elctrico permiten el flujo hacia el interior de Na, lo
cual produce despolarizacin de la membrana celular y la
propagacin del impulso nervioso a lo largo de la neurona. Estos
canales pueden bloquearse en la prctica clnica mediante la aplicacin
de anestsicos locales, antiarrtmicos
y anticonvulsivantes (frmacos antiepilpticos).

b. Los canales de sodio insensibles a la tetrdotoxina: estos solo se encuentran

en las fibras tipo C. Tienen una cintica de inactivacin ms
lenta y por tanto pueden contribuir al fenmeno de la hiperalgesia y del
mantenimiento crnico del dolor. La expresin de este tipo de canales
aumenta durante los periodos de inflamacin.



D. RESUMEN

La aplicacin de un estmulo nociceptivo sobre un nociceptor perifrico
(bsicamente fibras Ao y C) , pone en marcha una serie de mecanismos bioqumicos que
van a permitir simultneamente la propagacin de dicho impulso y a su vez su vez la
puesta en marcha de mecanismos de modulacin (tanto favorecedores como inhibitorios) de
esa seal. Dentro de
las sustancias que favorecen la nocicepcin debemos destacar los alggenos (bradiquinina)

y los sensibilizadores (prostaglandinas) y dentro de las inhibitorias los pptidos
opiides endgenos y los cannabinoides. La persistencia de mediadores de la
inflamacin van a producir cambios en la respuesta habitual de los
nociceptores mediante cambios bioqumicos y de expresin gentica que en
ltima instancia producen los fenmenos de sensibilizacin e hiperalgesia.
Es importante recordar que ya a nivel perifrico y desde el comienzo del estmulo
aversivo, se ponen en marcha mecanismos inhibitorios y facilitatorios de la
seal
25



nociceptiva, y que nosotros como terapeutas podemos incidir en ese equilibrio favoreciendo
los mecanismos inhibitorios (administracin de opioides, anestsicos locales
etc), e impidiendo la accin de las sustancias proinflamatorias (corticoides, AINEs).



CONCEPTOS BSICOS:
- Concepto de nociceptor
- Concepto de alggeno y sensibilizador
- Concepto de sensibilizacin e hiperalgesia
- Concepto de modulacin del dolor en el propio receptor por
los opioides endgenos y otros agentes terapeticos
26








MECANISMOS CENTRALES

Se entiende como porcin central del sistema nociceptivo

aquella que queda contenida dentro del canal medular (las
astas posteriores de la mdula, tractos
ascendentes nociceptivos y los
ncleos trigeminales) y del crneo (estructuras
supraespinales: formacin reticular,
mesencfalo, talamo, hipotlamo y corteza) (Figura 4)

A. MDULA ESPINAL
En esta seccin analizaremos la anatoma, bioqumica
y fisiologa de las astas posteriores; as como una

Figura 4. Estructuras
centrales
del istema nociceptivo:
mdula espinal, tractos
ascendentes,
formacin reticular,
mesencfalo, tlamo, hipotlamo
descripcin de los tractos espinales ascendentes relevantes

en la nocicepcin.

Es importante destacar que en la actualidad sabemos que


la mdula espinal no es una simple estacin de relevo sinptico en la transmisin
de la

nocicepcin, si no que representa un lugar de importantes interacciones
entre los componentes aferentes perifricos, los sistemas inhibitorios descendentes
supraespinales y
las propias neuronas medulares. El resultado final de estas interacciones permitir que un
impulso nociceptivo pueda seguir su curso hacia porciones superiores o sea
total o parcialmente bloqueado.
27





1. Anatoma del asta posterior:

El asta posterior es el lugar donde sinaptan con la segunda neurona los
aferentes primarios perifricos. Existen evidencias anatmicas que indican que en algunos
casos los estmulos nociceptivos alcanzan la mdula por medio de las astas anteriores
Bajo el punto de vista histolgico Rexed
contempla clsicamente que las astas grises
medulares estn compuestas por
diez capas con caractersticas
citoarquitectnicas e implicaciones fisiolgicas
propias. Las astas posteriores estaran conformadas por las
capas I-
VI y las anteriores por las VII-IX. La lmina X
es la




Figura 5. Las capas de Rexed
pericanalar. Seguidamente describimos de forma breve las

caractersticas ms relevantes de aquellas capas que
ms

directamente participan en la nocicepcin (Figura 5):

I. Lmina I tambin conocida como zona marginal de Waldayer: contiene neuronas
que responden especificamente a estmulos nociceptivos, son las denominadas
neuronas nociceptivas especficas (NE). Igualmente contiene neuronas de amplio rango
dinmico (NARD) que se caracterizan por responder tanto a estmulos nociceptivos
como inocuos.
En esta capa terminan aferentes nociceptivos primarios. Las neuronas de esta capa son
principalmente de proyeccin supraespinales, enviando conexiones directas al
tlamo medial y a su ncleo intralaminal y a los diferentes segmentos
espinales. En los primates es el principal punto de origen del haz espinotalmico.
II. Lmina I I tambin conocida como sustancia gelatinosa: es una capa que
contiene bsicamente neuronas de redes locales excitatorias e inhibitoria, que son
28

fundamentales
en el procesamiento de la nocicepcin. Gobel subdivide esta lmina en una
porcin
29





interna IIi que recibe aferencias no nociceptivas y otra externa IIo a la
que llegan aferencias nociceptivas Ao y C. Recibe axones
serotoninrgicos de las vas descendentes. Entre sus poblaciones neuronales
destacan las clulas con tallo, a las que
se les atribuye un carcter excitatorio y las clulas en isla con
una funcin predominantemente inhibitoria.
III.Lmina V: es una capa importante en el proceso nociceptivo. Recibe aferentes primarios

Ao y C tanto cutneos como viscerales. Igualmente contienen clulas que
originan tractos ascendente que junto con las neuronas de la capa I forman
el grueso del haz espinotalmico. Bajo el punto de vista histolgico destaca la
presencia de un tipo de neurona que se caracteriza por recibir impulsos de
nociceptores tanto cutneos como viscerales, de tipo qumico, trmico o
mecnico de alto y bajo umbral. Este tipo de neurona que recibe tal
variedad de estmulos se denomina neurona de amplio rango dinmico
(NARD).
IV.Lmina X: parece ser un conjunto de uniones celulares que comunica la mdula espinal
con el tronco enceflico y que intervienen en la nocicepcin, ya que
responden a
estmulos bilaterales de alta intensidad.

A modo de resumen podemos decir
que las capas ms involucradas en la
nocicepcin son la I,II y V, que el tracto
espino talmico
tiene su origen principal en las capas I y V, y




Figura 7: principales lugares de
conexin medular de los aferentes
nociceptivos primarios
que las NARD se encuentran bsicamente en

la capa V (Figura 7).
30






2. Canales y receptores presinpticos y postsinpticos medulares

En las astas posteriores es donde el terminal central del aferente primario nociceptivo
(porcin presinptica de la conexin) entra en contacto con la primera neurona central
del proceso (porcin postsinptica de la conexin) de transmisin del dolor.
Al igual que sucede en los aferentes primarios perifricos, las
membranas de los elementos nerviosos que participan en la transmisin del
impulso nociceptivo a nivel medular, estn recubiertas por estructuras moleculares
que sirven de receptores y de canales inicos y permiten la transmisin de
los mensajes qumicos y elctricos que circulan entre las neuronas. Estos
terminales presinpticos ante la llegada de un impulso nervioso adecuado permiten la
entrada de Ca en su interior y favorecen la liberacin de sustancias neuromoduladoras
y neurotransmisoras que interactan con los receptores postsinpticos situados en
las astas posteriores, que a su vez al ser excitados permiten la propagacin del
impulso nociceptivo hacia porciones superiores del SNC..
Seguidamente describimos los tres elementos de esta encrucijada sinptica en las astas
posteriores:
I. Canales de calcio: estas estructuras permiten el flujo de iones Ca
cuando un estmulo de la intensidad adecuada los activa. El Ca que
penetra en la clula como consecuencia de su apertura, es
fundamental para los procesos de liberacin de sustancias
neromoduladoras y neurotransmisoras por parte de esa neurona. Existen
varias familias de canales de calcio, y algunos pueden ser bloqueados
por frmacos tales como la nifedipina (calcio antagonista) o la -
conotoxina (ziconotide).
31



II. Receptores presinpticos: de forma sencilla podemos dividir estos
receptores entre aquellos que favorecen la nocicepcin y aquellos que la inhiben.
a. Receptores presinpticos pronociceptivos: los PX2 para el ATP, los de la
serotonina y de las prostaglandinas.
b. Receptores presinpticos antinociceptivos: los del GABA (que
es el amino cido inhibidor ms abundante en el SNC), los 2
adrenrgicos, los de la serotonina y los opioides.
III. Receptores postsinpticos: las molculas de glutamato y aspartato (amino
cidos excitatorios) liberadas en el terminal presinptico tiene la
posibilidad de interactuar en la membrna postsinptica con tres tipos de
receptores diferentes:
a. El receptor AMPA / cainato: es un canal inico que permite la entrada de

Na en el terminal postsinptico.

b. El receptor NMDA: es un canal ionotropo que permite el paso de Ca.
En circunstancias normales este receptor est bloqueado por un in Mg.
La movilizacin de este tapn de Mg solo se puede conseguir si el
estmulo nociceptivo es muy intenso, cuando sobre el receptor
interactan de forma simultnea dos molculas de glutamato
y dos de glicina (coagonista), o cuando es
fosforilado por una proteincinasa
citoplasmtica como consecuencia de la activacin del
receptor metabotropo. El receptor NMDA una vez que ha sido
activado toma parte en los procesos de hiperalgesia central y de dolor
crnico.
c. El receptor metabotropo (mGlu-R): cuando es activado
favorece la fosforilacin de una protena G que favorece la
sensibilizacin del receptor AMPA y del receptor NMDA. Adems
32
incremente la sntesis de
33



prostaglandinas y xido ntrico (NO), este ltimo difunde
extracelularmente modificando la respuesta de la neurona presinptica y
de las clulas gliales del entorno. Algunos autores postulan
que el paracetamol podra inhibir esta produccin
central de NO y prostaglandinas.








