ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-394-A-10

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Exploracin de la hemostasia en el quirfano

C. M. Samama
La valoracin de la hemorragia en el rea operatoria es a menudo difcil, se ve entorpecida por un contexto de urgencia y, a veces, por la intromisin del pronstico vital del paciente [1, 5]. La hemorragia en sbana sin punto de partida preciso, inesperada, atribuible a un origen mdico (dilucin, consumo) y que obliga de inmediato a una aportacin transfusora ha de ser diferenciada de la hemorragia quirrgica, vascular, esperada y ms fcilmente controlable. La forma de actuar es diferente. Ha de considerarse por una parte el riesgo que existe de subestimar la hemorragia y, por otra, los riesgos de la transfusin. La biologa aporta una ayuda inestimable en la eleccin de la teraputica. Las pruebas habituales de hemostasia, que se practican en el laboratorio, necesitan generalmente un plazo imposible de acortar. Slo las cifras del hemograma completo estn disponibles casi de inmediato, pero resultan insuficientes. Adems, pueden surgir dificultades en el etiquetado, en el transporte de los tubos, en la inscripcin de los datos y en la comunicacin de los resultados. Algunas pruebas, a veces rudimentarias pero disponibles al instante, deben permitir paliar este dficit informativo con el fin de poder reaccionar sin dilacin. Ms tarde, las pruebas de laboratorio habituales precisarn el diagnstico con vistas a ajustar el tratamiento.

Recuento de las plaquetas

Presentacin de la tcnica
Se obtiene con gran rapidez gracias a los contadores automticos. Es muy reproducible de un aparato a otro, con un margen de error inferior al 5 % para valores normales y del 10 % para valores bajos. Las falsas trombopenias son debidas a la presencia de agregados que el contador interpreta como una plaqueta nica. El recuento con cido etilendiaminotetractico (EDTA) (tubo de recuento) debe entonces ceder su lugar al recuento en tubo citratado (tubo de hemostasia), que permite de esta forma una numeracin correcta.

Tiempo de sangra (TS)

Presentacin de la tcnica
Explora la hemostasia primaria (vaso sanguneo, plaquetas, factor de von Willebrand). Tiene una estrecha correlacin con el recuento plaquetario cuando es inferior a 100 000/mm3 [6]. El TS puede ser obtenido de dos maneras diferentes: mtodo de Duke: se hace una incisin simple en el lbulo de la oreja con una lanceta de vacunar y se obtiene la gota de sangre con un papel secante cada 30 segundos; valor normal de 2 a 4 minutos; poco sensible, poco reproducible, poco especfico; mtodo de Ivy-incisin: tras la colocacin en el brazo de un brazalete inflado a 40 mmHg, se hace una incisin horizontal estndar en el antebrazo con la ayuda de un dispositivo de uso nico y se obtiene la gota con un papel secante cada 30 segundos; esta prueba es ms sensible, pero difcilmente reproducible; los valores normales se sitan entre 4 y 8 minutos.

Interpretacin de los resultados

El recuento de las plaquetas permite cuantificar la importancia del consumo y/o de la dilucin. Resulta imposible fijar arbitrariamente una cifra lmite por debajo de la cual el riesgo de hemorragia est en relacin con la disminucin del nmero de plaquetas. El lmite de 50 000/mm3 no puede ser considerado como criterio absoluto. El recuento plaquetario debe ser repetido a cortos intervalos, con el fin de seguir la evolucin del paciente y su respuesta al tratamiento. En la actualidad, dicha repeticin est facilitada por aparatos porttiles (T 540 Coulter) que permiten obtener una respuesta inmediata en el rea operatoria. Las correlaciones entre este tipo de aparato y el contador automtico del laboratorio son excelentes [2]. Con la ayuda de este nuevo aparato se confa en un perfeccionamiento de las transfusiones de plaquetas en el rea operatoria [3].
Elsevier, Pars

