ALERGIAS

TEMA 5
ENFERMEDAD RESPIRATORIA ALRGICA
1. RINITIS ALRGICA
Concepto
Conceptualmente se denomina rinitis a la inflamacin de la mucosa nasal de cualquier etiologa (infecciosa o no infecciosa) con la aparicin de edema, congestin, obstruccin al paso del aire y drenaje de secreciones resultante de la agresin de la misma por mltiples factores. La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal como consecuencia de la exposicin a partculas alergnicas, habitualmente neumoalrgenos (plenes, caros, epitelio de animales, etc.), en pacientes previamente sensibilizados (lo que hace que sea excepcional en el primer ao de vida). Clnicamente se caracteriza por expresar la conocida como ttrada sintomtica que consiste en hipersecrecin serosa o mucosa, prurito y congestin nasal y estornudos.

Epidemiologa
Es significativa su alta morbilidad, especialmente en las rinitis crnicas, por resultar sumamente invalidantes para el paciente, ya que empeoran su capacidad de concentracin, dificultan el rendimiento cotidiano e incluso entorpecen las relaciones sociales, incidiendo muy negativamente en su vida emocional. Los estudios epidemiolgicos revelan una gran demanda asistencial por molestias nasales en las consultas mdicas, ya que este es el primer sntoma y el ms prominente en los pacientes aquejados de infecciones virales de las vas respiratorias, alergia a antgenos inhalados y episodios de irritacin por contaminacin o productos qumicos, problemas todos ellos muy frecuentes. En un estudio sueco de JENSSEN M et al en 1989, se estim que el 20% de casi 1.100 personas que rellenaron un cuestionario referan sntomas nasales. En nuestro pas, el estudio Alergolgica 92, en el que participaron 265 alerglogos y ms de 4.000 pacientes que acudan por primera vez a consulta, puso de manifiesto que los motivos de consulta ms frecuentes eran precisamente los nasales (58,1%), de los cuales el 47% correspondan a una rinitis aislada y el 50% a una rinoconjuntivitis. Aunque las cifras de prevalencia encontradas en la literatura se sitan entre un 5 y un 20%, slo de un 2 a un 4% de la poblacin demanda asistencia mdica y tratamiento por este motivo.

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Diversos estudios indican que el pico mximo de prevalencia tiene lugar alrededor de la adolescencia (entre 15 y 24 aos), con ligero predominio de hombres en la infancia, pero con tendencia a equilibrarse en la edad adulta, y residentes en zonas urbanas. Tambin se ha visto que la polinosis es menos comn en la raza blanca y que es ms comn en clases sociales altas que en bajas, aunque puede haber factores de confusin por los niveles de poder adquisitivo. Sin embargo, los hallazgos ms importantes conciernen a la progresin de la rinitis alrgica, especialmente de las estacionales, en los 20-30 ltimos aos. Algunos autores lo atribuyen a una mayor carga gentica, otros a un aumento de la prevalencia de atopia (entre un 39-50% de pruebas cutneas positivas), a un estatus socioeconmico elevado, a la contaminacin atmosfrica, alrgenos de interior, disminucin de los nios que acuden a las guarderas, tabaquismo materno... Es probable que la explicacin principal sea el entorno al que estn expuestos los individuos a una edad temprana, posiblemente con una combinacin de exposicin a infecciones (cambios en el tamao de las familias), polucin del aire y cambios dietticos, aunque el papel de stos y otros factores requieren ms investigaciones. El aumento de la prevalencia de la rinitis alrgica es importante porque: aumenta el nmero de personas afectadas y con ellas el sufrimiento as como el consumo de recursos la rinitis es un antecedente a tener en cuenta para el posterior desarrollo de asma.

En cuestionarios realizados para conocer la calidad de vida en personas afectadas de rinitis alrgica se observ que provocaba un grado de afectacin similar al asma en cuanto a sensacin subjetiva de enfermedad. Por ltimo es importante destacar que por lo general, se considera que aproximadamente un 30% de los pacientes con rinitis alrgica (no tratada con hiposensibilizacin especfica), puede desarrollar asma alrgico.