3. Bioqumica del asta posterior:

Hay dos grupos de sustancias que intervienen en la transmisin del impulso nociceptivo

en las astas posteriores de la mdula: los neurotransmisores
excitatorios, que se corresponden con los aminocidos glutamato y aspartato; y
los neuromoduladores, que pertenecen al grupo de los neuropptidos, entre estos
destacan la sP, somatostatina, PRGC, colecistoquinina y neurocinina A.



Seguidamente comentaremos los aspectos ms relevantes de las diferentes
sustancias que intervienen en la neuromodulacin de la nocicepcin:
I. Sustancia P: es un neuropptido, se encuentra en el soma de las neuronas
del ganglio espinal. Entre otras evidencias se ha demostrado su
liberacin en las astas posteriores en respuesta a estmulos dolorosos. Es
posible que intervenga
en la nocicepcin favoreciendo la fosforilizacin de los receptores NMDA.

II. Aminocidos excitatorios (AAE): dentro del grupo de AAE
destacan el glutamato y el aspartato. Como ya comentamos
anteriormente, el glutamato realiza sus acciones al interactuar con
los receptores AMPA, NMDA y
34





metabotropos postsinpticos. El glutamato es inactivado por los
astrocitos y terminales de los aferentes primarios, donde es transformado en
glutamina, que posteriormente volver a ser convertida en glutamato para su
nueva utilizacin.
III. Pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC): se sintetiza
en los cuerpos neuronales de los ganglios espinales y se libera
ante estmulos nociceptivos en las capas I, II y V de la mdula,
produciendo potenciales de accin que persisten hasta varios minutos.
Parece potenciar los efectos del glutamato y sP.



4. Fisiologa del asta posterior: las neuronas nociceptivas especficas y de amplio
rango dinmico
Los datos que disponemos en la actualidad de la mdula espinal, nos permiten afirmar
que esta estructura es algo ms que una estacin de relevo sinptico y que su funcin va
ms all de los simples reflejos segmentarios. Adems de ser el sustrato de
las vas ascendentes, la mdula espinal es capaz de realizar
una abstraccin del impulso nociceptivo, su
integracin, seleccin y una adecuada dispersin del
mismo. En la mdula espinal se dan
procesos de convergencia que
permiten la facilitacin o inhibicin de
los estmulos nociceptivos por medio
de vas descendentes supraespinales,
interneuronas


Figura 7: representacin de los
diferentes tipos de interacciones
neuromoduladoras de la nocicepcin en
las astas posteriores
medulares e impulsos perifricos (Figura 7).

Tras sufrir las influencias moduladoras los
35





impulsos pasan hacia las astas anteriores donde generan respuestas segmentarias
reflejas protectoras. Otra parte de los impulsos es vehiculizada por los tractos
ascendentes hacia estructuras supraespinales.
Existen bsicamente dos tipos de neuronas en las astas posteriores involucradas en
la nocicepcin:
I. Las neuronas NE se encuentran basicamente en la lmina I y tienen
campos sensitivos discretos y organizados de forma somatotpica.
Reciben la mayor parte de sus impulsos de las fibras C nociceptivas y
Ao, siendo los estmulos cutneos nociceptivos y trmicos los que provocan
su activacin.
II. Las neuronas NARD (tambin conocidas como neuronas de convergencia)
se encuentran concentradas bsicamente en la lmina V. Responden a
estmulos nociceptivos mltiples ( fibras Ao o C) y a los mecnicos de baja
intensidad (fibras Ao y A|). En el hecho de
que sobre estas neuronas converjan
estmulos nociceptivos tanto
cutneos como viscerales, se
basa
la presuncin de que estas
clulas



Figura 8: esquema que representa la
convergencia de estmulos nociceptivos
sobre una NARD, que explica el fenmeno
de dolor referido
sean el sustrato antomo-
fisiolgico del dolor referido (dolor
que se origina en una
vscera

profunda como el corazn, pero que se siente de forma difusa sobre un territorio

cutneo determinado, como puede ser la cara interna del brazo en el caso de un
dolor de origen coronario). (Figura 7).
36



Una caracterstica de estas clulas es la particularidad funcional de sus
campos receptivos perifricos, ya que tienen un campo excitatorio, que en su parte
central puede responder a estmulos tanto nociceptivos como no nociceptivos,
pero en su porcin perifrica slo responde a estmulos nociceptivos, esto implica que
un estmulo nociceptivo tenga la posibilidad de reclutar ms neuronas ADR que uno no
nociceptivo. Adems de este campo excitatorio, poseen un campo inhibitorio
cutneo. La aplicacin de estmulos mecnicos leves sobre estos campos, logran la
inhibicin de los estmulos nociceptivos de estas neuronas. Est descrita tambin, que la
activacin de las fibras perifricas Ao y A| ( vehiculizadoras de la sensacin tctil)
ejerce efectos inhibitorios segmentarios espinales sobre la nocicepcin. Esta podra ser
una de las explicaciones a la analgesia inducida por
los TENs (estimuladores elctricos transcutneos).

5. Resumen

A modo de resumen podemos postular que los estmulos nociceptivos procedentes de la
periferia vehiculizados por los aferentes nociceptivos primarios (fase presinptica), sinaptan
sobre las neuronas NE y ARD de las astas posteriores (fase postsinptica). all mediante la
liberacin de sustancias excitatorias (especialmente el glutamato) y su interaccin con los
receptores AMPA, NMDA y metabotropos se producir la activacin de estas clulas.
Este conjunto de sucesos produce la sensibilizacin del receptor NMDA, el
cual participa en los fenmenos de hiperalgesia central y de dolor crnico.
Adems sobre esta encrucijada sinptica central compuesta por el botn presinptico del
aferente nociceptivo primario y por la membrana de la primera neurona medular
(NE o ARD) se va a producir un juego de equilibrios entre sustancias
que favorecen la propagacin del estmulo nociceptivo (prostaglandinas, NO,
glutamato etc) y de sustancias
37



propias del organismo que tienden a inhibirla (opioides endgenos,
serotonina, noradrenalina,GABA etc).
En este punto podemos actuar farmacolgicamente en la inhibicin del dolor mediante

la administracin de frmacos por va sistmica como el paracetamol,
gabapentina, oipiodes sintticos (morfina, fentanilo) etc, o directamente en la mdula
espinal como los anestsicos locales, opioides sintticos, agonistas
adrenrgicos como la clonidina, bloqueadores de los canales del calcio como el
ziconotide etc).
Segn se decante el equilibrio entre excitacin e inhibicin, el impulso
nociceptivo podr seguir su curso hacia estructuras supraespinales y hacerse
consciente o quedar
bloqueado a nivel medular (Figura 8).







CONCEPTOS BSICOS:
- Concepto de asta posterior y de las principales capas
involucradas en la nocicepcin
- Concepto de las neuronas NE y NARD
- Concepto de sustancias bioqumicas excitadoras y sus
receptores
- Importancia de la mdula espinal en el papel modulador de la
nocicepcin






5. Anatoma de las vas ascendentes:
Las vas ascendentes van a permitir la conexin anatmica entre la mdula espinal y
los centros nerviosos superiores relevantes en la nocicepcin (tlamo, formacin
reticular,



38

Tracto espinomesenceflico


Tracto espinotalmico
Tracto espinoreticular
Tabla 1: principales tractos
ascendentes nociceptivos
39





mesencfalo etc). La mayor parte de las fibras ascendentes involucradas en la nocicepcin

se encuentran en el quadrante ventrolateral (QVL) de la mdula espinal (Figura 9), y est
formado por cuatro tractos diferentes (Tabla 1) y (Figura 4):
I. El tracto espinotalmico (TET), como su
nombre indica, une las astas posteriores de la
mdula con el tlamo. Sus clulas de
origen se
encuentran
bsicamente en las lminas I, V, posteriormente las




Figura 9: cuadrante anterolateral
de la mdula (flecha)
fibras cruzan a la porcin contralateral de la medula

espinal y ascienden. Los fascculos que
provienen

de la regin sacra son los ms externos, mientras que los cervicales son
los ms

mediales. A nivel mesodienceflico origina dos proyecciones. Unas fibras laterales que
proyectan sobre los ncleos talmicos ventral posterolateral (VPL) y posterio
medial (POm) Sus neuronas de origen se encuentran en las capas I y V. y las
proyecciones a estos ncleos tienen una distribucin somatotpica y
forman parte del sistema neoespinotalmico. Las fibras mediales del
tracto realizan proyecciones al tlamo medial, estas no son somatotpicas.y
forman parte del sistema paleoespinotalmico. La porcin ventral del TET,
denominada tracto espinotalmico ventral (TETV) es considerado por
algunos autores como parte del TET y por otros como un fascculo
independiente, conduce la sensibilidad epicrtica.
II. Tracto espinoreticular (TER): como su nombre indica sus principales
proyecciones se realizan sobre la FR bulbar, ms especficamente sobre
el ncleo gigantocelular (NGC),.ncleo reticular lateral (NRL) y el subncleo
reticularis dorsalis (SRD).
40



III.Tracto espino mesenceflico (TEM): sus cuerpos neuronales se encuentran basicamente

en las capas I y V. La mayor parte de sus neuronas son del tipo NE. Sus proyecciones
finales se realizan sobre el mesencfalo en la sustancia gris periacueductal (SGP) y en el
rea parabraquial lateral.



