U. L.P.

- Facult de Mdecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur

LE TRAITEMENT DES BRULURES

Professeur Astrid WILK Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Plastique Reconstructrice H.U.S. HOPITAL CIVIL

PRE-REQUIS Bases histologiques de la peau (piderme derme) Le choc hypovolmique La greffe de peau mince

LE TRAITEMENT DES BRLURES

Professeur Astrid WILK

La brlure est une agression thermique du revtement cutan. Elle affecte 150.000 personnes par an en France dont 6 7.000 de faon grave. La gravit d'une brlure est essentiellement lie : - l'tendue de la surface corporelle brle 15 %, - la profondeur. Seules sont graves les brlures profondes c'est dire qui ne cicatriseront pas spontanment en 21 jours, - au terrain, les ges extrmes et les problmes mtaboliques sont des facteurs aggravants, - aux lsions associes quand elles existent (intoxication au CO, brlures respiratoires).

I. LES FACTEURS DE GRAVITES. 1) La surface brle Chez l'adulte elle se calcule grossirement l'aide de deux chelles : a) La rgle des 9 de Wallace La tte + le cou reprsentent 9 % de la s.corporelle Chaque membre suprieur reprsente 9% " " Chaque face du thorax reprsente 2x9% " " " Chaque membre infrieur reprsente 2x9% " " " Les organes gnitaux externes 1% Total 100 %

"

b) La surface de la paume de la main Elle reprsente approximativement 1 % de la surface corporelle. Exemple : la face dorsale des deux mains + doigts brls reprsente 3 %. Les deux faces d'une main reprsentent 3 % La gravit immdiate d'une brlure est lie ses rpercussions mtaboliques en particulier au risque de choc hypovolmique qui est susceptible de survenir ds 15 % de surface corporelle brle profondment (10 % le nourrisson, 5-10 % le vieillard).

2) La profondeur de l'atteinte a) Rappel anatomique La peau comporte un piderme avasculaire de 1/10e de mm d'paisseur. La couche basale donne ensuite les cellules pithliales qui migrent progressivement vers la surface cutane en se chargeant de kratine et en desquamant finalement (le cycle complet est de 45 jours).

Le derme sous-jacent est un tissu extrmement solide fait d'une trame ajoure en collagne avec des fibrilles lastiques et de nombreux vaisseaux de faible pression de perfusion. Son paisseur varie de 1/10e de mm plusieurs mm (dos) l'tat frais hydrat. C'est le cuir de l'organisme, et dessch, il forme une crote noire et dure (escarre). Les annexes cutanes y sont galement contenues (follicules pilaires et glandes sudoripares) et sont tapisses d'piderme, offrant ainsi une possibilit d'pidermisation (lente) en cas d'atteinte de la couche basale. L'hypoderme est une couche graisseuse mal vascularise d'paisseur variable. Il joue deux rles importants : c'est un isolant thermique naturel et un rpartisseur des pressions qui s'exercent sur la peau. b) La profondeur des brlures. Une brlure superficielle ou brlure du 1er degr est une brlure qui affecte seulement les couches superficielles de l'piderme. La couche basale est intacte et la brlure se prsente comme une rougeur persistante (rythme) tmoin de l'hypervascularisation sous-jacente du derme. La cicatrisation s'effectue en 8 jours maximum par desquamation acclre (coup de soleil). Une brlure profonde du 3e degr est une brlure de toute l'paisseur dermique. Le rseau vasculaire est coagul. Il y a mort tissulaire qui se traduit par un aspect blanc ou noir plus ou moins cartonn suivant le degr de dshydratation du derme. Les poils et vibrisses sont brls. On voit souvent le rseau vasculaire coagul par transparence. Au toucher l'anesthsie de la zone brle est complte. Aucune cicatrisation pidermique n'est possible sauf partir des berges saines souvent trs loignes. Au-del du derme, l'atteinte graisseuse puis musculaire constitue le 4e degr ou carbonisation. Les brlures du 2e degr sont traditionnellement une atteinte de tout l'piderme jusqu' la couche basale intacte. La cicatrisation s'effectue spontanment en moins de 12 jours. Souvent le stade de phlyctne ("bulle" contenant une srosit) est fugace et met nu la couche basale rose et suintante. Ces brlures sont superficielles et extrmement douloureuses. Il existe de nombreuses brlures intermdiaires entre le 2e superficiel et le 3e degr avec une atteinte partielle de la couche basale voire destruction subtotale. Une cicatrisation est possible partir de l'piderme des annexes, mais va mettre 6 8 semaines et donnera des cicatrices particulirement hypertrophiques. Une brlure intermdiaire est caractrise par un aspect superficiel blanc plus ou moins atone l'ablation de la phlyctne et par une hypoesthsie de la zone atteinte. On pose le diagnostic par le test du "pictouche". Avec une aiguille injection strile, on demande au patient de faire la diffrence entre "piquer" et entre "toucher" videmment sans qu'il regarde l'opration. L'hypoesthsie est franche si la discrimination n'est pas possible entre les deux touchers. Le test est fait si possible ds l'admission, et refait 48 h aprs pour noter l'volution. Si l'hypoesthsie a persist, elle signe une brlure intermdiaire profonde traiter comme une brlure du 3e degr. Si elle a rgress, elle gurira spontanment. L'approfondissement d'une brlure est frquent durant la 1re semaine et doit tre contrl tous les deux jours.

