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Seales neurolgicas suaves

Autor: Centre Londres 94

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Presentacin del curso

El trmino seales neurolgicas suaves es una expresin que puede significar trombosis cerebral, embolia, hemorragia, convulsin, ataque cardaco. El trmino se usa para referirse a la evidencia de los eventos asociados con el dao cerebral y para ciertas conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atencin) y los signos fsicos que presenta el paciente. Muchos sntomas y signos diferentes se encuentran bajo el mismo ttulo de seales neurolgicas suaves . Conoce sobre las seales neurolgicas suaves gracias al autor de este curso Bielsa, A.

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1. Significado de las seales neurolgicas suaves

Bielsa, A. El trmino "seales neurolgicas suaves" es una expresin que puede significar trombosis cerebral, embolia, hemorragia, convulsin, ataque cardaco. El trmino se usa para referirse a la evidencia de los eventos asociados con el dao cerebral y para ciertas conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atencin) y los signos fsicos que presenta el paciente. Muchos sntomas y signos diferentes se encuentran bajo el mismo ttulo de seales neurolgicas suaves. Algunos de los signos son por falta de maduracin, otros estn relacionados con lo hereditario. Algunos autores consideran que la hiperactividad, la labilidad emocional, los desrdenes de atencin, y la impulsividad son seales suaves. Pero lo habitual es pensar en: dificultades motoras, de percepcin, lingsticas, de adaptacin, sociales, y problemas en la educacin, representando a varios tipos de anomalas cerebrales.Identificar una disfuncin cerebral orgnica, conlleva una bsqueda de los resultados neurolgicos con pruebas fiables que indiquen la anormalidad. Los resultados de asimetra fsica y neurolgica son indicadores de enfermedad. As hay que hacer una exploracin completa del sistema nervioso, incluso los reflejos, como el de Babinsky, y ms aun cuando el paciente est cansado o enfatizado, esto es importante por su influencia e interpretacin con la conducta normal. Depende de la esencia neurolgica para evidenciar la independencia de la anormalidad. Por consiguiente, las seales neurolgicas confirmar la presencia de una lesin cerebral. Hay relativamente pocos estudios sistemticos de grandes poblaciones de nios con exmenes neurolgicos. Los resultados neurolgicos no siempre predicen un disturbio conductual, as como las anomalas conductuales tampoco predicen dificultades fsicas, pero hay cierta correlacin estadstica entre ambos. Tambin hay estudios que confirman que, la falta de especificidad motriz da seales sensoriales en los nios con, y sin, dao neurolgico. La presencia de una seal neurolgica se identifica como presencia de un dao cerebral. El dao cerebral se refleja de distinta manera en cada paciente, algunos pasarn casi desapercibido, sern seales muy suaves, y en otros casos tendr consecuencias muy graves en todos los niveles. Para determinar qu seales y sntomas son verdaderamente suaves, son aqullos que se asocian con el dao orgnico pero que no necesitan demasiada atencin especial. La consistencia se considera de gran importancia para determinar los sntomas leves del nio. Hay estudios puede expresan el hallazgo de que algunas anomalas neurolgicas menores pueden desaparecer en el curso de desarrollo. Esto no significa necesariamente que los resultados originales deben ser considerados como "meramente madurativos". As, una hemiparesis apacible o disparesis pueden desaparecer, la hipotona puede pasar a normotnica, pero estos resultados hay que contrastarlos con la evidencia de una encefalopata. Una encefalopata, adems, conlleva perturbaciones cognoscitivas y conductuales. Una de las escenas clnicas ms comunes de la presencia de dificultades en aprender y las perturbaciones conductuales hace pensar en un posible problema del lbulo

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temporal. El dilema etiolgico de esta asociacin no ha estado totalmente resuelto: El aprendizaje y problemas de conducta son secundarios al trauma emocional de susceptibilidad? El desorden o la medicacin que se usa para controlarlo, lleva a una ruptura funcional que causa defectos de atencin y aprendizaje? El peso de la evidencia indica que, en la mayora de los casos, los problemas de conducta son sntomas coincidentes de la misma anomala neurolgica. Cada profesin utiliza unas herramientas e intenta atribuir las causas segn sus resultados. El psiquiatra tiende a hacer un examen fsico del nio con dificultades neurolgicas asociadas, pero con todo el respeto al neurlogo que tiene otras formas de valorarlo. El electroencefalograma (EEG) puede proporcionar la frontera o las anomalas paroxismales en un elevado porcentaje de pacientes con invalidez para los aprendizajes y que no presentan un destacable cuadro clnico. Esto lo har el neurlogo, no el psiclogo, pero, recprocamente, el psiclogo pasar pruebas lgicas, sobre todo la Escala de Inteligencia de Wechsler para Nios y el Test de Bender, para ver el grado de invalidez o dificultad. Todos los nios con dificultades a nivel neurolgico pasan por la Tomografa Computarizada (TC) y la imagen de Resonancia Magntica (RMI) del cerebro, aunque resultados como la atrofia cerebral y los ventrculos agrandados son bastante leves, ellos no predicen el trastorno conductual o cognoscitivo.

