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Marco Regulatorio del Financiamiento de la Salud Municipal, Decreto per cápita, cálculo FONASA y ley GES

Mecanismos de Financiamiento de la Atención Primaria de Salud Municipal

Documento basado en:

Orientaciones para la Planificación y Programación en Red año 2012 – Subsecretaría de Redes Asistenciales MINSAL

Citas y Referencias de:

Estudio Análisis de Requerimiento de Actualización, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cápita de la APS Municipal en Chile – Cecilia Casanova Faúndez – ACHM publicación 2009

Ley 19.378 Estatuto de Atención Primaria Municipal.

Gestión de los Recursos Financieros:

La gestión de los recursos financieros en Atención Primaria está mediada por el contexto de la administración de recursos estatales en los distintos niveles de gobierno y tiene relación con diversos mecanismos y fuentes financieras como dependencias administrativas. En este sentido distinguimos al menos:

a.- Atención Primaria de Salud Municipal, cuya administración se encuentra en las Entidades Administradoras de Salud Municipal y su red de establecimientos: Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGU – CGR), Postas Rurales, Servicios de Atención Primaria de Urgencias (SAPU) Urbanos y Rurales.

b.- Atención Primaria dependiente de los Servicios de Salud sus establecimientos adosados o no a Hospitales, y del mismo tipo que el anterior, esto es Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGU – CGR), Postas Rurales y Estaciones, Servicios de Atención Primaria de Urgencias (SAPU) Urbanos y Rurales. Adicionalmente considera hospitales de menor complejidad que efectúan acciones de nivel primario.

c.- Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que a través de convenios DFL36/80 con los Servicios de Salud respectivos, ejecutan acciones de nivel primario de atención.

En este contexto, la Ley de Presupuesto del sector público, contempla entre otros, el programa presupuestario de la Atención Primaria donde se especifican los recursos para el gasto en el concepto de transferencias corrientes a otros organismos del sector público, tanto para la dependencia de administración municipal, como para la dependencia directa de los Servicios de Salud; en ambos casos existen glosas especificas en la ley de presupuestos que identifican esto.

El aporte fiscal a la APS en lo referente a gastos de operación en redes asistenciales, se encuentra regulado en la ley de presupuestos del sector público, partida 16, capítulo 02, programa 02 de APS; considerando 2 glosas: 01 asociada a la APS dependiente de los Servicios de Salud y 02 vinculada a

la APS Municipal. Este monto fue de M$737.343.124.- en el año 2011. Un 88% se destina a la Salud

Primaria Municipal y un 12% a la APS de Servicios de Salud.

A su vez, los recursos destinados a la APS Municipal se subdividen en 3 grandes áreas:

Un 69,7% se transfiere vía Per Cápita

Un 24,6% a Programas de Reforzamiento e Iniciativas extraordinarias de Capacitación y Perfeccionamiento.

5,8% destinados a financiar la aplicación de las leyes 19.813, 20.157 y 20.250.

Financiamiento de la Atención Primaria de Salud Municipal:

La APS municipal posee un marco jurídico que sustenta los aportes estatales a la salud administrada por los Municipios, el que se encuentra en la ley 19.378 Estatuto de Salud Municipal, estando regulado en los artículos 49 y 56 y se refleja en 2 mecanismos de pago:

Artículo 49: Pago Per Cápita

Artículo 56: Pago prospectivo por prestación (Programas en Convenios)

La APS de dependencia municipal considera una población a cargo de 11.637.459 (91,4% del sector público de Salud) y 320 Municipalidades correspondientes a entidades administradoras de salud municipal en Chile.

I.- Mecanismo de pago Per Cápita – Articulo 49 Ley 19378

Hasta junio de 1994 el sistema de asignación de recursos a la APS estaba caracterizado por el pago de las atenciones prestadas, conocido como FAPEM (Facturación por Atención Prestada en Establecimientos Municipalizados) El mecanismo FAPEM generaba incentivos a la sobrefacturación de prestaciones sin reparar en su calidad, ya que estaba asociado a realizar una mayor cantidad de acciones, principalmente aquellas con mayor precio relativo en el arancel. Esta tendencia fue manejada a nivel central a través de un límite al pago del FAPEM conocido como “techo FAPEM” monto discrecional por sobre el cual el pago FAPEM se congelaba.

De igual modo, el modelo de financiamiento a través del FAPEM contribuía a desequilibrar el logro de los objetivos sanitarios, dada su tendencia a favorecer las prestaciones de salud de mayor costo, asociadas a acciones curativas, por sobre las promocionales y preventivas de menor costo, las que eran desplazadas en la planificación del gestor local.