Interpretacin de los resultados

El TS depende en cierta medida de quien lo lleva a cabo. Es, sin embargo, la nica in vivo. Todava se practica con frecuencia, pero un gran nmero de autores dudan de su inters real [15]. Puede un TS normal garantizar que no habr complicaciones hemorrgicas en un paciente que sufre de un trastorno constitucional o adquirido de la hemostasia primaria? Qu valor tiene un TS prolongado? En medicina de urgencia es muy arriesgado conceder algn crdito al TS, sensible a la hemodilucin (resultado no interpretable si el hematcrito es inferior al 25 %) [18], a la hipopgina 1

Charles-Marc SAMAMA: Praticien hospitalier, anesthsiste-ranimateur, dpartement danesthsie-ranimation (Pr Viars), groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13.

termia [10] o a la utilizacin de anestsicos voltiles. La realizacin prctica ser, adems de muy arriesgada, imposible. En la prctica, resulta difcil reconocerle valor alguno al TS para la prediccin del riesgo hemorrgico en ciruga, si bien una franca prolongacin (> 15 minutos) debera intuitivamente llamar la atencin.

Sangre total en tubo de ensayo

Presentacin de la tcnica
Es, probablemente, la prueba ms rudimentaria, pero quizs una de las ms tiles. Se obtienen 2 mm de sangre total en un tubo de ensayo limpio, enjuagado previamente con suero fisiolgico; luego, se observa el tubo [17]. Han de evitarse varios errores: tubo no slo enjuagado, sino lavado; obtencin de la sangre en la incisin operatoria; obturacin del tubo con la yema del dedo de quien practica la prueba. Cuando el cogulo se retrae, es posible observar el aspecto del suero (lo cual tiene inters sobre todo en presencia de una hemlisis). El volumen del cogulo puede asimismo proporcionar informaciones.

Interpretacin de los resultados

El tiempo normal de constitucin de un cogulo est en torno a los 10-12 minutos, sin agitacin al bao Mara, o a los 16-18 minutos a temperatura ambiente (20 C). En condiciones normales, la lisis del cogulo tiene lugar en un plazo de alrededor de 72 horas. En presencia de una fibrinlisis aguda, este tiempo puede estar considerablemente acortado, a veces por debajo de 1 hora, llegando incluso a 1/2 hora. Como mucho, la formacin del cogulo resulta imposible. Esta prueba puede ser sensibilizada por la adicin en el tubo de dos gotas de trombina. El cogulo se forma en presencia de fibringeno. En las fibrinopenias muy severas no existe cogulo en el tubo. El carcter demasiado simple de esta prueba la vuelve a menudo falsamente dudosa para el mdico. Y sin embargo, si la lisis es importante, se trata seguramente de la prueba que la pondr de manifiesto con ms rapidez, permitiendo as la instauracin acelerada del tratamiento.

se lleva a cabo con sangre total; ofrece una respuesta en pocos minutos; es reproducible y relativamente especfico para valores en torno a los 400 segundos; al final de la intervencin quirrgica, con ayuda de tubos especiales, permite el clculo de la dosis de protamina necesaria; puede ser realizado por el anestesilogo o por su enfermera ayudante en el rea operatoria; por ltimo, es poco costoso. Por el contrario, el ACT tiene tambin inconvenientes: es mucho menos especfico para valores por encima de los 600 segundos y la dispersin de las cifras medidas para una misma cantidad de heparina inyectada se observa a partir de las 200 UI/kg/da; slo sirve para el control del nivel de coagulacin por parte de la heparina; fuera de esta indicacin carece rigurosamente de utilidad; lo prolongan la hipotermia, la hemodilucin y, sobre todo, la aprotinina, que por regla general duplica el valor de base; debido a ello, es preciso basarse en ACT ms elevados en los pacientes tratados con aprotinina (750 segundos) y no tratar de reducir la posologa de heparina, bajo riesgo de no anticoagular lo suficiente al paciente y de observar, por ejemplo, una trombosis del circuito. En resumen, el ACT permite supervisar la heparinoterapia en la mayora de los pacientes, as como la neutralizacin satisfactoria de esta ltima por parte de la protamina, pero slo se utilizar para este fin.

