Hechos sobre la miastenia grave, sndrome miastnico de Lambert-Eaton y sndromes miastnios congnitos

Actualizado abril 2010

Estimados amigos:
ace varios aos, comenc a sentir debilidad y cansancio todo el tiempo, especialmente en mi cuello. Las funciones bsicas que siempre di por descontadas como masticar, tragar y hablar sbitamente se tornaron difciles. En uno de mis ojos comenz a caerse el prpado y mis brazos se sentan dbiles. Mi esperanza era que stas eran seales de alguna enfermedad pasajera, pero mis sntomas continuaron y, finalmente, los mdicos descubrieron que tena miastenia grave (MG, por sus siglas en ingls). Me preocup por la forma en que esta enfermedad podra afectar mi futuro, mi salud en general, mi familia y mi carrera como psicoterapeuta peditrica, la cual requiere hablar mucho con los clientes y los profesionales de atencin mdica. Ahora, ya no me preocupo tanto al menos no acerca de la MG. Si usted o alguien que usted quiere acaba de recibir un diagnstico de MG, se dar cuenta, como yo, que pueden usarse una variedad de tratamientos para controlarla. Al aprender ms acerca de la MG y al trabajar de cerca con su doctor, descubrir que puede convertirse en un participante activo en su plan de tratamiento, adaptarse a su diagnstico y tomar el control para mantener la calidad de su vida. Este folleto le proporcionar la informacin esencial acerca de los sntomas de MG y los mejores tratamientos que son diferentes para cada persona. Encontrar que la MG causa debilidad y fatiga progresivas en los msculos voluntarios del cuerpo, sin afectar la musculatura del corazn. Aunque puede debilitar los msculos que controlan la respiracin, la MG generalmente no acorta la expectativa de vida. El folleto tambin contiene informacin acerca de dos tipos de enfermedad relacionados con la MG el sndrome miastnico de Lambert-Eaton (LEMS, por sus sglas en ingls) y los sndromes miastnicos congnitos (CMS, por sus siglas en ingls). Algunos tratamientos que funcionan contra la MG tambin funcionan contra el LEMS y algunos tipos de CMS. Encontrar los detalles

acerca de estos tratamientos desde drogas hasta ciruga y otros procedimientos que le ayudarn a discutir sus opciones con su mdico. La Asociacin de la Distrofia Muscular puede ayudar de muchas maneras a guiarlo a travs de este proceso. Los mdicos en una clnica MDA cerca de mi casa diagnosticaron mi MG y establecieron un curso apropiado para el tratamiento. Visito la clnica regularmente, y ellos continan ajustando el tratamiento a cualquier cambio en mis necesidades. El personal local de la MDA estuvo presente el da que fui diagnosticada y han estado disponibles para apoyarme desde entonces. Desde mi diagnstico, he seguido trabajando, y con mi esposo hemos criado dos nios que ahora ya son adultos. Llevo una vida muy activa y disfruto del servicio a la comunidad, la jardinera, navegar a vela, viajar y el arte. A veces, he tenido que hacer ajustes. Cuando he tenido episodios de debilidad extrema, mi familia ha estado all para ayudarme. He reducido un poco mis horas de trabajo, y en el trabajo han hecho acomodamientos para ayudarme a conservar mi energa. Los cambios en el trabajo pueden ser un reto, pero recuerde: si usted tiene una discapacidad duradera o recurrente por MG o cualquier otra enfermedad, la ley le da derecho a acomodamientos razonables en el lugar de trabajo y a oportunidades iguales de empleo. Y recuerde que la MDA est presente para ayudarle. Si tiene preguntas que no se han contestado en este folleto, puede encontrar informacin en otras publicaciones de la MDA o en su sitio de Internet, o puede preguntar a un miembro del personal local de la MDA. Con la ayuda del personal de la MDA y otros que entienden su enfermedad, ste es un camino que no tiene que recorrer a solas. Judy Walsh Providence, Rhode Island

Judy Walsh

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Qu es la miastenia grave?
a miastenia grave (MG, por sus siglas en ingls) causa debilidad que empeora con el esfuerzo y mejora con el descanso. La enfermedad apareci por primera vez en reportes mdicos en 1672, pero no obtuvo su nombre, que literalmente significa debilidad muscular grave, hasta la dcada de 1880. Mdicos en Alemania en el siglo XIX, los primeros que comenzaron estudios sistemticos de la enfermedad, notaron que produce una debilidad que flucta, pero que generalmente progresa con el tiempo. Al no tener conocimientos cruciales sobre las propiedades de los nervios y msculos, no pudieron hacer mucho por sus pacientes, muchos de los cuales perdieron rpidamente las fuerzas y eventualmente murieron de insuficiencia respiratoria. Aun a inicios del siglo XX, la tasa de mortalidad de MG era cerca de 70 por ciento. Afortunadamente, durante los ltimos 100 aos se han descubierto gradualmente los orgenes de la MG, y las perspectivas para personas con la enfermedad han mejorado dramticamente. La MG es una enfermedad autoinmune una enfermedad que ocurre cuando el sistema inmunolgico ataca los propios tejidos del cuerpo. En MG, ese ataque interrumpe las conexiones entre nervios y msculos la unin neuromuscular. Comnmente se ven afectados los msculos que controlan los ojos, la cara, el cuello y las extremidades. Gracias a este entendimiento del mecanismo detrs de la MG, en la actualidad los mdicos pueden tratarla con drogas que suprimen el sistema inmunolgico o que refuerzan las seales entre nervios y msculos. La ciruga y otros procedimientos tambin ayudan en muchos casos. Los mdicos estiman ahora que, cuando la MG es tratada apropiadamente, la tasa

de mortalidad es cerca de cero. La mayora de personas con la enfermedad pueden manejar sus sntomas y llevar vidas activas, y unas pocas experimentan remisiones que duran muchos aos. Este folleto proporciona informacin esencial acerca de la MG y dos enfermedades relacionadas que afectan la unin neuromuscular, el sndrome miastnico de Lambert-Eaton (LEMS, por sus sglas en ingls) y el sndrome miastnico congnito (CMS, por sus siglas en ingls).

