SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA Faculdade de Medicina de Marlia Complexo Assistencial - Famema Hospital das Clnicas de Marlia

Unidade I
PROTOCOLO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL ADULTOS Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

Setembro/2012

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Emissor: Dr. Hugo Victor Coca Jimnez Carrasco Aprovao: Equipe Multidiscliplinar de Terapia Nutricional

Emitido em: 16/08/2012 Aprovado em: 11/09/12

PROTOCOLO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL

MARLIA 2012

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NDICE
Pgina Definio de Nutrio Parenteral...................................................................... Quando iniciar a Nutrio Parenteral Total....................................................... Quando contraindicar ou adiar a Nutrio Parenteral...................................... Quanto ofertar.................................................................................................. 4-I 4-II 4-III 5-IV

Quando indicar a Nutrio Parenteral como suplemento da Nutrio Enteral.. 6-V O que ofertar..................................................................................................... Situaes especiais............................................................................................ a) Terapia Intensiva b) Geriatria c) Pancreatite aguda d) Pancreatite crnica e) Cirrose heptica f) Falncia heptica aguda g) Doena inflamatria intestinal h) Insuficincia renal aguda i) Insuficincia renal crnica j) Oncologia k) Transplante de medula ssea l) Oncologia especial 6-VI 7-VII

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Vias de acesso da Nutrio Parenteral Total..................................................... Escolha da veia de acesso................................................................................. Cuidados na administrao e controle clnico.................................................. Monitorizao clnica. Objetivos...................................................................... a) Durante a doena aguda. b) Convalescena doena aguda. c) Durante doena crnica. Cuidados na administrao e controle clnico.................................................. a) Cuidados com o cateter venoso. b) Controle clnico. c) Controle laboratorial. d) Controle funcional. Monitorizao da Nutrio Parenteral Total.................................................... Monitorizao de infeces............................................................................. Complicaes metablicas da Nutrio Parenteral Total................................ Como finalizar a administrao de Nutrio Parenteral Total.........................

8-VIII 9-IX 10-X 10-XI

11-XII

12-XIII 13-XIV 13-XV 15-XVI

Organogramas: Organograma de Avaliao Nutricional ............................................................. 16-I Organograma de Indicao Nutrio Total Parenteral ...................................... 17-II Organograma de Clculo Oferta Calrica (Quanto Ofertar)............................... 18-III Organograma de Via de Acesso para NPT........................................................... 19-IV

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Protocolo de Nutrio Parenteral Total (NPT)

I. Definio de Nutrio Parenteral. Portaria No 271/MS/SNVS. Abril 1998 Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdeos, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao endovenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. II. Quando iniciar a NPT a) Nos pacientes previamente saudveis, sem desnutrio o uso da NPT deve ser reservada e iniciada somente aps sete dias, quando a Nutrio Enteral (NE) no possvel. b) Na evidencia de desnutrio na admisso, quando a NE no factvel a NPT dever ser iniciada assim que for possvel aps estabilizao hemodinmica. c) Em cirurgias de grande porte acometendo o sistema digestivo (gastrectomia, esofagectomia, colectomia, pancreatectomia, etc..) em pacientes com evidncias de desnutrio e risco nutricional grave quando existe, pelo menos, um destes itens: Perda de peso >10% em seis meses; IMC <18,5 kg/m2; Avaliao Global Subjetiva = C; ou Albumina srica <3 g/dl, a NPT dever ser iniciada 5 a 7 dias no pr-operatrio e continuada no ps-operatrio at a viabilidade do tubo digestivo.

III. Quando contraindicar ou adiar a NPT a) Estados hiperosmolares causados por hiperglicemias >300 mg/dl associados hipernatremias de difcil controle. Aguardar a compensao do distrbio metablico antes de iniciar a NPT. b) Potssio srico <3,0 mEq/L, fsforo <2,0 mg/dl. A NPT pode precipitar arritmias graves ou alteraes neurolgicas pela piora da hipocalemia e hipofosfatemia

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respectivamente (Sndrome da Realimentao). Aguardar a correo dos eletrlitos antes de iniciar a NPT. c) Cloro >115 mEq/L ou <85 mEq/l. d) Acidose metablica ou alcalose metablica. Investigar a causa do distrbio metablico e tratar a causa antes de iniciar a NPT. e) Uria > 100 mg/dl. Definir a causa da insuficincia renal ou pr-renal. Tratamento dialtico ou clnico que definir a escolha da soluo da NPT. f) (norepinefrina >5,0 mcg/min ou dobutamina >10 mcg/kg/min) g) Fase aguda do trauma. h) Edema Agudo de Pulmo i) Infarto Agudo de Miocrdio. j) Impossibilidade de acesso venoso profundo ou riscos associados a sua instalao.