Otras vas ascendentes involucradas en la nocicepcin son: las columnas dorsales (CD),

el sistema postsinptico de la columna dorsal (SPCD), el tracto espino cervical (TEC) y el
sistema multisintico ascendente (SMA). Algunos autores piensan que estos tractos son los
responsables del fallo de las cordotomas en la eliminacin del dolor
A modo de resumen podemos decir que las neuronas NE y NARD
proyectan bsicamente sobre la FR, el mesencfalo y el tlamo mediante los tractos
espinotalmico, espinoreticular y espinomesenceflico.



5.- Fisiologa de las vas ascendentes:

El tracto espinotalmico: es posiblemente el tracto con mayor participacin
en la transmisin de la nocicepcin en el hombre. Contiene cuatro clases de neuronas:
NE cuyo origen es la capa I y proyectan de forma somatotpica al ncleo ventro pstero
lateral del tlamo (VPLc) de forma somatotpica. NARD cuya localizacin es
la capa I y V y proyectan al tlamo medial de forma no somatotpica.
Neuronas de estrecho campo dinmico y neuronas propioceptivas. Este tracto
transmite sensaciones termalgsicas y tambin de presin tactil y propicepcin.
El tracto espinoreticular: la FR parece jugar un papel primordial en la transmisin

del dolor, ms concretamente con la puesta en marcha de mecanismos de
evitacin y reflejos vscero somticos. El TER es su principal proyeccin espinal. por lo
que se cree
41





que est involucrado en el componente afectivo y emotivo del dolor y en la generacin de
respuestas reflejas.
El tracto espinomesenceflico: se cree que sus funciones primordiales
estn en relacin con funciones discriminativas, afectivas y reflejas del dolor. Su
proyeccin a la SGP podra relacionarse con los sistemas
analgsicos inhibitorios descendentes supraespinales.





Un concepto antamo fisiolgico de gran importancia y que est en relacin con el
origen filogentico de estos sistemas ascendentes de transmisin del dolor, es el relativo a
los sistemas neoespinotalmicos y
paleoespinotalmicos (Figura 10).
a. El sistema paleoespinotalmico, no
leminiscal o sistema medial: como
su nombre indica es el ms antiguo de los
dos sistemas. Esta formado por el
fascculo de proyeccin medial del
TET, por el TER
por el TEM y el SMA. Las
proyecciones




Figura 10: sistemas paleoespinales
y neoespinales
que estos sistemas realizan sobre
sus
ncleos supraespinales, no estn
organizados de forma somatotpica.

Posteriormente los ncleos de contacto mesenceflicos y reticulares realizan
sus

proyecciones sobre el sistema lmbico. Estas proyecciones son igualmente difusas y

no guardan una relacin somatotpica. Por el tipo de conexiones que realiza, se cree
42



que este sistema est involucrado en una transmisin de la nocicepcin ms lenta y
que estara fundamentalmente relacionada con el componente emotivo
conductual del dolor, as como de la puesta en marcha de
respuestas neuroendocrinas adaptativas. Se cree que el sistema medial
juega un papel importante en la notificacin del estado de dolor mientras
el dao agudo provocado est todava en fase de curacin.
b. El sistema neoespinotalmico, lateral o sistema leminiscal: est conformado por la
porcin lateral del TET, el TCD, el SPCD y el TEC. Filogenticamente es posterior
y est ms desarrollado en los primates subhumanos y en el hombre. Su sistema de
proyeccin a los ncleos talmicos es somatotpica. Posteriormente las
proyecciones del tlamo se realizan de forma somatotpica sobre
el crtex somatosensorial primario. Se dice que su principal funcin es la rpida
transmisin
de la informacin nociceptiva, destacando sus componentes de localizacin precisa
del dao, momento de comienzo ,as como su intensidad y duracin.
Pone en marcha respuestas adaptativas rpidas que impiden la progresin del dao.



A modo de resumen podemos decir que una vez que el impulso nociceptivo llega a las
astas posteriores, este es transmitido a las porciones supraespinales por medio del tracto
espinotlamico que sinapta directamente con los ncleos laterales del tlamo, y desde
aqu proyecta directamente a la corteza sensitiva primaria. Es una va rpida con
dos estaciones de sinapsis (tlamo y corteza) y se encarga de trasmitir
la sensacin epicrtica del dolor, ya que sus proyecciones talmicas y corticales son
somatotpicas (representacin puntual de los campos receptores cutneos en el tlamo y
corteza, como
si de un mapa se tratase), permite discriminar al sujeto donde se le ha
aplicado el
43


estmulo doloroso y su caracterstica. Forma parte del sistema neoespinotalmico.
La otra opcin bsica de conduccin bsica del impulso nociceptivo una vez que llega
a la mdula es por medio de los tractos espinoreticular y
espinomesenceflico, son conexiones con mayor nmero de sinapsis, y que
sinaptan de forma difusa con diferentes estructuras reticulares y
mesenceflicas involucradas en el dolor, su conduccin es ms lenta y forma
parte del sistema paleoespinal, ms involucrado en los aspectos emocionales del dolor.





CONCEPTOS BSICOS:
- Concepto de vas espinotalmicas, espinoreticular y
espinomesenceflicas
- Concepto de sistema neoespinotalmico y
paleoespinotalmico
- Concepto de proyecciones somatotpicas






B. SISTEMA TRIGEMINAL

1. Ncleos medulares trigeminales:

Como habamos indicado anteriormente, los cuerpos de las neuronas
aferentes nociceptivas primarias que transmiten el dolor del cuello y la
cabeza, se encuentran radicados en el ganglio de Passer, perteneciente al V par craneal
(N. Trigmino). El proceso central de esta neurona sinapta por medio del tracto
espino trigeminal con el subncleo caudal del complejo nuclear trigeminal.
En este subncleo se encuentran los nervios espinales superiores que envan
sus procesos centrales al ncleo trigeminal espinal. Histologicamente el
subncleo caudal tiene tres capas: la capa marginal que se corresponde
44



con la lmina I espinal, la substancia gelatinosa que se corresponde con la lmina II espinal

y la capa magno celular que se corresponden a las lminas III y IV de la mdula espinal. La
substancia gris adyacente a la capa magnocelular y que forma parte de la
FR es la equivalente a la lmina V espinal, en esta zona se encuentran la mayor parte de
las NARD
del sistema trigeminal.




2. Vas ascendentes trigeminales:

Las neuronas A- delta y C del subncleo cuadal ascienden conformando
el tracto trigmino talmico ventral (TTTV) contralateral. Se considera que pertenece al
sistema neo espinal. Proyecta de forma somatotpica sobre los ncleos VPM y Pom del
tlamo. Tienen funciones discriminativas sobre el dolor y la temperatura.
Algunas fibras del sistema trigeminal proyectan sobre la FR, SGPA, hipotlamo,
ncleos mediales e intralaminares del tlamo y la formacin lmbica. Estas proyecciones
no son somatotpicas y se consideran
parte del sistema paleo espinal.




CONCEPTOS BSICOS:
- El V par es el principal par craneal involucrado en la
transmisin de la nocicepcin en el rea facial.
- Las aferencias nociceptivas del trigmino pasan por el
Ganglio de Gasser.
45








C. SISTEMAS SUPRAESPINALES:

Existen mltiples estructuras supraespinales que participan en la
transmisin y modulacin de la experiencia nociceptiva. Seguidamente enumeraremos
en una secuencia caudo- craneal las principales estructuras implicadas.



1. Formacin reticular:

La FR es un conjunto de neuronas isodendrticas que se
extiende desde la mdula y tronco hasta el
mesencfalo (Figura 11). La FR mantiene conexiones
con estructuras espinales, ncleos sensitivos y
motores del tronco, el diencfalo y crtex. Las
conexiones con la amgdala, hipotlamo y
mdula espinal, le permiten jugar una
importante funcin en el componente afectivo, emocional y neuroendocrino del dolor. Esto
explicara la relacin ntima que existe entre estrs y dolor. Es un lugar de interaccin entre
los sistemas nerviosos simptico y parasimptico y el sistema nociceptor. Algunos autores
piensan que parte de la accin de los opioides se realiza a este nivel.
Dentro de este complejo entramado neuronal, cabe destacar la
participacin de ciertos ncleos en la transmisin y modulacin de la
nocicepcin. En la regin bulbar destacan:
I. Ncleo gigantocelular (NGC): este ncleo puede intervenir en la
nocicepcin mediante sus proyecciones hacia el ncleo magno del rafe (NRM),
formando parte
de esta forma de los controles inhibitorios bulboespinales.
46



II. Subncleo reticularis dorsalis (SRD): este ncleo bulbar parece
tener una relacinspecficacon el dolor. Recibe aferencias nociceptivas de las
fibras Ao y C. Las neuronas de este ncleo proyectan de forma
preponderante hacia el tlamo medio. En el tambin se originan axones con
proyeccin medular que forman parte
de los controles descendentes del dolor.

En la regin mesenceflica de la FR mencionaremos:

I. rea parabraquial lateral (APL): recibe aferencias de las NE de la
lmina I y mediante sus proyecciones a la amgdala e hipotlamo, parece
involucrarse en el componente afectivo, endocrino y vegetativo del dolor.
II. Sustancia gris periacueductal (SGP): es una estructura de especial relevancia en

la modulacin de la seal nociceptiva por su implicacin en los
sistemas descendentes inhibitorios del dolor. Existen evidencias de
analgesia inducida por estimulacin elctrica de esta estructura. Muchos
autores postulan que es un ncleo importante en la analgesia inducida por los
opioides.



