REUMATOLOGA

TEMA 19
ENFERMEDAD SEA DE PAGET (EOP)
Descrita por Sir James Paget en 1877 a la que denomin como Ostetis deformans y a la que consider como una enfermedad inflamatoria. Es una osteopata focal, que se inicia con una intensa resorcin sea y posteriormente continua con una excesiva neoformacin de tejido seo con una estructura anormal que lo hace ms propenso a la deformacin y a la fractura. La mayora de las teoras que se han propuesto sobre su causa no han sido confirmadas: inflamacin de origen infeccioso, alteracin endocrina, trastorno vascular, proceso autoinmune y alteracin neoplsica. A pesar del tiempo transcurrido, an no se conoce la causa de la EOP. Se considera una entidad multifactorial con la participacin de factores ambientales y genticos.

1. EPIDEMIOLOGA
Se observa casi siempre en individuos mayores de 40 aos y predomina algo ms en varones (relacin varn/mujer 3/2). Es ms frecuente en Norteamrica, pases europeos anglosajones y Australia, donde afecta aproximadamente al 3% de la poblacin mayor de 40 aos y al 10% de los mayores de 70 aos. En la zona Mediterrnea su incidencia es menor. Existen casos de agregacin familiar, aunque no se conoce ningn tipo de transmisin hereditaria.

2. FISIOPATOLOGA
El proceso pagtico se produce tanto en hueso cortical como esponjoso. El rasgo principal de la enfermedad de Paget es una resorcin sea focal (fase osteoltica), caracterizada por una gran actividad osteoclstica formndose numerosas lagunas de resorcin y que en las radiografas se aprecia una osteoporosis circunscrita. Los osteoclastos son de gran tamao, pueden adquirir formas extraas y contener hasta 100 ncleos que se distribuyen de forma anrquica, caractersticas que no existen en otras enfermedades. En un estadio posterior (fase mixta), adems del aumento de la resorcin se observa un aumento del tamao y el nmero de los osteoblastos, que intentan reponer el hueso perdido. Sin embargo, la remodelacin sea lleva un ritmo acelerado y desordenado, por lo que el hueso formado es anmalo con trabculas toscas, irregulares y ms grandes de lo normal, pero que al tener una disposicin anmala explica el que sea ms propenso a fracturarse.

CURSO 2011/2012

TEMA 19

REUMATOLOGA

En la ltima fase (fase esclertica), disminuye la actividad osteoclstica, mientras que los osteoblastos siguen produciendo a un ritmo acelerado un hueso duro, pesado y difcil de cortar y generalmente de mayor tamao. El engrosamiento de la cortical le da un aspecto esclertico en las radiografas. La histologa es patognomnica de la enfermedad co n un aspecto en mosaico debido a la aposicin catica de hueso de estructura laminar con otro de estructura plexiforme.

3. MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los pacientes estn asintomticos en el momento del diagnstico. Segn el grado de extensin en el esqueleto se habla de forma poliosttica, que es la ms frecuente (80%) y se localiza con frecuencia en pelvis, crneo, columna y huesos de carga (tibia, peron, fmur). En el 20% restante la enfermedad se encuentra localizada en un solo foco (forma monosttica). Los sntomas se hacen evidentes cuando aparece dolor, deformidad sea importante, compresin de estructuras nerviosas, fractura sea, alteracin de la articulacin vecina o aumento de la vascularizacin local. El dolor seo es el sntoma ms frecuente, sobre todo de los huesos que soportan carga. Es de predominio nocturno y no se relaciona con los movimientos. Las causas de este dolor son la distensin del periostio, microfracturas y aumento de la presin intramedular a consecuencia de la hipervascularizacin sea. Con frecuencia el dolor es producido por cambios artrsicos, favorecidos por la alteracin en la carga de la articulacin. Cuando est afectado un hueso de las extremidades, la piel subyacente puede presentar un aumento de la temperatura. En ocasiones la vascularizacin excesiva del hueso y las partes blandas que lo rodean, contribuyen al aumento del gasto cardaco , especialmente en las formas poliostticas y excepcionalmente causa insuficiencia cardaca 1.

Importante.

CURSO 2011/2012

TEMA 19

REUMATOLOGA

Existen sntomas especficos asociados a cada una de las localizaciones. La afectacin craneal, adems de aumentar el tamao de la cabeza, puede producir cefalea, acfenos intermitentes, vrtigo e hipoacusia. La hipervascularizacin craneal origina el Sndrome de hurto pagtico, que consiste en la aparicin de una isquemia cerebral, que junto con el aumento del gasto cardaco, puede provocar en el enfermo un accidente cerebrovascular. Existe platibasia cuando se afecta la base del crneo y facies leonina si lo hacen los huesos de la cara y maxilar. La afectacin de la columna puede originar dolor directamente o a consecuencia de la compresin de una raz; la compresin medular es rara. La afectacin plvica puede provocar una artropata pagtica por lesin del acetbulo o de la cabeza femoral y producir una importante protrusin acetabular. La tibia cuando se afecta, se incurva hacia delante en forma caracterstica tibia en sable.

