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HEMORRAGIA DIGESTIVA .Actualizacin Enero 2004. Dr Carlos D.Quintana Jefe del Servicio de Gastroenterologa del Hopsital General de Nios Dr Pedro de Elizalde. 1-Definicion: Se denomina hemorragia digestiva a la eliminacin de sangre fresca o desnaturalizada a travs del vmito o las deposiciones de un paciente. Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de origen intestinal. Entre estas se consideran la deglucin de sangrados de rinofaringe , muy frecuentes en pediatra, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o por alteraciones en la coagulacin, o por lesiones de cavidad oral, como ginigivorragias, alteraciones dentales. En el caso de nios amamantados puede darse la situacin de que ingieran sangre materna debido mastitis, grietas del pezn u otras lesiones de su madre. Las pseudohemorragias de segunda infancia se producen por ingestin de alimentos con colorantes ,remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc. 2- Localizacin del sangrado en tubo digestivo : Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratar de clasificar la hemorragia segn el sitio de sangrado. 2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aqulla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esfago hasta el ngulo de Treitz duodeno distal-. Los sangrados ms frecuentes de localizacin alta son debidos a esofagitis secundaria a reflujo gastroesofgico, vrices de esfago, gastritis hemorrgica, lcera por estrs, plipo gstrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gstrica o duodenal, ingestin de cuerpo extrao, duodenitis hemorrgica, ingestin de medicacin irritante, como aspirina, eritromicina , antiinflamatorios no esteroides AINE- o cualquier otra medicacin en pacientes susceptibles. El Sndrome de Mallory-Weiss sucede en el caso

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de pacientes con esfuerzo importante en el vmito espontneo o provocado. Otras causas de sangrado la podemos hallar en anomalas del tubo digestivo alto ,como ser pncreas ectpico sobre mucosa gstrica, duplicacin gstrica, tumores.linfomas,etc... 2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal. Sus causas mas probables son : divertculo de Meckel, hemangioma de mucosa intestinal, poliposis o plipo aislado, enfermedad de Crhon, duplicacin intestinal, ingestin de cuerpo extrao, obstruccin intestinal como la invaginacin o vlvulo de intestino, parasitosis irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves, prpura de Schonei Henoch - vasculitis -, hiperplasia nodular linfoide sobre todo a nivel de ilen terminal Sindrome de Golden- . 2.3 Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la vlvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, plipos benignos juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitis, medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas, tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraos, prolapso rectal, sndrome urmico hemoltico, colitis linfofolicular. Es de destacar que en el caso de enfermedades sistmicas, los orgenes de sangrado pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Sndrome urmico hemoltico, enfermedades hematolgicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en perodo de enteritis, neoplasias , mal rotaciones o duplicaciones intestinales.

3 - Diferentes presentaciones clnicas de las hemorragias digestivas: Hematemesis: as se denomina a la emisin del contenido gstrico con sangre roja u obscura, a veces en grumos comparado con borra de caf, que puede contener o no alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego de un perodo de calma. Su origen generalmente es alto y en la mayora de los casos el sangrado es de

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importancia. El origen duodenal de sangrado muchas veces no se acompaa de hematemesis exteriorizndose simplemente por sangre en las deposiciones. Melena :deposicin negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre desnaturalizada y en la mayora de los casos proviene del tracto digestivo alto. En recin nacidos y primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad yal fenmeno osmtico de arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo. Esto ocurre ms frecuentemente luego del ao de edad del paciente. Hematoquezia o proctorragia : pasaje de sangre roja brillante con las deposiciones. Indica localizacin hemorrgica de tracto digestivo terminal o clonico. Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o despus de la deposicin, mezclado o no con la misma, cubrir con estras o lneas la deposicin, o puede ser independiente de la misma. Enterorragia: ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con cogulos. En el caso de primera infancia la causa puede deberse a patologa del tracto digestivo superior debido al factor osmtico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En nios mayores la causa es generalmente en zona media sobre todo si esta mezclada con melena.

