ABSCESO Y EMPIEMA PULMONAR

Dra. Rita Medrano MEDICINA INTERNA Hospital General San Juan de Dios

OBJETIVOS
Definicin Fisiopatologa Etiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento

Absceso Pulmonar
Necrosis del parnquima pulmonar causado por una infeccin microbiana

ABSCESO PULMONAR

Incidencia 4-5 casos por 10,000 internamientos hospitalarios

neumona

Neumona necrotizante

Absceso pulmonar

Neumona necrotizante: proceso patolgico similar con varias cavidades pequeas (<2 cm) en zonas contiguas del pulmn

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

Absceso pulmonar

Primario

Secundario

Aspiracin

Neoplasia obstructiva, cuerpo extrao, bronquiectasias

Agudo

crnico

Lee, Morrow . Cronns Current Therapy 2010. Lung absess.

ETIOLOGIA

1000 casos: 80% primarios

- 40% no especficos - 40% crnicos

Bartlett, JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases. Gorbach, SL, Bartlett, JG, Blacklow, NR (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1992.

FACTORES DE RIESGO

Aspiracin: - alteracin de la consciencia 70% - durante el sueo 45%

1 ml de saliva = 10 a la 9 bacterias

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FACTORES DE RIESGO
Alcoholismo Enfermedad crnica ECV Diabetes descompensada Anestesia general Shock Sobredosis de drogas Convulsiones Obstruccin intestinal SNG, TOT Disfagia ( esfago/ SNC)

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad periodontal o gingivitis Bronquiectasias Embolizacin sptica Sx de Lemierre Bacteriemia Inhalacin de aerosoles infecciosos Infeccin intraabdominal

Disfuncin de msculos respiratorios Inflamacin supurativa relacionada a obstruccin bronquial Diabetes mellitus Neoplasia Inmunodeficiencia Terapia de inmunosupresin

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FACTORES DE RIESGO
Enfermedad Disfuncin de periodontal o gingivitis msculos respiratorios Bronquiectasias Inflamacin supurativa relacionada a Embolizacin sptica obstruccin bronquial Sx de Lemierre (Fusobacterium necrosorum) Diabetes mellitus Bacteriemia Neoplasia Inhalacin de aerosoles Inmunodeficiencia infecciosos Terapia de Infeccin inmunosupresin intraabdominal

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FISIOPATOLOGIA
1.

2.
3.

4.
5. 6.

Inculo ingresa a vias areas bajas. Falla respuesta inflamatoria/ inculo muy grande. Neumonitis 7 a 14 dias. Necrosis Absceso o empiema Fistula broncopleural/ pleura
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

FISIOPATOLOGIA
Formacin de absceso ( 7-12 das) Localizacin tpica

Segmento post. del lbulos sup. der e izq. Segmentos apicales de lbulos inferiores

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FISIOPATOLOGIA
Extensin directa Extensin lejana transtorcica
Pulmones Sangre (mbolo sptico, infarto pulmonar) linfticos Infecciones subdiafragmticas Mediastino Pericardio

Trauma ciruga Procedimientos

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

Organisms
Total cases Aerobic bacteria only Anaerobes only Mixed aerobes and anaerobes Predominant isolates Aerobes Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Anaerobes Peptostreptococcus

Number of cases (percent)

10 (11) 43 (46) 40 (43)

13 (4)* 9 (0) 7 (3) 7 (1) 6 (1)

40 (12)

Fusobacterium nucleatum
Prevotella (black-pigmented)

34 (5)
32 (1)
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

TODOS LOS CASOS AEROBIOS Slo aerbicos 11% Slo anaerbicos 43% Mixto 46 %
Staphylococcus aureus 4% Escherichia coli < 1% Klebsiella pneumoniae 3% Pseudomonas aeruginosa 1% Streptococcus pneumoniae 1%

ANAEROBIOS
Peptostreptococcus 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotella (blackpigmented) 1%

