You are on page 1of 7

Anexo 9.

Instrumentos de evaluacin de la depresin


en los trastornos depresivos se utilizan escalas como instrumentos de medida de la gravedad de la depresin y de su respuesta al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluacin sintomtica del paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradacin de cada tem y obteniendo una puntuacin final. No tienen una pretensin diagnstica, que deber realizarse a partir de la informacin psicopatolgica obtenida de la entrevista clnica. Las escalas heteroevaluadas son aquellas en las que el evaluador pregunta sobre cada uno de los tems y los evala. Deben cumplimentarse tras realizar la entrevista clnica y precisan unos niveles elevados de formacin y experiencia. Las escalas autoevaluables o cuestionarios pueden ser ledas por el entrevistador o por el propio paciente, pero es ste ltimo el que elige cual de los tems refleja mejor su estado. Las escalas ms utilizadas en los trabajos de investigacin son: ~ Beck Depression Inventory172 ~ Hamilton Rating Scale for Depression173 ~ Montgomery Asberg depression Rating Scale174

Beck Depression Inventory (BDI)


Es una escala de autoevaluacin que valora fundamentalmente los sntomas clnicos de melancola y los pensamientos intrusivos presentes en la depresin. Es la que mayor porcentaje de sntomas cognitivos presenta, destacando adems la ausencia de sntomas motores y de ansiedad. Se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad. La versin original de 1961 consta de 21 tems172, publicndose posteriormente dos revisiones, la BDI-IA en 1979116 y la BDI-II en 1996175. Esta escala fue adaptada y validada en castellano en 1975176. La versin original se basa en las descripciones del paciente sobre diferentes tems: nimo, pesimismo, sensacin de fracaso, insatisfaccin, culpa, irritabilidad, ideas suicidas, llanto, aislamiento social, indecisin, cambios en el aspecto fsico, dificultad en el trabajo, insomnio, fatigabilidad, perdida de apetito, perdida de peso, preocupacin somtica y perdida de la libido. En la versin II se reemplazan la valoracin del aspecto fsico, la perdida de peso, la preocupacin somtica y la dificultad para trabajar por agitacin, dificultad de concentracin, perdida de energa y sentimientos de inutilidad175. En la mayora de ensayos clnicos incluidos en la gua de NICE se emplea la primera versin. Cada tem se valora de 0 a 3, siendo la puntuacin total de 63 puntos. No existe un consenso sobre los puntos de corte, por lo que se emplean distintos puntos de corte e intervalos para definir los niveles de gravedad. Los puntos de corte recomendados por la Asociacin Psiquitrica Americana son177:
Ausente o mnima APA 2000 Versin de 13 tems 0-9 0-4 Leve 10-16 5-7 Moderada 17-29 8-15 Grave 30-36 > 15

94

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Escala de Hamilton para la depresin (HAM-D)


La HAM-D o Hamilton Rating Scale for Depression, es una escala heteroaplicada, diseada para medir la intensidad o gravedad de la depresin, siendo una de las ms empleadas para monitorizar la evolucin de los sntomas en la prctica clnica y en la investigacin. El marco temporal de la evaluacin se corresponde al momento en el que se aplican, excepto para algunos tems, como los del sueo, en que se refieren a los 2 das previos. La versin original est formada por 21 tems y fue publicada en 1960173. Existe una versin reducida realizada por el mismo autor178 de 17 tems, otra versin de 24 tems179 y una de 6 tems constituida por los tems de humor deprimido, sentimientos de culpa, trabajo y actividades, inhibicin, ansiedad psquica y sntomas somticos de la versin 17180. La validacin de la versin espaola de la escala fue realizada en 1986181 y posteriormente se realiz la evaluacin psicomtrica comparativa de las versiones 6, 17 y 21182. Los tems incluyen nimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio precoz, medio y tardo, trabajo y actividades, inhibicin, agitacin, ansiedad psquica y ansiedad somtica, sntomas somticos gastrointestinales, sntomas somticos generales, sntomas sexuales (disfuncin sexual y alteraciones de la menstruacin), hipocondra, perdida de peso y capacidad de entendimiento. Los tems adicionales en la versin de 21 son variacin diurna, despersonalizacin y desrealizacin, sntomas paranoides y sntomas obsesivos y compulsivos. Esta escala es de difcil administracin a enfermos fsicos por el excesivo peso de los sntomas de ansiedad y sntomas somticos. Proporciona una puntuacin global de gravedad del cuadro depresivo y una puntuacin en 3 factores o ndices: melancola, ansiedad y sueo. Las puntuaciones en cada uno de los ndices se obtienen sumando las puntuaciones de los tems que los constituyen: melancola (tems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (tems 9-11) y sueo (tems 4-6). No existen puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos ndices. La puntuacin global se obtiene sumando las puntuaciones de cada tem, con un rango de puntuacin en la escala de 17 tems que en la versin espaola es de 0 a 54. Los puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresin recomendados por la Asociacin Psiquitrica Americana177 son:
No depresin APA, 2000 0-7 Ligera/menor 8-13 Moderada 14-18 Grave 19-22 Muy grave >23

