2013

CATEDRA DE OBSTETRICIA

TEMA: ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNIOTICO SUBTEMAS: FUENTE DE PRODUCCIN Y METABOLISMO, IMPORTANCIA DEL LIQUIDO AMNITICO EN EL DIAGNOSTICO DEL BIENESTAR FETAL.

ALUMNA: IVETTE FLORES VILLALTA DOCENTE: DR. ROMERO 6TO AO GRUPO # 12

ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNITICO

OBSTETRICIA GRUPO 12

CAPITULO VIII

ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Mientras est en el tero, el beb flota en el lquido amnitico. La cantidad de lquido amnitico es mayor aproximadamente a las 34 semanas del embarazo (gestacin), cuando llega a un promedio 600 de ml 800 de ml. Aproximadamente lquido

amnitico rodean al beb a trmino (40 semanas de gestacin). El lquido amnitico se mueve (circula)

constantemente a medida que el beb lo traga y lo "inhala" y luego lo libera. El lquido amnitico ayuda: Al feto a moverse en el tero, lo cual permite el crecimiento seo apropiado. Al desarrollo apropiado de los pulmones. A mantener una temperatura relativamente constante alrededor del beb, protegindolo as de la prdida de calor. A proteger al beb de lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos repentinos.

Una cantidad excesiva de lquido amnitico se denomina polihidramnios y puede ocurrir con embarazos mltiples (mellizos o trillizos), anomalas congnitas (problemas que existen cuando el beb nace) o diabetes gestacional. Una cantidad anormalmente pequea de lquido amnitico se denomina oligohidramnios y puede ocurrir con embarazos tardos, ruptura de membranas, disfuncin placentaria o anomalas fetales. Las cantidades anormales de lquido amnitico pueden llevar a que el mdico vigile el embarazo con mayor cuidado. La extraccin de una muestra de lquido amnitico, a travs de una amniocentesis, puede proporcionar informacin con respecto al sexo, estado de salud y desarrollo del feto.

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ORIGEN DEL LQUIDO AMNITICO

Se ha confirmado la presencia de lquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y tambin en los huevos carentes de embrin. Vacuolas de secrecin de lquido han sido encontradas en las clulas del epitelio amnitico. La membrana amnitica al comienzo de la gravidez est revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudacin de lquidos. El aparato secretorio constituye la celular principal amnitico fuente del

lquido amnitico hasta la 20 semana de gestacin, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, adems antes de la 20 semana de gestacin, la composicin de lquido amnitico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de lquido a travs dela membrana amnitica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios acta como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeas modificaciones de presin hidrosttica, osmtica u onctica, podran movilizar grandes volmenes de lquido. Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente1.200 cms cuadrados

ORIGEN FETAL:
Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestacin, el volumen del lquido amnitico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlacin entre el peso fetal y el volumen del lquido. Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal. El feto orina en la cavidad amnitica desdelas 20 semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composicin del lquido amnitico, cambia con respecto a

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la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/hr. Campbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in tero mediante ecografa y encontraron en la semana 22 de gestacin 22 ml. de orina, y 28 a 30 ml. en la semana 40. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al lquido amnitico .Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis delas concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al trmino de la gestacin. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitucin del lquido amnitico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribucin al volumen no es tan fundamental. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempean un papel importante en la regulacin del volumen de lquido amnitico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipdicos. El rbol traqueo -bronquio alveolar tambin contribuye a la formacin de lquido amnitico, por medio de la trasudacin y ultra filtracin del plasma fetal por el lecho pulmonar, slo, despus de la semana 20, poca en la cual el pulmn empieza a funcionar histolgicamente. La piel fetal representa un rgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinizacin (20 semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces. Se acepta que los electrolitos pasen por va trasamnitica, ya que en la orina fetal no se ha encontrado fsforo inorgnico ni potasio y su concentracin de cloro es muy baja.

ORIGEN MATERNO:
Se piensa, que el tero grvido por su amplia irrigacin, amnitica, su acumulo al de lquido, su de activa lquido circulacin y la dilisis de agua hacia la cavidad contribuye volumen amnitico, lo que se confirmara con la inyeccin de ciertas sustancias colorantes, como el azul de ndigo, y desustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amnitica evidencindose en el lquido.

Vas o fuentes de lquido amnitico: Al inicio del embarazo el lquido se produce en la membrana amnitica que cubre la placenta y cordn; tambin pasa a travs de la piel fetal. Luego la principal fuente la constituir la orina fetal, el lquido pulmonar fetal; adems de una pequea contribucin de la secrecin de las cavidades nasales.

