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Capitulo 63: Desfibrilacin y cardioversin

Autores: Silvia Snchez Prez Correo: ssanchez@cspt.es Titulacin acadmica: Mdico Centro de Trabajo: Unidad de Pediatra del Hospital de Sabadell, (Barcelona). Espaa. Resumen: La desfibrilacin (DF) es el tratamiento de eleccin en caso de fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la cardioversin (CV) es el tratamiento de las taquiarritmias con repercusin hemodinmica. Ambas consisten en un choque elctrico de alto voltaje, que provoca la despolarizacin simultnea de todas las clulas miocrdicas, brusca en la DF o sincronizada en la CV y permite, a partir de aqu, recuperar los latidos espontneos y coordinados del corazn. Estas tcnicas precisan de un material especfico, consistentes en un desfibrilador (condensador de energa elctrica), unas palas de contacto (decidir su tamao segn edad y tamao del trax del paciente) y una interfase del electrodo (medio conductor que permite el paso de la corriente a travs de la piel). Es importante que el personal sanitario de las unidades de crticos de pediatra conozca el funcionamiento del desfibrilador y la tcnica a seguir durante el procedimiento de sta, ya que habitualmente se precisa en situaciones de riesgo vital de mxima urgencia y conlleva una serie de riesgos para el personal encargado de ejecutarla.

1. INTRODUCCIN Una de las situaciones ms graves y que generan ms estrs para el personal sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR). Dentro de su etiologa se encuentran las arritmias, siendo menos frecuentes en pediatra que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en pediatra son causados por una FV TVSP en contraste con adultos cuyo porcentaje es del 75-80%). Su deteccin y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situacin de PCR y mejorar la supervivencia. El xito en reanimar a un paciente en FV disminuye radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en aplicar la descarga elctrica disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo sta en adultos inferior al 5% si se realiza la desfibrilacin despus de 12 minutos de presentarse la FV. Por otro lado arritmias sostenidas como la fibrilacin auricular, el flutter auricular, la taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia paroxstica supraventricular provocan inestabilidad hemodinmica y fallo cardaco siendo, en estos casos, el tratamiento de eleccin una descarga elctrica de menor voltaje y sincronizada, que es la cardioversin.

Desfibrilacin y cardioversin

Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La primera desfibrilacin en humanos con xito como tratamiento de una fibrilacin ventricular data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown evala el uso de la cardioversin sincronizada para el tratamiento de la fibrilacin auricular. 2. DEFINICIN Tanto la desfibrilacin (DF) como la cardioversin (CV) consisten en una descarga elctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que en la CV ( dosis de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarizacin simultnea y momentnea de la mayora de clulas cardacas, rompiendo as el mecanismo de reentrada de la va anmala de conduccin de la mayora de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardaco (recuperar el ritmo sinusal). En el caso de la desfibrilacin esta descarga ser brusca asincrnica, mientras que en el caso de la cardioversin la descarga debe ser sincronizada con el inicio del complejo QRS. La cardioversin elctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas por frmacos (digoxina, catecolaminas). Las indicaciones son: DESFIBRILACIN: para el tratamiento de la fibrilacin ventricular o de la taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar de forma urgente, ya que nos encontramos en una situacin de PCR, incluso previo a intubacin (ver algoritmo 1).

Algoritmo 1: Actuacin en FV y TVSP. Tomados del grupo espaol de RCP peditrica y neonatal

CARDIOVERSIN: Cardioversin urgente: para el tratamiento de taquiarritmias inestables ( con dolor precordial, edema pulmn, hipotensin) Cardioversin electiva: para aquellas taquiarritmias estables en las que ha fallado el tratamiento farmacolgico (fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular estable). En ste caso se requiere anticoagulacin previa ante el riesgo de embolismo. Hay 2 tipos de desfibriladores: Desfibriladores externos: usados para la desfibrilacin y para cardioversin elctrica urgentes y que sern el objetivo de nuestro captulo. Y dentro de ste apartado haremos mencin especial a los desfibriladores semiautomticos. Desfibriladores internos: pueden ser implantables/permanentes en casos de pacientes con episodios previos de FV temporales en la cardioversin interna indicada en pacientes con FA que no responden a CV externa. Precisan

