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Dr. J.R. Villavicencio

Angio-tomografa computada multidetector como mtodo de primera eleccin en el estudio de la patologa artica
Andrs J. Quaranta1; Roberto L. Villavicencio1; Claudio Bonini1; Roberto L. Staffieri1; Eduardo Picabea2
1

Mdico Especialista en Diagnstico por Imgenes. Diagnstico Mdico Oroo 2 Mdico Cardilogo. Instituto Cardiovascular de Rosario Rosario, Argentina naniq@citynet.net.ar

Resumen El propsito de este trabajo es exponer mediante imgenes demostrativas la utilidad de la angio TCMD y proponerla como mtodo de primera eleccin para el estudio de la patologa artica conocida o bien en aquellos pacientes en quienes existen altos ndices de sospecha. Al mismo tiempo se van a repasar las ventajas y limitaciones del mtodo. Los estudios fueron realizados con un tomgrafo Philips Brilliance de 64 canales. Segn el territorio vascular a estudiar se coloc el ROI en el vaso de inters y mediante el sistema Bolus Tracking se program el inicio automtico de adquisicin de imgenes en fase arterial. Luego en estacin de trabajo se proces la informacin con tcnicas MIP (Maximun Intensity Projection), reconstrucciones multiplanares (MPR) y MPR curvas, VR (Volume Rendering) 3D y IVUS virtual (Intra Vascular Ultra Sound). En los casos de aneurismas con chance teraputica endovascular se analiz con software especial para programacin de colocacin de endoprtesis. Una de las principales ventajas de esta tcnica es su carcter de no invasiva y la velocidad con que es realizada, lo que la convierte en un procedimiento ampliamente aceptado por los pacientes. Otra caracterstica importante del mtodo es que brinda informacin no solo de la luz del vaso, sino tambin de la pared y del tejido perivascular. Su principal limitacin es la imposibilidad teraputica, lo que la ubica en una funcin diagnstica. Luego de analizar y comparar la informacin obtenida por la angio TCMD, angio RMI, ecografa doppler vascular, TAC helicoidal y aortograma por cateterismo y considerar las ventajas y desventajas con la relacin costo beneficio, concluimos que la angioTCMD debera ser el mtodo de primera eleccin en el estudio del paciente con sospecha de patologa vascular, o incluso en aquel en quien est confirmada, ya que permite un anlisis exhaustivo de la misma. Las mltiples tcnicas de visualizacin y la posibilidad reconstrucciones 2D y 3D le dan al mdico cirujano vascular o al hemodinamista toda la informacin necesaria para la toma de decisiones. Palabras clave: TCMD, aorta, angiotomografa, angio TC Introduccin La enfermedad vascular es una de las principales causas de muerte e invalidez en el mundo occidental. La aorta es uno de los sitios ms frecuentemente afectados, de ah la importancia de un diagnstico oportuno y eficaz (1, 2).

Abstract The aim of our study is to demonstrate the utility of MDCT angiography and propose it as the method of choice for the evaluation of suspected or known aortic disease. We will also discuss the advantages and limitation of this technique. The studies were performed with a 64 detector row CT (Philips Brilliance). According to the vascular territory the ROI is located in the target vessel, then a total of 80 mL of low osmolarity iodine agent is administrated with a power injector, which was then flushed with 40 mL of normal saline solution. The scan delay was set with an automatic triggering system. Our postprocessing protocol includes multiplanar reformation (MPR) and maximum intensity projection (MIP), as well as volume rendering. In selected cases we also use virtual IVUS system (Intra Vascular Ultra Sound). In cases of aortic aneurysm with endovascular therapeutic chance the study is analized with dedicated software for stent plannig. One of the main advantages of this technique is its noninvasive nature and the high speed in which the procedure is made. Another important characterstic of this method is that it gives information not only of the vascular lumen but also of the vessel wall and surrounding soft tissue. The main limitation is that its not a therapeutic method, which relegated to a diagnostic function only. Our conclusion is that MDCT angiography should be the method of choice for the evaluation of known or suspected aortic disease, in order to allow a full analysis of it. The multiple viewing techniques give the refering physician a complete idea of the patient situation and enough information for making desicions. Key Words: MDCT, aorta, angio CT

La introduccin de la tomografa computada multidetector (TCMD) ha significado un cambio sin precedentes en la adquisicin volumtrica, logrando en la actualidad, con equipos de 64 canales, imgenes de excelente resolucin temporal y espacial en escasos segundos.

