UROLOGIA Tema 14

TEMA 14
Afecciones de la prstata: Hipertrofia Benigna. Prostatitis.

RECUERDO ANATMICO
La prstata es un rgano que aplasta a la uretra, justo por debajo de la vejiga, por lo que cualquier aumento en el tamao de la glndula, podr producir una obstruccin de la va urinaria inferior. En la parte ms inferior de la vejiga, nos encontramos con el cuello de la misma, que contiene en su espesor el esfnter liso. Este esfnter no es ms que un engrosamiento del musculo liso que forma el cuello de la vejiga. El esfnter liso es involuntario, y se encuentra justo entre la vejiga y la prstata. Por debajo de la prstata, encontraramos el esfnter estriado, que est constituido por msculo estriado, y es, por tanto, voluntario. De esta manera, el control de la miccin viene de contraer o no el esfnter estriado.

que sera el conducto de Mller en la mujer. El veru montanum es el punto gua bsico a la hora de realizar ciruga endoscpica. Cuando se quiere resecar la prstata, nunca hay que hacerlo mucho mas abajo del veru, para no lesionar el esfnter estriado y producir incontinencia urinaria. La prstata es fcilmente palpable en un tacto rectal, ya que se encuentra en la cara anterior de ste.

PATOLOGA PROSTATICA
Podemos dividirla en: Hiperplasia benigna de prstata Adenocarcinoma (se dar en el tema 11) Prostatitis

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

1. ETIOLOGA
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) tiene una gran prevalencia y gasto sanitario. Se produce de manera casi obligada en los varones con la edad 1, y suele aparecer a partir de los 50 aos, tras aos de exposicin a andrgenos.

Img 1 - situacin anatmica de la prstata.

La prstata tiene adosadas las vesculas seminales. En conducto de las mismas se unir al conducto deferente formando el canal eyaculador. ste acabar drenando su contenido en el interior de la uretra en una zona muy prxima a lo que se denomina veru montanum, que es un vestigio de lo UROLOGIA Tema 14

La prstata est formada por dos tipos de tejido: el glandular, y el estromal, y son los dos, los que se hipertrofian, aunque puede dominar uno sobre otro, dndonos los distintos tipos de hiperplasia existente:
Todos los varones, si vivieran lo suficiente, acabaran desarrollndola.
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Adenomatosa Estromal Mixta

2. DIAGNSTICO
Hay que buscar aquellos pacientes que tengan un sndrome de prostatismo producido por HBP. Pero este prostatismo tambin puede estar producido por tumores, estenosis de uretra, litiasis en uretra terminal o cncer de prstata, con los que realizaremos un diagnstico diferencial. Por tanto, uno de los sntomas que presentan es el SNDROME DE PROSTATISMO 3, pero que ste aparezca, no es exclusivo de la HBP. Para confirmar que estamos ante una HBP, debemos buscar tambin la obstruccin: al crecer la prstata, sta estenosa la uretra. Pero al igual que ocurra con el sndrome de prostatismo, la obstruccin no es exclusiva de la HPB, as pues, deberemos realizar un diagnostico diferencial con patologas como el cncer. En RESUMEN: para diagnosticar correctamente una HBP, debemos encontrar 1. SNDROME DE PROSTATISMO 2. OBSTRUCCIN 3. PRESENCIA DE HBP Por si no ha quedado totalmente claro, hago un breve resumen: Para diagnosticar una HBP, debemos encontrar un sndrome de prostatismo, una obstruccin y que AMBAS estn PRODUCIDAS POR HBP.

No se sabe el mecanismo exacto por el cual se produce la hiperplasia, adems de por el efecto de los andrgenos, que explique porque se produce la hiperplasia, y porqu unas veces predomina el tejido adenomatoso, y otro el estromal. Se han intentado estudiar diversos factores, como anomalas en las hormonas del crecimiento, factores hormonales, forma de vida, o actividad sexual, pero no se han extrado conclusiones sobre ello. Paradjicamente, el crecimiento prosttico se da en la edad avanzada, que es cuando declinan los niveles perifricos de andrgenos. No obstante, la prstata preserva un nivel elevado de Dihidrotestosterona (DHT), que es el andrgeno activo a nivel prosttico, que proviene de la testosterona, la cual es metabolizada por la 5 alfa-Reductasa. Adems, en edades avanzadas, se preserva un nivel elevado de receptores andrognicos. No se han podido por tanto, establecer medidas preventivas 2.