4- Etiologas probables de las hemorragias digestivas .Clasificacin etiolgica segn las edades. Recin nacido: Sangre ingerida, alteracin de la coagulacin, stress perinatal, sepsis, diarrea infecciosa, enterocolitis, mal rotacin, vlvulo Lactantes: Alteraciones anales, alergias alimentarias, diarrea aguda, invaginacin, gastritis hemorrgicas, esofagitis, ulcera gstrica, divertculo de Meckel, duplicacin intestinal, vasculitis, hemangiomas. Nios:

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esofagitis, gastritis, ulcera gstrica, ulcera duodenal, Sndrome de Mallory Weiss, varices de esfago, hiperplasia nodular linfoidea, vasculitis y Sndrome de Shonelei Henoch, Sndrome de Peutz-Jeghers, traumatismos abdominales, hematoma duodenal, duodenitis, Sndrome de Zollinger Ellison, medicacin, enfermedades inflamatorias intestinales. Adolescentes: Ulcera gastroduodenal, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias, medicacin, txicos son las mas destacadas. Todas las causas anteriores pueden aparecer a esta edad. Diferenciacin segn la urgencia de la hemorragia Hemorragia aguda: en muchos casos verdadera emergencia se observa en casos de Sndrome Mallory-Weiss o desgarro esofgico posterior a vmitos, vrices esofgicas. lcera pptica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, duplicacin gstrica, sndrome urmico hemoltico, sndrome de Schonlei Henoch, infarto intestinal, enterocolitis necrotizante, plipos colorectales, hemorroides, fisuras. Cuadro clnico crnico y situaciones que permiten armar estrategia diagnstica en forma programada: Gastritis, enterocolitis,enfermedades inflamatorias intestinales, hemangiomas, Sndrome de Peutz Jeghers, hiperplasia nodular linfoidea, enfermedad del nevo azul elstico, telangiectasias hereditarias, esofagitis,alergias.

5- Sugerencias para arribar al diagnstico de las hemorragias digestivas En primera instancia deberemos realizar un breve examen clnico a los fines de descartar la veracidad,urgencia y magnitud del sangrado. Interrogatorio En el recin nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe indagar sobre la posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas mamarios maternos. Posteriormente al perodo neonatal es conveniente interrogar sobre ingestin de medicamentos, como ser cido acetil saliclico o similares, antiinflamatorios no

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esteroides, uso prolongado de esteroides, cuerpos extraos, custicos, alteraciones hematolgicas, antecedentes de onfalitis o canalizaciones umbilicales en relacin a hipertensin portal preheptica con posterior desarrollo de vrices esofgicas o hemorroidales.Es importante tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada de reflujo gastroesofgico sin resolver o carentes de tratamiento o con recidivas en su sintomatologa. Dentro de los antecedentes familiares con causas asociadas a hemorragias digestivas se deben considerar las alteraciones de la coagulacin, poliposis, sndrome ulcero pptico, hipertensin portal, gastritis por helicobacter pyloris, etc. Examen clnico Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia del paciente. La presencia de taquicardia, palidez, sudoracin, alteracin del sensorio, hipotensin arterial. En general se estipula que si la perdida sangunea es del 10-20% de la volemia, con cada de menos de 10 Mm de mercurio de la tensin arterial sistlica, el paciente se presenta con palidez y frialdad. Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoracin, taquicardia, hipotensin, astenia, alteracin del sensorio, soplo sistlico y hematocrito de menos 30, o con oliguria y o hipoxia.El shock hipovolmico se presenta cuando el paciente pierde entre 35-50% de su volumen de sangre. El examen de cavidad oral, nos dar signos directos del estado de las encas, amgdalas, dientes. El examen de la piel, nos brindar informacin sobre angiomas, hematomas, nevus, mculas, ectasias, elasticidad cutnea, vasculitis, etc. Se debern realizar un examen anal, a la pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices, traumas, etc. 6- Criterio de internacin Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnstico presuntivo de patologa con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo segn lo descripto anteriormente. 7-Teraputica de las hemorragias digestivas