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Vas de eliminacin: Constituidas por la DEGLUCION fetal y la absorcin hacia la sangre a travs de la cara fetal de la placenta, que es la va INTRAMEMBRANOSA. Existe otra va de intercambio entre lquido amnitico y sangre materna dentro de la pared uterina, llamada la va TRANSMEMBRANOSA. Flujo a travs de vas especficas: La produccin de orina en la segunda mitad de la gestacin es del 30 % del peso corporal fetal y la deglucin del lquido amnitico es del 20 25 % del peso corporal fetal por da.

FISIOLOGIA DEL LQUIDO AMNIOTICO (LA).

Durante el primer trimestre se produce un transporte activo de Na y Cl principalmente hacia el interior del saco gestacional. Esto implica de manera secundaria el paso de agua. En cambio durante el segundo trimestre el volumen de LA se encuentra regulado por varias vas diferentes: orina fetal, principalmente; deglucin fetal; tracto respiratorio; piel; membranas fetales y va transmembranosa.

REGULACIN DEL VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO

El volumen de lquido amnitico aumenta conforme el embarazo, tal como se presenta en la tabla 1; despus de las 32 semanas de gestacin el promedio es de 700 800 ml. En esta etapa de la gestacin fluyen, 1,000 ml por da de lquido hacia el compartimento amnitico y sale la misma cantidad. Por tanto solo las alteraciones moderadas del flujo durante varios das a semanas podran realmente producir POLIHIDRAMNIOS u OLIGOHIDRAMNIOS. El flujo urinario fetal, la secrecin de lquido pulmonar y la deglucin son regulados. La absorcin intramembranosa es regulada por los factores que controlan la permeabilidad intramembranosa y la superficie. Significa entonces que todos los flujos primarios hacia el compartimiento amnitico y fuera de l son regulados. Y al parecer es la interaccin entre estos flujos la que brinda la regulacin final del volumen de lquido amnitico. Actualmente se considera que la va intramembranosa es el principal factor de regulacin del lquido amnitico, otro seria la transferencia placentaria materno fetal. Volumen de Lquido Amnitico. Semanas 05 10 16 LA en ml 05 30 170-180

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20 22 30 40 350 650 950 750

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COMPOSICIN:
El Lquido amnitico posee un peso especfico de 1006 y una composicin acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyndose por igual entre sustancias orgnicas e inorgnicas. Est constituido por albminas, sales, glucosa, lpidos, urea, cido rico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran clulas epidrmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas. Se han hallado tambin hormona gonadotrfica, progesterona, estrgenos, andrgenos, corticoides, lactgeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.

OTROS COMPONENTES DEL LQUIDO AMNITICO:

CITOLOGA: Las clulas presentes en el L.A. varan en cantidad y calidad durante la gestacin, siendo las clulas del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporcin y la relacin de ellas se utiliza para el clculo de la edad fetal. PIGMENTOS BILIRRUBINOIDES: La concentracin de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminucin de este pigmento estara vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglucin fetal, a la disminucin progresiva de protenas del lquido amnitico y al desarrollo de sistemas enzimticos fetales. CREATININA: La concentracin de creatinina aumenta en el L.A. progresivamente durante el embarazo y muestra la evolucin de la maduracin renal del feto, Entre las 36 y 37 semanas, los valores medios estn entre 1.40 y 1.60 mg/dl. Concentraciones mayores a 2.0 mg./dl de creatinina en L.A. sugieren gestaciones dems de 37 semanas. y entre las 38 y 40semanas oscila entre 2.0 2.5 mg/dl . OTROS: La concentracin de protenas, la osmolaridad y el PH de L.A. disminuyen progresivamente durante el tercer trimestre, pero no tienen utilidad clnica. Asi mismo, carecen de inters diagnstico las concentraciones de iones, de la glucosa y de diversas hormonas.

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COMPONENTES TENSIOACTIVOS DEL LQUIDO AMNITICO:

