Fases de una Psicoterapia Ericksoniana[1] Ps.

Mario Pacheco O'Hanlon ha sistematizado las siguientes fases en una psicoterapia (y tambin una hipnoterapia) ericksoniana: 1) Logro de rapport/compromiso 2) Reunin de la informacin 3) Eludir o interferir las limitaciones y creencias autoimpuestas 4) Evocacin de aptitudes y/o motivacin 5) Construccin de aptitudes 6) Vinculacin de las aptitudes y habilidades con el contexto problema; y 7) Terminacin de la terapia y seguimiento. Sin embargo, como el mismo O'Hanlon afirma, esta sistematizacin es un artificio que intenta dar cuenta de los pasos usuales en los que se enmarca la terapia. Al revisar la literatura, estas fases no siempre pueden identificarse con claridad, y algunas de ellas se realizan a lo largo de toda la terapia. Para respetar la sistematizacin realizada por O'Hanlon, se realizar un anlisis de cada paso, pero agregando aquellos aspectos que ese autor no incluy en su trabajo original. 1) Logro de rapport/compromiso Si entendemos al proceso de psicoterapia como un proceso interaccional, en donde tanto el terapeuta como su cliente/paciente/consultante se estn influenciando mutuamente, el terapeuta tendr, necesariamente, que llevar a cabo algunos procedimientos para lograr que el cliente confe en l. Tradicionalmente el concepto de rapport alude al clima de confianza y comprensin necesario para que dos personas trabajen juntas. Sin embargo, este concepto implica

mucho ms en la terapia ericksoniana. Para los terapeutas ericksonianos, la psicoterapia es un relacin de influencia, en donde el terapeuta busca en forma intencionada inlfluenciar la experiencia de su cliente. A diferencia de otros enfoques de terapia, en donde el paciente debe adecuarse al marco conceptual del terapeuta, en la terapia ericksoniana es el terapeuta quien se acomoda a la visin de mundo del paciente; bajo el supuesto que el paciente responder/cooperar en mejor medida si el terapeuta est comunicndose desde la visin de mundo de aquel. En este sentido aunque con objetivos distintos el terapeuta ericksoniano, al igual que el terapeuta rogeriano, coloca nfasis en la comprensin emptica y en el desarrollo de una confianza mutua. Sin embargo, en el enfoque ericksoniano el terapeuta pone en prctica otras estrategias con el fin de aumentar su influencia sobre el paciente: prestar atencin a claves verbales y no verbales de su paciente para construir mensajes que sean comprendidos desde la propia perspectiva de ste; y adaptar su comportamiento no verbal al comportamiento no verbal del paciente ("espejamiento"). Estos procedimientos, al mismo tiempo que contribuyen al desarrollo de un clima de aceptacin, buscan desarrollar en el paciente una tendencia a aceptar o aumentar la disposicin a responder/cooperar a las sugerencias y directivas del clnico.[2] 2) Reunin de informacin En la terapia ericksoniana no se hace uso de una evaluacin psiquitrica tradicional para realizar un diagnstico inicial. A juicio de Erickson, y de muchos otros terapeutas denominados humanistas, los diagnsticos psiquitricos tradicionales tienden a "cosificar" al paciente, a ver en ste una entidad sindromtica ms que una persona. Asimismo, estos diagnsticos psiquitricos, construidos bajo la perspectiva mdica, colocan el nfasis en los dficits de las personas y no en sus logros o recursos. En esta fase inicial, generalmente en la primera y segunda sesin, al mismo tiempo que se recoge la historia significativa del paciente para la construccin del/los problemas, el terapeuta est realizando la fase anterior. Aqu el terapeuta realiza tres operaciones:

