ARTIGO DE ATUALIZAO

LESO MUSCULAR NOS ATLETAS

MUSCLE INJURIES IN ATHLETES

Guilherme Campos Barroso1, Edilson Schwansee Thiele2

RESUMO
Este artigo tem por objetivo demonstrar a fisiologia, o diagnstico e o tratamento das leses musculares com foque nos atletas, suas demandas e expectativas. As leses musculares esto entre as queixas mais comuns no atendimento ortopdico, ocorrendo tanto em atletas como em no atletas. Estas leses caracterizam um desafio para os especialistas, haja vista a lenta recuperao que afasta o atleta dos treinamentos e competies, as frequentes sequelas e a recorrncia das leses. A maior parte das leses musculares ocorre durante atividade desportiva, correspondendo de 10 a 55% de todas as leses. Os msculos mais comumente afetados so os isquiotibiais, quadrceps e gastrocnmios. Msculos estes biarticulares que esto mais sujeitos a foras de acelerao e desacelerao. O tratamento da leso muscular varia desde o tratamento conservador at o tratamento cirrgico. Novos procedimentos esto sendo utilizados, como a cmara hiperbrica e o uso de fatores de crescimento. No entanto, ainda grande o nmero de recidivas de leses. A leso muscular continua sendo um tema com vrias controvrsias. Novos tratamentos esto sendo pesquisados e desenvolvidos. A preveno com fortalecimento muscular, o alongamento e o equilbrio muscular continuam sendo o melhor tratamento. Descritores - Sistema Musculoesqueltico/leses; Ferimentos e Leses; Atletas

ABSTRACT
This article had the aim of demonstrating the physiology, diagnosis and treatment of muscle injuries, focusing on athletes and their demands and expectations. Muscle injuries are among the most common complaints in orthopedic practice, occurring both among athletes and among non-athletes. These injuries present a challenge for specialists, due to the slow recovery, during which time athletes are unable to take part in training and competitions, and due to frequent sequelae and recurrences of the injuries. Most muscle injuries (between 10% and 55% of all injuries) occur during sports activities. The muscles most commonly affected are the ischiotibial, quadriceps and gastrocnemius. These muscles go across two joints and are more subject to acceleration and deceleration forces. The treatment for muscle injuries varies from conservative treatment to surgery. New procedures are being used, like the hyperbaric chamber and the use of growth factors. However, there is still a high rate of injury recurrence. Muscle injury continues to be a topic of much controversy. New treatments are being researched and developed, but prevention through muscle strengthening, stretching exercises and muscle balance continues to be the best treatment. Keywords - Musculoskeletal System/injuries; Wounds and Injuries; Athletes

INTRODUO
As leses musculares esto entre as queixas mais comuns no atendimento ortopdico, ocorrendo tanto em atletas como em no atletas(1,2). Estas leses caracterizam um desafio para os especialistas, haja vista a lenta recuperao que afasta o atleta dos treinamentos e

competies, as frequentes sequelas e a recorrncia das leses, apesar dos mais variados tratamentos(3,4). A maioria das leses ocorre por alongamento excessivo ou trauma direto no ventre muscular(5). Aquecimento e alongamento ativo e passivo antes dos treinos tm sido postulados como estratgias de

1 Mdico Ortopedista e Traumatologista; Mdico do Clube Atltico Paranaense Curitiba, PR, Brasil. 2 Vice-Presidente da CBMF (Comisso Brasileira de Mdicos de Futebol) da CBF; Coordenador Mdico do Clube Atltico Paranaense; Mestre e Doutor em Cirurgia pelo IPEM-Faculdade Evanglica de Medicina do Paran Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Departamento Mdico do Clube Atltico Paranaense Curitiba, PR. Correspondncia: Departamento Mdico do Clube Atltico Paranaense - Estrada do Ganchinho,1.459, Stio Cercado 81930-160 Curitiba, PR. E-mail: edilson.thiele@terra.com.br Trabalho recebido para publicao: 08/06/2011, aceito para publicao: 28/06/2011. Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na realizao deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work
Este artigo est disponvel online nas verses Portugus e Ingls nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