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En el lquido amnitico

aparecen elementos componentes del complejo surfactante, lo que posibilita su deteccin y por ende la estimacin del grado de madurez del feto, corresponden a la fraccin lipdica del L.A. y dentro de ella los fosforados, los componentes ms conocidos son la lecitina(L) y esfingomielina, (E); si bien ambos aumentan en el tercer trimestre, la relacin L/E aumenta notablemente hacia la semana35 de amenorrea por un aumento notorio de la lecitina. Algunas patologas como la diabetes, interfieren en el proceso madurativo, y esto en un 5% a 10% de los casos alterara el estudio de la madurez pulmonar si se analiza solo el ndice L/E. Para evitar errores diagnsticos, se estudia la presencia del fosfatildilglicerol, compuesto de menor concentracin en el L.A. pero que aparece cuando el pulmn ya tiene el surfactante necesario. Cabe sealar que los fosfolpidos actan en el momento del nacimiento a nivel de la interfase lquido pulmonar aire, disminuyendo la tensin superficial y favoreciendo la permanencia de un residuo de aire en los alvolos para evitar la retraccin y atelectasia pulmonar. HORMONAS: Hormonas como Cortisol, Cortisona, Adrenalina, Noradrenalina, Lactgeno Placentario, Gonadotropina Corinica y Estriol se han detectado en el lquido amnitico, el rol sobre la unidad feto placentaria no est establecido pero podran tener participacin en la regulacin paracrina de algunas funciones orgnicas fetales. ENZIMAS: Hacia el trmino de la gestacin puede comprobarse una escasa actividad decistino-aminopeptidasa (degrada Ocitocina) en el lquido amnitico. Esta enzima no procede de la placenta sino del tracto digestivo fetal, pues se eleva en el Lquido amnitico que contiene meconio. Especial inters tiene la presencia de acetilcolinesterasa, debido a su relacin con defectos del tubo neural. ( Weaver, 1988).

CIRCULACIN DEL LQUIDO AMNITICO

Se han realizado diferentes estudios para poder comprender la produccin reabsorcin e intercambio del lquido amnitico. El Lquido amnitico se renueva en forma continua y mantiene amnitico un se volumen encuentran sensiblemente en permanente constante. El agua y los electrolitos del lquido intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amnitica. Se

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calcula un intercambio de agua a razn de 500 ml/hr; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en 3 horas; en cambio, los electrolitos como el sodio se intercambia totalmente en 14 15 horas. Este intercambio se realiza en un 25 - 30 % a travs del feto incluyendo el cordn umbilical, el 70 - 75 % restante a travs dela membrana corioamnitica y de la superficie fetal de la placenta. Plentl y col. consideran que la circulacin de l se realiza en tres compartimentos: El materno, el fetal y el de la cavidad amnitica, y que cada sustancia tiene una velocidad de intercambio diferente y en distintos momentos de la gestacin. Al comienzo de la gestacin existe un predominio del intercambio en direccin dela madre hacia el feto y de ste hacia el lquido amnitico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo. Segn Hutchinson el paso de lquido entre la madre y el feto es eminentemente transplacentario. Parece asimismo claro que el intercambio entre la madre y el lquido amnitico se realiza sobre todo a travs de las membranas ovulares. Por el contrario, el intercambio entre el feto y el lquido amnitico va a variar a lo largo de la gestacin, siguiendo diversas rutas, tales como: la deglucin, la aspiracin, la miccin, la secrecin pulmonar, el paso transcutneo, y sobretodo a travs del cordn umbilical.

REABSORCIN Y REMOCIN DEL LQUIDO AMNITICO

El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de lquido por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de removerlo principalmente corioamnitica deglucin entonces fetal. de un la y Se son barrera la trata fluido

netamente dinmico que se recambia aproximadamente 3 veces en 24 horas. Las alteraciones en los mecanismos de produccin o remocin dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista fisiopatolgico y clnico: Tracto urinario: La orina fetal tiene un importante rol en la generacin de LA. Su produccin se ha estimado en 7 ml/da a las 18 semanas de gestacin, 70 ml/da a las 25 semanas y 600ml/da al trmino de la gestacin Tracto respiratorio: El pulmn fetal origina diariamente una gran cantidad de lquido, sin embargo la absorcin de este por el pulmn fetal no ha sido demostrada al inyectar

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medios de contraste a la cavidad amnitica en que no se ha comprobado direccionalidad del flujo hacia el pulmn fetal. Tracto Digestivo: La conocida asociacin entre atresia esofgica, duodenal y yeyunal y polihidroamnios, as como la demostracin de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyeccin intraamnitica, establecen que un mecanismo importante en la depuracin del LA es la deglucin por el feto, desde 7 ml/da a las 16 semanas hasta 500 ml/da al trmino de la gestacin Placenta y membranas: Las formas de transferencia a travs de las membranas pueden clasificarse como flujo por difusin y no difusional. Ambos mecanismos estn gobernados por el gradiente osmtico e hidrosttico, por lo tanto la barrera corioamnitica debe considerarse una membrana semipermeable Se ha observado que durante las primeras 20 semanas de gestacin se favorece el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno hacia el amnitico, gradiente que luego delas 20 semanas se invierte, favoreciendo el paso de agua y solutos del lquido amniticoa la madre. A travs del cordn umbilical: Al inyectar istopos radioactivos, se comprob que pasaban rpidamente a la orina fetal. De acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se hara a travs del cordn umbilical. El transporte de lquido amnitico, a travs de las paredes del cordn se hace por simple difusin y moviliza grandes cantidades de agua ( 50ml/hr) . Una vez en el interior de la gelatina de Wharton, el lquido amnitico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los estratos conjuntivos del amnios desde donde podr ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo ocurre en la direccin opuesta. A travs de las membranas: El epitelio amnitico puede permitir el pasaje de lquidos en ambos sentidos. El espacio conjuntivo subamnitico, desempea un importante papel en la circulacin del lquido amnitico, ya que contina ininterrumpidamente con la gelatina de Wharton, pudindose almacenar ah gran cantidad de lquido procedente tanto de los vasos del cordn como del amnios.