 Por un lado, presta mucha atencin al problema presentado por el paciente, colocando nfasis en cmo lo vive ste en el presente, y se esfuerza en determinar las pautas que mantienen el problema. Es decir, ms que buscar informacin en el pasado del paciente para entender lo que le ocurre hoy, el terapeuta est interesado en obtener informacin acerca de cmo actualmente se manifiesta el problema, y qu cosas ha hecho el paciente para resolverlo (soluciones intentadas, las cuales muchas veces contribuyen a la mantencin del problema). Es decir, el terapeuta busca construir junto al paciente el proceso que subyace al/los problema(s). Este proceder est basado en la idea que si se logra alterar algn aspecto de la pauta del problema, por muy pequeo que sea ste, puede alterarse la pauta completa y ser reemplazada por otra ms adaptativa para el cliente. Muchas veces ocurre que los pacientes se dan perfecta cuenta de por qu se comportan como lo hacen, pero por ms que tienen esto claro, no logran modificar su comportamiento problema. El terapeuta est observando acuciosamente a su paciente, prestando atencin a diversas seales verbales y no verbales que ste muestra. El terapeuta tiene un mapa diagnstico que va cubriendo a medida que escucha el relato del paciente. Aunque Erickson nunca fue explcito para explicar qu observaba en el paciente para construir la terapia, Jeffrey Zeig y posteriormente Michael Yapko elaboraron diversos criterios diagnsticos que sirven fundamentalmente a tres propsitos: establecer cul es el estilo de respuesta del paciente, lo que permite determinar el modo de entregar la terapia; determinar en qu forma el paciente construye su realidad, cmo esas pautas utilizadas participan en la mantencin del problema y cules pueden utilizarse para ayudar a la solucin; y determinar cules de esas pautas estn jugando un papel en lo que Yapko denomina dficit experiencial, y que deben incluirse como un objetivo teraputico. Yapko[3] indica que no basta una terapia que trate solamente los sntomas y deje sin tratar aquellas pautas disfuncionales, que podrn jugar un papel en la posible recada del paciente o en la presentacin de un nuevo problema.

 El terapeuta presta atencin a aquellos aspectos de la historia vital del paciente que podrn ser utilizados como recursos para el cambio. Esta etapa finaliza en la construccin, junto al paciente, de las metas de la terapia. Estas metas se definen operacionalmente, es decir, a travs de qu comportamientos el paciente se percatar que su problema estar resolvindose. En general se trata de metas mnimas, los cambios ms pequeos de los cuales se dar cuenta el paciente o sus otros significativos. Estas metas no son rgidas, sino que van revisndose a medida que progresa el tratamiento, pudindose modificar o reemplazar por nuevas metas. Esta construccin de metas, alcanzables, permitir abreviar la terapia; puesto que como son metas bien definidas, tanto el terapeuta como el paciente sabrn cundo la terapia est por finalizar. 3) Eludir o interferir las limitaciones y creencias autoimpuestas Para Erickson, las personas tienen problemas porque actan y piensan de acuerdo a pautas rgidas. Por lo tanto, para poder efectuar la terapia, es necesario determinar cmo se debilitarn esas pautas. Esta es una fase a la cual el terapeuta estar volviendo constantemente a lo largo de la terapia, y se relaciona con el proceso diagnstico y las metas. Un nmero de los criterios diagnsticos propuestos por Zeig y Yapko apunta a determinar cul es el estilo de respuesta y la disposicin a cooperar del paciente, y ayudan (junto a la formulacin del problema) a determinar qu estilo usar el terapeuta para efectuar la terapia. Podemos distinguir los siguientes estilos de terapia ericksoniana, todos ellos destinados a debilitar los esquemas conscientes del paciente, es decir a eludir las limitaciones auto-impuestas y movilizarlos a la accin: Hipnosis Formal (Induccin y Profundizacin de Trance Hipntico): Utilizacin de fenmenos hipnticos para evocar y construir aptitudes, y vincularlas con el contexto problema. Intervencin en la pauta del problema/sntoma. (Terapia estratgica en hipnosis) Creacin de pseudo-recuerdos. Lenguaje a mltiples niveles.

