REUMATOLOGA

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INFECCIONES EN REUMATOLOGA
Dentro de las infecciones en reumatologa podemos destacar que existen dos grandes apartados segn el contexto en el que stas asientan: Infecciones naturales: Hablamos de las principales infecciones que afectan a articulaciones y huesos: artritis spticas y osteomielitis. Este grupo es que el que nos interesa, y el que vamos a desarrollar a lo largo del tema. Infecciones adquiridas: Se trata de aquellas que aparecen como consecuencia de patologas reumatolgicas, pero que no afectan al aparato locomotor en especial. De este grupo el ejemplo fundamental son las infecciones producidas en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES).

OSTEOMIELITIS
1. CONCEPTO
La osteomielitis es una infeccin que afecta a la cortical y/o medular del hueso. Es la infeccin osteoarticular ms significativa debido a que ha aumentado su frecuencia, presenta dificultades de clasificacin, problemas en su diagnstico, y existen limitaciones en su tratamiento. El aumento de su incidencia se debe a la aparicin de nuevos grupos de riesgo: Politraumatismos: Cada vez son ms frecuentes. Ancianos con lceras de decbito. Diabticos con lceras en los pies. Ciruga espinal y catter vascular. Pacientes con implantes osteoarticulares (prtesis). Uso de bifosfonatos (que producen una osteonecrosis mandibular tras la extraccin dental que posteriormente puede complicarse con una bacteriemia).

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2. PATOGNESIS
El principal microorganismo causante de osteomielitis, es el Staphylococcus aureus. En la patognesis intervienen diferentes elementos como las adhesinas y el glicoclix (que permiten la generacin de biofilms1), los polisacridos capsulares, las exotoxinas e hidrolasas, y la invasin de clulas madre. Los microorganismos acceden al hueso por cualquiera de las vas posibles. Los traumatismos, la isquemia los cuerpos extraos crean un predisposicin del hueso a la invasin, exponiendo lugares donde la bacteria puede fijarse. Los fagocitos intentan contener la infeccin liberando as enzimas que lisan el hueso. Estas bacterias escapan a las defensas, al adherirse al hueso daado e introducirse en el interior de clulas, y cubrirse junto a la superficie subyacente por una biopelcula protectora rica en polisacridos.

Formacin de un biofilm.

En los biofilms, existen bacterias en distintas fases del ciclo celular (la mayora en reposo), que son muy resistentes y se dividen con poca velocidad. Esto ocurre especialmente en las infecciones de prtesis por estafilococos coagulasa-negativos como el S. epidermidis. Suelen ser infecciones llamadas de bajo inculo, y paucisintomticas que, a menudo, se descubren tardamente. El proceso comienza con un paciente que presenta nicamente un poco de supuracin, y posteriormente la herida cierra. Al tiempo empieza a notar dolor e impotencia funcional cada vez mayor. La alteracin va aumentando hasta que se hace muy severa. Como hemos dicho, son de larga evolucin, y puede que el paciente comience con clnica un ao despus del antecedente de un implante de prtesis, por ejemplo. Mientras las bacterias irn reproducindose poco en el interior del biofilm. Todo esto se va a ver cada vez ms frecuentemente, debido al envejecimiento de la poblacin y al aumento de frecuencia de la terapia con prtesis articulares. El mdico de familia tendr que ser el que detecte estos casos en una fase precoz.

3. CLASIFICACIN
Se han utilizado mltiples clasificaciones para la osteomielitis. Las ms importantes son las dos siguientes.

Se conoce como biofilms a comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacridos y adheridos a una superficie inerte (por ejemplo una prtesis) o un tejido vivo. Confiere a los microorganismos impermeabilidad a la mayora de antibiticos y a los mecanismos inmunes del portador.

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Segn patognesis (Waldvoge, 1980) Es la clsica. Las divide en: Osteomielitis producidas por va hematgena. Por contigidad. Asociadas a insuficiencia vascular. Segn anatoma y tipo de husped (Cierny y Mader; 1984) Divide las osteomielitis en: Tipo I: Medular. Se limita a la mdula y la superficie del endostio. Tipo II: Superficial. Es una infeccin cortical superficial. Tipo III: Localizada. Existe secuestro del hueso cortical bien delimitado, pudiendo extenderse sin comprometer la estabilidad del hueso. Tipo IV: Difusa. Se extiende a prcticamente todo el hueso, dando como consecuencia la inestabilidad del hueso. Es la que se produce en los implantes de prtesis.

