NERVIO FACIAL

Jonathan Miranda Silva

El nervio facial recorre el conducto seo ms largo del cuerpo, se paraliza con mayor frecuencia que cualquier otro nervio motor y en el 90% de los casos la causa de esta parlisis se encuentra en el pasaje del nervio por el hueso temporal. Como el manejo de las lesiones de esta regin corresponde al cirujano otolgico, es de especial inters para el otorrinolaringlogo la evaluac in de esta patologa, tanto en lo que se refiere al topodiagnstico de la lesin como a la eleccin del tratamiento ms conveniente para cada caso particular dependiendo de su etiologa. Ya en 1829 Sir Charles Bell demostr ante la Royal Society de Londres que la inervacin motora de los msculos de la cara corresponda al nervio facial, y defini su parlisis de la siguiente manera: "...y el efecto inmediato ha sido una horrible distorsin del rostro por el predominio de los msculos del lado opuesto y esa distorsin se acenta lamentablemente cuando en el semblante debiera reflejarse una emocin placentera ... En 1938, Sir Terence Cawthorne adopt el microscopio para operar al nervio facial dentro del hueso temporal, contribuyendo as al tratamiento quirrgico del nervio con riesgo mnimo de traumatismo durante la intervencin, y que fue el origen de las tcnicas que se utilizan universalmente en nuestros das. Debido a que la parlisis facial es un motivo de consulta frecuente para cualquier otorrinola ringlogo, haremos una puesta al da de esta patologa, recordando primero la anatoma del VII par craneal, para luego adentrarnos en su patologa y sus causas, el diagnstico y el tratamiento. Anatoma del VII par: Generalmente el estudio del nervio f acial y del intermediario de Wrisberg se realiza en conjunto, si bien estn subordinados a funciones independientes. Los componentes funcionales de estos nervios incluyen: 1. Fibras eferentes viscerales especiales: conforman el componente motor del nervio; inervan los msculos de la mmica facial, cutneo del cuello, el buccinador y del estribo. El ncleo motor del VII par se encuentra en la protuberancia, en la calota ventrolateral, dorsal al ncleo olivar superior y ventromedial al ncleo trigminoespinal. Se han reconocido por lo menos cuatro grupos celulares definidos que inervan los msculos especficos: dorsomedial (msculos auricular y occipital); ventromedial (msculo cutneo del cuello); intermedio (orbicular de los ojos y msculos de la mmica facial superior); lateral (msculos buccinador y orbicular de los labios). Las fibras eferentes que emergen de la cara dorsal del ncleo se proyectan dorsomedialmente en el piso del cuarto ventrculo. Estas fibras ascienden longitudinalmente, medial al ncleodel motor ocular externo y dorsal al fascculo longitudinal medial, pero cerca del polo rostral del ncleo del motor ocular externo describen bruscamente un codo lateral y se proyectan ventrolateralmente. En su curso estas fibras pasan por dentro del comp lejo

trigminoespinal y emergen del tronco del encfalo prximas al lmite caudal de la protuberancia a nivel del ngulo pontocerebeloso. El nervio intermediario emerge entre la raz motora del facial y del nervio vestibular. 2. Fibras eferentes viscerale s generales: pertenecen al nervio intermediario y se originan en el ncleo salivar superior (protuberancia); estas fibras parasimpticas preganglionares pasan perifricamente como un componente del nervio intermediario, pero cerca de la rodilla externa del nervio facial se dividen en dos grupos: un grupo que pasa al ganglio pterigopalatino por el nervio petroso superficial mayor y otro grupo que se proyecta por el nervio de la cuerda del tmpano y ramas de los nervios linguales del ganglio submaxilar. Las sinapsis con los nervios posganglionares tienen lugar en los ganglios submaxilar y pterigopalatino. Las fibras posganglionares de este ltimo ganglio dan origen a fibras vasomotoras y secretoras, que inervan la glndula lagrimal y la membrana mucosa de la n ariz y de la boca. Las fibras parasimpticas posganglionares provenientes del ganglio submaxilar, pasan a las glndulas salivares sublingual y submaxilar. 3. Fibras aferentes viscerales especiales: se originan del ganglio geniculado, localizado a nivel dela rodilla externa del nervio facial. Conducen la sensibilidad gustativa (sabor) de los dos tercios anteriores de la lengua. Estas fibras penetran centralmente el fascculo solitario y terminan en clulas en la parte rostral de su ncleo, que suele referirse como el ncleo gustatorio. 4. Fibras aferentes somticas generales: se originan en el ganglio geniculado y conducen impulsos sensitivos cutneos provenientes del conducto auditivo externo y de la regin por detrs de la oreja; estas fibras penetran ce ntralmente la porcin dorsal del haz trigminoespinal. Paralocalizar el nivel de la lesin es necesario tener un conocimiento fundamental y detallado de la anatoma del VII par craneal. Esto es necesario para llegar al diagnstico y crtico para el abordaje quirrgico en casos de infeccin, neoplasias y fracturas. Describiremos el recorrido del nervio facial dividindolo en tres segmentos: supranuclear, nuclear e infranuclear. El segmento infranuclear se subdivide en: ngulo pontocerebeloso; conducto auditivo interno; segmento laberntico; segmento timpnico; segmento mastoideo y segmento extracraneal.

