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ABSCESO Y EMPIEMA PULMONAR Dra. Rita Medrano MEDICINA INTERNA Hospital General San Juan de Dios
ABSCESO Y EMPIEMA PULMONAR
ABSCESO Y EMPIEMA
PULMONAR

Dra. Rita Medrano MEDICINA INTERNA Hospital General San Juan de Dios


OBJETIVOS
OBJETIVOS

Definición Fisiopatología

Etiología

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Tratamiento

Definición  Fisiopatología  Etiología  Manifestaciones clínicas  Diagnóstico  Tratamiento
Absceso Pulmonar “Necrosis del parénquima pulmonar causado por una infección microbiana ”
Absceso Pulmonar
Absceso Pulmonar

“Necrosis del parénquima pulmonar

causado por una infección microbiana

Absceso Pulmonar “Necrosis del parénquima pulmonar causado por una infección microbiana ”

ABSCESO PULMONAR
ABSCESO PULMONAR

Incidencia 4-5 casos por 10,000 internamientos hospitalarios

Neumonía Absceso neumonía necrotizante pulmonar
Neumonía
Absceso
neumonía
necrotizante
pulmonar

Neumonía necrotizante: proceso patológico similar con varias cavidades pequeñas (<2 cm) en zonas contiguas del pulmón

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

Absceso pulmonar Primario Secundario Neoplasia Aspiración obstructiva, cuerpo extraño, bronquiectasias Agudo
Absceso
pulmonar
Primario
Secundario
Neoplasia
Aspiración
obstructiva,
cuerpo extraño,
bronquiectasias
Agudo
crónico

Lee, Morrow . Cronn’s Current Therapy 2010. Lung absess.

ETIOLOGIA  1000 casos: - 80% primarios - 40% no específicos - 40% crónicos Bartlett,
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA

1000 casos:

- 80% primarios

ETIOLOGIA  1000 casos: - 80% primarios - 40% no específicos - 40% crónicos Bartlett, JG.

- 40% no específicos

- 40% crónicos

Bartlett, JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases. Gorbach, SL, Bartlett, JG, Blacklow, NR (Eds),WB Saunders, Philadelphia 1992.

FACTORES DE RIESGO  Aspiración: - alteración de la consciencia 70% - durante el sueño
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

Aspiración:

- alteración de la consciencia 70% - durante el sueño 45%

- alteración de la consciencia 70% - durante el sueño 45% 1 ml de saliva =

1 ml de saliva = 10 a la 9 bacterias

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FACTORES DE RIESGO ◦ Alcoholismo ◦ Enfermedad crónica ◦ ECV ◦ Diabetes ◦ Convulsiones ◦
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

Alcoholismo

Enfermedad crónica

ECV Diabetes

Convulsiones

Obstrucción

intestinal

SNG,TOT

Disfagia ( esófago/ SNC)

descompensada

Anestesia general

Shock

Sobredosis de drogas


FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

Enfermedad periodontal o gingivitis

Disfunción de músculos respiratorios

Inflamación supurativa relacionada a obstrucción bronquial

Diabetes mellitus

Neoplasia

Inmunodeficiencia

Terapia de inmunosupresión

Bronquiectasias

Embolización séptica

Sx de Lemierre Bacteriemia

Inhalación de aerosoles infecciosos

Infección intraabdominal

de aerosoles infecciosos  Infección intraabdominal Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.


FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

Enfermedad periodontal o gingivitis

Disfunción de músculos respiratorios

Inflamación supurativa relacionada a obstrucción bronquial

Diabetes mellitus

Neoplasia

Inmunodeficiencia

Terapia de inmunosupresión

Bronquiectasias

Embolización séptica

Sx de Lemierre

 Embolización séptica  Sx de Lemierre (Fusobacterium necrosorum)  Bacteriemia  Inhalación

(Fusobacterium necrosorum)

Bacteriemia

Inhalación de aerosoles infecciosos Infección intraabdominal

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

1.
1.