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preveno de leses; no entanto, h pouca evidncia sobre o quanto estas atitudes realmente diminuem a incidncia das leses musculares(6). Com o aumento no nmero de participantes em atividades desportivas, h o aumento do nmero de atendimentos relacionados a leses musculares e cabe ao ortopedista estar ciente dos possveis tratamentos, suas diferentes etapas e dificuldades(7). O objetivo deste trabalho demonstrar a fisiologia, o diagnstico e o tratamento das leses musculares com enfoque nos atletas, suas demandas e expectativas.

LESES
A maior parte das leses musculares ocorre durante atividade desportiva, correspondendo de 10 a 55% de todas as leses(12). Os msculos mais comumente afetados so os isquiotibiais, quadrceps e gastrocnmios, msculos estes biarticulares que esto mais sujeitos s foras de acelerao e desacelerao(13,14). Os isquiotibiais apresentam uma grande variao de incidncia, podendo corresponder de 12 a 16% das leses em esportes como futebol, rgbi e atletismo(6,14). Vrios sistemas de classificao tm sido propostos para as leses musculares. Estas podem ser classificadas de acordo com o tempo, o tipo, a gravidade e o local da leso. Quanto ao tempo, podem ser classificadas em aguda (menos de trs semanas de evoluo) ou crnica(15). Quanto ao tipo, elas podem ser classificadas em leses causadas por fatores extrnsecos ou intrnsecos. Fatores extrnsecos agrupam as leses que ocorrem por meio de um fator externo; as contuses so o melhor exemplo. Fatores intrnsecos agrupam as disfunes musculares, os estiramentos e as rupturas(13,16). As contuses musculares so causadas atravs do trauma de um objeto sobre o grupo muscular. Deve-se levar em considerao a biomecnica do trauma para avaliar as possveis leses. Por ser um trauma, tanto a pele quanto as camadas mais profundas at a musculatura podero sofrer graus variados de leses(13,16). Como exemplo das disfunes musculares temos as cibras, a fadiga muscular e a sndrome compartimental. Leses que no afetam, a princpio, a estrutura das fibras musculares. As cibras so uma sbita contrao involuntria da musculatura causando graus variveis de dor. So vrias as teorias que tentam explicar as causas desta alterao: desidratao, diminuio do sdio e/ou do potssio srico, excitabilidade neuronal etc. A preveno desta afeco com alongamentos, reforo muscular e correo do desequilbrio muscular tem trazido bons resultados(16). ODonoghue(17) classificou as leses quanto sua gravidade em trs tipos. Tipo I (estiramento) afeta poucas fibras (< 5%); causada por alongamento excessivo das fibras musculares; causa dor contrao (contra a resistncia) e ao alongamento passivo; apresenta edema pequeno e danos mnimos ao tecido, pequena hemorragia ou ausente e no h perda da funo. Tipo II (ruptura parcial) entre 5 e 50% do msculo afetado; causada, na maioria das vezes, por uma contrao mxima (por falta de coordenao entre agonistas e antagonistas); tem por
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ANATOMIA
A porcentagem dos msculos esquelticos no peso total do corpo varia de 40-50% no homem e de 25-35% na mulher(8). Alguns estudos demonstram o aumento desta porcentagem de acordo com a atividade realizada pelo atleta, chegando a 65,1% em halterofilistas(9). A funo da musculatura causar contrao, convertendo energia qumica em mecnica, podendo ou no resultar em movimento articular(10). As fibras musculares podem ser dividas em dois tipos. Os msculos so compostos por 50% de fibras de contrao lenta, tipo I, e por 50% de fibras de contrao rpida, tipo II. Os msculos posturais apresentam uma maior quantidade de fibras do tipo I, que apresentam menor velocidade de contrao, porm maior resistncia fadiga. As fibras do tipo II, rpida contrao, podem ser subdivididas em IIA e IIB. As fibras IIA, tambm chamadas de intermedirias, apresentam maior quantidade de mitocndrias e mioglobinas que a IIB, sendo por isso mais resistentes fadiga. Apesar de os msculos apresentarem uma distribuio dos tipos de fibras, pode haver um rearranjo das fibras de acordo com o tipo de performance do atleta. As fibras do tipo II podem ser, atravs de treinamento, transformadas em fibras do tipo I. J o inverso no passvel de ocorrer(9,11). Os msculos so capazes de efetuar diferentes tipos de contrao. Contrao isomtrica, cuja fora gerada pelo msculo na mesma quantidade da resistncia que se ope, no gerando movimento e no havendo mudana no tamanho do msculo. Contrao concntrica, cuja fora gerada pelo msculo maior que a resistncia, gerando encurtamento do msculo. Contrao excntrica, cuja resistncia supera a fora gerada pelo msculo, resultando em um alongamento do msculo. Os tipos de leso dependem do tipo de movimento que est sendo realizado(11).