Hematgena Contigidad Prtesis e implantes osteoarticulares

Cierny-Mader tipo I Cierny-Mader tipo II y III Cierny-Mader tipo IV

Correlacin entre ambas clasificaciones

4. CLNICA
Caractersticas segn el tipo de osteomielitis Osteomielitis producidas por va hematgena. Se dan en nios (ms frecuente en nios obesos), en metfisis, y suelen ser monomicrobianas. Pueden ser secundarias a golpes o traumatismos. Cursan con fiebre de alto grado, escalofros, inflamacin y dolor en el hueso afecto. Se corresponde con el tipo I de Cierny-Mader. Osteomieltis producidas por contigidad. Se producen ms en adultos y tienden a ser polimicrobianas. Se generan a partir de fracturas abiertas(3-25%) y presentan predominancia de signos locales sobre los generales (al contrario que en el anterior, en que los signos generales eran muy importantes). Suele haber fstula con drenaje. Se corresponden con los tipos II y III de CiernyMader. stas pueden curar utilizando slo tratamiento antibitico. Asociadas a insuficiencia vascular. Suelen ser tambin polimicrobianas y son muy importantes en el pie diabtico. Se asocian a factores de riesgo como vasculopata, neuropata, descontrol de glucemia, nefropata, problemas de presin local, historia lcera previa. Por ilustrar esto, el profesor coment en clase que en un estudio realizado a 8900 diabticos, del 5 al 15% sufrieron lceras por decbito y, de stos, entre el 15 y el 20% presentaron osteomielitis. Osteomielitis producidas sobre prtesis. Se corresponden con el tipo IV de Cierny- Mader, como ya se dijo. Al contrario de lo que pasaba con las producidas por contigidad, se necesita limpieza quirrgica, adems del tratamiento antibitico.

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Formas clnicas Existen dos formas clnicas: aguda y crnica. La diferencia entre ellas es la duracin de la supuracin.

OSTEOMIELITIS AGUDA Supuracin < 15 das2 Fiebre Manifestaciones locales Discreta afectacin general

OSTEOMIELITIS CRNICA Supuracin > 15 das No fiebre Sntomas locales moderados No sntomas generales
Caractersticas de los cuadros de osteomielitis aguda y crnica

La supuracin de tipo III de ms de 8 das es el principal factor de mal pronstico. Es un factor de riesgo de no respuesta a tratamiento.

5. ETIOLOGA
Como ya se ha mencionado, el S. aureus, ya sea meticilina-sensible (MS) o meticilinaresistente (MR), es el ms frecuente. En determinados casos hay que pensar en otras etiologas: Presencia de cuerpos extraos (prtesis o implantes osteoarticulares por ejemplo): Hemos de pensar en estafilococos coagulasa-negativos, especialmente el epidermidis. Sus caractersticas ya las conocemos: bajo inculo, fase de reposo en biofilm, baja purulencia, largo tiempo de evolucin. Es muy importante conocer que en muchos casos los cultivos son negativos, ya que como hemos dicho, las bacterias estn la mayora en fase de reposo. Por esto, se debe concentrar al mximo la muestra, y hacer cultivos seriados para obtener mayor rentabilidad3. Los bacilos G-, en cambio, producen cuadros con alta purulencia y gran repercusin general. Adquisicin nosocomial: Pensaremos en bacilos Gram-negativos, especialmente en Pseudomonas aeruginosa. Por lceras por decbito, fracturas abiertas: Hemos de pensar en estreptococos, S aureus, en bacilos G- y en anaerobios4.

6. DIAGNSTICO
Problemas diagnsticos El diagnstico se realiza con la clnica, la ecografa y el diagnstico microbiolgico, pero presenta algunos problemas:

8 das para los americanos. Importantes todas sus caractersticas, especialmente que no mandemos a casa a un paciente con clnica por un cultivo negativo.
3 4

Es importante tener en cuenta que en diabticos no debemos dar slo cefalosporinas de 3 generacin ni agentes que no tengan buena actividad frente a estreptococos. Podremos administrar por ejemplo clindamicina (antitoxina; disminuye la gravedad del proceso).