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2. Seales nivel motriz y sensorial

Cules son los resultados destacables de la investigacin de las seales suaves a nivel motriz y sensorial? Es importante destacar ciertos movimientos, como los coreicos, (movimientos rpidos, irregulares, de forma prominente en los dedos, en la supinacin de los antebrazos extendidos), con la correlacin de este fenmeno con el dolor perinatal y las anomalas del neonatal. El desarrollo de la habilidad de la apreciacin del movimiento, (la prueba de poner la mano en la cara, una prueba de atencin a los estmulos sensoriales,...) para medir con exactitud la funcin cortical claramente relacionada con la edad. Esto a los siete aos ya lo tiene dominado, sino, presentan una respuesta inmadura. El nio de esta edad empieza a tener los conceptos de imagen y esquema corporal. La prueba del dibujo de la persona esta relacionada con las funciones del lbulo parietal. No se sabe a qu edad se considera el fracaso de la prueba de mano a la cara como indicador fiable de un trastorno cortical cerebral. Para la localizacin aproximada de las seales suaves del sistema nervioso central (SNC), se utilizan estas pruebas: el discurso, el balance de la coordinacin, el nivel motriz (volteo, rastreo, gateo, rodillas, andar), la oposicin de dedo pulgar, el tono muscular, la postura de preferencia, el mantenimiento de los reflejos arcaicos, estereognosis, grafestenia, movimientos coreiformes. Cuando el nio presenta una desventaja consistente en la funcin cortical cerebral posterior se muestra en el cociente de inteligencia (QI), en la lectura, y en los logros de las pruebas aritmticas. Estos nios con seales poco significativas son probablemente que reciban una educacin especial y que sean enviados a la consulta psiquitrica, ya que la lesin neurolgica esta fijada. Casi la mitad de los nios con dos o ms secuelas fsicas leves necesitan una intervencin educativa especial para alcanzar el mismo nivel global de actuacin que en los compaeros. La alta frecuencia de consultas psiquitricas y la continua intervencin a grupos de nios con secuelas neurolgicas, hacen pensar en el aumento del riesgo cuando el nio tiene 8 aos o ms, porque aumenta y emergen mayor nmero de problemas en el aprendizaje conductual y escolar. Los sntomas leves tienden a reflejar el trastorno del lbulo frontal, considerando la mayor dificultad en la lectura, escritura y, los trastornos de los lbulos parietal, temporal y occipital incrementan la dificultad de la aritmtica. La asociacin de los sntomas leves con los desrdenes conductuales y no con la dificultad en la lectura, escritura, y aritmtica podra ser como resultado de un trastorno frontal premotor. Cul es la fiabilidad y estabilidad de los sntomas leves? Cualquier conclusin respeto a la validez de los sntomas asume una fiabilidad satisfactoria, una consistencia interior, y una estabilidad del retest, partiendo del Examen Fsico y Neurolgico para los Sntomas Leves (PANESS). Para evaluar la persistencia de los sntomas leves hay ciertas pruebas, como la diadococinesia, movimiento de espejo, disgrafestesia, lentitud motora. Es importante observar y anotar el anlisis de los datos que categorizan los resultados como ausente o presente, o de intensidad variante. Si las pruebas

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neurolgicas actan intrnsecamente en una funcin continua, sera probable que tal anlisis categrico en los casos de nios pequeos infravalore la verdadera fuerza de las relaciones y conexiones neuronales.

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3. Trastorno por dficit de atencin