Segmento supranuclear: en la corteza motora, los tractos de la parte superior del rostro son cruzados y directos; los tractos de la parte inferior del rostro slo son cruzados, por lo tanto, la frente tiene inervacin bilateral. Segmento nuclear: como se mencion anteriormente el ncleo motor del facial se ubica en el tercio inferior de la protuberancia por debajo del IV ventrculo y contiene aproximadame nte 7000 neuronas. ngulo Pontocerebeloso: aqu el nervio auditivo se une con el nervio facial y discurren juntos hasta que ingresan al canal auditivo interno. Conducto auditivo interno: el nervio facial motor y el nervio intermediario sensitivo se unen cuando ingresan al meato auditivo interno, adosados el uno con el otro junto con el nervio auditivo. El nervio intermediario sensitivo discurre por abajo, mientras que el nervio facial se ubica arriba y discurre a lo largo del techo del canal auditivo interno. El segmento intracraneal del nervio facial desde el tronco enceflico hasta el fondo del meato auditivo interno est revestido slo por una capa delgada de gla que lo torna muy vulnerable a la manipulacin quirrgica; sin embargo es bastante resistente a un proceso lento de estiramiento o compresin. Por lo tanto el nervio facial en esta regin puede elongarse mucho y aplanarse sobre una superficie muy amplia de un neurinoma del nervio vestibular de tamao considerable pero de crecimiento lento sin ninguna evidencia grosera de debilidad facial. Si bien es inusual encontrar afectacin motora facial con esta lesin, muchas veces hay signos lagrimales, alteraciones gustativas y del flujo salival por compresin del nervio intermediario sensitivo. Si consideramos que el

nervio intermediario sensitivo forma parte del nervio facial, este nervio es el par craneal que se afecta con mayor frecuencia en los neurinomas vestibulares.

Segmento laberntico: cuando el nervio facial y el intermediario ingresan al acueducto de Falopio (pasaje de 33 mm de longitud en el hueso temporal), arrastran con ellos una continuacin de la duramadre y el periostio, que forma una vaina fibrosa bien definida y resistente que cubre el nervio desde el meato auditivo interno durante todo el camino a travs del acueducto de Falopio hasta las ramas terminales del nervio facial en el rostro y el cuello. La porcin del nervio facial entre su entrada al acueducto de Falopio y el ganglio geniculado se denomina segmento laberntico porque discurre entre los laberintos coclear y vestibular; el segmento laberntico se halla debajo de la fosa craneal media y es la porcin ms corta y ms estrecha del acueducto de Falopio, con un promedio de 5 mm de longitud por 0,68 mm de dimetro. Siendo sta la parte ms angosta del conducto facial, es razonable sospechar que es la porcin ms vulnerable del nervio si ocurren cambios inflamatorios; el nervio en esta regin es ms susceptible todava a cualquier proceso que afecte este espacio muy limitado, porque la irrigacin del nervio es nica: es el nico segmento del nervio facial que no presenta arcadas arteriales anastomticas. El segmento laberntico incluye el ganglio geniculado, del que nace la primera rama del nervio facial: el nervio petroso superficial mayor. Este nervio lleva fibras secretorio - motoras a la glndula lagrimal. La segunda rama del ganglio geniculado es un filete diminuto que forma el nervio petroso superficial menor que se une con fibras del plexo timpnico, provenientes del nervio craneal IX. Este nervio enva fibras secretoras a la glndula partida.