VALORACION CLNICA DEL LQUIDO AMNITICO

La posibilidad de efectuar diagnsticos y tratamientos en el feto durante la gestacin, se ha constituido en uno de los avances ms importante de la Obstetricia moderna. Es as que el feto es considerado un paciente intrauterino, que como cualquier otro paciente requiere acciones de Fomento, Proteccin, y Recuperacin de su Salud. El avance tecnolgico en los ltimos 25aos, junto con el perfeccionamiento del control prenatal y el tratamiento intensivo neonatal, ha trado

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como consecuencia una importante disminucin de la mortalidad perinatal, surgiendo as un nuevo campo en la salud materno infantil, la Medicina Perinatal. La asfixia intrauterina fue la principal causa de muerte (23.5%), el 32% por malformaciones congnitas, el 22.1% por prematurez, el 6.7% por asfixia peri natal y el 5% por infeccin. Esto confirma y resume que al igual que en otros pases las principales causas de mortalidad peri natal son: las malformaciones congnitas, prematurez, asfixia e infecciones peri natales. El estudio del lquido amnitico tiene una gran importancia en la medicina perinatal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente til en la solucin de problemas clnicos siendo especialmente relevante en: El estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal. En el diagnstico prenatal de alteraciones cromosmicas. Enfermedades genticas y metablicas. Determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunizacin a travs de la espectrofotometra del LA. En la determinacin de marcadores fetales como la alfa feto protena y acetilcolinesterasa. En el diagnstico de invasin microbiana en la cavidad amnitica ( Klein y Cunningham, 1986) Hacer estimacin de volumen de LA. Estos exmenes fundamentalmente a travs de tres procedimientos; amniocentesis, amnioscopa y ecografa. El volumen y la composicin del Lquido amnitico reflejan un sistema dinmico, que en gran medida depende de la homeostasis fetal. Pese a ser continuamente reemplazado, su composicin y volumen permanecen relativamente estable y comparables en pacientes de la misma edad gestacional.

ESTUDIO DE CAMBIOS EN EL VOLUMEN DEL LQUIDO AMNITICO:

Desde el punto de vista clnico, cambios significativos en el volumen del L.A. por aumento (polihidramnios) o disminucin (Oligohidramnios), se asocian claramentecon un aumento de la morbimortalidad perinatal.

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POLIHIDRAMNIOS:
Ha sido definido arbitrariamente como el

volumen de lquido amnitico de 2000 ml o ms. Su ocurrencia est asociada a un aumento de la frecuencia de complicaciones obsttricas, su incidencia vara entre 0.26% y 0,7%. Su diagnstico puede ser sospechado por el examen obsttrico, ante el hallazgo de una altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional, o la impresin palpatoria de mayor volumen de L.A. y su certificacin se realiza por medio de la ultrasonografa, en que se suman los bolsillos de L.A. encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimndose como polihidramnios un valor mayor a 20cm. o la presencia de un bolsillo de LA. Mayor a8 cms de dimetro. La asociacin entre malformaciones congnitas y polihidramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9% a 51%, siendo la principal asociacin con malformaciones del sistema nervioso (50%) y del tracto gastrointestinal debido a un defecto en la ingesta y/o absorcin del lquido en el lumen intestinal, tambin se asocia a diabetes mellitus.