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Gran importancia de la historia clnica (antecedente traumtico) y el conocimiento de la epidemiologa. Son necesarias tcnicas de imagen: pero la TC o RM slo muestran descripcin anatmica y no actividad, y las pruebas con istopos (leukoscan, TC-Galio) muestran actividad pero la localizacin es aproximada (sirven para ver evolucin y dinamismo de la infeccin). Discordancia entre cultivos de la fstula y del hueso. La sensibilidad es del 76% y es mejor para S. aureus. Son necesarios tres cultivos + con el mismo microorganismo. En el caso de P. aeruginosa, hay falsos positivos en el 30% de los casos. Necesidad de biopsia sea dirigida cuando estamos ante casos de osteomielitis crnica o por contigidad. En la prctica no se hace para el diagnstico. Diagnstico Estudio clnico-epidemiolgico Datos importantes clnicos son los antecedentes: traumatismos, inmunodeprimidos, con ciruga previa, con implantes o con prtesis. ADVP, diabticos,

En cuanto a los datos clnicos, son importantes el dolor, la inflamacin, la limitacin funcional, la presencia de fstula, la fiebre y la exposicin sea. El dato clnico ms importante es la presencia de fstula. La presencia de un agujerito por donde sale pus en un paciente con una prtesis, es por s sola diagnstica de infeccin sobre prtesis. Para conocer la actividad de la infeccin se necesitarn otros datos. Sin embargo en estos casos, al contrario de lo que se podra suponer, la presencia de fiebre es muy poco frecuente (un 20% de los casos), y slo se produce en los casos asociados a catteres, ITU, ciruga Estudios complementarios Al margen de lo visto, las determinaciones ms importantes son la PCR, la VSG y el hemograma (aunque menos importante). El resto no tiene ninguna trascendencia. La PCR>1 es el marcador de mayor sensibilidad para el diagnstico de sospecha de infeccin sobre prtesis. Cuando nos venga un paciente con prtesis y dolor, haremos una determinacin de PCR, y si es >1, entonces podremos decir con una probabilidad del 75-85% de que hay infeccin sobre prtesis. La VSG>35 tambin es til, aunque es menos sensible y especfica. Hemograma. En un 25% de los pacientes aparece leucocitosis (son pacientes con bacteriemias o con fracturas abiertas).

Pruebas de imagen Ya se han comentado anteriormente. Para el diagnstico se utiliza principalmente la ecografa (descubre el 85% de infecciones sobre prtesis) aunque, al ser operador-dependiente, depende mucho de la experiencia, y debe hacerse siempre por los mismos profesionales. La radiografa simple presenta cambios muy tardos. La RM y la TC muestran una buena descripcin anatmica, y la gammagrafa (leucoskan de manera precoz y con galio ms tardo) es til en la monitorizacin de la actividad de la infeccin. Diagnstico microbiolgico
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Presenta una serie de caractersticas: Hay que tener al menos 3 cultivos positivos para un mismo microorganismo para conocer si hay o no diagnstico microbiolgico positivo. Por ello, se realizan de 3 a 5 cultivos seriados. Se hacen hemocultivos si hay fiebre. Se deben realizar cultivos (de 3 a 5) en fstula o zonas profundas de supuracin. Tambin se hacen cultivos de las punciones de abscesos cerrados y de biopsias seas. stas se hacen en quirfano.

7. NUEVOS ASPECTOS
Espondilodiscitis Osteomielitis vertebral. Aumento en los ltimos aos por ADVP, ciruga espinal, bacteriemia de foco urinario catter. En un 50% casos es foco primario, de ellos un 30% presentan endocarditis5. Etiologa. S.aureus 40-65%. BGN 30% (si la etiologa previa es urinaria), Estrepto. 10% En Espaa no hay que olvidar la TBC y Brucella (aunque sta casi ha desaparecido y slo se da en personas en contacto con animales afectados). Clnico-epidemiolgico. TAC o RNM Hemocultivos + (70%)

Diagnstico -

Tratamiento Mdico-quirrgico. Ciruga de drenaje o descompresin indicada en compromiso neurolgico, supuracin o complicaciones (abcesos psoas). Osteonecrosis de mandbula Osteomielitis mandibular, asociada al tratamiento con bifosfonatos con contenido en nitrgeno (pamidronato iv) y tambin agentes orales en menor grado. Los principales factores predisponentes son: Extracciones dentarias 70%. Neoplasias en tratamiento quimioterpico.

En la OM el tratamiento es ms corto y en el caso de la endocarditis el tratamiento es ms largo y puede llegar a ser incluso quirrgico sobre todo en la afectacin por el S.aureus que es el microorganismo ms patolgico y de mayor toxicidad en las endocarditis.

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Diabetes, anemia, corticoides. Duracin del tratamiento y dosis acumulada de bifosfonatos (en especial zoladreonato iv).

Patogenia. Los bifosfonatos inhiben la renovacin sea. Clnica. Asintomtica: dolor, signos inflamatorios, en rea circundante (flemn). Fstulas y drenaje. Afectacin mandibular (en el 70% de los casos).