Tromboelastograma (TEG)
Presentacin de la tcnica
A excepcin de la prueba con tubo de ensayo de vidrio, el TEG es el nico mtodo para medir la coagulabilidad global [7]. Permite obtener el registro grfico de las diferentes fases de la coagulacin y de la lisis. Su principio de funcionamiento se basa en la constitucin del cogulo. La coagulacin es registrada por los movimientos de un pequeo cilindro conectado a un alambre de torsin cuya extremidad superior est fija. Los movimientos del cilindro son transmitidos a un sistema ptico cuando se halla sumergido en una cubeta de uso nico, que est mantenida a 37 C y que contiene la muestra que debe estudiarse. El conjunto de los movimientos del cilindro puede ser transmitido a un sistema de registro en papel (2 mm/min) o a un sistema informtico idneo que ofrecer una representacin rpida de la curva esperada junto con un anlisis de los resultados. El aspecto general de la curva es el de un diapasn (fig. 1). Puede ser sensibilizado por el empleo de sangre total activada, obtenido con tierra de Clite. La separacin de sus ramas se ve incrementada por este activador, como si las funciones plaquetarias hubieran sido puestas en marcha. En presencia de heparina se puede aadir heparinasa, que neutraliza su efecto y permite evaluar la coagulabilidad del paciente sin tener en cuenta su anticoagulacin.

Tiempo de coagulacin activado (Activated clotting time ACT)

Presentacin de la tcnica
Esta prueba se utiliza preferentemente en ciruga cardaca. Es indispensable para la monitorizacin de la heparinoterapia. Explora la va intrnseca de la coagulacin. Su principio es simple: se obtienen 2 ml de sangre en un tubo de ensayo y se mezclan con un activador: la tierra de Clite. Un pequeo imn situado en el fondo del tubo gira con un movimiento rotativo, que cesa cuando la sangre se coagula. Un monitor detecta esta interrupcin y da entonces un tiempo expresado en segundos. La normalidad se sita entre 90 y 120 segundos.

Interpretacin de los resultados

Tras un bolo intravenoso de heparina en ciruga vascular (50 UI/kg), los valores lmites propuestos son de 180 a 250 segundos. En ciruga cardaca, tras una dosis inicial de 300 UI/kg, el menor valor admitido es de 400 segundos, a pesar de que estudios recientes rebajan un poco este lmite [9]. Las ventajas del ACT son mltiples:
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Interpretacin de los resultados

El TEG resiste la comparacin con las pruebas clsicas de laboratorio. As, Zuckerman [20] seala una estrecha correlacin del TEG con seis pruebas utilizadas habitualmente: el hematcrito, el recuento de plaquetas, el fibringeno plasmtico, el tiempo de Quick, el tiempo de cefalina activado y los productos de degradacin del fibringeno y de la

Anestesia

EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA EN EL QUIRFANO

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1 Parmetros de una curva de tromboelastograma.

Pueden individualizarse varios parmetros: r = segmento rectilneo entre el tiempo 0 y el principio de la separacin de 2 mm de las dos ramas; tiempo de latencia antes del inicio de la coagulacin, antes de la aparicin de los primeros filamentos de fibrina; valor normal: 13-20 mm; k = distancia comprendida entre el final de r y el lugar en que la separacin de las dos ramas alcanza 20 mm; valor normal 4-8 mm; am = amplitud mxima entre las dos ramas; valor normal 5364 mm; = ngulo comprendido entre la tangente de la curva y la lnea de base; A 60 = amplitud al cabo de 1 hora. La observacin de las modificaciones de estos parmetros puede conducir al anlisis siguiente: r + k prolongacin = hipocoagulabilidad (dficit congnito o adquirido en factor, tratamiento anticoagulante con antivitamina K o heparina, anticoagulante circulante), acortamiento = hipercoagulabilidad; am depende del nmero y del valor funcional de las plaquetas, de la concentracin y de la calidad del fibringeno, del factor estabilizador de fibrina (F XIII) y de la presencia de productos de degradacin de la fibrina (PDF). Su aumento es uno de los elementos a favor de una hipercoagulabilidad; aproximacin secundaria de las ramas: es el testigo de una fibrinlisis.

el costo relativamente elevado del aparato sigue siendo un factor limitativo; la reticencia de los bilogos con respecto al TEG proviene probablemente de una poca en la que la pobre reproducibilidad intraindividual de la prueba y la dificultad de su realizacin lo haban hecho extraordinariamente impopular; la menor vibracin transmitida al aparato pona en entredicho la interpretacin del trazado; la modernizacin actual del sistema responde, quizs, a una necesidad; de hecho, el carcter global del mtodo (estudio en sangre total) va contra la lgica de puesta a punto de las pruebas analticas actuales. Sin embargo, parece ser que el TEG proporciona satisfactoriamente dos datos que faltaban hasta ahora: la nocin de hipercoagulabilidad; la aparicin de una fibrinlisis, mejor detectada que por la lisis en tubo de ensayo. En la prctica, se hace necesaria una nueva evaluacin, y nicamente el uso regular de la prueba permitira considerar si es eficaz en situaciones hemorrgicas. De ser as, el TEG ocupara entonces un lugar importante en la vigilancia de las hemorragias.

Tiempo de cefalina activado (TCA), tiempo de Quick (TQ) y otras pruebas obtenidas en tiempo real
Presentacin de la tcnica
El lapso transcurrido imposible de acortar entre la obtencin de un TCA o de un TQ y la recepcin de su resultado por parte del anestesilogo, se debe al tiempo de la centrifugacin necesaria para obtener el plasma pobre en plaquetas (PPP). Dicha centrifugacin es corta, pero su duracin no puede ser inferior a 10 minutos. La realizacin de la prueba, cuando no llega en medio de una serie ya iniciada, dura entre 1 y 2 minutos, que, sumados al transporte del tubo, dan una duracin mnima de 20 minutos. Por otro lado, existe una gran variabilidad entre los TCA realizados con reactivos diferentes, lo cual relativiza el valor de cada prueba y conduce a conservar siempre el mismo laboratorio y la misma cefalina para poder comparar los resultados entre s [11, 14]. La puesta a punto de un aparato que permita la realizacin instantnea, a partir de una gota de sangre, de un TCA o de un TQ, es pues de enorme importancia. El principio de dicho aparato es simple: tras puncin capilar o venosa, se deposita una gota de sangre total en un cartucho de uso nico destinado a la realizacin del TCA o del TQ. Este cartucho ha sido introducido previamente en el monitor porttil (C512), que lo mantiene a una temperatura de 37 C. La sangre se mezcla inmediatamente con el reactivo al avanzar por un trayecto sinuoso. Este camino es seguido por un rayo lser, que interrumpe el cronometraje cuando la sangre se coagula. Es evidente que estas pruebas se realizan con sangre total, mientras que el TCA y el TQ se hacen con PPP. No obstante, los tiempos obtenidos se aproximan a los tiempos clsicos y se comparan cada vez con un tiempo de referencia testigo, exclusivo del aparato (12 segundos para el TQ y 31 segundos para el TCA). Varios trabajos comparan el C512 con las pruebas clsicas [12, 13] y ponen en evidencia una buena correlacin entre los resultados del laboratorio y el C512 para el TQ y el TCA, tanto para los resultados cercanos a los tiempos normales como para los prolongados [16]. En la prctica, parece ser que esta nueva manera de abordar el TCA y el TQ es fiable.
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fibrina. Segn el autor, el TEG es ms sensible que las pruebas clsicas para detectar una anomala. Los resultados del TEG se relacionan tambin parcialmente con los del estudio de las funciones plaquetarias (comparacin TEG - pruebas de agregacin con difosfato de adenosina [ADP] y con colgeno). Esta prueba goza de un inters renovado. Un trabajo de Tuman et al [19] pone en evidencia la utilidad del TEG en el control de la hemorragia. La prdida de cerca del 80 % de la masa sangunea de un paciente da lugar, por ejemplo, a un trazado normal, incluso hipercoagulable, mientras que las pruebas clsicas dan todas resultados anormales. De hecho, tal paciente no desarrollar hemorragia microvascular. El TEG permite, segn los autores, una utilizacin ptima de los productos sanguneos (plasma, plaquetas). Se utiliza en la actualidad en los grandes centros de trasplante heptico [8] o cardaco, donde permite reducir el consumo de productos sanguneos de ms del 30 %. Segn los centros, la realizacin del TEG se confa o bien al anestesilogo o bien al laboratorio que, conectado con el rea operatoria mediante un circuito cerrado de televisin, transmite el trazado al equipo quirrgico en tiempo real. La miniaturizacin, el empleo de cubas y de recipientes de inmersin de uso nico, as como la informatizacin, han simplificado considerablemente el empleo del TEG y permitido una mejora de la reproducibilidad. No obstante, persiste un cierto nmero de problemas: el plazo de reaccin (r + k) puede verse muy prolongado en presencia de una fuerte dilucin o en el paciente anticoagulado; la ventaja en ganancia de tiempo con respecto a las pruebas clsicas se hace entonces menos tangible (la activacin por medio de la tierra de Clite podra resolver este problema);