2. Hipotlamo:

El hipotlamo integra y regula el sistema nervioso autnomo y la
respuesta neuroendocrina. Anatmicamente se encuentra localizado en el diencfalo y
se considera parte del sistema lmbico podra mediar las respuestas
adaptativas neuroendocrinas desencadenadas por el dolor. Se cree que el hipotlamo
enva aferencias hacia la sustancia gris periacueductal
47
Tlamo
Hipotlamo
S. Lmbico
Corteza
Mdula



3. Tlamo:

El tlamo es una estructura dienceflica compleja, en ella confluyen todas
las vas sensitivas aferentes a excepcin de la visual. Filogenticamente podemos
hablar de un paleotlamo y de un neotlamo.
Las aferencias nociceptivas al paleotlamo llegan a los ncleos
paralaminares e intalaminares. Las proyecciones que reciben estos ncleos no estn
organizadas de forma somatotpica. Reciben fibras preferentemente de la la FR y enva
proyecciones corticales difusas hacia zonas motoras, premotoras y fronto-orbitarias . Se
cree que est implicado en
la dimensin afectiva y motriz del dolor; as como en el mecanismo de
dolor por desaferentizacin o neuroptico (un tipo de dolor crnico que
se produce como consecuencia de un dao sobre una estructura nerviosa).
Las aferencias nociceptivas que llegan al neotlamo lo hacen en la porcin lateral del

tlamo, concretamente en los ncleos ventro-pstero-laterales las aferencias medulares y en






S. Lmbico






Hipotlamo


Corteza




Tlamo
el ventro-postero medial para las trigeminales.
Estas
proyecciones son realizadas por los tractos
neoespinotalmico, espinocrvicotalmico y
neotrigminotalmico y estn organizadas de
forma somatotpicas. El neotlamo enva sus
eferencias a las reas neocorticales
somatosensorial primaria (SI)


Mdula

Figura : el tlamo y sus relaciones en
el proceso nociceptivo
y secundario (SII). Est implicado en las
funciones

discriminativas del dolor.

En resumen podemos decir que el tlamo
recibe
48





sus aferencias sensitivas nociceptivas desde la mdula y regin trigeminal, para
actuar como una especie de filtro y sistema de conexin y coordinacin entre
la corteza, el hipotlamo y el sistema lmbico (Figura)



4. Corteza:

Las modernas tcnicas de neuroimagen como la resonancia nuclear magntica (RN)
y la tomografa de emisin de positrones (TEP), permiten identificar dos zonas de
la corteza como principales receptoras de los impulsos nociceptivos: la corteza
somestsica parietal primaria y secundaria (S1 y S2), objetivo tambin de los
estmulos tctiles; y en menor grado el sistema lmbico.
Durante unos aos se dudo de la participacin de la corteza en
los procesos nociceptivos, hoy se admite la participacin de esta en la nocicepcin.
Se ha demostrado que lesiones de ciertas reas corticales producen asimbolia para el dolor
y la destruccin de partes del crtex frontal elimina el componente afectivo del dolor.
a) Sistema lmbico:

Histologicamente se corresponde
con el paleocrtex y se relaciona
con la motivacin, la emotividad y
la formacin de la memoria.
Se cre que parte del mecanismo de
percepcin del dolor se encuentra
en esta zona cortical.
Anatmicamente est
constituido por: cortezas del cngulo e nsula, septum, amgdala, la
circunvolucin temporohipocampica, el cuerpo calloso y la corteza fronto-orbitaria
(Figura)
49



Existen importantes proyecciones recprocas entre la FR y el sistema lmbico que son

de inters en la nocicepcin. El sistema lmbico conecta con el neocrtex por medio de las
regiones frontales y temporales. Las proyecciones al neocrtex no son somatotpicas.
b) Corteza somatosensorial primaria y secundaria

Las aferencias sensitivas primarias son recibidas en las cortezas
somatosensoriales primarias (SI) y somatosensorial secundario (SII) del lbulo
parietal. El rea SI recibe proyecciones somatotpicas desde el complejo ventro
basal del tlamo (VPL y VPM) El rea SII recibe sus proyecciones desde VPM, VPL y
POm ipsi y contralateral. La corteza
somatosensorial reenva fibras de proyeccin al tlamo.






CONCEPTOS BSICOS:
- En la FR se encuentran importantes ncleos que intervienen
en la modulacin del dolor (Sustancia gris periacueductal)
- Las conexiones con el hipotlamo permiten la liberacin de
sustancias neuroendocrinas en respuesta al dolor
- Las conexiones con el sistema lmbico permiten explicar las
reacciones emotivas ante el dolor.
- Las conexiones somatotpicas con el tlamo y la corteza
somatosensitiva permiten la discriminacin del dolor
50








D. LOS SITEMAS DE MODULACIN DEL DOLOR:

La constatacin de hechos como que el que ciertas heridas recibidas
durante un combate no se percibiesen hasta tiempo despus de haberlas
sufrido, que el acariciar zonas de piel adyacentes a una lesin aliviasen la
sensacin de dolor, o que la acupuntura fuese eficaz en el tratamiento
de ciertos dolores, hizo concebir a los investigadores la existencia de un
mecanismo regulador o inhibidor del dolor.
En la historia ms reciente los hechos cientficos ms relevantes que permiten explicar
estos fenmenos son: la teora de la puerta de entrada, elaborada y
revisada por Melzack y Wall en los aos 60 y 70 del siglo pasado, la
constatacin de que la estimulacin elctrica o aplicacin de sustancias
opioides en la SGPA inducen analgesia y el descubrimiento de los pptidos
opioides endgenos.
En la actualidad podemos admitir la existencia de un sistema regulador del dolor, que
tendra dos niveles bsicos de actuacin: un nivel ms local o segmentario y otro ms
general o suprasegmentario.
1. NIVEL SEGMENTARIO:
El primero se denomina segmentario y hace referencia a la neuromodulacin
de la nocicepcin que se
produce en un determinado
nivel medular, y que por tanto
tendra un alcance ms
localizado. Un ejemplo de
este



Figura : Campos inhibitorios cutneos produciendo una
modulacin segmentaria o segmentaria del dolor
mecanismo sera el alivio del dolor

producido por una caricia en
51

una

zona cercana a la lesionada o por la aplicacin de estmulos cutneos mediante TENS. Esto
52





se explicara por la inhibicin realizada por las fibras A sobre las fibras transmisoras de la
seal nociceptiva a nivel de las astas posteriores de la mdula, concretamente
sobre las neuronas de amplio rango dinmico, tambin conocidas como de
convergencia. (Figura). Otro ejemplo lo encontraramos en uno de los mecanismos de
accin de la acupuntura. En este caso, la activacin de una clula nociceptiva A
mediante la aguja de acupuntura en una zona cercana a una lesin, activa
mecanismos inhibitorios en ese segmento medular (interneuronas encefalinrgicas
situadas en la sustancia gelatinosa medular) (Figura)
La existencia de receptores opioides a nivel medular tambin permite explicar la eficacia de

la analgesia que se obtiene al administrar morfina o alguno de sus derivados tanto por va
epidural como intratecal.
2. NIVEL SUPRASEGMENTARIO

Los mecanismos de modulacin suprasegmentaria o supraespinal del dolor tienen su origen
en estructuras nerviosas que se
encuentran por encima de la
mdula: tronco del encfalo (SGPA
de la FR mesencfalica), la regin
bulbar ventromedial (RBVM),
que incluye los ncleos del rafe
magno (NRM), el
paragigantocelular y el




Figura : mecanismos inhibitorios descendentes
gigantocelular).

Otros posibles lugares de inicio de sistemas

modulatorios podran encoontrarse en: tlamo, hipotlamo y corteza.
53





Los sistemas suprasegentarios posen una accin menos local y su analgesia sera algo
ms generalizada. Sus principales mediadores bioqumicos son de naturaleza
opioide y adrenrgica (serotonina y noradrenalina).
El sistema suprasegmentario mejor documentado en la actualidad es el que tiene su origen

en la SGPA del mesencfalo y en la RBVM del bulbo (Figura. ). Este se
integra de la siguiente forma:
I. La SGPA es una estructura
mesenceflica, que al ser estimulada
elctricamente de forma experimental
produce una accin analgsica
selectiva. Su accin parece
realizarse por intermedio del NRM
en la RBVM . Su accin es mediada por
opioides, de forma ms concreta por la
encefalina.
II. En el bulbo, el NRM de la RBVM
recibe proyecciones excitatorias de la SGPA y
a su
vez enva conexiones serotoninrgicas,



Figura . Sistemas inhibitorios
descendentes bulbares y mesenceflicos
adrenrgicas y opioides a las astas
medulares posteriores. Las acciones
adrenrgicas parecen estar mediadas
por

los receptores 2. Estos hechos permiten exlicar la capacidad
analgsica del

agonista 2 clonidina al ser administrada por va espinal o de los antidepresivos con
capacidad de inhibicin de la recaptacin de serotonina y adrenalina . Es importante
54

destacar que la RBVM recibe proyecciones serotoninrgicas del
desde el mesencfalo.
55



Las proyecciones de la RBVM hacia las astas posteriores contienen dos
tipos bsicos de neuronas:
i. Clulas on:

a. Aumentan la actividad despus de un estmulo nociceptivo
b. Favorecen la transmisin del dolor
c. Son inhibidas por estmulos encefalinrgicos
ii. Clulas off:
a. Son inhibidas por las clulas on activadas
b. Inhiben la transmisin del dolor
c. Son activadas por opioides

d. Algunas de ellas son de carcter serotoninrgico




III. Existe un tercer elemento situado en el tegmento pontino dorso lateral (TPDL), que
parece ser origen del mayor sistema de proyeccin adrenrgico sobre
las astas posteriores.
IV. Hay evidencia de un sistema descendente noradrenrgico cuyo origen pricipal es el
locus ceruleous (LC) del tronco y las reas A1 y A7 de la mdula oblonga.