Segmento timpnico : en el ganglio geniculado, el facial efecta un giro brusco en ngulo recto hacia atrs, formando una rodilla, para entrar en la porcin timpnica horizontal del ac ueducto de Falopio. El extremo proximal de la porcin timpnica est marcado por el ganglio geniculado y discurre perifricamente 3 a 5 mm, pasando por detrs del pico de cuchara y el tendn del tensor del tmpano. El extremo distal mide unos 12 mm de largo y se ubica justo por arriba de la eminencia piramidal, que aloja el

msculo del estribo. Al comienzo del segmento timpnico, el acueducto de Falopio forma una eminencia redondeada y prominente entre el canal semicircular horizontal seo y el nicho de la ventana redonda. La pared timpnica de esa porcin del acueducto de Falopio es delgada y se fractura con facilidad; adems es frecuente la presencia de

dehiscencias que permiten que se establezca un contacto entre el nervio y el mucoperiostio timpnico. Enalgunos pacientes el nervio descubierto se ha prolapsado en el nicho de la ventana oval, ocultando en todo o en parte la platina del estribo y, por lo tanto, est expuesto a traumatizarse durante la ciruga del estribo. Cuando existe una deformidad congnita de la superestructura del yunque y el estribo, se debe buscar el prolapso del nervio facial, ya que generalmente coexisten; tambin es til palpar durante la ciruga el segmento horizontal del nervio a fin de determinar si el nervio est cubierto por hueso o si existe una dehiscencia en el acueducto de Falopio. Ms all de la pirmide, el acueducto de Falopio efecta otro giro en ngulo recto hacia abajo, pero ms suave que el anterior, formando la segunda rodilla; esta es otra zona fcil de traumatiz ar durante la ciruga. El nervio emerge del odo medio entre la pared posterior del conducto auditivo y el canal semicircular horizontal, justo por debajo de la apfisis corta del yunque. En el extremo distal del segmento timpnico el nervio facial da el nervio motor para el msculo del estribo.

Segmento mastoideo: luego el acueducto de Falopio gira hacia abajo para discurrir a lo largo de la pared anterior de la apfisis mastoides; este segmento mastoideo termina en el agujero estilomastoideo; entre la segunda rodilla y el agujero estilomastoideo hay aproximadamente 13 mm.

La cuerda del tmpano suele nacer del tercio distal del segmento mastoideo; es la cuarta rama que da el facial, su ltima rama sensitiva y, por lo tanto, la rama terminal del nervio i ntermediario. Luego de su nacimiento, discurre hacia arriba y adelante sobre el yunque y debajo del martillo, y cruza la cavidad timpnica a travs de la fisura petrotimpnica para unirse al nervio lingual. La cuerda del tmpano, como se mencion anteriorm ente, lleva fibras motoras secretoras a las glndulas submaxilar y sublingual y fibras responsables del gusto desde los dos tercios anteriores de la lengua, informacin sobre el dolor, temperatura y tacto de la pared posterior del meato auditivo externo.

Segmento extracraneal: el nervio facial emerge del crneo a travs del agujero estilomastoideo, que es infundibuliforme; el agujero se ubica en el extremo anterior del