IV. Quanto ofertar a) As necessidades calricas devem ser calculadas por equaes preditivas (Mifflin-St, Harris-Benedict) ou mensuradas pela calorimetria indireta. Equao de Mifflin-St Homens: GEB = 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) 5 x idade (anos) + 5 Mulheres: GEB = 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) 5 x idade (anos) 161 Equao de Harris-Benedict Homens: GEB = 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x idade (anos) Mulheres: GEB = 655,1 + 9,5 x peso (kg) + 1,8 X altura (cm) 4,7 x idade (anos)

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b) Na fase aguda da doena a oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia suficiente. A oferta de protena varia de 1,2 a 2,0 g/kg/dia e pode ser maior em pacientes muito catablicos como queimados, spticos e politraumatizados. c) Em pacientes graves com catabolismo acentuado indicado medir a excreo de nitrognio urinrio para realizar o balano nitrogenado (ex. pacientes com fstulas digestivas de alto dbito).

V. Quando indicar a NPT como suplemento da NE a) Se no for possvel fornecer as necessidades calricas (100% da meta) aps 7 a 10 dias por via enteral exclusiva, considerar a NPT suplementar. b) Em pacientes com m absoro ou S. de Intestino Curto a NPT dever ser sempre suplemento da NE.

VI. O que ofertar a) Protena: Aminocidos cristalinos essenciais e no essenciais. Recomenda-se uma relao de 1 g de nitrognio para 120-150 kcal no nitrogenadas. b) Carboidratos: Glicose monoidratada geralmente a 50%. Recomenda-se no passar de 5 mg/kg/min de oferta de glicose para evitar complicaes metablicas hepticas. c) Lipdeos: As emulses lipdicas devem ser parte integrante da NPT como fonte de energia e cidos graxos essenciais. As emulses lipdicas TCM/TCL e as de leo de oliva so bem toleradas e seguras quando administradas de 0,7 a 1,5 g/kg/dia. d) Eletrlitos: Clcio 10-15 mEq/dia. Magnsio 8-20 mEq/dia. Fosfato 20-40 mmol/dia. Sdio 1 a 2 mEq/kg/dia. Potssio 1-2 mEq/Kg/dia. e) Vitaminas: A 3300 U/dia. Vitamina D 200 mcg/dia. Vitamina E 10 mg/dia. Vitamina B1 6 mg/dia. Vitamina B2 3,6 mg/dia. Vitamina B3 40 mg/dia.

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Vitamina B5 15 mg/dia. Vitamina B6 6 mg/dia. Vitamina B12 5 mcg/dia. Vitamina C 200 mg/dia. Biotina 60 mcg/dia. Acido flico 600 mcg/dia. Vitamina K 150 mcg/dia. f) Oligoelementos (elementos trao): Zinco 2,5-5 mg/dia. Cobre 0,3-0,5 mg/dia. Cromo 10-15 mcg/dia. Mangans 60-100 mcg/dia. Selnio 20-60 mcg/dia. Ferro no adicionado de rotina.

VII.Situaes especiais a) Terapia Intensiva: Iniciar a NPT aps 5 a 7 dias de internao na impossibilidade de uso da NE, aps estabilizao do quadro clnico. Mudar gradativamente para NE conforme a tolerncia a dieta enteral. b) Geriatria: Idosos com ingesta insuficiente por 7 a 10 dias, quando a NE ou a via oral forem inviveis. c) Pancreatite Aguda: Nas formas graves quando existe falncia intestinal ou a NE impossibilitada por sndrome compartimetal ou fstula pancretica. A NPT Dever ser iniciada aps ressuscitao volmica e estabilidade hemodinmica. Monitorar os nveis sricos de triglicrides que no devem passar de 500 mg/dl. d) Pancreatite crnica: Em casos de fstulas pancreticas complexas ou sndrome de estenose pilrica por compresso. e) Cirrose heptica: Em situaes de alto risco de broncoaspirao. No psoperatorio de transplante heptico a NPT a segunda opo. f) Falncia heptica aguda: Na impossibilidade de NE ou via oral em 5 a 7 dias. g) Doena inflamatria intestinal: Quando h contraindicao a NE ou via oral como: megaclon txico, fstulas, obstruo intestinal, perfurao intestinal ou intolerncia a NE. Pacientes com indicao cirrgica e com certo grau de desnutrio devero fazer NPT no pr (5 a 7 dias antes) e ps-operatrio.