Qu causa la MG?
El sistema inmunolgico normalmente defiende al cuerpo contra las enfermedades, pero a veces puede tornarse en contra del cuerpo, llevando a una enfermedad autoinmune. La MG es tan slo una de muchas enfermedades autoinmunes, incluyendo la artritis y la diabetes tipo I. En todas estas enfermedades, un ejrcito de clulas inmunes que normalmente atacaran a las bacterias y los grmenes que causan enfermedades, ataca equivocadamente a las clulas y/o protenas que tienen funciones esenciales en el cuerpo. En la mayora de los casos de MG, el sistema inmunolgico hace blanco contra el receptor de la acetilcolina una protena en las clulas musculares que es necesaria para la contraccin muscular. (Vea la ilustracin en la pgina 4.) En la unin neuromuscular normal, una clula nerviosa le dice a una clula muscular que se contraiga al desprender el qumico acetilcolina (ACh). La ACh se adhiere al receptor ACh un poro o canal en la superficie de la clula muscular abrindolo y permitiendo el flujo hacia adentro de una corriente elctrica que dispara las contracciones musculares. Estas contracciones permiten a la persona mover la mano, marcar un nmero telefnico, entrar por una puerta,

En la miastenia grave, la debilidad muscular aparece con frecuencia primero en los msculos de la cara, el cuello y la mandbula. Los msculos de los brazos y piernas son afectados despus.

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o realizar cualquier otro movimiento voluntario. Aproximadamente el 85 por ciento de las personas con MG tienen en su sangre anticuerpos contra el receptor ACh. Los anticuerpos (misiles con forma de Y que las clulas inmunes llamadas clulas-B utilizan para atacar a las bacterias y los virus) seleccionan y destruyen muchos de los receptores ACh en los msculos. Como consecuencia, la respuesta de los msculos a las seales repetidas de los nervios disminuye con el tiempo, y los msculos se tornan dbiles y cansados. Aproximadamente un 15 por ciento de las personas con MG son seronegativas para anticuerpos al receptor ACh, es decir, los anticuerpos no son detectables en su sangre (suero). Recientemente, se ha descubierto que una gran parte de estas personas tienen anticuerpos a la quinasa especfica de los msculos (MuSK), una protena que ayuda a organizar receptores ACh en la superficie de la clula muscular. Los cientficos desconocen qu dispara la mayora de las reacciones autoinmunes, pero tienen unas cuantas teoras. Una posibilidad es que ciertas protenas virales o bacterianas imitan a las autoprotenas

en el cuerpo (como el receptor ACh), estimulando al sistema inmunolgico a atacar involuntariamente a la autoprotena. Tambin existe evidencia que una glndula del sistema inmunolgico llamada timo juega un papel en la MG. (Vea la ilustracin en la pgina 5). Localizada en el pecho inmediatamente abajo de la garganta, el timo es esencial para el desarrollo del sistema inmunolgico. Desde la vida fetal y a lo largo de la niez, la glndula le ensea a las clulas inmunes llamadas clulas-T a diferenciarse a s mismas de las dems. Aproximadamente un 15 por ciento de las personas con MG tienen un tumor del timo, llamado timoma, y otro 65 por ciento tienen clulas tmicas hiperactivas, una condicin llamada hiperplasia del timo. Cuando el timo no funciona adecuadamente, las clulas T podran perder parte de su habilidad de distinguirse a s mismas de las dems, hacindolas ms propensas a atacar las propias clulas del cuerpo.

Quin adquiere MG?

La MG afecta entre dos y siete de cada 10,000 personas en los

La MG afecta ms frecuentemente a las mujeres que a los hombres y comienza a una edad ms temprana en las mujer.

La miastenia grave ocurre cuando el sistema inmunolgico produce anticuerpos que destruyen el receptor ACh (AChR), un lugar de conexin para el qumico nervioso acetilcolina (ACh). Algunos tratamientos bloquean la acetilcolinesterasa (AChE), una enzima que descompone la ACh, mientras que otros son dirigidos al sistema inmunolgico.

paquetes de ACh clula nerviosa

ACh

AChE

clula muscular

anitcuerpo AChR

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pases occidentales. Ocurre aproximadamente una vez y media ms frecuentemente en las mujeres que en los hombres. La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero la edad promedio de inicio en las mujeres es a los 28 aos; en los hombres, es a los 42 aos de edad. En aproximadamente un 10 por ciento de los casos, la MG comienza en la niez (inicio juvenil). La susceptibilidad gentica parece tener un papel en la MG y en otras enfermedades autoinmunes. La mayora de estudios sugieren que si usted tiene un pariente con una enfermedad autoinmune, su riesgo de adquirir una enfermedad autoinmune se incrementa mientras ms cercano el parentesco, ms alto el riego. Aun para gemelos idnticos, sin embargo, el riesgo es relativamente pequeo. La mayora de estudios sugieren que cuando un gemelo tiene una enfermedad autoinmune, el otro tiene menos de 50 por ciento de probabilidad de adquirir la misma enfermedad. Adicionalmente, las personas que ya tienen una enfermedad autoinmune tienen un mayor riesgo de desarrollar otra. Se estima que de 5 a 10 por ciento de las personas con MG tienen otra enfermedad autoinmune, que apareci antes o despus del inicio de la MG. Las ms comunes entre ellas son la enfermedad autoinmune del tiroides, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico (una enfermedad que afecta a mltiples rganos).