surco digstrico, que aloja el vientre posterior del msculo digstrico. En esta zona el nervio emite dos ramas: el nervio auricular posterior, que asciende por la superficie externa anterior de la apfisis mastoides para inervar los msculos de la oreja, y el nervio para el vientre posterior del digstrico. Ambas ramas pueden ser seccionadas sin producir discapacidad subjetiva, permitiendo de esta manera desinsertar y liberar el nervio para que pueda ser desplazado hacia arriba en el acueducto de Falopio a los efectos de aproximar los cabos cuando falte un pequeo segmento del nervio. El nervio facial, luego de rodear la apfisis estiloides por detrs y luego lateralmente, pasa hacia delante en la sustancia del lbulo superficial de la glndula partida; all da sus dos ramas terminales, las cuales dentro de la glndula partida se dividenen varias ramas ms pequeas, que forman la pata de ganso del nervio facial. Estas ramas son: - temporofacial: emerge por encima de la partida y da ramos: temporales, para los msculos auriculares; frontales, para el msculo frontal; palpebrales, para el orbicular de los prpados y el superciliar; nasales, para los msculos cigomtico mayor, cigomtico menor, canino, elevador propio del labio superior, elevador comn del ala de la nariz y del labio superior, piramidal, triangular de la nariz, dilatador de las ventanas y mirtiforme. - cervicofacial: se dirige hacia abajo y da ramos: bucales inferiores, para el buccinador, risorio de Santorini y mitad inferior del orbicular de los labios; mentonianos, para el triangular de los labios, cuadrado del mentn y borlas de la barba; cervicales, para el msculo cutneo del cuello. Variaciones anatmicas y anomalas del acueducto de Falopio : el acueducto de Falopio es uno de los reparos anatmicos ms constantes y confiables del hueso temporal, pero es importante para el cirujano otolgico tener en cuenta que son frecuentes algunas variaciones menores y pueden existir malformaciones, aunque raramente, porque stas pueden conducir a una lesin quirrgica inevitable del nervio. La variacin menor ms frecuente es la dehiscencia del canal seo, generalmente en la porcin timpnica pero, a veces, en la porcin petrosa donde el nervio est en contacto con la duramadre de la fosa media y, por lo tanto puede ser fcilmente lesionado. En ocasiones, es dehiscente en la porcin mastoidea, o sea que se ubica sin proteccin contra el mucoperiostio de una celda mostoidea y puede ser lesionado fcilmente durante una mastoidectoma. Las anomalas importantes del acueducto de Falopio y el nervio facial son ms frecuentes en pacientes con atresia congnita del meato auditivo externo. Adems de las variantes menores frecuentes y de las anomalas importantes infrecuentes del acueducto de Falopio, su situacin puede estar alterada y haber sido oscurecida por un tumor, una enfermedad supurado o la ciruga anterior; segn una encuesta, la incidencia de lesin del nervio facial durante la ciruga de odo (incluyendo la estapedectoma y la timpanomastoidectoma) fue aproximadamente de 1/1000

pacientes; por estas razones, a todo paciente someti do a ciruga de odo hay que informarle de la posibilidad de que ocurra una parlisis facial, aunque esto es raro. la irrigacin del nervio facial proviene de tres orgenes: la arteria cerebelosa anteroinferior, que ingresa al meato auditivo interno en ntima asociacin con los nervios craneales VII y VIII; la rama petrosa de la arteria menngea media, que discurre a lo largo del nervio petroso mayor y la rama estilomastoidea de la arteria auricular posterior, que ingresa al canal facial en el agujero estilomastoideo. Los territorios irrigados por las tres arterias suelen superponerse en algn nivel dado. A pesar de ello, el rea proximal al ganglio geniculado es vulnerable a la compresin isqumica no slo a causa de que es l a parte ms estrecha del acueducto de Falopio sino tambin por la irrigacin singular del nervio en este punto. No existen anastomosis entre los sistemas arteriales inmediatamente proximales a este ganglio, lo que podra volver a este segmento del nervio f acial vulnerable a la isquemia por edema. Ello podra explicar la patogenia de la parlisis facial despus de la ligadura o la embolizacin de la arteria menngea media. Clasificacin de las parlisis faciales : Las parlisis faciales se clasifican de la siguiente manera, deacuerdo al sitio de lesin: P Centrales supranucleares: por compromiso de las fibras piramidales o de la corteza cerebral motora. P Centrales nucleares: por compromiso del ncleo motor del facial. P Perifricas (infranucleares): por afectacin directa del nervio. Comentaremos la presentacin clnica y las diferencias entre las formas centrales y perifricas, pero slo haremos hincapi en el diagnstico y tratamiento de las perifricas, ya que esto ltimo es lo que atae a nuestra especialidad. Fisiopatologa: En una neurona tpica pueden identificarse morfolgicamente 4 regiones: el cuerpo celular, las dendritas, el axn y los terminales sinpticos. El cuerpo celular o soma constituye el centro metablico de la neurona; las dendritas desempean el papel de zonas receptoras; el axn es un proceso tubular que puede alcanzar distancias considerables y acta como la unidad conductiva de la neurona; los terminales sinpticos constituyen los elementos de transmisin de la neurona. En el caso de los nervios moto res (como es el facial), la neurona madre se encuentra en el tronco enceflico o la mdula espinal y posee un solo axn. Los axones ms gruesos se encuentran rodeados de una vaina aislante, la mielina, que en el sistema nervioso perifrico es provista por las clulas de Schwann; recordemos que la vaina de mielina es esencial para la conduccin de alta velocidad y se halla interrumpida en los nervios perifricos por los nodos de Ranvier, que representan el extremo de una clula de Schwann y el comienzo de o tra. Por fuera de las clulas de