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h) Insuficincia Renal Aguda: Comparvel com pacientes de UTI. Oferta protica de 0,9 a 1,7 g/kg/dia dependendo do grau de catabolismo. Pacientes submetidos a tratamento dialtico com catabolismo moderado devem receber 1,0 a 1,5 g de protena/Kg/dia. Pacientes com catabolismo importante devem receber 1,7 g de protena/Kg/dia. A dilise promove perdas de vitaminas hidrossolveis e oligoelementos: Vitamina C 30-60 g, Vitamina B6 (Piridoxina) 10-20 mg, cido Flico 1 mg. i) Insuficincia Renal Crnica: A NPT esta indicada em situaes de estresse metablico grave como grandes cirurgias quando no existe a possibilidade de usar a NE. A oferta protica igual que na Insuficincia renal aguda. j) Oncologia: a NPT indicada em casos de mucosite e enterite actnica graves. Na presena de desnutrio ou inanio > 7 dias no sendo a NE factvel. A NPT peroperatria recomendada para pacientes desnutridos 5 a 7 dias antes da cirurgia e no ps-operatrio at a viabilidade do intestino para NE ou via oral. k) Transplante de medula ssea: A NPT fica reservada para os casos graves de mucosite, leo prolongado e vmitos intratveis. l) Oncologia especial: Em pacientes com falncia intestinal a NPT pode ser oferecida se: a NE for insuficiente, expectativa de vida for maior que 2 a 3 meses. Quando h expectativa da NPT estacionar ou melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida.

VIII.

Via de acesso para NPT

a) Acesso venoso central ser necessrio para a maioria dos candidatos a NPT. Em algumas situaes a NPT poder ser administrada por acesso venoso perifrico, desde que se utilizem solues com baixa osmolaridade (<850 mOsm/L) e por um perodo curto.

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b) O tempo de durao da NPT determina o cateter que poder ser usado: uso por curto tempo (<1 ms), uso por tempo mdio (1-3 meses) e uso por tempo prolongado (>3 meses) c) Uso por curto tempo: cateter venoso central no tunelizado ou cateter venoso central de insero perifrica (PICC) ou cateter venoso perifrico. d) Uso por tempo mdio: cateter venoso central tunelizado, cateter venoso central totalmente implantvel, PICCs. e) Uso por tempo prolongado: Cateter venoso central semi-implantvel ou tunelizado, cateter venoso central totalmente implantvel ou ports.

IX. Escolha da veia de acesso a) A escolha da veia de acesso ao sistema venoso central depende de vrios fatores: tcnica de puno, riscos de trombose, riscos de infeco e efetividade dos curativos. b) O uso da veia femoral para NPT relativamente contra indicado, pois est associado maior risco de contaminao e de trombose venosa. Poder ser utilizada por perodos curtos quando no exista outra veia vivel. c) O acesso pela veia jugular (via anterior ou posterior) no recomendada pela dificuldade de realizar curativos oclusivos e aumentar o risco de contaminao e infeco do cateter. d) A utilizao de ultrasom fortemente recomendada, quando disponvel para todas as punes venosas. e) A colocao de PICCs, nas veias baslica ou braquial utilizando ultrasom altamente recomendada. f) A instalao cirrgica do cateter (disseco venosa) no recomendada em termos de custo-benefcio e de risco de infeco.

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g) Existe limitada evidncia sugerindo que o material do cateter tenha importncia na etiologia da sepse relacionada ao cateter. Teflon, silicone e poliuretano tm menos complicaes infecciosas que o de polivinilclorido (PVC) e polietileno. h) A radiografia simples de trax mandatria para o controle de posicionamento do cateter. A ponta do cateter venoso dever estar posicionada no tercio distal da veia cava superior no Rx de trax em PA a referencia seria um ponto entre o brnquio fonte direito e a borda superior do trio direito.

X. Cuidados na administrao e controle clnico a) A terapia nutricional artificial parte integrante do tratamento geral e especfico de cada paciente e deve ser adequada patologia, farmacologia e a todos os aspectos clnicos e cuidados bsicos do tratamento. b) Incluem medidas clnicas, nutricionais e laboratoriais, que so aplicadas de forma continua e rigorosa.