Considerando las deficiencias que implicaba este mecanismo, a partir de julio del año 1994 se puso en marcha un nuevo mecanismo de asignación de recursos para la APS Municipal, denominado Sistema de Pago Per Cápita en APS Municipalizada. A través de la ley 19378 en su artículo Nº 49 quedó consignado como:

Artículo 49.- Cada entidad administradora de salud municipal recibirá mensualmente, del Ministerio de Salud, a través de los Servicios de Salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un aporte estatal, el cual se determinará según los siguientes criterios:

a) Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas;

b) Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud;

c) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna, y

d) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna, en base a

una evaluación semestral.

El Per Cápita es un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la población beneficiaria, por un precio estipulado por el Ministerio de Salud en referencia a una Canasta de Prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar (PSF) El cálculo se efectúa en base a una población tipo de 10.000 habitantes, considerando el perfil demográfico y epidemiológico representativo de la población chilena, de acuerdo a parámetros de cobertura y de rendimiento asociados al personal médico y no médico que trabaja en los distintos establecimientos de la APS. El Plan de Salud familiar considera los distintos Programas de Salud, tales como Programa de Salud del Niño, del Adolescente, del Adulto y Adulto Mayor, de la Mujer, Odontológico, y la mayor parte de las Garantías Explicitas otorgadas en el nivel de APS. Para el año 2012 la Cartera incluye 96 prestaciones

CANASTA DE PRESTACIONES PLAN DE SALUD FAMILIAR 2012

I. PROGRAMA DE SALUD DEL NIÑO

1. Control de salud del niño sano

2. Evaluación del desarrollo psicomotor

3. Control de malnutrición

4. Control de lactancia materna

5. Educación a grupos de riesgo

6. Consulta nutricional

7. Consulta de morbilidad

8. Control de enfermedades crónicas

9. Consulta por déficit del desarrollo

psicomotor

10. Consulta kinésica

11. Consulta de salud mental

12. Vacunación

13. Programa Nacional de Alimentación

Complementaria

14. Atención a domicilio

II. PROGRAMA DE SALUD DEL

ADOLESCENTE

15. Control de salud

16. Consulta morbilidad

17. Control crónico

18. Control prenatal

19. Control de puerperio

20. Control de regulación de fecundidad

21. Consejería en salud sexual y

reproductiva

22.

Control ginecológico preventivo

23.

Educación grupal

24.

Consulta morbilidad obstétrica

25.

Consulta morbilidad ginecológica

26.

Intervención Psicosocial

27.

Consulta y/o consejería en salud

mental

28.

Programa Nacional de Alimentación

Complementaria

29. Atención a domicilio.

III.

PROGRAMA DE LA MUJER

IV.

PROGRAMA DEL ADULTO

30.

Control prenatal

41.

Consulta de morbilidad

31.

Control de puerperio

42.

Consulta y control de enfermedades

 

crónicas

32.

Control de regulación de fecundidad

 

43. Consulta nutricional

33.

Consejería en salud sexual y

44. Control de salud

reproductiva

34. Control ginecológico preventivo

35. Educación grupal

36. Consulta morbilidad obstétrica

45. Intervención psicosocial

46. Consulta y/o consejería de salud

mental

47. Educación grupal

48. Atención a domicilio

37. Consulta morbilidad ginecológica

38. Consulta nutricional

49. Atención podología a pacientes con

pie diabético

 

50.

Curación de Pie diabético

39. Programa Nacional de Alimentación

 

Complementaria

 

51.

Intervención Grupal de Actividad

40.

Eco Obstétrica del 1er Trimestre

Física

V.

PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR

VI.

PROGRAMA DE SALUD ORAL

52.

Consulta de morbilidad

 
   

65.

Examen de salud

53.

Consulta y control de enfermedades crónicas

 
 

66.

Educación grupal

54.

Consulta nutricional

 

67.

Urgencias

55.

Control de salud

68.

Exodoncias

56.

Intervención psicosocial

   
   

69.

Destartraje y pulido coronario

57.

Consulta de salud mental

 
 

70.

Obturaciones temporales y definitivas

58.

Educación grupal

 

59.

Consulta kinésica

71.

Aplicación sellantes

 

72.

Pulpotomías

60.

Vacunación antiinfluenza

 
     

Barniz de Fluor

61.

Atención a domicilio

73.

62.

Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor

 

74.

Endodoncia

 

75.

Rayos X dental

63.

Atención podología a pacientes con pie diabético

   
 

64.

Curación de Pie Diabético

 

VII. ACTIVIDADES CON GARANTIAS

EXPLICITAS EN SALUD ASOCIADAS A

PROGRAMAS

76. Diagnóstico y tratamiento de hipertensión

arterial primaria o esencial: consultas de morbilidad

y controles de crónicos para personas de 15 años y

más, en programas de adolescente, adulto y adulto mayor.

77. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes

Mellitus tipo 2: Consultas de morbilidad y controles de crónicos en programas del niño, adolescente, adulto y adulto mayor.

78. Acceso a evaluación y alta odontológica

integral a niños y niñas de 6 años: prestaciones del

programa odontológico.

79. Acceso a tratamiento de epilepsia no

refractaria para los beneficiarios desde un año a

menores de 15 años: consultas de morbilidad y controles de crónicos en programas del niño y adolescente.

80. Acceso a tratamiento de IRA baja de manejo

ambulatorio en menores de 5 años: consultas de morbilidad y kinésica en programa del niño.

81. Acceso a diagnóstico y tratamiento de

Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más:

consultas de morbilidad y kinésica en programa del adulto mayor.

82. Acceso a diagnóstico y tratamiento de la

Depresión de manejo ambulatorio en personas de 15 años y más: consulta de salud mental,

consejería de salud mental, intervención psicosocial

y tratamiento farmacológico.

83. Acceso a diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

consultas de morbilidad y controles de crónicos; atención kinésica en programa de adulto mayor.

84. Acceso a diagnóstico y tratamiento del

asma bronquial moderada en menores de 15 años: consultas de morbilidad y controles de crónicos en programas del niño y del adolescente; atención kinésica en programa del niño.

85.

Acceso a diagnóstico y tratamiento de

presbicia en personas de 65 y más años:

consultas de morbilidad, controles de salud y control de crónicos en programa del adulto

mayor.

86.

Acceso a tratamiento médico en personas

de 55 años y más, con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada

87. Acceso a Diagnóstico y tratamiento de la

Urgencia odontológica Ambulatoria

VIII.

ACTIVIDADES GENERALES ASOCIADAS A TODOS LOS PROGRAMAS

88.

Educación grupal ambiental

89.

Consejería familiar

90.

Visita domiciliaria integral

91.

Consulta social

92.

Tratamiento y curaciones

93.

Extensión Horaria

94.

Intervención Familiar Psicosocial

95.

Diagnóstico y control de la TBC

96.-

Laboratorio Clínico Básico

Valor del Per Cápita Basal – Mecanismo de cálculo

Para el cálculo del PSF se ha considerado la dotación necesaria de acuerdo a parámetros y normas Ministeriales, tomándose como referencia las normas contenidas en la Ley 19.378 para su valoración.

A su vez, cada una de las actividades sanitarias consideradas en el PSF contempla grupos objetivos

y coberturas.

La fórmula de Cálculo del Per Cápita se inicia con la determinación del Costo Asistencial, basado en

el valor que tiene cubrir el PSF según las Horas de RRHH involucradas en cada actividad de acuerdo

a la Cobertura, Concentración y Rendimiento esperado.

La definición del primer término del algoritmo de cálculo del Per Cápita, se encuentra totalmente determinada por el valor que tiene el RRHH de Salud en APS, donde es clave considerar si el cálculo de esta variable se hace con base al Costo de la Carrera Referencial Lineal del Estatuto APS o se trata de los costos reales que las Comunas tienen en RRHH; esto considerando que la misma ley 19378 permite la existencia de Carreras funcionarias propias en cada Municipio. De igual modo, otro factor determinante para definir el Costo Asistencial lo constituyen las variables Cobertura, Concentración y Rendimiento de las Actividades de Salud a desarrollar.

Habiendo fijado el primer término del algoritmo referido al Costo Asistencial, sobre la base de este se estiman los costos de administración, de farmacia, de operación y de administración municipal. Al final de la operatoria, se suman los componentes obteniendo un precio unitario homogéneo denominado Per Cápita Basal, para todas las personas pertenecientes a la población beneficiaria, sin distinción de cualquier tipo y para todas las comunas del país pertenecientes al sistema.

Para el año 2012, el valor del Per Cápita Basal quedo establecido en $3.123.- por Inscrito Válido FONASA al mes.

 

$ 3.123

   

Según Costo del RRHH

 

A

COSTO ASISTENCIAL DIRECTO

en Canasta de Prestaciones

$ 1.516

 

ADMINISTRACION

 

$ 548

B

ESTABLECIMIENTO

A

x 36,2%

 

ADMINISTRACION

 

$ 161

C

MUNICIPAL

(A+B) x 7,84%

D

FARMACIA

(A+B+C) x 17,43%

$ 388

 

GASTO

 

$ 510

E

OPERACIONAL

(A+B+C) x 22,9%

F

VALOR PER CAPITA BASAL

A

+ B + C + D + E

$ 3.123

Desglosando este monto Per Cápita en los 5 componentes de la fórmula, tenemos que de los

$3.123.-

$1.516.- Se asocian al Costo Asistencial Directo, es decir, el costo mensual del RRHH vinculado al cumplimento del Plan de Salud Familiar