CULES SON LOS SNTOMAS LEVES DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)? No es hasta el 1989 cuando se empiezan a encontrar relaciones entre los sntomas y la falta de atencin e hiperactividad. Los tres primeros sntomas que se destacaron como particulares fueron: la lentitud motora, la inexactitud motora, y la disgrafestesia, adems de presentar un CI pobre y dificultades en prestar atencin. En general, y sobre todo las nias con TDAH, pueden presentar movimientos oculomotores anormales. Aunque las seales neurolgicas suaves reflejan el trastorno del cerebro orgnico, la evidencia demuestra que es incoherente con el TDAH. El dao del cerebro en el TDAH y en los desrdenes cognitivos-conductuales, en general es mnimo. De hecho, es un trastorno confinado a la porcin premotora de los lbulos frontales, produciendo una mayor distorsin en la conducta, falta de atencin, y una personalidad sin sntomas motores concomitantes, ms dificultad en la lectura, escritura, aritmtica, y con un CI justo. Los lbulos frontales son los responsables de las anomalas del TDAH, y junto con la particular rea cruzada del cuerpo calloso revela que las regiones anteriores son ms pequeas en los nios con TDAH. Usando la tomografa axial de emisin de positrn se identific el hipometabolismo en la izquierda del lbulo frontal como un punto significativo en correlacin a la severidad del TDAH de los adolescentes. Tambin se ha mostrado una porcin irregular de ganglios talmicos en el circuito basal del lbulo frontal, creando anomalas en la funcin premotora. Los informes de las pruebas psicolgicas que generalmente reflejan la disfuncin frontal apoyan la unin de TDAH con la disfuncin del lbulo frontal. Se encuentran dficits en la habilidad verbal en pacientes con TDAH, y otras pruebas reflejan el deterioro cognoscitivo general medido por el CI. Algunas medidas de los trastornos del lbulo frontal no distinguen con fiabilidad el trastorno por dficit de atencin (TDA), con o sin hiperactividad. Pero la Prueba de Continua Actuacin y el Test de Stroop distinguen los grupos con TDA de los grupos que estn neurolgicamente normales. Con la Escala de Inteligencia de Wechsler para nios de examina el dao de la actuacin del nio con el TDAH, pero no obtiene diferencia en el control de la Prueba de Ordenar las Tarjetas de Wisconsin o en pruebas verbales y en la capacidad de crear un plan. No existe una prueba psicolgica especfica lo suficiente fiable para proporcionar el diagnstico, pero hay pruebas psicolgicas que valoran el concepto del trastorno de la conducta del TDAH que junto con otros datos, se obtiene el diagnstico. Hay seales fsicas neurolgicas que reflejan el trastorno del lbulo frontal, como el reflejo del hocico, la succin, los reflejos del agarro, paratonia, la persistencia de los reflejos, los movimientos de rastreo visuales anormales, la respuesta anormal en la coordinacin recproca de las manos. La presencia de tres sntomas: el reflejo de agarro, reflejo de la succin, y la paratonia eran suficientes para pensar en el trastorno. Tres o ms de las seales anormales de la batera de pruebas realizadas es fiable para distinguir entre el desorden ligero, moderado, y severo, como con el uso de la batera de Halstead-Reitan.Los resultados de estas pruebas se ponen de manifiesto a partir de los 2 aos.

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los 2 aos.

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4. Examen clnico del cerebro

El examen neurolgico es una manera de determinar las partes del cerebro y del cordn espinal que estn funcionalmente intactas. Es mejor probar las partes filogenticas primitivas del sistema nervioso para progresar a funciones ms complejas. El cerebro humano se organiza en las capas de las regiones entrelazadas: - A la base, esta la boca, y es el tallo del cerebro que controla la mayora de las funciones mentales como respirar, la presin de la sangre. - Los nervios craneales controlan el movimiento, los msculos faciales, de la garganta, boca, y cuello. - El tallo del cerebro media la sensacin en la cabeza, cara, y cuello y, a travs del cerebelo, la coordinacin motriz general. - Sobre el tallo del cerebro, detrs de la nariz y sus senos, esta el diencfalo, que controla la temperatura del cuerpo, apetito, sueo, y vigilancia. - Alrededor de esta regin central del cerebro esta el sistema lmbico, el complejo hipocampus de la amgdala, el asiento de las emociones primitivas incluida la conducta sexual, miedo, enojo, agresividad, y la memoria. - Cubriendo la superficie entera del cerebro, por debajo del crneo, esta la corteza cerebral, y la espesa capa de materia gris que es la fuente de inteligencia. - La corteza es anatmicamente y funcionalmente distinta del resto del cerebro, es donde hay las funciones perceptoras y cognoscitivas complejas. - En los lbulos occipitales esta el registro de la visin. - En los lbulos parietales se interpreta la informacin somatosensorial como tocar, el dolor, y la posicin en el espacio. - En los lbulos temporales esta el olor y el sabor. - Normalmente se identifica el discurso y la comprensin de lenguaje en la regin del perisilviana izquierda, y en las reas corticales que le rodean. - En los lbulos frontales esta el movimiento voluntario, que deriva de la parte posterior. El movimiento voluntario se modifica desde los centros corticales profundos, llamados ganglios basales. Para determinar si el cerebro est intacto, el examinador debe probar los reflejos y las funciones sensoriomotoras, debe comparar el lado derecho con el izquierdo del paciente, y debe observar posicin y marcha. La circunferencia craneal debe medirse con una cinta mtrica y se debe comparar con una tabla de mesuras normales. Si la circunferencia est por debajo de la media, el paciente es microceflico y tiene un 85%de posibilidades en sufrir un dao cognoscitivo. Las pruebas motrices de coordinacin incluyen saltos con pies juntos, con un solo pie, y la marcha en lnea recta, hacia adelante y la marcha atrs. El examinador busca movimientos discontinuos, involuntarios, haciendo ejercicios de manos, brazos, y determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano

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brazos, y determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano dominante del paciente, o si es mixta, esto marcar el funcionamiento y desarrollo de su sistema nervioso. La anormalidad en una sola prueba normalmente no significa que la persona tenga un dao cerebral, pero un patrn de anormalidades indica que el cerebro sufre una disfuncin. As, una asimetra lateral del cerebro es probable que refleje anormalidades estructurales en el SNC. El dao cerebral conlleva dificultades en las funciones sensoriomotrices, coordinacin, reflejos, habla, comprensin. Cules son las funciones cognoscitivas? El cerebro es el rgano de la cognicin, y estas funciones cognoscitivas tambin se deben probar en el examen neurolgico. El Breve Examen del Estado Mental (MMSE) es una herramienta bastante usada para la investigacin. Son pruebas como: El paciente debe poder identificar el da, la fecha, el tiempo, y la situacin. El paciente tiene que nombrar varios objetos que se le han presentado (pluma, reloj). Se pide al paciente que repita las tres palabras que le decimos, que recuerda unas palabras, que deletree la palabra "mundo", tambin haca atrs. El paciente tiene que substraer siete de cien y realizar cinco substracciones ms en serie. El examen exige al paciente que pueda leer, repetir, y escribir una frase, copiar un diagrama normal, y recordar y nombrar las palabras que se le dijeron antes. El MMSE es un examen excelente para desrdenes cognoscitivos que afectan a una parte situada en los dos tercios posteriores del cerebro. Si los lbulos daados son los frontales pueden que no tenga repercusin en el discurso, en la habilidad aritmtica, lectura, escritura, o memoria inmediata. Aunque estas funciones, no siempre estarn intactas e incluso pueden conllevar cambios en la vida social del paciente.

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5. Evaluacin de los lbulos frontales

Unas fibras de los lbulos frontales se proyectan a otras regiones del cerebro, como en el cuerpo estriado y en el ncleo dorsomedial del tlamo. Las lesiones en el tlamo pueden causar anomalas parecidas a las lesiones frontales. Por esta razn, conceptualizar las funciones especficas de los lbulos frontales no pueden ser detalladas con exclusividad de la zona. Para tratar el juicio y las habilidades es crucial entrar en la complejidad de la funcin y actuacin de los lbulos frontales. No hay forma fiable y objetiva de medir el juicio de manera suficientemente sensible y especfica, pero los neurlogos y psiquiatras deben evaluarlo fcilmente. Los reflejos regresivos se asocian con el trastorno cerebral difuso. Estos reflejos se llaman regresivo porque normalmente estn presentes en los bebes e nios muy pequeos, pero no en los adultos. Al interpretar los reflejos, es recomendable saber si el paciente toma medicacin neurolptica que le pueda causar estos reflejos regresivos. Un componente de los reflejos fcil de examinar es hacer que el paciente siga con su mirada el movimiento lento y continuo que el examinador hace con su dedo. La respuesta anormal sera el rastreo visual discontinuo, a tirones, muy rpido, y sin prestar atencin a las breves desviaciones. Una respuesta normal sera el rastreo visual liso del movimiento del dedo, el paciente debe poder fijar la mirada durante 30 segundos. Esto demostrar una habilidad de concentrarse. Apretando suavemente en el puente de la nariz, normalmente el paciente parpadea. Si persiste sin parpadear, se pueden hacer tres palmaditas, si tampoco funciona, significa que el paciente no puede acomodar un estmulo benigno. Despus de tres palmaditas, esta claro que no hay ninguna amenaza potencial para los ojos del paciente, esta mostrando que no puede adaptarse a una nueva situacin, y esta inflexibilidad refleja la disfuncin. La capacidad de atender a dos estmulos sensoriales simultneamente es difcil para las personas con un dao frontal, que tienden a desatender al estmulo distal. Por ejemplo, si el examinador toca la mano y la mejilla derecha del paciente simultneamente, y tiene los ojos cerrados, el paciente puede informar slo de la mejilla. Si el paciente extingue (o no presta atencin) al estmulo ms distal, muestra que su atencin a los estmulos somatosensoriales de los lbulos frontales esta muy disminuida. Para comprobar si el paciente puede concentrarse y suprimir un impulso, el examinador crea un impulso visual y pide al paciente que lo ignore. El examinador enfrenta al paciente, sosteniendo sus manos y mirando los ojos del paciente, este tiene que mirar la nariz del examinador. El paciente tiene que desviar la mirada siguiendo el dedo ndice del examinador y volver su mirada a la nariz del examinador. Esto se va alternando, el examinador mueve su dedo de una y otra mano y controla la mirada del paciente. Cuando el examinador ve que el paciente domina esto, le pide otro ejercicio, tiene que mirar hacia el lado opuesto al movimiento del dedo. Los pacientes con el dao frontal tienen problemas para suprimir el impulso de mirar el dedo. Esta prueba manifiesta el nivel de impulsividad