Etiologa Polimicrobiana6. Destacan Streptococcus, Cndida, Haemophilus, Enterococus. Diagnstico. Marcadores del turnover seo (N-telopeptido o C telopeptido son predictores de osteonecrosis). Existen 3 criterios diagnsticos 1. Tratamiento previo o actual con bifosfonatos. 2. Hueso necrtico expuesto en rea maxilofacial ms de 8 semanas. 3. Ausencia de radiacin previa. Tratamiento. Evitar extracciones e implantes dentarios y otros procedimiento. Suspender bifosfonatos 4-12sem. antes de ciruga. Los bifosfonatos orales se asocian cuando se dan > 3 aos. Desbridamiento cuidadoso y antibiticos prolongados segn microbiologa. Oxgeno hiperbrico, ozonoterapia y laserterapia7.

8. TRATAMIENTO (OSTEOMIELITIS)
Problemas teraputicos Existen una serie de requisitos del antimicrobiano y de su uso que debemos conocer, ya que el tratamiento de las osteomielitis, debido a la formacin de biofilms, es complicado: Debe tener una alta capacidad bactericida. Debe alcanzar altas concentraciones en plasma y en hueso. Se administra de forma parenteral de manera inicial. Las dosis y duracin han de ser adecuadas. Se necesitan combinaciones en las graves de inicio y en nosocomiales, en espera de resultados.

Son difciles de tratar por lo que antes de iniciar el tratamiento debemos hacer cultivos seriados. El cultivo lo tomamos de la fstula. 7 La ozonoterapia y la laserterapia estn en estudio (aunque parece que no sirven de mucho).

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Bases clnicas Es importante la clnica del paciente a la hora de elegir el tratamiento ms adecuado. Se tienen en cuenta para esto, factores como la gravedad de la enfermedad de base (no suele existir compromiso vital, aunque ste es ms frecuente en las infecciones bacterimicas), el tipo de prtesis e infeccin, el conocimiento de los factores de riesgo, el estadio de la osteomielitis (segn la clasificacin de Cierny-Mader), la gravedad clnica inicial, y los antecedentes de infeccin y uso previo de antibiticos. Aunque no comportan mortalidad, s suele ser importante su morbilidad y, de haber riesgo, ha de hacerse drenaje quirrgico. Bases microbiolgicas Es fundamental el conocimiento de los microorganismos ms frecuentes, y de su patrn de sensibilidad. Tambin es muy importante que elijamos frmacos con actividad anti-slyme (anti-biofilm). Algunos antimicrobianos con buena actividad anti-slyme son: rifampicina, fluorquinolonas, clindamicina y linezolid8.

S. aureus
Cloxacilina Ciprofluoxacin Clidamicina Vancomicina Linezolid T+S 68,5% 53% 62% 100% 99,5% 99%

S. epidermidis
55% 55% 50% 99% 100% 62%

Cuadro donde se muestran las resistencias en infecciones de heridas durante 2005 en el HUVA (de una diapositiva del profesor, como curiosidad).

As, el frmaco fundamental es la rifampicina, el cual se usar siempre en asociacin, ya que produce rpidamente resistencias en monoterapia. La clindamicina no se debe utilizar en tratamientos largos, ya que produce diarreas como efecto adverso. Para infecciones con biofilms es una buena opcin rifampicina + linezolid25. Bases farmacolgicas Los antimicrobianos elegidos deben cumplir una serie de caractersticas farmacolgicas: Han de alcanzar altas concentraciones en plasma y hueso. El rango de seguridad ha de ser amplio. Mnima toxicidad posible. Mxima comodidad y tolerancia. 23 Antislyme = anti-biofilm. 24 Los frmacos con actividad antislyme el profesor dijo que haba que saberlos. Muy importante: ningn betalactmico es til. 25 Asociacin usada en el HUVA en tratamiento de rescate, o en casos que no responden a otros. S. aureus S. epidermidis Cloxacilina 68,5% 55% Ciprofluoxacino 53% 55% Clidamicina 62% 50% T+S 99% 62% Vancomicina 100% 99% Linezolid 99,5% 100%

Asociacin usada en el HUVA en tratamiento de rescate, o en casos que no responden a otros.