anticoagulacin previa. Comentaremos de forma resumida la tcnica: Se insertan tres catteres temporales guiados por escopia ( dos para descarga elctrica, el primero distal al seno coronario y el otro en pex de aurcula derecha y uno para sincronizacin con QRS) que se conectan a un desfibrilador bifsico los dos primeros y a un marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos sern subcutneos en el caso de ser permanentes y externos en los temporales. Tras ello se produce la descarga siendo habitualmente suficiente una dosis de 5.6+/4.7J. En cuanto al tipo de onda de corriente elctrica encontramos: Desfibriladores Monofsicos: son la mayora de los desfibriladores clsicos externos. Al utilizar una onda monofsica precisan altas dosis de descarga. Desfibriladores bifsicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los implantables y en los desfibriladores semiautomticos y cuya caracterstica fundamental es que consiguen la desfibrilacin con menor dosis de energa y consecuentemente con menor dao miocrdico. Los estudios ms recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de efectivas y ms seguras. 3. DESFIBRILADORES SEMIAUTOMTICOS EN PEDIATRIA Como hemos comentado anteriormente, la fibrilacin ventricular es una causa poco frecuente de PCR en la edad peditrica, aunque estudios recientes cifran que pueden ser la causa de hasta el 19% de las muertes sbitas en nios y adolescentes y del 25% de PCR en el mbito hospitalario. Esto es importante ya que es la arritmia con mayores posibilidades de supervivencia si se diagnstica y trata de forma precoz. Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR, se han desarrollado dispositivos de desfibrilacin semiautomtica (DESA) que se incluyen dentro de la reanimacin cardiopulmonar bsica instrumentada, y que se recomienda que estn situados en lugares pblicos como estadios deportivos, estaciones, aeropuertos, donde pueden ser usados por personal no sanitario, entrenado para ello, que evidencie un PCR. Tambin son tiles en el mbito hospitalario, para instalarlos en reas de hospitalizacin con baja incidencia de PCR. Son aparatos pequeos, porttiles, con una batera que dura 5 aos 300 descargas elctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si existe un ritmo susceptible de tratamiento elctrico. Si es as emite una seal luminosa y sonora. Se carga

automticamente con una energa predeterminada y slo se descarga si es activada por el reanimador, garantizndose as la seguridad del entorno, ya que el reanimador debe estar seguro de que nadie contacte con el paciente antes de accionar el botn de descarga. Adems est provisto de una memoria que registra el ECG del paciente y las conversaciones del entorno para a posteriori poder ser analizado. Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatra porque tenan una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias desfibrilables de adultos pero no peditricas, y la dosis de energa administrada eran dosis de adultos (150-300 J). Es a partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con alta sensibilidad y especificidad para detectar ritmos peditricos desfibrilables, y con la aparicin de electrodos peditricos con atenuador de energa, que reduce la dosis a 50-75 J, cuando las recomendaciones internacionales del ILCOR incluyen que stos pueden ser utilizados en nios mayores de 8 aos o 25 Kg., de modo particular en el medio extrahospitalario. Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en nios menores de 8 aos: Utilizar en nios > 1 ao con ausencia de signos de circulacin o con FV-TVSP documentada. El algoritmo de deteccin de arritmias debe ser suficientemente especfico de ritmos desfibrilables peditricos De forma ideal debera permitir descargar una dosis peditrica ( 50-75 J) Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP bsica antes de colocar DESA Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad espaola de RCP peditrica incluyen estos aparatos dentro de la cadena de supervivencia del PCR extrahospitalario y seguramente con la nuevas recomendaciones internacionales del ILCOR que saldrn a principios del 2006 este sea un tema con importantes modificaciones. 4. OBJETIVOS Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar as el correcto funcionamiento cardaco (ver figura 1 y 2).

Familiarizarse con la tcnica para poder ejecutarla de forma rpida y segura 5. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS 5.1. EQUIPO Y MATERIAL Personal sanitario: fundamental que tengan conocimientos y entrenamiento en ejecutar la tcnica. Se necesitan un mnimo de 2 personas ya sean mdico +