4. COMPLICACIONES
Las fracturas seas son frecuentes 10-30% y de pronstico incierto por su consolidacin anmala. Es tambin muy frecuente el desarrollo de artrosis sobre todo en cadera (coxopata pagtica).

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD SEA DE PAGET Fracturas seas Artropata pagtica Compresin pares craneales (II,V,VII,VIII) Hidrocefalia Compresin radicular Compresin medular (cola de caballo) Litiasis renal Degeneracin sarcomatosa La degeneracin sarcomatosa aparece en el 1% de estos enfermos. Debe sospecharse cuando aparece un aumento sbito de dolor en los huesos pagticos previamente asintomticos o elevacin desproporcionada de las cifras de fosfatasa alcalina. Es ms frecuente en las formas poliostticas y de mayor tiempo de evolucin.

5. Datos de laboratorio
El aumento de la actividad osteoblstica que aparece en la enfermedad de Paget eleva los niveles de fosfatasa alcalina srica (FA), que disminuyen o se normalizan con el tratamiento. Una elevacin brusca y desproporcionada de la FA debe hacer sospechar la malignizacin del proceso. La reabsorcin sea produce un aumento de la excrecin de metabolitos procedentes del colgeno de la matriz sea, que se detecta midiendo la eliminacin de hidroxiprolina en orina de 24 horas. Ambos parmetros se utilizan en el control analtico de la enfermedad de Paget. En algunos laboratorios tambin se emplea la determinacin de piridolinas, fosfatasa cida tartrato-resistente y la osteocalcina.
CURSO 2011/2012 TEMA 19 3

REUMATOLOGA

El calcio srico y la calciuria suelen ser normales, aunque ambos pueden estar algo elevados en caso de fracturas, inmovilizacin o degeneracin maligna. En ocasiones puede detectarse un hiperparatiroidismo secundario, que es ms frecuente en las formas de Paget poliostticas.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiologa Las imgenes suelen ser caractersticas y patognomnicas de la enfermedad. En el crneo2, la enfermedad comienza con una zona de osteoporosis circunscrita, que al progresar, adopta un aspecto escleroso de algodn en rama.

Imagen de bolas de algodn en el crneo.

Cuando se afecta una vrtebra adems de aumentar su tamao, aparecen trabculas toscas y se remarca el crtex, dando lugar a la llamada vrtebra enmarcada. Se puede plantear el diagnstico diferencial con la vrtebra hemangiomatosa, el linfoma y las metstasis. Los huesos largos aumentan de tamao y la cortical se engrosa, con zonas radiolcidas. La alteracin trabecular cursa con fracturas y deformidades. En los pacientes con enfermedad de Paget con frecuencia se observan calcificaciones arteriales, valvulares y periarticulares. En la pelvis vemos zonas blsticas y lticas. Se afecta al hueso esponjoso y la cortical aparece engrosada. Destaca la exopata pagtica o artrosis de cadera, que es una complicacin tpica de la enfermedad de Paget. Habr que realizar diagnstico diferencial con metstasis de cncer de prstata en hombres y de mama en mujeres (que tambin dan lugar a imgenes blsticas en la pelvis). Como antes se mencion la tibia aparece incurvada hacia delante en forma de sable; tibia en sable.

En clase se vio que en el crneo podemos encontrar lesiones blsticas y lticas con aumento de la cortical imagen en sal y pimienta o tambin la imagen en algodn en rama si predominan las lesiones osteoblsticas. Adems vimos que si se afecta la base del crneo puede producirse compresin basilar y de los pares craneales. Con las lesiones del crneo en la enfermedad de Paget tendremos que realizar diagnstico diferencial con el mieloma mltiple.

CURSO 2011/2012

TEMA 19

REUMATOLOGA

En la primera imagen vemos la pelvis en fase mixta de la enfermedad de Paget; en la segunda la imagen tpica de tibia en sable

Gammagrafa sea Permite detectar las lesiones tempranas, adems es til para objetivar la extensin de la enfermedad como mtodo de control para evaluar la eficacia del tratamiento.

