INFECCION URINARIA La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en la orina

por infeccin de la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina son los que componen el sndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina tambin pueden ser asintomticas. Desde el punto de vista microbiolgico, cuando se detecta un crecimiento de 10.000 unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de orina bien recogida, puede existir una infeccin urinaria. Cuando existen sntomas urinarios o piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 10.000 ufc/ml y hay ms de dos especies de grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria asintomtica cuando, en ausencia de sntomas, hay ms de 10.000 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden ser tratadas con xito con antibiticos. En casos no complicados, a menudo la enfermedad cede sin medicamentos. EPIDEMIOLOGIA El nmero de casos nuevos en un ao (incidencia) se acerca al 5% en el sexo femenino en los grupos de menor edad. A mayor edad se eleva alrededor del 20%. Aunque son infrecuentes las infecciones del tracto urinario en los hombres jvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres con el paso de los aos. Existen tres picos de frecuencia para las infecciones del tracto urinario en la poblacin. Una primera aparicin de casos agrupados se encuentra en lactantes y nios pequeos, ya que todava no reciben tratamiento de posibles

malformaciones del tracto urinario. Asimismo, en este grupo de edad se vuelven frecuentes las infecciones con repeticin. El segundo pico de frecuencia se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vas urinarias por la degeneracin relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prosttica en hombres y trastornos del tero en mujeres. Las infecciones urinarias son la principal causa de bacteriemia por bacterias Gram negativas. ETIOLOGIA DE LA INFECCION DE LA ORINA Muchos grmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los microorganismos ms frecuentes son los bacilos gramnegativos como: Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en general. Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con ms frecuencia en personas con litiasis. Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.

Entre las bacterias Gram positivas encontramos: Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactiae Enterococcus: Indica infeccin mixta o patologa urinaria orgnica. Staphylococcus aureus: Cuando est presente debe descartarse la contaminacin urinaria por va hematgena si el paciente no es portador de sonda urinaria. Entre los diferentes hongos que pueden causar la enfermedad encontramos:

Candida: Es el hongo ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibitico previamente.

PATOGENIA Una infeccin del tracto urinario se produce en el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados a travs de la uretra. En los dems casos, la infeccin del tracto urogenital se instala a travs del torrente sanguneo. El agente, generalmente bacterias, en la mayora de los casos proviene del mismo cuerpo, fundamentalmente de la microbiota intestinal, va la apertura exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga, donde se instala una inflamacin de la vejiga llamada cistitis. Cuando la colonizacin asciende en direccin al rin, puede conducir a la inflamacin de la pelvis renal, incluyendo la infeccin del propio tejido renal (pielonefritis), y, por ltimo, colonizacin de la sangre (Urosepsis). Algunos factores que aumentan el riesgo de una ITU incluyen: Actividad sexual Embarazo Obstruccin urinaria Disfuncin neurgena Reflujo vesicoureteral Factores genticos

El agente colonizante debe valerse de elementos propios para superar los mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de estos mecanismos de defensa consisten en el flujo de lquido durante la miccin, el urotelio o epitelio del tracto urinario, as como los anticuerpos IgA que se encuentran en el urotelio. Esto hace que la vejiga en individuos sanos se mantenga estril. La orina de por s es eficaz nicamente frente a unas pocas especies bacterianas y puede incluso promover el crecimiento de muchos tipos de agentes patgenos.

Los factores que afectan la germinacin del patgeno durante el ascenso urinario incluyen la formacin de una cpsula bacteriana, la produccin de hemolisina para la disolucin de los glbulos rojos y la formacin de filamentosos pilosos celulares que permiten la fijacin de las bacterias a la superficie del tejido de las vas urinarias. La mayor densidad de receptores sensibles a estos pili se encuentra en la entrada de la vagina, la vejiga, urter y pelvis renal. CLASIFICACION Segn la localizacin principal del tracto urinaria donde se localiza la infeccin se considera: Uretritis: Infeccin urinaria localizada en la uretra. Cistitis: Localizada en la vejiga urinaria. Pielonefritis: Localizada en los riones. Prostatitis: Localizada en la prstata.