TODOS LOS CASOS AEROBIOS Slo aerbicos 11% Slo anaerbicos 43% Mixto 46 %
Staphylococcus aureus 4% Escherichia coli < 1% Klebsiella pneumoniae 3% Pseudomonas aeruginosa 1% Streptococcus pneumoniae 1%

ANAEROBIOS
Peptostreptococcus 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotella (blackpigmented) 1%

TODOS LOS CASOS AEROBIOS Slo aerbicos 11% Slo anaerbicos 43% Mixto 46 %
Staphylococcus aureus 4% Escherichia coli < 1% Klebsiella pneumoniae 3% Pseudomonas aeruginosa 1% Streptococcus pneumoniae 1%

ANAEROBIOS
Peptostreptococcus 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotella (blackpigmented) 1%

ETIOLOGIA
S. aureus K. pneumoniae Streptococcus Streptococcus

pneumoniae

pyogenes Burkholderia pseudomallei Haemophilus influenzae B Legionella Nocardia Actinomyces

Otros patgenos: Parsitos (Entamoeba histolytica), fngicos (eg, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis), and Mycobacteria spp. Oportunistas (Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp, and Aspergillus spp ) Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date.
September 2010

MANIFESTACIONES CLINICAS

Anaerobios: fiebre, tos, esputo, sudoraciones nocturnas, prdida de peso, anemia, hemptisis, esputo ptrido, sntomas prolongados (>2 sem). Antecedentes?
S. aureus: enfermedad fulminante, jvenes adultos. Klebsiella: bacteremia, baja respuesta a antibiticos. Nocardia: inmunocomprometidos.
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neumona necrosante
lbulo o segmento extiende rpidamente produce destruccin del parnquima esputo ptrido leucocitosis pronunciada (>20,000)

Actinomycosis, S. aureus, S. pyogenes, Nocardia, Klebsiella pneumoniae

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Absceso pulmonar secundario

Bacteriemia, endocarditis, tromboflebitis sptica, infeccin subfrnica concomitantes Abscesos mltiples y perifricos (S. aureus) Episodios repetidos de dolor pleurtico y hemoptisis Infeccin de infarto pulmonar Angina de Vincent

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Absceso pulmonar amebiano

Sntomas de foco primario presentes Tos y expectoracin aspecto chocolatoso Esputo inodoro Presentacin clnica insidiosa a severa.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

ABSCESO AMEBIANO PRIMARIO

TUBERCULOSIS
Alto riesgo de exposicin Defectos en la defensa del hospedero

Test PPD
Sntomas (prdida de peso, sudoracin nocturna, fiebre, tos) Alto nivel de sospecha
Tincin Cultivo Histopatologa de Bx pleural (95%) PCR Adenosina deaminasa

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

ADA

Enzima polimrfica del catabolismo de las purinas que cataliza la desaminacin de adenosina y deoxyadenosina para producir inosina y deoxyinosina, liberando amonaco en el proceso. Se distribuye ampliamente en el organismo humano, encontrndose actividad de ADA en prcticamente todos los tejidos pero su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide. Empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.

UTILIDAD DEL ADA

120 pacientes, ( 50 pleural, 50 peritoneal, 20 derrame pericardico) ADA lquido pleural 45-160 U/L Sensibilidad y especificidad de 100% ADA liquido peritoneal 35-135 U/L sensibilidad y especificidad 100% Derrame pericardico 63-117 U/L sensibilidad 100% especificidada 83%

[Indian J Tuberc 2006; 53:92-95]

UTILIDAD DEL ADA

32 pacientes con exudado Bipsia pleural percutnea. Valores de ADA 230.65 U/L, 53.85 y 78.4 respectivamente. Utilizando 95 U/L de ADA como punto de corte. sensibilidad del 100% y especificidad del 75%.

(Rev Med Hered 1993; 4(3): 115-118)

EMPIEMA

EMPIEMA
Infecciones pulmonares en el perodo post neumnico. Cirugas y traumas. Anaerobios, flora aerobia- anaerobia mixta, micobacterias y hongos.