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO

95

Escala de Hamilton para la Depresin (validada por Ramos-Brieva y cols181)


Items 1. Humor deprimido (tristeza, depresin, desamparo, intensidad) Criterios operativos de valoracin 0. 1. 2. 3. Ausente Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin facial, la postura, la voz y la tendencia al llanto 4. El paciente maniesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de forma espontnea 0. 1. 2. 3. 4. 0. 1. 2. 3. 4. Ausente Se culpa a si mismos, cree haber decepcionado a la gente Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experiemtna alucinaciones visuales amenazadoras Ausente Le parece que la vida no merece la pena ser vivida Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse Ideas de suicidio o amenazas Intentos de suicidio (cualuqier intento serio se calica 4)

2. Sensacin de culpabilidad

3. Suicidio

4. Insomnio precoz

0. Ausente 1. Dicultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora 2. Dicultades para dormirse cada noche 0. Ausente 1. El paciente s queja de estar inquieto durante la noche 2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se calica 2 (excepto si est justicada: orinar, tomar o dar medicacin, etc.) 0. Ausente 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 0. Ausente 1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relcionadas con su actividad, trabajo o aciones 2. Prdida de inters en su actividad, aciones, o trabajo, ,anifestado directamete por el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin 3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad 4. Dej de trabajar por la presente enfermedad 0. 1. 2. 3. 4. Palabra y pensamiento normales Ligero retras en el dilogo Evidente retraso en el dilogo Dilogo difcil Torpeza absoluta

5. Insomnio medio

6. Insomnio tardo

7. Trabajo y actividades

8. Inhibicin (lentitus de pensamiento y de la palabra, empeoramiento de la concentracin, actividad motora disminuida) 9. Agitacin

0. Ninguna 1. Juega con sus manos, cabellos, etc. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc. 0. 1. 2. 3. 4. No hay dicultad Tensin subjetiva e irritable Preocupacin por pequeas cosas Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla Terrores expresados sin preguntarle

10. Ansiedad psquica

96

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Items 11. Ansiedad somtica

Criterios operativos de valoracin 0. Ausente 1. Ligera 2. Moderada 3. Grave 4. Incapacitante Signos siolgicos concomitantes de la amsiedad como: ~ Gastrointestinales: boca seca, atulencia, diarrea, eructos, retortijoes ~ Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias ~ Respiratorios: Hiperventilacin suspiros ~ Frecuencia urinaria ~ Sudoracin 0. Ninguno 1. Prdida de apetito, pero come sin necesidad de que estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen 2. Difucultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales 0. Ninguno 1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad 2. Cualquier sntoma bien denido se calica 2 0. Ausente 1. Dbil 2. Grave 3. Incapacitate Sntomas como ~ Prdida de la libido ~ Trastornos menstruales 0. 1. 2. 3. 4. No la hay Preocupado de s mismo (corporalmente) Preocupado por su sald Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc. Ideas delirantes hipocondracas

