LAPORAN KASUS

TETANUS

Pembimbing: dr. Bardan, Sp.S

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2013

LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama Umur : Tn. I : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat Pekerjaan MRS : Setu : Buruh : 01 juli 2013

Pemeriksaan : 01 juli 2013

II. Keluhan Utama : Kaku pada badan sejak 5 hari SMRS III.Anamnesis 1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Kab Bekasi dengan keluhan badan kaku sejak 5 hari SMRS , Selain itu pasien mengeluh mulut tidak biSa membuka dengan lebar, Kejang, demam disangkal oleh pasien. Os mengatakan memiliki kebiasaan membersihkan gigi dengan benda yang tidak bersih.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya, riwayat hipertensi (-), diabetes (-), asma (-).

3. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada didalam keluarga yang mengalami hal serupa seperti dirasakan oleh os saat ini. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-), asma (-).

IV. Pemeriksaan Fisik Status Generalis: Kesadaran TD N RR t : Komposmentis : 160/90 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,7 C

Kepala-Leher Kepala : Normocepali, bentuk simetris Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-) Wajah : Trismus (+) Leher : kaku, kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran KGB.

Thorax-Cardiovascular Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri warna kulit normal, penggunaan otot bantu nafas (-). Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, otot dada kaku (+). Perkusi : sonor pada kedua dinding thorak, batas jantung dalam batas normal. Auskultasi :
3

 Pul : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/ Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi : distensi (-), peradangan pada kulit (-), warna kulit dalam batas normal. Auskultasi : Bising Usus (+) normal Perkusi : Timpani pada seluruh dinding abdomen. Palpasi : nyeri tekan (-), perut tegang dan keras, massa (-).

Status lokalis Pada Wajah : adanya trismus (+), Pada Leher : kaku kuduk (+), Abdomen : perut tegang dan keras seperti papan,Risus sardonikus (+)

V. Resume Pasien laki-laki, usia 45 tahun, datang dengan kaku badan sejak 5 hari SMRS. Os merasakan mulut tidak dapat membuka lebar ,Tidak terdapat Luka, Demam (-),Trismus (+), Gigi Karies(+). Sebelumnya pasien mempunyai kebiasaan membersihkan gigi menggunakan benda yang tidak bersih .

VI. Diagnosis Diagnosis Klinis :Trismus Diagnosis Topis : Diagnosis Etiologi:Tetanus

VII. (-)

Diferensial Diagnosis

VIII. Usulan Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap HB : 16,1gr/dl Leukosit :28300/mm Eritrosit :6,5 jl/mm3 Hematokrit :57,8 % Trombosit : 534.000/mm3

Kimia Klinik GDS : 156 Ureum 32 mg/dl Kreatinin : 0,8 mg/dl SGOT :47 u/l SGPT :63 U/L Elektrolit Na : 151 mEq/l Kalium : 3,6 mEq/l Klorida : 1,09 mg/dl

IX. Rencana Diagnosis Pemeriksaan Darah Rutin Anjuran CT Scan EKG

X. Rencana Terapi Medikamentosa: IVFD RL 28 tpm + Diazepam 10 Ampul drips Metronidazole 500 mg/8 jam Injeksi ATS 20. 000 IU/I.M Ceftriakson 1 gr/ 8 jam dalam NaCl
6

Kalneco 2 ampul + NaCL 100 cc/ 8 jam

Nonmedikamentosa: Isolasi pada ruangan yang tenang dan bebas dari rangsangan luar Pasang NGT Konsultasi Gigi

ANALISIS KASUS Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Tetanus berdasarkan dari anamesis didapatkan pasien mengaku lemah badan dan mulut tidak dapat membuka dengan lebar. Pasien juga mempunyai kebiasaan buruk membersihkan gigi menggunakan benda yang tidak bersih. Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan gejala yang medukung untuk ditagakkanya diagnosis tetanus yaitu adanya kaku kuduk (+), trismus (+), dan Perut tegang dan keras seperti papan(Risus Sardonikus). Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan. Sebagian besar penderita mempunyai riwayat trauma dalam 14 hari terakhir. Kelompok khas adalah pada individu yang belum diimunisasi atau pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang tidak diimunisasi. Jika riwayat trauma dalam 14 hari terakhir didapatkan dari penderita dengan trismus, kekakuan otot yang menyeluruh dan spasme tetapi tetap sadar, maka dapat diperkirakan suatu diagnosis tetanus. Penatalaksanaan Pada kasus ini pasien telah diberikan ATS 20.000 U/IM yang bertujuan untuk mencegah penyebaran toksin dan manifestasi klinis yang lebih lanjut.