XI. Monitorizao clnica. Objetivos

Durante a doena aguda a) Ganho e restaurao da composio corporal e balano nitrogenado positivo so metas irreais. b) Pode-se esperar um retardo nas perdas do tecido corporal. c) A NPT associada a uma melhora funcional apesar de no mostrar ganho de massa corporal manifestada por uma melhor disposio, ganho de fora muscular esqueltica e respiratria e otimizao da funo imune.

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Convalescena doena aguda a) Fase anablica b) Mantm o processo de retorno continuo da funo orgnica alem de promover restaurao do tecido corporal perdido ainda que o tecido adiposo retorne mais rapidamente que o tecido muscular magro. Durante doenas crnicas a) Aps varias semanas de terapia nutricional adequada ocorre melhora funcional geral e algum ganho de massa corporal.

XII. Cuidados na administrao e controle clnico 1. Cuidados com o cateter venoso a) O perodo de utilizao do cateter venoso est diretamente associado qualidade dos cuidados de enfermagem. b) Os cateteres devem ser observados rigorosamente todos os dias c) O local da sada do cateter venoso deve ser coberto com gase e micropore previa limpeza com Clorexidine segundo protocolo da CCIH. A troca do curativo deve ser feita a cada 48 horas ou mais freqente se necessrio. O curativo autoadesivo pode ser trocado a cada 5-7 dias quando ntegro. d) Usar sempre tcnica assptica para realizar o curativo e/ou manipular a linha de infuso. e) O cateter deve ser de uso exclusivo para NPT. f) No deve ser permitida coleta de amostras de sangue pela via da NPT, exceto nos casos de pesquisa de infeco relacionada ao dispositivo vascular. g) Evitar a utilizao de tornerinhas, extensores e oclusores.

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2. Controle clnico a) Sinais vitais, balano hdrico, exame fsico direcionado as funes orgnicas, peso e demais dados antropomtricos. 3. Controle laboratorial a) Glicemia, eletrlitos (Na, K, Mg, P, Ca), protena visceral (albumina, transferrina), colesterol e triglicrides, funo renal e heptica. Hemograma, dosagem de Vitamina B12 e Vitamina D, Selnio, Zinco e Cobre. 4. Controle funcional a) Dinamometria da mo (avalia a fora muscular voluntria). Volume expiratrio mximo, escores de qualidade de vida, de disposio fsica e de atividades cotidianas.

XIII.

Monitorizao da NPT Frequncia (Fase estvel) Frequncia (Fase instvel) Diariamente Diariamente 2 x semana 1 x semana 2 x semana 4/4 horas 1 x semana 1 x semana 1 x semana 1 x semana 1 x semana A critrio mdico 1 x semana 1 x semana a critrio Diariamente 2 x semana Diariamente At 1/1 horas 3 x semana 1 x semana 1 x semana 1 x semana 2 x semana A critrio mdico 1 x dia se >500 mg/dl

Parmetro Peso corpreo No sangue Eletrlitos; Na, K, Cl Clcio, Fsforo, Magnsio Glicemia Glicemia capilar (Diabticos) Uria plasmtica Protena total e fraes Bilirrubina total e fraes Transaminases plasmticas Hemograma Gasometria arterial ou venosa Triglicrides Vitaminas D, B12

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XIV.

Monitorizao de infeces

Observao clnica diria. Na suspeita de contaminao das solues de NPT, suspender a infuso imediatamente, colher hemoculturas do paciente e das solues, guardar o frasco de NPT, iniciar terapia antimicrobiana imediatamente. Comunicar a CCIH e Farmcia. A enfermeira responsvel do curativo do cateter venoso dever comunicar imediatamente como sinal de alerta a presena de hiperemia no local da puno. A presena de secreo (pus) no orifcio de puno considerada uma emergncia, o cateter deve ser retirado imediatamente, colhidas as culturas respectivas e iniciado tratamento antimicrobiano previa consulta com a CCIH. Na presena de bacteremia sempre suspeitar do cateter venoso em primeiro lugar. De preferncia retirar o cateter aps coleta de hemoculturas: uma amostra do sangue colhido atravs do cateter, e duas amostras de sangue perifrico de locais diferentes. Avaliar o paciente posteriormente e reinstalar o cateter venoso quando o paciente estiver sem febre e sem sinais de infeco da corrente sangunea. O uso de antimicrobianos dever ser avaliado posteriormente. Cateteres venosos de longa permanncia (intraports) devero ser avaliados de forma particularizada conforme orientao da CCIH.