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Como se ha dicho anteriormente, es fundamental la difusin a hueso. En este aspecto tenemos antimicrobianos con buena, satisfactoria y mediocre difusin: Difusin buena: Clindamicina, fluorquinolonas, rifampicina y cotrimoxazol teicoplanina y linezolid. Difusin satisfactoria: Cefalosporinas y aminoglucsidos. Difusin mediocre: Cloxacilina, ampicilina y vancomicina. Especialmente debemos conocer qu frmacos no son buenos, en determinados casos. Por ejemplo, la cloxacilina es un buena frmaco para el S. aureus MS, pero no llega bien a hueso, con lo que slo ser til en infecciones bacterimicas. En SARM, habr que utilizar linezolid o glicopptidos como la teicoplanina o la vancomicina (pero este ltimo no llega bien a hueso), y ninguna de las dos tiene buena actividad antislyme (importante en infecciones sobre prtesis). Tratamiento especfico Existe una protocolizacin consensuada en escalones teraputicos con la intencin de mejorar la eficacia al menor costo. Hematgenas: Se tratan con cloxacilina o cefuroxima + gentamicina. Y se aade teicoplanina o no en funcin de la sospecha de SARM. Contiguas o implantes-prtesis: Se utiliza la asociacin de teicoplanina + rifampicina + ceftazidima. lceras por presin o pie diabtico: Se utiliza sobre todo piperacilina-tazobactam. Tambin clindamicina y ceftazidima Importante en infecciones sobre prtesis, como ya vimos.. Modificacin tras diagnstico etiolgico Tras el diagnstico etiolgico: Si se confirma SASM (S. aureus sensible a meticilina): utilizamos levofluoxacino + rifampicina. Si se confirma SARM: utilizamos teicoplanina + trimetropim + rifampicina. Si se confirma SERM (S. epidermidis resistente a meticilina): utilizamos teicoplanina + rifampicina. Casos especiales y duracin En casos refractarios por SARM o SERM, con intolerancia a teicoplanina, insuficiencia renal o tratamiento con acenocumarol (sintom ), se utiliza linezolid, con o sin rifampicina (la rifampicina cuando existen biofilms). En casos por bacilos G-, o pseudomonas aeruginosa sensible a criprofuoxacino se utiliza ciprofluoxacino con o sin rifampicina. La duracin del tratamiento ha de ser de 6-8 semanas en hematgenas y sobre pie diabtico, y de 3 a 9 meses en infecciones sobre implantes. Otras medidas En los casos de contigidad, lceras o implantes la presencia de abscesos o supuracin requiere drenaje y limpieza quirrgica. En los casos con fracturas abiertas o pie diabtico: Si se trata de un SAMR, requiere AISLAMIENTO y curas locales con clorhexidina en lugar de povidona. Si tiene anaerobios, se realizan curas locales con agua oxigenada.

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Si presenta anaerobios, P. aeruginosa o infecciones estafiloccicas refractarias, se enva al paciente a una cmara hiperbrica. Si existe gran componente inflamatorio o afectacin sistmica se deben utilizar corticoides a 0,5 1mg/K/d.

Prevencin
Para la prevencin de osteomielitis se deben cumplir una serie de puntos: Seleccionar correctamente los pacientes para prtesis. Realizar medidas ortopdicas en diabticos. Cuidado postural en ancianos. Evitar desnutricin. Control metablico adecuado en diabticos. Mejora de la funcin circulatoria.

Profilaxis
Su objetivo es disminuir incidencia de infeccin asociada a prtesis <5 % (0,5-2%). Para ello se debe aplicar: Preparacin preoperatoria standard. Uso de quirfanos con flujo laminar. Antibitico (cefuroxima 1,5g) preoperatorio y luego 1,5g/8h-24-48 horas. Usar prtesis cementadas (presentan menor riesgo que las mecnicas, las cuales se basan en el impactado de un vstago sobre el hueso donde asientan).

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ARTRITIS SPTICA
1. CONCEPTO
La artritis sptica es la infeccin bacteriana ms comn e importante de las articulaciones, considerndose una urgencia mdica por su poder de destruccin y limitacin funcional irreversible. Es un proceso infeccioso que puede tener distintas manifestaciones: - evolucin aguda y monoarticular en ms del 90%. - evolucin crnica se relaciona con infecciones por micobacterias, hongos y brucella. - la afectacin poliarticular es debida en su mayor parte a endocarditis.

2. IMPORTANCIA
La incidencia de las artritis spticas aumenta cada ao, aumentando tambin su morbi-mortalidad, lo que hace que sea cada vez ms comn e importante. Su incidencia en la poblacin general es de 2-10 casos/100.000hab/ao, incidencia que asciende a 28-38 casos/100.000hab/ao si hablamos de pacientes con enfermedades reumatolgicas previas. Su morbilidad consiste principalmente en la disminucin funcional de la articulacin que ocurre en un 50% de los casos. Su mortalidad, que asciende al 10-30%, se asocia a la gravedad de la enfermedad de base o a sus complicaciones (por ejemplo a la sepsis por una endocarditis), no a la artritis en s.