Schwann existe una membrana basal continua que cruza los nodos de Ranvier, de modo que en ningn sitio el axn est en contacto con el espacio extracelular. El axn debe recibir oxgeno de las clulas de Schwann y ser aisla do por estas. Adems, debe recibir un axoplasma nuevo de la clula madre, porque el axoplasma se cataboliza en forma gradual a una celeridad constante que producira la prdida axonal completa en 29 das si no fuera reemplazado. El ritmo de flujo del axoplasma desde la neurona madre es de 1 mm por da o aproximadamente 2,5 cm por mes, y a esta velocidad se regenera el axn cuando el nervio es seccionado. Sunderland describi cinco grados posibles de lesin que puede sufrir la fibra del nervio perifrico. L os tres primeros grados de lesin pueden ser consecuencias de trastornos inflamatorios inmunes, como parlisis de Bell y herpes zoster ceflico; los grados cuarto y quinto de lesin se pueden deber a la interrupcin del nervio durante la ciruga o son consecuencia de la fractura o compromiso tumoral del hueso temporal. Describiremos los cinco grados de lesiones: 1. Lesin de primer grado o neurapraxia: aparece cuando se crea una presin sobre un nervio que genera acumulacin y detencin del flujo del axoplasma; siempre que pueda pasar un poco de axoplasma, existe una prdida temporaria pero reversible de conductividad denominada neurapraxia; al cesar la presin en la neurapraxia se produce una recuperacin rpida y completa de la funcin sin efectos residuales. El nervio no conduce los impulsos a travs del sitio de la compresin, pero el nervio responde a la estimulacin elctrica distal a la lesin. Si la compresin se alivia, el retorno del movimiento facial puede comenzar inmediatamente o en tres semanas. 2. Lesin de segundo grado o axonotmesis: si la presin es tan grande que bloquea por completo la reposicin del axoplasma, despus de varios das el axn muere, lo que se denomina axonotmesis. Se piensa que el mecanismo de la lesin es la obstruccin d el drenaje venoso causada por la presin intraneural elevada, que conduce a mayor acumulacin del axoplasma acompaada por ingurgitacin proximal y distal e interrupcin final del flujo de nutrientes al nervio a travs de las arteriolas comprimidas; el resultado es la prdida de los axones. Si el proceso se revierte, ocurrir una recuperacin completa, aunque la recuperacin tardar ms que en la lesin de primer grado porque los axones tardan tiempo en regenerarse; la recuperacin comienza tres semanas a dos meses despus de la lesin y se completar sin evidencia de regeneracin defectuosa, siempre que no exista prdida de tubos endoneurales. 3. Lesin de tercer grado o neurotmesis: ocurre si la presin intraneural contina y aparece prdida de los tubos endoneurales; ocurre un proceso de degeneracin en el axn, conocido como degeneracin walleriana; los axones del segmento perifrico, privados de la llegada del axoplasma, viven 2 o 3 das con una excitabilidad elctrica continua pero sin conduccin de im pulsos a travs del sitio de la lesin. Los axones del segmento perifrico del nervio, aislado de sus neuronas madres e incapaz de recibir el axoplasma de reposicin, mueren lentamente por inanicin, con una declinacin gradual de la excitabilidad elctrica a medida que los axones moribundos comienzan a fragmentarse. Aproximadamente 48 horas despus de la seccin de un axn, las clulas de Schwann se vuelven tumefactas y adquieren propiedades fagocitarias, de modo que