TETANUS
a. Definisi Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotoksin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani. Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. b. Etiologi Tetanus disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani. Clostridium tetani adalah organisme bersifat obligat anaerob pembentuk spora, gram positif, bergerak, yang berhabitat ditanah, debu, dan saluran pencernaan berbagai binatang, kadang feces manusia.
8

Infeksi tetanus disebabkan oleh clostridium tetani yang bersifat anaerob murni. Kuman ini mudah dikenal karena pembentukan spora dan karena bentuk yang khas. Ujung sel menyerupai tongkat pemukul gendering atau raket squash. Spora clostridium tetani dapat bertahan sampai bertahun-tahun bila tidak kena sinar matahari. Spora ini terdapat di tanah atau debu, tahan terhadap antiseptic, pemanasan 100 c dan bahkan pada otoklaf 120 c selama 15-20 menit. Dari berbagai studi yang berbeda, spora ini tidak jarang ditemukan pada feses kuda, anjing dan kucing. Toksin diproduksi oleh bentuk vegetatifnya. c. Pathogenesis Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetatif bila ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Kuman ini dapat membentuk metalo-exotosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti

Web of Caution (Hubungan Sebab Akibat)

Terpapar kuman Eksotoksi Pengangkutan toksin melewati

Ganglion Sumsum

Otak

Saraf

Tonus otot Menjadi kaku

Menempel pada Cerebral Gangliosides Kekakuan dan kejang khas pada tetanus

Mengenai Saraf Simpatis -Keringat berlebihan -Hipertermi -Hipotermi -Aritmia -Takikardi Hipoksia berat

Hilangnya keseimbangan Kekakuan

Sistem

Sistem

10

 O2 di otak Kesadaran -Ggn. Eliminasi -Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) -Ketidakefektifan jalan jalan nafas -Gangguan Komunikasi Verbal -PK. Hipoksemia -Ggn. Perfusi Jaringan -Ggn. Pertukaran Gas -Kurangnya pengetahuan Ortu -Dx,Prognosa, Perawatan

(Sumber: Asuhan Keperawatan dengan Tetanus.)

d. Gejala Klinis Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau hingga beberapa bulan). Hal ini secara langsung berhubungan dengan jarak dari tempat masuknya kuman C. tetani (tempat luka) ke Susunan Saraf Pusat (SSP); secara umum semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP, masa inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya kematian.

Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni: 1. Generalized tetanus (Tetanus umum) Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka bervariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang terkontaminasi. Masa inkubasi sekitar 7-21 hari, sebagian besar tergantung dari jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismus/lock jaw, diikuti dengan kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. Gejala utama berupa trismus terjadi sekitar 75% kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. Gambaran klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan disfagia dengan hidrofobia, hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi dini ini merefleksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali dan berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 3-4 minggu. Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga beberapa bulan.
11

2. Localized tetanus (Tetanus lokal) Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta memiliki derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus yang tidak umum dan memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum tetapi dengan derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan kematian. 3. Cephalic tetanus (Tetanus sefalik) Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah infeksi telinga tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik (seringkali pada saraf fasialis). Gejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. Bentuk tetanus ini memiliki masa inkubasi 1-2 hari. Prognosis biasanya buruk.

4. Tetanus neonatorum Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah penggunaan alat-alat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum diimunisasi. Masa inkubasi sekitar 3-10 hari. Neonatus biasanya gelisah, rewel, sulit minum ASI, mulut mencucu dan spasme berat. Angka mortalitas dapat melebihi 70%. Selain berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat dibagi menjadi empat (4) tingkatan. e. Diagnosis Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan. Sebagian besar penderita mempunyai riwayat trauma dalam 14 hari terakhir. Kelompok khas adalah pada individu yang belum diimunisasi atau pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang tidak diimunisasi. Jika riwayat trauma dalam 14 hari terakhir didapatkan dari penderita dengan trismus, kekakuan otot yang menyeluruh dan spasme tetapi tetap sadar, maka dapat diperkirakan suatu diagnosis tetanus. Langkah Diagnosis
12

Anamnesis Riwayat mendapat trauma (terutama luka tusuk), pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi. Riwayat anak tidak diimunisasi/ tidak lengkap imunisasi tetanus/ BUMIL/ WUS.

Pemeriksaan fisik Adanya kekakuan lokal atau trismus. Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan. Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki dan adanya penyulit

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namun demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C. tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus. Nilai hitung leukosit dapat tinggi. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal. Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan bukan tetanus. Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat. Setelah diagnosis tetanus dibuat harus ditentukan derajat keparahan penyakit. Beberapa system scoring tetanus dapat digunakan, diantaranya adalah skor Philips, Dakar, Ablett, dan Udwada. System scoring tetanus juga sekaligus bertindak sebagai penentu prognosis. Tabel 1. Skor Phillips untuk menentukan derajat Tetanus Parameter < 48 jam 2-5 hari Masa inkubasi 6-10 hari Nilai 5 4 3
13

11-14 hari >14 hari Internal dan umbilical Leher, kepala dan dinding tubuh Lokasi infeksi Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Tidak diketahui Tidak ada Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada neonates) Status imunisasi > 10 tahun yang lalu < 10 tahun yang lalu Imunisasi lengkap Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa Keadaan yang tidak langsung mengancam nyawa Factor Pemberat Keadaan yang tidak mengancam nyawa Trauma atau penyakit ringan ASA derajat I Sumber : Farrar, el al, 2000