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Este avance tecnolgico se ve especialmente reflejado en los estudios vasculares, y ms aun a nivel artico debido a su escaso movimiento y a las altas concentraciones de contraste que se logran con el sistema de inyeccin automatizado. La posibilidad de realizar adquisiciones con espesores sub-milimtricos y con voxels isotrpicos (ejes X=Y=Z), sumado al gran desarrollo en los software para anlisis y post proceso, permiten reconstrucciones de excelente calidad y la realizacin de mediciones en todos los planos sin perder exactitud en ellas (2). Objetivo Demostrar la utilidad de la angioTCMD y proponerla como mtodo de primera eleccin para el estudio de la patologa artica conocida o bien en aquellos pacientes en quienes existen altos ndices de sospecha. Al mismo tiempo se repasarn las principales ventajas y limitaciones de esta tcnica. Material y mtodos El presente trabajo est basado en el anlisis de 378 estudios efectuados desde junio de 2006 hasta mayo de 2007. Los mismos fueron realizados con un tomgrafo Philips Brilliance de 64 filas de detectores, con adquisiciones volumtricas de 0,625 mm. de espesor. Segn el territorio vascular a estudiar se coloc el ROI en el vaso de inters y se inyectaron alrededor de 80 ml. de contraste iodado de baja osmolaridad seguidos de 40 ml. de solucin fisiolgica con bomba infusora de doble cabezal a un caudal de 5 ml./seg. Mediante el sistema Bolus Tracking se program el inicio automtico de adquisicin de imgenes en fase arterial. Luego en estacin de trabajo (Philips Extended Workspace) se proces la informacin con tcnicas MIP (Maximun Intensity Projection), reconstrucciones multiplanares (MPR) y MPR curvas, 3D VR (Volume Render) y en casos seleccionado se utiliz el sistema IVUS virtual (Intra Vascular Ultra Sound) para anlisis de la pared. En los casos de aneurismas con chance teraputica endovascular se analiz con software especial para programacin de colocacin de endoprtesis (AVA Advance Vessel Analisys). Discusin En la mayora de los casos, la primera aproximacin a la enfermedad artica es a travs de la ecografa, que en la actualidad es el mtodo de screening de eleccin debido a su bajo costo e inocuidad pero fundamentalmente por su elevada sensibilidad y especificidad, especialmente en los casos de aneurisma de aorta abdominl (AAA) y en disecciones utilizando la tcnica transesofgica (1).

No es el propsito de este trabajo proponer a la TCMD como mtodo de screening en el estudio de la patologa artica y quitarle el lugar que ocupa la ecografa, sino que sea utilizada como procedimiento de primera eleccin en pacientes con alto ndice de sospecha, pero especialmente en aquellos en quienes la patologa ya fue diagnostica por otro mtodo y se desea una evaluacin determinante para la toma de decisiones. En estos casos s es la idea reemplazar otros mtodos tales como la angioresonancia (RMI), tomografa helicoidal o la arteriografa convencional (3). La anatoma arterial normal o en condiciones patolgicas no se ajusta de manera estricta a ningn plano del espacio, es por esto que las reconstrucciones en las proyecciones o planos ms convenientes para cada caso en particular son extremadamente tiles, logrando una visin completa del rea vascular de inters, permitiendo un correcto anlisis del vaso. Todos los segmentos articos pueden ser claramente visualizados mediante TCMD, desde su nacimiento en el ventrculo izquierdo hasta la bifurcacin ilaca (2, 4). A nivel de la aorta torcica la patologa ms grave es el hematoma disecante o diseccin artica. Ante su sospecha se debe realizar una adquisicin que involucre la emergencia de los vasos supraarticos y distalmente hasta la bifurcacin aortoilaca, para establecer su longitud y relacin con las ramas que nacen de la aorta. En este caso el rol de la TCMD es determinar la localizacin exacta (Fig. 1), que es el factor pronstico de mayor importancia ya que determina el tratamiento mdico o quirrgico. Las disecciones comunicantes o no comunicantes (luz falsa trombosada) se diagnostican en base a la identificacin de flujo en la falsa luz (Fig. 13). En este segmento tambin son frecuentes los hematomas intramurales y las lceras penetradas (Fig. 2) que compartiran la misma fisiopatologa y podran ser estadios previos a la diseccin artica (2, 5 - 7). En la aorta abdominal la patologa ms frecuente es el AAA (Fig. 3). La TCMD brinda toda la informacin necesaria para la toma de decisiones. En los casos de AAA con chance teraputica endovascular se puede evaluar la presencia de arterias renales accesorias y analizar con software especial para planeamiento de endoprtesis que proporciona datos como longitud y dimetro del cuello, dimetro de la luz verdadera, caractersticas del trombo mural, dimetro, longitud y angulacin del saco aneurismtico, relacin con las ilacas y su estado (Fig. 4), todos datos necesarios para la eleccin de la prtesis que mejor se ajusta a cada caso en particular (2, 8, 9). Otro motivo frecuente de solicitud del estudio es la sospecha de estenosis de las arterias renales en pacientes con hipertensin refractaria al tratamiento. En las imgenes axiales y coronales se pueden tomar medidas del ostium (Fig. 5) y analizar la pared del vaso en

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Figura 1: (A) Reconstruccin sagital MIP que muestra el inicio de una diseccin artica tipo B. LV: luz verdadera. LF: luz falsa. (B) Reconstruccin coronal que muestra ambas luces con diferentes densidades

Figura 2:Ulcera penetrada. (A, B y C) localizacin a nivel de la pared posterior de la aorta descendente. H: hematoma. (D, E y F) Otro paciente. Compromiso de la pared anterior de la aorta ascendente, tambin asociado a hematoma