3. PATOGNESIS
El conocimiento de la patognesis es muy importante de cara al abordaje diagnstico y teraputico. Puede producirse por distintos mecanismos: - Adquisicin hematgena: las artritis spticas por adquisicin hematgena son las ms graves (su gravedad deriva del proceso de base), pero no las ms frecuentes. - Inoculacin directa en articulacin: es lo ms frecuente. Se produce por: Ciruga. Traumatismos (destacan los traumatismos del deporte y accidentes de trfico). Punciones. Infecciones contiguas de partes blandas. Artroscopia: La artritis sptica es una complicacin de la artroscopia (0,04%-0,4% de los casos) bastante grave. El agente causal ms frecuente en estos casos es la Pseudomonas aeruginosa si se trata de tobillo por su baja vascularizacin, muy al contrario de lo que ocurre en la rodilla, donde el agente ms frecuente es el S. aureus. Aspiraciones o inyecciones de corticoides. Ciruga reconstructiva rodilla (actualmente muy realizada en ciruga esttica). En general, lo ms frecuente es la manipulacin invasiva.

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4. SIGNIFICACIN CLNICA
La mayora de las artritis spticas asientan sobre patologas de base y existen determinadas caractersticas clnicas especiales que vamos a repasar a continuacin: El 45% de los casos de las artritis spticas tiene una patologa articular previa como artritis reumatoide, LES, osteoartritis, artritis por depsito de cristales o artropata de Charcot. En el 25% de los casos son expresin local de una sepsis o una endocarditis. Mx. atencin en pacientes con artritis spticas, bacteriemia y no existencia de patologa de base, ni encontrado foco de infeccin, porque deberemos pensar en endocarditis aunque no haya valvulopata. Si existe valvulopata, se dar una endocarditis especialmente en aquellos pacientes con con implantes y el microorganismo ms frecuente es S.aureus. En el 30% de los casos se dan en pacientes con enfermedades crnicas: ADVP-VIH, diabetes, hepatopatas, IRC en dilisis y trasplante, neoplasias, transplantes, tratados con inmunosupresores, hipogammaglobulinemiaEn el PUVA la asociacin ms frecuente es con diabetes e IRC.

5. ETIOLOGA
Veremos en este apartado los principales agentes causales de las artritis spticas, tanto en adultos como en nios, y nos fijaremos despus en ciertas asociaciones epidemiolgicas que nos sern de vital ayuda en la sospecha de la etiologa del cuadro.

Principales microorganismos
El microorganismo que con ms frecuencia produce artritis sptica es el Staphylococcus aureus (46%). Los estreptococos siguen en frecuencia al estafiloco. La flora de la piel posee tanto estafilococos como estreptococos, de modo que en un proceso traumtico o invasivo como inyeccin, quirrgicopenetran ambos, en cambio en la OM el estreptococo solo se daba en pacientes diabticos. El tercer grupo en frecuencia son los bacilos Gram -, entre los que destaca Pseudomonas aeruginosa, y suelen aparecer con la enfermedad de base. Los anaerobios son poco frecuentes, y principalmente se ven en artritis de tobillo en diabticos, por su mala vascularizacin. Las artritis polimicrobianas suelen ser secundarias a intervenciones quirrgicas. En cambio, en nios, las frecuencias de los agentes causales son diferentes. El principal es el S. aureus, pero tambin cobran importancia el H. influenzae (que ha disminuido desde la implantacin de la vacuna), el estreptococo grupo A, y los virus. Dependiendo de la clnica que presenten, pensaremos en uno u otro. As, una artritis sptica con inflamacin leve y sintomatologa discreta nos har pensar en etiloga vrica, en cambio, clnica ms larvada con escalofros, fiebre, gran inflamacin y rubor de la zona, nos har pensar en una etiologa bacteriana. Etiologa en el adulto Staphylococcus aureus 46% Staphylococcus epidermidis 4% Estreptococcus sp. 26% Gram-negativos 22% Anaerobios 1% Polimicrobianas 1%