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sintomatologia edema, dor que piora contra a resistncia, hemorragia moderada e funo limitada pela dor. Tipo III (ruptura total) ruptura completa das fibras musculares; presena de defeito visvel ou palpvel; grande edema e hemorragia; perda completa da funo(13,16).

FISIOLOGIA DA LESO
As alteraes biolgicas que ocorrem na musculatura aps uma leso segue sempre um mesmo padro, independente do tipo de leso sofrida(12). Estas alteraes podem ser didaticamente divididas em trs etapas: destruio, reparo e remodelamento. A fase de destruio caracterizada pela ruptura e necrose das fibras musculares, que se segue formao de um hematoma entre os cotos musculares rompidos e a reao de clulas inflamatrias(12,13). A leso muscular causada por uma contuso varia se h ou no contrao muscular durante o trauma. Com o msculo relaxado, existe uma leso de mais camadas musculares, uma vez que a fora transmitida at o osso pelas camadas musculares. Em um msculo contrado, a leso superficial, pois a energia absorvida pela musculatura e no atravessa todas as camadas(12,18). Uma contuso normalmente afeta o ventre muscular; uma leso tipo estiramento afeta normalmente a juno miotendnea(12,13). No mesmo momento em que h leso das clulas musculares, h tambm ruptura de capilares que liberam clulas inflamatrias no local da leso. Esta reao amplificada pela liberao de citocinas e interleucinas originadas dos micitos lesionados atravs de seus macrfagos e fibroblastos. Uma vez que a fase de destruio tenha diminudo, a reparao efetiva do msculo lesado inicia-se com dois processos concomitantes: a regenerao das fibras musculares interrompidas e a formao de uma cicatriz de tecido conjuntivo. Um conjunto de clulas indiferenciadas de reserva, chamado de clulas satlites, so alocadas por debaixo da lmina basal de cada fibra muscular durante o desenvolvimento fetal. Em resposta a ferimento, estas primeiras clulas proliferam e, ento, diferenciam-se em mioblastos(12,16). Tem sido demonstrado que a capacidade regenerativa do msculo esqueltico em resposta leso significativamente reduzida com a idade. Essa diminuio da capacidade, aparentemente, no atribuvel a uma diminuio do nmero ou atividade das clulas satlites, mas sim a uma reduo geral na capacidade regenerativa do msculo envelhecido, como cada fase do processo
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de reparo parece abrandar e se deteriorar com a idade. Dentro do primeiro dia, as clulas inflamatrias, incluindo fagcitos, invadem o hematoma e comeam a eliminar o hematoma. Fibrina derivados do sangue e fibronectina ligao transversal para formar tecido de granulao precoce, que age como um andaime e local de ancoragem dos invasores fibroblastos. A cicatriz de tecido conjuntivo produzida no local da leso o ponto mais fraco do msculo esqueltico lesionado logo aps o trauma, mas a sua tenso aumenta consideravelmente a fora com a produo do colgeno tipo I. Aproximadamente 10 dias aps o trauma, o amadurecimento da cicatriz atingiu o ponto em que j no o elo mais fraco do msculo lesado, mas sim, se carregado at a falha, a ruptura ocorre geralmente dentro do tecido muscular adjacente a ligao recm-formada(12). Embora a grande maioria das leses no msculo esqueltico cure sem formao de cicatriz fibrosa funcionalmente incapacitante, a proliferao dos fibroblastos pode, s vezes, ser excessiva, resultando na formao de um tecido cicatricial denso dentro do msculo lesado. Em tais casos, geralmente associada a trauma muscular grave ou rerrupturas, a cicatriz pode criar uma barreira mecnica que atrasa consideravelmente ou mesmo restringe completamente a regenerao de fibras musculares do outro lado da leso. A restaurao do suprimento vascular rea lesada o primeiro sinal de regenerao e um pr-requisito para a recuperao morfolgica e funcional posterior dos msculos feridos(18).