Qu le sucede a alguien con MG?

Debilidad y fatiga
La MG debilita y fatiga los msculos voluntarios del cuerpo (aquellos que podemos mover a voluntad). No daa la musculatura del corazn o del tracto gastrointestinal. En sus etapas tempranas, la MG tiende a afectar los msculos que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, causando debilidad ocular. En consecuencia, entre los primeros sntomas de MG se encuentran usualmente la parlisis parcial de los movimientos del ojo (oftalmoparesis), visin doble (diplopa) y prpados cados (ptosis). La debilidad y fatiga en el cuello y la mandbula pueden tambin ocurrir tempranamente en la MG. Esta debilidad bulbar nombrada por los nervios que se originan en la parte con apariencia de bulbo del tronco cerebral puede hacer difcil hablar, masticar, tragar y mantener la cabeza en alto. La debilidad bulbar tiende a producir mala articulacin y una calidad nasal al hablar. Tambin puede llevar a episodios frecuentes de atragantamiento ANTIBODIES y hacer del comer algo desagradable y fastidioso. En la MG generalizada, la debilidad tiende a extenderse de forma secuencial de la cara y el cuello hacia las extremidades superiores, las manos y despus las extremidades inferiores. Puede hacerse difcil subir los brazos arriba de la cabeza, levantarse de una posicin de sentado, caminar distancias largas, subir escaleras o agarrar objetos pesados.

A
bacterias

anticuerpos

B
clula nerviosa

clula muscular
Normalmente (A), el sistema inmunolgico libera anticuerpos para que ataquen a los invasores forneos, como las bacterias. En las enfermedades autoinmunes (B), los anticuerpos atacan equivocadamente a los propios tejidos de una persona. En la miastenia grave, atacan y daan a A las clulas musculares; en el sndrome miastnico de Lambert-Eaton, atacan a las clulas nerviosas que envan mensajes a los msculos.

BACTERIA
cartlago tirdeo trquea glndula tiroides timo

pulmones

El timo, una glndula pequea en la parte superior del pecho, parece jugar un papel en la miastenia grave.

NERVE CELL

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MUSCLE CELL

En casos severos, la debilidad puede extenderse a los msculos del pecho que controlan la respiracin.

Los frmacos y otras preocupaciones

Muchos frmacos recetados pueden desenmascarar o empeorar los sntomas de MG. Entre stas se incluyen: relajantes musculares utilizados durante la ciruga antibiticos a base de aminoglicosida y quinolona antiarrtmicos cardacos anestsicos locales sales de magnesio (incluyendo leche de magnesia) Al tomar una nueva droga recetada por primera vez, conviene consultar con su mdico acerca de sus posibles efectos sobre la MG. Tambin puede querer mantener un brazalete o una tarjeta de alerta mdica a la mano para informar al personal mdico de emergencia que usted tiene MG y que ciertas drogas pueden hacerle dao. El esfuerzo excesivo, el estrs emocional, las infecciones (desde un absceso dental hasta la gripe), la menstruacin y el embarazo tambin pueden llevar a debilidad incrementada en la MG. (Vea Embarazo en la pgina 8 para ms informacin.)

Curso de la enfermedad
La debilidad y la fatiga en la MG tienden a fluctuar da con da, e incluso dentro de un mismo da. Las personas con la enfermedad a menudo tienen ms fuerzas en las maanas, despus de un sueo completo durante la noche, y ms dbiles en las tardes. A largo plazo, los sntomas de MG generalmente progresan, llegando a su mxima o casi mxima severidad de uno a tres aos despus del inicio en la mayora de personas. En aproximadamente un 15 por ciento de la gente, la enfermedad se mantiene ocular, pero en la mayora, se vuelve oculobulbar o generalizada. Si la enfermedad se mantiene ocular por tres aos, usualmente no se vuelve generalizada. Una debilidad suficientemente seria como para requerir una silla de ruedas es casi desconocida en la MG. La mayora de personas, con tratamiento adecuado, encuentran que se pueden mantener fsicamente activas. La remisin, un revs de algunos o de todos los sntomas, ocurre en aproximadamente un 20 por ciento de las personas con MG. Usualmente, las remisiones son temporales, con una duracin promedio de cinco aos, pero algunas personas tienen ms de una remisin durante sus vidas. Unas pocas personas han tenido remisiones aparentemente permanentes, que duran ms de 20 aos. Comparada con la MG de inicio en la edad adulta, la MG juvenil tiende a progresar ms lentamente, y tiene una incidencia ms alta de remisin. Histricamente, muchos nios diagnosticados con MG juvenil resultaron teniendo un CMS (vea la pgina 12).

La MG juvenil progresa ms despacio que la forma adulta, y entra en remisin con ms frecuencia.

Los adultos con MG, como esta mujer, tienen sntomas fluctuantes y manejan sus vidas minimizando el estrs y conservando la energa.

Crisis miastnica
Especialmente en las personas con sntomas bulbares o respiratorios, la MG puede a veces empeorarse hasta llegar a la crisis miastnica, un episodio extremo de debilidad que culmina en insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilacin mecnica. En algunos casos, los mismos msculos respiratorios dejan de funcionar, y en otros, la debilidad de los msculos de la garganta ocasiona el colapso del conducto de aire. Cuando la MG se trata apropiadamente, la crisis es muy poco comn. Y cuando

El embarazo puede empeorar los sntomas de MG en una mujer, y su beb puede nacer con MG neonatal transitoria una condicin temporal.