2.

FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

Inóculo ingresa a vias aéreas bajas.

Falla respuesta inflamatoria/ inóculo muy

grande.

bajas. Falla respuesta inflamatoria/ inóculo muy grande. 3. Neumonitis 7 a 14 dias. 4. Necrosis 5.

3.

Neumonitis 7 a 14 dias.

4.

Necrosis

5.

Absceso o empiema

6.

Fistula broncopleural/ pleura

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

FISIOPATOLOGIA  Formación de absceso ( 7-12 días)  Localización típica ◦ Segmento post. del
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

Formación de absceso ( 7-12 días) Localización típica

de absceso ( 7-12 días)  Localización típica ◦ Segmento post. del lóbulos sup. der e

Segmento post. del lóbulos sup. der e izq.

Segmentos apicales de lóbulos inferiores

der e izq. ◦ Segmentos apicales de lóbulos inferiores Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FISIOPATOLOGIA Extensión directa • Pulmones • Sangre (émbolo séptico, infarto pulmonar) • linfáticos
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

Extensión

directa

• Pulmones • Sangre (émbolo séptico, infarto pulmonar) • linfáticos
• Pulmones
• Sangre (émbolo séptico, infarto
pulmonar)
• linfáticos
(émbolo séptico, infarto pulmonar) • linfáticos Extensión lejana • Infecciones subdiafragmáticas •

Extensión

lejana

• Infecciones subdiafragmáticas • Mediastino • Pericardio
• Infecciones subdiafragmáticas
• Mediastino
• Pericardio

transtorácica

• Trauma cirugía • Procedimientos
• Trauma cirugía
• Procedimientos

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

Organisms Number of cases (percent) Total cases Aerobic bacteria only 10 (11) Anaerobes only 43
Organisms
Number of cases (percent)
Total cases
Aerobic bacteria only
10
(11)
Anaerobes only
43
(46)
Mixed aerobes and anaerobes
40
(43)
Predominant isolates
Aerobes
Staphylococcus aureus
13
(4)*
Escherichia coli
9
(0)
Klebsiella pneumoniae
7
(3)
Pseudomonas aeruginosa
7
(1)
Streptococcus pneumoniae
6
(1)
Anaerobes
Peptostreptococcus
40
(12)
Fusobacterium nucleatum
34 (5)
Prevotella (black-pigmented)
32
(1)

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date.

September 2010

TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo
TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo

TODOS LOS CASOS

AEROBIOS

ANAEROBIOS

Sólo aeróbicos 11%

Staphylococcus aureus

4%

Peptostreptococcus 12%

Sólo anaeróbicos 43%

Escherichia coli < 1%

Fusobacterium nucleatum 5%

Mixto 46 %

Klebsiella pneumoniae

3%

Prevotella (black-

pigmented) 1%

Pseudomonas aeruginosa 1%

Streptococcus pneumoniae 1%

TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo
TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo
TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo

TODOS LOS CASOS

AEROBIOS

ANAEROBIOS

Sólo aeróbicos 11%

Staphylococcus aureus

4%

Peptostreptococcus 12%

Sólo anaeróbicos 43%

Escherichia coli < 1%

Fusobacterium nucleatum 5%

Mixto 46 %

Klebsiella pneumoniae

3%

Prevotella (black-

pigmented) 1%

Pseudomonas aeruginosa 1%

Streptococcus pneumoniae 1%

TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo
TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo
TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12% Sólo