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e inatencin, se llama la prueba del antisacade. Esto se hace cinco veces: dos a la izquierda, dos a la derecha, y una a la izquierda. Si hace dos o ms fracasos cuentan como un error. Los pacientes con un dao frontal a menudo les resulta difcil hacer repeticiones o dos-tres movimientos sucesivos motores, como caminar, aunque su fuerza y coordinacin son normales. Le pedimos al paciente que con su palma derecha y su puo izquierdo golpee repetidamente sus muslos, primero simultneamente, despus alternando. Los pacientes deben poder realizar tres juegos despus de la demostracin del examinador. Estas pruebas son del Test Luria, y la anormalidad indica un trastorno frontal. Los pacientes con perturbaciones frontales a menudo no se pueden relajar cuando se les pide que se dejen llevar por el examinador. A veces los pacientes intentan ayudar anticipndose a los movimientos del examinador despus de que les pida que sean "como una mueca de trapo". La anormalidad se llama paratonia. Cuando esta seal es muy exagerada, la extremidad permanecer en cualquier posicin en que fue puesta. Este fenmeno se llama palidez o catatonia, y tambin puede encontrarse en estados psicticos, depresivos y esquizofrnicos. La mirada ascendente es otra manera de medir la funcin frontal. El examinador debe poner un objeto vertical delante de los ojos del paciente para medir la magnitud de se movimiento. Para comprobar los reflejos: - El reflejo nucoceflico revela la habilidad del paciente de adaptarse al cambio de postura. Es til para el diagnstico de la enfermedad frontal. Con los ojos del paciente cerrados, el examinador pone sus manos en los hombros del paciente y rpidamente se gira el paciente hacia el lado derecho o izquierdo. Normalmente, la cabeza sigue los hombros. Algunos pacientes con dao frontal no mueven su cabeza con los hombros, les resulta muy difcil adaptarse al cambio postural. - El reflejo del hocico se prueba con el dedo ndice del examinador que provoca una reduccin o accin de arrugar los labios o la barbilla frente el estmulo. - El reflejo de la succin es similar. El examinador pone el nudillo de su dedo ndice entre los labios del paciente. No debera haber ninguna respuesta al estmulo. El movimiento de chupar o el movimiento de la barbilla se consideran reflejos desinhibidos, como respuesta anormal. - El reflejo del agarro se prueba con y sin distraccin. Primero, el paciente tiene que relajar su mano mientras el examinador acaricia la palma del paciente. Luego, hay que distraer al paciente, hacindole repetir una palabra del derecho y del revs, mientras se le acaricia la palma de la mano. Es importante valorar las dos respuestas, con y sin distraccin, el aumento de tensin permite poner de manifiesto el trastorno del lbulo frontal. La flexin de los dedos representa la desinhibicin, es anormal. Un patrn de trastorno del lbulo frontal requiere, tres o ms sntomas de las pruebas anteriores. La correlacin es significante pero no absoluta. Las pruebas ms sensibles y especficas para la neurologa son la incapacidad para realizar la persecucin visual lisa y la incapacidad para realizar tres pasos con precisin en la prueba de Luria.

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6. Aspectos congnositivos de la evaluacin lbulo frontal