OLIGOAMNIOS:
Se define como una reduccin en la cantidad de lquido amnitico, ha sido relacionado con patologas como restriccin del crecimiento intrauterino, anomalas congnitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su incidencia oscila entre un 0.4% y 5.5%. Su diagnstico surge de un adecuado examen obsttrico ( altura uterina estacionaria, palpacin fcil de las partes fetales y reduccin de la percepcin de movimientos fetales y se corrobora mediante ultrasonografa ecografa) al comprobar la ausencia de un bolsillo de L.A de ms de 2cm de profundidad o de menos de 2 cms de dimetro mayor. Su aparicin entre las 13 y 27 semanas de gestacin se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones congnitas (42%) siendo las renales (13% a 50%) son las ms frecuentes y produciran el Oligoamnios por una deficiencia e impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amnitico, asociadas a una alta tasa de mortalidad perinatal. El Oligoamnios del tercer trimestre est asociado a restriccin del

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crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, y en general se asocian a insuficiencia placentaria, y su mecanismo, aunque no est completamente establecido se ha propuesto como que la reduccin del aporte de oxigeno al feto disminuiran el flujo pulmonar y renal, rganos fundamentales en la generacin del L.A. CAUSAS DE OLIGOHIDRAMNIOS Trastornos Maternos Hipovolemia Ingestin de medicamentos Hipertensin inducida por el embarazo Aumento de alfa feto protena en el segundo Trimestre Rotura espontanea de membranas Restriccin del crecimiento intrauterino Sndrome post madurez Anomalas fetales Yatrgenas Idiopticas

ESTUDIO DE LA MADUREZ FETAL

Aspecto Fsico.

Se ha observado que el lquido amnitico de aspecto transparente corresponde a los primeros meses de gestacin, cambia en las ltimas semanas tomando un aspecto lechoso con grumos blancos cada vez ms densos Castro y col. lo clasificaron de acuerdo a su aspecto en cuatro tipos: TIPO I: Lquido amnitico sin grumos, cristalino o amarillento. Tipo II: Lquido amnitico con grumos escasos y finos en suspensin. Tipo III: Lquido amnitico con grumos gruesos y abundantes en suspensin. Tipo IV: Lquido amnitico semejante al III, pero filante y viscoso.

Ellos observaron una asociacin altamente significativa con la edad gestacional. Antes de las 34 semanas encontraron liquido amnitico tipo I en el 72% de los casos; entre las 34 y 38 semanas el tipo de lquido encontrado era tipo II en el 61% de los casos, sobre las 38 semanas encontraron lquido tipo III en el 67% de los casos. El lquido amnitico tipo IV se observa fundamentalmente en los embarazos en vas de prolongacin y prolongados. Lo importante es que cuando observaron liquido amnitico tipo III y IV en alrededor de un 93% de los casos se trataba de embarazos de 38 semanas o ms semanas de gestacin. Sin embargo la consignacin del aspecto fsico del lquido

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amnitico queda librada a la consideracin y a la interpretacin personal de cada obstetra lo que hace que este mtodo no sea del todo lo objetivo. Por esta razn Vera y col. preconizan la medicin del sedimento del lquido como una manera de evaluar en forma ms exacta y segura su aspecto fsico, y designan como amniocrito a la expresin porcentual del volumen de su sedimento. Este sedimento aumenta progresivamente en el curso de la gestacin encontrndose cifras menores de 0.7 antes de las 37semanas y mayores de 1.14 despus de las 38 semanas. Estudio Citolgico.

Pueden pasar al lquido amnitico clulas descamadas de diferentes epitelios de revestimiento fetal, pero dada la importancia de la superficie cutnea en relacin a los otros tejidos, la mayor cantidad de clulas que aparecen al final del embarazo son cutneas, esto se ha comprobado con estudios cito histolgicos, si estas clulas se colorean con Sulfato azul de Nilo al 0.1%, las clulas que contienen grasas neutras presentan una coloracin anaranjadas, mientras que las que no contienen lpidos se tien de azul. El porcentaje de clulas que contienen lpidos aumentan durante la gestacin (clulas naranjas), por lo tanto su concentracin en el LA tambin nos ayuda a determinar la edad gestacional. Se obtienen mejores preparados citolgicos con la tincin de hematoxilina eosina. Esta tcnica revela en detalle el citoplasma y el ncleo celular. En 1963 Kittrich emplea por primera vez el sulfato de azul de Nilo como colorante ideal para teir la secrecin vaginal obtenida desde el saco de Douglas cuando se ha producido la rotura de las membranas ovulares, con este colorante el contenido lipdico de las clulas toma un color anaranjado. Brosens y Gordon en el ao 1966 inician un estudio de la citologa del lquido amnitico y observaron una estrecha relacin entre el nmero de clulas anaranjadas y la edad gestacional. Estos autores encontraron que: La presencia de menos del 1% de clulas anaranjadas indican un embarazo menor de 34 semanas. 1 a un 10% gestacin de 34 - 38semanas, de un 10 a un 50% corresponde a gestaciones de 38 a 40 semanas Ms de un 50% a gestaciones envas de prolongacin y prolongadas. En 1969 Lind . Hace una evaluacin de la edad gestacional en base a un estudio morfolgico de las clulas en suspensin, en el cual, no slo considera las clulas anaranjadas sino que tambin, las clulas teidas de azul clasificndolas en cuatro tipos diferentes: Clulas Tipo I.- Redondas, nucleadas con citoplasma totalmente teido, tamao de 10 a 15 micras de dimetro Clulas Tipo II.- Presentan cierto aplastamiento en el borde nucleadas, con citoplasma menos densamente teido y algo granular, tamao 25 a 35 micras Clulas Tipo III.- Tamao similar al tipo II con citoplasma muy claro, borde nucleadas y anucleadas