Fisiopatologa
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la rinitis alrgica es la mejor conocida de las rinitis. Se debe a un mecanismo inmunolgico tipo I de Gell y Coombs o de hipersensibilidad inmediata 1. Por otra parte, la histamina y otros irritantes inespecficos pueden estimular las terminaciones nerviosas epiteliales, inicindose la puesta en marcha de un reflejo parasimptico a travs del nervio trigmino que, activando los centros del sistema nervioso central, provoca el estornudo. Posteriormente, ste activa al arco reflejo y se generan impulsos en las fibras parasimpticas eferentes a las glndulas y vasos sanguneos, con la consiguiente liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas; la subsiguiente activacin de los receptores celulares colinrgicos provoca una intensa hipersecrecin y una discreta vasodilatacin, lo que explica por qu gran parte de los pacientes afectos de rinitis alrgica, tambin aquejan exacerbaciones de sus sntomas con una serie de irritantes inespecficos (insecticidas, perfumes, humo del tabaco, etc.).

Visto en el tema 1 de Alergias =)

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Mecanismo de hipersensibilidad tipo I en la rinitis.

Clnica
Se va a producir una inhibicin de los mecanismos fisiolgicos nasales (olfato, caja de resonancia para la fonacin, conducto de aire para el pulmn, filtracin de partculas, forma parte del sistema inmune Estornudos en salvas Picor ocular, nasal, tico, farngeo Secrecin acuosa o mucoide Obstruccin no permanente/alternante

Causas de rinitis alrgica

caros Hongos Epitelios Plenes Est influida por la climatologa local, y el tipo de flora Alimentos; en raras ocasiones Puede existir reactividad cruzada entre alrgenos inhalados y protenas de alimentos panalrgenos vegetales que provocan simultneamente alergia respiratoria, y alimentaria. Destacan LTPs, profilina, polcalcina 2

Muy importante, el profesor dijo que es una posible pregunta de EXAMEN!!!

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Clasificacin de la rinitis alrgica

La duracin de las molestias clasifica las rinitis en agudas , si duran slo unos das (lmite establecido arbitrariamente en 14), o crnicas si su duracin es mayor. A partir de este momento, nos referiremos en general a las formas crnicas, que son las que plantean matices diagnsticos y teraputicos ms complicados, ya que las agudas son en general infecciones o secundarias a irritacin. Como podemos ver en esta tabla tambin podemos clasificar las rinitis en:

La rinitis alrgica puede ser: Estacional si el antgeno causante es el polen Perenne a lo largo del ao si es por sensibilizacin a caros del polvo domstico, epitelio de animales y otros alrgenos Ocupacional cuando est causada por la sensibilizacin a partculas inhalantes presentes en el lugar de trabajo. Rinitis alrgica estacional (RAE). La rinitis alrgica estacional o polinosis es la enfermedad alrgica ms frecuente y responsable del 75% de las rinitis alrgicas. Sus sntomas ocurren peridicamente cada ao durante la primavera, verano e incluso el otoo, coincidiendo con la polinizacin de plantas anemfilas (polinizadas por el viento), manifestndose con
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intensidad variable, dependiendo de la cantidad de polen existente, de la exposicin del paciente y de su grado de sensibilizacin. En nuestro pas, los plenes causales se distribuyen de forma diferente en funcin de la procedencia geogrfica. As la sensibilizacin a plenes de gramneas, incide ms en la zona centro sur y la de olivo en el sur-sureste de la pennsula, por ejemplo. Los sntomas tpicos de la rinitis polnica son similares a los de otras rinitis: intenso prurito nasal con salvas de estornudos (a veces ms de 20 seguidos), hidrorrea profusa y obstruccin nasal intermitente al principio de la estacin primaveral, ms acusada por la tarde o al anochecer, pero progresivamente ms persistente a lo largo de la estacin polnica. Con frecuencia se acompaa de prurito y enrojecimiento ocular con lagrimeo y discreto edema palpebral. Tambin son tpicos el prurito tico, del velo del paladar y de la piel del mentn. En los nios es muy frecuente que aparezca el denominado saludo alrgico, que consiste en frotar la nariz hacia arriba con la palma de la mano, originando el pliegue nasal transverso.