degradan la mielina; los macrfagos eliminan los restos axnicos y mielnicos; luego las clulas de Schwann se multiplican hasta que llenan el tbulo de tejido conectivo que rodea a cada fibra nerviosa. Mientras tanto, la neurona original privada de los nutrientes que normalmente le aporta e l axn, pierde sustancia de Nissl y sufre tumefaccin de su citoplasma, lo cual se denomina cromatlisis. En el cabo proximal del axn cortado, aparece un cono de crecimiento que asimila nutrientes por pinocitosis mientras emite unas prolongaciones protoplasmticas similares a abanicos que se extienden y retraen buscando una va favorable para seguir creciendo; las clulas de Schwann ofrecen esta va, o sea que la punta del axn crece en una clula de Schwann y pasa a las siguientes a travs de un tbulo detejido conectivo, sin exponerse al espacio extracelular. A causa de las numerosas prolongaciones protoplasmticas de los conos de crecimiento, es probable que un solo axn en regeneracin se ramifique e ingrese a las clulas de Schwann de varios tbulos o que varios axones pequeos compartan la misma clula de Schwann. Por lo tanto, el resultado de la regeneracin es que un axn que antes inervaba un solo msculo, inerva ahora msculos muy separados, produciendo sincinesias o movimientos asociados. El axnen regeneracin crece a razn de 1 mm por da, y apenas llega a la placa terminal motora de los msculos faciales, el flujo continuo de axoplasma desde la neurona madre hace que el axn comience a engrosarse; cuando el axn alcanza un espesor de 1 o 2 mic rones, las clulas de Schwann pueden comenzar a formar mielina a su alrededor. A causa de la ramificacin del cono de crecimiento, el nervio facial regenerado tiene muchos ms axones por debajo del sitio de corte que por encima, siempre que no se haya formando una cicatriz densa en el sitio de corte que bloquee muchos de los tbulos nerviosos; no slo los axones son mucho ms numerosos que en el nervio normal, sino que hay muchos ms que se mantienen amielnicos y pequeos; el aislamiento deficiente de estos muchos axones amielnicos produce movimientos masivos y espasmos de los msculos faciales, adems de sincinesias. En lo que se refiere a la respuesta a las pruebas elctricas, en un primer momento existe una reduccin pronunciada y no se observar recuperacin espontnea durante 2 a 4 meses. 4. Lesin de cuarto grado: es consecuencia de la seccin parcial o completa del nervio. No se debe esperar la recuperacin espontnea despus de este tipo de lesiones; los mejores resultados de la reparacin del nervio se obtienen con una ciruga lo ms temprana posible despus de la lesin. Los axones estn bloqueados por la formacin de cicatrices y hay destruccin del perineuro. La recuperacin puede comenzar a los 4 a 18 meses, pero se logran movimientos apenas per ceptibles. No hay respuestas en las pruebas elctricas. 5. Lesin de quinto grado: similar al anterior, pero se suma la destruccin del epineuro y la recuperacin prcticamente no existe. Etiologa: Las causas de las parlisis faciales son mltiples, y siempre que se presenta esta patologa comienza un desafo ya que los posibles diagnsticos diferenciales son

muchos. Transcribiremos un cuadro publicado en 1986 por May, M., donde se consideran todas las causas identificadas en una revisin de la lite ratura mdica: Nacimiento modelaje parto con frceps distrofia miotnica sndrome de Mobius (dipleja facial asociada con otros dficit de nervios craneales) Traumatismo fractura de base de crneo lesiones faciales lesin penetrante del odo medio parlisis por altura (barotraumatismo) buceo con escafandra (barotraumatismo ) rayos