Aos

HBP
Andr genos
Img 2 - Esquema resumen de la etiologa.

HBP

Obstruccin

Prostatismo

Salvo la castracin pero claro

Ms tarde se hablar del sndrome prosttico.

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A continuacin, veremos cmo vamos a diagnosticar cada uno de los puntos necesarios para confirmar que estamos ante una HBP.

Retencin de orina 4
Aguda: Se produce por un fallo brusco del detrusor: El paciente acude a urgencias porque no puede orinar. Ocurre de manera repentina y es caracterstico el dolor. Ante la retencin aguda de orina, hay que intervenir sondando y vaciando la vejiga. Crnica: el detrusor no falla de pronto sino poco a poco. El paciente micciona, pero va reteniendo orina en la vejiga, hasta formar un globo vesical. Acude a consulta por incontinencia e hidronefrosis (por retencin de la orina en la vejiga, que impide que los riones puedan vaciar en sta) que le producen nauseas, vmitos El paciente presentara la urea y la creatinina altas.

Diagnstico del Sndrome de Prostatismo

El sndrome de prostatismo se define como el conjunto de sntomas derivados de la obstruccin del tracto urinario inferior, secundarios, de forma inespecfica, a cualquier causa que obstruya la salida de orina, entre ellas, la HBP. Los sntomas se pueden catalogar en dos grupos: 1. Sntomas obstructivos (fase de vaciado) directamente relacionados con la obstruccin: a. Retraso en el inicio de la miccin b. Chorro dbil c. Chorro entrecortado (se ayudan de la prensa abdominal para orinar) d. Goteo terminal e. Miccin prolongada f. Retencin aguda o crnica de orina 2. Sntomas irritativos (fase de llenado) producidos por cambios en la vejiga. sta comienza a hipertrofiarse, a tener contracciones involuntarias debidas a un aumento del tono en la fibra muscular lisa, y, cuando la obstruccin est mantenida en el tiempo, comienzan a aparecer estos sntomas irritativos. Lo que est fallando aqu, a causa los efectos de la obstruccin sobre el detrusor, es la capacidad de la vejiga de almacenar la orina a baja presin: empieza a no distenderse bien, y a tener contracciones involuntarias. Los sntomas son: a. Nicturia b. Polaquiuria c. Disminucin del volumen miccional d. Urgencia miccional (con/sin continencia) e. Sensacin de vaciado incompleto f. Dolor/disconfort suprapbico

Diagnstico de HBP
Realizamos: Analtica: PSA: enzima presente en el liquido seminal que produce la lisis del coagulo del semen, y que se encuentra en cantidades mnimas en sangre. Pero cuando hay una desestructuracin del tejido, como en el cncer, la produccin del PSA por parte de las clulas, puede ir a parar a los intersticios celulares, por lo que ser recogido por los linfticos, y llegara a circulacin general, apareciendo elevado en sangre El valor normal es < de 4 ng/ml. En HBP aparece dentro de los valores normales (salvo raras ocasiones que aumenta), pero se pide ya que es un marcador muy sensible para detectar cncer de prstata, pero un poco inespecfico, porque puede estar elevado por otros motivos: prostatitis aguda, un traumatismo prosttico, un sondaje Aunque estas patologas harn aumentar el PSA de forma temporal, siendo el cncer, el nico que haga
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Aado aqu una explicacin que el profesor dio sobre la retencin de orina crnica y aguda.