Saludo alrgico

Algunos pacientes refieren sensacin de irritabilidad, malestar, depresin y anorexia. Estos sntomas empeoran los das de viento y con las salidas al campo, y pueden acentuarse con la exposicin a irritantes (humos y olores fuertes), sin embargo, mejoran en das lluviosos. El 30% de los pacientes no tratados, evolucionan a un asma bronquial. Rinitis alrgica perenne (RAP) La sintomatologa en las rinitis alrgicas perennes aparece de forma intermitente o continua durante todo el ao, sin estacionalidad, y en general, es menos severa que la rinitis polnica. Es habitual que los estornudos aparezcan al levantarse y en el domicilio, mejorando fuera del mismo y a lo largo del da. En cambio, la obstruccin nasal es ms intensa por la noche. En ocasiones, presentan una rinitis colinrgica sobreaadida. Se trata de una rinitis cuya patogenia es desconocida, caracterizada por rinorrea profusa y congestin nasal. Algunos autores consideran que la mucosa nasal se encuentra en un estado de desequilibrio autonmico, con hipertona colinrgica responsable de la descarga acuosa y de la vasodilatacin de la mucosa.

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Los alrgenos que causan con ms frecuencia RAP son los caros, parsitos del polvo domstico, epitelios de animales (pelos y caspa de gatos, perros) y hongos de ambiente. Es ms que dudoso que los alimentos sean capaces de producir, de forma aislada RAP. Rinitis ocupacional La rinitis ocupacional est causada por la sensibilizacin a partculas inhalantes presentes en el lugar de trabajo, como ocurre por ejemplo, con las harinas de cereales y concretamente la de trigo que afecta a los panaderos, o por partculas de ltex que afectan, fundamentalmente, al personal sanitario, pudiendo estar asociadas o no a la presencia de asma bronquial. Obviamente, la sintomatologa nasal es similar a la del resto de rinitis alrgicas, mejorando considerablemente si el paciente se aparta del ambiente laboral concreto. Por otro lado tenemos una nueva clasificacin segn ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacto on Asthma) para la rinitis alrgica: Intermitente (menos de 4 das o menos de 4 semanas) Persistente (menos de 4 das o menos de cuatro semanas) Leve/moderada-grave (segn el grado de afectacin a la vida diaria)

Adems segn ARIA: 38% rinitis sufre asma 78% asmas sufren rinitis Una va, una enfermedad 3 Existe un continuum inflamatorio en toda la va area 4

Con esta frase se hace referencia a que a travs de la va respiratoria (una va), se van a desarrollar dos enfermedades mu y relacionadas la rinitis y el asma.

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Complicaciones
Las complicaciones principales de la rinitis alrgica son la sinusitis crnica (SC), la otitis media serosa (OMS) y en nios con obstruccin nasal significativa, anormalidades faciales o dentales . Es materia de controversia si los plipos nasosinusales guardan relacin con la rinitis alrgica, pero hasta ahora no se ha encontrado evidencia que lo sustente. La congestin nasal persistente acompaada de hiposmia y secrecin nasal purulenta intermintente, y en ocasiones, tos, dolor de garganta o el aliento ftido, debe hacernos pensar que estamos ante una sinusitis crnica, por lo que es necesario el empleo de tratamiento antibitico.

Diagnstico5
Anamnesis Prueba cutnea con los antgenos ambientales que se consideren relevantes - La determinacin in vitro de IgE usualmente es menos sensible, con lo que no aade gran cosa a la prueba cutnea - Si la historia es coherente con el resultado de la prueba, el diagnstico est hecho

Esquema de cmo estudiar a un paciente con rinitis alrgica

En la va area, en las membranas nasales hay una va inflamatoria siempre persistente que se pone de manifiesta (da sntomas) cuando hay exposicin a un alrgeno pero siempre existe una cierta inflamacin basal responsable de la inflamacin nasal. 5 El diagnstico est mucho ms amplio en el libro del profesor pero l slo destac esto en clase.