c) Le schma d'admission. A l'admission du brl on fera un schma de la localisation et de la profondeur des brlures. Des feuilles comportant des schmas corporels existent dans tous les centres d'accueil de brls. Par convention, on dessinera les brlures profondes en rouge et les brlures superficielles en bleu. On calculera la surface brle. On notera bien sr les circonstances tiologiques et les antcdents du patient.

3) Le terrain a) Les ges extrmes de la vie sont un facteur aggravant. Le nourrisson et le petit enfant : la brlure est grave ds 10 % de surface corporelle brle. La rgle de Wallace est corrige par d'autres tables. le vieillard : "insuffisant potentiel", il lui faut souvent peu de chose pour dcompenser ; 5 10 % de brlures sont souvent graves, mal vcues, trs drangeantes et doivent entraner une hospitalisation immdiate. b) Les tares associes. Le diabte est un facteur aggravant trs srieux de la brlure. Une quilibration bien adapte du diabte est souvent difficile chez le brl, mais indispensable. Les infections sont plus frquentes et une mauvaise quilibration du diabte peut retarder la cicatrisation. L'insuffisance cardiaque respiratoire ou rnale aggrave les problmes immdiats lis au choc hypovolmique. Les patients en tat d'immuno-dpression ont galement un pronostic des plus rservs et doivent dans la mesure du possible tre isols dans un milieu strile. c) L'indice de Serge BAUX C'est une manire empirique d'estimer la gravit d'une brlure chez la personne ge. On additionne l'ge et la surface brle profondment. Si l'indice atteint 100 le pronostic vital est compromis (= mort probable) (80 ans + 20% de brlure = 100 !). S'il existe une tare avre on ajoutera 15 l'ge (80 ans + 5 % brl + 15 pour diabte = 100 !). Cet indice donne une bonne approximation du pronostic vital.

4) Les lsions associes. L'intoxication au CO (explosion due au gaz de ville, incendie de maison) doit tre dpiste et traite dans les meilleurs dlais par oxygnothrapie hyperbare. Le dosage est fait ds l'admission du patient en cas de suspicion. Les brlures respiratoires sont un facteur de gravit proccupant. Elles doivent toujours tre souponnes en cas de brlure des lvres ou de la face, de brlure des vibrisses nasales. Le pronostic dpend de la svrit de l'atteinte thermique : une fibroscopie dans les heures qui suivent l'admission doit tre faite et prciser l'tat de l'arbre tracho-bronchique. Le traitement des brlures respiratoires comporte une ventilation en

pression positive jusqu' la fin de la desquamation rparatrice de l'pithlium bronchique (8-20 jours). Les brlures graves de l'pithlium bronchique sont sans ressources thrapeutiques actuelles et donnent des complications pulmonaires fatales. Les lsions traumatiques en cas de catastrophe naturelle ou d'incendie de maison ; fractures mais surtout des compressions musculaires prolonges qui entranent une libration de myoglobine susceptible de provoquer une insuffisance rnale aigu qui devra tre dialyse une dizaine de jours jusqu' rcupration du rein.