Neurolgicas sndrome opercular (lesin cortical en el rea motora facial) sndrome de Millard- Gubler (parlisis del abducens con hemipleja contralateral causada poruna lesin en la base de la protuberancia que afecta al tracto corticoespinal)

Infeccin otitis externa otitis media mastoiditis varicela herpes zoster ceflico (sndrome de Ramsay Hunt) encefalitis poliomielitis (tipo I) parotiditis mononucleosis lepra virus Coxsackie Paludismo

Metablicas diabetes mellitus hipertiroidismo embarazo hipertensin porfiria aguda

deficiencia de vitamina A

Clnica y semiologa: El paciente con parlisis facial se presenta caractersticamente con una abolicin notoria total o parcial de los msculos de una hemicara, acompaada de alteraciones sensitivovegetativas de diferentes modalidades que guardan relacin con el segmento nervioso afectado. En la parlisis facial central se observa borramiento del surco nasogeniano del lado afectado, desviacin de la comisura labial hacia el lado sano, asimetra del orificio bucal al mostrar los dientes e imposibilidad de silbar y soplar (dientes en raqueta). Debido a que los tractos de la parte superior del rostro son cruzados y directos, la frente tiene inervacin bilateral, de modo que si se presenta una lesin en el rea facial de un lado de la corteza, la frente no est afectada; no obstante, no slo debemos depender de la indemnidad de la frente para diferenciar las lesiones supranucleares de las infranucleares. Adems de la parte superior del rostro indemne, las lesiones supranucleares se caracterizan por la presencia de tono facial, expresin facial espontnea y prdida del movimiento facial voluntario; generalmente coexisten como parte de un cuadro neurolgico complejo, con otros signos de afectacin d el sistema nervioso central. El hecho de que los movimientos involuntarios persistan, se atribuye al respeto del sistema extrapiramidal, que se considera responsable del movimiento facial involuntario y emocional; en las lesiones nucleares e infranuclearesse pierden los movimientos involuntarios y voluntarios. En la parlisis facial perifrica se observa, adems de lo ya descrito, el borramiento de los surcos frontales, la mayor abertura palpebral y la falta de lagrimeo en el lado enfermo (en algunos casos se puede presentar lagrimeo o epfora por imposibilidad de absorber las lgrimas debido a la separacin del conducto lagrimal de la conjuntiva). Se debe explorar la motilidad facial: al ordenar al paciente que cierre los ojos, se observa, en el lado para lizado, que no puede ocluir los prpados elevando el globo ocular hacia arriba y adentro (signo de Bell); al ordenar al paciente que mire hacia arriba, el ojo enfermo excursiona ms que el sano (signo de Negro); para observar el relieve del msculo cutneo del cuello se impide que el paciente baje la cabeza haciendo oposicin con la mano colocada bajo el mentn; se le pide que eleve las cejas para arrugar la frente, observndose que no puede hacerlo; la boca se presenta traccionada hacia el lado sano por accin del orbicular de los labios contralateral y la saliva puede derramarse por la comisura labial; el paciente no puede protruir los labios, lo cual le impide silbar; al intentar soplar, la mejilla del lado afectado se hinchar ms por parlisis del buccinador. Tratamiento: Tratamiento mdico de la parlisis facial:

Fisioterapia : incluye calor, masajes y ejercicios realizados dos veces al da. Se aconseja a los pacientes mojar una toalla caliente, exprimirla y colocarla sobre el rostro hasta que se enfre; despus, el paciente debe masajear una crema facial alrededor de los ojos y la boca y sobre la parte central del rostro durante algunos minutos, siendo ideal el uso de un vibrador elctrico. Finalmente, el paciente permanece frente a un espejo y observa su rostro mientras l evanta las cejas, cierra los ojos, arruga la nariz, silba, infla las mejillas y sonre. An cuando no pueda observar ningn movimiento facial, se activarn las fibras nerviosas intactas y los ejercicios ayudarn a mantener el tono muscular . Tratamiento farmacolgico : se han utilizado varias medicaciones, pero ninguna ha demostrado ser eficaz. Terapia psicofsica: ha sido de utilidad la reeducacin sensitivomotora. En la fase aguda, se pueden obtener trazados electromiogrficos integrados de potencia motora sobre un osciloscopio, lo que ofrece al paciente un aliento importante en un momento en que no se pueden ver movimientos faciales. De esta forma se puede seguir la evolucin de la recuperacin, dado que existe una correlacin entre la respuesta del esfuerzo voluntario registrada en el osciloscpio y la recuperacin real. Durante la fase postaguda, cuando se inicia la recuperacin, el paciente se puede beneficiar con una combinacin de estrategias que incluyen: biorretroalimentacin, trabajo frente a un espejo y palpacin del rostro mientras se intentan los movimientos. Tratamiento de los problemas asociados comunes: Depresin: los pacientes que sufren una parlisis facial completa aguda, sufren el temor de la posible deformidad permanente o de haber sufrido un accidente cerebrovascular; se debe tranquilizar al paciente. Si el pronstico es favorable para la recuperacin temprana, se debe alentar al paciente con estas noticias, pero si no se espera una recuperacin hasta cierto tiempo despus, se le debeinformar al paciente y este debe recibir apoyo. Dolor fsico: aproximadamente el 50% de los pacientes con parlisis de Bell y casi todos los que padecen herpes zoster sufren dolor; slo algunos casos raros no pudieron ser manejados exitosamente con analgsicos comunes, y fue necesario un narctico. Cuidados de los ojos: se debe mantener el globo ocular hmedo a fin de prevenir la queratitis y la lcera de crnea; el paciente debe cerrar voluntariamente los ojos unas 2 a 4 veces por minuto sobre el lado afectado siempre que sienta el ojo irritado o cuando sienta una sensacin quemante; debe utilizar gotas durante el da y pomada durante la noche; adems debe utilizar una cmara hmeda sobre el ojo o cuando el ojo se irrite. Se debe considerar la ciruga para reanimar el o los prpados si el tratamiento mdico fracasa, especialmente si presentan el sndrome BAS (ausencia de fenmeno de Bell, Anestesia de crnea y ojo Seco). La implantacin de un peso de oro o un resorte palpebral en el prpado superior y procedimientos de ajuste para el prpado inferior han sido eficaces.

Tratamiento quirrgico de la parlisis facial: Indicaciones para la ciruga : se ha demostrado que la ciruga del nervio facial ha sido beneficiosa en las siguientes situaciones: parlisis facial causada por un proceso continuo como otitis media crnica con colesteotoma o sin l, transeccin del nervio facial e infiltracin tumoral. En los casos de patologa crnica, la ciruga se debe realizar antes de la desnervacin elctrica para brindar la recuperacin ms satisfactoria de la funcin facial y no se debe retardar si la parlisis facial ha progresado de incompleta a completa en un perodo de horas o das y si la repuesta a la electromiografa evocada es inferior al 25% que la normal o s i est cayendo precipitadamente despus del tercer da de inicio. En la experiencia de Mark May, cuando el nervio facial estaba afectado por traumatismo o tumor, la lesin afectaba al nervio dentro del temporal en el 90% de los casos; la lesin pudo ser a bordada en la inmensa mayora de los casos a travs de una va transmastoidea. Bibliografa: - Bar, G. M.; Califano, J. E. (1992). Semiotecnia. Edimed, Buenos Aires Cardinali, D. P. (1993). Manual de Neurofisiologa, Buenos Aires. - Carpenter, M. B. (1992). Fundamentos de Neuroanatoma. El Ateneo, Buenos Aires. - Cingolani, H. E.; Houssay, A. H. (1990). Fisiologa Humana. Tomo 4 Neurofisiologa, El Ateneo, Buenos Aires. - Diamante, V. G. (1997). Otorrinolaringologa y afecciones conexas, Promedicina, Buenos Aires. - Latarjet; Ruiz Liard. (1992). Anatoma Humana. Panamericana, Buenos Aires. - Paparella; Shumrick; Gluckman; Meyerhoff. (1994). Otorrinolaringologa. Tomo 2 Otologa y Neurootologa, Panamericana, Buenos Aires. Pardal, Fundamentos de Neurologa