$548.- Corresponden al Costo de la Administración del Establecimiento

$161.- Corresponden al costo de la Administración Municipal

$388.- Vinculados al Costo de Farmacia

$510.- Asociados al Gasto Operacional

Sobre esta materia en particular, la Asociación Chilena de Municipalidades (ACHM) a través de su Comisión Salud ha representado en diferentes Seminarios, Encuentros, Reuniones de la Comisión Tripartita y otras instancias similares, una serie de observaciones a la Fórmula de Cálculo del Per Cápita, indicando que es necesaria su revisión y adecuación. De igual modo, la ACHM encargó en el año 2007 1 un estudio referente al Per Cápita donde se exponen los siguientes argumentos, que bien resumen las críticas y advertencias que realizamos los Administradores de la Salud Municipalizada respecto de la validez actual de la fórmula de cálculo del Per Cápita:

Costo

La amplia gama de profesionales requeridos para la correcta aplicación del modelo de

asistencial

Salud Familiar: médico, odontólogo, químico farmacéutico, tecnólogo, matrona,

Directo

nutricionista, kinesiólogo, asistente social psicólogo, enfermera, podólogo, técnicos paramédicos, administrativos, entre otros, sumado a las nuevas competencias y habilidades requeridas para un trabajo multidisciplinario, en equipo, demanda una permanente actualización de conocimientos, capacitación acotada, adecuados refuerzos e incentivos individuales y colectivos; junto a una justa retribución remunerativa que obliga a la entidad administradora a mantener una carrera funcionaria acorde a la realidad local por sobre la carrera referencial lineal establecida

Administración

Rubro que debe actualizarse incorporando la nueva estructura organizacional, la sectorización, el personal de apoyo técnico de nivel superior, la incorporación de TIC y nuevas necesidades de registro e información, OIRS, entre otros elementos de apoyo administrativo necesarios en la red local. De igual modo se requiere actualizar la situación de la Administración Municipal, modificada con la ley 20.157 Otro ámbito importante en estas áreas es tener en cuenta los costos asociados a las

del

Establecimiento

y

Administración

Municipal

especificaciones técnicas y arquitectónicas que exige la mantención de los nuevos Centros de Atención Primaria que se han construido en los últimos años, como también las exigencias de los procesos de Acreditación que se abren en el Sistema Público.

Farmacia

Requiere de una Actualización Urgente, para incorporar un Arsenal de Medicamentos para Atención Primaria, que incluya todas las modificaciones que se han acumulado en el tiempo, entre estas los medicamentos e insumos médicos asociados al GES. De igual modo se hace necesario concordar criterios para normalizar los Arsenales Farmacéuticos a nivel Nacional por la variación existente según Servicio de Salud.

1 Análisis de Requerimiento de Actualización, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cápita de la APS Municipal en Chile – Cecilia Casanova Faúndez – ACHM publicación 2009

Gasto

La capacidad instalada en el centro asistencial, en la comuna y en los distintos nodos de la red sanitaria local, constituyen un elemento que afecta los costos operacionales, de administración y asistenciales. Tanto la infraestructura, equipamiento, movilización, así como el apoyo diagnóstico y terapéutico (laboratorio, imagenología, entre otros), obligan un replanteamiento de la ponderación asignada a este elemento para efectos de costos La sola ampliación de la jornada laboral genera aumento en el uso de la capacidad instalada, consumos básicos, etc. El aumento en volumen de prestaciones y su impacto directo, por ejemplo: en abastecimiento, almacenamiento y bodega. Aumento por concepto de incorporación de programas mediante convenios que no financian gastos operacionales.

Operacional

Incrementos sobre el Per Cápita Basal: Indexadores

1.- Nivel Socioeconómico

1.1.- Pobreza:

Se considera el Índice de Privación Promedio Municipal (IPP) elaborado en base a la información proporcionada por la Subsecretaría de Desarrollo Regional (SUBDERE) a través del Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). El IPP es la distancia relativa entre la comuna analizada a la comuna con mejores resultados. Varía entre 0 y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza municipal. Si este índice se encuentra entre 0 y 0.7583 la comuna es definida como “No Pobre”

Estudio año

% Incremento sobre Basal Per Cápita

 

%

2007

IPP

Comunas

Comunas

Tramo 1

18%

0.8267 - 1

54

16.88

Tramo 2

12%

0.7933

- 0.8266

32

10.00

Tramo 3

6%

0.7584

- 0.7932

23

7.19

 

109

34.07%

Tramo 4

0%

0.0000

- 0.7583

159

49.69

Costo Fijo

   

52

16.25

-

 

-

     

320

100

Dependiendo entonces del Tramo donde quede ubicada la Comuna, será el % de Incremento que tendrá por sobre el Nivel Basal del Per Cápita. En el análisis realizado por Cecilia Casanova el año 2007, de un total de 320 Comunas que administran Salud Municipal, un 49,69% estaban clasificadas como No Pobre. Estos % pueden haber tenido una leve variación al cambiar de 52 Comunas Costo

Fijo a las actuales 48, por lo cual de las 320 Comunas, actualmente hay 272 financiadas vía Per Cápita y 48 son Costo Fijo.