La prueba de la fluencia verbal examina la funcin frontal probando la habilidad para generar palabras que no estn en un contexto. El examinador le pide al paciente que nombre tantas palabras como sea posible en 60 segundos, que empiece con la letra "F" o "M." Una cuenta normal es 14 ms o menos cinco. Es anormal nombrar menos de nueve palabras. sta no es una prueba de inteligencia pero si una prueba de improvisacin. Una persona con un dao frontal presenta problemas al improvisar o usar su conocimiento fuera de un contexto. La "Historia del Rey" puede ser muy til para diferenciar el dficit de atencin y el dficit de memoria. El cuento tiene un relato familiar, pero contiene pocos detalles: Cuento: "Haba una vez un rey que estaba muy enfermo. Como sus mdicos no podran ayudarlo, busc el consejo de sus hombres ms sabios. Estos hombres sabios le aconsejaron que obtuviera la camisa de un hombre feliz. El rey mand a mensajeros que registraron el reino y finalmente encontraron a un hombre feliz, pero el hombre feliz no posea de una camisa". Antes de recitar la historia, se pide al paciente que preste atencin a los detalles para que despus lo repita, de manera que se incluiremos tantos detalles como sea posible. Cuando el paciente es incapaz de proporcionar los detalles de la historia, esto nos indica una falta de atencin. A veces es el resultado de la dificultad por la edad del desarrollo frontal, y a veces es el reflejo del nerviosismo, depresin, mana, esquizofrenia, obsesin, o intoxicacin. Al finalizar el examen se deja pasar 15 minutos, y pedimos al paciente que repita la historia. Si el paciente repite los detalles de su repeticin inicial, el examinador puede concluir que la memoria del paciente est intacta. La combinacin de poca atencin y la memoria intacta se ve frecuentemente en los pacientes con el trastorno frontal. Las anormalidades en las pruebas fsicas y cognoscitivas dependen mucho de la edad del paciente. Pero no hay estudios que determinen a qu edad se considera anormal una respuesta o una seal frontal. Las pruebas psicolgicas que ms fiablemente reflejan el trastorno frontal son aqullas que evalan las funciones ejecutivas. stos se miden principalmente a travs de los lbulos frontales. Las pruebas ms sensibles son la prueba del Orden de las Tarjetas de Wisconsin, el Trail Making Tests A y B, los subtests de las Categoras de la batera del Halstead-Reitan, y las pruebas de actuacin continua, como el Color de Stroop y la Prueba de la Palabra. Los psiclogos peditricos y de escuela, frecuentemente utilizan prueban conductuales, cognoscitivas y de aprendizaje, para detectar posibles desrdenes, raramente usa las pruebas especficas de ejecucin frontal, estas son complementarias. Aunque muchas de estas pruebas se han regularizado para los 6 aos. Las otras pruebas para la evaluacin cerebral incluyen las imgenes estticas, dinmicas y las pruebas de los fluidos del cuerpo. La MRI es muy superior a la TC para identificar las anormalidades del cerebro, pero la MRI puede ser engaosa en los pacientes con epilepsia, retraso mental, parlisis cerebral, distona de torsin, corea, y una variedad de desrdenes de demencia. As, se necesitan pruebas complementarias para todos los desrdenes que pueden pasar desapercibidos por su falta de activacin concreta. Como, los pacientes con

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dislexia tendran que ser estudiados mientras leen, ya que las pruebas dinmicas no muestran anormalidades. Aqullos con dificultades de atencin tendran que ser estudiados mientras intentan asistir. Los exmenes de los fluidos del cuerpo, son importantes para saber a nivel endocrino, infeccioso, metablico y txico, si la mente y el cerebro tienen algn desorden. Estas condiciones generalmente requieren pruebas de sangres, proporcin de sedimentacin, urea, electrlitos, glucosa, pruebas para sfilis o el virus de la inmunodeficiencia, y la funcin endocrina. La vitamina B12, folate, calcio, fsforo, magnesio,... los niveles de anticuerpos antinucleares, y otras pruebas de laboratorio pueden requerirse clnicamente. Las condiciones inflamatorias sospechosas todava requieren el examen del fluido cerebroespinal para el diagnstico. CUL ES EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD? El TDAH es comn encontrarlo con un retraso en la maduracin del cerebro. El cerebro no completa su crecimiento hasta la tercera dcada, y un factor importante es la mielinizacin de los lbulos frontales y de la parte del crtex que une la red elctrica del cerebro. La maduracin del TDAH puede reflejar factores genticos. La preponderancia masculina de TDAH puede explicarse porque el crecimiento y desarrollo del cerebro y de los lbulos frontales son generalmente ms lentos y ms inconstantes que en las nias. Este concepto tiene poco apoyo experimental, pero tiene apoyo clnico. La conducta disadaptativa aparecera como la inmadurez social, hiperactividad, y falta de atencin. La testosterona podra retardar el desarrollo de ciertas funciones corticales, normalmente asociadas con el hemisferio izquierdo, y puede acelerar el desarrollo de otras funciones. La prevalenza es de cuatro nios por una nia en desrdenes conductuales cognoscitivos como TDAH, autismo, discalculia, desrdenes de ejecucin motriz, y algunas formas de deficiencia mental. Esto podra explicar la superioridad de las nias para las tareas verbales y los nios para las tareas espaciales y visuales. Las enfermedades mentales tambin pueden producir sntomas de TDAH en los nios de edad escolar. Enfermedades como la mana, el desorden obsesivo-compulsivo, el sndrome de la Tourette y, la esquizofrenia.