DIAGNSTICO
O diagnstico precoce e o prognstico, com relao leso, so informaes valiosas que devem ser repassadas ao departamento mdico, ao clube e ao atleta, pois podem inviabilizar treinamentos e competies gerando tambm custos extras(16). Leses musculares correspondem maior porcentagem de leses, 47% no ltimo levantamento da CNMF (Comisso Nacional de Mdicos do Futebol/CBF), de dois campeonatos brasileiros consecutivos(19). Deve-se levar em considerao, no entanto, o perodo em que o atleta estar ausente do treinamento e das competies e do impacto econmico ao clube, psicolgico no atleta e na equipe(13,20). O quadro clnico mais evidente a dor, surge como o primeiro sinal e tende a diminuir com o passar do tempo. Pode ocorrer espontaneamente, palpao do local, contrao ou ao alongamento da musculatura afetada(13,15).

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Como exames auxiliares, podemos lanar mo de radiografias, ultrassonografias, ressonncia nuclear magntica (RNM) e tomografia computadorizada(6,13). A radiografia permite a visualizao de arrancamentos sseos e alteraes no subcutneo, como edema de partes moles e calcificaes(13). A ultrassonografia, de preferncia realizada por um radiologista com experincia na avaliao musculoesqueltica, pode avaliar, em tempo real, tendes, msculos e partes moles; consegue, tambm, detectar a presena de colees lquidas e pode nos guiar durante uma puno(13). A TAC foi mais utilizada no passado para visualizao de leses sseas e a presena de calcificaes; no entanto, tem sido substituda pela RNM na avaliao de partes moles. Esta permite uma avaliao com maiores detalhes da leso e mais sensvel s variaes causadas pelo processo inflamatrio(21).

TRATAMENTO
No primeiro momento aps a leso, o dever do mdico evitar o aumento dela, seja atravs de exerccios indevidos, seja pela propagao da resposta inflamatria. Para isso, as 24 horas subsequentes leso so fundamentais(13,15). Os esforos devem ser direcionados para diminuir o sangramento no local da leso. Para isso, utiliza-se o protocolo PRICE (Protection - proteo do local; Restdescanso; Ice - gelo; Compression - compresso; e Elevation - elevao). Neste momento, deve-se realizar uma importante analgesia, favorecendo o conforto do atleta(13). Alguns estudos demonstram que a utilizao de anti-inflamatrios no to eficaz quanto a de analgsicos na leso muscular. Demonstram ainda que estes podem ter uma valia a curto prazo, porm interferem no processo cicatricial, podendo haver diminuio da funo muscular(4,22). Na primeira fase do tratamento deve-se evitar a mobilizao do membro afetado. A mobilizao precoce pode causar um aumento no tecido cicatricial, dificultando a passagem dos capilares(23). Pode-se lanar mo de braces para manter a imobilizao, no entanto, ela no deve ser prolongada, podendo causar rigidez articular e hipotonia muscular(13). Aps trs a quatro dias, deve-se iniciar a mobilizao, sempre de maneira passiva e aps alongamento suave e aquecimento da musculatura. Esta mobilizao precoce ir favorecer o crescimento de vasos capilares, melhor regenerao e organizao das clulas musculares(12). Devem ser iniciados exerccios isomtricos, at