Existen autores que postulan la existencia de un mecanismo inhibidor
descendente denominado CIDN (controloes inhibitorios
difusos inducidos por estimulacin nociceptiva). Este es un
sistema parcialmente estudiado y no totalmente demostrado en la especie humana. Este
mecanismo postula que la aplicacin de un estmulo nociceptivo es capaz de enmascarar
la sensacin dolorosa que se siente en otra regin anatmica distante (extrametamrica).
La activacin de este sistema se produce por estimulacin de las fibras
56



Ao y en apariencia existen mecanismos tronculares, adems de espinales implicados
en ello. Su accin se realiza exclusivamente sobre las NARD. Este sistema es muy sensible a
la administracin de morfina y los efectos de esta son revertidos por la naloxona. Existen
algunas hiptesis que involucran a este sistema en las acciones analgsicas
de la
acupuntura.



CONCEPTOS BSICOS:
- Existen mecanismos internos propios de inhibicin del dolor
- Existe un nivel de inhibicin segmentario medular
- Existe un nivel suprasegmentario o supraespinal
- La sustancia gris periacueductal mesenceflica es el punto de
origen de uno de los sistemas inhibitorios suprasegmentarios
ms importante
- Los mediadores bioqumicos ms importantes son los opioides
endgenos, la serotonina y la noradrenalina













E. RESUMEN CONCEPTUAL DE LA ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA

NOCICEPCIN

El objetivo de esta primera parte de los apuntes dedicada a la anatoma y fisiologa de la
nocicepcin, no es otro que el poder mostrar que cualquier sensacin que nuestra piel pueda
percibir por medio de los receptores perifricos (nociceptoresa cutneos, musculares etc),
es trasmitida a diferentes niveles del SNC (mdula, formacin reticular, corteza, sistema
lmbico etc) y que esto pone en marcha una sereie de respuestas fisiolgicas tales como la
57



liberacin de nuerotransmisores, hormonas etc, que permiten regular la respuesta al dolor.

Teniendo esta idea base comprendida, nos ser fcil imaginar cuales son los mecanismos
que se ponen en marcha cuando introducimos una aguja en la piel o en el msculo y la
manipulamos para suscitar la sensacin que la MTCh ha denominado QI.
58









EL SISTEMA ENDGENO OPICEO

Los pptidos opiceos endgenos (POE) son substancias polipeptdicas
que

pertenecen a familias genticamente independientes. Se caracterizan por interactuar con los
receptores opiceos que existen en el sistema nervioso y desencadenar acciones
que en general favorecen los mecanismos analgsicos. Existen en la actualidad
cinco familias conocidas de POE: encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y
orfanina FQ.
El descubrimiento de los receptores opioides y de los pptidos que se ligan a ellos

de forma natural en la especie humana, se debi a la observacin de que ciertos frmacos
derivados del opio y que se emplean para el tratamiento del dolor: morfina,
fentanilo, buprenorfina, tramadol se unan de forma selectiva a determinadas
zonas del sistema nervioso central, al investigar la naturaleza de estos
lugares de unin se lleg al descubrimiento de los receptores opioides y
posteriormente a las sustancias producida por
el propio organismo y que se unen de forma natural a estos receptores.

La capacidad de producir analgesia de estas sustancias queda demostrada por
una serie de datos tales como que la aplicacin de morfina produce depresin de
los reflejos polisinpticos medulares y la administracin de dosis muy
elevadas atena los monosinpticos. Se sabe que la morfina deprime en
mayor medida la respuesta a las aferencias de las fibras C que las que
provienen de las Ao. La respuesta al resto de las aferencias sensitivas perifricas
(tacto, presin etc) permanece inalterada. Se postula que el mecanismo de accin de
esta es presinptico, estando mediado por receptores opioides presentes en las
terminaciones sinpticas de los aferentes primarios (Figura 1).
59











En las interneuronas (IN) de las zonas gelatinosa y marginal existen receptores para
opiceos endgenos del tipo de la encefalia (ENK) y dinorfina (DN) que permiten regular
la respuesta nociceptiva a nivel espinal. Una representacin parcial de este mecanismo se

encuentra detallada en la neurona encefalinrgica de la Figura 2.








Astas posteriores






A o





Receptores
perifricos

Receptores opiceos
presinpticos
Hendidura
sinptica



C









Figura 1. Mecanismo opiceo de inhibicin presinptica.





EL RECEPTOR OPICEO

Se ha demostrado la existencia de lugares de unin para los opiceos en todo el SNC.
Son estero especficos y de alta afinidad. Las investigaciones han permitido
desvelar la existencia de mltiples tipos de receptores para los opiceos. Los receptores
, k y o son
60



considerados como verdaderos receptores opiceos, mientras que algunos
autores consideran que los c y o no son verdaderos receptores opiceos, ya que substancias
como la ketamina se pueden unir a ellos.
1. El receptor :

Fue el primer receptor descubierto. Muestra una gran afinidad por la morfina y por el
antagonista opiceo naloxona. Su ligando endgeno natural es la |-
endorfina y las endomorfinas. Su estimulacin por un agonista produce miosis,
depresin respiratoria, bradicardia, hipotermia indiferencia hacia el dolor y diminuye el
reflejo flexor nociceptivo. Estos efectos son revertidos por la naloxona. Se encuentran
distribuidos por todo el SNC pero existe mayor densidad de ellos en la SGPA del tronco,
en la mdula espinal y en zonas
del sistema lmbico. El receptor tiene dos poblacioenes: la 1 de predominio supraespinal

y la 2 de predominio espinal.

2. El receptor k:

Su ligando natural endgeno es la dinorfina.(pro encefalina A). La naloxona muestra una
sensibilidad intermedia por este receptor. Su estimulacin produce miosis,
sedacin, disfora, reacciones psicomimticas y disminucin del reflejo flexor
nociceptivo. El receptor k se encuentra distribuido por las mismas zonas que el y en
las capas profundas
de la corteza cerebral.




3. El receptor o:

Su estimulacin produce midriasis, incremento de la frecuencia respiratoria, taquicardia,
delirio y discreta disminucin del reflejo nociceptor flexor. La naloxona no
revierte los efectos opiceos mediados por este receptor. El tramadol se une dbilmente a
este receptor.
61






4. El receptor o:

Su ligando endgeno natural es la encefalina (pro encefalina A). La naloxona presenta
una dbil afinidad por este receptor. Su estimulacin produce depresin respiratoria
. Su accin analgsica est basicamente mediada a nivel espinal.



5. El receptor c:

Su ligando natural endgeno es la |-endorfina (proopiomelanocortina). La
naloxona presenta una dbil afinidad por este receptor.



B. OPICEOS ENDGENOS:

Son substancias producidas por el organismo y que presentan afinidad por los
receptores opiceos antes descritos. Se dividen en cinco grupos: encefalina,
dinorfina, endorfinas, endomorfinas y orfanina FQ. (Tabla- 1)
Familia Transmisores Receptores Analgesia
ENCEFALINAS Met, leu-encefalinas o > Espinal, supraespinal, perifrica
ENDORFINAS |-endorfinas , o > > k Supraespinal, perifrica?
DINORFINAS Dinorfina A, B k > > Espinal, supraespinal
ENDOMORFINAS Endomorfina 1, 2 > > k Espinal, supraespinal

ORFANINA FQ

Nociceptina

ORL 1
Espinal: analgesia

Supraespinal: hiperalgesia
62



1. Encefalina:

Esta familia da origen a dos transmisores : la met-encefalina y la leu-
encefalina. Su distribucin es amplia en el SNC, pero su mayor densidad se encuentra
en los terminales centrales de los aferentes primarios de las astas posteriores.
Tambin se encuentra en la SGPA y el NMR. Es interesante destacar que las neuronas
serotoninrgicas de estas zonas contienen encefalina. La encefalina y la dinorfina coexisten
en ciertas neuronas de las astas posteriores y del NMR. Presenta mayor afinidad por los
receptores o y algo menor por los
.




2. Dinorfina:

La dinorfina deriva de la proencefalina B y origina los transmisores dinorfina A y B. Su
mayor concentracin se encuentra en el hipotlamo, SGPA y FR mesenceflica
y astas dorsales. Su aplicacin cortical no produce analgesia pero su administracin
intratecal si.
Se encuentran clulas con dinorfina en las lminas I y V de las astas posteriores. Interactua
principalmente con el receptor k y en menor grado con el .



3. Endorfinas:

Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la |-endorfina.
Se unen principalmente al receptor y en menor grado al o. La mayor
concentracin de esta substancia se encuentra en el hioptlamo. Se ha demostrado que la
hipofisectoma interfiere con ciertas formas de dolor inducido por el stress, por ello
se cree que las |-endorfinas pueden contribuir al control del dolor.
63



4. Endomorfinas

Tienen una potencia y distribucin similar a la morfina. Se conocen dos transmisores en
esta familia: la endomorfina 1 y la 2. Presentan una gran afinidad por el
receptor . Tienen distribucin a nivel espinal donde inhiben las respuestas
nociceptivas perifricas
de los aferentes C y tambin se encuetran en regiones supraespinales.

5. Orfanina FQ

Su transmisor es la nociceptina, se une al receptor ORL 1 (Opioid Receptor
Like Receptor Tipo Opiceo-). Una de sus caratersticas principales en
su accin dual dependiendo el n ivel de actuacin. As, en en la mdula produce
acciones analgsicas, mientras que en regiones supraespinales tiene caractersticas
hiperalgsicas





EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDGENO

El sistema cannabionoide participa en diferentes funciones reguladoras del organismo y
se encuentra ampliamente distribuido por la economa. Entre sus diferentes
funcione se pueden citar las siguientes: inmunitaria, control de la
inflamacin, regulacin del movimiento, participacin en la obesidad y modulacin en
el dolor. Por su participacin en procesos.
En este apartado nos dedicaremos a comentar con ms detalle los aspectos relacionados con

la regulacin de la inflamacin y del dolor, terrenos que empezaron a
descubrirse en la dcada de los 90 del siglo pasado, y que en la
actualidad son fuente de extensa investigacin.
64



De forma bsica podemos considerar que este sistema consta de tres elementos bsicos: un
grupo de receptores, un sistema de transporte y un conjunto de enzimas hidrolticas.
Los cannabionoides endgenos son sustancias producidas por el propio organismo y
que derivan del cido araquidnico, siendo las molculas ms conocidas en la actualidad
dos: la anandamida (AEA) y el 2-araquidonoglicerol. Entre los cannabinoides exgenos
podemos destacar como ms populares aquellos derivados del cannabis: el
tetrahidrocannabinol
(THC),
8
THC y el cannabinol.