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7. Seales neurolgicas de la psicopatologa

EL AUTISMO: Al igual que el TDAH, el autismo no es propiamente una entidad de enfermedad, ms bien, un sndrome de conducta infantil como resultado de muchos desrdenes del SNC. Los nios autistas tienen dficits en la comprensin, el pensamiento simblico, y la formacin de conceptos abstractos que reflejan el grado de trastorno del SNC y las enfermedades que lo causan. El autismo presenta muestras de anormalidad neurolgica que se pueden asociar con el fenilquetonuria, esclerosis tuberosa, y los espasmos infantiles durante el primer ao de vida. Muchos nios autistas presentan dficits cognitivos mltiples, y se reflejan en las grficas electroenceflicas anormales. Los sntomas del autismo se parecen a la afasia congnita. El autismo no es progresivo, no es un sndrome fatal, y las biopsias del cerebro normalmente no pueden justificarlo. Se observan defectos en la mielina cerebral y del cerebelo, pero parece muy improbablemente que stos constituyan la raz de la perturbacin que sintomticamente parece un problema de la materia gris y de la corteza cerebral ms que de la materia blanca o el cerebelo. Los nios con autismo presentan dos o ms anomalas en las siguientes pruebas: movimientos coreiformes (100% daados notablemente); el desequilibrio (70% notablemente, 30% daados ligeramente); la extincin del doble estmulo simultneo (60% daaron notablemente); la incoordinacin, la oposicin del dedo pulgar y la disarticulacin del discurso (40% notablemente, 40- 50% daados ligeramente). El predominio significativo de seales neurolgicas es entre los 6 y 10 aos, siempre es importante comparar la edad cronolgica con la edad mental del nio. Falta entender la patognesis orgnica del autismo para validar el significado de las seales. EL SNDROME DE LA TOURETTE : El sndrome de la Tourette es un desorden neuropsiquitrico de origen desconocido que se caracteriza por una reducida y cerrada actividad motora y fnica, junto con sntomas conductuales. Es un desorden para toda la vida, que puede estar desactivando y normalmente empieza durante la primera dcada. Presentan dificultades en la habilidad para concentrarse, con impulsividad, daos en la regulacin de la actividad, y rasgos obsesivos y compulsivos. La mitad de los nios con el sndrome de la Tourette satisfacen los criterios para el diagnstico de TDAH. Aunque la mayora de estos nios no tienen invalidez para los primeros aprendizajes, su perturbacin conductual puede daar la actuacin escolar substancialmente. Hay estudios que apoyan la nocin de que el sndrome de la Tourette se hereda, por los lazos multifocales del rasgo dominante del gen mayor, el trastorno del cerebro es la fuente de los sntomas. Algunos estudios sugieren que el TDAH esta etiolgicamente relacionado con el sndrome de la Tourette. Tambin hay la hiptesis de que el TDAH es una condicin de comorbidad y de alto predominio en la poblacin clnica con el sndrome de la

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Tourette. El aumento de sntomas obsesivos compulsivos en los pacientes con el sndrome de la Tourette, hasta del 20%, hace pensar en la expresin fenotpica del TOC. EL DESORDEN OBSESIVO - COMPULSIVO: El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha unido neurolgicamente con las alteraciones funcionales, despus de un traumatismo craneal, encefalitis, dificultades del nacimiento, el sndrome de la Tourette. Son pacientes que muestran una coordinacin motora fina, unos movimientos involuntarios y sensoriales, movimientos de espejo, y una disfuncin espacial visual, que reflejan un trastorno del SNC. As como una asimetra de resultados del hemicuerpo izquierdo y anormalidades en el dibujo y los cubos, que hacen pensar en un trastorno del hemisferio derecho del cerebro. Los signos neurolgicos ponen correlacin con la severidad de las obsesiones, de la memoria visual y del reconocimiento neuropsicolgico. Puede derivar de un trastorno de la base subcortical, del lbulo frontal, de los ganglios basales o de la materia gris del tlamo que se comunica con el lbulo frontal. LA ESQUIZOFRENIA: En pacientes con la enfermedad aguda presentan un alto grado de seales neurolgicas, incluyendo alteraciones motoras y sensoriales. Los signos menores presentados con ms frecuencia son: - impersistencia motora, actividad motora anormal - estereognosis - grafestesia - extincin durante el estmulo simultneo bilateral - marcada hiperreflexia bilateral - incoordinacin, desorden del movimiento - perturbacin del equilibrio y la marcha - anormalidades sensoriales corticales - dificultades del discurso - integracin audio-visual defectiva - movimientos coreiformes e inundacin motora (como temblor) - anormalidades de los nervios craneales (como el anisocoria, esotropia, dficit auditivo, y del campo visual y de la retina) - EEG anormal En general, las seales neurolgicas son ms severas en los nios que en las nias. El dao cerebral que se refleja en el EEG puede facilitar el desarrollo de la esquizofrenia en personas con la tendencia gentica a la enfermedad. La esquizofrenia catatnica muestra proporciones ms altas de anormalidad en el EEG, normalmente manifestados como un retraso no especfico. Un estudio inform que 10 nios con un padre con esquizofrenia, durante el periodo neonatal, estos nios presentaron un tono muscular pobre, un estado biolgico trpido y, proporciones irregulares o desiguales entre el crecimiento fsico y el desarrollo motriz. Los signos neurolgicos ms tpicos en los nios de padres con esquizofrenia son sensorio-perceptores, la coordinacin motora pobre, el hemicuerpo derecho pobre, dificultades de orientacin y equilibrio, dficits de atencin, e inhibicin. Y a su vez presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetras faciales y un pobre