7. DIAGNSTICO
Los casos asintomticos se suelen diagnosticar al realizar exploraciones motivadas por otros procesos. La presencia de dolor seo en un paciente anciano, sobre todo si se acompaa de deformidad sea y aumento localizado de la temperatura cutnea deben hacer sospechar la enfermedad. El diagnstico se confirma al observar una elevacin importante de la fosfatasa alcalina y de la hidroxiprolina junto a los datos radiolgicos caractersticos. El principal problema diagnstico se plantea con las metstasis osteocondensantes se algunos tumores como el cncer de prstata y de mama. La velocidad de sedimentacin normal, la ausencia de alteraciones analticas indicadoras de enfermedad sistmica grave y el aumento del tamao del hueso a nivel de la lesin ayudan a descartar la neoplasia. En los casos dudosos la biopsia sea permite realizar el diagnstico preciso. El diagnstico de las formas monostticas es a veces difcil, debido a que pueden cursar con cifras normales de fosfatasa alcalina y de hidroxiprolina.

8. TRATAMIENTO
La enfermedad de Paget suele ser asintomtica en la mayora de los pacientes y no provoca una incapacidad clnica significativa, por lo que no suele ser necesario ningn tratamiento. Los analgsicos y los AINE mejoran el dolor seo, aunque no actan de forma especfica sobre la enfermedad ni modifican las alteraciones bioqumicas. No existe tratamiento etiolgico ni es posible una profilaxis, aunque si disponemos de frmacos capaces de actuar frenando la actividad metablica de la enfermedad, que conlleva una disminucin del dolor y mejora de la capacidad funcional. Los frmacos empleados en el tratamiento especfico de la enfermedad de Paget son los difosfonatos y la calcitonina. Como orientacin, las indicaciones del tratamiento pueden dividirse en absolutas y relativas, y no estn universalmente aceptadas; esta falta de consenso es debido, en gran parte, a la ausencia de evidencia en ensayos clnico controlados de que el tratamiento mdico, no solamente suprime los marcadores del turnover seo, sino que disminuye las complicaciones registradas.
CURSO 2011/2012 TEMA 19 5

REUMATOLOGA

Indicaciones del tratamiento de la EOP

Dolor seo Complicaciones neurolgicas (estenosis o compresin medular) Riesgo de sangrado excesivo en caso de ciruga ortopdica sobre hueso pagtico Insuficiencia cardaca secundaria a la enfermedad de Paget Hipercalcemia/hipercalciuria (por inmovilizacin prolongada) Enfermedad activa asintomtica, cuya localizacin y grado de hiperactividad metablica pueda suponer un riesgo

Indicaciones del tratamiento de la EOP

Edad < 50 aos Localizacin de las lesiones seas: Miembros cerca de la articulacin Presencia de lesiones lticas cercanas a la articulacin En cadera Columna cervical y torcica 8con riesgo de complicacin neurolgica) Crneo (sobre todo, afectacin de la base del crneo) Fosfatasa alcalina ms de 2 veces en el lmite alto de la normalidad Difosfonatos o Bifosfonatos. Son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento del Paget. Inicialmente se usaron difosfonatos de primera generacin (Etidronato sdico). En la actualidad los difosfonatos ms utilizados son los de segunda y tercera generacin (Clodronato, Pamidronato, Alendronato, Tiludronato, Risedronato, y Zoledronato), con los que se obtienen mejoras clnicas y analticas en ms del 90% de pacientes, las remisiones son ms prolongadas y adems no producen osteomalacia ni aumento de fracturas con el Etidronato. Algunos de ellos se pueden administrar en una o varias perfusiones intravenosas con lo que se obtienen remisiones que pueden durar meses e incluso aos. El Clodronato es 10 veces ms potente que el Etidronato y por su mala absorcin oral suele administrarse por va intravenosa a dosis de 300 mg/da diluido en 500 ml de suero fisiolgivo durante 3-5 das consecutivos. El Pamidronato es 100 veces ms potente que el Etidronato, se administra por va intravenosa a dosis de 30-60 mg/da durante 1-3 das. El Tiludronato se puede utilizar por va oral a dosis de 400 mg/da. El Zolendronato es el difosfonato de ms reciente incorporacin al arsenal teraputico de la EOP. Su dosis es de 5 mg iv, en administracin nica, disuelto en suero salino 0,9% o glucosado 5% 100cc, administrndose en aproximadamente 15-20 minutos. Se recomienda una suplementacin adecuada en
CURSO 2011/2012 TEMA 19 6

REUMATOLOGA

calcio y vitamina D, al menos diez das despus de la administracin de este frmaco, as como una correcta hidratacin del paciente, antes y despus de la infusin. Calcitonina. Es menos potente que los bifosfonatos y se suele utilizar cuando existen efectos adversos o contraindicaciones para el tratamiento con los anteriores frmacos comentados.

CURSO 2011/2012

TEMA 19