En la actualidad se han identificado dos tipos de receptores cannabinoides:

El CB1 se encuentra bsicamente distribuido por el SNC, y es el responsable de los efectos
psicoactivos del cannabis. Adems el receptor CB1 se encuentra involucrado en el control
motor, la cognicin, la elaboracin de respuestas emocionales, el comportamiento motivado
y en funciones de reparacin y supervivencia celular.

El CB2 se encuentra ampliamente distribuido por la periferia y se encuentra involucrado en
funciones de regulacin del sistema nervioso autnomo, el sistema
inmune, la microcirculacin, la respuesta inflamatoria perifrica y la modulacin
del dolor a nivel perifrico.
Existen datos (bsicamente de experimentacin animal) que establecen una relacin entre

la actividad del receptor CB2 perifrico y acciones de alivio de la inflamacin local a nivel
perifrico, participacin en los mecanismos de regulacin del dolor
neuroptico y la hiperalgesia. Adems se encuentran datos que la actividad de este
receptor puede modificar
la expresin fos en certas neuronas del asta dorsal.

Para finalizar decir que en el futuro el mejor conocimiento de este sistema podra ayudar a
solucionar problemas mdicos tan diversos como: el dolor crnico
neuroptico, la esclerosis mltiple, la ansiedad, la obesidad y ciertas adicciones como el
alcoholismo.
65






RESUMEN




Es sabido que el dolor es un hecho complejo que abordar su estudio es
necesario recurrir al concurso de diferentes reas del saber (fisiologa, psicologa,
medicina clnica, biologa molecular etc). Por ello la interpretacin de los
hallazgos aqu expuestos no siempre es sencillo de realizar y aunque a los
hombres nos guste encuadrar el elenco de conocimientos
sobre una materia en un modelo que nos permita explicar
su funcionamiento, este deseo no siempre es abordable e
incluso podra llevar a interpretaciones engaosas en el caso del dolor. Aunque
los conocimientos adquiridos en este terreno han incrementado notablemente en
las dos ltimas dcadas, es necesario reconocer que todava quedan muchas
lagunas y que un nmero de los descubrimientos realizados no tienen una
interpretacin total en la actualidad.
En el momento actual la porcin mejor caracterizada en la
fisiologa de la nocicepcin, sea aquella relacionada con la porcin
perifrica y mdula espinal, perdindose definicin a medida que el
impulso asciende por el SNC. Las vas descendentes moduladoras es un
terreno en expasin en la actualidad y no bien caracterizado.
Existen unas ideas generales que vale la pena recordar y que expuestas de
forma simple sirven para poder realizar un pequeo bosquejo mental de los hechos ms
relevantes sobre el estado de la nocicepcin actual. Estos hechos seran:
I. Las excitacin de los receptores perifricos de las fibras Ao y C son el origen del
impulso nociceptivo en condiciones fisiolgicas.
66



II. La mdula espinal no es una simple estacin de relevo en la transmisin del impulso
nervioso, es un verdadero centro modulador de la nocicepcin sobre
el que convergen influencias originadas en la propia mdula as
como venidas de territorios supraespinales.
III. Podemos pensar en la existencia de una va rpida de transmisin del
dolor, con propiedades discriminativas y que pondra en marcha
mecanismos inmediatos de evitacin y una segunda va ms lenta y poco
localizada que estara relacionada con aspectos emocionales y otras conductas a
largo plazo que tenderan a promover la recuperacin.
IV. Se puede aceptar la existencia de mecanismos modulatorios tanto espinales
como supraespinales.
V. La SGP, el rafe y el LC son centros importantes de origen de las vas descendentes
modulatorias hacia mdula espinal.
VI. Los opiceos endgenos, la NA y la serotonina son sustancias relevantes
en la transmisin y modulacin de la nocicepcin.
67








LA ACUPUNTURA COMO MODALIDAD ANALGSICA BASADA EN
LA REFLEXOTERAPIA.



El principio bsico de la reflexoterapia expuesto de forma simple,
consiste en bloquear o modular la sensacin nociceptiva a cualquiera de los
niveles ya vistos de la transmisin de la nocicepcin, mediante la aplicacin de
estmulos fsicos, como sera el caso de la acupuntura. En un sentido ms amplio se
dice que la reflexoterapia es aquella modalidad teraputica que permite obtener la
curacin por la estimulacin de centros nerviosos.
En la Medicina Tradicional China (MTCH), existen tres conceptos
bsicos que permiten explicar los mecanismos de accin de la acupuntura, estos
son: los puntos, el sistema de canales y la propagacin por medio de
estos de el Qi. Seguidamente analizaremos cada uno de estos conceptos a la luz de
los conocimientos cientficos actuales.



1. Los puntos de acupuntura




Parece evidente que los efectos fisiolgicos de la acupuntura son
desencadenados por la introduccin de las agujas en los puntos de
acupuntura (PA) y la posterior manipulacin de la misma hasta obtener la sensacin
de propagacin del Qi..
La simple aceptacin de este presupuesto, nos conduce a las siguientes preguntas:

Qu es un punto de acupuntura? Y Qu mecanismos antomo-fisiolgicos subyacen al
mismo?.
68



Es conocido el hecho que el bloqueo de la conduccin nerviosa por medio de
un agente anestsico local, impide la propagacin de la sensacin del Qi en
el territorio inervado por ese tronco nervioso y la accin teraputica de la acupuntura no
se manifiesta entonces. Este hecho nos obliga a admitir que la accin de la acupuntura es
mediada por la conduccin nerviosa.
Se admite en general, que la mayor proporcin de PA se
encuentran en la proximidad de troncos nerviosos o cerca de grandes vasos, los
cuales estn densamente rodeados de terminaciones nerviosas (nervi vasorum).
Otros autores han puesto de manifiesto la relacin de PA con el sistema
nervioso simptico (SNS), otros indican la coincidencia de PA y puntos gatillo y
otros finalmente destacan la relacin de los PA con
los puntos motores de los msculos (lugares donde los fascculos nerviosos penetran en los
msculos). Existen datos que indican que en los PA la piel presenta una menor resistencia a
la conduccin elctrica y que la densidad de receptores es mayor que en
otras zonas cutneas. En un estudio realizado sobre cadveres se apreci que el
80% de los PA se encontraban sobre agujeros de la fascia superficial (lugar por
donde el paquete vsculo- nervioso accede a la piel).
El substrato antomo-fisiolgico de los PA parece ser la estimulacin
de las terminaciones nerviosas II-III de los msculos, las Ao cutnea y en
menor medida los nociceptores polimodales tipo C. El grueso de las
evidencias en la literatura parecen apuntar a las fibras II-III musculares y Ao
cutnea como las principales implicadas en el mecanismo de accin de la acupuntura.
En el mundo de la acupuntura y a pesar de los expuesto, existe un debate sobre la
existencia o no de los PA, o expuesto de otra forma Es necesario que la
aguja se
69



introduzca en el punto preciso o sus efectos teraputicos se pueden conseguir punturando
cualquier otra localizacin cutnea?.
En lneas generales parece ser que dependiendo del nivel de actuacin del estmulo
acupuntural es mayor o menor la importancia de la insercin y estimulacin
precisa del punto de acupuntura. As cuando invocamos un efecto metamrico
o segmental de la acupuntura, la localizacin precisa si parece tener importancia,
mientras que si la accin esperada es suprasegmentaria y la modalidad de
estimulacin es de baja frecuencia (1-3
Hz) y de alta intensidad, la localizacin exacta parece revestir menor importancia.

Existen algunos estudios que evidencian actividad en ciertas zonas de la
corteza visual cuando se estmulan determinados PA acupunturales que tradicionalmente se
asocian
a oculopatas (Zhiyin V67), mientras que la manipulacin de otros puntos de
acupuntura cercanos pero no relacionados con la patologa visual, no producen respuestas
en la corteza visual.
Los efectos segmentarios como suprasegmentarios de la acupuntura se
explicarn ms abajo.



2. Los canales en la acupuntura.




La observacin emprica de la eficacia teraputica del uso de puntos a
distancia, llev a la elaboracin del concepto de canal en MTCH. Los canales son lneas
imaginarias que unen distintos puntos entre si. Esto permitira explicar las
acciones teraputicas a distancia bajo la mentalidad de la MTCH
Las investigaciones cientficas actuales no han podido confirmar la existencia
de dichos canales. Las explicaciones ms plausibles para la explicacin de los
efectos a
70



distancia de la acupuntura es que estas podran estar mediadas por la accin del
sistema nervioso simptico (SNS) y algunos autores abogan la implicacin de
los conductos linfticos.
La evidencia clnica del dolor en miembro fantasma, permite a ciertos
autores proponer un mecanismo de explicacin. Este se basara en una
representacin de los dermatomos (donde se encontrara incluidos los PA) a
nivel medular. La excitacin de dichas representaciones por estmulos llegados a la
mdula, podran ser percibidas como Trayectos cutneos o canales. Un estmulo que
se genera en la periferia, al llegar a su nivel medular correspondiente es transmitido
hacia arriba y hacia abajo varios segmentos medulares, por lo que podra activar la
hipottica representacin del canal.