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presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetras faciales y un pobre funcionamiento sensorial. Hay seales que ponen correlacin con la psicosis, derivando de la misma anormalidad del cerebro, y se observa con los dficits de la memoria verbal, las habilidades motoras, y la falta de atencin. La estructura y funcin del SNC de los pacientes con esquizofrenia muestran un agrandamiento ventricular, y una asimetra hemisfrica y del cerebelo, que se atrofian. Para las investigaciones hay problemas metodolgicos, como: a.- Las poblaciones de estudio son difciles de agrupar, de adultos a joven, crnicos a agudos, rgidamente diagnosticados o posibles trastornos. b.- No se regularizan las tcnicas para medir el tamao ventricular, varan las condiciones de la persona, las dimensiones de la computadora, llevando a una incidencia de resultados anormales para su comparacin. Actualmente se utiliza el PET para estudiar la esquizofrenia. Es una tcnica muy sofisticada que permite observar cambios dinmicos de la funcin cerebral de la psicopatologa, as se puede declarar la evolucin y el curso de la enfermedad. Los estudios muestran una pequea disminucin del flujo de sangre en los lbulos frontales y diferencias asimtricas entre los hemisferios de los pacientes con esquizofrenia. EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE: Las investigaciones sugieren que los factores orgnicos subyacentes pueden jugar un papel importante en este complejo desorden de personalidad, que conlleva anormalidades afectivas, conductuales y cognoscitivas. El EEG de los pacientes con el desorden de personalidad borderline da resultados anormales, al igual que en el traumatismo craneal, invalidez para los aprendizajes, el sndrome de episodios de discontrol o como adultos con TDAH, que presentan trastornos neurofisiolgicos del SNC. LA ANSIEDAD Y EL RETRAIMIENTO: En su estudio de los signos neurolgicos suaves reflej la correlacin entre el momento de aparicin temprana de los signos, con la posterior presencia de ansiedad y retraimiento, depresin. Mientras que no hay relacin entre los signos suaves tempranos y el dficit de atencin o los desrdenes de la conducta. El examen da contribuciones relativas a la ansiedad con la edad, el CI, la desventaja social y familiar. Se mostr que la variacin ms independientemente es el CI. Los signos neurolgicos suaves y la conducta ansiosa, a los 7 aos, es una muestra fuertemente predictiva del desorden psiquitrico persistente caracterizado por la ansiedad y el retraimiento. CUL ES EL ORIGEN DE LAS SEALES NEUROLGICAS SUAVES? Los orgenes de las seales suaves permanecen oscuros. Se sostiene ampliamente que tienen el origen con el desarrollo de las funciones del individuo, y esto significa que disminuyen en predominio y severidad con la edad. Hay pocos estudios longitudinales. Ms all de la nocin de los signos con el desarrollo, hay predictores prenatales como la madre fumadora, diabtica o con corionitis. Aunque el riesgo de sufrir seales neurolgicas por los factores maternales ha aumentado

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significativamente, no obstante es una cantidad muy baja. Las infecciones postnatales, enfermedades, y lesiones no predicen las seales suaves neurolgicas. Se ha estudiado la concordancia de las seales entre la poblacin monozigtica y dizigtica. La diferencia es estadsticamente significativa, con mayor concordancia en los gemelos monozigticos. Estas observaciones hacen pensar en la compatibilidad del origen gentico de las seales suaves, entre hermanos y primos.

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8. Seales neurolgicas suaves. Conclusin

Las seales suaves presentadas en el examen neuropsicolgico reflejan el trastorno cerebral en la mayora de los casos, y estn fuertemente influenciados por la edad y herencia gentica. Los signos no predicen con fiabilidad el TDAH o cualquier otro sndrome cognoscitivo conductual. Con toda probabilidad, muchas seales suaves reflejan el subdesarrollo premotor del lbulo frontal o el desarrollo anormal. As, hay mayor predominio de las seales neurolgicas suaves en presencia de desrdenes unidos a la enfermedad del lbulo frontal, como el TDAH, la esquizofrenia, los desrdenes de los ganglios basales de circuitos frontales, el TOC y el sndrome de la Tourette.

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