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aumentar el PSA de forma progresiva y permanente. Valor normal < 4ng/ml. En HBP aparecen valores normales. Se pide para descartar Cncer de prstata. Se realiza ANTES del tacto rectal. Tacto rectal: Palpamos la prstata aumentada, con consistencia firme, pero elstica (como la punta de la nariz). Lo diferenciamos del tacto del cncer, en el que la prstata es dura (como la eminencia tenar de la mano). Podemos encontrar una prstata pequea, pero que presente una gran obstruccin por crecimiento del lbulo medio prosttico, que hace protrusin sobre el suelo de la vejiga. El tamao de la prstata, no est relacionado con la cantidad de obstruccin de la uretra.

Img 3 - Aqu vemos un par de ejemplos de ECO de prstata.

Volvemos a incidir en que no hay correlacin del tamao de la prstata con la obstruccin, pero el TAMAO SI ES IMPORTANTE para ver que TRATAMIENTO puedo aplicar. En la prstata, la porcin que va a crecer es la central, es decir, la PERIURETRAL, el resto, va a ser rechazado por el tejido que crece, formando una capsula alrededor de ste, llamada la capsula quirrgica.

Ecografa: la que ms se utiliza es la abdominal, ya que la transrectal se utiliza ms en cncer de prstata para biopsiar. Podemos ver: 1. Como es la prstata de grande, si presenta lbulo medio aumentado de tamao. 2. Forma de la prstata 3. Efectos de la obstruccin sobre el aparato urinario: vemos como esta la vejiga, si h ay hidronefrosis, si hay piedras, divertculos

Diagnstico de la obstruccin
Realizamos una flujometra, que es una prueba muy sencilla que mide el aumento de volumen de orina en un vaso por unidad de tiempo, es decir, el flujo urinario. Se realiza con el paciente, con la vejiga llena, orinando en un recipiente que tiene una bscula debajo.

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En un paciente joven, se ve una grfica con flujo alto y corto. En un anciano, si el flujo mximo es mayor de 15 ml/seg no presenta obstruccin (referido a miccin como mnimo de 200 ml de volumen, si no, hay que comparar con unos normogramas 5).
Img 6 - Esquema en meseta tpico de la estenosis de uretra.

3. TRATAMIENTO
Se plantea la duda inicial de que, si todos los pacientes tienen HBP en mayor o menor grado, a quin debo tratar? Se trataran a los que presenten: Retencin aguda o crnica de orina Anticipacin en el tiempo: ponemos un ejemplo para ilustrarlo: un paciente, de 50 aos que se levanta por la noche a orinar una vez, con 52 aos, se levanta 3 veces, con 54, esta toda la noche levantndose. Andes de que el paciente sea ms mayor, como se que la prstata se va a complicar, por la velocidad con que el evoluciona el cuadro, le realizo ciruga. Complicaciones de la obstruccin: litiasis, divertculos

Img 4 - En verde, un joven, en rojo, un anciano.

En la obstruccin el flujo no pasa de 15 ml/segundo.

Img 5 - Flumetra de obstruccin.

La flujometra nos sirve para hacer el diagnostico diferencial con la estenosis uretral, que puede darse en pacientes muy jvenes, instrumentados, o por infecciones ETS. La uretra es elstica, una estenosis de sta tendr una curva en meseta: el paciente orina normal hasta que el caudal tope que deja la estrechez se alcanza, dibujando en la grfica una meseta.
Img 7 - litiasis en vejiga.

Prdida de la calidad de vida y demanda por parte del enfermo (por ejemplo, conductores de camin, que no pueden parar tan a menudo, paciente que al ir a orinar por la noche se desvela)

Grficas para comparar si hay obstruccin cuando el volumen orinado es bajo.

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Tratamiento Mdico
Alfa bloqueantes
En la HBP hay un crecimiento de tejido glandular, pero tambin del estromal y, por tanto, tambin un crecimiento de la fibra muscular. Lo que se consigue con estos frmacos es paralizar las fibras musculares, bloqueando los receptores alfa del SN simptico y disminuir la presin que la prstata esta ejerciendo sobre la uretra prosttica (es como si la prstata se abriera). Es un tratamiento sintomtico, paliativo, pero la prstata va a seguir creciendo, por lo que es un tratamiento temporal. Si la prstata es pequea y fibrosa, indica que hay un mayor componente estromal, as que administramos alfa bloqueantes.