3. El Qi.




Es clsico admitir que la eficacia en la insercin y manipulacin de la
aguja de acupuntura ha de valorarse por la obtencin de la sensacin del Qi.
Argumentndose que en caso de no conseguirse dicha sensacin la accin teraputica no se
manifestar.
La sensacin que produce la manipulacin de la aguja de
acupuntura puede describirse de formas diversas: sensacin de distensin o
pesadez, calor en la zona, irradiacin de una sensacin semejante a una corriente etc.
Las evidencias apuntan hacia las fibras Ao y sus equivalentes en los msculos
(las tipo II-III) como las responsables en la transmisin del Qi. Al introducirse
una aguja de acupuntura en la piel y producir una estimulacin mecnica con la
misma, las fibras que mayor probabilidad de respuesta tienen a ese tipo de estmulo son
las mencionadas Ao. La
71



estimulacin normal de estas fibras, producen una sensacin de pinchazo o pellizco
bien definido que se denomina primer dolor o dolor rpido. Existen estudios que demuestran
que
las sensaciones transportadas por estas fibras son importantes para la produccin de efectos
teraputicos por medio de la acupuntura. En algunos casos la sensacin ms
quemante y lenta ( segundo dolor) que se produce con la acupuntura podra
estar mediado por la activacin de fibras C. As en el nervio mediano, la
estimulacin de los aferentes musculares tipo II producin la sensacin de
adormecimiento-entumecimiento y la de los aferentes tipo III producan pesadez,
distensin y dolor.
4. Resumen

En lneas generales podemos aceptar que la estimulacin de terminaciones
nerviosas perifricas (fibras Ao y tipo II-III musculares) es la causante de la sensacin
descrita en MTCh como Qi. No existe acuerdo en la literatura sobre el hecho de que los
PA tengan una accin terapetica concreta, con excepcin de los puntos gatillo y su
desactivacin para el tratamiento del dolor miofascial.



















MECANISMOS NEURALES DE ACCIN DE LA ACUPUNURA
72



1. Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.




Existen evidencias que apuntan hacia los opioides endgenos como
posibles mediadores en la analgesia inducida por al acupuntura. Es sabido que el efecto
analgsico
de la acupuntura es revertido por el uso de naloxona. La analgesia
obtenida por la infiltracin con bupivacaina de puntos gatillo (muchos de los
cuales coinciden con PA), tambin se revierte con naloxona. El empleo del octapptido de
colecistokinina (antagonista
de los opiceos endgenos) por va intratecal antagoniza la analgesia inducida tanto por la
morfina como por la acupuntura.
Se postula que la conexin que establecen las fibras Ao con las lminas I y V de las
astas posteriores, puede ser el sustrato antomo-fisiolgico para la accin de la acupuntura.
En estas zonas existen unas clulas denominadas en tallo, que sinaptan a su
vez con neuronas de la Sustancia Gelatinosa (SG), sobre las cuales
proyectan las fibras C desmielinizadas encargadas de la transmisin de la nocicepcin.
(Figura 2).
73













Vas Ascendentes






M
Ao

A CT



- SG
ENK
+



+
NARD





C





Piel , nociceptor
y mecanoreceptor
perifricos
Ganglio
posterior
Astas posteriores



A: aguja acupuntura, C: fibra C con su nociceptor, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG:
clula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
Figura 2. Mecanismos de accin espinales de la acupuntura.




El mecanismo terico de funcionamiento sera de la siguiente
manera: la estimulacin de un nociceptor (fibra C) produce una accin facilitadora sobre las
clulas de
la SG y estas a su vez facilitaran la accin de las NARD, que transmiten
de forma ascendente el estmulo doloroso a zonas anatmicamente superiores. La
estimulacin con una aguja de acupuntura de una clula Ao produce una doble
estimulacin. Por un lado activa una serie de clulas marginales (M) que
transmiten la sensacin hacia la corteza cerebral (donde se interpreta como una
sensacin de pinchazo), pero por otro lado activa las clulas en tallo (CT) de las astas
posteriores, lo cual produce la liberacin por parte de estas
del neurotransmisor encefalina (ENK). La ENK es un opioide endgeno que
inhibe las
74



neuronas SG, que previamente haban sido facilitadas por las descargas de la
fibra C, dificultando de esta forma la transmisin de la sensacin dolorosa.



2. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.




El hecho ya comentado de que la manipulacin de ciertos PA produzcan sus efectos
teraputicos en zonas remotas y distintas a la del nervio estimulado puede
encontrar su explicacin en el siguiente hecho.
La NARD tienen las siguientes peculiaridades: cualquier aferencia originada en
la periferia puede estimularlas y estos estmulos solo los reciben por medio de
interneuronas (IN). Las NARD forman parte de los haces espinotalmicos y
espinoreticulares. Se postula que las colaterales que las NARD de los haces
espinotalmicos envan hacia la Sustancia Gris Periacueductal (SGP) puede ser el
mecanismo que explica las acciones a distancia de
la acupuntura (Figura 3).
75












Tlamo

SGP




Funculo dorsolateral
FR

NRM



5-HT



Ao

A CT
M


- SG
ENK
+



+
NARD






A: aguja acupuntura,, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formaci reticular, SGP: sustancia gris periacueductal,
NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, +: excitatorio, -: inhibitorio.


Figura 3 . Mecanismos suprasegmentarios de accin de la acupuntura.





La SGP es un enclave fundamental en la produccin de impulsos inhibitorios sobre

la nocicepcin. De aqu parte un tracto descendente hacia la mdula espinal que produce
inhibicin de los impulsos dolorosos ascendentes.
En la SGP existen dos sistemas inhibitorios descendentes: el serotoninrgico (ST) y

el noradrenrgico (NA). Seguidamente esbozamos cada uno de estos sistemas.

Sistema Serotoninrgico: sus clulas de origen se encuentran en la SGP, desde aqu
proyectan sus axones sobre las clulas del Ncleo del Rafe Magno (NRM) en la
mdula oblonga. Desde aqu clulas serotoninrgicas proyectan sobre las clulas CT
de las astas posteriores, que como vimos anteriormente modulan la descarga de las NARD
(Figura 3).
76









Sistema Noradrenrgico: se ha demostrado que las clulas M tambin
envan conexiones al locus ceruleous (LC) en el puente. Desde aqu salen axones que
interactan inhibitoriamente con las neuronas espinales con las que sinaptan (Figura 4).




Tlamo



FR

NRM
LC


Funculo dorsolateral

5-HT
nPGC
NA

R






Ao

A CT
M

-
-

- SG
ENK



+ NARD





A: aguja acupuntura,, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formacin reticular, LC: locus coeruleus, R: subncleo
retculodorsal, nPGC: ncleo paragigante celular lateral, NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina +: excitatorio,
-: inhibitorio.





Figura 4. Mecanismos de accin de los sistemas descendentes serotoninrgicos y

noradrenrgicos.





3. Controles inhibitorios difusos descendentes.

Existen evidencias que apuntan hacia la existencia de un mecanismo de
control inhibitorio difuso de la nocicepcin (CIDN) que acta sobre las NARD
de la mdula
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espinal y que su sistema transmisor sera de naturaleza opioide. Este
mecanismo se activara mediante la interaccin de las clulas M con las neuronas del
subncleo reticular dorsolateral (R), los cuales a su vez enviaran conexiones de tipo
inhibitorio a las clulas SG espinales (Figura 5). Existen autores que destacan la
activacin de este mecanismo tanto por estimulacin con electro acupuntura en PA
como en cualquier otra localizacin cutnea.




Tlamo



FR

NRM
LC


Funculo dorsolateral

5-HT
nPGC
NA

R


Opioides
CIDN



Ao

A CT
M

-
-

- SG
ENK



+ NARD





A: aguja acupuntura,, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formacin reticular, LC: locus coeruleus, R: subncleo
retculodorsal, nPGC: ncleo paragigante celular lateral, NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina, CIDN:
mecanismo control inhibitorio difuso de la nocicepcin, +: excitatorio, -: inhibitorio.





Figura 5. Esquema del sistema opiceo de control difuso inhibitorio de la nocicepcin.
78



MECANISMOS DE ACCIN DE LA MOXIBUSTIN




La estimulacin trmica de la piel origina un estmulo perifrico que al
penetrar en la mdula espinal lo hace hasta por 5 races dorsales. Su
trayecto de ascenso medular a diferencia del nociceptivo es ipsilateral. La sensacin
llega hasta el hipotlamo y all en el centro arcuato promueve la liberacin de |-
endorfinas. Es importante destacar que las aferencias al ncleo arcuato siguen
llegando desde el territorio cutneo estimulado tiempo despus de haber cesado la accin
de la moxa.

MEDIADORES BIOQUMICOS DE LA ACIN DE LA ACUPUNTURA


En los apartados anteriores hemos visto bases neurofisiolgica y anatmicas de
la accin de la acupuntura, en este comentaremos algunos de los hechos ms
relevantes conocidos sobre los mediadores bioqumicos mejor caracterizados y relevantes
a la accin
de la acupuntura



En lneas generales los mediadores con mayor soporte bibliogrfico y que parecen
tener una ms clara relacin con la acupuntura son tres: la serotonina, las endorfinas y la
noradrenalina (NA) Existen otras muchas sustancias involucradas en este proceso pero su
definicin actual en el proceso dista de ser clara.

1. La serotonina (5-hidroxitriptamina).

Como hemos visto anteriormente, existen unos tractos descendentes desde el
NMR

hasta las astas posteriores cuyo mediador neuroqumico es la serotonina (5-HT) (Figura 4.).

Existen evidencias que al realizar lesiones sobre los sistemas serotoninrgicos o emplear
sustancias qumicas que bloqueen su metabolismo, la accin de la acupuntura
se ve
79



restringida. Curiosamente existen datos indicando que el antagonismo producido por estas
maniobras es reversible en el tiempo, lo cual estara apuntando hacia la
participacin de otros mecanismos en la accin analgsica acupuntural (AA).
Existen trabajos clnicos donde la administracin de inhibidores de la recaptacin de 5-
HT, potencian la accin analgsica de la acupuntura. La administracin de 5-HT revierte la
tolerancia que se muestra a la acupuntura.