II - ETIOPATHOGENIE DU CHOC HYPOVOLEMIQUE L'effet de la chaleur sur le derme est une coagulation des protines. Celle-ci est immdiate ds l'application d'une temprature 60 et dpend de la dure du contact entre 44 et 60. Il s'en suit une dshydratation dermique immdiate. La plaque brle devient inextensible. Sous la zone brle les vaisseaux sont immdiatement victimes d'une permabilit anormale aux protines entranant leur fuite dans l'espace interstitiel. L'eau qui accompagne ces protines va former un oedme trs important sous la brlure aux dpens de la masse sanguine circulante. Il peut en rsulter un choc hypovolmique ds que la surface brle atteint 15 % (brlure profonde) et ds la premire heure. Le "trou capillaire" aux protines va persister 10 12 heures aprs la brlure. L'tat local reste alors sensiblement identique pendant encore 36 h (oedme +++) puis survient la phase de rgression de l'oedme avec dbcle urinaire sur plusieurs jours. Localement la plaque dermique brle inextensible associe l'oedme qui se constitue rapidement sous elle aggrave l'tat circulatoire par une stase veineuse susceptible d'aggraver en quelques jours la profondeur de la brlure.

III. ETIOLOGIE 60 % des brlures sont d'origines domestiques : liquide chaud (eau, huile) renvers, brlure par plaque lectrique ou liquides inflammables (alcool). Elles affectent beaucoup les enfants de 2 5 ans qui dcouvrent le monde (et leurs limites). Les personnes ges sont exposes aux brlures quand leur mobilit est diminue. Les accidents de travail reprsentent 30 % des brlures (lectriciens notamment par arcs lectriques). Le reste relve de catastrophe entranant souvent des lsions associes complexes : explosion, incendie, catastrophe naturelle (qui en moyenne font 20 % de brls).

IV. LE TRAITEMENT DU BRULE GRAVE 1) Mesures immdiates La plus efficace est certainement "le cooling" ou refroidissement des zones brles. Le meilleur moyen est d'utiliser de l'eau lgrement tide (20-25) et d'irriguer doucement les zones brles pendant environ 15 minutes, le plus rapidement possible aprs la brlure.

Il faut enlever les vtements brls s'ils ne collent pas la peau. Transporter le brl en centre spcialis ou en chirurgie pour accueil, bilan des lsions et plan de traitement. Si la brlure dpasse 15 % et qu'elle est profonde, une perfusion doit tre installe dans les meilleurs dlais pour prvenir le choc hypovolmique. Il ne faut faire aucun pansement ni asepsie particulire lors du ramassage : envelopper les zones brles "ouvertes" dans un champ strile ou dfaut un drap, une alse repasse pour le transport.

2) Le brl grave : 15 % (10 % l'enfant ; 5-10 % le vieillard). Le premier problme est ranimatoire. On prvient le choc hypovolmique par l'administration de liquide calcul par la formule d'Evans ou similaire en fonction du poids et de la surface brle. N = 1,5 ml x % brlure grave x Poids + 2 L ratio en n'excdant pas 8 l/24 h Il faut imprativement passer 50 % de cette quantit les 8 premires heures quand le risque de choc est maximum. On perfuse : du Ringer lactate, du srum glucos 5 % avec 4 g Nacl + 4 g Kcl/l et des collodes (albumine) en gnral aprs la 12e heure (trou capillaire). Le pouls, la tension et la diurse horaire permettront de rgler la quantit perfuse. Aprs 48 h les quantits sont fortement rduites et on surveillera la dbcle urinaire. Des morphiniques et un anti-ulcreux sont systmatiquement administrs. L'antibiothrapie initiale n'est pas indique, mais des prlvements bactriologiques notamment de la flore nasale et cutane sont faits ( l'origine de la plupart des infections ultrieures). La maladie inflammatoire On sait depuis quelques annes maintenant quune brlure grave est lorigine dune maladie inflammatoire extrmement intense lie notamment aux produits de dgradation des tissus brls qui lentretient, et qui aggrave ltat gnral du patient. Pour y mettre fin, il a t bien prouv que le meilleur traitement consiste exciser au plus vite tous les tissus ncross. Aussi, ds que la priode critique des premires heures est passe, lexcision complte des brlures profondes est le meilleur moyen de mettre fin la maladie inflammatoire et son auto-entretien, si ltat gnral du patient le permet, chez tous les grands brls. A ce prix, on a pu sauver des brlures 80 ou 90 % de la surface corporelle. Ces patients doivent tre hospitaliss dans des conditions dasepsie trs rigoureuse (en Centres de brls) et posent ensuite le problme de la couverture des zones excises.