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Correlacin epidemiolgica
Las correlaciones que veremos a continuacin permiten al clnico tener una alta sospecha diagnstica de un agente etiolgico sin necesidad de hacer un diagnstico microbiolgico. Menstruacin y jvenes con exantema y fiebre: Gonococo (la artritis gonoccica es la causa ms frecuente de artritis bacteriana en jvenes <40 aos). Mordedura humana: Eikenella corrodens. En este caso, como tratamiento no funcionar la amoxicilinaclavulnico, sino que deberemos optar por un tratamiento asociado de clindomicina+quinolonas. Mordedura de perro: Pasteurella multocida. En este caso, s que podemos optar por la amoxi-clavulnico como tratamiento. Mordedura de rata: Streptococcus moniliformes. Los ratas experimentales estn estriles. Picadura de garrapatas: Borrelia burgdofery. Contacto con ganado: Brucella melitensis Inyecciones intraarticulares: Candida albicans. Contacto con superficies de laboratorio: Sporotrix schenkie. Ciruga reconstructora de rodilla: Clostridium. En realidad, en las artritis por ciruga de rodilla la etiologa es polimicrobiana, dentro de sta suele haber bacterias anaerobias y entre ellas Clostridium.

6. Clnica
Cuadro clnico tpico
Por lo general se presenta de forma aguda y los sntomas locales aparecen entre una semana o dos antes de los generales. Los datos semiolgicos ms comunes en la artritis sptica son: Dolor moderado-intenso alrededor de la articulacin: est producido por el aumento del lquido sinovial y la consecuente distensin capsular. Tumefaccin y signos de derrame articular. Limitacin funcional por espasmos musculares y limitacin de los movimientos. Fiebre de bajo grado (<39C) sin evidencia de escalofros en general. Al margen de este cuadro, que es el ms frecuente, puede aparecer un cuadro ms grave con fiebre de alto grado (>39C), escalofros y alteracin del estado general, producido por una sepsis cuyo foco origen es una endocarditis. En estos casos, como ya vimos en cardiologa, la mejor prueba diagnstica es la ecocardiografa transesofgica. La afectacin puede ser: El 80-90% de las artritis spticas son monoarticulares (especialmente en las no gonoccicas), El 10-20% son poliarticulares y se asocian a: artritis reumatoide tratamiento con inmunosupresores

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bacteriemia persistente: se refiere a bacteriemia >5 das. Descartar endocarditis (se trata como si lo fuera aunque luego se descarte). La localizacin puede ser cualquier articulacin, aunque existe cierta predileccin por las grandes articulaciones, y la afectacin axial es excepcional. Las articulaciones que ms frecuentemente se afectan son: rodilla (50% de los casos) y cadera (24%). Del resto destacan: - las infecciones en articulaciones pequeas (que habitualmente se producen por infecciones contiguas o heridas, lceras de la diabetes); - la esternoclavicular y la condrocostal (ambas tpicas de ADVP o pacientes con una va central subclavia) - la de la snfisis pbica (que se produce en cirugas de incontinencia urinaria, en tumores, en tratamientos radioteraputicos de la zona genital, en ADVP o en atletas, donde es relativamente frecuente, y mal diagnosticada por los mdicos del deporte).

7. ARTRITIS CRNICAS9
Artritis de larga evolucin, comienzo lento, paucisintomaticas, con afectacin progresiva de la funcin articular que se presenta con ms frecuencia en pacientes con inmunodepresin o enfermedades crnicas. Las causas ms frecuentes son: Bacterias: Borrelia, Treponema, Nocardia. Hongos: Candida, Sporotrix, Aspergilus, Fusarium. Mycobacterias: Tuberculosis, kansasi, marinum,avium. Parasitos: Helmintos, Filarias. La causa ms frecuente en Espaa es el Mycobacterium tuberculosis.

8. DIAGNSTICO
El proceso diagnstico ha de comenzar con los datos clnicos y epidemiolgicos (edad, correlaciones epidemiolgicas) ya comentados. Adems nos servirn: Datos de laboratorio: los principales datos analticos son la elevacin de la VSG y la PCR >1-2 . Es el dato ms importante, la PCR >1 es predictivo de artritis infecciosa y tambin de OM. Existe leucocitosis, con desviacin a la izquierda, en nios. En adultos y neonatos el recuento leucocitario es normal. Radiologa simple10: En fase inicial: edema periarticular. Adems, existe hinchazn de tejidos blandos y ensanchamiento del espacio articular por distensin de la cpsula articular. En fases avanzadas: aparecen erosiones, reaccin periostial y osteolisis subcondral. Son signos de mal pronstico. Ecografa: nos aporta informacin sobre si existe derrame articular, cantidad del mismo, si existen colecciones Artrocentesis: el diagnstico se basa fundamentalmente en esta tcnica, que permite la obtencin de lquido sinovial purulento. La tincin de Gram es positiva en un 50% de los casos, mientras que el cultivo