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Diagnstico diferencial
El diagnstico es sencillo en casi todos los pacientes afectos de polinosis, y slo hay que diferenciarla de la rinitis infecciosa, generalmente vrica, pero en sta no hay antecedentes familiares o personales de atopia, la mucosa nasal se encuentra eritematosa y la secrecin es amarillenta, incluso purulenta, con predominio de neutrfilos, siendo recortada en el tiempo. Las rinitis alrgicas perennes son ms insidiosas y requieren un diagnstico diferencial ms amplio. Deber hacerse con: Rinitis infecciosa. Las infecciones de la mucosa nasal pueden ser producidas por virus y ms raramente por bacterias y hongos. Su curso puede ser agudo o crnico, pero en general, se trata de procesos autolimitados. Su complicacin ms frecuente en el adulto es la propagacin de la infeccin a las vas respiratorias inferiores o a los senos paranasales (sinusitis) y en el nio al odo medio (OMS). Cuando se producen, frecuentemente, estas formas de rinitis, debe descartarse alguna causa anatmica que lo facilite, o bien alguna forma de inmunodeficiencia (comn variable, dficit de IgA y los dficit selectivos de subclases de IgG) o anomalas en el aclaramiento mucociliar. La persona alrgica con infeccin sobreaadida suele aquejar sntomas ms intensos y ms difciles de controlar que los sujetos no alrgicos. Rinitis anatmicas. Son rinitis secundarias a diversas alteraciones anatmicas congnitas (atresia de coanas, desviaciones del tabique nasal, etc.) o por traumatismos que pueden derivar tambin en desviaciones del tabique, aplastamiento de pirmide, o por tumores. El sntoma fundamental es la obstruccin nasal, habitualmente unilateral. En los nios la causa ms frecuente de obstruccin crnica es la hipertrofia de adenoides, y si es unilateral, habr que considerar la posibilidad de un cuerpo extrao. Rinitis medicamentosa . Se debe, casi siempre, al abuso de vasoconstrictores tpicos nasales. Estos agentes deben prescribirse nicamente durante periodos cortos (3-5 das), ya que su empleo crnico conduce a la destruccin de la actividad ciliar, a cambios en el ph del moco y a la transformacin de la mucosa nasal en un epitelio plano estratificado, derivando en una rinitis qumica, con escozor y anosmia incapacitante. Por otro lado, la administracin sistmica de ciertos frmacos antihipertensivos (hidralacina, metil-dopa, reserpina), psicofrmacos (haloperidol), agonistas beta-adrenrgicos (salbutamol y terbutalina), as como el consumo de alcohol y cocana, pueden provocar congestin nasal. No obstante, los sntomas desaparecen al abandonar la medicacin. Rinitis hormonal o endocrina. Como es bien sabido, durante el embarazo se produce con frecuencia obstruccin nasal por edema de la mucosa. Por la misma causa, algunas mujeres presentan estas molestias en los das premenstruales, en la menopausia (al ser tratadas con estrgenos), o cuando ingieren anticonceptivos (por retencin hdrica). La obstruccin nasal que se asocia con el hipotiroidismo, sobre todo en nios pequeos, es de patogenia desconocida. Otras rinitis, ms raras como: Mastocitosis nasal... Rinitis granulomatosas Rinitis atrfica Rinitis por irritantes...
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Rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Poliposis nasal. De mayor inters es el establecer el diagnstico diferencial entre una rinitis alrgica perenne, una rinitis eosinoflica no alrgica o rinitis intrnseca, y una rinitis vasomotora o colinrgica. Rinitis eosinoflica no alrgica (NARES) . Se trata de una rinitis perenne, de mecanismo desconocido, que suele cursar con una marcada eosinofilia (muy por encima del 10%) en la secrecin nasal y anosmia persistente. Las molestias suelen comenzar en la edad media de la vida y el paciente no suele contar con antecedentes personales ni familiares de enfermedad atpica. Destaca una intensa obstruccin nasa. Se asocia a plipos eosinoflicos. Rinitis vasomotora o colinrgica. Es una enfermedad de origen desconocido, asociada a una alteracin del control vasomotor en la membrana nasal. Clnicamente, se caracteriza por una respuesta nasal excesiva a una serie de estmulos inespecficos, perfectamente tolerados por los individuos normales. Los estmulos ms significativos son: olores intensos, cambios de temperatura corporal, estados emotivos, corrientes de aire, humedad o alteracin de la presin atmosfrica, aire acondicionado, cambios posicionales, etc. Todos estos factores pueden desencadenar, principalmente a primeras horas de la maana, sntomas de obstrucci n nasal alternante con frecuentes episodios de brusca e intensa hidrorrea. Buena respuesta a anticolinrgicos.