TODOS LOS CASOS

AEROBIOS

TODOS LOS CASOS AEROBIOS ANAEROBIOS

ANAEROBIOS

Sólo aeróbicos 11%

Sólo aeróbicos 11% Staphylococcus aureus 4% Peptostreptococcus 12%

Staphylococcus aureus

4%

Peptostreptococcus 12%

Sólo anaeróbicos 43%

Escherichia coli < 1%

Fusobacterium nucleatum 5%

Mixto 46 %

Klebsiella pneumoniae

3%

Prevotella (black-

pigmented) 1%

Pseudomonas aeruginosa 1%

Streptococcus pneumoniae 1%

 
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA

S. aureus

K. pneumoniae

Streptococcus

pyogenes

S. aureus K. pneumoniae  Streptococcus pyogenes  Burkholderia pseudomallei  Haemophilus influenzae B

Burkholderia

pseudomallei

Haemophilus influenzae B

Legionella

Nocardia

Actinomyces

Streptococcus pneumoniae

Otros patógenos:

Parásitos (Entamoeba

histolytica), fúngicos (eg, Aspergillus spp,

Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis), and Mycobacteria spp.

Oportunistas

(Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp, and Aspergillus spp )

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

MANIFESTACIONES CLINICAS  Anaerobios: fiebre, tos, esputo, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, anemia,
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS

Anaerobios: fiebre, tos, esputo, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso,

tos, esputo, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, anemia, hemptisis, esputo pútrido, síntomas prolongados

anemia, hemptisis, esputo pútrido, síntomas prolongados (>2 sem). Antecedentes?

S. aureus: enfermedad fulminante, jóvenes adultos.

Klebsiella: bacteremia, baja respuesta a

antibióticos.

Nocardia: inmunocomprometidos.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

MANIFESTACIONES CLINICAS  Neumonía necrosante ◦ lóbulo o segmento ◦ extiende rápidamente ◦ produce
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS

Neumonía necrosante

lóbulo o segmento

extiende rápidamente

produce destrucción del parénquima

esputo pútrido

leucocitosis pronunciada (>20,000)

esputo pútrido ◦ leucocitosis pronunciada (>20,000) Actinomycosis, S. aureus, S. pyogenes, Nocardia, Klebsiella

Actinomycosis, S. aureus, S. pyogenes, Nocardia,

Klebsiella pneumoniae

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

MANIFESTACIONES CLINICAS  Absceso pulmonar secundario ◦ Bacteriemia, endocarditis, tromboflebitis séptica,
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS

Absceso pulmonar secundario

Bacteriemia, endocarditis, tromboflebitis

séptica, infección subfrénica concomitantes

séptica, infección subfrénica concomitantes ◦ Abscesos múltiples y periféricos (S. aureus) ◦

Abscesos múltiples y periféricos (S. aureus)

Episodios repetidos de dolor pleurítico y

hemoptisis Infección de infarto pulmonar

Angina de Vincent

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

MANIFESTACIONES CLINICAS  Absceso pulmonar amebiano ◦ Síntomas de foco primario presentes ◦ Tos y
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS

Absceso pulmonar amebiano

Síntomas de foco primario presentes

Tos y expectoración aspecto chocolatoso

Esputo inodoro

Presentación clínica insidiosa a severa.

inodoro ◦ Presentación clínica insidiosa a severa. Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

ABSCESO AMEBIANO PRIMARIO
ABSCESO AMEBIANO PRIMARIO
TUBERCULOSIS ◦ Alto riesgo de exposición ◦ Defectos en la defensa del hospedero ◦ Test
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS

Alto riesgo de exposición

Defectos en la defensa del hospedero

Test PPD

Síntomas (pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre, tos)

Alto nivel de sospecha

Tinción Cultivo Histopatología de Bx pleural (95%) PCR Adenosina deaminasa
Tinción
Cultivo
Histopatología de Bx pleural (95%)
PCR
Adenosina deaminasa

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.


ADA
ADA

Enzima polimórfica del catabolismo de las purinas que cataliza la

desaminación de adenosina y deoxyadenosina para producir inosina

y deoxyinosina, liberando amoníaco en el proceso.