 Hipnosis no formal (trance conversacional) (Ultimos aos de Erickson) Uso de metforas para evocar y construir aptitudes, sugerir soluciones, y vincularlas con el contexto problema. Lenguaje a mltiples niveles. Hipnoterapia sin trance[4] o Terapia estratgica Utilizacin teraputica: Intervencin en la pauta a travs de tareas teraputicas, reencuadre y redefinicin. Shock psicolgico, para lograr experiencias correctivas emocionales que desbaratan el problema. Otro aspecto que se relaciona con el estilo de terapia o el tipo de directivas (lenguaje) del terapeuta, es la eleccin de un acercamiento directo o uno indirecto. En general, la eleccin est basada en el siguiente principio: Se utiliza lenguaje indirecto cuando el paciente est menos dispuesto a responder; y se usa lenguaje ms directo cuando el cliente presenta menos resistencia y ms disposicin a responder. Erickson prefera en la mayora de los casos acercamientos ms indirectos, con el fin de rodear o burlar las limitaciones y rigideces conscientes. Aunque, y dependiendo del tipo de problema y de cliente, poda ser muy directo a veces, e incluso aconsejar al paciente. 4) Evocacin de aptitudes y/o motivacin Puesto que los terapeutas ericksonianos conciben a la terapia como un proceso activo y suponen que las personas tienen dentro de si los recursos para el cambio teraputico, el terapeuta hace uso (utilizacin) de las habilidades mentales, experiencias vitales, motivacin, expectativas, etc., del paciente para prepararlo o motivarlo para trabajar en terapia. Esta forma de trabajo diferencia en gran medida al enfoque hipnoteraputico de Erickson (enfoque de utilizacin), del enfoque clsico del uso de la hipnosis y de la hipnosis experimental. En el enfoque de utilizacin de Erickson, el terapeuta utiliza lo que el paciente trae a terapia, incluso los sntomas, para movilizarlo hacia el cambio teraputico. Se utilizan diversas estrategias para evocar las aptitudes o la motivacin que son necesarias en el tratamiento; por ejemplo:

 Uso de fenmenos hipnticos ya sea a travs de un trance formal o no formal (una conversacin) que pueden ser evocados en forma directa o indirecta (a travs de metforas, por ejemplo), y que servirn para alterar la pauta del problema. Utilizacin de experiencias vitales del paciente que fueron de utilidad en el pasado, en otros contextos, y que pueden ser tiles en los contextos problemticos actuales (evocacin de aprendizajes tempranos). Esto puede realizarse en trance hipntico formal o no formal (a travs del relato de historias teraputicas, analogas o metforas). Utilizacin o desafo de las creencias del paciente. Utilizacin de habilidades que el paciente posee en otros contextos en la actualidad, y que no ha utilizado en el contexto problema. 5) Construccin de aptitudes Aunque en el enfoque se supone que los pacientes tienen todos los recursos y experiencias que necesitan para resolver los problemas, puede ocurrir que debido a experiencias personales (por ejemplo: dficits de crianza, inhibicin social no tratada, aislamiento geogrfico, creencias errneas), se hace necesario evocar potenciales para construir aptitudes que el paciente no ha desarrollado por completo. Estas aptitudes se construyen/evocan generalmente a travs de tres estrategias: Asignacin de tareas indivualizadas para construir habilidades. Son tareas muy especficas, diseadas para que el paciente las realice entre sesiones, y aprenda pequeas partes componentes de una pauta conductual o actitudinal ms compleja. Relato de historias teraputicas en (trance formal o no formal), destinadas a evocar potenciales que el paciente tiene y llevarlos metafricamente al contexto problema. Evocacin de fenmenos hipnticos. 6) Vinculacin de las aptitudes y habilidades con el contexto problema El espritu de la poca en la cual Erickson desarroll su sistema teraputico (1940 1970) aconsejaba una terapia de larga duracin, la cual se realizaba fundamentalmente en la oficina del terapeuta. Esa terapias (analticas y psicodinmicas) eran largas debido a la orientacin histrica de su enfoque. Erickson, en cambio, construy un enfoque de tratamiento con una orientacin ms en el presente, en el aqu-y-el-ahora, y fue el primer terapeuta que introdujo una orientacin a futuro en la terapia.