2. Los opiceos endgenos.

Como se apunt previamente, la aecptacin del clsico argumento de que la naloxona
revierte la analgesia inducida por la acupuntura, ha sido considerada una prueba slida de la
participacin de los mecanismos opiceos endgenos en la analgesia inducida
por la acupuntura. Otro hechos que apuntan hacia estas sustancias vienen de la
constatacin del incremento de su concentracin tanto en el lquido cfaloraquideo
(LCR), como en otros tejidos del SNC.
La SGP junto con el ncleo arcuato (Nar) parece ser uno de los lugares involucrados en
los mecanismo endorfinrgicos de la acupuntura.
Se ha puesto de manifiesto que la supresin de la secrecin hipofisaria
mediante la administracin de dexametasona reduce la concentracin de
endorfinas hipofisarias, volviendo a los sujetos resistentes a los efectos de la AA. La
adrenalectoma bilateral por otro lado incrementa la concentracin de endorfinas
hipofisarias haciendo a los sujetos ms susceptibles a la accin de la acupuntura.
Es interesante destacar la accin conjunta que tanto la 5-HT como los
opiceos endgenos parecen tener en el mecanismo analgsico de la acupuntura.
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3. Noradrenalina.

Existen datos que permiten atribuirle un papel modulador a la NA en la
analgesia inducida por la acupuntura. As la destruccin de fibras noradrenrgicas
que proyectan sobre los ncleos del rafe favorece la accin de la acupuntura. Igualmente la
administracin
del bloqueante o-adrenrgico fentolamina potencia la anlgesia inducida por la acupuntura.

Existen datos que hacen pensar en un mecanismo inhibidor de la AA de la NA cuando
acta a nivel cerebral y facilitador de la misma cuando acta a nivel espinal.
Los receptores |-adrenrgicos pueden tener un discreto efecto facilitador de la AA ya
que el uso de |-bloqueantes disminuye la eficacia del soporte analgsico de la acupuntura
en la ciruga de tiroides.




4. La tolerancia a los efectos analgsicos de la acupuntura.

La acupuntura parece acompaarse del fenmeno de tolerancia, esta
guarda un paralelismo con la disminucin de los efectos de la morfina en los sujetos.
Igualmente al tiempo que el fenmeno de tolerancia desaparece, la eficacia de
la morfina vuelve a restaurarse. Al administrar morfina a animales y volverlos
tolerantes a esta, se desarrolla una resistencia paralela a los efectos de la acupuntura. Este
fenmeno de tolerancia a la AA
se ve revertido por la administracin de 5-HT como se mencion
anteriormente. El mecanismo final que podra explicar la existencia de tolerancia a la
AA podra radicar en una deficiencia en GMPc.
La administracin de bloquenates adrenrgicos o parecen revertir los efectos
de la tolerancia.
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Se ha demostrado la existencia de sustancias antagonistas opiceas en
extractos de tejido nervioso de animales y personas tolerantes a la accin de la morfina
(heroinmanos). Entre las sustancias candidatas a ejercer esta accin antagonista sobre le
efecto mrfico y
de la propia acupuntura, se encuentran en la familia de la pro-opiocortina. La
ACTH y fragmentos de la misma tambin presentan acciones antagnicas.



ELECTROACUPUNTURA

La aplicacin de una corriente elctrica para estimular las agujas de acupuntura se
conoce como electroacupuntura. Existen diferentes referencias, tanto en
experimentacin animal como humana, que indican su eficacia como mtodo
teraputico aplicado al tratamiento del dolor.
Existen diferentes parmetros que se deben tener en cuenta al
realizar una electroestimulacin; destacando entre ellos la frecuencia (medida en
Hz), la anchura o amplitud (medida en s) y la intensidad (medida en mA). Variando el
valor de cada uno de estos componentes de la estimulacin podemos obtener diferentes
respuestas teraputicas.
Posiblemente el parmetro ms ampliamente manipulado sea el de la frecuencia, lo
que establece en principio dos grandes modalidades de electrocupuntura: la
de baja frecuencia definida por aquella que emplea corrientes entre 2 y 5 Hz y la de alta
frecuencia que juega con corrientes entre 20 y 200 Hz.
El empleo de bajas o altas frecuencias parece tener implicaciones tanto
clnicas como en los posibles mecanismos de accin, de tal forma que
podemos generalizar lo siguiente:
a. Electroacupuntura de baja frecuencia: produce sus efectos analgsicos mediante la
liberacin de endorfinas y por tanto su accin es reversible mediante el uso de la
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naloxona. Su lugar de accin parece localizarse en la mdula espinal, la formacin
reticular y el eje hipotlamo-hipofisario. Sus efectos analgsicos son ms duraderos
y son acumulativos.

b. Electroacupuntura de alta frecuencia: en este caso los mediadores
analgsicos parecen ser del tipo aminrgico (serotonina y noradrenalina),
por lo cual no se revierte con la naloxona. Su lugar de accin
parece situarse en la mdula y formacin reticular. Es una analgesia de
instauracin rpida pero menos mantenida
en el tiempo.

Es tambin importante destacar que segn ciertas observaciones clnicas, experimentos

en animales y ms recientemente evidenciado en un modelo de dolor
agudo experimental en humanos (P Barlas et al/ Pain 122 -2006-), la aplicacin de
estmulos
de mayor intensidad parecen tener una capacidad analgsica mayor que los
de baja intensidad o el placebo. En este estudio en humanos se consider alta
intensidad aquella que estando por debajo del umbral del dolor se perciba como
fuerte, molesta pero no dolorosa. La baja intensidad se consider como aquella fuerte
pero cmoda. En ambos casos la amplitud aplicada fue de 200 s.
En otro interesante artculo de Zhang et al (Brain Res Bull 62 -2004-) se
demostr que la electroacupuntura de baja frecuencia, en un modelo
animal, produca una inhibicin de la inflamacin perifrica as como una
supresin de la expresin Fos asociada en las lminas I y II de la mdula. Este
mecanismo fue mediado por sustancias
no opioides, ya que la naloxona no afect dicho proceso.
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EVIDENCIAS BIBLIOGRFICAS DE LA EFICACIA DE LA ACUPUNTURA EN
SITUACIONES CLNICAS CONCRETAS
La bibliografa existente sobre la eficacia de la acupuntura en situaciones clnicas
concretas presenta, en lneas generales, el mismo problema que la referida al tratamiento
del dolor crnico con los mtodos de la medicina occidental.

Las principales crticas en ambos campos derivan de una metodologa inadecuada

en la realizacin de trabajos; bien por un nmero reducido de pacientes, la
ausencia de grupos control, el desacuerdo sobre cual debe ser la tcnica
placebo adecuada en los estudios de acupuntura y tambin por discrepancias entre los
autores respecto a lo que se puede considerar un tratamiento correcto en acupuntura
(eleccin de puntos, nmero de sesiones y duracin de las mismas).
Dicho esto, cabe destacar que existen una serie de trabajos bien
diseados y aceptados por la comunidad cientfica que sirven como referencia a la hora
de evaluar la eficacia de una tcnica determinada. Entre ellos sobresale el realizado por
el grupo de........ sobre la utilidad del punto PC 6 en el tratamiento de las nauseas y
vmitos en diferentes situaciones clnicas, tales como el posoperatorio, el
embarazo, tras quimioterapia o el mareo del viajero. En 27 de 33 publicaciones se
demuestra eficacia adems de tener menos efectos secundarios. Adems, ha
demostrado ms eficacia que el placebo, frmacos antiemticos y no tratamiento.
En las revisiones realizadas sobre los trabajos de eficacia de la acupuntura en dolor
crnico, no se encuentra una evidencia clara que permitan avalar su utilidad; no es que las
revisiones digan que sea ineficaz, simplemente los diseos experimentales no
permiten establecer de forma clara su eficacia, habiendo trabajos tanto en contra como a
favor. Como
84



se ha dicho ms arriba, esto se debe en general a la mal diseo de los
trabajos de investigacin.
Un trabajo publicado en la revista Pain en el ao 2002 por el grupo de Molsberger,
destacable por un adecuado diseo experimental, conclua que la
acupuntura en combinacin con tratamiento rehabilitador proporcionaba mejores
resultados en lumbalgias
de ms de seis semanas de evolucin, que los tratamientos convencionales.







COROLARIO

Como resumen final de toda esta serie de datos de ndole anatmico,
fisiolgico, clnico y bioqumico, solo podemos decir que apenas si tenemos unas pocas
evidencias que apuntan hacia los posibles mecanismos de accin de la acupuntura
respecto al tratamiento
del dolor. Es difcil con los datos actuales realizar un esquema completo de los mecanismos
que permitan explicar la accin de la acupuntura. De cualquier forma y ante la necesidad de
poder ordenar parcialmente todos los datos expuestos, podemos decir de forma
simple y como idea final lo siguiente:
I. La 5-HT, endorfinas y la NA son sustancias involucradas en los mecanismos de la

AA.

II. La accin de al 5-HT y NA est mediada bsicamente por las vas descendentes a
nivel espinal
III. La accin de las endorfinas tiene una localizacin importante en la SGP.

IV. Los ncleos del rafe y los mecanismos propioespinales son importantes en la accin

de la acupuntura.
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V. La habnula puede ser un ncleo que permita las relaciones y modulaciones de la
nocicepcin entre estructuras cerebralesy del tronco del encfalo.
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BIBLIOGRAFA


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different body locations. Proceedings of the 7
th
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87



10 Han JS, Terenius S. Neurochemical basis of acupunture analgesia. Ann Rev Pharmacol

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11 12 Bossy J. Bases neurobiolgicas de la reflexoterapia. Ed Masson. 1985.