12. Sntomas somticos gastrointestinales

13. Sntomas somticos denerales

14. Sntomas genitales

15. Hipocondra

16. Prdida de peso (completar A o B)

A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin) 0. No hay prdida de peso 1. Probable Prdida de peso asociada con la enfermedad actual 2. Prdida de peso denida (segn el enfermo) B. Segn pesaje hecho por e psiquiatra (evaluacines siguientes) 0. Prdida de peso inferior a 500 g en una semana 1. Prdida de peso de ms de 500 g en una semana 2. Perdida de peso de ms de 1 kg en una semana (por trmino medio) 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo 1. Se da cuenta de sy enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, etc. 2. Niega que est enfermo

17. Insight (conciencia de enfermedad)

Tomado de: Ramos-Brieva J, Cordero Villafafila A. Validacin de la versin castellana de la escala Hamilton para la depresin. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986;14:324-34).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO

97

Para la evaluacin de respuesta a un tratamiento, se ha definido como respuesta una disminucin mayor o igual al 50% de la puntuacin inicial de la escala, como respuesta parcial, una disminucin entre el 25 y 49% y no respuesta, una reduccin de menos del 25%183. En los ensayos clnicos, el criterio de inclusin ms utilizado fue una puntuacin 18 y considerando remisin, una puntuacin 7184.

Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)


La MADRS es una escala heteroaplicada publicada en 1979174 que consta de 10 tems que evalan los sntomas y la gravedad de la depresin y obtenidos a partir de la Comprehensive Psychopatological Rating Scale185. La escala debe ser administrada por un clnico y existen versiones autoaplicadas. Los tems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, tensin interna, disminucin de sueo, disminucin de apetito, dificultades de concentracin, laxitud, incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuacin en cada tem oscila entre 0 y 6 puntos y para asignar la puntuacin, el clnico puede utilizar la informacin de fuentes distintas al paciente. Presenta la ventaja frente a la HAM-D de no estar contaminada por tems que evalan ansiedad, aunque sigue manteniendo varios tems somticos o vegetativos que dificultan su administracin en pacientes con sintomatologa fsica predominante. El marco temporal de la evaluacin se corresponde a la ltima semana o a los tres ltimos das y la validacin de las versiones en espaol fue realizada en 2002186. La puntuacin global se obtiene de la suma de la puntuacin asignada en cada uno de los tems, oscilando entre 0-60. No existen puntos de corte definidos pero los recomendados son184:
No depresin Bobes, 2004 0-6 Ligera/menor 7-19 Moderada 20-34 Grave 35-60

Para la evaluacin de respuesta a un tratamiento, al igual que en la HAM-D, se ha definido como respuesta una disminucin mayor o igual al 50% de la puntuacin inicial de la escala, respuesta parcial como una disminucin entre el 25 y 49% y no respuesta como una reduccin de menos del 25%. Se considera remisin unos valores 8-12183. Como conclusin, las escalas ms empleadas en los trabajos de investigacin de la depresin son la BDI, la MADRS y la HAM-D. Estos instrumentos nos permiten realizar una monitorizacin sintomtica, evalan la gravedad de la depresin y la respuesta al tratamiento. La HAM-D y MADRS, al tener mayor carga de sntomas somticos, son de difcil evaluacin en pacientes con patologa mdica, frente a la escala BDI que evala de forma predominante los aspectos cognitivos de la depresin.

98

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (validada por Lobo y cols186)