mesmo sem carga. A partir do momento em que estes exerccios forem realizados sem dor, poder-se- iniciar os exerccios isomtricos(12,13). Uma vez que o paciente seja capaz de alongar a musculatura afetada tanto quanto o lado contralateral e possa realizar exerccios bsicos sem dor, ento ele, ou ela, poder iniciar o treinamento direcionado para sua modalidade especfica, na qual podemos utilizar o trabalho especfico com o isocintico para acelerar a recuperao(12). A cirurgia est indicada para rupturas completas dos tendes, como as dos gastrocnmios, ou para arrancamentos. Menetrey et al(24) demonstraram, em modelos animais, o benefcio da cirurgia precoce fazendo com que haja menor tecido cicatricial e uma resposta funcional mais rpida da musculatura lesada. Novas teraputicas esto sendo estudadas. Dentre elas, cita-se a cmara hiperbrica, fatores de crescimento, terapia gnica e antifibrinolticos. Cmara hiperbrica um tratamento reconhecido para afeces como doena do mergulhador e envenenamento por monxido de carbono. Atualmente, tem-se utilizado esta teraputica na tentativa de auxiliar a recuperao da leso muscular atravs da reduo da resposta inflamatria e do aumento na produo de colgeno. Bennett et al(25) no conseguiram demonstrar a sua funcionalidade em um estudo sobre leses musculares. Alguns outros estudos demonstram uma leve melhora na regenerao muscular, todos, porm, sem significncia estatstica(26,27). Fatores de crescimento so protenas liberadas no local da leso. Elas tm vrias funes, como: quimiotaxia, diferenciao celular, angiogneses, estimulam a secreo de protenas e o crescimento nas clulas do msculo esqueltico. Entretanto, alm do potencial mitognico, eles tambm podem produzir efeitos colaterais, como a inibio da multiplicao e diferenciao das clulas(11,18). O fator de crescimento de transformao beta (TGF- 1) uma das principais citocinas envolvidas na regulao da formao e degradao de matriz extracelular e, portanto, dos processos fibrticos. O uso de agentes antifibrinolticos que inibem esta molcula pode levar a uma menor fibrose e a uma melhor cicatrizao muscular. Agentes como o suramin esto sendo investigados e tm tido resultados promissores em estudos in vitro(28).

COMPLICAES
A maioria das complicaes relacionadas leso muscular tem origem no hematoma da leso, podendo este aumentar de tamanho e causar uma sndrome compartimental ou evoluir para um hematoma encapsulado.
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Caso o paciente tenha alguma infeco em outro stio, pode haver contaminao e supurao, havendo ento indicao de drenagem cirrgica(29). Pode haver ruptura ou afrouxamento da fascia muscular, possibilitando o extravasamento de parte do ventre muscular pela abertura da fascia, causando dor e alterao da funo(3,30).

PREVENO
Algumas atividades tidas como verdadeiras, tais como a reduo de leses com alongamentos antes e depois da atividade fsica, tm tido sua validade contestada em recentes estudos(31). O fortalecimento da musculatura dos adutores e da musculatura dos isquiotibiais ajudou a reduzir o nmero de leses em atletas(32,33). A assimetria de fora muscular responsvel por leses musculares. Estudos

que trabalharam o balano muscular demonstraram uma diminuio no ndice de novas leses(34). Aquecimento ativo e passivo da musculatura antes do treinamento e da competio tem sido difundido como uma estratgia de preveno de leso; no entanto, h poucas evidncias que demonstrem a reduo de leses musculares(6,35). O fortalecimento da musculatura isquiotibial demonstrou reduo na incidncia de leses deste grupo muscular(6,36,37).

CONCLUSO
A leso muscular continua sendo um tema com vrias controvrsias. Novos tratamentos esto sendo pesquisados e desenvolvidos. A preveno com fortalecimento muscular, alongamento e equilbrio muscular continua sendo o melhor tratamento.

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