En palabras de O'Hanlon, "[A Erickson] no le interesaba la 'arqueologa psicolgica', y procuraba apartar a la gente del pasado, volcndola hacia el presente y el futuro, donde poda abordar las dificultades de modo ms adecuado." (p. 24) Segn Erickson, "El pasado no puede cambiarse; slo se cambia la interpretacin y el modo que tenemos de verlo,e incluso esto se modifica con el paso del tiempo. En consecuencia, en el mejor de los casos, los modos de ver y las interpretaciones del pasado tienen importancia slo cuando embrutecen a una persona en una rigidez. La vida se vive en el presente, para el maana. Por lo tanto, la psicoterapia se orienta de modo apropiado con respecto a la vida de hoy al preparar el maana, el mes prximo, el ao prximo, el futuro, que en si mismo impondr muchos cambios en el funcionamiento de la persona en todos los niveles de su conducta" (citado por O'Hanlon, p. 24). Para Erickson, la terapia deba ser breve, de modo que estaba muy interesado en que los pacientes trasladaran lo antes posible los logros teraputicos a la vida cotidiana. Los mtodos generalmente usados para este propsito son cuatro: Asignacin de tareas para realizar entre sesiones. Uso de sugestiones posthipnticas, construidas de modo tal que cuando el paciente se encuentra nuevamente en el contexto problema, tiende a evocarse el trabajo teraputico realizado en la consulta, y que se supone altera la pauta que mantiene el problema. Uso de la pseudo-orientacin en el tiempo, de modo que el paciente pueda verse en el futuro llevando a cabo las habilidades desarrolladas. Vinculacin de la situacin problema con nuevas asociaciones, las cuales han sido entregadas a travs del uso de metforas y sugerencias indirectas. 7) Finalizacin de la terapia y seguimiento La terapia se da por finalizada cuando los reportes de los progresos que ha realizado el paciente indican que se han alcanzado las metas co-construidas al inicio del tratamiento. Como este es un enfoque que no busca el crecimiento personal, ni un mayor conocimiento de si mismos de los pacientes, basta para dar finalizado el contrato teraputico cuando las metas han sido alcanzadas. Se deja abierta la posibilidad para

que el paciente pueda regresar en otro momento a buscar ayuda teraputica si necesita ayuda en otras reas de su vida que se tornen problemticas. Como este no es un encuadre teraputico rgido[5], puede ocurrir que el terapeuta se encuentre con su antiguo cliente en otras situaciones sociales, y el terapeuta no rehuya el contacto interpersonal. El seguimiento de la terapia puede acordarse con el paciente, llamadas telefnicas por ejemplo. Erickson tena un modo muy peculiar de realizar seguimiento con sus pacientes, les solicitaba que le enviaran tarjetas navideas, en las cuales, por supuesto, sus antiguos pacientes le informaban cmo se encontraban. [1] Esta sistematizacin se ha basado en parte en el Captulo 8, de Races Profundas. Principios Bsicos de la Terapia y la Hipnosis de Milton H. Erickson, de W. O'Hanlon, Editorial Paids, B. Aires, 1989, p. 121-128. Fue redactada originalmente, en parte, para ser usada en la Ctedra de Psicoterapia Humanista y Transpersonal de la Escuela de Psicologa, Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Diego Portales. [2] Recurdese que la terapia ericksoniana es una terapia, breve, directiva, orientada a metas; en donde el terapeuta toma la iniciativa para movilizar al paciente a acciones concretas que pueden llevar a la resolucin de los problemas que lo han obligado a consultar. [3] Yapko, M. (1992) Hypnosis and the Treatment of Depressions. Strategies for Change. Brunner/Mazel [4] Watzlawick, P. y Nardone, G. (1992) El arte del cambio. Ed. Herder, Barcelona [5] La flexibilidad del encuadre teraputico tambin se manifiesta durante el proceso psicoteraputico, pudiendo efectuarse sesiones de tratamiento en el ambiente natural del cliente (en su casa, por ejemplo). Se ha indicado (Lankton, 1985; O'Hanlon, 1989) que una de las caractersticas distintivas de este enfoque es la flexibilidad del terapeuta para adaptarse a la realidad y modo de responder del cliente. Podramos afirmar que si el terapeuta desea modelar flexibilidad en sus pacientes (como una meta del <ST1:STATE<ST1:PLACENew York</ST1:PLACE</ST1:STATE:

tratamiento), entonces el terapeuta necesita ser congruente con esa meta, para lo cual tanto su enfoque como su persona deben ser flexibles.