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la crisis de hecho ocurre, tiene una buena tasa de recuperacin, gracias a la amplia gama de tratamientos para la MG y la calidad de la atencin respiratoria en la mayora de hospitales. A veces, una crisis miastnica puede ocurrir sin previo aviso, pero a menudo tiene un disparador identificable como fiebre, infeccin respiratoria, lesin traumtica, estrs o uno de los tipos de frmaco mencionados ms arriba. Si usted tiene MG, debiera mantener estas condiciones controladas por un mdico, y si experimenta dificultad para respirar o debilidad inusual, debiera buscar atencin mdica de inmediato.

disminuido dentro del vientre. Como implica su nombre, la MG neonatal transitoria es solamente temporal. La mayora de bebs requieren medicamentos y cuidado de apoyo, pero usualmente se recuperan por completo dentro de dos meses despus de haber nacido. La debilidad permanente o la recurrencia de MG ms adelante en la vida son extremadamente poco comunes.

Cmo se trata la MG?

Se dispone de muchos frmacos y procedimientos para tratar la MG, cada uno con ventajas y desventajas especficas. Las drogas conocidas como inhibidores de colinesterasa proporcionan alivio de los sntomas al bloquear la accin de la acetilcolinesterasa e incrementar la cantidad de acetilcolina en la unin neuromuscular. Los frmacos inmunosupresores pueden usarse para atacar la enfermedad en su origen, pero aumentan la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas, y la mayora de ellas acarrean otros efectos secundarios potenciales serios. Los beneficios y riesgos de estos tratamientos deben ser ponderados entre s y contra las necesidades del paciente. Su doctor o el director de la clnica MDA pueden ayudarle a determinar qu tratamientos son apropiados para usted.

Embarazo
En casos poco comunes, el embarazo parece disparar el inicio de MG. En mujeres que ya tienen MG, el embarazo puede ocasionar un empeoramiento de los sntomas (usualmente despus del parto, pero a veces durante el primer trimestre); una mejora (usualmente durante el primer trimestre); o ningn cambio, con ms o menos la misma probabilidad. Estas tendencias no son consistentes de un embarazo al siguiente. Algunos medicamentos para la MG (vea Cmo se trata la MG? en la pgina 7) son seguros para usarse durante el embarazo y la lactancia, pero otros no se recomiendan. Si est planeando convertirse en mam, debiera consultar a su mdico, y si usted es una madre dando el pecho, consulte al pediatra de su hijo. Entre el 10 y 20 por ciento de los bebs nacidos de madres con MG desarrollan MG neonatal transitoria, probablemente porque los anticuerpos que causan la MG pueden pasar a travs de la placenta. Los sntomas (tales como llanto dbil, dificultad para alimentarse o debilidad respiratoria) a menudo se detectan dentro de horas a das despus del nacimiento, y puede detectarse el movimiento

Muchos pacientes con MG, incluyendo la actriz de televisin Suzanne Rogers, han logrado la remisin con una timectoma combinada con medicamentos.

Inhibidores de colinesterasa
Estas drogas, tambin conocidas como anticolinesterasas, han sido utilizadas contra la MG desde el comienzo de la dcada de 1990, y pueden proporcionar alivio de los sntomas en minutos. La ms comnmente usada es la piridostigmina (Mestinon). Los inhibidores de colinesterasa incrementan los niveles de ACh no solamente en la unin neuromuscular, sino tambin en el sistema nervioso

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autonmico (que controla las funciones corporales involuntarias). Algunas veces estas drogas causan diarrea, espasmos intestinales y/o exceso de saliva. Para minimizar estos efectos secundarios, su mdico puede reducir la dosis de inhibidores de colinesterasa o recetar atropina, la cual bloquea los receptores de ACh en las clulas nerviosas. En casos poco comunes, los inhibidores de colinesterasa demuestran ser suficientes para manejar la MG, pero la mayora de personas requieren adems la inmunosupresin un tratamiento que restringe la accin del sistema inmunolgico.

utilizados como una defensa de primera lnea contra la MG; luego son gradualmente disminuidos y suplementados o reemplazados con inmunosupresores de actuacin ms lenta que tienen menos efectos secundarios. La mayor parte de estos otros frmacos fue desarrollada para prevenir el rechazo de rganos transplantados, pero desde entonces han sido adoptados para su uso contra la MG y otras enfermedades autoinmunes. Aziatropina (Imuran). En la dcada de 1970, ste fue el primer inmunosupresor no esteroide utilizado ampliamente contra la MG. Acta ms despacio que los corticosteroides, produciendo mejora despus de tres a cinco meses, y usualmente tiene pocos efectos secundarios. Ocasionalmente, sin embargo, puede producir efectos secundarios serios, incluyendo inflamacin del pncreas, toxicidad en el hgado, supresin de la mdula sea y posiblemente un riesgo incrementado de cncer. Micofenilato mofetil (CellCept). CellCept es un inmunosupresor relativamente nuevo, pero hasta el momento ha demostrado resultados prometedores contra la MG en pruebas clnicas. En dos pruebas pequeas completadas en 2001, aproximadamente un 65 por ciento de los pacientes con MG experimentaron un aumento de sus fuerzas o una necesidad reducida de prednisona despus de tomar CellCept durante varios meses. Anlisis ms recientes han demostrado que a algunas personas les toma ms tiempo para responder a la droga, pero que casi el 75 por ciento eventualmente demuestra mejora, con efectos secundarios ocasionales relativamente no serios, como malestar estomacal, sntomas parecidos a la gripe, salpullido y temblores. Ciclosporina (Neoral, Sandimmune). Este es un tratamiento til para la MG, de accin relativamente rpida, pero puede tener

Frmacos inmunosupresores
Corticosteroides. Estas drogas (que incluyen la prednisona y la prednisolona) reproducen las acciones de las hormonas corticosteroides producidas por la corteza (capa exterior) de la glndula adrenal. Tienen amplios efectos antiinmunes y antiinflamatorios, hacindolas tratamientos poderosos para la MG.
Varios tratamientos con drogas son efectivos para restaurar las fuerzas en la MG, pero deben discutarse los efectos secundarios cuando estn bajo consideracin. Esta mujer obtuvo buenos resultados con ciclofosfamida.

No actan tan rpido como los inhibidores de colinesterasa, pero son ms rpidas que algunos otros inmunosupresores, produciendo mejora dentro de semanas a meses. Tambin son relativamente econmicos. Una desventaja de los corticosteroides es que pueden producir numerosos efectos secundarios algunos de ellos potencialmente serios incluyendo osteoporosis (debilitamiento de los huesos), alteraciones del estado de nimo, problemas gastrointestinales, aumento de peso, presin arterial alta, cataratas y crecimiento impedido (en los nios). Para muchas personas, estos efectos secundarios pueden manejarse con otras terapias; por ejemplo, las drogas llamadas bisfosfonatos pueden usarse para prevenir la osteoporos Para otros, los corticosteroides son

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efectos secundarios incluyendo incremento de la presin arterial, funciones anormales del rin, vello corporal indeseado y malestar estomacal. Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar). Esta droga es considerada efectiva contra la MG, pero debido a que tiene muchos efectos secundarios potencialmente serios, se reserva a menudo para usarla solamente cuando otros frmacos no funcionan.

al reducir la produccin por parte del sistema inmunolgico de sus propios anticuerpos, de forma parecida a cuando el aire caliente le indica a un termostato que detenga el bombeo de calor. Estos tratamientos producen alivio rpido en la MG, pero de corta duracin, y son utilizados mayormente hasta que otros medicamentos surten efecto, previo a una ciruga o para tratar una crisis miastnica. Sin embargo, algunas personas reciben plasmafresis o IVIg regulares como un suplemento a drogas inmunosupresoras.

Timectoma
Una timectoma la remocin quirrgica del timo se recomienda para el timoma y para la mayora de casos de MG generalizada (vea la pgina 5). Se cree que es la nica terapia capaz de producir remisin de MG a largo plazo, sin drogas, aunque la mayora de datos con respecto a su utilizacin vienen de estudios de casos y no de pruebas clnicas. Se estima que la timectoma produce remisin de la MG en aproximadamente un 30 por ciento de las personas. Tambin se sabe que incrementa la fuerza o reduce la necesidad de medicamentos en un 50 por ciento adicional. Estas mejoras pueden tomar de varios meses a varios aos despus de la ciruga para presentarse. La timectoma usualmente tiene los resultados ms favorables en personas de menos de 60 aos de edad y en una etapa temprana de la enfermedad. Debido a que el timo es necesario para el desarrollo del sistema inmunolgico, la mayora de mdicos prefieren no hacer la ciruga en nios que no han llegado a la pubertad.

Cmo es diagnosticada la MG?

La debilidad y la fatiga son comunes en la poblacin en general, pero el grado y el patrn de estos sntomas particularmente la diplopa, la ptosis y otras seales de debilidad en los msculos oculares (vea la pgina 5) debieran alertar a un neurlogo sobre la posibilidad de MG. Es probable que el neurlogo haga muchas preguntas y lleve a cabo un examen fsico para determinar la magnitud de la debilidad. Para buscar evidencia de debilidad incrementada despus de un esfuerzo, el neurlogo podra pedir al paciente que mire hacia arriba sin parpadear por uno o dos minutos, que levante los brazos a los lados por el mayor tiempo posible o que suba escaleras. Si el examen fsico es consistente con MG, el neurlogo usualmente ordena un examen de sangre diseado para detectar anticuerpos al receptor ACh. (Un examen de sangre para anticuerpos MuSK debiera estar disponible pronto tambin). Un resultado positivo confirma un diagnstico de MG. Si los exmenes de sangre son negativos, el siguiente paso usualmente consiste en pruebas electrodiagnsticas, en las cuales se usan electrodos para medir las seales

La plasmafresis fue desarrollada por cientficos de la MDA al final de la dcada de 1970 para proporcionar alivio de la MG. Este proceso remueve anticuerpos de la sangre, y puede ser necesario hacerlo repetidas veces.

En sus etapas tempranas, la MG tiende a afectar los msculos que controlan el movimiento de los ojos, y entre los primeros sntomas se encuentran frecuentemente los prpados cados.

Plasmafresis e inmunoglobulina intravenosa (IVIG)

En la plasmafresis, tambin conocida como intercambio de plasma, se usa una lnea intravenosa para remover anticuerpos de la sangre. La trerapia IVIg es bsicamente una inyeccin de un anticuerpo no especfico (inmunoglobulina) que podra funcionar

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elctricas en los msculos. Electrodos de superficie (similares a los utilizados en electrocardiogramas) producen pequeos choques en un nervio en el brazo, la pierna o la cara, mientras que otros electrodos de superficie registran las respuestas en el msculo. En la MG, la respuesta de un msculo a la estimulacin nerviosa repetida disminuye rpidamente. Adems o en vez de la electrodiagnosis, el neurlogo puede tratar de dar una inyeccin intravenosa de edrofonio (Tensilon), un inhibidor de colinesterasa de accin rpida. Un aumento temporal de la fuerza despus de esta prueba de Tensilon es congruente tanto con MG como con CMS. Si se confirma el diagnstico de MG, se utilizarn una tomografa computarizada (CT scan), rayos X del pecho o imagen de resonancia magntica (MRI) para examinar el timo y buscar evidencia de timoma. Se pueden usar pruebas adicionales para buscar la presencia de LEMS (vea la pgina 11) o CMS (vea la pgina 12).

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Sndrome miastnico de Lambert-Eaton (LEMS)

Qu es el LEMS?

l sndrome miastnico de Lambert-Eaton (LEMS, por sus siglas en ingls) es una enfermedad autoinmune poco comn, cuyos sntomas y orgenes son un tanto similares a los de la MG. Mientras que la MG tiene como blanco de ataque los receptores ACh en las clulas musculares, el LEMS interfiere con la liberacin de ACh de las clulas nerviosas. Aproximadamente el 85 a 90 por ciento de las personas con LEMS obtienen resultados positivos de pruebas para anticuerpos contra el canal de calcio tipo P/Q dependiente de compuerta de voltaje (VGCC). Esta protena es un poro que permite la entrada de calcio en las clulas nerviosas, lo cual es necesario para la liberacin de ACh. En un 60 por ciento de los casos aproximadamente, el LEMS se asocia a cncer pulmonar de clula pequea (y menos comnmente a otros tipos de cncer), que puede ser diagnosticado al mismo tiempo que el LEMS, o aos ms tarde. Existe evidencia que las clulas cancerosas producen VGCC de manera inapropiada, disparando el sistema inmunolgico a producir anticuerpos contra el VGCC. No se conoce el disparador de LEMS sin cncer.

Debido a que la ACh regula muchas funciones corporales, el LEMS a veces causa sntomas autonmicos (involuntarios), tales como sequedad en la boca, estreimiento, impotencia y urgencia de la vejiga. El LEMS con cncer tiene su inicio en la edad adulta, pero el LEMS sin cncer puede afectar a los nios.

Cmo se trata el LEMS?

El tratamiento a largo plazo y el pronstico del LEMS dependen de si ocurre con o sin cncer. Aunque el cncer amenaza la vida, puede ser tratado con radiacin, ciruga o quimioterapia. Cuando estos tratamientos tienen xito y el cncer entra en remisin, el LEMS generalmente entra tambin en remisin completa o parcial. Antes del tratamiento del cncer, o en pacientes con LEMS sin cncer, las drogas inmunosupresoras, IVIg y/o la plasmafresis son frecuentemente tiles (vea la pgina 9). El alivio sintomtico puede alcanzarse con el frmaco Mestinon y/o 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP), una droga que prolonga la apertura de VGCC en las terminaciones de los nervios y de esa manera mejora la liberacin de ACh. Este frmaco puede ser difcil de obtener, ya que solamente es formulado por unas pocas farmacias en los Estados Unidos.

Los sntomas del LEMS usualmente comienzan con debilidad en las piernas, a menudo seguida por debilidad en los msculos de los ojos, la cara y la garganta. A veces, la debilidad mejora temporalmente despus de un esfuerzo.

Cules son los sntomas de LEMS?

Los primeros sntomas son usualmente debilidad en las piernas y dificultad para caminar. La debilidad oculobulbar (afectando los msculos de los ojos, la cara y la garganta) puede ocurrir ms tarde, ocasionando ptosis, deterioro del habla y problemas para tragar. A diferencia de la debilidad en la MG, la debilidad en el LEMS mejora temporalmente despus de esforzarse. (Se cree que, con la actividad repetida, el calcio se acumula gradualmente en las clulas nerviosas, incrementando la cantidad liberada de ACh.)

Cmo se diagnostica el LEMS?

Los sntomas autonmicos y la predominante debilidad de las piernas en el LEMS ayudan a diferenciarlo de la MG. Las pruebas de electrodiagnstico que muestran una respuesta muscular incrementada a la estimulacin repetida tambin favorecen al LEMS en vez de la MG (en donde la respuesta disminuye). En la mayora de los casos, el LEMS puede ser confirmado por la deteccin de anticuerpos contra VGCC en la sangre.

Julie Long es una artista que tiene LEMS.

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Sndromes miastnicos congnitos (CMS)

Qu es el CMS?
omo la MG, el sndrome miastnico congnito (CMS, por sus siglas en ingls) produce debilidad y fatiga ocasionadas por problemas en la unin neuromuscular (vea la pgina 3). Pero mientras la MG es autoinmune, el CMS es una enfermedad heredada causada por genes defectuosos. Los genes son recetas para hacer protenas, y los genes defectuosos en el CMS son necesarios para producir el receptor ACh u otros componentes de la unin neuromuscular.
terminacin d clula nervio

Cules son los tipos de CMS y cmo son tratados? CMS presinptico
Causa: Liberacin insuficiente de ACh Sntomas: Comnmente se manifiesta como CMS con apnea episdica (CMS-EA), la cual tiene su inicio en la infancia y causa debilidad oculobulbar y episodios de apnea una cesacin temporal de la respiracin. Tratamiento con drogas: Inhibidores de colinesterasa

A C B

Hay muchos tipos de CMS, agrupados en tres categoras principales nombradas por la parte de la unin neuromuscular que afectan: presinptico (la clula nerviosa), postsinptico (la clula muscular) o sinptico (el espacio intermedio).

CMS postsinptico (deficiencia de receptor ACh, CMS de canal rpido)

Causa: Faltan receptores ACh o no permanecen abiertos el tiempo suficiente. Sntomas: Varan de leves a severos. En infantes, puede causar debilidad severa, problemas de alimentacin y de respiracin, y marcas motoras retrasadas (sentarse, gatear y caminar). Los casos de inicio en la niez y en la edad adulta frecuentemente causan ptosis y fatiga, pero usualmente no interfieren con la vida diaria. Tratamiento con drogas: Inhibidores de colinesterasa y 3,4-DAP (vea la pgina 7)

Los sntomas y las opciones de clula muscula tratamiento varan dependiendo del tipo de CMS. Los inhibidores de colinesterasa utilizados para tratar la El CMS resulta de defectos genticos en MG son tiles en algunos casos de la unin neuromuscular, donde las clulas nerviosas se unen a las clulas musculares. CMS, pero pueden ser dainos en El tipo de CMS depende de dnde se otros. Es importante saber que, dado encuentra el gene defectuoso: (A) en la clula que el CMS no es una enfermedad nerviosa CMS presinptico; (B) la clula muscular CMS postsinptico; o (C) el autoinmune, no responde a drogas espacio intermedio CMS sinptico. inmunosupresoras u otros tratamientos dirigidos al sistema inmunolgico. Como lo implica su nombre, el CMS usualmente tiene un inicio congnito (durante o cerca del nacimiento), pero puede manifestarse en nios y hasta en adultos. Los casos de inicio ms tardo tienden a ser menos severos.

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CMS postsinptico (CMS de canal lento)

Causa: Los receptores ACh se mantienen abiertos demasiado tiempo. Sntomas: Los casos de inicio en la infancia causan debilidad severa, a menudo llevando a prdida de la movilidad y problemas respiratorios en la adolescencia. Los casos de inicio en la edad adulta pueden no llevar a discapacidad. Tratamiento con drogas: Quinidina o fluoxetina (ambas cierran el receptor ACh)

Cmo se diagnostica el CMS?

Una prueba negativa de anticuerpos de receptor ACh en el suero (sangre) puede ayudar a distinguir el CMS de la MG, pero no descarta la MG seronegativa. Un historial familiar de sntomas miastnicos apoya el diagnstico de CMS, pero no es necesario. Las pruebas genticas y las pruebas fisiolgicas en tejidos musculares extirpados por biopsias, hechos en un plan de investigacin, pueden ser necesarias para definir algunos tipos de CMS.

CMS sinptico
Causa: Deficiencia de acetilcolinesterasa Sntomas: Debilidad severa con dificultades alimentarias y respiratorias desde el nacimiento o la niez temprana. La debilidad tambin causa marcas motoras retrasadas, y con frecuencia lleva a movilidad reducida y escoliosis (curvatura de la columna). Tratamiento con drogas: Ninguno

Cmo se hereda el CMS?

Con excepcin del CMS de canal lento, el patrn hereditario para los tipos de CMS descritos aqu es autosomal recesivo. Esto significa que se necesitan dos copias del gene defectuoso una de cada progenitor para causar la enfermedad. El CMS de canal lento se hereda en una forma autosomal dominante. Esto significa que una copia de un gene de receptor ACh defectuoso es suficiente para causar la enfermedad, de manera que un progenitor afectado tiene una probabilidad de 50 por ciento de transmitir la enfermedad a un hijo.

A diferencia de la MG, el CMS no es una enfermedad autoinmune. Mientras ms temprano aparezcan los sntomas, ms severa tiende a ser la enfermedad.

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Bsqueda de tratamientos y curaciones de la MDA

l sitio Web de la MDA es constantemente actualizado con la informacin ms reciente sobre las enfermedades neuromusculares en su programa. Lea las ms recientes noticias de investigacin en mda.org/whatsnew. El compromiso de la MDA con respecto a la investigacin de la miastenia grave (MG) inici hace muchos aos, cuando se saba poco acerca de la causa de MG, y su tasa de mortandad era elevada. A principios de la dcada de 1970, los investigadores financiados por la MDA ayudaron a establecer la naturaleza autoinmune de la MG. Demostraron que las personas con la enfermedad presentan un nmero reducido de receptores ACh y que los anticuerpos de los receptores pueden inducir MG en animales de laboratorio. Estos descubrimientos conllevaron rpidamente al uso de frmacos inmunosupresores salvadores de vidas, para tratar la enfermedad. Los cientficos de la MDA empezaron a usar algunos de los mismos frmacos para LEMS en la dcada de 1980, cuando ayudaron a relacionar la enfermedad con un ataque autoinmune contra los canales de calcio en las terminales nerviosas. Asimismo, empezaron a tratar LEMS con el frmaco 3,4-DAP (que aumenta la activacin de los canales de calcio) y continan estudiando los canales de calcio con miras hacia frmacos mejorados. Los investigadores financiados por la MDA desarrollaron tambin la plasmafresis especficamente para tratar MG y LEMS.

Las clnicas de la MDA han sido sitios de pruebas clnicas para evaluar los nuevos medicamentos inmunosupresores, tales como el micofenilato mofetil (CellCept) y etanercept (Enbrel), as como el papel de la timectoma en el tratamiento de MG. A partir de finales de 2009, varios investigadores apoyados por la MDA estn continuando el estudio de los mecanismos mediante los que las clulas nerviosas transmiten las seales y mediante los que las reciben las fibras musculares en personas saludables y enfermas, con miras hacia la mejora de estas actividades. Al mismo tiempo, varios otros grupos apoyados por la MDA estn estudiando formas ms seguras y efectivas de dirigirse a las partes del sistema inmune que no funcionan bien, manteniendo al mismo tiempo las actividades benficas de dicho sistema. En el pasado, a las personas con CMS con frecuencia se les deca que tenan MG, y se las sujetaba a aos de terapia inmunosupresora que no vena al caso. Al identificar los defectos genticos que ocasionan CMS, los cientficos financiados por la MDA han mejorado el diagnstico de CMS y han descubierto frmacos que son efectivos contra la enfermedad. Estn persiguiendo mejores tratamientos con frmacos, y estn contemplando tcnicas para arreglar o reemplazar los defectos genticos subyacentes por medio de la terapia de genes.

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MDA est aqu para ayudarle

a Asociacin de la Distrofia Muscular ofrece una amplia variedad de servicios para usted y su familia que ayudan a manejar la miastenia grave. El personal de su oficina MDA local est disponible para ayudar de muchas formas. Los servicios de la Asociacin incluyen: una red nacional de clnicas dotadas de especialistas de primera en enfermedades neuromusculares campamentos de verano MDA para nios con enfermedades neuromusculares ayuda para obtener equipo mdico duradero a travs de su programa nacional de prstamos de equipo asistencia financiera con reparaciones de todo tipo de equipo mdico duradero consultas anuales para terapia ocupacional, fsico, respiratorio y del habla vacunas anuales contra la gripe grupos de apoyo para los afectados, sus cnyuges, padres u otros cuidadores servicios de apoyo por el Internet mediante la comunidad electrnica myMDA y a travs de myMuscleTeam, un programa que ayuda a reclutar y coordinar ayuda en casa El programa de educacin pblica de la MDA ayuda a mantenerse al da con noticias de investigacin, descubrimientos mdicos e informacin sobre discapacidad, mediante revistas, publicaciones, conferencistas educativos, seminarios, videos y boletines de noticias.

Los sitios Web de la MDA en mda. org y espanol.mda.org contienen miles de pginas de valiosa informacin, incluyendo datos especficos sobre enfermedades, hallazgos de investigacin, pruebas clnicas y artculos de revistas anteriores. Todas las personas inscritas con la MDA reciben automticamente Quest, la galardonada revista trimestral de la MDA. Quest (solamente disponible en ingls) publica artculos detallados sobre descubrimientos de investigacin, cuidados mdicos y cotidianos, productos y dispositivos tiles, asuntos sociales y familiares, y mucho ms. Puede encontrar otras publicaciones de la MDA en mda. org/publications; muchos folletos estn disponibles en espaol. Pregunte en su oficina local MDA para Servicios MDA para el individuo, la familia y la comunidad y ayuda para obtener ejemplares de otras publicaciones. Si tiene cualquier pregunta sobre la miastenia grave, alguien de la MDA le ayudar a encontrar la respuesta. Para ponerse en contacto con su oficina local MDA, llame al (800) 572-1717.

En la portada: Terra Messmer es una abogada en Tucson, Ariz. Ha tenido sntomas de debilidad muscular desde la niez y recibi un diagnstico correcto de sndrome miastnico congnito en 2000. Sus sntomas se han estabilizado con medicamentos.

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Propsito y programas de la MDA

a Asociacin de la Distrofia Muscular lucha contra las enfermedades neuromusculares a travs de la investigacin a nivel mundial. El programa de la MDA incluye las siguientes enfermedades:

Enfermedades de los nervios perifricos

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Ataxia de Friedreich Enfermedad de Dejerine-Sottas

Distrofias musculares
Distrofia muscular de Duchenne Distrofia muscular de Becker Distrofia muscular del anillo seo Distrofia muscular facioescpulohumeral Distrofia muscular miotnica (enfermedad de Steinert) Distrofia muscular congnita Distrofia muscular oculofarngea Distrofia muscular distal Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

Enfermedades metablicas de los msculos

Deficiencia de fosforilasa (enfermedad de McArdle) Deficiencia de maltasa cida (enfermedad de Pompe) Deficiencia de fosfofructoquinasa (enfermedad de Tarui) Deficiencia de enzimas bifurcadoras (enfermedad de Cori o de Forbes) Miopata mitocndrica Deficiencia de carnitina Deficiencia de transferasa de palmitil carnitina Deficiencia de fosfogliceratoquinasa Deficiencia de fosfogliceratomutasa Deficiencia de deshidrogenasa de lactato Deficiencia de desaminasa de mioadenilato

Enfermedades de las neuronas motoras

Esclerosis lateral amiotrfica (ALS) Atrofia muscular espinal infantil progresiva (Tipo 1, enfermedad de Werdnig-Hoffmann) Atrofia muscular espinal intermedia (Tipo 2) Atrofia muscular espinal juvenil (Tipo 3, enfermedad de Kugelberg Welander) Atrofia muscular espinal adulta (Tipo 4) Atrofia muscular espinal bulbar (enfermedad de Kennedy)

Miopatas debidas a anomalas endocrinas

Miopata hipertiroidea Miopata hipotiroidea

Otras miopatas
Miotona congnita Paramiotona congnita Enfermedad del ncleo central Miopata nemalnica Miopata miotubular (miopata centronuclear) Parlisis peridica (hipercalmica e hipocalmica

Miopatas inflamatorias
Dermatomiositis Polimiositis Miositis con cuerpos de inclusin

El sitio Web de la MDA es constantemente actualizado con la informacin ms reciente sobre las enfermedades neuromusculares en su programa.
mda.org (800) 572-1717 2010, Asociacin de la Distrofia Muscular

Enfermedades de la unin neuromuscular

Miastenia grave Sndrome miastnico de Lambert-Eaton Sndromes miastnicos congnitos

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