2 1 5 4 3 2 1 10 8 4 2 0 10 8 4 2 1

System scoring menurut Phillips dikembangkan pada tahun 1967 dan didasarkan pada empat parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status imunisasi, dan factor pemberat. Skor dari keempat parameter tersebut dijumlahkan dan interpretasikan sebagai berikut: 1. Skor < 9 : tetanus ringan 2. Skor 9-16 : tetanus sedang 3. Skor > 16 : tetanus berat Table 2. Sistem scoring Tetanus menurut Ablett Grade I (ringan) Grade II (sedang) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia. Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30 Grade III A (berat) kali/menit, disfagia ringan. Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 40

14

kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120 Grade III B (sangat berat) kali/menit. Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi berat dan takikardia bergantian dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat menjadi persisten. Sumber: Cottle, 2011 Sistem skoring menurut Ablett juga dikembangkan pada tahun 1967 dan menurut beberapa literatur merupakan sistem skoring yang paling sering digunakan Udwadia (1992) kemudian sedikit memodifikasi sistem skoring Ablett dan dikenal sebagai skor Udwadia. Table 3. Sistem scoring Tetanus menurut Udwadia Grade I (ringan) Grade II (sedang) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia. Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30 Grade III A (berat) kali/menit, disfagia ringan. Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 40 kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120 Grade III B (sangat berat) kali/menit, keringat berlebih, dan peningkatan salivasi. Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi menetap (> 160/100 mmHg), hipotensi menetap (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), atau hipertensi episodik yang sering diikuti hipotensi. Sumber: Udwadia 1992 Sistem skoring lainnya diajukan pada pertemuan membahas tetanus di Dakar, Senegal pada tahun 1975 dan dikenal sebagai skor Dakar. Skor Dakar dapat diukur tiga hari setelah muncul gejala klinis pertama. Table 4. Sistem scoring Dakar untuk Tetanus Factor prognostic Masa inkubasi Periode onset Skor 1 < 7 hari < 2 hari Skor 0 7 hari atau tidak diketahui 2 hari
15

Tempat masuk

Umbilicus, operasi,

luka

bakar, Penyebab lain dan penyebab injeksi Tidak ada < 38,4 C Dewasa < 120 kali/menit Neonates < 150 kali/menit

uterus, fraktur terbuka, luka yang tidak diketahui intramuscular. Ada > 38, 4 C Dewasa > 120 kali/menit Neonates > 150 kali/menit Sumber: Ogunrin 2003 Skor total mengindikasikan keparahan dan prognosis penyakit sebagai berikut: Skor 0-1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10% Skor 2-3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10-20% Skor 4 : tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20-40% Skor 5-6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%

Spasme Demam Takikardi

f. Diagnosis Banding Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit. Diagnosis bandingnya adalah sebagai berikut : 1. Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal. 2. Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal. 3. Keracunan striknin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak). 4. Rabies :dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis terdapat riwayat digigit binatang pada waktu epidemi. 5. Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media supuratif kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris.

16

g. Tatalaksana a. Secara Umum 1. Merawat dan memebersihkan luka sebaik-baiknya. 2. Diet TKTP pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan diberi pada sonde parenteral. 3. Isolasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar. 4. Oksigen pernafasan dan trakeotomi bila perlu. 5. Mengatur cairan dan elektrolit. b. Obat obatan 1. Antitoksin Antitoksin 20.000 IU/I.M/5 hari. Pemberian baru dilaksanakan setelah dipastikan tidak ada reaksi hipersensitivitas.

2. Anti kejang/Antikonvulsan Fenobarbital (luminal) 3 x 100 mg/I.M. untuk anak diberikan mula-mula 60100 mg/I.M lalu dilanjutkan 6 x 30 mg hari (max. 200 mg/hari). Klorpromasin 3 x 25 mg/I.M/hari untuk anak-anak mula-mula 4-6 mg/kg BB. Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/1.M/4 jam.

3. Antibiotik h. Prognosis Penizilin prokain 1, juta IU/hari atau tetrasiflin 1 gr/hari/I.V Dapat memusnakan oleh tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya. Penisilin G 100.000 200.000 IU/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis. Metronidazole 500 mg/6 jam/I.V

17

Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30% dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus

Daftar Pustaka

Sjamsuhidajat R, Jong Wd. Tetanus. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. Edlich RF, Hill LG, Mahler CA, Cox MJ, Becker DG, Jed H. Horowitz M, et al. Management and Prevention of Tetanus. Journal of Long-Term Effects of Medical Implants. 2003 Ritarwan K. 2004. Tetanus. diakses 10 Juni 2012. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-kiking2.pdf

18

Udwadia F, Sunavala J, Jain M, D'Costa R, Jain P, Lall A, et al. Haemodynamic Studies During the Management of Severe Tetanus. Quarterly Journal of Medicine, New Series. 1992. Ogunrin O. Tetanus - A Review of Current Concepts in Management. Journal of Postgraduate Medicine. 2009

19