Se distribuye ampliamente en el organismo humano, encontrándose actividad de ADA en prácticamente todos los tejidos pero su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide.

su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide.  Empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames

Empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.

actividad se encuentra en el tejido linfoide.  Empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.
UTILIDAD DEL ADA  120 pacientes, ( 50 pleural, 50 peritoneal, 20 derrame pericardico) 
UTILIDAD DEL ADA
UTILIDAD DEL ADA

120 pacientes, ( 50 pleural, 50 peritoneal, 20 derrame pericardico) ADA líquido pleural 45-160 U/L Sensibilidad y especificidad de 100% ADA liquido peritoneal 35-135 U/L sensibilidad y especificidad 100% Derrame pericardico 63-117 U/L sensibilidad 100% especificidada 83%

100%  Derrame pericardico 63-117 U/L sensibilidad 100% especificidada 83% [Indian J Tuberc 2006; 53:92-95]

[Indian J Tuberc 2006; 53:92-95]

UTILIDAD DEL ADA  32 pacientes con exudado  Bipsia pleural percutánea.  Valores de
UTILIDAD DEL ADA
UTILIDAD DEL ADA

32 pacientes con exudado Bipsia pleural percutánea.

Valores de ADA 230.65 U/L, 53.85 y 78.4 respectivamente. Utilizando 95 U/L de

U/L, 53.85 y 78.4 respectivamente. Utilizando 95 U/L de ADA como punto de corte.  sensibilidad

ADA como punto de corte.

sensibilidad del 100% y especificidad del 75%.

(Rev Med Hered 1993; 4(3): 115-118)

EMPIEMA
EMPIEMA

EMPIEMA
EMPIEMA

Infecciones pulmonares en el período

post neumónico.

Infecciones pulmonares en el período post neumónico.  Cirugías y traumas.  Anaerobios, flora aerobia-

Cirugías y traumas.

Anaerobios, flora aerobia- anaerobia mixta, micobacterias y hongos.

PATOGENIA  Respuesta inflamatoria exagerada puede erosionar la pared del tórax causando drenaje espontaneo del
PATOGENIA
PATOGENIA

Respuesta inflamatoria exagerada puede erosionar la pared del tórax causando

drenaje espontaneo del empiema

la pared del tórax causando drenaje espontaneo del empiema  Fases de la formación de empiema:

Fases de la formación de empiema:

Exudativa: formación de pus causada por acumulación de leucocitos

Fibrinopurulenta: acumulación de fibrina

Organizada: formación de tejido cicatrizal por

los fibroblastos produce una capsula gruesa

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

FISIOPATOLOGIA Neumonía  Fluido deficiente en opsoninas y complemento Derrame pleural(40-50%) Empiema (5%) 
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

Neumonía

FISIOPATOLOGIA Neumonía  Fluido deficiente en opsoninas y complemento Derrame pleural(40-50%) Empiema (5%) 

Fluido deficiente en opsoninas y complemento

Neumonía  Fluido deficiente en opsoninas y complemento Derrame pleural(40-50%) Empiema (5%)  Fagocitosis

Derrame pleural(40-50%)

en opsoninas y complemento Derrame pleural(40-50%) Empiema (5%)  Fagocitosis subóptima 
en opsoninas y complemento Derrame pleural(40-50%) Empiema (5%)  Fagocitosis subóptima 

Empiema (5%)

Fagocitosis subóptima

pleural(40-50%) Empiema (5%)  Fagocitosis subóptima  Hipoxia/acidificación  Función leucocitaria

Hipoxia/acidificación

(5%)  Fagocitosis subóptima  Hipoxia/acidificación  Función leucocitaria deficiente Derrama pleural y

Función leucocitaria deficiente

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

MANIFESTACIONES CLINICAS  Dolor torácico, disnea, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna  Desarrollo o
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor torácico, disnea, pérdida de

peso, fiebre, sudoración nocturna

Desarrollo o persistencia de Fiebre

Leucocitosis a pesar de terapia

antibiótica.

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO Trasudado Exudado Aspecto Seroso Turbio Rec. Leucocitos <10,000/mm3 >50,000/mm3 pH >7.2
LABORATORIO
Trasudado
Exudado
Aspecto
Seroso
Turbio
Rec. Leucocitos
<10,000/mm3
>50,000/mm3
pH
>7.2
<7.2
Proteínas
<
3.0 g/dL
>
3.0 g/dL
Proteínas LP/Suero
<
0.5
>0.5
LDH
<200 UI/L
>200 UI/L
LDH LP/Suero
<
0.6
>
0.6
Glucosa
>60 mg/dL
<60 mg/dL

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

HEMOCULTIVO • d o s • Antigeno para Legionella pneumophila • Antigeno histoplasma orina Esputo

HEMOCULTIVO

dos

Antigeno para Legionella pneumophila

Antigeno histoplasma

orina

Legionella pneumophila • Antigeno histoplasma orina Esputo • Gram y Giemsa • Inmunofluoroscencia

Esputo

Gram y Giemsa

Inmunofluoroscencia Legionella

Ziehl-Neelsen Mycobacterium spp. y Nocardia spp.

Cultivos

Gram y Giemsa

Inmunofluoroscencia Legionella

Ziehl-Neelsen Mycobacterium spp. y Nocardia spp.

Cultivos

Broncoscopia


RADIOGRAFIA
RADIOGRAFIA

25 ml de líquido pleural Angulo costo-frénico posterior borrado:

200 cc.

 Angulo costo-frénico posterior borrado: 200 cc.  Rx translateral ◦ Puede demostrar la presencia

Rx translateral

Puede demostrar la presencia declive de 5 a

10 ml de líquido libre. Imagen > 10 mm.

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

RADIOGRAFIA
RADIOGRAFIA

Absceso pulmonar. Puede observarse imagén sólida o con nivel hidroaéreo si hay conexión con el arbol bronquial.

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011 , 1st ed.

Absceso pulmonar localizado distal a Ca en el lóbulo inferior izquierdo. Observar pared gruesa y

Absceso pulmonar localizado distal a Ca en el lóbulo inferior

izquierdo. Observar pared gruesa y nivel hidroaéreo.


ULTRASONOGRAFIA
ULTRASONOGRAFIA

Empiemas hiperecogénicos pueden hacer

confusión con consolidación pulmonar o

abscesos

hacer confusión con consolidación pulmonar o abscesos  Puede distinguir lesiones liquidas de las sólidas (92

Puede distinguir lesiones liquidas de las

sólidas (92 %) Identificación (74%) colecciones pleurales loculadas.

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.


TOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA

Colecciones líquidas complejas

Trasudados vs Exudados:

Colecciones líquidas complejas  Trasudados vs Exudados: - engrosamiento de la pleura parietal - realce por

- engrosamiento de la pleura parietal

- realce por captación del contraste

Signo de la pleura hendida: Márgenes formados por las capas parietal y visceral separados por el líquido del empiema interpuesto

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

 ◦
TOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA

Absceso pulmonar o empiema, o ambos. TAC con contraste:

Absceso pulmonar: definido, esférico, rodeado por parénquima consolidado irregularmente. Puede contener

una o mas cavidades.

irregularmente. Puede contener una o mas cavidades. ◦ Abscesos periféricos usualmente forman ángulos

Abscesos periféricos usualmente forman ángulos agudos con la pared torácica adyacente

Raramente desplazan la vía aérea o grandes vasos como el empiema

Empiema puede formar ángulos agudos u obtusos con la pared subyacente

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

La TAC puede ser útil para localización y drenaje.
La TAC puede ser útil para localización y drenaje.

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011 , 1st ed.

Absceso pulmonar superiro izquierdo asociado a Ca. Nótese volumen pulmonar afectado y nivel hidroaéreo. Bartlett,

Absceso pulmonar superiro izquierdo asociado a Ca. Nótese volumen pulmonar afectado y nivel hidroaéreo.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Empiema bilateral por S aureus Empiemas en ambos pulmones con engrosamiento pleural y colapso pulmonar

Empiema bilateral por S aureus Empiemas en ambos pulmones con engrosamiento pleural y colapso pulmonar local.

Courtesy of Paul Stark, MD.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Empiema por Pseudomonas Con desplazamiento de estructuras mediastinales Courtesy of Paul Stark, MD. Bartlett, John.

Empiema por Pseudomonas

Con desplazamiento de estructuras mediastinales

Courtesy of Paul Stark, MD.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

TRATAMIENTO  Objetivos ◦ Erradicar la infección ◦ Drenaje de pus ◦ Re-expansión pulmonar
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Objetivos

Erradicar la infección

TRATAMIENTO  Objetivos ◦ Erradicar la infección ◦ Drenaje de pus ◦ Re-expansión pulmonar

Drenaje de pus

Re-expansión pulmonar

TRATAMIENTO DE ABSCESO PULMONAR
TRATAMIENTO DE
ABSCESO PULMONAR
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO  Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas / 150-300 mg po cada
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas / 150-300 mg po cada 6 horas.

Microorganismos productores de Beta-lactamasas

6 horas. ◦ Microorganismos productores de Beta-lactamasas B. ruminicola, Prevotella, B gracilis, B ureolyticus,

B. ruminicola, Prevotella, B gracilis, B ureolyticus,

Fusobacterium

Metronidazol: bacterias anaerobias.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Preferido
Preferido

Clindamycin o beta lactam-beta lactamase inhibitor combination drugs

Drugs with established merit from clinical trials

Penicillin, tetracycline (data from 1950-1970)

Metronidazole plus penicillin (data from 1980-1990)

Drugs with good in vitro activity against anaerobes but minimal clinical data

Chloramphenicol, cefoxitin, cefotetan, moxifloxacin, piperacillin, imipenem, meropenem

Drugs with variable activity against anaerobes

Cephalosporins, tetracycline, macrolides, levofloxacin, penicillin

Drugs with virtually no activity against anaerobes

Aztreonam, trimethoprim-sulfamethoxazole, aminoglycosides, ciprofloxacin

trimethoprim-sulfamethoxazole, aminoglycosides, ciprofloxacin Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010


TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

3 semanas Según respuesta

Rx tórax

ANTIBIÓTICO 3 semanas  Según respuesta  Rx tórax Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date.

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010

 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Falla al tratamiento médico

Sospecha de neoplasia

Hemorragia

al tratamiento médico Sospecha de neoplasia  Hemorragia - Abscesos relacionados a bronquio obstruido - Abscesos

- Abscesos relacionados a bronquio obstruido

- Abscesos grandes ( >6cm) - Microorganismos resistentes ( Pseudomona)

Lobectomia o pneumonectomia

Bartlett, John. Lung abscess. Up to Date. September 2010


Falla terapeutica
Falla terapeutica

Absceso grande mayor a 6 vm Edad avanzada

Compromiso inmune Infección patógenos aeróbicos

 Compromiso inmune  Infección patógenos aeróbicos Lee, Morrow . Cronn’s Current Therapy 2010. Lung absess.

Lee, Morrow . Cronn’s Current Therapy 2010. Lung absess.

TRATAMIENTO DE EMPIEMA
TRATAMIENTO DE
EMPIEMA
Toracentesis  Indicaciones:  Fiebre persistente y escalofrios a pesar de antimicrobianos > 2 sem
Toracentesis
Toracentesis

Indicaciones:

Toracentesis  Indicaciones:  Fiebre persistente y escalofrios a pesar de antimicrobianos > 2 sem 

Fiebre persistente y escalofrios a pesar de

antimicrobianos > 2 sem

Infección por anaerobios Aislamiento de S. pyogenes o S. aureus

Nivel de aire líquido en el espacio pleural

Presencia de loculaciones o derrame grande

Empyema Thoracis :Therapeutic Management and Outcome (CHEST 1995)


Toracentesis
Toracentesis

Loculado: toracoscopia o drenaje guiado por TAC

Criterios dudosos

toracoscopia o drenaje guiado por TAC  Criterios dudosos ◦ Tinción negativa ◦ pH de al

Tinción negativa

pH de al menos 7.2

Niveles intermedios de LDH y glucosa

Terapia antimicrobiana y repetir punción en 12-18 hrs.