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Figura 3: Aneurisma de aorta abdominal. Mltiples modos de visualizacin. Reconstrucciones MIP (A) coronal oblicuo, (B) sagital y (C) axial. La flecha indica la presencia de una arteria polar

busca de displasia fibromuscular, calcificaciones, o placas aterosclerticas. Al mismo tiempo se toman medidas de los dimetros renales para evaluar la posibilidad de respuesta al tratamiento endovascular (Fig. 24) (10). El estudio tambin se realiza para evaluacin y control de stents, donde se puede detectar crecimiento endotelial o desplazamientos (Figs. 6 y 7) (11, 12). Muchas veces se detectan en forma casual variantes anatmicas asintomticas. Otras indicaciones incluyen los traumatismos con sospecha de compromiso vascular. Desde el punto de vista de la relacin costo beneficio, la angio TCMD de 64 canales tiene un costo inferior a la angiografa por cateterismo (Tabla 1); adems, no presenta la morbilidad de los estudios endovasculares. Los equipos quirrgico y de cardilogos intervencionistas de nuestro grupo aceptan a la angio TCMD como mtodo nico y suficiente para los casos en los que son necesaria la ciruga abierta o las intervenciones endovasculares (Stents) (13). Las principales ventajas de esta tcnica son su carcter de no invasiva y la alta velocidad con que es realizada,

logrando adquisiciones de grandes territorios vasculares en una apnea, disminuyendo as el volumen de contraste iodado necesario y los artefactos respiratorios, lo que la convierten en un procedimiento ampliamente aceptado por el paciente. Otra caracterstica a destacar es que brinda informacin no solo de la luz vascular, sino tambin de la pared y del tejido vecino; sto, sumado a los mltiples modos de visualizacin y a la posibilidad de toma de medidas exactas en todos los planos, convierten a la angio TCMD en un mtodo ideal para el planeamiento teraputico y para el seguimiento y control evolutivo de patologas ya conocidas, detectando pequeos cambios de tamao que pueden condicionar una accin. Tambin est indicada en el control evolutivo post teraputico. La limitacin ms importante de esta tcnica es la imposibilidad teraputica, lo que la ubica en una funcin diagnstica. Otros puntos a tener en cuenta son el empleo de radiaciones ionizantes y el uso de contraste iodado en casos de pacientes con compromiso de la funcin renal o con antecedentes de alergia al medio de contraste.

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Conclusin En conclusin, y en base a nuestra experiencia, es que consideramos que la angio-TCMD debera ser el mtodo de primera eleccin en el estudio del paciente con sospecha de patologa vascular, o incluso en aquel en quien est confirmada, ya que permite un anlisis exhaustivo de la misma.

Las mltiples tcnicas de visualizacin y la posibilidad de las reconstrucciones 3D le dan al mdico cirujano vascular o al hemodinamista una idea completa de la situacin del paciente, brindando toda la informacin necesaria para la toma de decisiones.
Nota Aquellos lectores interesados en obtener ms imgenes ilustrativas del presente trabajo pueden contactar al autor principal a su correo electrnico para solicitarlas.

Figura 4: (A) AAA. Reconstrucciones 3D. La flecha indica la presencia de una arteria polar (B) Sistema de anlisis vascular para planeamiento de colocacin de stent

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Figura 5: Estenosis de la arteria renal derecha. (A) Axial MIP y (B) coronal MIP. Ntese la diferencia de calibre entre ambas arterias renales y la asimetra volumtrica de ambos riones, parmetro que es tenido en cuenta para la programacin teraputica (C y D) Reconstrucciones 3D donde se ven 2 casos de estenosis renal asociados a atrofia renal homolateral

Figura 6: Control de stent aortoilaco. La reconstruccin MIP coronal (A) muestra el stent completo correctamente posicionado. Tambin se pueden ver a los urteres que eliminan normalmente el contraste iodado, signo de funcin renal conservada. (B) Reconstruccin 3D. Ntese la relacin entre el stent y la emergencia de las arterias renales

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Figura 7: Control de stent. (A) Vista sagital donde se ampli el sector de las prtesis a nivel de TC y AMS. Las flechas estn indicando la presencia de crecimiento endotelial. En (B) la reconstruccin 3D muestra los stents correctamente colocados sin brindar informacin de la luz. (C) Vista coronal que demuestra la circulacin colateral a travs de la AMI (flecha). En (D) se analiz con sistema IVUS virtual y se confirm el crecimiento endotelial. Tabla 1: Comparacin de los diferentes mtodos de diagnstico basada en criterios de visualizacin e informacin del los especialistas en Diagnstico por Imgenes, Hemodinamistas y Cirujanos Cardiovasculares

Mtodo Eco doppler vascular Angio RMI Angiografa por cateterismo TCMD

Luz ++ ++ +++ ++++

Pared + ++ ++++

Cogulos o trombos + ++ ++++

Tejidos periarticos + ++ ++++

Costo ($) 250 800 1.800 (*) 1.500

(*) Incluye introductor, gua, catter, derechos quirrgicos, pensin, honorarios mdicos, radiologa

Bibliografia
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