PATOGENIA

Respuesta inflamatoria exagerada puede erosionar la pared del trax causando drenaje espontaneo del empiema

Fases de la formacin de empiema:

Exudativa: formacin de pus causada por acumulacin de leucocitos Fibrinopurulenta: acumulacin de fibrina Organizada: formacin de tejido cicatrizal por los fibroblastos produce una capsula gruesa
Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FISIOPATOLOGIA
Neumona Derrame pleural(40-50%)

Fluido deficiente en opsoninas y complemento Fagocitosis subptima Hipoxia/acidificacin

Empiema (5%)

Funcin leucocitaria deficiente

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor torcico, disnea, prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna Desarrollo o persistencia de Fiebre Leucocitosis a pesar de terapia antibitica.

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

DIAGNSTICO

LABORATORIO
Trasudado Aspecto Seroso Exudado Turbio

Rec. Leucocitos
pH Protenas Protenas LP/Suero LDH LDH LP/Suero Glucosa

<10,000/mm3
>7.2 < 3.0 g/dL < 0.5 <200 UI/L < 0.6 >60 mg/dL

>50,000/mm3
<7.2 > 3.0 g/dL >0.5 >200 UI/L > 0.6 <60 mg/dL

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HEMOCULTIVO

dos

orina

Antigeno para Legionella pneumophila Antigeno histoplasma

Esputo

Gram y Giemsa Inmunofluoroscencia Legionella Ziehl-Neelsen Mycobacterium spp. y Nocardia spp. Cultivos

Broncoscopia

Gram y Giemsa Inmunofluoroscencia Legionella Ziehl-Neelsen Mycobacterium spp. y Nocardia spp. Cultivos

RADIOGRAFIA
25 ml de lquido pleural Angulo costo-frnico posterior borrado:

200 cc.

Rx translateral
Puede demostrar la presencia declive de 5 a 10 ml de lquido libre. Imagen > 10 mm.

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

RADIOGRAFIA

Absceso pulmonar. Puede observarse imagn slida o con nivel hidroareo si hay conexin con el arbol bronquial.

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011 , 1st ed.

Absceso pulmonar localizado distal a Ca en el lbulo inferior izquierdo. Observar pared gruesa y nivel hidroareo.

ULTRASONOGRAFIA
Empiemas hiperecognicos pueden hacer confusin con consolidacin pulmonar o abscesos Puede distinguir lesiones liquidas de las slidas (92 %) Identificacin (74%) colecciones pleurales loculadas.

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

TOMOGRAFIA

Colecciones lquidas complejas Trasudados vs Exudados: - engrosamiento de la pleura parietal - realce por captacin del contraste
Signo de la pleura hendida: Mrgenes formados por las capas parietal y visceral separados por el lquido del empiema interpuesto
Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

TOMOGRAFIA

Absceso pulmonar o empiema, o ambos. TAC con contraste:

Absceso pulmonar: definido, esfrico, rodeado por parnquima consolidado irregularmente. Puede contener una o mas cavidades. Abscesos perifricos usualmente forman ngulos agudos con la pared torcica adyacente Raramente desplazan la va area o grandes vasos como el empiema Empiema puede formar ngulos agudos u obtusos con la pared subyacente
Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

La TAC puede ser til para localizacin y drenaje.

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011 , 1st ed.

Absceso pulmonar superiro izquierdo asociado a Ca. Ntese volumen pulmonar afectado y nivel hidroareo.
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Empiema bilateral por S aureus Empiemas en ambos pulmones con engrosamiento pleural y colapso pulmonar local. Courtesy of Paul Stark, MD.
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Empiema por Pseudomonas Con desplazamiento de estructuras mediastinales Courtesy of Paul Stark, MD.
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

TRATAMIENTO

Objetivos
Erradicar la infeccin

Drenaje de pus
Re-expansin pulmonar

TRATAMIENTO DE ABSCESO PULMONAR

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas / 150-300 mg po cada 6 horas.