La principal crítica del criterio de clasificación de Pobreza del Per Cápita es que ASIGNA un incremento por pobreza, según una característica de la MUNICIPALIDAD, no de la Población que se atiende en el Sistema de Salud. Esto CONTRASTA totalmente con la situación PREVISIONAL de los Usuarios. Para el año 2007 un 34% del Total de Inscritos en FONASA tenían calificación Grupo A (Indigentes). Esta distribución se mantiene constante entre la población inscrita en FONASA para el año 2010. Es notable que mientras el Incremento máximo por Pobreza que distribuye el Per Cápita en su tramo 1, cubre un 17% de la población inscrita, el 34% a 36% (el doble) de la Población Inscrita está calificada en Grupo A de FONASA.

 

año 2007

 

GRADO

% de

Nº de

% Inscritos

(TRAMO

reajuste

Comunas

INDICE

del PC

POBREZA)

Basal

 

1 18%

54

17%

 

2 12%

32

10%

 

3 6%

23

7%

 

4 0%

159

50%

Costo Fijo

 

52

16%

 

320

100%

 

año 2007

GRUPOS

% DE LOS INSCRITOS POR GRUPOS DE FONASA

COMPOSICIÓN % DE POBLACION FONASA PAIS

FONASA

 

A 36,70%

34%

 

B 32,70%

31%

 

C 17,00%

17%

 

D 13,60%

18%

año 2010

% DE LOS INSCRITOS POR GRUPOS DE FONASA

COMPOSICIÓN % DE POBLACION FONASA PAIS

37%

36%

32%

31%

16%

16%

15%

17%

1.2.- Riesgo asociado a edad:

Por el mayor costo relativo de la atención de Adultos Mayores en Salud, se incorpora una asignación adicional con un monto fijo e igual a cada comuna, en relación al total de población inscrita mayor de 65 años. El año 2011 el año 2011 el monto es de $466.- por AM Inscrito

2.- Ruralidad:

Incremento del Per Cápita Basal por Ruralidad, se asigna dicotómicamente (si-no) con un aumento de

20%.

En base al Censo 2002, se considera rural toda comuna cuya población de área rural sea = > 30%, así también cuando administra solo establecimientos rurales, tales como: consultorios generales rurales, postas rurales, estaciones medico rurales.

MIDEPLAN define como área rural: “un conjunto de viviendas concentradas o dispersas con 1000 habitantes o menos, o con entre 1001 y 2000 Hab. con el 50% o más de la población económicamente activa dedicada a actividades económicas primarias”

Desajustes

Comunas cuya población rural es efectivamente un 30% reciben igual proporción que comunas con 100% de ella.

Comunas que administran mayoritaria pero no exclusivamente establecimientos rurales o su población rural es cercana al 30%, no acceden al ajuste.

De las 2.747.304 personas que viven en comunas denominadas rurales sólo 1.016.503 (37%) personas viven en áreas efectivamente rurales (según la definición en uso) y 1.730.801 reciben el subsidio pero no lo son.

3.- Asignación de Zona: Incremento por dificultad para acceder a las atenciones de salud

En Comunas con diferentes grados para acceder a las atenciones de salud, se ha considerado en forma referencial el % de Asignación de Zona establecido en el artículo 7º del Decreto Ley Nº 249, estructurado en diferentes tramos, con % de incremento que van de 0 a 24%

Referencia de Tramos Asignación de Zona (en %)

0

10

15

20

25

30

35

40

55

70 y

más

% de Incremento sobre el Per Cápita Basal

0%

4%

5%

7%

9%

10%

12%

14%

19%

24%

3.- Asignación de Zona: Incremento por dificultad para acceder a las atenciones de salud

En Comunas con diferentes grados para acceder a las atenciones de salud, se ha considerado en forma referencial el % de Asignación de Zona establecido en el artículo 7º del Decreto Ley Nº 249, estructurado en diferentes tramos, con % de incremento que van de 0 a 24%

4.- Desempeño Difícil:

En Comunas con diferentes grados de dificultad para prestar atenciones de salud, en que la Dotación de Atención Primaria de Salud deba recibir la Asignación de Desempeño Difícil (ADD), mencionada en los artículos 28,29 y 30 de la ley 19.378.