Tratamiento
En la rinitis intermitente leve: Antihistamnicos orales o intranasales Descongestionantes intranasales (menos de 10 das) Descongestionantes orales (no en nios)

En la rinitis intermitente moderada-severa/persistente leve: Antihistamnicos orales o intranasales Antihistamnicos orales y descongestionantes CS intranasales Cromonas Reevaluar al paciente despus de 2-4 semanas

Rinitis persistente moderada-grave: CS tpicos como primera lnea de tratamiento Si la obstruccin es intensa: aadir tanda corta de corticoides o descongestionantes orales Reevaluacin en 2-4 semanas -Si persiste la sintomatologa aadir anti H1 orales, descongestionantes e ipratropio

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Tabla resumen sobre el tratamiento de la rinitis alrgica

En las diapositivas del profesor el tratamiento consiste en la administracin de:

Antihistamnicos Esteroide tpico Antileucotrieno si asma asociado AntiH1+pseudoefedrina por tiempo limitado Vc tpico = spray, solo en fase aguda, y por tiempo limitado Inmunoterapia especfica si la sintomatologa es lo suficientemente grave y es un proceso claramente alrgico

Conjuntivitis alrgica
La conjuntivitis es un proceso inflamatorio de la mucosa conjuntival, habitualmente bilateral, y que se manifiesta por prurito intenso, lagrimeo, con frecuente edema y congestin conjuntival, y a veces exudado (legaas), fotofobia o visin vidriosa. En nuestro caso nos referiremos a las conjuntivitis alrgicas, que suelen ser crnicas o recidivantes. La etiologa y patogenia es similar en todos los extremos a las rinitis, por lo que lo referido anteriormente es vlido. No obstante, en las conjuntivitis adems del mecanismo IgE mediado, pueden producirse por mecanismo tipo IV o celular, especialmente por medicamentos o de contacto. La mayora de las rinitis, vienen acompaadas de sntomas conjuntivales, por lo que se suelen estudiar juntas y de hecho se denominan Rinoconjuntivitis alrgica, pero puede aparecer como manifestacin nica en el 30% de los pacientes. Todo lo indicado para la rinitis en cuanto a etiologa, patogenia IgE mediada y diagnstico sirven igualmente, como se ha indicado antes. La exploracin ocular de la conjuntiva delata los sntomas clnicos de conjuntivitis, asociados a la rinitis. Ocasionalmente, y en las formas ms agudas suele encontrarse una intensa reaccin papilar. Y el
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angioedema conjuntival o palpebral se asocia a diferentes tipos de enfermedades alrgicas, como la anafilaxia o la alergia a alimentos. Lo ms importante de la conjuntivitis es su diagnstico diferencial, que cuando va acompaando a los sntomas de rinitis suele ser fcilmente identificable, pero cuando la conjuntivitis aparece sin rinitis, debe de diferenciarse, en las formas agudas de las enfermedades infecciosas oculares, y en las formas crnicas.

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