Microorganismos productores de Beta-lactamasas

B. ruminicola, Prevotella, B gracilis, B ureolyticus,

Fusobacterium

Metronidazol: bacterias anaerobias.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Preferido Clindamycin o beta lactam-beta lactamase inhibitor combination drugs Drugs with established merit from clinical trials Penicillin, tetracycline (data from 1950-1970) Metronidazole plus penicillin (data from 1980-1990) Drugs with good in vitro activity against anaerobes but minimal clinical data Chloramphenicol, cefoxitin, cefotetan, moxifloxacin, piperacillin, imipenem, meropenem Drugs with variable activity against anaerobes Cephalosporins, tetracycline, macrolides, levofloxacin, penicillin Drugs with virtually no activity against anaerobes Aztreonam, trimethoprim-sulfamethoxazole, aminoglycosides, ciprofloxacin

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

TRATAMIENTO ANTIBITICO
3 semanas Segn respuesta Rx trax

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

TRATAMIENTO QUIRRGICO
-

Falla al tratamiento mdico Sospecha de neoplasia Hemorragia Abscesos relacionados a bronquio obstruido Abscesos grandes ( >6cm) Microorganismos resistentes ( Pseudomona)

Lobectomia o pneumonectomia
Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Falla terapeutica
Absceso grande mayor a 6 vm Edad avanzada Compromiso inmune Infeccin patgenos aerbicos

Lee, Morrow . Cronns Current Therapy 2010. Lung absess.

TRATAMIENTO DE EMPIEMA

Toracentesis

Indicaciones:
Fiebre persistente y escalofrios a pesar de antimicrobianos > 2 sem Infeccin por anaerobios Aislamiento de S. pyogenes o S. aureus Nivel de aire lquido en el espacio pleural Presencia de loculaciones o derrame grande
Empyema Thoracis : Therapeutic Management and Outcome (CHEST 1995)

Toracentesis

Loculado: toracoscopia o drenaje guiado por TAC

Criterios dudosos
Tincin negativa pH de al menos 7.2 Niveles intermedios de LDH y glucosa

Terapia antimicrobiana y repetir puncin en 12-18 hrs.

Coleccin libre < 1cm de altura en Rx translateral de trax: manejo mdico conservador

Empyema Thoracis : Therapeutic Management and Outcome (CHEST 1995)

 CUANDO RETIRAR TIC?

Drenaje < 50 ml/24 hrs Volumen residual de cavidad < 50 ml

Otros tratamientos
UROKINASA INTRAPLEURAL (70-90 % eficacia) Antes de 3-4 semanas de evolucin Respuesta insatisfactoria al drenaje por tubo despus de 24 hrs. Estreptokinasa purificada Instilacin de 100,000 U en 50-100 ml de S.S 0.9% durante 2 horas. estreptokinasa 250,000 U/da Asegurar distribucin
Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

VATS (toracoscopia asistida por video)

Empiema multiloculado refractario a urokynasa Permite la lisis de adhesiones menor morbilidad

Decorticacin

Management of empyema thoracis, John A Odell ChB,Mayo Clinic, Rochester

TORACOSCOPIA

TRATAMIENTO
Clindamicina: 300-600 mg c/8 hrs Penicilina + metronidazol (500 mg c/8 hrs)resultados favorables Penicilina con inhibidor de B lactamasa carbapenemes quinolonas con actividad anaerobia: moxifloxacino, gatifloxacina Amoxicilina clavulanato (1g/ 125 mg, c/8 hrs PO) Penicilina 1 gr c/ 8 hrs

Duracin del Tx: 6-8 sem o ms.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

TRATAMIENTO
BRONCOSCOPIA NO responden al tratamiento mdico Absceso en un segmento lobar anterior Ausencia de riesgo de aspiracin Anodoncia Edad > 50 aos con historia de tabaquismo intenso y falta de sntomas sistmicos Descarga de pus en pulmn sano, asfixia aguda o SDRA.
Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

TRATAMIENTO
Considerar drenaje percutneo guiado por TC Indicaciones para lobectoma o neumonectoma

Cavidades > 8 cm. Microorganismos resistentes

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

GRACIAS