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Clulas Tipo IV.- Clulas escamosas, anucleadas, tamao de 15 a 20 micras, levemente teido o transparente, generalmente con gotas de grasa en la superficie (corresponde a las clulas anaranjadas) Se ha utilizado adems la tincin del lquido amnitico con rojo oleoso con el que se comprueba la presencia de lpidos libres en forma de gotitas en suspensin que toman el mismo color anaranjado, por esta razn se ha propuesto el estudio del ndice lipdico de clulas anaranjadas, clulas parcialmente teidas y lpidos totales libres como un elemento de mayor seguridad, pero en la prctica, el recuento proporcional de las primeras es el ms usado. El ndice lipdico se obtiene sumando el porcentaje de clulas anaranjadas, el porcentaje de clulas pseudolipdicas y de lpidos libres, si resulta mayor de 10 % el feto puede ser considerado maduro. En la actualidad estas tcnicas constituyen parte de la historia de la Perinatologa. Los procedimientos complementarios que actualmente se utilizan para determinar la madurez fetal son la ultrasonografa y el estudio de fosfolpidos pulmonares en el LA.

ESTUDIO BIOQUMICO.
Estudio de fosfolpidos pulmonares

La principal causa de morbimortalidad neonatal, es el sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina, debido a la inmadurez funcional del pulmn. Las primeras evidencias que relacionaron la membrana hialina y el dficit de surfactante pulmonar, se obtuvieron a fines de la dcada del 50, constituyndose en uno delos avances ms importantes de la Perinatologa, ya que la determinacin delos fosfolpidos pulmonares en el lquido amnitico del feto , permite decidir el momento ptimo para extraerlo cuando las condiciones intrauterinas son desfavorables. (Avery /Mead,1959). Para pulmonar presencia determinar fetal de se madurez evala la surfactantes

pulmonares en el lquido amnitico mediante la determinacin delos fosfolpidos. pulmonar la aire es El una de en surfactante mezcla disminuir el de la

fosfolpidos y protenas que tienen capacidad tensin superficial en la interfase lquido del alvolo nacido, pulmonar recin

evitando mediante este mecanismo

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el colapso alveolar, insuficiencia respiratoria y muerte del neonato. La sntesis de surfactante se realiza en los denominados Neumocitos II, clulas del alvolo pulmonar. Los lpidos son los principales componentes del surfactante, el 70% a 80% lo constituye la fosfatidilcolina, tambin llamada lecitina, el5% el fosfatidilglicerol y un 10% de otros lpidos como; fosfatidilinocitol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y la esfingomielina. La medicin de la madurez pulmonar se realiza mediante el ndice lecitina/esfingomielina. (L/S), la determinacin del fosfatidil glicerol, la prueba de Clements, la densitometra del L.A. y la asociacin indirecta de los fosfolpidos pulmonares con algunos parmetros ultrasonogrficos del feto y la placenta. ndice Lecitina/Esfingomielina (L/E): Este ndice constituye la prueba de mayor certeza para el diagnstico. La lecitina a partir de las 35 semanas de gestacin asciende significativamente hasta cuatro veces sobre la esfingomielina, lpido que normalmente se encuentra en la membrana celular y presenta muy poca variacin durante la gestacin por lo que se utiliza para estandarizar el contenido de lecitina. El ndice L/S antes de las 31 semanas es menor de 1, alrededor de las 32 semanas este ndice es igual a 1. Desde la semana35 en adelante, el ndice es mayor que 1, debido al aumento de la lecitina por sobre la esfingomielina. El ndice de L/S mayor o igual a 2 : 1se asocia a madurez pulmonar en un98% de los casos Un ndice entre 1.5 - 1.9 : 1 se asocia a sndrome de dificultad respiratoria , por Membrana Hialina en un 50 % a 75% de los RN. Si se encuentran valores menores a 1.5 : 1 ;el 73% de los RN presenta Membrana Hialina Se debe tener cuidado de procesar el lquido amnitico contaminado con sangre porque cambia las cifras por el contenido adicional de fosfolpidos que aporta el plasma, de tal forma, que una relacin baja puede incrementarse y una alta dar un valor ms bajo, o con meconio, ya que, este ltimo da falsos positivos para madurez pulmonar. No en todos los casos el ndice L/S igual o mayor de 2: 1 comprueba madurez pulmonar esta prueba tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67% y existen casos como los RN con Hipoxia Aguda, hijos de madres diabticas, RN con enfermedad hemoltica que pueden presentar ndice de madurez, pero tiene una alta probabilidad de presentar Membrana Hialina , por retraso de la madurez pulmonar. Estudio de Fosfatidilglicerol: La funcin de este fosfolpido, es estabilizarla molcula de lecitina en la interfase aire lquido, en la superficie del alvolo pulmonar. Siempre debe ser informado junto al ndice L/E, ya que su presencia se asocia a madurez pulmonar cuando el ndice L/E es inferior a 2, y disminuye los falsos diagnsticos de inmadurez pulmonar cuando existen patologas que la retardan. Otro factor importante es que no se altera con la presencia de meconio o sangre en el L.A. Su deteccin se hace mediante la tcnica de cromatografa en placa fina de silica - gel junto con el ndice L/E. Es una tcnica de alto costo y demora alrededor de tres horas al igual que el ndice de L/E, debe ser realizada por bioqumicos. Se recomienda en aquellas patologas que retrasan la madurez pulmonar y tcnicas ms simples y de menor costo revelan inmadurez