Colección libre < 1cm de altura en Rx translateral de tórax:

manejo médico conservador

Empyema Thoracis :Therapeutic Management and Outcome (CHEST 1995)

¿ CUANDO RETIRAR TIC? ◦ Drenaje < 50 ml/24 hrs ◦ Volumen residual de cavidad

¿ CUANDO RETIRAR TIC?

¿ CUANDO RETIRAR TIC? ◦ Drenaje < 50 ml/24 hrs ◦ Volumen residual de cavidad <

Drenaje < 50 ml/24 hrs Volumen residual de cavidad < 50 ml

Otros tratamientos… UROKINASA INTRAPLEURAL (70-90 % eficacia)  Antes de 3-4 semanas de evolución 
Otros tratamientos…
Otros tratamientos…

UROKINASA INTRAPLEURAL (70-90 %

eficacia)

tratamientos… UROKINASA INTRAPLEURAL (70-90 % eficacia)  Antes de 3-4 semanas de evolución  Respuesta

Antes de 3-4 semanas de evolución

Respuesta insatisfactoria al drenaje por tubo después de 24 hrs.

Estreptokinasa purificada

Instilación de 100,000 U en 50-100 ml de S.S 0.9% durante 2 horas. estreptokinasa 250,000 U/día

Asegurar distribución

Derrama pleural y Empiema, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

 VATS (toracoscopia asistida por video) ◦ Empiema multiloculado refractario a urokynasa ◦ Permite la

VATS (toracoscopia asistida por video)

Empiema multiloculado refractario a

urokynasa Permite la lisis de adhesiones

menor morbilidad

◦ Permite la lisis de adhesiones ◦ menor morbilidad  Decorticación Management of empyema thoracis, John

Decorticación

Management of empyema thoracis, John A Odell ChB,Mayo Clinic, Rochester

TORACOSCOPIA
TORACOSCOPIA
 
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Clindamicina: 300-600 mg c/8 hrs

Penicilina + metronidazol (500 mg c/8 hrs)resultados favorables

+ metronidazol (500 mg c/8 hrs)resultados favorables  Penicilina con inhibidor de B lactamasa 

Penicilina con inhibidor de B lactamasa

carbapenemes

quinolonas con actividad anaerobia: moxifloxacino,

gatifloxacina

Amoxicilina clavulanato (1g/ 125 mg, c/8 hrs PO)

Penicilina 1 gr c/ 8 hrs

Duración del Tx: 6-8 sem o más.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

 TRATAMIENTO BRONCOSCOPIA NO responden al tratamiento médico  Absceso en un segmento lobar anterior

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

BRONCOSCOPIA

NO responden al tratamiento médico

TRATAMIENTO BRONCOSCOPIA NO responden al tratamiento médico  Absceso en un segmento lobar anterior  Ausencia

Absceso en un segmento lobar anterior

Ausencia de riesgo de aspiración Anodoncia Edad > 50 años con historia de tabaquismo intenso y falta de síntomas sistémicos

Descarga de pus en pulmón sano, asfixia aguda o SDRA.

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.


TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Considerar drenaje percutáneo guiado

por TC

 TRATAMIENTO Considerar drenaje percutáneo guiado por TC  Indicaciones para lobectomía o neumonectomía ◦

Indicaciones para lobectomía o neumonectomía

Cavidades > 8 cm.

Microorganismos resistentes

Absceso pulmonar, Enfermedades Infecciosas, Mandell G, J. Benett, K. Dolin.

GRACIAS
GRACIAS