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Se debe siempre colocar sonda naso gstrica a los fines diagnsticos. Dicha sonda nos guiar sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la magnitud del mismo en caso de localizacin alta de la lesin. Se debe colocar va venosa central o perifrica para suministro de substitutos de volemia y extraccin de muestras para anlisis clnicos de laboratorio de urgencia y programados. Se deber monitorear en forma continua en lo posible, la tensin arterial, presin venosa, pulso, oxigeno en sangre.Se solicitarn estudios de medio interno, glucemia, hemograma, plaquetas, grupo y factor sanguneo, uremia. Frente a una caso de gran volumen de prdida, masiva o continua, con sospecha de hipertensin portal o vrices de esfago, se aconseja tratar al paciente por va endovenosa con somatostatina,o algunos de sus derivados. En el caso de contar con somatostatina se aplicar la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por hora durante 24 horas. Su derivado mas adecuado y practico, ya que no requiere almacenamiento en fro, es la terlipresina la cual se administra de inmediato a 1 mg por kilo de peso por dosis controlando la tensin arterial y se repite cada 4 horas hasta cumplirese las primeras 24 horas. Frente a antecedentes o sospecha clnica de procesos erosivos o ulcerosos de mucosa digestiva se debe medicar con dosis mximas de medicacion inhibidora de la bomba de protones como los omeprazoles por va endovenosa ya que han demostrado suma utilidad en el caso de hemorragia digestiva alta de esta causa. 8- Conceptos sobre mtodos diagnsticos segn el nivel topogrfico de la hemorragia A menudo no es fcil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar casos con diagnstico incierto, an manejados por profesionales con reconocida experiencia. En muchos de estos casos la exploracin quirrgica aparece como la ltima chance diagnstica aclaratoria. Otras veces sucede que hemorragias importantes cesan espontneamente sin haber podido dar tiempo al diagnstico previo y sin secuelas o recadas. De todos modos con fines orientativos para el diagnstico se presenta el siguiente esquema: 8.1. En el caso de hemorragia digestiva alta a) Radiologa traco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades intrnsecas o extrnsecas del tubo digestivo o respiratorio. b) Colocacin de sonda nasogstrica

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c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48 horas del cese del sangrado.. e) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado estudio radiolgico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo digestivo medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o alteraciones de la rotacin del intestino. f) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del tronco celaco y ambas mesentricas a los fines de localizar el sangrado y observar anomalas vasculares.

8.2. Hemorragia digestiva media. a) Radiologa simple abdominal de frente para la pesquiza de opacidades intrnsicas o extrnsicas del tubo digestivo u aparato respiratorio. b) Compensado el paciente, estudio de cmara gamma con Tecnecio 99 a los fines de detectar mucosa gstrica ectpica, tanto para Meckel como para ectopias aisladas no asociadas a Meckel. c) De ser negativo esto ltimo se puede plantear en perodo nter hemorrgico la realizacin de enteroclisis: estudio radiolgico especfico para intestino delgado con doble contraste con intubacin hasta ngulo de Treitz. d) De no hallarse claramente la causa se solicitar centello grama con azul coloidal o glbulos rojos marcados a fines de localizar zona sangrante. e) De ser negativo lo anterior o de hallar zona accesible a la endoscopa digestiva alta y baja, se realizar la misma con anestesia general. f) De ser negativas las endoscopios se prueba con arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celaco arterias mesentrica superior e inferior g) Si el caso los permite se debera elegir Endocpsula -metodo fotogrfico automtico enteralh) finalmente en el caso de no tener diagnstico se realizar la exploracion laparoscpica simultnea con endoscopa digestiva.

I.3

Hemorragia digestiva baja: La secuencia de procedimientos podra ser la siguiente:

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a) Anoscopa y tacto rectal b) Endoscopia digestiva baja. c) De no encontrar hallazgos, se pedir centellograma con azul coloidal o glbulos rojos marcados. d) Arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celaco, arterias mesentrica superior e inferior e) Exploracion laparoscpica simultnea con endoscopia. 9-Tratamiento de las hemorragias digestivas altas. En el caso de oportunidad de abordaje endoscpico,actualmente existen varios mtodos de inhibicin de la hemorragia que son resorte del endoscopista Cada centro endoscpico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se siente ms cmodo o entrenado para la inhibicin del sangrado. Las posibilidades teraputicas endoscpicas son entre otras: esclerosis de vrices de esfago,ligadura de vrices de esfago,inyeccin de substancias inhibidoras de hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol, solucin fisiolgica combinada con adrenalina, glucosado hipertnico, etc.. Tambin en centros teraputicos con posibilidades, se emplean dispositivos de electrocoagulacin mono o bipolar, dispositivos de polipectoma, rayo laser, heater probe - sonda caliente multipolar-.

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