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pulmonar. Otra forma de deteccin de FG es mediante una tcnica inmunolgica de aglutinacin. Con esta tcnica es posible detectar concentraciones superiores a 2 mcg/ml de L.A y se requiere una muestra de solo 1.5ml. Esta tcnica se correlaciona muy bien con la descrita anteriormente y su capacidad de prediccin de madurez pulmonar es semejante. No obstante si la deteccin de FG en esta prueba es negativa, se debe realizar la cromatografa en placa fina( Garite y cols, 1985) Test de Clements: Es una tcnica semicuantitativa, fcil de realizar, de bajo costo, rpida, que permite evaluar la capacidad surfactante de la lecitina en presencia de etanol. Este alcohol, elimina las protenas, las sales biliares, y los cidos grasos que se encuentran en el lquido amnitico y que alteran los resultados. Es un excelente mtodo para diagnosticar madurez pulmonar, pero con un 75% aproximadamente de falsos diagnsticos de inmadurez pulmonar. Muestras con sangre y meconio no debe ser procesada con esta tcnica. Por esta razn, cuando el Test de Clements indique pulmn inmaduro se aconseja realizar estudio de L/E y Fosfatidilglicerol. La tcnica consiste en obtener una muestra de L.A. mediante Amniocentesis y procedera distribuirla en 3,4 o 5 tubos, lquido Amnitico, Suero fisiolgico y alcohol etanol de 95 en diferentes cantidades. Test de Clements Resultados: Pulmn maduro: Aquel que presenta en los tres tubos un halo completo de burbujas en la superficie. Pulmn en vas de maduracin: Aquel que tiene en el primer o en el primer y segundo tubo, un halo completo de burbujas en su superficie. Pulmn inmaduro: Aqul que no presenta burbujas en los tubos o forma un halo incompleto en ellos.

Densitometra de lquido amnitico.

Es la determinacin de la absorcin de la luz a una longitud de onda de 650 nm por el lquido amnitico. La turbidez del lquido amnitico es proporcional a la concentracin de los fosfolpidos. Una densidad ptica mayor a 0.15 se correlaciona significativamente con un ndice L/E igual o mayor a 2 y con ausencia de sndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los resultados falsos inmaduros oscilan entre 6 a 30% en los diferentes estudios. No debe realizarse en L.A contaminados con sangre y meconio y en patologas que retrasan la madurez pulmonar.

Determinacin de protenas surfactantes.

La presencia de apoprotenas surfactantes A Y B en el L.A. se ha correlacionado adecuadamente con el ndice de L/E y tendran un efecto aditivo en la capacidad diagnstica de madurez pulmonar. Algunas publicaciones refieren que en caso de la diabetes tendra mejor capacidad diagnstica que el ndice L/E. (Pryhuber ycols, 1991). Se est utilizando actualmente el conteo de cuerpos lamelares presentes en el lquido amnitico lo que se realiza con el recontador de

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plaquetas por tener un tamao semejante a estos elementos sanguneos. Los cuerpos lamelares son grnulos secretores que se encuentran en el citoplasma del neumocito II y que forman una lipoprotena denominada mielina tubular la que se libera como una pelcula en la superficie del alvolo actuando como un presurfactante. Es vlido recordar que la sntesis de surfactantes comienza en el ncleo del neumocito II dnde se sintetizan protenas las que pasan a los grnulos secretores o cuerpos lamelares que son los responsables de sintetizar con la interaccin de la apoproteina A y B, la lipoprotena denominada mielina tubular con la accin antes descrita. La presencia de los cuerpos lamelares en el lquido amnitico entre30.000 a 50.000 segn investigaciones en curso actualmente, seala poca probabilidad de hacer membrana hialina en el recin nacido y por tanto Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR).

ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL

Estudio de Lactgeno placentario y estriol la evaluacin de la condicin fetal durante el embarazo, es junto con el diagnstico dela edad gestacional uno de los objetivos de mayor importancia del control prenatal. Las pruebas de evaluacin fetal se denominan bioqumicas cuando determinan la modificacin de un metabolito o de una hormona como el caso del lactgeno placentario o el estriol. Sin embargo los mtodos biofsicos han desplazado a los bioqumicos por su baja sensibilidad y valor predictivo. En consecuencia el estudio de lactgeno placentario y el estriol ya casi forman parte de la historia de la Perinatologa.

MTODOS DE EXPLORACION DEL LIQUIDO AMNITICO

En el estudio de L.A. se pueden realizar esencialmente dos tcnicas para su visualizacin y anlisis: Amnioscopa: Es la observacin directa del contenido intrauterino a nivel del polo inferior a travs del orifico cervical, capaz de mostrar alteraciones de su color y la presencia o no de grumos. Para este examen se requiere algn grado de dilatacin cervical. Amniocentesis: Consiste en la exploracin y examen sobre el mismo lquido amnitico a travs de su extraccin por puncin transabdomino-uterina, que permitir hacer el estudio qumico, espectrofotomtrico y citolgico.

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AMNIOSCOPIA.
Se trata de visualizar el lquido amnitico atrapado en el polo inferior de las membranas con la ayuda de un amnioscopio y una fuente de luz. Por transiluminacin de ellas se pueden describir caractersticas como la coloracin y la presencia de grumos. Si es claro y lechoso, indica condiciones de normalidad fetal cuya edad gestacional presumiblemente es de trmino, pero si es verdoso o amarillento indica un posible sufrimiento fetal y inminente peligro vital. Si no se visualizan grumos es posible que el feto no sea de trmino. Indicaciones: Sospecha de embarazo prolongado Sndrome Hipertensivos del embarazo Insuficiencia placentaria Diabetes y embarazo Sospecha de muerte fetal Sospecha de rotura de membranas Precauciones: Debe existir permeabilidad del cuello uterino que permita el paso fcil del amnioscopio. Descartar mediante ultrasonografa la existencia de placenta previa para evitar desprendimiento de la placenta y una hemorragia grave Debe realizarse despus de cumplidas las 36 semanas de gestacin por el riesgo de Rotura prematura de las membranas CONDUCTA DE LA MATRONA O MATRN: Tener el material y equipo necesario para la realizacin del procedimiento en condiciones ptimas.

Con la gestante
o Informar a la gestante sobre la tcnica sus ventajas, sus riesgos y los objetivos que se cumplirn con su realizacin para obtener su consentimiento y cooperacin o o o o o Preparacin fsica, aseo y asepsia de los genitales Control de LCF previo al examen Apoyo psicolgico durante la ejecucin del procedimiento Control de LCF despus de terminado el procedimiento Realizar aseo de los genitales secar y colocar un pao esterilizado

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o

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Dejar en reposo y controlar la prdida de flujo genital para pesquisar una posible rotura de membranas Educar a la gestante para pesquisar prdida de LA

AMNIOCENTESIS
Se denomina as a la puncin de la cavidad amnitica a travs de la pared abdominal, para obtener una muestra de LA para su estudio. El hecho de ser una puncin abdominal supone atravesar la pared, peritoneo, miometrio, decidua, antes de llegar al amnios, por lo tanto, se deben tener encuenta sus riesgos y extremar el cumplimiento de una buena tcnica asptica con la finalidad de que el procedimiento resulte inocuo tanto para la madre como para el feto. Riesgos Puncin de la placenta Lesin fetal Infeccin de la cavidad intra amnitica Siempre se debe realizar el procedimiento bajo visin ecogrfica Indicaciones Mujeres con antecedentes de hijos con malformaciones cromosmicas genticas o enzimticas Edad gestacional dudosa Certeza en el de caso la de edad gestacional en caso propia de o del en resolucin del parto para evitar riesgo vital del feto morbilidad o materna concomitante con el embarazo, o en el caso de insuficiencia Cuando se placentaria, hace restriccin necesario crecimiento intrauterino del feto. estrictamente enfermedad hemoltica fetal.

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