1.Tristeza aparente El paciente expresa abatimiento, tristeza y desesperacin a travs de la voz, el gesto y la expresin mnima. Evalese en funcin de la gravedad e incapacidad para ser animado. 0. No tristeza 1. 2. Parece demasiado, pero se anima fcilmente 3. 4. Parece triste e infeliz la mayor parte del tiempo 5. 6. Parece desgraciado todo el tiempo. Extremadamente abatido 2. Tristeza expresada El efermo aporta datos verbales sobre su humor deprimido, independientemente de lo que exprese por su apariencia o no. Incluye nimos bajo, abatimiento, desesperaza, sentimiento de desamparo. Evales de acuerdo con la intensidad, duracin e inuenciabilidad del humor por las circunstancias: 0. Tirsteza ocasional en consonancia con las circunstancias ambientales 1. 2. Tristeza que cede (se anima) sin dicultad 3. 4. Sentimientos de tristeza o abatimiento profundo, pero el humor es todava ligeramente inuenciable por las circunstancias externas 5. 6. Continua e invariable tristeza, abatimiento, sentimiento de desgracia 3. Tensin interior El paciente expresa sentimientos de malestar indenido, nerviosismo, confusin interna, tensin mental que se vuelve pnico, temor o angustia. Evalese de acuerdo con la intensidad, frecuente o duracin de la tranquilidad perdida: 0. Placidez aparente. Slo maniesta tensin interna 1. 2. Ocasional sentimientos de tensin interna o snetimientos de pnico que aparecen intermitentemente y que el paciente puede dominar, pero con dicultad 5. 6. Angustia o temor no mitigado. Pnico abrumador 4. Sueo reducido El pacinete expresa una reduccin en la duracin o en la profundidad de su sueo en comparacin a cmo duerme cuando se encuentra bien. 0. Sueo como los normales. 1. 2. Leve difucultad para dormir o sueo ligeramente reducido: sueo ligero 3. 4. Sueo reducido o interrumpido al menos durante 2 horas 5. 6. Menos de 2 o 3 horas de sueo 5. Disminucindel apetito El paciente expresa una reduccin del apetito en comparacin con cuando se encuentra bien. Evalese la prdida del deseo de alimento o la necesidad de forzarse uno mismo a comer. 0. Apetito normal o aumentado 1. 2. Apetito ligeramente disminuido 3. 4. No apetito. Los alimento saben mal 5. 6. Necesidad de persuasin para comer

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO

99

6. Dificultad de concentracin El paciente expresa dicultades para mantener su propio pensamiento o para concentrarse. Evalese de acuerdo con la intensidad, frecuencia y grado de la incapacidad producida. 0. Ninguna dicultad de concentracin 1. 2. Dicultades ocasionales para mantener los propios pensamientos 3, 4. Dicultades en la concentracin y el mantenimiento del pensamiento que reduce la capacidad para mantener una conversacin o leer 5. 6. Incapacidad para leer o conversas sub gran dicultad 7. Laxitud, Abulia El paciente expresa o presenta una dicultad para iniciar y ejecutar las actividades diarias: 0. Apenas dicultades para iniciar las tareas. No inacrividad 1. 2. Dicultad para iniciar actividades 3. 4. Dicultades para comenzar sus actividades rutinarias, que exigen un esfuerzo para ser llevadas a cabo 5. 6. Completa laxitud, incapacidad para hacer nada sin ayuda 8. Incapacidad para sentir El paciente expresa un reducido inters por lo que le rodea o las actividades que normalmente producan placer. Reduccin de la capacidad para reaccionar adecuadamente a circunstancias o personas. 0. Interes normal por las cosas y la gente 1. 2. Reduccin de la capacidad para disfrutar de los intereses habituales 3. 4. Prdida de inters en lo que le rodea, incluso con los amigos o conocidos 5. 6. Maniesta la expetiencia subjetiva de estar emocionalmente paralizado, anesesiado, con incapacidad para sentir placer o desagrado, y con una falta absoluta y/o dolorosa persida de sentimientos hacia parientes y amigos 9. Pensamientos pesimistas El paciente expresa pensamientos de culpa, autorreproche, remordimiento, inferioridad, ideas de ruina, ideas de pecado. 0. No pensamientos pesimistas 1. 2. Ideas uctuantes de fallos, autorreproches o autodepreciaciones 3. 4. Persistentes autoacusaciones o ideas denidas, pero todava razonables de culpabilidad o pecado. Pesimismo 5. 6. Ideas irrefutables de ruina, remordimiento o pecado irremediable, Autoacusaciones absurdas e irreducibles 10. Ideacin suicida El paciente expresa la idea de que la vida no merece vivirse, de que una muerte natural sera bienvenida, o maniesta ideas o planes suicidas. 0. Se alegra de vivir. Toma la vida como vine 1. 2. Cansado de vivir. Ideas de suicidas fugaces 3. 4. Maniesta deseos de muerte, ideas suicidad frecuentes. El suicidio es considerado como una solucion, pero no se han elaborado planes o hecho intencin 5. 6. Planes explcitos de suicidio cuando exista una oportunidad, Acriva preparacin para suicidio

Tomado de: Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Re R, Badia X, Baro E. Validacion de las versiones en espaol de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacion de la depresion y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002;118(13):493-9.

100

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS