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ME AU DIAGNOSTIC DU SYMPTO

Boiterie Protective limp

P. Wicart *, R. Seringe
pital Saint-Vincent de Paul, universite Rene -Descartes, 82, avenue Denfert-Rochereau, Paris-V, 75014 Paris, France Ho
vrier 2007 ; accepte le 20 de cembre 2007 Rec u le 12 fe

Disponible sur Internet le 7 mars 2008 sume Re quent de consultation, parfois en urgence. Il convient de distinguer la Un trouble de la marche chez lenfant est un motif fre vite un appui douloureux, de la boiterie de quilibration qui correspond a ` une adaptation a ` une boiterie desquive, qui e musculaire dorigine neuromusculaire ou oste oarticulaire. Lanalyse e tiologique des boiteries perturbation de lactivite mentaires, biologiques ou radiographiques desquive est essentiellement anamnestique et clinique. Des examens comple ` la progression de la de marche diagnostique et sont indispensables en cas de boiterie dinstallation re cente. contribuent a matiquement, chez le jeune enfant a ge de un ou deux ans, la principale hypothe ` se e tiologique par ordre de fre quence et Sche potentielle est linfection oste oarticulaire, mais les fractures sont fre quentes. Chez lenfant a ge de trois a ` huit ans, de gravite oarticulaire est a ` rechercher de fac transitoire, ou rhume de linfection oste on prioritaire. Le diagnostic de synovite aigue `s e limination daffections telles que la tumeur osseuse be nigne comme loste ome oste o hanche , ne sera retenu quapre de ochondrite primitive de hanche, un traumatisme avec ou ou une tumeur maligne, une monoarthrite inammatoire, une oste tre remis en cause si les transitoire doit e sans fracture, une apophysite, une leucose, etc. Le diagnostic de synovite aigue ` s sept jours. Apre ` s la ge de neuf ans, le diagnostic quil est grave de ne pas faire est celui troubles persistent apre piphysiolyse fe morale supe rieure, car cette affection peut gravement hypothe quer lavenir fonctionnel de la hanche. Les de ce demment cite s restent possibles. Enn, une e tiologie psychoge ` ne, tendinite ou entorse, ne doivent autres diagnostics pre tre retenues chez lenfant et risquerait de retarder le diagnostic dune affection potentiellement grave. Le bilan pas e tiologique dune boiterie de quilibration est base sur un examen clinique pre cis a ` la recherche dune pathologie e dique ou neurologique, qui oriente les explorations paracliniques. orthope par Elsevier Masson SAS. 2008 Publie Abstract Limping in a child is a frequent reason for consultation, sometimes as an emergency. A distinction should be made between a protective limp, to avoid painful weight bearing, and an equilibration limp, which corresponds to an adaptation to a disturbance of muscular activity with a neuromuscular or osteoarticular origin. Etiological analysis of a protective limp is essentially based on the history and examination. Further radiological or biochemical investigations contribute to the diagnostic process and are essential in limps of recent onset. Broadly speaking, in children aged between one and two years, the main etiological hypothesis, in terms of frequency and potential seriousness, is osteoarticular infection, although fractures are also common. In children aged between three and eight years, osteoarticular infection should be sought as a priority. The diagnosis of acute transient synovitis (irritable hip) should only be made after excluding other conditions including benign bone tumours (such as ostioid osteoma), malignant tumours, inammatory monoarthritis, primary osteochondritis of the hip, trauma with or without fracture, apophysitis, leukemia, etc. The diagnosis of acute transient synovitis should be questioned if the condition persists for more than seven days. After the age of nine years, the diagnosis that is important not to miss is proximal femoral epiphysiolysis, because this condition can have serious implications for the future function of the hip. The other diagnoses already cited remain possibilities. Finally, a psychogenic aetiology, tendinitis, or sprain should not be considered in children, and they risk delaying the diagnosis of a potentially serious condition. The

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : p.wicart@svp.aphp.fr (P. Wicart). par Elsevier Masson SAS. 0929-693X/$ see front matter 2008 Publie doi:10.1016/j.arcped.2007.12.009

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aetiology of an equilibration limp is based on a precise clinical examination, aimed at detecting orthopedic or neurological pathology, which will direct further investigations. par Elsevier Masson SAS. 2008 Publie
s : Boiterie ; Diagnostic ; Trouble de la marche Mots cle

1. INTRODUCTION ` une irre gularite de la marche. Il La boiterie correspond a convient de distinguer la boiterie desquive, la boiterie quilibration et dautres anomalies (Arbre de cisionnel I) [1]. de

oarticulaire. Une e ` vre e leve e (39 8C et auinfectieuse oste dessus) est rare et peut orienter vers une pathologie matologique. he ration de le tat ge ne ral est, elle aussi, rare et a Une alte valeur dorientation diagnostique soit vers une infection

2. BOITERIE DESQUIVE ou subaigue [2]. Il sagit le plus souvent dune boiterie aigue mes peuvent e tre de natures et dintensite s Les sympto rentes. Le sympto me ma tre est lesquive de lappui sur un diffe rieurs dans le but de se soustraire a ` un des deux membres infe nome ` ne douloureux lie a ` la mise en charge. Elle nest pas du phe dictive de la topographie de la le sion causale qui peut tout pre rieur quel que soit lendroit affecter lensemble du membre infe peut e tre variable allant dune tre `s ou le rachis. Lintensite ` te esquive de lappui avec raccourcissement de la pe riode discre ` une impotence fonctionnelle comple ` te et refus dappui jusqua de poser les pieds au sol. me est la douleur. Doivent e tre pre cise s son Un autre sympto ` ge, son intensite , son caracte ` re permanent ou sa survenue sie seulement lors de la marche, lors dun effort, ou au contraire, de douleurs projete es du tre la possibilite nocturne. Il faut conna rachis vers la hanche et de la hanche vers le genou. ` vre est un sympto me qui doit bien su tre recherche , r e La e ` s inconstant, me me en cas dauthentique pathologie mais est tre

oarticulaire e volue e ou une pathologie ne oplasique ou oste hematologique. mes peuvent e tre e voque s par les Dautres sympto parents, comme le refus de sasseoir qui est hautement vocateur de spondylodiscite. La position assise ge ne ` re une e caniquement les disques cyphose lombaire qui contraint me braux, sie ` ge de linfection ge ne rant des phe nome `interverte nes douloureux que lenfant esquive en refusant la position assise ou parfois en marchant en hyperlordose lombaire. 2.1. Examen clinique La boiterie comporte une esquive de lappui, avec , raccourcissement du pas et un transfert du centre de gravite te douloureux, mais parfois du co te sain. le plus souvent du co quin mode re et une exion du genou permettent Un e du talon. Il existe parfois une participation damortir le pose rieurs qui se le ` vent a ` chaque appui du co te des membres supe douloureux.

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tude de lanamne ` se pre cisent la date et Lexamen clinique et le but de la boiterie, ainsi que les circonstances de le mode de de couverte, les ante ce dents obste tricaux et ne onataux, la fac de on bout et la marche ont e te acquises, la notion dont la station de e inaperc dun traumatisme ou dune histoire infectieuse passe ue. es, une plaie, un Linspection recherche des anomalies cutane ` me, une amyotrophie ou attitude vicieuse, une douleur a ` la de pression des segments de membre (os et parties molles) ou une ventuelle tumeur osseuse ou des parties molles a ` la palpation. e galement une limitation de la mobilite articulaire On recherche e tudiant successivement les plus ou moins douloureuse en e rentes articulations du pied, de la cheville, du genou, de la diffe hanche, larticulation sacro-iliaque, mais aussi du rachis lombo . Il convient de faire un examen simultane des deux hanches sacre ` s jeunes enfants. Lexamen clinique est essentiel, car lui des tre seul permet de localiser avec certitude la zone pathologique, ce mentaires. qui permet dorienter les examens comple Plus lenfant est jeune, plus la recherche de la localisation tre facilite en mettant douloureuse est difcile. Lexamen peut e ` re. Un syndrome fe brile, une lenfant dans les bras de la me patosple nome galie, des ade nopathies ou une alte ration de he tat ge ne ral doivent e tre note s. Au total, il est ne cessaire de le sur faire un examen clinique complet et pas uniquement focalise pe te . une articulation ou un membre rigoureux et parfois re

es cliniques sont fondamentales, mais une Ces donne cente justie toujours un bilan boiterie nette dinstallation re paraclinique : ration formule sanguine, VS,  bilan biologique sanguin (nume vidence un CRP, procalcitonine) an de mettre en e matologique ; syndrome inammatoire ou une anomalie he  radiographie de bassin de face avec prol des deux hanches, s radiologiques standards inte ressant la ainsi que les cliche le ments diagnostiques ; zone suspecte peuvent apporter des e chographie est utile pour rechercher et quantier son  le paisseur en millime ` tres, un e panchement articulaire de e te montre que hanche, cependant, concernant la hanche, il a e chographie pour lexamen clinique est plus sensible que le panchements pathologiques ; diagnostiquer des e  une scintigraphie osseuse est utile surtout pour localiser nome ` nes douloureux chez le jeune enfant lorigine des phe ciser le sie ` ge de ces douleurs. incapable de pre mentaires plus spe cialise s ne sont Des examens comple s quen cas dorientation diagnostique particulie ` re : demande cique et examen IRM, scanner ou bilan inammatoire spe ` la lampe a ` fente dans le cadre dune maladie ophtalmologique a rhumatismale. ge est un e le ment important de lenque te e tiologique La cisionnel II). (Arbre de

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tiologies dune boiterie desquive chez le 2.1.1. E ` s jeune enfant (un ou deux ans) tre ge, deux e tiologies doivent e tre Dans cette tranche da es en priorite compte tenu de leur fre quence : une recherche oarticulaire. fracture et une infection oste but brutal, un Sont en faveur dune fracture (Fig. 1) : un de ` barreau dans lequel lenfant a pu coincer traumatisme, un lit a rieur, labsence de signes ge ne raux, une son membre infe cise sur un segment de membre (jambe le plus douleur pre place e en souvent), des signes radiologiques de fracture non de alite , le trait de fracture est motte de beurre en spiro de. En re en cours de volution dix a ` souvent invisible et sera suspecte rioste es. Le 15 jours plus tard sur lapparition dappositions pe bilan biologique est normal. oarticulaire (Fig. 2) : un Sont en faveur dune infection oste ce dent re cent daffection virale, latteinte inconstante de ante tat ge ne ral. Il nexiste, le plus souvent, pas de porte le e, lorigine de linfection e tant le plus souvent une dentre rie dorigine ORL, pulmonaire ou digestive. Une arthrite, bacte rise e par une raideur infection dune articulation, est caracte panchement articulaire. Une oste omye lite est une avec e taphysaire. Une anomalie du bilan infection osseuse me ciques biologique, des signes cliniques locaux non spe ` me, limitation articulaire (douleurs, raideur articulaire, de avec en particulier essum de genou), les signes radio-

omye lite fe morale proximale droite. (a) Noter loste olyse Fig. 2. Oste taphysaire me diale au contact de la physe. (b) Coxa vara e volutive, me quence dune e piphysiode ` se me diale de la physe proximale. Le trouble conse tait initialement une boiterie desquive (infection de la marche qui e oarticulaire) est devenu secondairement une boiterie de quilibration oste (boiterie de Trendelembourg).

ge de 12 mois Fig. 1. Fracture spiro de du tibia distal chez un enfant a (barreaux du lit).

vocateurs tels quune saillie poste rieure de la graphiques e capsule articulaire du genou avec essum bien visible sur olyse me taphysaire, un lincidence de prol ou une oste panchement articulaire e chographique de hanche ou un e collement sous-pe rioste me taphysaire e vocateur dun de ` s sous-pe rioste . Il sagit dune urgence the rapeutique abce leve de complication. Il convient alors compte tenu du risque e sie ge ne rale soit une de pratiquer en urgence et avec anesthe ponction articulaire en cas darthrite et de discuter dune taphysaire en cas doste omye lite avant ponction osseuse me buter une antibiothe rapie parente rale. Dans un contexte de de ite ou une infectieux, il faut rechercher une sacro-ile spondylodiscite. Dans ce dernier cas, la position assise est ` s inconfortable en raison des phe nome ` nes souvent tre s en cyphose. En revanche, la position douloureux majore e diminue les phe nome ` nes douloureux et est pre fe re e couche transitoire ne doit par lenfant. Le diagnostic de synovite aigue tre retenu a ` cet a ge. pas e

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tiologies de la boiterie desquive chez un 2.1.2. E ` huit ans enfant de trois a transitoire, ou rhume de hanche, qui Cest la synovite aigue quente. Elle est caracte rise e par est la cause la plus fre ` pouvant irradier a lapparition dune douleur ilio-inguinale aigue rieure de cuisse. Limpotence fonctionnelle est la face ante ve ` le une limitation de la mobilite variable. Lexamen clinique re ritable raideur chez un enfant apyre tique en de la hanche sans ve tat ge ne ral. Les examens paracliniques sont normaux, a ` bon e chographie de hanche avec un e panchement lexception de le volution est caracte rise e par la disparition des articulaire. Le nome ` nes douloureux en moins dune semaine. Cette phe limination. Il faut donc affection doit rester un diagnostic de envisager avant de retenir ce diagnostic toutes les autres causes de boiterie possibles : oarticulaire ;  une infection oste  un traumatisme avec ou sans fracture ; ochondrite primitive de hanche (Fig. 3) : les signes  une oste ciques avec une limitation mode re e cliniques sont non spe de la rotation interne et de labduction. Les signes radio ristiques : graphiques initiaux sont discrets mais caracte piphyse fe morale plus petite que celle du co te oppose et e ger aplatissement du noyau e piphysaire, image plus dense, le en coup dongle (ligne claire sous-chondrale mieux visible sur de prol), e largissement de linterligne radiologique le cliche articulaire. La scintigraphie montrant une absence de xation piphysaire, alors que la radiographie standard est normale, e `s e vocatrice du diagnostic ; est tre rieure du  les apophysites de croissance : lapophysite poste ne ral plus tardivement et cest surtout talon sobserve en ge e dans cette tranche la scapho dite tarsienne qui est note tre alarmants du dage, avec des signes cliniques qui peuvent e ` fait de ldeme, voire de la rougeur et des douleurs alors que ristiques (aplatisseles images radiologiques sont caracte ment et condensation du noyau naviculaire suivi de fragmentations) ;  les tumeurs osseuses ou des parties molles : elles peuvent se senter initialement par une boiterie motivant une pre quente des tumeurs consultation aux urgences. La plus fre ome oste o nigne de douloureuses est loste de, tumeur be , car la radiographie est longtemps diagnostic souvent retarde ` re nocturne de la douleur qui est normale. Le caracte e par laspirine est tre `s e vocateur. L amyotrophie est soulage souvent importante. La radiographie montre une condensation osseuse avec hypertrophie corticale entourant une image claire : le nidus. Une scintigraphie osseuse montre alors ` s localise e qui permettra de une image dhyperxation tre tude au scanner avec possibilite dun traitement guider le curateur chirurgical ou par technique radio-intervention tre nelle. Les tumeurs malignes sont rares, mais doivent e es par un examen clinique me ticuleux et une e tude recherche cise a ` la recherche dune anomalie de la radiographique pre ` la moindre suspiscion, une biopsie trame osseuse. A ` s IRM, doit e tre re alise e dans un centre chirurgicale, apre cialise ; spe taye e par des  une monoarthrite inammatoire qui sera e ciques. examens biologiques sanguins et articulaires spe

ochondrite primitive de la hanche droite. Enfant a ge de cinq ans Fig. 3. Oste , il y a 15 jours, pour une synovite aigue transitoire. La ayant consulte tait normale (a). Le diagnostic a e te remis en cause radiographie de bassin e mes. La scintigraphie re ve ` le une absence de devant la persistance des sympto ochondrite primitive de hanche de butante (b). fixation en faveur dune oste

tude pre cise de lexamen clinique et des examens Si une e liminer lensemble de ces e tiologies de paracliniques permet de tre boiterie, le diagnostic de rhume de hanche pourra alors e retenu, et la hanche sera alors consideree comme une hanche de remise en cause du en observation avec possibilite diagnostic en fonction de levolution. tiologies de la boiterie desquive du 2.1.3. E adolescent et de ladolescent pre ` 13 ans ou un garc ` 16 ans, Chez une lle de dix a on de 12 a rale, il faut chercher surtout sil existe une surcharge ponde matiquement les points suivants : syste piphysiolyse fe morale supe rieure (Fig. 4). Le diagnostic  une e sur la ge, le sexe masculin, le poids (pre sentation est suspecte nitale), les limitations de labduction et la rotation adiposoge interne de hanche, la exion avec abduction et rotation sur la externe automatiques. Le diagnostic est alors afrme radiographie de bassin de face lorsquil existe une diminution piphysaire ou lorsque la ligne de Kleine nette de la hauteur e rieur du col) ne coupe (ligne virtuelle tangente au bord supe ro-externe de le piphyse, comme elle le fait pas la partie supe lection sur une hanche saine. Lincidence radiographique de mite supe rieure du fe mur qui permet de est le prol de lextre rieure de le piphyse fe morale noter une bascule poste rieure. Un retard diagnostique expose a ` une aggravation supe

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Fig. 5. Avulsion traumatique de linsertion du tendon du rectus femoris pine iliaque ante ro-infe rieure). gauche (e

ge de 11 ans pre sentant une e piphysiolyse stable (a), puis avec Fig. 4. Enfant a aggravation brutale sous forme dune forme instable (b).

piphysaire, ce qui alte ` re le re sultat nal et du glissement e ` expose a des complications [4]. Le risque de voir survenir une piphysiolyse avec augmentation de aggravation brutale de le risant la forme instable justie la bascule epiphysaire caracte une hospitalisation en urgence et linterdiction de lappui (mise en traction) avant traitement chirurgical. Outre ce diagnostic, il existe dautres causes de boiterie chez ladolescent : ochondrite disse quante du genou (condyle interne,  une oste condyle externe, rotule) bien visible sur la radiographie de moropatellaire ; face, de prol et en incidence fe  la fracture-arrachement ou avulsion dune insertion tendi pine iliaque ante ronomusculaire (Fig. 5) sur une apophyse (e rieure, stylo ` me me tatarsien, tube rosite supe de du cinquie rieure, bord supe rieur a ` la pointe des rotules, tibiale ante pine iliaque ante ro-infe rieure, ischion, petit trochanter). Les e radiographies sont parfois trompeuses en montrant parfois placement. Ce sont essentiellement les labsence de de renseignements fournis par linterrogatoire anamnestique voquer le diagnostic et lexamen clinique qui permettent de ne en isolant le mouvement actif et violent qui a entra pine dinsertion tendineuse et en le lavulsion de le

veille une douleur exquise. Cette reproduisant, ce qui re trospective est fondamentale, car elle seule permet analyse re me plusieurs jours de suspecter fortement le diagnostic, me ` s le traumatisme ; a ` cette date, laspect radiographique apre tre trompeur et e voquer une tumeur osseuse dont la peut e ventuelle mettra le pathologiste dans lembarras, le biopsie e rentiel entre une tumeur maligne et un cal diagnostic diffe tre tre ` s difcile ; osseux pouvant e ochondrite dune te te me tatarsienne, le plus souvent la  loste lective a ` la face plantaire et dorsale seconde. La douleur est e te du me tatarsien, et la radiographie standard montre de la te crose e piphysaire tout a ` fait caracte ristiques. des signes de ne ` Comme a nimporte quel age une infection osteoarticulaire, tre une tumeur ou un rhumatisme inammatoire doivent e recherches. 2.1.4. Causes plus rares de boiterie quel que soit ge la mophilie peut e tre re ve le e par une he marthrose qui Lhe ` faire un bilan dhe mostase. conduit a mopathie maligne [3] : la boiterie est un mode de He ve lation non exceptionnel dune telle affection. Il convient dy re ration de le tat ge ne ral, de pre sence penser en cas dalte patosple nome galie avec ade nopathie, danomalie radiodhe taphysaire tre `s e vocatrice, graphique de type bande claire me ration formule ainsi que dune perturbation de la nume logramme est alors le le ment cle du diagnostic. sanguine. Le mye La chondromatose synoviale est exceptionnelle et nome ` nes de blocage de la saccompagne typiquement de phe articulaire. Les radiographies permettent de noter un mobilite ` s grand nombre de corps e trangers articulaires. tre voque e a posteriori, La synovite villonodulaire est souvent e ` s examen histologique dune biopsie synoviale. apre quelles de poliomye lite sont devenues exceptionnelles Les se mie. et se voient chez les enfants en provenance de pays dende rieur est souvent diffuse et associe Latteinte du membre infe

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tractions musculaires (essum de des paralysies asques, des re quin), une amyotrophie, un hanche, essum de genou, e raccourcissement et labsence de trouble sensitif. QUILIBRATION 3. BOITERIE DE Il sagit le plus souvent dune boiterie chronique, qui ` ladaptation a ` une perturbation de lactivite correspond a oarticulaire (Arbre musculaire dorigine neurologique ou oste cisionnel III). Lexcursion du tronc lors de la phase dappui se de ` titre te du groupe musculaire de cient. A dirige du co dexemple, dans la boiterie de Trendelembourg, une inclinaison paule et du tronc du co te pathologique avec inclinaison du de le te oppose compense un de faut defcacite du bassin du co muscle gluteus medius. Ce muscle assure physiologiquement la de la hanche dans le plan frontal en pre venant la chute stabilite mibassin oppose avec adduction de hanche du co te de de lhe tre secondaire a ` une pathologie lappui. Cette anomalie peut e

e quilibration ne cessitant une recurvatum du genou, la re rieure du tronc lors du poser du talon, et inclinaison ante tre oblige dappuyer sur la face ante rieure de la lenfant peut e cuisse pour stabiliser son genou en extension. Si dans la plupart des cas, laffection neurologique est connue, certaines formes tre de couvertes a ` loccasion dune mineures peuvent e marche pathologique. Dans ces formes, les de cits souvent de vidents lors de la course ou lors du saut frustes deviennent e monopode sur la pointe avec lapparition de perturbations dans la coordination des mouvements et lors de lexamen neurologique. tre neurologique. Linrmite motrice Lorigine peut e re brale est e voque e si lanamne ` se retrouve une dorigine ce onatale, un se jour en re animation ne onatale. souffrance ne vidence un syndrome Lexamen neurologique met en e des muscles pyramidal avec, en particulier, une spasticite pronateurs de lavant-bras, ischiojambiers et triceps sural et traction tendinomusculaire (Arbre de cisionnel I). parfois une re

motrice ce re brale, dysraphisme. . .) ou neurologique (inrmite ` de mauvaises conditions biome caniques de fonctionnement a (coxa vara) qui diminue le moment du gluteus medius. Une insufsance des grands fessiers saccompagne dune hyperextension du tronc avec hyperlordose lombaire comme en cas de myopathie. Lassociation des deux paralysies provoque une rolate rale du tronc lors de la phase dappui excursion poste ral. La paralysie du quadriceps peut e tre stabilise e par un unilate passage en recurvatum du genou lors de la phase dappui si le grand fessier et le triceps sont fonctionnels. Labsence de

quelles de poliomye lite sont devenues exceptionnelLes se les et se voient chez les enfants en provenance de pays mie. Latteinte du membre infe rieur est souvent dende tractions diffuse et associe des paralysies asques, des re quin), une musculaires (essum de hanche, essum de genou, e amyotrophie, un raccourcissement et labsence de trouble sensitif. Le dysraphisme spinal (forme mineure de spina bida) est devant lexistence de signes cutane s dans la re gion envisage e (angiome, touffe de poils, lipome, ombilication lombo-sacre

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e), de troubles de citaires sur un ou deux membres cutane rieurs et troubles urinaires. infe Dautres pathologies neurologiques ou musculaires diverses tre en cause : myopathie, dystrophie musculaire, peuvent e dullaire. tumeur me Dans dautres cas, lexamen neurologique est normal et la oarticulaire boiterie est en rapport avec une pathologie oste comme lascension du grand trochanter avec coxa vara canique du gluteus medius. nant une insufsance me entra nitale de hanche de piste e seulement a ` la ge La luxation conge de la marche est devenue exceptionnelle. La radiographie de bassin de face conrme le diagnostic. La coxa vara infantile est une dystrophie osseuse touchant le mur aboutissant a ` une cartilage de croissance proximal du fe fermeture progressive de langle cervicodiaphysaire.

e en cas de se quelles darthrite ou La boiterie rencontre oarthrite est explique e par la de sorganisation architecdoste articulaire et lascension du grand trochanter turale, linstabilite avec insufsance du gluteus medius. GALITE DE LONGUEUR DES MEMBRES 4. INE INFERIEURS galite de longueur des membres infe rieurs de moins Une ine ` , les de 2,5 cm est habituellement peu symptomatique. Au-dela canismes de compensation deviennent apparents avec un me quin du co te le plus court et une exion du genou et de la e te le plus long. En cas dine galite plus importante, hanche du co t un mouvement de piston vertical du corps qui descend appara lors de lappui sur le membre court pour remonter lors de

thode clinique de mesure des ine galite s de longueur des membres infe rieurs. Lexaminateur est en avant du sujet qui est penche vers lavant. (a) Fig. 6. Me rieure re ve latrice dune ine galite de longueur des membres infe rieurs aux de pens du membre infe rieur gauche. (b) Inclinaison de la ligne bi-iliaque poste nant une horizontalisation de cette ligne (c). Correction avec une planchette sous le pied du membre court, entra

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lappui sur le membre le plus long. La mesure clinique de galite de longueur est relativement pre cise et consiste a ` line pelvienne correspondant a ` labaissement mesurer la gibbosite te iliaque poste rieure du co te le plus court, lenfant de la cre tant examine penche vers lavant comme pour la recherche e rachidienne. Le paisseur de planchette ne cesdune gibbosite ` horizontaliser la ligne bi-iliaque poste rieure correspond saire a ` la diffe rence de longueur (Fig. 6). a

7. CONCLUSION tiologie dune boiterie desquive de La recherche de le e sur une e tude anamnestique lenfant est essentiellement base cise comple te e par un examen clinique orthope dique pre mentaires, biolocomplet et rigoureux. Des examens comple ` ce stade contribuer a ` la giques ou radiographiques, peuvent a marche diagnostique. Certaines affections progression de la de oarticulaire, e piphysiolyse fe morale telles quinfection oste rieure et tumeur doivent faire lobjet dun diagnostic supe venir le de veloppement de conse quences urgent pour pre favorables, fonctionnelles ou vitales. Le diagnostic de de tabli apre `s e limination des transitoire est e synovite aigue tre remis en cause si les autres affections possibles et doit e ` s sept jours. Enn, une e tiologie troubles persistent apre ` ne, tendinite ou entorse ne doit pas e tre retenue chez psychoge lenfant et risquerait de retarder le diagnostic dune affection potentiellement grave. quilibration correspond a ` ladaptation a ` une Une boiterie de musculaire dorigine neurologique ou perturbation de lactivite oarticuliare. Une e tude anamnestique ainsi quun examen oste dique orientent le diagnostic e tioloclinique neuro-orthope gique. FE RENCES RE
[1] Ducroquet R, Ducroquet J, Ducroquet P. La marche et les boiteries. Paris: Masson; 1965. p. 280. [2] Frick SL. Evaluation of the child who has hip pain. Orthop Clin North Am 2006;37:13340. [3] Dierkhuese C, Beattie TF. Acute lymphoblastic leukaemia presenting with atraumatic intermittent limp: a case report. Eur J Emerg Med 2006;13:1112. [4] Katz DA. Slipped capital femoral epiphysis: the importance of early diagnosis. Pediatr Ann 2006;35:10211. [5] Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children: genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop 1993;13:25962. [6] Staheli LT. Rotational problems in children. Instr Course Lect 1994;43: 199209.

5. LES TROUBLES STATIQUES DES MEMBRES RIEURS INFE rieurs, frontaux Des troubles statiques des membres infe avec genu varum valgum [5], ou rotatoires avec hyperendo morale ou une torsion tibiale interne excessive [6]. rotation fe ` re asyme trique, la persistance apre ` s la ge de trois ans Le caracte dique sont et lexistence dune autre anomalie neuro-orthope le ments suspects. autant de FAUTS DYNAMIQUES DE LA MARCHE 6. DE ` une paralysie des Il peut sagir dun steppage secondaire a ni par muscles releveurs du pied et de la cheville. Cela est de une exion dorsale de cheville active impossible alors que duite. Cela le lamplitude passive dans ce secteur nest pas re rencie de le quin caracte rise par un de faut de exion diffe ` linverse, la marche en calcane us dorsale passive de cheville. A ` une position permanente (anciennement talus) correspond a ` cause dune paralysie ou dune insufsance du sur le talon a triceps sural. e a ` une paralysie Enn, il peut sagir dune marche en varus lie des muscles everseurs bulaires qui entrane une bascule en nome ` nes varus du pied lors de chaque appui avec phe ` dentorses a repetition.