Recientemente se ha discutido la utilidad de clasificar las infecciones urinarias basadas en los hallazgos clnicos porque tiene la ventaja de dividir a los pacientes en grupos basados en factores clnicos comunes, lo que puede tener impacto sobre la morbilidad y el tratamiento.2 Basado en ello, se clasifican las infecciones urinarias en:3 Cistitis no complicadas en mujeres jvenes Cistitis recurrentes en mujeres jvenes Pielonefritis agudo no complicada en mujeres jvenes Infeccin urinaria complicada y sus variedades Infeccin urinaria asociada a colocacin de catteres Infeccin urinaria en hombres Bacteriuria asintomtica

CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJERES JOVENES

Las mujeres jvenes sexualmente activas son quienes tienen un mayor riesgo de infecciones urinarias. Esta propensidad se debe a su anatoma, especialmente a una uretra corta y a factores de conducta,2 incluyendo el posponer la miccin, actividad sexual y el uso de diafragmas y espermicidas que promueven la colonizacin de bacterias coliformes en el rea periuretral. Afortunadamente la mayora de las ITU en esta poblacin no son complicadas y rara vez se ven asociadas con anormalidades funcionales o anatmicas.2 En estudios de mujeres que consultan por dolor al orinar y frecuencia urinaria aumentada, al realizar en ellas estudios de pielografa intravenosa y ultrasonido se demostr una muy baja cantidad (tasas menores al 1%) de anormalidades del tracto urinario. Por lo tanto, no se justifica insistir en planes diagnsticos agresivos en mujeres jvenes que presentan un episodio de cistitis. Un estimado de 40% de mujeres reportan haber tenido una ITU al menos una vez en sus vidas. PATOGENIA La cistitis no complicada se limita a pocos patgenos. Hasta un 90% de episodios no complicados de cistitis son causados por E. coli y el resto por Staphylococcus saprophyticus coagulasa negativa y otros Enterobacteriaceae y enterococos. Adicionalmente la susceptibilidad antimicrobiana de estos organismos es altamente predecible. La mayora, hasta un tercio, son resistentes a la ampicilina y sulfonamidas pero la mayora, entre 85-95%, persiste susceptibles al trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX) y fluoroquinolonas. DIAGNOSTICO El diagnstico de una ITU se basaba en cultivos urinarios que presentaban ms de 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por cada mililitro de orina, un valor con gran especificidad para el diagnstico de una verdadera infeccin, an en pacientes asintomtica. Sin embargo, en estudios recientes se ha establecido que un tercio o ms de los casos de mujeres asintomticas tenan UFC por debajo al acostumbrado de 100 mil por mililitro. Un contaje de 100 CFU/mil result ser un

valor

altamente

predictivo

de

una

cistitis

en

mujeres

asintomticas.

Desafortunadamente, algunos laboratorios clnicos no reportan conteos menores de 10 mil CFU por mil de orina. En vista de ello, las infecciones urinarias causadas por un reducido nmero de bacterias, muchas veces no llegan a ser detectadas. En vista del limitado espectro de organismos que causan cistitis no complicada en mujeres jvenes y que la susceptibilidad de esos organismos es tan predecible, los cultivos de orina y antibiogramas en estos pacientes no aaden informacin adicional en trminos del antibitico a ser usado en el tratamiento de la infeccin. Por lo tanto, no se justifican los cultivos de orina como parte de los perfiles rutinarios en estas pacientes. TRATAMIENTO Las opciones de tratamiento en mujeres jvenes sospechadas o diagnosticadas con cistitis no complicada incluye una dosis de antibioticoterapia o cursos de tres a siete das con antibiticos. El tratamiento por ms de siete das, aunque efectivo, se asocia a mayores efectos secundarios por lo que no suele indicarse ms; El tratamiento con una sola dosis ofrece la ventaja de costos reducidos, mejor adherencia al tratamiento y una efectividad comparable a otros regmenes. Se ha estudiado el uso de una sola dosis de 3 g de amoxicilina, 400 mg de trimetoprima y TMP-SMX a dosis dos o tres veces ms altas de lo usualmente indicado, 800 mg de norfloxacina, 125 mg de ciprofloxacina y 200 mg de ofloxacina, los cuales confirmaron que la terapia con una sola dosis es altamente efectiva en el tratamiento de la cistitis no complicada con tasas de curacin que van de 80 a 90%. La fosfomicina puede indicarse como dosis nica de 3 g para el tratamiento de ITU no complicadas. El medicamento es activo en contra de E. coli, enterococos y Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella y Serratia. Las tasas de curacin suelen alcanzar el 99% y puede ser usada en mujeres embarazadas. El uso de antibiticos en una sola dosis ha perdido preferencia cuando se observ que las pacientes tenan un mayor riesgo de recurrencia en las primeras seis