La ley distingue esta Asignación para las Dotaciones de trabajadores de la APS según sean Urbanos o Rurales y la fija en 3 tramos para cada uno de ellos:

Tramos de la ADD

Establecimientos Urbanos

 

Primer Tramo

15% de ADD

Hasta un 10% de la dotación urbana nacional

Segundo

10% de ADD

Completa hasta un 20% de la dotación urbana nacional

Tramo

Tercer Tramo

5% de ADD

Completa hasta un 25% de la dotación urbana nacional

Establecimientos Rurales

 
 

Primer Tramo

26% de ADD

Hasta un 10% de la dotación rural nacional

Segundo

19% de ADD

Completa hasta un 20% de la dotación rural nacional

Tramo

Tercer Tramo

10% de ADD

Completa hasta un 25% de la dotación rural nacional

Desajustes

Esta es una Asignación que solo tiene aplicación en un aporte a los trabajadores de una Dotación de Salud, no ajusta el valor Per Cápita Basal en su totalidad.

Para los funcionarios resulta necesario que se les reconozcan las dificultades para prestar acciones de salud en condiciones adversas, mediante el pago de una ADD, pero esos mismos funcionarios van a necesitar no solo de un pago adicional, si no también, de condiciones de trabajo acordes a ese contexto.

En las Comunas Urbanas que presentan Barrios Críticos, caracterizados por la concentración de daño social asociado a microtráfico de drogas, bandas de narcotráfico, delincuencia y otros factores complejos del entorno, las entidades administradoras deben responder aumentando los Servicios de Vigilancia, facilitando el ingreso y salida de los funcionarios a los establecimientos colocando vehículos de acercamiento o transporte especial, mejorando los equipamientos de los edificios para impedir robos, etc. Todos estos costos adicionales no están reconocidos en la modalidad de aplicación de este concepto del “grado de dificultad para prestar las acciones de salud”

La metodología descrita para el cálculo del per capita basal y sus incrementos se aplica a 272 Comunas de las 320 que administran APS. Las restantes 48, conocidas como de costo fijo, corresponden a Comunas con menos de 3500 habitantes a las que se les transfiere un aporte fijo mensual.

II.- Mecanismo de pago Prospectivo por Prestación – Programas transferidos a través de Convenios – Articulo 56 Ley 19378

El aporte estatal vía mecanismo per cápita, se complementa con aportes estatales adicionales normados en el artículo 56 de la ley 19.378. Estos aportes se entregan vía Convenios suscritos entre los respectivos Servicios de Salud y los Municipios correspondientes, en el caso que las normas técnicas, planes y programas que imparta con posterioridad el Ministerio de Salud impliquen un mayor gasto para la EASM, esto es, cuando se requiera de otras acciones distintas de aquellas que se encuentran consideradas en el Plan de Salud Familiar

En el año 2011 las transferencias vinculadas al artículo 56, fueron de M$ 135.648.365.- representando
En el año 2011 las transferencias vinculadas al artículo 56, fueron de M$ 135.648.365.-
representando el 21º% del total
Leyes APS
Incentivos
ADD
Financiamiento APS
Aporte Estatal
10%
2%
Programas
Reforzamiento
21%
Per Cápita
67%

Las principales dificultades que surgen con el financiamiento de esta vía tienen que ver con:

Se desconoce el CALCULO POBLACIONAL que utiliza el MINSAL para distribuir el Aporte por Convenios a las Comunas

Se desconoce QUE y CUANTOS Convenios se enviarán anualmente a cada Comuna

Las Comunas no tienen una instancia de negociación y acuerdos en relación a los Convenios, de manera tal de ajustar su aplicación teniendo en cuenta las necesidades y el conocimiento que tiene el gestor Municipal de su población a cargo.

Dudas sobre la continuidad de los mismos

Dificultades por los tiempos que implica la tramitación anual de Convenios

III.- Otros aportes fiscales a la APS municipal

a.- Bienes de Salud Pública: Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) y Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM). Recursos vinculados a Salud Pública destinados a financiar acciones y actividades de Promoción en APS. b.- Refuerzo Estacional. Campaña de Invierno. Capítulo 10, Programa 01. c.- Protección Social. Capítulo 10, Programa 01: Asociado a acciones de promoción y prevención en el Programa de Apoyo al RN y Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial 0 – 4 años, conocido como Chile Crece Contigo. d.- Inversión Sectorial de Salud. Capítulo 10, Programa 02. Financiamiento de obras civiles y equipamiento para nuevos establecimientos de salud en la red pública.

GES en Atención Primaria Municipalizada:

Actualmente el GES está compuesto por 69 problemas de salud + el Examen de Medicina Preventiva = 70 GES

De estos, la Atención Primaria interviene mayoritariamente en 18, dentro de los cuáles están los GES de mayor impacto poblacional : Diabetes Tipo 2, Hipertensión Arterial, Enfermedad Respiratoria Niños y Adultos (IRA, Neumonía, Asma , EPOC)

Además, la APS interviene en segunda importancia en otros 8 GES.-

TOTAL APS = 26 GES

GES que se realizan preferentemente en APS

DM Tipo 2APS = 26 GES GES que se realizan preferentemente en APS IRA niños < 5 años

IRA niños < 5 años26 GES GES que se realizan preferentemente en APS DM Tipo 2 Neumonía A. Mayor Hipertensión

Neumonía A. Mayorpreferentemente en APS DM Tipo 2 IRA niños < 5 años Hipertensión Arterial Epilepsia No Refractaria

Hipertensión Arterialen APS DM Tipo 2 IRA niños < 5 años Neumonía A. Mayor Epilepsia No Refractaria

Epilepsia No Refractaria < 15 años< 5 años Neumonía A. Mayor Hipertensión Arterial Salud Oral niño 6 años Depresión en mayores

Salud Oral niño 6 añosArterial Epilepsia No Refractaria < 15 años Depresión en mayores de 15 años Indicación y entrega

Depresión en mayores de 15 añosNo Refractaria < 15 años Salud Oral niño 6 años Indicación y entrega de ortésis para

Indicación y entrega de ortésis para A MayorSalud Oral niño 6 años Depresión en mayores de 15 años EPOC Asma en < 15

EPOCde 15 años Indicación y entrega de ortésis para A Mayor Asma en < 15 años

Asma en < 15 años15 años Indicación y entrega de ortésis para A Mayor EPOC Artrosis en mayor 55 años

Artrosis en mayor 55 añosentrega de ortésis para A Mayor EPOC Asma en < 15 años Urgencia Odontológica Salud Oral

Urgencia OdontológicaMayor EPOC Asma en < 15 años Artrosis en mayor 55 años Salud Oral 60 años

Salud Oral 60 años15 años Artrosis en mayor 55 años Urgencia Odontológica Salud Oral de la Embarazada Epilepsia no

Salud Oral de la Embarazadaen mayor 55 años Urgencia Odontológica Salud Oral 60 años Epilepsia no refractaria > 15 años

Epilepsia no refractaria > 15 añosSalud Oral 60 años Salud Oral de la Embarazada Asma > 15 años Prevención Insuficiencia Renal

Asma > 15 añosde la Embarazada Epilepsia no refractaria > 15 años Prevención Insuficiencia Renal Examen de Medicina Preventiva

Prevención Insuficiencia RenalSalud Oral de la Embarazada Epilepsia no refractaria > 15 años Asma > 15 años Examen

Examen de Medicina PreventivaSalud Oral de la Embarazada Epilepsia no refractaria > 15 años Asma > 15 años Prevención

GES con acciones incluidas e n APS

Ca Cervico uterino (APS : T amizaje)GES con acciones incluidas e n APS Alivio del Dolor y Cuidados paliativos Infarto Agudo Miocardio

Alivio del Dolor y Cuidados paliativosincluidas e n APS Ca Cervico uterino (APS : T amizaje) Infarto Agudo Miocardio (S APU)

Infarto Agudo Miocardio (S APU)(APS : T amizaje) Alivio del Dolor y Cuidados paliativos Colecistectomía preventiva Consumo OH y Drogas

Colecistectomía preventivaDolor y Cuidados paliativos Infarto Agudo Miocardio (S APU) Consumo OH y Drogas en < 20

Consumo OH y Drogas en < 20 añosInfarto Agudo Miocardio (S APU) Colecistectomía preventiva Enfermedad Parkinson Displasia Luxante Caderas

Enfermedad Parkinsonpreventiva Consumo OH y Drogas en < 20 años Displasia Luxante Caderas FINANCIAMIENTO DE Fuentes

Displasia Luxante CaderasConsumo OH y Drogas en < 20 años Enfermedad Parkinson FINANCIAMIENTO DE Fuentes financieras LAS PATOLOGÍAS

FINANCIAMIENTO DE Fuentes financieras

LAS PATOLOGÍAS GES EN LA

APS MUNICIPAL:

APORTE GES que se financia con el Per Cápita •El aporte ha sido fusionad o
APORTE GES que se
financia con el Per Cápita
•El aporte ha sido fusionad o dentro del Aporte Per Cápita basal (Cardiova scular año
2005)
•Algunas prestaciones de
as Atenciones GES hacen parte del Listado de A ctividades de
la Cartera del Plan de Salu d Familiar fijado en el Decreto Per Cápita Anual : Control de
Crónicos - Consulta de Sa lud Mental - Curación Pie Diabetico y otras.
•PROBLEMA : Per Cáp ita Basal con insuficiencias las que tam bién
afectan el financiami ento de las GES
APORTE GES que se
(art. 56)
financia con Pago Prospectivo
•Traspaso a través de apor tes Complementarios específicos: Salas ERA qu e atienden
pacientes Asma - EPOC , L aboratorio Complementario GES para pacientes DM - HTA -
Prevención Insuficiencia R enal; Salas de Rehabilitación que atienden pac ientes
Artrosis, Salud Oral 6 año s etc.
•PROBLEMA: Se desco noce el CALCULO POBLACIONAL que u tiliza el
MINSAL para distribu ir el Aporte por Convenios a las Comu nas
¿Cuántas personas b eneficiarias del GES se cubren? Se des conoce QUE
y CUANTOS Convenio s se enviarán anualmente a cada Comu na – Dudas
sobre la continuidad – Dificultades por plazos

APORTE GES que se

Productos (Medicam entos – Servicios)

financia con entrega de

•Corresponden a la entreg a de Medicamentos o Servicios que llegan a las C omunas
•Corresponden a la entreg a de Medicamentos o Servicios que llegan a las C omunas vía
Compra Centralizada del
Ministerio de Salud y Servicios de Salud : Insulina s y Jeringas
para DM Tipo 2 – Inhalado res de Asma, EPOC, IRA y otros - Medicamento s para Artrosis
y Parkinson
•PROBLEMA : Discont inuidad en la entrega de Medicamentos e Insumos

El aporte Municipal:

El aporte estatal a la APS munic ipalizada es insuficiente para dar cobertura a todas las obligaciones del sector, incluyendo la gestión de las Garantías Explícitas en Salud GES. En su mayoría, los Municipios c ontribuyen a sostener el sistema con aporte s del Ingreso Municipal.

Para el año 2004 este aporte rep resentaba el 13% del total del financiamient o del sector. Para el año

total de los ingresos de

2009, en base a datos del SIN M, el aporte Municipal fue de 12,11% del salud percibidos en el año.

Nº de Comunas según aporte Municipal a Salud – Datos SINIM

año 2009

Sin Servicio

22

Comunas

Sin Información

15

Comunas

Aporte Cero

27

Comunas

Con Aporte

281 Comunas

 

Rango del Apo rte expresado en % respecto del Total del I ngreso Municipal Percibido = 15,36 % a 0,04%

Esfuerzo Global según Quintil es de Ingreso Municipal:

Las Comunas más pobres (1er Municipal Total.

Quintil) realizan un mayor Gasto en Salu d en relación a su Gasto

30

25

20

15

10

5

0

28 ,5 24,1 21,5 20,9 13,6
28 ,5
24,1
21,5
20,9
13,6

1 Quin til 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil

,5 24,1 21,5 20,9 13,6 1 Quin til 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil
,5 24,1 21,5 20,9 13,6 1 Quin til 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil

Gasto en Salud sobre Gasto Municipal Total

,5 24,1 21,5 20,9 13,6 1 Quin til 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil

Distribución del Financiamiento según Quintiles de Ingreso Municipal Per Cápita:

Si vinculamos este gráfico con el anterior, vemos que pese a que las Comunas más Pobres proporcionalmente Gastan de sus Ingresos un mayor % en Salud (28,5%) su Aporte Municipal Global alcanza un 16,5% del Total del Presupuesto de Salud; en cambio, las Comunas de más Ingresos concurren con un 39,9% del financiamiento a Salud, y esto les implica un Gasto de un 13,6%.-

80

70

60

50

40

30

20

10

0

68,6 65,8 63,2 60,2 47,7 39,9 27,4 25,4 21,3 16,5 1 Quintil 2 Quintil 3
68,6
65,8
63,2
60,2
47,7
39,9
27,4
25,4
21,3
16,5
1 Quintil
2 Quintil
3 Quintil
4 Quintil
5 Quintil
Aporte Municipal Aporte MINSAL
Aporte Municipal
Aporte MINSAL

En definitiva, urge:

1. Revisar la metodología de cálculo del Per Cápita. Han pasado 18 años desde el inicio de su aplicación. En este sentido se requiere actualizar y modificar desde el Per Cápita Basal a los mecanismos correctores que incrementan el Basal para que efectivamente den cuenta de las diferentes necesidades de salud. Incluir en este análisis aquellos Programas de Salud financiados a través del artículo 56.

2. Aumentar el per cápita basal hasta el monto en que todas las comunas puedan

financiar su atención primaria, con un Plan de Salud Familiar explícito, sin necesidad de aportes propios de las municipalidades. 3. La inclusión de aportes Municipales debiera estar referida a la diversificación que POR SOBRE el Plan de Salud Familiar y los GES, los Municipios y sus Comunidades están dispuestos a incorporar para mejorar la salud de la población.