El profesor pas muy rpido esta diapositiva. Est puesto as en las diapositivas del profesor y en CMG, pero en realidad el profesor dijo que la Rx no aportaba nada importante.
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microbiolgico es positivo es un 80-90%. El hemocultivo ser positivo en un 50%-70%11. Para aumentar la eficacia hay que concentrar la muestra, cogiendo la fraccin ms purulenta de lo obtenido. A mayor purulencia, el Gram es ms probable que sea positivo. De menor importancia es sealar que en este lquido encontraremos adems glucosa disminuida, protenas totales elevadas y debemos buscar la presencia de cristales.

9. TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, se realiza antibioterapia. Las pautas cambian segn el paciente, su edad y comorbilidad: Adultos - sin riesgo de que la infeccin sea por un SAMR12 el tratamiento de eleccin es cefuroxima 1.5g/8h va oral o iv. - con factores de riesgo para SAMR, se utilizar teicoplanina 400mg/12h iv. Recordemos que la meticilina es un betalactmico semisinttico con lo que, ante un S. aureus resistente a ste, tampoco podremos utilizar cefalosporinas (tambin betalactmicos) como la cefuroxima, y tendremos que echar mano de glicopptidos como la teicoplanina (muy similar a vancomicina, del que slo se diferencia en algunas propiedades farmacocinticas). Los FR para SAMR son: ciruga previa, antecedentes de tratamiento antibitico de amplio espectro, estancia hospitalaria o tratamiento con inmunosupresores, previa colonizacin, familiares con colonizacin etc. Nios Cefuroxima Ciruga articular reciente o infecciones previas Teicoplanina + ceftazidima o piperacilina-tazobactam (son tiles adems en presencia de neumona aspirativa o infecciones urinarias de repeticin). Tanto la ceftazidima como la piperacilina-tazobactam (el tazobactam es un inhibidor de betalactamasa como el cido clavulnico) se utilizan porque tienen actividad frente a pseudomonas. La teicoplanina nos seguira sirviendo para tratar un posible SAMR. En el HUVA ms frecuentemente se utiliza la combinacin teicoplanina + ceftazidima. Si el paciente presenta insuficiencia renal crnica Se usa linezolid. Esto se debe a que el linezolid no ve afectada su farmacocintica por la insuficiencia renal. El linezolid es til en cocos G+ resistentes como el SAMR. Artritis gonoccica Utilizaremos ceftriaxona 1g/24h.

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Este 70% es un dato en EEUU, puesto que los enfermos acuden ms tarde al servicio sanitario. S.aureus meticilina resistente

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11. Infecciones en LES y otras

-Factores predictivos positivos de infeccin en LES: Fiebre; Leucocitosis (por encima de normalidad basal del enfermo); PCR > 5; Necesidad de 20mg prednisona/da para controlar lupus; -Pancitopenia factor negativo de infeccin. Lo analizaremos como si fuera un caso: Paciente con fiebre de 38.5C, escalofros o tiritona, MEG, garganta con amgdalas crpticas y exudado purulento. Pedimos hemograma, bioqumica con PCR y un cultivo del exudado de garganta. Los resultados obtenidos son: leucocitos 2700, Hb 10.7, plaquetas 67.000 y la PCR indetectable. En el cultivo no se detecta crecimiento en las primeras 24h. El paciente presenta mofetas en la cara. Pedimos estudio serolgico y este informa de positividad para LES. El tratamiento fue de corticoides. Es decir, la presencia de leucopenia, anemia y linfopenia y PCR 0 son factores en contra de una infeccin sobreaadida al LES. PCR: Indetectable: brote lpico. Alta: infeccin.

En la artritis reumatoide con tto. con anti-TNF, se produce bajada de defensas que puede conducir al paciente a una infeccin pulmonar. Descartar : TBC mediante un TACAR. Valorar tambin sepsis por BGN o SAMR: estn relacionados con pacientes que no estn hospitalizados pero reciben asistencia sanitaria en sus casas, por lo que se les considera como infecciones hospitalarias. Lo primero ser tratar empricamente para SAMR o BGN, y luego realizaremos TACAR, para descartar TBC (la Rx de trax no sirve para la TBC miliar). Tambin cabe la posibilidad de que se trate de un Aspergillus en broncpata crnico y artritis reumatoide con tto. anti-TNF e inmunosupresores. TACAR con contraste da imagen de anillo.

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