XV.Complicaes metablicas da NPT

a) Desordens de sdio, potssio, fsforo, clcio e magnsio. Conduta: Monitorizao dos nveis sricos. Rever a oferta do eletrlito alterado. Reposio segundo orientao teraputica do eletrlito especfico. b) Acidose metablica hiperclormica. Cloro srico >115 mEq/L e pH 7,30 Conduta: Reavaliar a oferta de Cloretos.

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c) Hipertrigliceridemia. Triglicrides >500 mg/dl ou 150% acima do limite superior da referncia laboratorial. Conduta: Ajustar a dose da emulso lipdica ou suspender a infuso de gordura. d) Hiperglicemia. Monitorizao da glicemia capilar de acordo a esquemas propostos nas diferentes unidades. Conduta: Manter a glicemia entre 150-200 mg/dl e) Deficincia de elementos trao (Ferro, Cobre, Zinco, Molibdnio, Selnio). Conduta: Controle clnico das deficincias destes elementos. Solicitar dosagem srica quando houver suspeita de deficincia de determinado elemento. f) Deficincia de vitaminas: B1, B2, B6, B12, C, A, E, D, cido flico. Conduta: Controle clnico da deficincia de determinada vitamina. Fornecer doses adequadas de suplementos vitamnicos por via separada a NPT. g) Deficincia de cidos graxos essenciais. Conduta: Fornecer lipdeos diariamente. h) Sobrecarga hdrica. Observar o peso dirio do paciente. O aumento de 450 gramas ou mais por dia durante trs dias consecutivos ou o aparecimento de edema deve alertar para reavaliar a funo cardaca e renal do paciente e tambm avaliar o volume de NPT ofertado. i) Sndrome de realimentao: Hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipovitaminose B1 (tiamina). Dever ser avaliada em pacientes desnutridos graves (anorexia nervosa, inanio, alcoolismo, obesidade mrbida com emagrecimento intenso, jejum prolongado) quando submetidos NPT. Conduta: Corrigir as alteraes eletrolticas antes de iniciar a NPT. Iniciar com 50% da meta calrica estipulada. Aumentar a oferta calrica lentamente durante uma semana. Suplementar vitaminas especialmente Tiamina de 50 a 350 mg/dia. Monitorizar os eletrlitos diariamente e repor de acordo com os nveis sricos.

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j) Doena heptica associada NPT 1) Esteatose heptica. Hepatomegalia e aumento das transaminases 2 a 3 vezes o valor de referncia. Devida ao excesso de oferta de hidratos de carbono. 2) Colestase. Mais comum em pacientes peditricos e pode evoluir para cirrose heptica. Caracterizam-se por aumento da Fosfatase Alcalina, bilirrubinas e s vezes da GGT. Etiologia multifatorial. 3) Colelitiase e colecistite acalculosa. Estase biliar com desenvolvimento de lama ou litase biliar. Conduta: Evitar excesso de oferta calrica. Sempre utilizar misturas 3 em 1. Promover nutrio parenteral cclica. Tentar nutrio oral ou enteral mesmo que os volumes sejam pequenos.

XVI.

Como finalizar a administrao de NPT

A suspenso da NPT deve estar relacionada capacidade do paciente poder reiniciar a ingesta pela via oral ou enteral de nutrientes que se encontravam suspensos temporariamente. O tempo de jejum definir se o intestino esta apto para absorver os diversos tipos de nutrientes. A NPT dever ser retirada de forma lenta conforme a tolerncia aos alimentos ingeridos. O sucesso da reintroduo da alimentao oral ou enteral depender da habilidade da nutricionista de adequar misturas oligomricas ou polimricas e quantidades definidas de vitaminas minerais. Esse perodo de transio pode ser varivel, pode ter sucesso ou insucesso, precisando em algumas circunstancias voltar a infuso da NPT em volume pleno at uma nova avaliao. Sendo o desmame bem sucedido, aps o ltimo frasco de NPT colocar um frasco de Soluo de Glicose 10% a ser infundido na mesma velocidade que a NPT durante 24 horas. Retirar o cateter venoso imediatamente aps terminar a soluo glicosada, ou antes, se houver suspeita de infeco.

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1. Organograma de Avaliao Nutricional

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2. Organograma de Indicao Nutrio Total Parenteral

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3. Organograma de Clculo Oferta Calrica (Quanto Ofertar)

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4. Organograma de Via de Acesso para NPT

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