Volvemos a recordar, que aunque se disminuya el tamao prosttico con el tratamiento, puede que los sntomas no mejoren!

Tratamiento Quirrgico
Se realiza en fases avanzadas.

Reseccin transuretral (R.T.U.)

Se introduce un endoscopio hasta la uretra prosttica. El endoscopio tiene un asa que es un bistur elctrico con el que vamos cortando y resecando la uretra prosttica y la prstata. Los trozos que vamos resecando con el bistur pasan a vejiga, por el flujo de agua que el endoscopio tiene. Vaciamos pues, la prstata y dejamos el tejido NO hipertrofiado (esa cpsula quirrgica de la que hablbamos antes). Nos quedamos sin epitelio en la parte de la uretra que hemos resecado, pero ste se regenera del epitelio restante. Lo que queda del tejido que estaba rechazado, vuelve a su lugar. El peligro de esta intervencin es la seccin del esfnter externo. Para evitarlo, tomamos como referencia el veru montanum, y nunca cortamos por debajo de l. Lo que si que no podemos, es evitar resecar el esfnter liso que se encuentra en el cuello de la vejiga. Como consecuencia, en estos pacientes, en una eyaculacin, el semen pasa casi todo a la vejiga, y se produce una eyaculacin seca 7.
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Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
La 5-alfa-dihidrotestosterona es la que realmente acta en la prstata. Su formacin a partir de la testosterona esta mediado por la alfareductasa. Al bloquear sta enzima, disminuye el paso de la testosterona a metabolito activo, y la prstata disminuye de tamao. Este tratamiento acta slo sobre el componente glandular, y casi no acta a nivel estromal. Como efecto secundario se puede producir algo de disfuncin erctil. 6

Que tratamiento mdico elegimos?

Si en la ecografa, vemos: Prstata de gran volumen: indica que hay un mayor componente glandular, y usaremos el inhibidor de la 5-alfa-reductasa.

Se supone que la inhibicin de la 5-alfa reductasa acta inhibiendo el paso de testosterona a nivel prosttico, y que no debera influir en la ereccin, porque sta depende directamente de la testosterona, pero el profesor dijo que algo si poda dar

Si el paciente desea tener hijos, se podra modificar la acidez de la orina previamente, para despus de una eyaculacin en la que el semen pasa a vejiga, tomar la orina, y centrifugarla, sacando de ella los espermatozoides.

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Este tratamiento se realiza si la prstata pesa menos de 60 gramos.

1. PATOGENIA
La patologa de prostatitis aguda difiere de las entidades crnicas. Existe una verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la glndula prosttica generalmente por uropatgenos habituales (fundamentalmente E.Coli), y que puede provocar, si se deja evolucionar sin tratamiento, una diseminacin bacteriana que desemboque en una sepsis de origen urinario o un absceso prosttico que pongan en peligro la vida del paciente. Las prostatitis crnicas, se han barajado diferentes hiptesis acerca de su etiopatogenia: Teora obstructiva: el dolor y los sntomas irritativos y obstructivos estn originados por una disfuncin miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana u obstruccin del cuello vesical. Teora del reflujo: reflujo al interior de la glndula por miccin turbulenta de alta presin. Teora infecciosa: la ms aceptada. La prostatitis se produce por va canalicular ascendente o retrograda. Teora autoinmune: los estmulos antignicos microbianos o por orina, determinan la produccin de Ig que causan el proceso inflamatorio local. Teora de la agresin qumica: por la orina y su composicin. Teora de la disfuncin neuromuscular: se ha relacionado con el estrs y diversas alteraciones patolgicas, como ansiedad y tensin emocional.

Adenectoma
Si la prstata es muy grande, realizamos ciruga abierta al paciente, abrimos la cara anterior de la prstata, llegamos hasta el tejido rechazado (cpsula quirrgica) y ennucleamos el adenoma. 8 Se deja una sonda, porque tiene tendencia a sangrar.