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EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA EN EL QUIRFANO

Anestesia

Interpretacin de los resultados

Se pueden prever varios modos de utilizacin de este tipo de aparatos: el control preoperatorio de la normalidad del TCA y del TQ; el control, con el TQ, de la dilucin y/o del consumo progresivo de los factores de la coagulacin durante una hemorragia o una transfusin; la puesta en marcha de un tratamiento contra la hemorragia en funcin de los datos del TCA y del TQ, entre otros (sabiendo que el indispensable recuento plaquetario est siempre disponible) [3]; la vigilancia con el TCA de una heparinoterapia en el rea operatoria. Otros avances de este tipo de doctor test estn actualmente en estudio y, en un futuro prximo, debern permitir extender este diagnstico instantneo a otros parmetros de la hemostasia (tiempo de trombina, PDF, etc.). No obstante, estas pruebas, al igual que el TEG, han de ser realizados bajo la responsabilidad y la autoridad cientfica del laboratorio clnico.

el ADP presente en los glbulos rojos es un potente inductor de la agregacin plaquetaria. Se podra, as, definir un umbral de concentracin del hematcrito. Parece preferible situarse por debajo del 25 %.

Temperatura
La temperatura es tambin un factor que debe tenerse en cuenta durante la supervisin de la hemostasia en el rea operatoria. Existe una estrecha correlacin entre las funciones plaquetarias representadas por las glucoprotenas de membrana y la prolongacin progresiva del tiempo de sangra por una parte, y la disminucin de la temperatura corporal por otra [10]. Estos efectos empiezan a hacerse sentir a partir de los 34 C. Por lo tanto, resulta primordial impedir que los enfermos se enfren, de ah que la sonda trmica pase a ser un elemento fundamental en la monitorizacin de la hemostasia. * **
La vigilancia de laboratorio de la hemostasia en el rea operatoria fue algo difcil a causa del largo lapso de espera impuesto por las pruebas clsicas (a excepcin del recuento de las plaquetas y del hematcrito). El anestesilogo dispone en la actualidad de un abanico de tests que, bajo el control del laboratorio clnico, podra aportar una respuesta ms rpida a sus exigencias en tiempo real. La rehabilitacin del tiempo de coagulacin en sangre total en tubo de ensayo, los TCA y TQ en tiempo real a partir de una gota de sangre y el TEG, se hallan asimismo disponibles. El control de la temperatura se aade a estos exmenes. En el futuro, la puesta a punto de nuevas tcnicas con sangre total, que tengan en cuenta el papel del vaso sanguneo y del flujo, debera mejorar an ms esta orientacin.

Hematcrito y temperatura
Hematcrito
Los glbulos rojos representan un papel indirecto en la hemostasia. Con el recuento de plaquetas y concentracin de factores de la coagulacin equivalentes, la adhesin de las plaquetas disminuye y el tiempo de sangra se prolonga de manera muy significativa para un hematcrito ms bajo [4]. El mecanismo de esta interaccin es doble: la adhesin de las plaquetas al subendotelio se ve favorecida por un nmero elevado de glbulos, que ocupan la porcin central del vaso sanguneo, expulsando de esta manera las plaquetas hacia la periferia;

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: SAMAMA CM. Exploration de lhmostase en salle dopration. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-394-A-10, 1995, 4 p.

Bibliografa

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