semanas posterior al tratamiento inicial. El riesgo se le atribuye que el antibitico tomado una sola vez no eliminaba las bacterias gram negativas del recto, la fuente o reservorio de los patgenos causantes de la ITU. A diferencia del tratamiento con una sola dosis de antibiticos, la terapia por tres das reduce la carga bacteriana del recto y no suele estar asociado a recurrencias. Por lo tanto, el tratamiento por tres das parece ofrecer la combinacin ms ptima en cuanto a conveniencia, bajo costo, efectividad y menores efectos secundarios en comparacin con tratamientos por siete das o ms.2 La terapia menos costosa suele ser dosis dobles dos veces al da de TMP-SMX por tres das. Otros antibiticos usados por tres das incluyen la nitrofurantona (100 mg cuatro veces al da), cefadroxilo (500 mg dos veces al da) y amoxicilina (500 mg diarios). Las fluoroquinolonas, 250 mg de ciprofloxacina dos veces al da y 200 mg de ofloxacina dos veces al da, suelen tener menos toxicidad que la trimetropim-sulfa y tienen mejores efectos curativos aunque son ms costosas. Las quinolonas usadas para el tratamiento de cistitis complicada y no complicada incluyen la ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, enoxacina, lomefloxacina, esparfloxacina y la levofloxacina. La fluoroquinolona de nueva generacin esparfloxacina (400 mg el primer da y luego 200 mg los siguientes dos das) tiene efectos comparables a la ofloxacina o la ciprofloxacina, pero causa fototoxicidad y est asociada a prolongacin del intervalo QT. Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para pacientes que no toleran las sulfonamidas o el tripetropim o que tengan una mayor frecuencia de resistencia a estos antibiticos. La duracin ptima es por tres das. Las terapias por siete das se consideran en pacientes embarazadas, diabticas y mujeres con sntomas por ms de una semana y, por lo tanto, con una mayor probabilidad de pielonefritis por retardo en el tratamiento. CISTITIS RECURRENTE EN MUJERES JOVENES

La cistitis aguda recurrente puede aparecer hasta en 20% de mujeres jvenes.3 La identificacin del organismo causante de episodios de infeccin recurrente permite distinguir entre una recada por el mismo organismo o una recurrencia por un organismo diferente a los anteriores, por este motivo es tan importante la realizacin de un urocultivo.4 Las infecciones causadas por el mismo microorganismo son, en principio, infecciones urinarias complicadas y requieren cursos ms prolongados de antibioticoterapia, as como otras posibles medidas de diagnstico. Afortunadamente, las estadsticas demuestran que las ITU

recurrentes por lo general no se asocian con el mismo organismo.3 Estas infecciones tampoco suelen ser causadas por anomalas anatmicas y en la mayora de los casos no requieren extensas medidas genitourinarias diagnsticas. Las pacientes con ms de tres infecciones urinarias documentadas por cultivo urinario en el ltimo ao, suelen ser manejadas por una de tres medidas preventivas: 1. Tratamiento con un curso de tres das con el antibitico de costumbre 2. Profilaxis post-coital con media dosis de trimetropim-sulfa de doble fuerza (40/200 mg) si se ha determinado que la ITU se relaciona con la actividad sexual 3. Profilaxis continua por seis meses con uno de los siguientes: 1. Trimetoprim-sulfametoxazol, media tableta de 40/200 mg diarios 2. Nitrofurantona, 50 a 100 mg diarios 3. Norfloxacina, 200 mg diarios 4. Cefalexina, 250 mg Se ha demostrado que cada uno de los anteriores disminuye la morbilidad de ITU recurrentes sin un aumento concomitante en la resistencia a estos antibiticos. INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se presentan en cualquiera de las siguientes situaciones:

Embarazo Paciente varn Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario, incluyendo malformaciones, procesos obstructivos como tumores de prstata y prolapsos genitales

Diabetes mellitus. Inmunosupresin, cualquier estado fisiopatolgico en donde haya una disminucin de las defensas como en el caso de tratamientos oncolgicos, neutropenia, esplenectoma, SIDA, ancianos

Manipulacin urolgica reciente Sntomas de ms de una semana de evolucin o cuando se aslan grmenes resistentes o atpicos como la Pseudomonas; E. coli resistentes a antibioticoterapia convencional

Enfermedad

mdica

subyacente

como

cardiopatas

enfermedad

respiratoria crnica.