Evolution : Les infections point de dpart en gnral endogne, sont redouter ds les premiers jours : septicmie, infection pulmonaire et infection urinaire seront dpistes et traites par une antibiothrapie adapte. Le catabolisme chez le brl est intense les premires semaines. Malgr des efforts d'apports caloriques importants, un brl 25 % de surface corporelle pert 8 10 kg le premier mois. Cet puisement de l'organisme est l'origine d'infections plus tardives qui peuvent encore emporter le patient. La convalescence durera plusieurs mois.

3) Le traitement local a) Les incisions de dcharge : impratives si la brlure affecte un membre de manire circulaire et le dos des mains : elles sont faites au bistouri le plus rapidement possible pour amliorer la circulation locale jusque dans la zone d'oedme. On les fait souvent sur le thorax et le cou pour dcomprimer la circulation locale et viter l'approfondissement des brlures. b) La dtersion du 3e degr et du 2e degr intermdiaire profond Les brlures graves et profondes chez le grand brl seront excises ds que possible pour les raisons vitales (cf 4,2). Les brlures profondes sans gravit gnrale sont excises en une ou plusieurs sances suivant le terrain. Les bains de dtersion des brls sont abandonns pour les lsions profondes mais sont effectus si le 2e degr est intermdiaire superficiel et dans les mosaques, que lon hsite toujours exciser. Le patient est dterg quand toute la ncrose est enleve et quun tissu de granulation envahit les zones cruentes. Les pansements ont lieu sous anesthsie gnrale ou neuroleptanalgsie tous les 3 jours en moyenne. c) La rparation de substance fait appel aux greffes de peau mince (cf chapitre suivant), reproductible toutes les 3 semaines partir des sites donneurs intacts. Le procd du mesh-grafting (transforme une peau mince en "filet") permet de couvrir des surfaces plus grandes. Ce traitement est ralisable si la surface corporelle brle n'excde pas 40 %. Au-del plusieurs, voire d'innombrables sances sont ncessaires pour pidermiser le brl. On fait donc dans certains centres (Percy, Lyon, Marseille) appel aux cultures d'piderme ou cultures de kratinocytes. Chez un brl partir de 40 ou 50 % de surface brle, on prlve l'admission 2 cm de peau dont le traitement permet d'isoler les kratocytes cutans et d'en ensemencer des boites de Petri. On arrive ainsi obtenir jusqu' 1 m d'piderme 3 couches cellulaires en 4 semaines. On gagne ainsi un temps trs apprciable chez le trs grand brl tout en amliorant beaucoup ses chances de survie. Le traitement trs complexe sur le plan technique cote galement trs cher (1 million de francs pour 1 m d'piderme). d) Les traitements associs : une kinsithrapie prcoce ds le dbut de la dtersion (mobilisation passive et active douce) se poursuit aprs la prise de greffe et se complte par des massages.