Figura1: Fibrilacin ventricular

Figura 2: Taquicardia ventricular

enfermera 2 enfermeras en caso de que sean las primeras en detectar la FV y no haya un mdico presente, siempre que estn entrenadas y autorizadas para ello en su unidad. Sala de ejecucin: a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de disponer de todo el material necesario para dar soporte a la va area y circulatoria. Habitualmente sern el Box de reanimacin de urgencias o en las unidades de crticos de pediatra. Material: Propiamente para la DF o CV elctrica se precisa: Desfibrilador: condensador de energa. Palas: deben ser proporcionales al tamao del trax. Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a travs de la piel ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero salino Pero adems habra que tener: un acceso venoso perifrico. material para asegurar una va area permeable y oxigenoterapia. frmacos sedantes/analgsicos y sus antagonistas en CV. frmacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina, amiodarona,.) Monitorizacin del paciente, adems de pulsioximetra y tensin arterial si es posible en la CV. 5.2. DESCRIPCIN DE LA TCNICA En el caso de la CV, se debe conseguir un acceso venoso perifrico previo y sedar al paciente con agentes de accin corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.), y adems aadir un analgsico como el fentanilo (1-2 mcg/Kg.), pudiendo administrarse al finalizar la tcnica si se considera necesario frmacos antagonistas como el flumazenilo y la naloxona. Esto no es preciso en el caso de la DF ya que el paciente se encuentra en situacin de PCR y en ste caso no se debe perder tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar la descarga elctrica y a partir de aqu seguir el algoritmo de PCR en caso de FV o TVSP ( ver algoritmo 1) Lo primero a realizar es monitorizar al paciente, siendo lo ms prctico utilizar el desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y an ms importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorizacin (palas, DI, DII). Las palas son muy rpidas y tiles de entrada, pero impiden realizar simultneamente

masaje cardaco (en el caso de la FV) por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto sea posible. Se debe escoger si la descarga se realiza en modo sincrnico asincrnico ya sea para cardioversin o desfibrilacin respectivamente. Adems se debe escoger el tipo de palas segn la edad o peso del paciente, siendo las palas pequeas de eleccin en nios menores de 1 ao o menores de 10 Kg., y a partir de aqu se utilizan ya las palas de adultos. Con las palas grandes se disminuye la impedancia transtorcica, permitiendo que la distribucin intracardaca de la corriente se realice en un rea mayor del corazn y as habr menos lesin por necrosis miocrdica. Hay que aplicar gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas con suero fisiolgico evitando que contacten entre ellas. Escoger la carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversin 2-4J/Kg. en desfibrilacin) Colocar las palas en trax del paciente: la forma habitual es colocar una pala en 4-5 espacio intercostal de la lnea medio axilar izquierda (pex) y la segunda pala en 2-3 espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Menos frecuente, y de eleccin en caso de utilizar palas de adultos en nios pequeos, es colocar las palas en el trax una anterior y otra posterior. Cargar el desfibrilador, ya sea accionando el botn de las palas o del desfibrilador. Avisar a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo visualmente, as como asegurarse de que persiste el ritmo a revertir. Accionar simultneamente los 2 botones de descarga de ambas palas. Confirmar si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva debe producirse una lnea isoelctrica en el trazado ECG y/o movimiento msculoesqueltico torcico. En caso de no modificarse el trazado de base se debe sospechar que no ha habido descarga y hay que revisar la tcnica. Observar el ritmo resultante tras la descarga elctrica:

Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia (lnea isoelctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir la tcnica doblando la dosis. Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1). Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardaco, hay que comprobar si este es eficaz buscando pulsos y si es as continuar con el soporte hemodinmica preciso (volumen, drogas inotrpicas, correccin acidosis). Si el nuevo ritmo no se acompaa de latido eficaz y no hay pulso nos encontramos ante una disociacin electromecnica y hay que seguir su algoritmo de RCP. De forma resumida podemos ver la tcnica a seguir en la tabla 1 y en la figura 3. TCNICA DE DESFIBRILACIN MATERIAL Palas grandes (8-10 cm de dimetro) para nios > 1aos >10 Kg. Palas pequeas ( 45 cm de dimetro) para lactantes < 1 aos <10 Kg. TCNICA Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contacten entre s. Poner el mando en asincrnico en el caso de la DF en sincrnico en caso de CV. Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF 05-1 J/Kg. en la CV. Colocar las palas presionadas contra el trax: Una infraclavicular derecha Otra en pex Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo que persiste la FV o TVSP. Apretar simultneamente los botones de ambas palas Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico lnea isoelctrica). Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el nio ha recuperado el pulso.

Figura 3: Desfibrilador (Imagen tomada del grupo espaol de RCP peditrica)

Imagen 4: Esquema visual de la tcnica de desfibrilacin (Tomado del grupo cataln de RCP peditrica)

5.3. PENSAMIENTO CRTICO Como ya hemos comentado el hecho de que sea una tcnica que precisa su ejecucin de forma rpida y segura hace necesario que todo el personal que trabaja en UCIP o urgencias peditricas sepa ejecutarla sin demora ni errores. Por ello se deberan realizar sesiones peridicas de formacin dentro de cada unidad de para ensear al personal nuevo y adems permitir repasar la secuencia al personal de mayor experiencia. 5.4. COMPLICACIONES Pueden darse en el paciente o en el personal sanitario encargado de ejecutarla. En el paciente podemos encontrarnos con: Hipoventilacin o hipoxia secundaria a la sedacin en caso CV. Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o si se aplica de forma no apropiada Dao miocrdico en forma de arritmias cardacas:

Arritmias inducidas tras la descarga elctrica: como bradicardia, bloqueo AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien habitualmente a una descarga asincrnica Si hay isquemia miocrdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos implantable interno o externo. En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a ste como la cama, electrodos, monitor y otras piezas metlicas conectadas al enfermo, y su incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Tendremos quemaduras y arritmias cardacas inducidas. 4.6. BIBLIOGRAFIA Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 1 edicin- Publimed. Lpez Herce et al. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 edicin, Norma-Capitel. F. Ruza Urgencias y tratamiento del nio grave. Ergon. J. Casado Flores, Ana Serrano Manual de reanimacin cardiopulmonar peditrica avanzada. Grupo espaol de RCP peditrica. European resuscitation council guideline 2000 for advance paediatric life support. Resuscitation 48 (2001) 231-324. Use of automated external defibrillators for children: an update. An advisor statement from the Paediatric Advance Life Support Task Force; International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 57 (2003) 237-243. Synchronized electrical cardioversion. Vijai V. Chauhan. E-medicine. Last update: october 2004. http://www.emedicine.com/med/topic2968.htm 4.7. GLOSARIO Y SIGLAS UTILIZADAS DF: Desfibrilacin CV: Cardioversin PCR: Paro cardiorrespiratorio FV: Fibrilacin Ventricular TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso TPSV: Taquicardia paroxstica supraventricular. ILCOR: Internacional Liaison Committee on Resuscitation RCP: Reanimacin cardiopulmonar BAV:Bloqueo auriculoventricular

PROTOCOLO DE DESFIBRILACION Definicin: descarga elctrica de corriente continua de corta duracin sobre el trax. Se intenta conseguir una despolarizacin del miocardio, con el fin de que el ndulo sinusal pueda reanudar la actividad elctrica normal del corazn. PAUTAS DE ACCION: - Conectado a red. - Instantneo. - Preparar las palas. Aplicar la pasta conductora (nunca unir las palas, posible explosin o chispazo). - Cargar energa (comenzar con 200 vatios). - Colocar las palas sobre el trax. - Descargar (interruptores en palas). COLOCACIN DE PALAS:

Derecha: 2 espacio intercostal derecho del esternn. Izquierda: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior. DETECCIN DE LA FIBRILACION VENTRICULAR: - Detectar arritmia. - Desfibrilar a 200 julios o vatios. - Valorar monitorizacin. 1. Seleccin de energa. 2. Carga de energa. 3. Descarga de energa. CARDIOVERSIN:consiste en aplicar una descarga elctrica al miocardio sincronizada, con el fin de inhibir la actividad cuando es anmala, y conseguir

que el corazn pueda recuperar el ritmo sinusal. Se realiza en caso de arritmias auriculares y taquicardias ventriculares que no han revertido con la medicacin y est consciente y deteriorado. DIFERENCIAS entre desfibrilacin y cardioversin. - La cardioversin se realiza de manera sincronizada; es decir, la descarga se produce en un momento determinado del ciclo cardiaco. - En la fibrilacin ventricular, la descarga no se realiza en un momento del ciclo porque el corazn est parado, por tanto se da en instantneo. PROCEDIMIENTO: - Informar (primero el mdico, despus la enfermera aclara dudas), solicitar consentimiento informado, comprobar material. - Valorar al paciente y registrar. - Monitorizar, derivacin con onda R de mayor amplitud (en DII, DI y DIII consecutivamente). - Canalizar acceso venoso para anestesiarle (se hace siempre, y se realiza con inductores que le duermen durante 5 minutos aproximadamente) y para los frmacos. Puede ser perifrico o central (que es ms seguro que no se salga tras aplicar la descarga).

- Sincronizar. - Regular la intensidad del estmulo. - Aplicar gel conductor. - Colocar las palas en el trax. - Avisar al personal para que se aparten. - Oprimir los botones de las palas. - Verificar el registro con el fin de valorar la FC y el ritmo. - Controlar constantes vitales. - Registrar el procedimiento. - Mantener un control continuo del ECG durante una hora, y valorar el estado del paciente.

El aparato reconoce ondas positivas (R en el QRS, con las que choca). En el caso de que haya un infarto, se encuentra con la onda T (positiva) y tras aplicarle la descarga pasa a ser una fibrilacin ventricular, la cual no se soluciona con sincronizado, sino que se debera pasar a instantneo.