PROSTATITIS9
Se usa el trmino prostatitis, de modo genrico, para hacer referencia a una entidad nosolgica que comprende una gran cantidad de alteraciones que van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, a sntomas inespecficos del tracto inferior genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o genital, sntomas miccionales como disuria y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas manifestaciones. Podemos clasificarla en distintos grupos: prostatitis bacteriana aguda, bacteriana crnica, abacteriana crnica / sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio no inflamatorio, prostatitis inflamatoria asintomtica.

En la comisin de 2005 aparece un smil: es como si abrieras una naranja, le quitaras los gajos, y cosieras la corteza! (Por cierto, Gracias a la clase que en 2005 estaba haciendo 5, la de nuestra quera Pepa, ahora residente en Granada, por esa comisin que tanto nos ayuda!)

2. CLINICA
En los casos de prostatitis crnica, los sntomas son escasos o inexistentes, comportando nicamente alteraciones en el semen que condicionan infertilidad. En otras ocasiones predominan las manifestaciones sexuales: prdida de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eyaculacin Pgina 7

NO se dio en clase. El profesor me coment que por falta de tiempo no se dio, que supuestamente, lo que no se da en clase, no va para examen, pero que era mejor que lo pusiera como contenido ampliado, por si acaso.

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dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia de dolor pelviano y sntomas urinarios. Los trastornos urinarios ms frecuentes son: disuria, imperiosidad y polaquiuria diurna y nocturna, miccin dolorosa e incluso, retencin aguda de orina. La forma de presentacin aguda, presenta unas caractersticas muy definidas: fiebre, mal estado general, disuria, dolor perineal espontaneo o con la miccin, y en ocasiones, retencin aguda de orina. hiperecognicos en la prstata externa, evidencia de litiasis intraprostatica, presencia de halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre la zona transicional y la capsula.

Estudio bioqumico
El PSA aumenta en las prostatitis agudas, normalizndose cuando se resoluciona. En las crnicas, solo resulta anormal en un 6-15%. Un valor de PSA aumentado tras un episodio de prostatitis crnica, obliga a descartar un cncer de prstata.

Respuesta inmune

3. DIAGNSTICO
Exploracin fsica
El tacto rectal es til nicamente en la infeccin aguda. La respuesta prosttica a la infeccin genera un incremento de IgA en la forma bacteriana, incluso una IgA especifica en E.Coli.

Biopsia prosttica Estudio urodinmico

Cultivo Fraccionado
El mtodo ms usado en el diagnostico de las prostatitis y tambin el ms fidedigno. Se basa en la obtencin por separado de las fracciones inicial y media de la orina. Tras ello se realiza un masaje prosttico recogindose en otro recipiente estril la secrecin procedente de la glndula. Por ltimo, se obtiene la orina postmasaje, que arrastrara los restos de aquella que permanezcan en la uretra.

4. TRATAMIENTO
De la prostatitis aguda: exige un inmediato tratamiento antimicrobiano una vez recogida para el cultivo la orina, y si lo hay, el exudado uretral. Prostatitis bacteriana crnica: antibiticos que sean capaces de atravesar la glndula: liposolubles, baja unin proteica, elevada, pKa o constante de ionizacin y gradiente acido de pH. Con ciclos de tratamiento de 6-12 semanas. Sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio: tandas de antimicrobianos de modo emprico con recomendacin de eyaculaciones frecuentes. Sndrome de dolor pelviano crnico noinflamatorio: alfa-bloqueantes, analgsicos, relajantes musculares Prostatitis asintomtica inflamatoria: no se recomienda tratamiento alguno.

Cultivo de semen Citologa exfoliativa prosttica

De la secrecin prosttica, orina postmasaje y semen.

Ecografa
Aumento de tamao de la prstata, asimetra de los lbulos prostticos, incremento del dimetro de los plexos venosos periprostaticos, ndulos UROLOGIA Tema 14

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