Le port de vtements compressifs faits sur mesure en tissu lastique est recommand ds la prise de greffe, galement sur les zones donneuses de greffes, pendant 23 h/ 24, 6 12 mois pour lutter contre lhypertrophie cicatricielle. Des attelles de postures sont souvent utiles pour les brlures des zones articulaires : minerve en position d'extension 110 pour le cou, attelle en extension pour le genou et le coude. Un soutien psychothrapique et le transfert en centre de radaptation sont gnralement un complment de traitement indispensable. La crnothrapie : sur les placards cicatriciels hypertrophiques conscutifs aux brlures et sur les brides, des douches filiformes sous une pression de 17 kg/cm pendant 3 semaines conscutives donnent de bons rsultats sur l'assouplissement. Traditionnellement elle s'effectue ST-GERVAIS (enfants +++) et la ROCHE POSAY ds 6 mois aprs la fermeture des pertes de substance, mais aussi de plus en plus dans d'autres tablissements de cure comme NIEDERBRONN-LES-BAINS en Alsace o la prise en charge des brles est remarquable. e) Les brlures superficielles : elles gurissent dans 12 jours maximum spontanment. L'application d'un topique comme la Biafine sur les rythmes est une mesure calmante. La Flammazine (pommade au sulfate d'argent antiseptique et "antiinflammatoire") est applique sur les phlyctnes jusqu' pidermisation. Attention : toute brlure non entirement pidermise en 21 jours est une brlure profonde ncessitant une fermeture par greffe. Il n'est pas exceptionnel qu'un 2e degr intermdiaire ne devienne un 3e franc aprs 8 ou 10 jours d'volution.

f) Les brlures des mains, de la face et du cou : elles reprsentent 50 % des brlures! Les brlures non superficielles sont traites imprativement en service spcialis. Notamment les brlures intermdiaires (sous-sol de phlyctne blanc et hypoesthsie persistant aprs 48 h) sont au mieux traites par excision-greffe prcoce. Entre le 3e et le 5e jour les zones brles sont excises tangentiellement au rasoir de Lagros jusque dans la zone d'oedme sous lsionnel et immdiatement greffes en peau mince. Ce traitement donne un excellent rsultat fonctionnel (reprise du travail souvent possible aprs 2 mois) et peu de squelles esthtiques en particulier il vite presque toujours l'apparition de placards cicatriciels hypertrophiques d'volution trs longue (3 ans). Ce traitement n'est ralisable : - que chez le brl lger ( 15 % de surface brle) - en l'absence d'infection avre - avec un tat gnral correct. Ce traitement (lourd) le fait pas l'unanimit ; son avantage incontestable est nanmoins la rapidit de la gurison et le peu de squelles par rapport au traitement plus classique (dtersion et greffe tardive aprs 21 jours) et STRASBOURG il est appliqu chaque fois que possible. g) Les brlures chimiques (soude, acide sulfurique et autres produits concentrs) doivent tre traites sans refroidissement par eau (aggravation possible des lsions) mais par lapplication de topiques spciaux (pommade au gluconate de calcium) pour neutraliser les produits chimiques. Il faut durgence transfrer ces patients vers un centre spcialis.

V. LES SEQUELLES Un brl grave est en gnral en traitement pendant environ 3 ans. Aprs la convalescence, la reprise de l'activit physique et l'indispensable prise de poids, qui durent quelques mois, il faut lutter contre les placards cicatriciels hypertrophiques (vtement compressif, massages, crnothrapie) et les brides cicatricielles, sans compter l'aspect esthtique des squelles du visage, du cou et du thorax. La rougeur cicatricielle et l'hypertrophie mettent en moyenne 3 ans pour s'amender. Les interventions de chirurgie rparatrice (beaucoup plus qu'esthtique !) corrigent les brides et les dformations aprs la 1re anne d'volution. Nanmoins la rinsertion sociale et professionnelle du brl grave pose souvent des problmes insolubles.

EN CONCLUSION La brlure est une atteinte cutane d'une grande frquence qui mrite toute l'attention du mdecin gnraliste souvent consult en premier sur les lieux ce l'accident. Outre le cooling faire systmatiquement, il leur faut valuer la gravit et prendre les mesures qui s'imposent. Tout 3e degr suprieur 1 % de surface corporelle doit tre trait dans un service de chirurgie. Une brlure des mains, de la face et du cou doit tre hospitalise dans un service spcialis ds que le stade de la brlure trs superficielle est dpass, afin que sa prise en charge aboutisse au meilleur traitement possible et une diminution des squelles trs invalidantes au plan fonctionnel et esthtique.

BIBLIOGRAPHIE

ECHINARD Ch. et LATARJET J. "Les Brlures" MASSON, 1993