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EXPLORACIN FSICA Introduccin a la clnica 5to semestre

ndice
Exploracin cabeza y cuello-------------------------------------------------3 Exploracin de trax_-------------------------------------------------------16 Exploracin de abdomen----------------------------------------------------30 Exploracin de genitales femeninos--------------------------------------41 Exploracin de genitales masculinos-------------------------------------63 Exploracin de la regin ano rectal---------------------------------------73 Sistema vascular perifrico--------------------------------------------------77 Aparato locomotor--------------------------------------------------------------80 Exploracin neurolgica------------------------------------------------------91 Exploracin peditrica --------------------------------------------------------133 Exploracin paciente embarazada -----------------------------------------160 Exploracin paciente geritrico --------------------------------------------164

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO CABEZA Para explorar la cabeza el paciente debe estar sentado y el explorador de pie frente al paciente; el rea a examinar debe estar completamente descubierta y la cabeza ligeramente mas baja de la del examinador. Se realiza la inspeccin y la palpacin juntas, se realiza una palpacin monomanual con la yema de los dedos, movimientos circulatorios, de adelante hacia atrs y separando los cabellos para ver la superficie.

Crneo: Obsrvese la forma, sus dimetros antero posterior y transverso: - Si presenta un volumen y dimetro proporcionado es normocfalo. - Si tiene un predominio exagerado del dimetro anteroposterior se llama dolicocfalo -Un aumento del dimetro transverso se llama braquicfalo. - Abultamientos bilaterales a nivel frontal resultan en un crneo naticefalo. - un aumento de volumen este puede encontrarse aumentado o disminuido y se llaman macrocfalo y microcfalo respectivamente. -deben buscarse abultamientos resultantes de crecimientos seos (duros) o o de acumulos de tejidos blandos como quistes. Pelo: revisar la cantidad, color, distribucin, textura y patrn de cada, as como los lmites de implantacin y presencia de zonas libres de pelo o alopecia. Reportar la consistencia o textura y el grosor del pelo ( fino, suave, tosco, grueso o quebradizo). Identificar la presencia de caspa Anomala que se puede encontrar: el pelo fino en hipertiroidismo, pelo tosco en el hipotiroidismo, liendres o piojos. Cuero cabelludo: separar el pelo por varios lugares y buscar descamacin, bultos, nevos u otras lesiones. Anomala que se puede encontrar: eritema y descamacin en la dermatitis seborreica, psoriasis, bultos blandos de los quistes sebceos (lobanillos).

Cara: expresin y contornos faciales, simetra, movimientos involuntarios, edema y presencia de masas. Anomala que se puede encontrar: en el sndrome de cushing (eritema malar, hirsutismo y cara de luna llena), en el sndrome nefrotico (edema periorbitario, cara plida e hinchada y tumefaccin labial), mixedema ( pelo seco, tosco y escaso; parte externa de las cejas fina, edema periorbitario, cara hinchada, inexpresiva, con piel seca), tumefaccin de la glndula parotida que oculta el lobulillo de la oreja, acromegalia ( prominencia ciliar, prominencia de tejidos blandos de nariz, odos y labios, prognatismo) y enfermedad de parkinson ( mirada de sobresalto, disminucin de la movilidad).

Piel: color, pigmentacin, textura, grosor, distribucin de pelo y lesiones. Anomala que se puede encontrar: acn, hirsutismo (pelo facial excesivo) de algunas mujeres con el sndrome de poliquistosis ovrica, palidez (por anemia o por disminucin del flujo sanguneo).

OJOS -Agudeza visual: Prueba de la visin central. Se utiliza la carta de SNELLEN a 6m del paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la lnea ms pequea. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar ms cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la lnea ms pequea a partir del cual el paciente puede identificar ms de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30, numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a la que el ojo normal puede leer las mismas letras. La prueba de visin cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y bifocales. -Campos visuales por confrontacin. Prueba de la visin perifrica *Deteccin: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con su mano, pedir al paciente que seale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento con el otro ojo. Despus realizarlo con ambas manos y repetir el patrn en los cuadrantes superior e inferior. -Posicin y alineacin de los ojos -Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribucin. Adems de lesiones en la piel. -Parpados: observar la posicin en relacin con los globos oculares. Revisar: amplitud de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y direccin de las pestaas y calida del cierre palpebral. -Aparato lagrimal: Inspeccin y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o resequedad. Tcnica especial para la obstruccin del conducto nasolacrimal Con el paciente mirando hacia arriba se hace presin en el prpado inferior cerca del canto interno por dentro del borde de la orbita. De esta manera se comprime el saco lacrimal y se busca la presencia de lquido que se haya regurgitado por las aberturas del ojo. -Conjuntiva y esclertica: El paciente debe mirar hacia arriba mientras se deprimen los prpados con los pulgares para valorar el color, irrigacin o aumento de volumen. Tcnica especial para la inspeccin de la conjuntiva palpebral superior

El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos. Se eleva ligeramente el prpado superior de manera que resalten las pestaas (se traccionan hacia abajo y adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo presin se evierte el prpado. -Cornea y cristalino: Se valora con una iluminacin oblicua y se busca opacidad. -Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la definicin de las marcas. Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal. -Pupilas: Tamao, forma y simetra. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luz oblicua a la pupila y se busca la reaccin directa y la reaccin consensual. La reaccin de acercamiento se valora con un dedo o lpiz a 10cm del ojo del paciente y de pide que mire en forma alterna el objeto y atrs de ste, observar la constriccin pupilar. MUSCULOS EXTRAOCULARES El movimiento de los ojos est controlado por la funcin integrada de los nervios craneales III, IV y VI y por los seis msculos externos del ojo. Reflejo corneal y cobertura alternante. Para examinar el equilibrio de los msculos extraoculares, encienda la luz a una distancia de 60 cm del paciente, dirjala en lnea recta a los ojos y pida a la persona que mire hacia ella. Verifique los reflejos en las crneas. Deben situarse casi en el centro de ellas, un poco desviados hacia el lado nasal, el reflejo de la luz deber ser simtrico en ambos ojos. Si existe un desequilibrio entre los reflejos corneales realice la prueba de cobertura alternante. Haga que el paciente mire de frente a un punto cercano fijo. Cubra uno de los ojos y observe los movimientos del ojo descubierto cuando se enfoca sobre el punto en cuestin. Destape el ojo cubierto y observe los movimientos del ojo recin descubierto al fijarse en el objeto. Repita el proceso cubriendo el otro ojo. Los movimientos en el ojo cubierto o descubierto pueden indicar exoforia o esotropia.

Los seis campos cardinales de la mirada. Sujete el mentn del paciente para evitar los movimientos de la cabeza y hgale mirar su dedo mientras lo mueve a lo largo de los seis campos cardinales de la mirada.

Nistagmo Nistagmo mantenido. Consiste en movimientos rtmicos e involuntarios de los ojos que pueden seguir un patrn horizontal, vertical, rotatorio o combinado. Nistagmo rtmico, caracterizado por un movimiento lento en un sentido seguido de otro rpido en sentido contrario, se define por su rpida fase. La retraccin palpebral. Como si los ojos se movieran de arriba abajo. Haga que el paciente siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al suelo. Observe la coordinacin de movimientos entre los ojos y los prpados superiores. El movimiento debe realizarse con suavidad y sin exposicin de la esclertica. Los movimientos completos, indican la integridad de la fuerza muscular y la funcionalidad de los nervios craneales implicados. La exposicin de la esclertica por encima del iris cuando el paciente sigue el movimiento descendente del dedo puede indicar hipertiroidismo.

EXPLORACIN OFTALMOSCPICA La inspeccin del interior del ojo permite visualizar la papila ptica, las arterias y venas oculares y la retina. La exploracin oftalmoscpica requiere una adecuada dilatacin de la pupila que se suele lograr reduciendo la iluminacin de la habitacin, aunque a veces se recurre a la instalacin de colirios para provocar midriasis. Antes de instalar un miditrico inspeccione la cmara anterior del ojo, haciendo incidir un haz concentrado tangencialmente sobre el limbo (unin de la crnea con la esclertica) y observando la iluminacin de la porcin nasal del iris. Si el paciente tiene una cmara anterior poco profunda, es decir, si existe riesgo de glaucoma agudo, esta porcin del iris no se ilumina. En estos casos se debe evitar el empleo de midriticos.

Para usar el oftalmoscopio. 1. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajstela en el rayo luminoso redondo grande y blanco. Al dirigir esta luz al dorso de su mano podr verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga elctrica del oftalmoscopio. 2. Gire el disco de lentes a la dioptra cero. Mantenga el dedo en el borde del disco de lentes para poder girarlo y enfocar la lente cuando examine el fondo. 3. Sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho; en la mano izquierda para explorar el ojo izquierdo. 4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde seo de su rbita, con el mango inclinado unos 20 en sentido lateral. 5. Colquese a unos 40 cm del paciente y en un ngulo lateral de 15 respecto de la lnea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo. Debe ver la papila ptica, una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento a rosa cremoso que puede ocupar todo el campo de observacin e incluso rebasarlo. Es importante saber que el oftalmoscopio magnifica la retina normal unas 15 veces y el iris normal casi cuatro. La papila ptica en realidad mide alrededor de 1.5 mm. Pasos para examinar la papila ptica y la retina. 1. Localice la papila ptica. Busque la estructura redonda de color naranja amarillento. Si al principio no la localiza, siga un vaso sanguneo hacia el centro hasta encontrarla. 2. Enfoque la papila ptica ajustando la lente en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el paciente estn libres de errores refractivos, el oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con cero dioptras.

3. Si el paciente es miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia las dioptras negativas; en un paciente hipermtrope, mueva el disco en el sentido de las manecillas del reloj hacia las dioptras positivas. Puede corregir su propio error de refraccin de la misma forma. >Inspeccione la papila ptica. Identifique los rasgos siguientes: o La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un poco borrosa, lo que es normal. o El color de la papila que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa cremoso. Quiz haya zonas blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia de la papila, un hallazgo normal. o El tamao de la depresin central fisiolgica, si existe. Casi siempre es de color blanco amarillento. Por lo general, el dimetro horizontal es menor a la mitad del dimetro horizontal de la papila. o La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porcin central de la papila. o La simetra comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos. >Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos, la fvea y la mcula. o Arterias: color rojo claro, mas pequeas (2/3 a 4/5 del dimetro de las venas), reflejo luminoso brillante. o Venas: color rojo oscuro, mas grandes, reflejo luminoso discreto o ausente. >Siga los vasos en sentido perifrico en casa una de las cuatro direcciones y observe su tamao relativo y las caractersticas de los cruces arteriovenosos. >Dirija el rayo de luz a la parte lateral o pida al paciente que mire directamente a la luz y examine la fvea y la mcula que la rodea. >Las lesiones de la retina pueden localizarse en relacin con la papila ptica y se miden en dimetros papilares. >La papila ptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en dioptras de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal. >Busque opacidades en el humor vtreo o el cristalino mediante la rotacin progresiva del disco de lentes hasta las dioptras cercanas a +10 o +12 que le permiten enfocar las estructuras ms anteriores del ojo.

ODO: Equipo: Otoscopio con accesorio neumtico Diapasn Linterna o lmpara de otoscopio Odo externo: Inspeccin de los pabellones auriculares (tamao, forma, simetra, color, posicin) Examinar la superficie lateral y medial, tambin el tejido circundante (color, deformidades, lesiones, ndulos).

Para determinar la posicin del pabelln auricular trazar una lnea imaginaria entre el canto ocular externo y la protuberancia del occipucio ms prominente; el extremo superior del pabelln debe tocar esta lnea o estar por encima de ella.

Inspeccionar el canal auditivo externo en busca de derrames. Observar si hay alguna secrecin purulenta o algn olor. No se espera encontrar ninguna secrecin la existencia de alguna puede indicar otitis o algn cuerpo extrao, al haber derrames serosos o sanguinolentos se puede pensar en una fractura de crneo. Palpar los pabellones auriculares y la mastoides para buscar sensibilidad dolorosa, hinchazn o ndulos. La consistencia del pabelln auricular debe ser firme, mvil y sin nudosidades, si se dobla debe inmediatamente recobrar su forma habitual al soltarlo. La traccin suave del lbulo no debe causar dolor, en caso contrario se debe pensar en infeccin del canal auditivo externo. La sensibilidad dolorosa o la hinchazn de la regin mastoidea pueden indicar mastoiditis. Exploracin otoscpica: El otoscopio se emplea para la exploracin del conducto auditivo externo y del odo medio. Se elige el mayor espculo que se pueda alojar cmodamente en el odo del paciente. Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro del lado opuesto, tirar de su oreja hacia atrs y arriba al momento de introducir el espculo, lo que contribuye a enderezar el conducto auditivo. La exploracin del tmpano requiere manipulacin de la oreja y debe llevarse a cabo con suavidad, el proceso no debe de resultar en absoluto molesto al paciente. Se introduce lentamente el espculo hasta una profundidad de 1-1.5 cm, podremos observar si hay presencia de secreciones, derrames, rubor excesivo, cuerpos extraos y cerumen. Es normal que en el tercio exterior de conducto auditivo haya una pequea cantidad de cerumen, color rosado uniforme y pelos. Se deben de inspeccionar los detalles del tmpano, su color, contorno y si hay alguna perforacin. La membrana timpnica no debe tener perforaciones y su coloracin debe de ser gris traslcido.

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Evaluacin de la audicin (VIII par craneal): Debe iniciarse desde el momento en que el paciente responde al interrogatorio. Se puede analizar susurrando por separado en cada odo, tapando el odo contrario a la exploracin. Siempre debe de ser a la misma distancia (30-60 cm) Prueba del reloj: Se necesita emplear un reloj que haga tic tac para explorar la audicin de las frecuencias altas, se debe colocar el reloj a unos 10-15 cm del odo a explorar acercndolo lentamente. El paciente debe decir en que momento percibe el sonido. Diapasn: Se utiliza para comparar la capacidad de audicin sea frente a la conduccin area, se sujeta por la base y se golpean sus ramas con suavidad. Prueba de Webber: Se coloca la base del diapasn (vibrando) en el vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qu lado escucha mejor el sonido (lateralizacin) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no d pistas al paciente sobre cul es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos odos. Prueba de Rinne: Se efecta apoyando la base del diapasn contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de or el sonido, tras lo cual el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando tambin el tiempo durante el cual el paciente puede an or el sonido mediante conduccin area. Compare el nmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el correspondiente a la conduccin area. El sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea. Prueba de Schwabach: Consiste en comparar la capacidad de audicin del paciente y la del examinador por conduccin sea. Coloque el diapasn alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un perodo de tiempo regular

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NARIZ Y SENOS PARANASALES: Para explorar la nariz el paciente debe estar sentado, el examinador en frente y de pie; con ayuda de un rinoscopio y la cabeza erecta del paciente se introduce el rinoscopio en forma directa y perpendicular al eje nasal mayor. En esta posicin se observa el piso nasal, cornete y meato inferior y parte anterior del tabique. Para facilitar la exposicin de las narinas y la insercin del instrumento el medico con su dedo pulgar izquierdo puede elevar ligeramente la punta de la nariz. Evaluar: obstruccin nasal: presionar sobre cada ala de la nariz a un tiempo y pedir al paciente que respire. interior de la nariz: Mucosa nasal: ver el color, tumefaccin, hemorragia o exudado (claro, mucopurulento o purulento). - Anomala que se puede encontrar: mucosa enrojecida o tumefacta en la rinitis vrica, mucosa plida azulada o roja en la rinitis alrgica. Tabique nasal: observar desviacin, inflamacin o perforacin. - Anomala que se puede encontrar: sangre fresca o costras, perforacin por traumatismos, ciruga y consumo de cocana o anfetaminas va intranasal. Posibles anomalas: ulceras y plipos. senos paranasales: palpar los senos frontales desde la parte inferior del arco ciliar seo, sin presionar los ojos. Luego comprimir los senos maxilares. - Anomala que se puede encontrar: sinusitis aguda de senos maxilares cuando se presenta dolor a la comprensin junto con sntomas de dolor espontneo, fiebre y secrecin nasal.

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BOCA Y FARINGE Labios. Observar su color y humedad. Palpar los labios en cuanto a simetra, detectar masas, consistencia. Alteraciones: Labios secos y agrietados (quelitis) Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia de riboflavina o hperoclusin bucal. Inflamacin de los labios puede deberse a infeccin. Las lesiones, vesculas, ndulos y ulceraciones pueden ser signo de infeccin, irritacin o cncer de piel. Mucosa bucal Pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminacin adecuada y un abatelenguas. Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos y ndulos.

Encas y dientes. Empleando guantes palpe las encas en busca de lesiones de cualquier tipo, induraciones, engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpacin. Inspeccione o cuente los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries o faltas. Asegrese de que los dientes estn bien anclados, comprobando cada uno con un depresor de lengua. Alteraciones: Gingivitis, hemorragias frecuentes y encas hinchadas. Cavidad oral. Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazn, modificaciones del tamao o el color, presencia de ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviacin, temblor o limitacin de su movimiento. Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente detrs de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y

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la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazn y varicosidades, observando tambin el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton. Tomndola con una gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados, inspeccionando sus bordes laterales. Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrs para inspeccionar el paladar y la vula. El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada, con arrugas transversas, continundose con el paladar blando. Para estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga aah, al tiempo que se deprime la lengua. Faringe. Pida al paciente que abra la boca, pero sin protruir la lengua, pdale que diga ah o bostece. Esta accin le permite ver bien la faringe. Si es necesario utilice un abatelenguas. Examine los pilares anteriores y posteriores. Las amigadalas (color, simetra, presencia de exudado, aumento de volumen, ulceracin o crecimiento amigdalino). La mucosa posterior de la faringe debe ser lisa, suave, rosada y brillante, con algunos puntos pequeos e irregulares de tejido linftico y vasos sanguneos.

CUELLO Para la exploracin de cuello el paciente debe de estar sentado y relajado. Nos colocamos enfrente del paciente y le pedimos que descubra su cuello y hombros, para que estn despejados y poder realizar mejor la exploracin. Inspeccin del cuello: ver la simetra, masas, cicatrices (alguna cicatriz que indique que hubo una ciruga tiroidea constituye una clave de enfermedad tiroidea). Tamao de la glndula parotida y submandibular, adems de observar la presencia de ganglios linfaticos visibles. Ganglios linfticos: para empezar la exploracin colocamos la palma de la mano en la cabeza del paciente con el objetivo de ir cambiando la posicin de su cabeza con forme vamos haciendo la exploracin; y con la otra mano, sobre todo con el dedo ndice, medio y anular procedemos a explorar los ganglios; palpndolos y presionndolos contra superficies duras. En los ganglios revisamos el tamao, forma, delimitacin, movilidad, consistencia y posible dolor a la palpacin. Normalmente son pequeos mviles, aislados y no dolorosos, adems de que ruedan hacia arriba, hacia abajo, de un lado a otro. Los ganglios que duelen indican inflamacin y los duros o adheridos Indican neoplasia maligna. Una linfadenopatia difusa indica infeccin por VIH. Con el paciente relajado, colocamos las yemas de los dedos ndices y medio sobre su cuello y desplazamos la piel sobre los tejidos subyacentes de cada regin, flexionando ligeramente el cuello hacia el lado del examen. Se exploran ambos lados a la vez. Palpar los ganglios preauriculares delante de la oreja, los auriculares posteriores en las superficies de las apfisis mastoides, occipitales en la base del crneo, amigdalinos en el ngulo de la mandbula ( el ganglio amigdalino pulstil es la arteria cartida, el ganglio; pequeo, duro, doloroso, alto, profundo entre la mandbula y el esternocleidomastoideo corresponde a la apfisis estiloides) submandibulares entre el ngulo de la mandbula y el mentn ( pequeos y lisos a comparacin de la glndula

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submandibular), submentonianos en la lnea media del mentn, cervicales superficiales sobre el esternocleidomastoideo, cervicales posteriores en el borde anterior del msculo trapecio, cadena cervical profunda ( para explorarla hacemos un gancho con el ndice y el pulgar alrededor del esternocleidomastoideo), supraclavicular en el ngulo entre la clavcula y el esternocleidomastoideo, un aumento de tamao en el ganglio izquierdo hace pensar en una metstasis de una neoplasia maligna torcica o abdominal. Traquea y glndula tiroides: Reconocer los cartlagos tiroides, cricoides y la traquea debajo de ellos y que se encuentren en la lnea media. Inspeccin: colocar el dedo ndice a un lado de la traquea y advertir el espacio entre la traquea y el esternocleidomastoideo, compararlo con el otro lado. Esto para ver posible desviacin de la traquea por una masa cervical, mediastinica, atelectasia o un neumotrax. Inspeccin de la glndula tiroides: inclinar hacia atrs la cabeza del paciente. Con iluminacin tangencial inspeccionar la regin glandular bajo el cartlago cricoides, esto ayuda a ver el borde inferior de la glndula para observar si tiene un aumento de tamao. Pedirle al paciente que beba un poco de agua, extienda el cuello y degluta; esto eleva la glndula y su borde parece menos simtrico. Palpacin de la glndula tiroides: flexionar el cuello del paciente hacia delante para relajar los msculos esternocleidomastoideos. Colocar los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente de manera que queden debajo del cartlago cricoides. Pedir al paciente que sorba agua y degluta para sentir el ascenso del istmo tiroideo debajo de los dedos. Desplazar la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda y palpar el lbulo derecho de la glndula entre la traquea y el esternocleidomastoideo, despus hacer lo mismo pero ahora del otro lado. Sentir tamao, forma, consistencia ndulos o zonas dolorosas. Si hay aumento de tamao colocar un estetoscopio sobre los lbulos y detectar si hay soplos. Arterias cartidas y venas yugulares: utilizamos la yema de los dedos ndice y medio para palpar el pulso de la arteria cartida. Se pulsan a la altura media del cuello entre la traquea y el esternocleidomastoideo. Revisar si hay distensin cuando el paciente esta sentado adems de un pulso arterial irregular.

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TORAX TECNICAS DE EXPLORACION Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la trquea y los bronquios tienen una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parnquima pulmonar. La trquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del Angulo esternal por la cara anterior y de la apfisis espinosa T4 por la posterior. La respiracin normal es calmada y cmoda apenas audible como un ligero zumbido cerca de la boca abierta. Cuando una persona sana se tumba en decbito supino, los movimientos respiratorios del trax son bastante ligeros. En cambio, los movimientos abdominales resultan fciles de ver. En sedestacion los movimientos del trax se han ms llamativos. Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa ms trabajo para respirar y los msculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio. Los msculos esternocleidomastoideos son los ms importantes de los msculos a veces se ven los escalenos. La musculatura abdominal ayuda a la espiracin. Conviene explorar la cara posterior del trax y los pulmones con el paciente sentado y la cara anterior del trax y los pulmones con el paciente en decbito supino siga un mismo orden inspeccin palpacin, percusin y auscultacin. Con el paciente sentado explore la cara posterior del trax y los pulmones. Los miembros superiores deben plegarse sobre el trax con las manos apoyadas, si es posible los hombros contra laterales. Esta posicin desplaza en parte, hacia fuera las escapulas y aumenta el absceso a los campos pulmonares. Con el paciente tumbado explore la cara anterior del trax y los pulmones. El decbito supino facilita la exploracin femenina porque se pueden desplazar con facilidad las mamas. Adems las sibilancias, cuando existen, son ms fciles de ausculta. Un adulta sano en reposo respira de forma calmada e irregular a razn de 14-20 respiraciones pro minuto. Los suspiros ocasionales son normales. INSPECCION Evalu el color del paciente si existe cianosis. Observe la musculatura del cuello y del abdomen durante la inspiracin y la espiracin. PALPACION Identifique las reas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona donde se haya notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis. Evalu cualquier anomala que detecte, ya sean masas o fistulas estructuras tubulares ciegas, inflamatorias que se abren a la piel. Examine la expansin del trax coloque los pulgares a la altura de la 10 costilla de cada lado y los dems dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torcica. Cuando ponga las manos, deslcelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeo pliegue de la piel a cada lado, entre el pulga y la columna. Pida al paciente que inspire profundamente. Examine la distancia entre los pulgares, a mediad que se separan durante la inspiracin, y palpe el intervalo y la simetra de la caja torcica durante su expansin y contraccin. Palpe el frmito que son las vibraciones palpables que se transmiten por el rbol broncopulmonar hasta la pared torcica cuando el paciente habla. Para detectar el frmito utilice la regin metacarpogalangica de la palma o la cara cubital de la mano para optimar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Ida al paciente que repita treinta y tres. Si el remito es dbil indique al paciente que hable ms alto o con un tono ms profundo de voz.

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Palpe y compara las zonas simtricas de los pulmones con el patrn mostrado en la fotografa. Identifique y localice cualquier zona de aumento disminucin o desaparicin del frmito. El frmito suele ser ms prominente en la regin interescapular que en los campos pulmonares inferiores, y a menudo, se palapa mejor en el lado derecho, con relacin al izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma. El frmito tctil es un instrumento de exploracin bastante tosco pero dirige la atencin sobre posibles anomalas. PERCUSION La percusin es una de las tcnicas ms importantes de la exploracin fsica. La percusin del trax mueve la pared torcico y los tejidos subyacentes produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. La penetracin de la percusin alcanza nicamente de 5 a 7 cm por lo que no se podrn detectar las lesiones torcicas ms profundas. Cuando percuta la cara posteroinferior del trax colquese al lado del paciente y no directamente detrs. De esta manera, podr colocar con ms firmeza el dedo percutido sobre el trax y la nota de percusin obtenida con el dedo percutor ser ms eficaz y clara. Cuando compra dos regiones utilice la misma tcnica de percusin en ambas. Percuta o golpee dos veces en cada lugar. Es ms fcil detectar las diferencias en las notas de percusin si se compraran una zona con la otra en lugar de percutir repetidamente sobre un mismo lugar. Los pulmones sanos muestran resonancia o claro pulmonar. Mientras el paciente mantiene los miembros superiores abrazados delante de otras percuta el trax de manera simtrica desde los vrtices a las bases pulmonares. Percuta un hemitorax y a continuacin el otro adoptando un patrn en escalera. Omita las reas que cubran las escapulas, pues el grosor del musculo y del hueso altera las notas de percusin sobre los pulmones. AUSCULTACION La auscultacin pulmonar es la tcnica exploratoria ms importante para evaluar el flujo de aire por el rbol traqueobronquial. Junto con la percusin ayuda al clnico a examinar el estado de los pulmones y del espacio pleura. La auscultacin consiste en escuchar 1) los sonidos generados por la respiracin 2) los sonidos adventicios aadidos 3) los sonidos de la voz hablada o susuradada del paciente que se transmiten hasta la pared torcica, si se sospecha una anomala. Se aprender a reconocer los patrones de los sonidos respiratorios por su intensidad su tonalidad y la duracin relativa. De sus pases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos respiratorios normales son: Vesiculares: o suaves y de tonalidad baja. Se auscultan durante la inspiracin continan sin pausar por la espiracin y luego desaparecen aproximadamente despus del primer tercio de la espiracin. Broncovesicualres: sonidos inspiratorios y espiratorios de duracin equivalente, separado a veces por un intervalo silencioso. Finalmente es ms fcil detectar las diferencias de tonalidad e intensidad durante la espiracin. Bronquiales: ms altos y de tonalidad ms elevada, con un silencio corto entre los ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran ms que los inspiratorios. Ausculte los sonidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio despus de pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Y compare las distintas zonas pulmonares. Escuche cualquier ruido aadido o adventicio como crepitantes, sibilancias y roncus. La transmisin de la voz

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Pida al paciente que diga treinta y tres. Normalmente los sonidos transmitidos pa la pared torcica resultan apagados y poco claros. Pida al paciente que diga ii normalmente oir un sonido I largo y apagado. Pida al paciente que susurre treinta y tres normalmente, la voz susurrada se oye dbil y de forma poco clara en el mejor de los casos. Este proceso se realiza en la cara anterior y posterior del torax.

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INSPECCIN CARDIOVASCULAR Presin venosa yugular Los pasos que se deben realizar para la exploracin de la PVY son los siguientes: 1. El paciente debe estar cmodo y en posicin de decubito dorsal, se debe de elevar ligeramente la cabeza para relajar los msculos esternocleidomastoideo (ECM). 2. Se debe de elevar la cabecera hasta unos 30. Gire la cabeza del paciente al lado contrario del que se esta explorando. 3. Se debe de centrar el la vena yugular interna (VYI). Busque las pulsaciones en la escotadura supraesternal, entre las inserciones del ECM. Recuerda que las pulsaciones de la vena yugular interna son diferentes a las de la arteria carotida, sus caracteristicas son las siguientes: a) b) c) d) Rara vez son palpables Son suaves , rpidas y de calidad ondulante Las pulsaciones desaparecen cuando se presionan El nivel de pulsacin desaparece cuando se cambia la postura

Cmo explorarla? Tomando en cuenta lo anterior comencemos con la exploracin. Primero se debe de colocar una regla sobre el ngulo de Louis esta se debe de encontrar de forma vertical, despus se coloca otro objeto que sea recto de forma que quede como una escuadra y apuntando al lugar donde se encuentra el lugar de pulsacin mxima de la VYI (el borde inferior del objeto debe de quedar en el borde superior de la pulsaciones). La cifra que se observe el igual a la presin venosa yugular normalmente mide aproximadamente 3 cm.

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EXPLORACIN DE LA REGIN PRECORDIAL Es una parte de la exploracin de trax muy importante por que se evalan los componentes cardiovasculares que se encuentran en esta regin. El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estar as en una posicin ms favorable para realizar los mtodos bsicos de exploracin, principalmente la palpacin. El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la regin precordial debe incluir al menos estas tres posiciones. El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La posicin supina, elevando el torso superior a un ngulo de 30, con la cabeza apoyada sobre una almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando cmodamente a los lados, ser adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posicin. El cambio de posicin de la persona durante el examen se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torcica. La posicin en decbito lateral izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvula mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms la base del corazn a la pared torcica y es la ms efectiva para evaluar los thrills o frmitos y los soplos. El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrognia y cumplir los principios de la tica mdica. Es necesaria una iluminacin adecuada, detrs del observador. La iluminacin tangencial proveniente de un lado, como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el pecho. Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspeccin, cuando debe observarse toda el rea. No es recomendable or los ruidos cardiacos a travs de la ropa. INSPECCIN SOMTICA GENERAL Actitud El paciente adopta la postura que le hace su mal ms llevadero. En la insuficiencia cardiaca izquierda los enfermos presentan disnea de decbito, alivindola colocndose en posicin erecta o colgando los pies de la cama o de una silla. En la asistolia derecha y valvulopatias tricuspideas hay cianosis, ingurgitacin de las venas cervicales y edema. En la pericarditis con derrame el enfermo se inclina hacia delante. En el Sx de Pick hay ascitis de aparicin brusca En cardiopatas congnitas ciangenas se toma un posicin acurrucada en donde los rganos son exprimidos aumentando la resistencia perifrica, sangre en corazn derecho y volumen sangre minuto en pulmn.

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En crisis de angina de pecho el paciente permanece inmvil tocando la horquilla esternal. Facies En enfermos mitrales hay abotargamiento, cianosis de los labios y partes distales, rubicundez. Los valvulares articos tienen palidez alabastrina con protrusin de globos oculares. En la insuficiencia aortica avanzada hay movimientos rtmicos de la cabeza y se puede ver miosis en cada palpitacin. En estenosis aortica supravalvular se presenta, una frente larga, orejas deformes, epicanto y estrabismo convergente, mejillas pesadas, flcidas, colgantes, labios gruesos, con boca entreabierta, mentn puntiagudo y retrognatismo, dientes pequeos y retraso mental. Durante la crisis de angina de pecho hay angustia y ansiedad, palidez y frente perlada de sudor. Examen de la piel Color: Palidez generalizada permanente: En carditis reumtica, endocarditis maligna lenta y valvulopatias aorticas. Palidez generalizada transitoria: En lipotimia, shock vascular y crisis hipertensivas Palidez limitada: Si es distal es por trastorno de la circulacin arterial perifrica, Cianosis: Cuando es cardiogena, abarca todo el cuerpo y se nota mas en regiones cubiertas de piel fina Coloracin rojiza: En hipertensin pletrica, Cushing. Ictericia: En infarto de pulmn o hgado que libera bilirrubina no conjugada. Se pueden encontrar eritemas (petequias, vibices y equimosis) endocarditis reumtica e hipertensin arterial. La presencia de ndulos cutneos es frecuente en carditis reumtica y endocarditis maligna lenta. El edema de origen venoso se encuentra en obstruccin venosa, tromboflebitis y varices esenciales.

INSPECCIN Requiere buena iluminacin y que le paciente se haya desnudado de la cintura para arriba, la posicin que este adopte dependern del padecimiento. El torax es simtrico y en jvenes y delgados se percibe una pulsacin en el V espacio intercostal que corresponde al impacto de la masa cardiaca. Buscar deformaciones del torax. La insepccion de la fosa supraesternal y de la regin epigstrica puede revelar latidos sistlicos, fciles de confrimar por palpacin. En la fosa es por problemas articos y las pulsacioes epigstricas en: Hiperactividad cardiaca 21

Hipertrofia ventricular drecha Latido heptico Latido artico central

PALPACIN La mano que palpa de preferencia tiene que estar templara, esta debe aplicarse de forma plana, tiene que abarcar primero el mesocardio y la punta, despus la regin xifoidea y sus cercanas y por ultimo la base que se encuentra a ambos lados del esternon, para precisas determinados fenmenos paliatorios se recurre a la palpacin limitada a los pulpejos de los dedos. Se debe de buscar: Latido cardiaco: los problemas mas comunes para encontrar el latido puede ser por que este es dbil, por tratarse de personas con obesidad, en estos casos se le pide al paciente que se incline hacia delante y sobre el lado izquierdo despus de haber realizado ejercicio moderado para que aumente la fuerza de impulsin cardiaca. Se busca con toda la palma de la mano y luego con los pulpejos, una vez localizado se buscan sus caractersticas: a) Situacin: normalmente se encuentra en el V espacio intercostal (EIC) izquierdo sobre la lnea medio clavicular (en nios se encuentra en el IV y en el anciano en el VI). Dependiendo de varios estados fisiolgicos va a ser su posicin por ejemplo en los longilineos se encuentra abajo y adentro, en los obesos y en embarazadas se encuentra algo hacia arriba y afuera. En algunos procesos patolgicos puede variar su posicin como cuando existe presin intraabdominal se desplaza hacia arriba; tambin cuando hay hipertrofia de ventrculo izquierdo se mueve hacia abajo. b) Frecuencia y ritmo: se busca que sean constantes, dependen de la sistole cardiaca. c) Intensidad: depende del grosor de la pared torcica y la fuerza de contraccin. Va a aumentar despus de un esfuerzo, hipertiroidismo y cuando el corazn es voluminoso esta mas cerca de la pared. Puede disminuir por el tamao de la pared o algunas condiciones patolgicas como el enfisema pulmonar, derrame pericrdico, o pleural izquierdo. d) Forma y extensin: no debe de ser grande ni voluminoso. e) Movilidad: En distintas posiciones debe desplazarse en direccin de las leyes de la gravedad.

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Vibraciones valvulares Para su percepcin, se necesita una contraccin cardaca enrgica, una pared torcica delgada y la induracin de las vlvulas
1. Chasquido de cierre de vlvula mitral: Se percibe en la punta, es un choque seco

y breve. Se busca en decbito lateral izquierdo y con las dos manos superpuestas, as el choque muscular se atena y quedan las vibraciones valvulares.
2. Chasquido de apertura de la vlvula mitral: Choque seca y breve diastlico en la

punta.
3. Chasquido de apertura dela vlvula tricspide: En la estenosis de esta vlvula se

percibe en la regin xifoidea. 4. Chasquidos diastlicos artico y pulmonar Frmito o thrill Sensacin percibida por la mano producida por la corriente sangunea al pasar, se percibe mejor con las articulaciones metacarpofalangicas, es la sensacin tctil que produce la corriente sangunea al pasar por los orificios valvulares (el soplo es lo auditivo). 1. Estenosis mitral: En la punta, en distole concurre con el chasquido valvular sistlico. 2. Insuficiencia mitral orgnica: Sistlico y apexiano 3. Estenosis aortica: En II espacio, se propaga a cartidas y puede alcanzar la punta. 4. Insuficiencia tricspide orgnica: Sistlico a la altura del apndice xifoides. Frotes pericrdicos Consisten en una sensacin de roce, a la vez sistlica y diastlica, siguiendo el ritmo cardiaco. Suelen percibirse mejor a nivel del III-IV EIC izquierdos, junto al esternn, y al aplicar la palma de la mano. PERCUSIN La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y expuesto a error. Por percusin se pueden obtener dos reas, la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior Cmo se obtienen? La percusin del rea cardiovascular anterior se obtiene con el sujeto con el trax desnudo se dispone en decbito dorsal, relajado y con los brazos a lo largo del cuerpo.

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Se procede como sigue: 1. 2. 3. 4. Limitacin del borde superior de la matidez heptica Ubicacin del latido cardaco Determinacin del lmite derecho del rea cardiovascular. Investigacin del lmite izquierdo del rea cardiovascular

El rea auricular izquierda posterior se proyecta normalmente en la regin interescapular izquierda en forma de un rectngulo, se encuentre entre las vertebras T2T4, un rea de aproximadamente 4x3 cm. AUSCULTACIN Hay una serie de normas bsicas que deben de seguirse para que sea correcta la auscultacin: 1. Debe hacerse en un lugar tranquilo sin ruidos que puedan distraer al mdico 2. La posicin del medico y paciente pueden variar durante toda la auscultacin, ya sea por ejemplo que decbito lateral izquierdo se puedan percibir mas los sonidos que vienen de la valvula mitral. 3. El mdico debe de acostumbrarse a auscultar a los paciente no slo en apnea respiratoria, que es mas sencillo, sino que tiene que aprender a diferenciar los sonidos con la respiracin normal, eso es importante ya que por el desdoblamiento del segundo tono cardiaco. 4. Se debe de seguir un orden al auscultar iniciando con la campana desde la punta hacia la base y despus con el diafragma de la base a la punta Existen 5 focos de auscultacin valvular, que normalmente no corresponden al sitio de proyeccin anatmica, esto se debe a que la propagacin de las vibraciones acsticas se hace preferentemente en los puntos en los que el corazn se encuentra en contacto ms ntimo con la pared torcica. 1. Artico: En el II espacio intercostal derecho lnea paraesternal. 2. Pulmonar: En el II espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal. 3. Mitral: en la punta cardiaca normalmente en el V espacio intercostal lnea media clavicular.

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4. Tricspide: En el apndice xifoides o en la VI articulacin condroesternal derecha. 5. Foco artico accesorio o de Erb: A la altura y algo a la izquierda en el esternn, o en el punto en que una lnea que une el foco artico clsico con la punta del corazn (aproximadamente en el III o IV EIC lnea paraesternal izquierda). Mamas y Axilas La mama femenina descansa sobre la pared torcica anterior, se extiende desde al clavcula y la segunda costilla hasta la sexta, y del esternn hasta cruzar la lnea media axila. Por lo regular su superficie es rectangular, no redonda, la mama se encuentra sobre el musculo pectoral mayor y su borde inferior, el serrato anterior. A menudo la mama se divide en 4 cuadrantes para describirla, de acuerdo con las lneas vertical y horizontal imaginarias que cruzan por el pezn. Existe una cola de tejido mamario que se extiende hacia el pliegue axilar anterior. Una alternativa es describir los hallazgos segn la hora en la caratula del reloj y la distancia en centmetros desde el pezn. La mama esta formada por tejido glandular y 15 a 20 lbulos secretores., rodeado de tejido adiposo. La superficie de la areola tiene pequeas elevaciones redondeadas formadas por glndulas sebceas, sudorparas y unas cuantas glndulas areolares accesorias. A menudo se observan unos cuantos pelos. La mama masculina consiste principalmente en un pezn y una areola pequeos. Estas estructuras se encuentran sobre un disco delgado de tejido mamario subdesarrollado que puede ser indistinguible del tejido circundante por medios clnicos. Los vasos linfticos de la mama drenan hacia la axila, los ganglios centrales son los que se palpan con mayor frecuencia en la parte alta de la axila y a la mitad de distancia entre los pliegues axilares anterior y posterior. - Cambios con la edad: con la edad, la mama tiende a presentar una consistencia nodular que es considerada fisiolgica, su tamao tiende a reducirse conforme el tejido glandular se atrofia y se sustituye por grasa. - Sntomas frecuentes o preocupantes: Masa o ndulo mamario Dolor o molestia mamaria Secrecin por el pezn Caractersticas Casi siempre pequeos, redondos, mviles, insensibles Por lo general blandos a firmes, redondos, mviles, sensibles 25

Masas mamarias palpables: Edad Lesin frecuente 15-25 Fibroadenoma 25-50 Quistes

Cambios fibroqusticos

> De 50 Embarazo/lactancia

Nodulares, similares a cuerda Cncer Irregulares, estelares, firmes, sin bordes ntidos con el tejido circundante Cncer hasta probar lo Igual al anterior contrario Adenomas de lactancia, Igual al anterior quistes, mastitis y cncer

* Ms de partes de los casos de cncer mamario ocurren en mujeres mayores 50 aos de edad; ms de la mitad son mayores de 65 aos. TECNICAS DE EXPLORACIN (MAMA FEMENINA) La exploracin clnica de mama es un elemento importante a la salud de la mujer: mejora la deteccin de canceres mamarios que la mamografa puede pasar por alto y brinda una oportunidad para demostrar tcnicas de autoexploracin a la paciente. Se recomienda a los mdicos un abordaje mas estandarizado, sobre todo para la palpacin, y usar un patrn de bsqueda sistmico y minucioso. Inspeccin: Revise las glndulas mamarias y los pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. La exploracin minuciosa incluye inspeccin cuidadosa en busca de cambios cutneos, simetra, contornos y retraccin en 4 posiciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando contra las caderas e inclinada la frente. Cuando explore a una adolescente, valore el desarrollo mamario de acuerdo con la calificacin de madurez sexual de Tanner. Brazos a los lados: Apariencia de la piel: color, engrosamiento, poros prominentes que pudieran acompaar a la obstruccin linftica. Tamao y simetra de las mamas: es frecuente y normal cierta diferencia en el tamao de las glndulas mamarias, incluidas las areolas. Contorno mamario: busque cambios como masas, hoyuelos o aplanamientos. Caractersticas del pezn: tamao y forma, direccin en la que apunta, algn exantema, ulceracin o secrecin.

Brazos sobre la cabeza, manos presionadas contra las caderas, inclinacin al frente: Para evidenciar la presencia de hoyuelos o retraccin, que de otra forma sera invisible, pida a la paciente que eleve los brazos sobre la cabeza; luego que presione sus manos contra las caderas para contraer los msculos pectorales. Inspeccione los contornos mamarios con cuidado en cada posicin. Si las mamas son grandes o pndulas, tal vez sea til que la paciente se ponga de pie y se incline al frente, apoyada en el respaldo de una silla o las manos del examinador. Palpacin: La mejor forma de realizar la palpacin es cuando el tejido mamario esta aplanado. La paciente debe estar en posicin supina. Planee palpar un rea rectangular que va 26

desde la clavcula hasta el pliegue inframamario o lnea del sostn, y desde la lnea media esternal hasta la lnea axilar posterior y dentro de la axila para palpar la cola de la glndula mamaria. Una exploracin minuciosa lleva 3 min. en cada lado. Utilice los pulpejos de 2, 3 y 4 dedos, mientras los mantiene con una ligera flexin. Es importante ser sistemtico. Aunque puede usarse un patrn circular o en cuas, el patrn de franjas verticales es la tcnica mejor validada para detectar masas mamarias. Palpe en pequeos crculos concntricos en cada punto de exploracin, si es posible con presin ligera, media y profunda. Ser necesario presionar con mas firmeza para alcanzar los tejidos mas profundos de una glndula mamaria voluminosa. La exploracin debe cubrir toda la mama y axila. Para explorar la porcin lateral de la mama, pida a la paciente que gire al lado contrario y coloque su mano sobre la frente, pero mantenga los hombros planos sobre la cama o mesa de exploracin. Esto aplana el tejido mamario. Comience la palpacin en la axila y baje por una lnea hacia la lnea del sostn, luego mueva los dedos hacia la lnea media y palpe con un patrn vertical de regreso hacia la clavcula. Contine con franjas verticales sobrepuestas hasta llegar al pezn, luego cambie la posicin de la paciente para aplanar la parte medial de la mama. Para explorar la porcin lateral de la mama, pida a la paciente que se acueste con los hombros planos sobre la cama o mesa de exploracin, coloque la mano en el cuello y eleve el codo hasta que este al mismo nivel que el hombro. Palpe a lo largo de una lnea recta hacia abajo desde el pezn hasta la lnea del sostn y luego de regreso hasta la clavcula, continue en franjas verticales sobrepuestas hasta la lnea media esternal. Examine con cuidado en busca de: Consistencia de los tejidos. La consistencia normal vara enormemente y en parte depende de las proporciones relativas de tejido adiposo blando y glandular ms firme. Es probable que estn presentes nodulaciones fisiolgicas, que se incrementan antes de la menstruacin. Puede haber una cresta transversal firme de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama, sobre todo en glndulas mamarias voluminosas. Se trata de la cresta inframamaria normal, no de un tumor. Sensibilidad. Como en la congestin premenstrual. Ndulos. Palpe con cuidado cualquier ndulo o masa de caractersticas diferentes o ms grande que el resto del tejido mamario. Algunas veces esto se conoce como una masa dominante y puede reflejar un cambio patolgico que requiere valoracin mediante mamografa, aspiracin o biopsia. Valore y describe las caractersticas de cualquier ndulo: localizacin, tamao, forma, consistencia, delimitacin, sensibilidad, movilidad.

TECNICAS DE EXPLORACIN (MAMA MASCULINA) La exploracin de la mama masculina puede ser breve, pero a veces es importante. Inspeccione la tetilla y la areola en busca de ndulos, edema o ulceracin. Palpe la areola en busca de ndulos. Si la mama presenta crecimiento, establezca la diferencia entre el crecimiento adiposo blando que acompaa a la obesidad y el disco firme del crecimiento glandular llamado ginecomastia.

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TECNICAS DE EXPLORACIN (AXILA) Aunque las axilas pueden explorarse con la paciente acostada, es preferible que se siente. Inspeccin: Revise la piel de ambas axilas e identifique la evidencia de: Exantema Infeccin Pigmentacin inusual

Palpacin: Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que baje y relaje el brazo izquierdo. Sostenga su mueca o mano izquierda con su mano izquierda. Mantenga los dedos de la mano derecha unidos y un poco flexionados y llegue a la parte ms alta posible del vrtice axilar. Advirtale que esta maniobra puede ser incmoda. Los dedos del mdico deben dirigirse directamente atrs de los msculos pectorales, apuntando hacia la parte media de la clavcula. Ahora, presione con los dedos hacia la pared torcica, deslcelos hacia abajo e intente sentir los ganglios centrales contra la pared del trax. De los ganglios axilares, stos son los que se palpan con mayor frecuencia. A menudo se percibe uno o ms ganglios insensibles pequeos < 1cm y blandos. Use su mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los ganglios centrales se sienten grandes, duros o sensibles, o si sospecha alguna lesin en las reas que drenan esos ganglios, busque loa otros grupos ganglionares de la axila: - Ganglios pectorales: tome el pliegue axilar anterior entre su pulgar y dedos, y palpe con los dedos dentro del borde del msculo pectoral. Ganglios laterales: desde la parte alta de la axila, palpe a lo largo de la parte superior del hmero. Ganglios subescapulares: prese atrs del paciente y palpe con sus dedos dentro del msculo del pliegue axilar posterior.

TCNICAS ESPECIALES Exploracin del paciente con mastectoma: inspeccione la cicatriz y la axila con cuidado en busca de cualquier masa o modularidad inusual. Identifique cualquier cambio en el color o signos de inflamacin. Es probable que haya linfedema en la axila y brazo por el drenaje linftico anormal despus de la operacin. Ponga especial atencin al cuadrante superior externo y la axila. Autoexploracin mamaria:

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ABDOMEN ANATOMA Y FISIOLOGA: El abdomen es la porcin del tronco del cuerpo situado entre el trax y la pelvis, que contiene en su interior la cavidad abdominal. La cavidad abdominal est separada de la torcica por el diafragma y presenta una disposicin de las vsceras intraabdominales de tal manera que es posible identificarlas con las lneas de divisin general de las regiones anatmicas del abdomen. Casi todas las vsceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo. La cavidad abdominal est recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo.

A menudo el abdomen se divide mediante lneas imaginarias que se cruzan en la cicatriz umbilical y forman los cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Otro sistema divide el abdomen en nueve regiones. cortadas por dos lneas horizontales y dos verticales: A) y B) La lnea vertical de cada lado corresponde a la lnea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la snfisis del pubis y la espina ilaca anterosuperior.

C) Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. Tambin se llama lnea transpilrica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis del pubis.

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C) Lnea transversa inferior o lnea intertubercular, se traza entre los tubrculos de las crestas ilacas.

Hipocondrio derecho: En esta regin se localiza el hgado y las vias biliares Regin epigstrica o epigastrio: Es la zona del estmago. Hipocondrio izquierdo: Aqu se localiza el bazo Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la regin del colon ascendente. Regin del mesogastrio o umbilical: Regin del intestino delgado. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: Es la regin del colon descendente. Fosa iliaca derecha o regin inguinal derecha:Es la regin del ciego y apndice. Hipogastrio o regin suprapbica: Es la regin de la vegija urinaria cuando est llena. Fosa iliaca izquierda o regin inguinal izquierda: Es la regin del colon sigmoideo o sigma

La cavidad abdominal se extiende bajo las costillas hasta el domo diafragmtico. En esta regin protegida, est la mayor parte del hgado y el estmago, as como el bazo completo. El bazo descansa contra el diafragma a nivel de las costillas 9, 10 y 11 casi todo posterior a la lnea media axilar izquierda. Su posicin es lateral y posterior al estmago, justo por arriba del rin izquierdo.La punta normal del bazo se palpa por abajo del borde costal izquierdo en un pequeo porcentaje de adultos.

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La mayor parte de la vescula biliar normal se encuentra en la profundidad del hgado. El duodeno y el pncreas estn en la parte profunda del abdomen, sitio en el que no son palpables en condiciones normales.

La vejiga distendida puede palparse por arriba de la snfisis del pubis. La vejiga almacena alrededor de 300 ml de orina filtrada por los riones hacia las pelvis renales y los urteres. La expansin de la vejiga estimula la contraccin de su msculo liso, el msculo detrusor. Otras estructuras que a veces son palpables en la parte inferior del abdomen incluyen el tero crecido por el embarazo o fibromas, que tambin puede rebasar la snfisis del pubis, y el promontorio sacro, borde anterior de la primera vrtebra sacra. La apfisis xifoides normal es otra masa muy dura que puede confundirlo. Los riones son rganos posteriores. Sus porciones superiores estn protegidas por las costillas. El ngulo costovertebral ( el que forma el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares superiores), define la regin que es preciso valorar en busca de sensibilidad renal.

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INSPECCIN 1. Piel -Cicatrices: describindolas y ubicndolas -Estras: Las estras de color agrisado antiguo o por estiramiento en el embarazo son normales Sndrome de Cushing: Estras prpuras rosadas -Venas dilatadas: Unas cuantas visibles son normales -Exantemas o Lesiones 2. Cicatriz Umbilical: Observndose contorno, localizacin y cualquier signo de inflamacin o hernia -Hernia Umbilical. A travs de anillo umbilical defectuoso (lactantes) -Hernia Incisional. Protuye por cicatriz quirrgica -Hernia Epigastrica: Protrusin medial a travs de un defecto de la linea alba, en algn punto de apndice xifoides y la cicatriz umbilical. Se detecta recorriendo la lnea alba con la yema de los dedos mientras el paciente eleva la cabeza y los hombros -Diastasis de los rectos: Es la separacin de los 2 msculos rectos del abdomen, por lo que el contenido abdominal se abomba y forma una cresta en la lnea media cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros. No consecuencias clinicas (Embarazos repetidos, obesidad) -Lipoma: tumores de grasa benignos y frecuentes localizados en tejido subcutaneo, blandos, lobulados, y presionando sus bordes se desliza. 3. Contorno de Abdomen -Tipo de abdomen: plano, redondeado, protuberante o escafoides (hundido) -Abultamiento local Ascitis: Flancos abultados Distensin vesical: Abultamiento suprapbico -Simetra: Asimetra en caso de crecimiento de un rgano o masa -rganos o masas visibles Crecimiento heptico o esplnico que descienda por debajo del borde costal Tumor ovarico o uterino en parte inf del abdomen -Peristalsis: Puede ser visible en personas muy delgadas Obstruccin intestinal: Peristalsis aumentada

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-Pulsaciones: Pulsacin de aorta en epigastrio AUSCULTACION Escuchas abdomen antes de percusin o palpacin ya que estas maniobras modifican la frecuencia de los ruidos intestinales Colocar el estetoscopio con suavidad sobre el abdomen. Escuche ruidos intestinales, su frecuencia y carcter Ruido normal: chasquidos o borboteos con frecuencia de 5-34 por min -Aumentados: diarrea y obstruccin intestinal temprana -Disminuido: leo adinamico o peritonitis En pacientes con Hipertensin escuchar el epigstrico en busca de soplos -Estenosis de Arteria Renal: Soplo con componente sistlico y diastlico En caso de Insuficiencia Arterial, buscar soplos sobre aorta, arterias iliacas y femorales -Oclusin parcial de aorta o grandes arterias: Soplo con componente sistlico y diastlico Si se sospecha de tumor heptico, infeccin gonoccica alrededor de hgado o infarto esplnico, escuchar sobre hgado o bazo para detectar frotes PERCUSIN Ayuda a valorar la cantidad y distribucin de gas en el abdomen, para identificar posibles masas slidas o llenas de lquido. Percuta con suavidad por los 4 cuadrantes y valora el timpanismo y matidez -Obstruccin intestinal: Timpanismo generalizado con abdomen protuberante -Mate: En presencia de lquido y heces Identificar rea mate amplia -tero gestante -Tumor ovrico -Vejiga distendida -Crecimiento de bazo o hgado PALPACIN 1. Palpacin Ligera: til para identificar sensibilidad abdominal, resistencia muscular y rganos o masas superficiales. -Mantener la mano y el antebrazo horizontales, con los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, y palpe todos los cuadrantes con movimiento suave y penetrante

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-Identificar cualquier rgano o masa superficial, y cualquier rea de sensibilidad o mayor resistencia a su mano. En caso de resistencia intente distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario. Para hacerlo: Buscar la relajacin de los msculos abdominales y pedir al paciente que respire con la boca abierta -Inflamacion Peritoneal: Rigidez involuntaria 2. Palpacin Profunda: Necesaria para delimitar las masas abdominales, localizando Hgado Su forma y tamao se estiman por percusin, tal vez palpacin; la mano con la que palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia y sensibilidad. Percusin Mida la extensin vertical de la matidez heptica en la lnea media clavicular derecha. Inicie en un nivel inferior a la cicatriz umbilical, en un rea de timpanismo no de matidez, y percuta ligeramente en sentido ascendente, hacia el hgado. Corrobore el borde inferior de la matidez heptica en la lnea media clavicular. Identifique el borde superior de la matidez heptica en la lnea media clavicular. Percuta desde la resonancia pulmonar hacia abajo, en direccin de la matidez heptica. Desplace con gentileza la glndula mamaria femenina segn sea necesario para asegurarse de iniciar en un rea resonante. La progresin de la percusin se muestra en seguida. Ahora mida en centmetros la distancia entre ambos puntos, esto es, la extensin vertical de la matidez heptica. Por lo general las dimensiones normales del hgado, mostradas abajo, son mayores en los varones, y en personas altas mas que en las pequeas. Si parece que hay crecimiento heptico delinee el borde inferior mediante percusin de otras areas. Aunque es probable que la percusin sea el mtodo clnico mas preciso para estimar el tamao vertical del hgado, suele conducir a una subestimacin. Se espera que la matidez heptica se incremente cuando el hgado esta crecido, disminuye cuando el hgado es pequeo. Tambin disminuye en presencia de aire libre bajo el diafragma, como sucede en la perforacin de una vscera hueca. Las observaciones en serie pueden mostrar reduccin de la matidez cuando se resuelve la hepatitis o la insuficiencia cardiaca congestiva. Con menor frecuencia, cuando la hepatitis fulminante progresa. La matidez se desplaza hacia abajo por el diafragma bajo presente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sin embargo, la extensin permanece normal. La matidez de de un derrame pleural o consolidacin pulmonar, si es adyacente a la matidez heptica, puede ocasionar un incremento falso en la estimacin del tamao del hgado. El gas en el colon puede ocasionar timpanismo en el cuadrante superior derecho, ocultar la matidez heptica y ocasionar una disminucin falsa de la estimacin del tamao heptico. Palpacin Coloque su mano izquierda paralela atrs del paciente, como apoyo de las costillas 11 y 12, y adyacente a los tejidos blandos de abajo

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Coloque su mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, a un lado del musculo recto, con las puntas de los dedos mucha ms abajo del borde inferior de la matidez heptica. Algunos mdicos prefieren apuntar hacia arriba con los dedos, hacia la cabeza del paciente, mientras que otros prefieren una posicin mas oblicua. Recuerde al sujeto que se relaje sobre su mano si es necesario. Presione hacia delante con su mano izquierda, ya que es mas fcil palpar el hgado con la otra mano. Pida al paciente que haga una respiracin profunda. Trate de sentir el borde heptico cuando desciende hacia las puntas de sus dedos. Si lo percibe, reduzca presin un poco para que el hgado se deslice bajo sus pulpejos y pueda sentir su superficie anterior. Identifique cualquier sensibilidad. Cuando es palpable, el borde heptico es blando, agudo y regular, y la superficie lisa. El hgado normal puede ser un poco sensible. Con la inspiracin, el hgado es palpable unos 3 cm, por debajo del borde costal derecho sobre la lnea media clavicular. Algunas personas respiran ms con el trax que con el diafragma. Puede ser til entrenar a tales pacientes para que respire con el abdomen, lo que desplaza el hgado, el bazo y los riones hacia una posicin palpable durante la inspiracin. Intente trazar el borde heptico tanto en su porcin lateral como en la medial . Sin embargo, la palpacin a travs de los msculos rectos es muy difcil. Describa o haga un esquema del borde heptico y mida la distancia que lo separa del borde costal derecho a nivel de la lnea media clavicular. Para sentir el hgado, tal vez sea preciso que modifique la presin de acuerdo con el grosor y la resistencia de la pared abdominal si no puede palparlo, acerque la mano que toca el borde costal e intente otra vez. La tcnica de gancho puede ser til, en especial cuando el paciente es obeso. Colquese de pie a la derecha del trax del individuo. Ponga ambas manos, una al lado de la otra, sobre la parte derecha del abdomen, debajo de la matidez del borde heptico. Presione con los dedos hacia arriba, en direccin del borde costal. Pida al sujeto que haga una respiracin profunda. El borde heptico que se muestra abajo se palpa con los pulpejos de ambas manos. Valoracin de sensibilidad del hgado no palpable. Coloque su mano izquierda plana sobre la parte inferior de la parrilla costal y luego golpee con suavidad su mano con la superficie cubital de su otra mano empuada. Solicite al paciente que compare la sensacin con la que ocasiona un golpe similar en el lado izquierdo. La firmeza o dureza del hgado, la redondez o desvanecimiento de su borde y la irregularidad de su contorno sugieren alguna anormalidad heptica. Cuando la vescula biliar se obstruye y distiende puede formar una masa oval bajo el borde heptico, la cual se fusiona con este. Es de tono mate a la percusin. Esperados: En general el hgado no debe palparse pero si es as, el borde debe ser liso, firme y uniforme. Inesperados: Dolor, ndulos o irregularidad Vesicula biliar Palpar por debajo del borde heptico, en el borde lateral del musculo recto del abdomen. Esperados: Vescula biliar no palpable. Inesperados: Si la vescula biliar es palpable puede haber o no dolor o molestias a la palpacin. Si hay sntomas a la palpacin, palpar profundamente durante la inspiracin y observar si el paciente refiere dolor. (signo de Murphy) BAZO:

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El bazo se apoya contra el diafragma a la altura de la 9, 10 y 11 costillas, mayoritariamente detrs del estomago e inmediatamente por encima del rin izquierdo. La punta del bazo normal se palpa por debajo del reborde costal izquierdo de un pequeo porcentaje de adultos.

Cuando el bazo aumenta de tamao, se expande hacia delante, hacia abajo y hacia la cara medial, reemplazando a menudo el timpanismo del estmago y del colon por la matidez de este rgano slido. Entonces, se palpa bajo el reborde costal. La percusin no confirma la esplenomegalia pero si levanta la sospecha. La palpacin confirma el agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde costal. Percusin: Hay dos tcnicas que ayudan a detectar la esplenomegalia o aumento de tamao de bazo. -Percutir la parte anteroinferior de la pared torcica izquierda, entre la resonancia pulmonar por arriba y el reborde costal por abajo, en la zona denominada espacio de Traube. Conforme vaya percutiendo, anote la extensin lateral del timpanismo. El timpanismo vara pero si resulta destacado, sobre todo en la parte lateral, no es probable la esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele ocultarse tras la de os dems tejidos posteriores. -Comprobar el signo de percusin esplnica. Percutir el espacio intercostal ms bajo en la lnea axilar anterior izquierda. Esta rea suele resultar timpnica. Luego pedir al paciente que tome una inspiracin profunda y percutir de nuevo. Si la posicin del bazo es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpnica en la percusin. Si obtiene un resultado positivo con cualquiera de estas pruebas, o con ambas, preste mas atencin a la palpacin del bazo.
2. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las ltimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo El bazo se percibe al final de la inspiracin.

Palpacin: Con la mano izquierda, alcanzar y rodear al paciente para apoyar e impulsar hacia delante la caja torcica izquierda y los tejidos blandos adyacentes. Con la mano derecha colocada bajo el reborde costal, presionar en direccin al bazo. 37

Comenzar la palpacin en un lugar suficientemente bajo como para situarse por debajo de un bazo posiblemente aumentado de tamao. Pedir al paciente que tome una inspiracin profunda. Tratar de palpar la punta o el borde del bazo cuando descienda acercndose a las yemas de los dedos. Anotar si hay dolor, examine el contorno esplnico y medir la distancia entre el punto mas bajo del bazo y el reborde costal izquierdo. La punta del bazo de un pequeo porcentaje de adultos sanos se puede palpar. Otras causas son un hemidiafragma plano y descendido, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma. Repetir la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y ligera flexin de las caderas y rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y hacia la derecha hasta un lugar palpable. RIONES PALPACIN Palpacin del rin izquierdo Muvase al lado izquierdo del paciente Coloque su mano derecha detrs del paciente, justo abajo y en posicin paralela a la 12 costilla, con las puntas de los dedos apenas en el ngulo costovertebral. Levante la mano e intente desplazar el rin hacia delante Ponga la mano izquierda con suavidad en el cuadrante superior izquierdo, lateral y paralela al musculo recto Pida al sujeto que tome una inspiracin profunda En el nivel mximo de la inspiracin, presione firmemente con la mano derecha hasta el plano profundo del cuadrante superior izquierdo, justo bajo el borde costal e intente capturar el rin entre ambas manos Solictele que espire y luego suspenda unos momentos la respiracin Libere poco a poco la presin de la mano derecha y al mismo tiempo sienta como el rin se desliza de nuevo a su posicin espiratoria Si el rin es palpable describa su tamao, contorno y sensibilidad. Es raro que el rin izquierdo sea palpable. Lo que se puede encontrar: una masa en el flanco izquierdo pude representar esplenomegalia importante o crecimiento del rin izquierdo. Sospeche esplenomegalia si palpa una muesca en el borde medial, si el borde se extiende mas all de la lnea media, si la percusin es mate y sus dedos pueden explorar en la profundidad de los bordes medial y lateral, pero no entre la masa y el borde costal.

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Las caractersticas que favorecen l crecimiento renal sobre el esplnico son la conservacin del timpanismo normal en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad para sondear con los dedos entre la masa y el borde costal, pero no en la profundidad de los bordes medial e inferior. Palpacin del rin derecho Regrese al lado derecho del individuo

Use su mano izquierda para elevarla desde la espalda y la derecha para realizar la palpacin profunda en el cuadrante superior derecho Proceda de igual forma que antes.

Es posible que el rin derecho normal sea palpable, sobre todo en mujeres delgadas y bien relajadas. Puede o no ser un poco sensible. Por lo general el paciente esta consciente de la captura y la liberacin. En ocasiones el rin derecho muestra una localizacin ms anterior de la habitual y debe distinguirse del hgado. Cuando el borde heptico es palpable, tiende a ser ms agudo y a extenderse en sentido ms medial y lateral. No es posible capturarlo. El polo inferior del rin es redondeado. Lo que se puede encontrar: las causas de crecimiento renal incluyen hidronefrosis, quistes y tumores. El crecimiento bilateral sugiere enfermedad poliqustica. Valoracin de la sensibilidad renal. Usted puede detectar sensibilidad cuando explore el abdomen, pero bsquela tambin en ambos ngulos costovertebrales. La presin de las puntas de los dedos puede ser suficiente para descubrir la sensibilidad de esa zona; si no es as, use la percusin con el puo. Coloque la bola de la mano en el ngulo costovertebral y golpela con la superficie para causar una sacudida perceptible, pero indolora, en una persona normal. VEJIGA La vejiga normal no puede valorarse a menos que se distienda por encima de la snfisis del pubis. En la palpacin, l techo de la vejiga distendida se palpa liso y redondeado. Observe si existe sensibilidad. Utilice percusiones para valorar matidez y determinar que tan alto se desplaza la vejiga a la snfisis del pubis. AORTA Presione con firmeza en la parte superior del abdomen, un poco a la izquierda de la lnea media, e identifique pulsaciones aorticas. En personas mayores de 50 aos trate de valorar la anchura de la aorta mediante presin profunda en la parte superior del abdomen con una mano a cada lado de la arteria.

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Exploracin Fsica

rganos Genitales Femeninos PALPACIN PERCUCI N AUSCULTAC IN MANIOBRAS ESPECIALES INS

REGIN REGIN INSPECCIN CORPOR ESPECF AL IC. Genitales Somtica Facies: gravdica, femeninos general climatrica, hirsuta, ovrica (Spencer-Wells), signo de Geergesen Constitucin: hipoplsica, astnica, pcnica Estado de nutricin: obesidad intergensica (de Sheldon), obesidad durante el embarazo por factores: 1) endgenos 2)exgenos, endocrinopatas Postura: Lordosis lumbar y ligera

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flexin de extremidades inferiores en gestantes avanzadas 1Marcha: piernas abiertas en situaciones de prolapso o inf. de genitales externos, gestantes, con ascitis, tumores abdominales. Inclinacin anterior en procesos flogticos Examen de la piel: revelados o agravados en la gravidez: 1) cambios fisiolgicos: hidrpicos, trastornos acromegaloides, aumento de mamas, alteraciones vasculares (nevus

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Abdomen y mamas

aracneus) alopecia, crec. de uas, lanugo, trastornos pigmentarios. 2) Dermatosis tpicas del embarazo: herpes y prurigo gestationis, imptigo herpetiforme, molluscum gravidarum. 3) Eritema palmar Volumen y forma: Embarazo, tumores, ascitis Distribucin pilosa del monte de Venus Cicatrices operatorias, alteraciones trficas y estras atrficas gravidarum Altura y forma del ombligo: elevado (gestacin y tumoraciones), atrado y

Tumoraciones: embarazo, mioma uterino, quiste de ovario Palpacin combinada vaginoabdomi nal: Con los dedos de una mano del explorador en la vagina de la paciente, se disponen de tal modo que su cara interna est en relacin con

Superficial y profunda: forma, volumen y profundidad

En gestantes en periodo avanzado: Pulso artico materno Latidos cardacos fetales (alrededor o por debajo del ombligo, + de 5 meses) Soplo uterino Soplo funicular Movimientos fetales

PALPACIN: Signo del peloteo: La mano del explorador desplegada va en busca del polo situado en el extremo inferior del tero e intenta su desplazamiento Signo del pinzamiento del flanco (Piulachs): Dolor y defensa

1) Estetoscopio obsttrico 2) Fonendoscopio flexible biauricular

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desplazado (contractura muscular hacia focos inf.) Pigmentaciones: gravidez (lnea parda, anillo umbilical) , en muslo (leucorrea) Flebectasias Hemoperitoneo: embarazo ectpico Telarqua Hipo e hiperplasia mamaria Pigmentacin de pezn y areola Red de Haller Mamas supernumerarias

la pared anterior de la vagina, mientras que en profundidad llegan hasta el cuello uterino, que les sirve de punto de orientacin. La segunda mano comprime el abdomen a unos 10 cm por encima de la snfisis pubiana. La mano situada encima del abdomen es la que palpa; los dedos colocados en la vagina sirven de sostn para hacer destacar los resaltes. Palpacin combinada rectoabdomina l: Colocando el

Vagido uterino

parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

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ndice de la mano en el recto, lo ms profundo posible y la otra mano en el abdomen Con el tacto rectal se aprecia mejor el estado del parametrio posterior y con el vaginal, el del anterior y laterales. Monte de Venus, Labios Mayores Grado de desarrollo del panculo adiposo Pilificacin Aspecto de la mucosa Irritacin, lceras (carcinoma en mayores de 60 aos, chancro, linfogranulomatosi s), vrices

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Labios menores (ninfas), cltoris Vagina

vulvovaginales Bartholinitis 1)aguda supurada: labio mayor hipertrfico, doloroso y deformado 2) crnica Estimeno: posterior al linfogranuloma venreo Hipertrofia (uni o bilateral), borrados (craurosis), adheridos (sinequia vulvar) Color Secreciones Aspecto de la mucosa Heridas y neoformaciones

Tacto vaginal: lisura, holgura, permeabilidad, estado de los fondos de saco vaginales (Douglas), condiciones fsicas del crvix. Palpacin

PALPACIN: Signo de Budn o de Noble: El dedo ndice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino.

Espculos (tubulares y bivalvos) Valvas vaginales

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combinada vaginoabdomi nal Palpacin combinada vaginorrectal: El dedo medio, introducido junto con el ndice en la vagina, sale de la misma y se introduce en el recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros. Se exploran todo el fondo del saco de Douglas, reas anexiales, fondos de saco laterales, trompas y ovarios. Palpacin combinada vaginoperianal

Signo de Hegar I: Es posible formar un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de su reblandecimiento . Signo de Hegar II: Practicando el tacto combinado es posible, descubrir una zona de reblandecimiento stmico. Signo de Holzhapfel: Al practicar el tacto combinado, el tero no escapa de las manos como cuando no est gravido, sino que por su consistencia pastosa, se deja sobar

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: El dedo ndice en la vagina presiona hacia atrs y abajo; el pulgar de la misma mano y los dedos de la otra ejercen presin lateralmente evertiendo el anillo anal. til para revelar hemorroides internas y fisuras anales en gestantes. Cervical Forma del hocico de tenca y su orificio Estado de sus labios Ulceraciones Ectropin Plipos Neoformaciones malignas Se buscan colocando la mano externa a

Signo de la bisagra (McDonald): Es posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y aumentar a voluntad la abertura del ngulo cervicocorporal gracias a la zona de reblandecimiento del istmo 1) Espculo 2) Placas para citologa vaginal 3) Esptula para frotis 4) Instrumentos para biopsia 5) Colposcopio

Anexos. Ovarios y Trompas

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de Falopio

nivel de los ngulos uterinos y el dedo vaginal en el fondo de saco lateral correspondiente Palpacin combinada vaginorrectal

Exploracin Fsica rganos Genitales Femeninos Vulva Es la regin de los genitales externos femeninos que incluye los labios mayores y menores, el cltoris, el meato uretral, el bulbo del vestbulo, el vestbulo de la vagina, las glndulas vestibulares y el orificio vaginal. En la exploracin se busca: a) Lesiones inflamatorias: Vulvitis. Pueden ser causadas por grmenes triviales o por gonococos. Chancro blando. Es una ulcera dolorosa, causada por el bacilo de Ducrey. Sfilis: chancro, sfilis secundaria (condyloma latum) y terciaria. El chancro tiene aspecto de una ulcera pequea, circular u ovoide, de bordes levantados e indurados y centro deprimido. Tiende a localizarse en un labio. El condyloma Batum es una lesin ovoide cuya superficie es hmeda y esta cubierta por un exudado necrtico gris. Las lesiones terciarias, muy raras, tienen aspecto de lcera e histolgicamente corresponden a gomas. Herpes simple. Lesin frecuente con apariencia de una vescula dolorosa que tiende a ulcerarse. Si se presenta durante la fase final del embarazo es necesaria la cesrea para proteger al recin nacido de una posible contaminacin.

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Infecciones por hongos y levaduras. Son frecuentes durante el embarazo y en la diabetes. Hay prurito intenso y gran enrojecimiento de la vulva. Vaginitis por trichomonas. El flujo de esta enfermedad da lugar a edema vulvar y prurito. Linfogranuloma venreo. Causa un acentuado edema vulvar, a veces una verdadera elefantiasis. Granuloma inguinal. Causa lesiones paulares en los labios menores, que se ulceran. b) Craurosis de la vulva. Es una de las causas frecuentes de prurito vulvar. La mucosa aparece con areas atrficas que acaban por invadir el cltoris y la vagina. c) Quistes y abscesos de las glndulas de Bartolino. Se reconocen por su posicin lateral, consistencia qustica y carcter benigno. Su contenido es mucoso si se trata de un quiste y purulento si es un absceso. El agente etiolgico ms frecuente es el gonococo. d) Varicocele. Se presenta casi exclusivamente durante el embarazo y puede ser confundido con un tumor. e) Edema. Se presenta en los mismos estados circulatorios y renales que el edema escrotal y peneal del hombre. f) Dermatitis seborreica, foliculitis y psoriasis. Estas y otras lesiones dermatolgicas pueden afectar la vulva. g) Lesiones blancas. Son de variada ndole: leucoderma, vitligo, hiperqueratosis. h) Tumores benignos. Fibromioma, lipoma, condiloma acuminado, hidroadenoma. i) Tumores malignos. Carcinoma in situ, enfermedad de Paget, carcinoma invasor, melanoma maligno, fibrosarcoma, linfoma y metstasis originarias del tero y del recto. j) Sndrome de virilizacin. El cltoris aumenta de tamao y puede volverse erctil. Uretra Es el conducto membranoso que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior. En la exploracin se busca:

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a) Carnculo uretral: pequea masa granulomatosa del tamao de un chcharo, se inserta en la pared posterior de la uretra; es muy dolorosa y sangra con facilidad. b) Carcinoma de la uretra. Protrusin que sangra con facilidad. Suele ser mayor que el carnculo y esta indurado. c) Prolapso de la uretra. En el borde posterior de la uretra, sobretodo en mujeres en la menopausia y se hace aparente cuando se les pide que pujen. d) Uretritis. Es la infeccin de la uretra. Suele ser causada por el gonococo, el cual invade este conducto y las glndulas de Skene. e) Uretrocele. Es un divertculo de la uretra que da lugar a disuria y goteo terminal f) Incontinencia urinaria. Vagina rgano tubular que va desde la vulva hasta el cuello uterino. En la exploracin se busca: a) Infecciones. Vaginitis inespecficas: se manifiesta por leucorrea (exudado vaginal), prurito, ardor, enrojecimiento y edema de la mucosa. El diagnstico se hace por exclusin de factores causales especficos. Vaginitis especficas: 1. Tricomonisica. La mucosa esta hiperemica y presenta lesiones pequeas granulares, petequiales. El flujo es espeso, blanco y contiene a los parsitos. 2. Mictica. Frecuente en mujeres diabticas y embarazadas. El mas comn es causado por Candida albicans. El flujo es espeso y caseoso 3. Por Haemophilus (Gardnerella) vaginalis solos o asociados a grmenes anaerobios son la causa habitual de las vaginitis inespecficas. 4. Gonocccica. Se presenta en las nias en forma de flujo e irritacin crnicos. Si no se trata desaparece llegada la pubertad. 5. Herptica. b) Senilidad. La vaginitis senil se debe a la falta de estrgenos y a la consiguiente atrofia de la mucosa vaginal. Se observan petequias, ulceras superficiales y fragilidad de la mucosa ante traumatismos.

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c) Tumores: Benignos 1. Quistes del conducto de Gartner. Proceden de los vestigios remanentes del conducto de Wolff y pueden ser nicos o mltiples. 2. Quistes vaginales de inclusin. Pequeos, cerca de la pared vaginal posterior, considerados secuelas de lesiones quirrgicas o producidas durante el parto. 3. Tumores slidos. Son raros y corresponden a miomas, fibromas y mixomas. Malignos 1. Carcinoma. Usualmente de estirpe epidermoide. 2. sarcoma brotiodeo. Tumor que aparece en nias pequeas. Tiene el aspecto de plipos de color rojo grisceo. Producen exudado hemorrgico y se propagan con rapidez. 3. metstasis de coriocarcinoma. Crvix El crvix o cuello uterino es la extremidad inferior del tero. En la exploracin se busca: a) Cervicitis. Es el padecimiento ginecolgico ms comn. Afecta a ms del 50% de mujeres en cualquier edad. Sus sntomas principales son: flujo blanco o amarillento, a veces sanguinolento, esterilidad, prurito y sensacin y urente en la vulva, metrorragia; dolor hipogstrico, dispareunia y dismenorrea. Mediante la inspeccin directa se observa un escurrimiento mucoso, espeso, petequias en el introito, glndulas cervicales ocluidas (quistes de Naboth) e hipertrofia del crvix. Las causas ms comunes de cervicitis son: Parto. Despus del parto viene una cervivitis de duracin variable, secundarias a las lesiones producidas por la dilatacin del crvix y su subsecuente infeccin. Gonorrea, Clamidias, Herpesvirus, Trichomonas, Candida, Tuberculosis, Otras (contaminacin anogenital, hipostrogenismo, dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extraos)

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b) Plipos. Son pequeas neoplasias pedunculares. Pueden dar lugar a flujo o sangrado anormal. Pueden ser endocervicales o exocervicales (estos ltimos tienen menos tendencia a sangrar) c) Eversin o ectropin. Crecimiento congnito del epitelio columnar hacia la superficie vaginal del crvix. Produce una secrecin mucosa clara. d) Cncer. El carcinoma del crvix uterino es el tumor maligno ms frecuente del tracto genital femenino, y en Mxico, sobrepasa en frecuencia al carcinoma mamario. Se clasifica el cncer cervicouterino en los siguientes estadios: Estadio 0: carcinoma in situ, preinvasor o intraepitelial. Estadio I: El cncer se encuentra confinado al crvix. Estadio II: Se extiende ms all del crvix, pero no ha alcanzado la pared de la pelvis. Estadio III: Ha alcanzado la pared de la pelvis, ha invadido el tercio inferior de la vagina; ha dado lugar a hidronefrosis. Estadio IV: se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto. tero Es el rgano muscular grueso en cuyo interior anida el ovulo fecundado. En la exploracin se busca: los padecimientos uterinos ms importantes son: a) anomalas congnitas: ausencia, duplicacin, distorsin, tero didelfo, tero doble bicorne, tero tabicado, tero unicorne. b) anomalas de posicin: Anteflexin: cuerpo del tero bascula hacia delante. Retroflexin: cuerpo del tero bascula hacia atrs, el crvix conserva su direccin normal. Retroversin: cuerpo y crvix del tero bascula hacia atrs. c) Prolapso (descenso): De 1er grado: el crvix esta en la vagina. De 2 grado: el crvix esta en el introito. De 3 grado: el crvix ha descendido ms all del introito.

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d) Alteraciones del endometrio: hiperplasia, metaplasia escamosa, hiperplasia focal, hiperplasia adenomatosa, hiperplasia postmenopusica, plipos, adenocarcinoma. e) Miomas: son los tumores ms frecuentes en el tracto genital de la mujer. Se calcula que el 20 % de las mujeres mayores de 35 aos los padecen. Son hormonodependientes: crecen con velocidad variable durante la etapa de vida menstrual. Se clasifican en tres tipos: submucosos, intramurales o intersticiales, y subserosos. f) Adenomiosis: es la invasin no neoplsica del miometrio por el endometrio. Se manifiesta clnicamente por dismenorrea y hemorragias uterinas abundantes. g) Sarcomas: tumores menos frecuentes que el carcinoma; se clasifican el leiomiosarcomas, sarcomas mesenquimatosos, hemangiosarcomas, linfomas y no clasificados. Anexos Son los apndices uterinos: ovarios, trompas de Falopio y ligamentos uterinos. En la exploracin se busca: los padecimientos ms importantes de los anexos uterinos son: a) Embarazo ectpico b) Enfermedades de las Trompas de Falopio Anomalias congnitas: ausencia, atresia, alargamiento, acortamiento. Su consecuencia clnica ms importante es la esterilidad. Salpingitis: La inflamacin de las trompas de Falopio puede ser aguda o crnica; unilateral o bilateral. Casi todos los casos obedecen a una infeccin bacteriana, generalmente por gonococos, estreptococos, estafilococos, bacilos tuberculosos o flora mixta. Carcinoma de las trompas de Falopio: neoplasia muy rara. c) Enfermedades de los ovarios: Quistes: son sacos que contienen lquido, son ms frecuentes desde la pubertad a la menopausia; la mayora son pequeos y estn desprovistos de importancia clnica; pueden alcanzar gran tamao y causar problemas por compresin, traccin, torsin, infeccin o ruptura. Fibromas: son tumores unilaterales, firmes, no funcionales y benignos.

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Sarcomas: son muy raros. Cistadenoma: son neoplasias ovricas muy comunes; constituyen 70% de la totalidad de los tumores de ovario. Tumores malignos: o No funcionales: cistadenocarcinoma papilar, cistadenocarcinoma pseudomucinoso, carcinoma endometroide; teratoma, tumor de Brenner, carcinoma de clulas claras. o Funcionales: tumores de clulas granulostecales; tumores de clulas de Sertoli-Leydig; coriocarcinomas, tumores de restos renales.

Tcnica de Exploracin Exploracin externa Monte de Venus Labios mayores y menores Meato uretral, cltoris Introito vaginal Perin Exploracin interna Vagina, paredes vaginales. Cuello uterino tero, ovarios. Msculos de la pelvis. Pared rectovaginal.

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Consejos para una exploracin Ginecolgica satisfactoria: Paciente: Evitar el coito, las duchas o el uso e supositorios vaginales de 24 a 48 horas antes. Vaciar la vejiga antes de la exploracin. Colocacin en decbito supino, con elevacin de la cabeza y de los hombros, los brazos a los lados o doblados sobre el trax. Explique cada detalle de la exploracin por adelantado. Examinador: Tape a la paciente desde la mitad del abdomen hasta las rodillas, hunde el pao entre las rodillas para establecer contacto ocular con la paciente. Evite los movimientos inesperados o repentinos. Caliente el espculo con agua corriente. Vigile la cara de la paciente durante la exploracin para verificar que se encuentra cmoda. Durante la exploracin plvica, la mujer se recuesta boca arriba con las caderas y las rodillas flexionadas y las nalgas colocadas en el borde de la camilla. La mayora de stas habitualmente cuentan con estribos para los talones o las rodillas que ayudan a mantener esa posicin. Se efecta una inspeccin visual de la zona de los genitales externos y se presta atencin a la distribucin del vello y cualquier otra anomala, alteraciones de la coloracin, flujo o inflamacin. Este examen puede confirmar que todo est bien o indicar, por el contrario, trastornos hormonales, cncer, infecciones, lesiones o abusos fsicos. Utilizando guantes, el mdico abre los labios para examinar el orificio de la vagina. Con un espculo (un instrumento metlico o de plstico que separa las paredes de la vagina), a temperatura adecuada y lubricado con agua, se examinan las reas ms profundas de la vagina y el cuello uterino. Este ltimo se explora con cuidado para detectar signos de irritacin o cncer. Especuloscopa

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Durante la exploracin se realiza: -Inspeccin de las paredes vaginales. -Apreciacin de flujo vaginal. -Visualizacin del cuello uterino. -Inspeccin de vagina y cuello: plipos. -Caractersticas del OCE: desgarros. -Evaluacin del moco cervical.

Para realizar una prueba de Papanicolaou (Pap), se raspan clulas de la superficie del crvix uterino con un pequeo aplicador de madera muy similar a una esptula, con el fin de obtener clulas. A continuacin, puede utilizarse un pequeo cepillo

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para obtener una muestra de clulas del cuello uterino. La paciente nota sensaciones, pero estos procedimientos no le provocan dolor. Las clulas extradas con el cepillo o con el aplicador de madera se colocan sobre un portaobjetos, que es rociado con una sustancia fijadora, y se enva al laboratorio, donde se examina al microscopio en busca de signos de cncer cervical. La Pap, el mejor mtodo para detectar cncer cervical, identifica entre un 80 y un 85 por ciento de dichos cnceres, incluso en sus primeras fases. La prueba es ms precisa si la mujer no se lava ni usa medicacin por va vaginal al menos durante las 24 horas previas. Si el mdico sospecha que existen otros otras pruebas. Por ejemplo, si existen indicios vagina y el cuello uterino con una escobilla y se cantidad de secrecin vaginal para su cultivo y el laboratorio. trastornos, se pueden realizar de una infeccin, se frota la obtiene una pequea evaluacin microscpica en

En esta primera fase, se evalan la fuerza y la resistencia de la pared vaginal con el objetivo de detectar cualquier protrusin de la vejiga urinaria en la parte frontal de la pared de aqulla (cistocele), una protrusin del recto en la parte posterior (rectocele) o una protrusin del intestino en el vrtice superior de la vagina (enterocele). Despus de quitar el espculo, el mdico realiza una exploracin bimanual , se realiza introduciendo los dedos ndice y medio de una mano dentro de la vagina y coloca los dedos de la otra sobre la parte inferior del abdomen por encima del hueso pbico. En esta posicin, el tero se palpa como una estructura con forma de pera, lisa y consistente, y, adems, es posible determinar su posicin, tamao, alteracin de la consistencia y si es dolorosa su palpacin. Luego, se intenta palpar los ovarios moviendo la mano sobre el abdomen hacia los lados y presionando un poco ms. Como los ovarios son pequeos y mucho ms difciles de percibir que el tero, se necesita ms presin; la mujer puede notar una sensacin algo desagradable.

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El mdico determina el tamao de los ovarios y si la zona es dolorosa; as mismo, busca irregularidades o reas dolorosas dentro de la vagina. Finalmente, el mdico coloca el dedo ndice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto para efectuar un examen rectovaginal . De este modo, se examina la pared posterior de la vagina para detectar masas o engrosamientos. Adems, se examina el recto en busca de hemorroides, fisuras, plipos y bultos, y se analizan las deposiciones con el fin de descubrir la existencia de sangre no perceptible a simple vista (oculta). Tambin es posible entregar a la mujer un equipo para que en su domicilio compruebe en varias ocasiones que no existe sangre oculta en sus heces. A veces se necesita realizar pruebas ms complejas. Para examinar los rganos genitales internos, se emplean varias tcnicas, incluyendo instrumentos que aplican tecnologa de fibra ptica. Las fibras pticas son tiras delgadas y flexibles hechas de plstico o cristal que transmiten luz. Con un cable de fibra ptica conectado a un tubo de visualizacin o laparoscopio es posible examinar el tero, las trompas de Falopio o los ovarios sin necesidad de realizar una gran incisin. El laparoscopio tambin facilita la prctica de procedimientos quirrgicos en el aparato genital. Palpacin del cuello uterino Consistencia Ubicacin Contorno Movilidad

Palpacin de los fondos de Saco Sensible o no

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Abombados Acortados

Palpacin Rectovaginal Informar a la paciente que se va a realizar un examen recto-vaginal. Usar guantes de ltex con lubricacin externa. Introducir dedo ndice en la vagina y medio en el recto. Palpar con la otra mano en regin suprapbica.

Tacto Rectal.

Introduciendo el dedo ndice de la mano vaginal por el recto se puede determinar lo mismo que a travs de la vagina y adems se logra palpar muy bien los parametrios.

Destinado a: Exploracin de los parametrios. Exploracin de fstulas rectovaginales. Exploracin de terosacros, ndulos endometriosicos. Explorar rectorragias.

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Identificar el grosor de tabiques. APARATO REPRODUCTOR I.GENITAL MASCULINO INTERROGATORIO Aporta datos muy valiosos sobre la causa y curso evolutivo del padecimiento que motiva la consulta medica. Es de gran importancia interrogar si existe o existi un trastorno de tipo congnito; -Epispadias (balnico, peneano o total). -Hipospadias (balnico, peneano, penoscrotal, perineoscrotal). -Fimosis, algunos quistes del pene, ectopia testicular, etc. O adquiridos por diversos procesos; en este punto es necesario conocer; Infecciones: -Tuberculosis. Parotiditis. Amebiasis. Filariosis (elefantiasis del escroto) -Enfermedades venreas (sfilis, gonorrea, uretritis, blenorragia, balanitis, chancro blando, linfogranuloma venreo, VIH, etc.), en ellas es necesario conocer las circunstancias que ocurren a su aparicin, el nmero de parejas sexuales y el sexo de ellas, el tipo de proteccin que se utiliz, el periodo de incubacin, el tipo de lesin que apareci as como su ubicacin, si existe exudacin uretral y el tipo (purulento, mucoso, ligero, acuoso), escozor al orinar, disuria y su intensidad. Otras: En algunas patologas se suelen presentar signos y sntomas en esta regin: Cardiovasculares, digestivos, nerviosos, hemticos, endocrinos y metablicos o del aparato urinario, por ello, es de gran importancia conocer si existe algn padecimiento de este tipo que nos puedan llevar a: -La presencia de edema de pene y escroto, -Gangrena de escroto y pene, -Imposibilidad de ereccin estable, -Priapismo. -Impotencia sexual, -Disminucin o prdida de la libido, -Hemorragias, -Cncer prosttico, -Incapacidad para tener erecciones, -Eyaculacin precoz retardada, -Disminucin de la potencia sexual hasta llegar a su desaparicin total, -Dolor testicular, -Esterilidad. Otras veces destacan en la anamnesis; factores profesionales y alimentarios, as como esfuerzos excesivos o sbitos y traumatismos; debido a que algunas enfermedades son ms comunes en algunas actividades, as como el incremento brusco de la presin intrabdominal puede provocar ondas de lesin a nivel escrotal.

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Para completar la informacin en el interrogatorio es necesario conocer la funcin sexual; la cronologa de la pubertad, considerando las edades en las que se inicio el desarrollo de los caracteres sexuales. La conducta sexual implica conocer la sexualidad del paciente (heterosexual, homosexual) o alguna otra preferencia sexual. La edad de inicio de vida sexual, el mtodo de proteccin as como nmero y calidad de las parejas. INSPECCIN Comienza con la somtica general, seguida de la local que comprende el examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Anomalas morfolgicas y desordenes del aparato genital: SOMATICA GENERAL HIPERGONADISMO; El sujeto suele ser de baja estatura a causa de sus extremidades inferiores cortas y gruesas, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda y notorio desarrollo de los genitales externos, calvicie precoz, de carcter egosta, activo y agresivo con gran atraccin hacia el sexo opuesto. HIPOGONADISMO; Sujetos con talla elevada con predominio en la mitad inferior del cuerpo, pelvis mas ancha que el hombre normal, es frecuente el pie plano y el genu valgum, crneo reducido, fascies ensanchada y molares prominentes, cara blanca y lisa, falta de barba y pilosidad pubiana, axilar y de extremidades, en ocasione escaso vello con disposicin femenina, no presentan calvicie, el penes es pequeo y de forma cnica, escroto liso y sin pigmentar, prstata y vesculas seminales de tamao reducido, carecen de potencia coital y tambin de libido, depsitos de grasa en disposicin femenino. GINECOMASTIA (Agrandamiento mamario en el varn); suele ser bilateral o unilateral con predominio en el lado izquierdo raras veces se acompaa de galactorrea unilateral o bilateral en ocasione se acompaa de tumores torcicos. TUMORES: Tumores benignos o malignos de testculos con actividad hormonal.. INSPECCIN LOCAL Se evalan;

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PILOSIDAD PUBIANA; Abundante y dibujando un triangulo con el vrtice en el ombligo en los sujetos normales. PENE; -Tamao puede ser pequeo en hipogonadismo o excesivo parejo a los testculos (macrogenitosomia total) o aislado (macropenisomia), a esta ultima condicin puede intervenir causas raciales, constitucionales, yatrogenas (abuso de andrgenos), sndrome adrenogenital. -Ausencia congnita del pene. -Priapismo doloroso persistente; Es una ereccin anormalmente sostenida, no acompaada de deseo sexual. Se debe a una lesin obstructiva local de los tejidos erctiles de causa orgnica o funcional. -Induracin plstica de los cuerpos cavernosos: (enfermedad de La Peyronie): Se trata de una fibrosis de los cuerpos cavernosos que inicia a nivel de la lnea albugnea y progresivamente invade el tejido erctil. Evoluciona de forma lenta y las placas son indoloras, se observan deformaciones del pene erctil que pueden presentar desviaciones de carcter diverso. Puede impedir el acto sexual. -La balanitis simple y balanopostitis erosionada y circinada (dos tipos de inflamacin localizada a nivel del glande y del prepucio): se presentan como enrojecimiento de esta regin con discreta exudacin y mltiples exulceraciones circulares pequeas. -Gangrena del pene; Puede ser aspecto cerrado con el miembro engrosado y edematoso y muy doloroso con tumefaccin mxima a nivel del frenillo, con salida de material ceropurulento a travs del orificio prepucial de color oscuro muy ftido. -Fractura del pene; Puede ocurrir durante el coito generalmente se encuentra tambin fibrosis periureteral de larga duracin, se acompaa de dolor y de inflamacin provocada por sangre extravasada. -Enfermedades venreas: -Chancro blando (bacilo de Ducrey-Unna: ulcera que aparece a los 2 o 3 das del contagio, blanda, sensible, muchas veces mltiple, de bordes excavados y cortantes y fondo necrosado, sin adenopata inguinal o con adenitis dolorosa y periadenitis que suele supurar o dar lugar a un bubn). -Chancro sifiltico (treponema pallidum): aparece a las 3 o 4 semanas del contagio, generalmente nico, duro e indolente, cuando es extenso presenta foco necrtico, se acompaa de adenopata inguinal bilateral con ganglios pequeos, duros, rodaderos, indoloros, indolentes con uno de mayor tamao (satlite). -Chancro de linfogranulomatosis benigna: de origen vrico aparece entre los 5 das y 3 meses del contagio, indoloro y fugaz, conocido como ulcera adenogena, es una erosin localizad en el surco balanoprepucial de fondo plano no infiltrada, encarnada con halo violceo y que exuda ligera serosidad clara, puede ser nico o encontrarse hasta tres.

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-Cncer de pene: incide con mayor frecuencia en sujetos aosos; se localiza de preferencia en el glande, surco balanoprepucial y prepucio. La circuncisin en la infancia confiere una casi absoluta proteccin. Se localiza de preferencia en el glande, surco balanoprepucial y prepucio. En el tipo vegetante puede existir la presencia de grandes neoformaciones poliposas que desprenden abundante secrecin maloliente y acaban por destruir el glande e invadir la piel prepucial y en la forma tenebrante se inicia como una ulceracin de base dura bastante indolente que invade con lentitud los tejidos vecinos. Los ganglios afectados son los inguinales. -Fimosis: Anomala del prepucio que no permite descubrir el glande puede ser congnita o adquirida a causa de repetidas inflamaciones prepuciales. En a forma congnita puede existir una adherencia entre la mucosa prepucial y el glande dejando en el surco balanoprepucial espacios repletos de grasa (esmegma). -Parafimosis: Estrangulacin del pene por un anillo fimotico ocasiona dolor y el glande se ingurgita, se hincha y se vuelve azulado y puede terminar esfacelndose. -Hipospadias, epispadias. -Meato uretral: Puede ser atrsico o disminuido de calibre por una lesin inicial sifiltica o alguna otra. ESCROTO: Se presenta arrugado por la accin de la testosterona y casi siempre asimtrico, el testculo izquierdo suele caer ms y ser mayor que el del otro lado. Se pueden encontrar varios procesos cutneos como dermatitis, fornculos, tumores, fibromas, linfomas, hemangiomas, chancros, ulceras tuberculosas, sifilticas, brucelosis, esquistosomiasis y calcinosis idioptica que no se relaciona con quistes (las lesiones son mltiples, representadas por ndulos asintomticos de la piel escrotal en ocasiones se abren para descargar un contenido calcreo). -Varicocele: Es el sndrome de la vena espermtica insuficiente, el bilateral es de rara observacin, casi siempre se observa de lado izquierdo. El conglomerado venoso puede ser tan grande que se transparente a travs de la piel adelgazada con un tono azulado a semejanza de un cavernoma. A la palpacin da la sensacin de un pelotn de gusanos o de tripas de gallina. Las molestias se manifiestan al estar de pie y calman en la cama. -Hidrocele: Coleccin de una gran cantidad de lquido ceroso en la cavidad vaginal, es la causa ms corriente de tumefaccin en el escroto. Suele ser unilateral con preferencia en al lado derecho, el bilateral suele observarse en las retenciones crnicas de orina de causa prosttica y en el fallo cardiaco congestivo, se presenta una formacin piriforme que se extiende a la regin inguinal, blanda, fluctuante e indolora.

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-Hematocele: resulta de la presencia de sangre en el interior de la tnica vaginal puede asociarse a trauma o a torsin del cordn espermtico. -Tumor testicular: es duro a veces irregular, se pellizca la vaginal y se distingue el epiddimo. -Hernia inguinal: De desarrollo escrotal forma una masa piriforme que cuelga del anillo inguinal del que no logra aislarse. REGION INGUINAL: Rica en ganglios colectores de los linfticos de la piel, del pene y del escroto, ano y regiones vecinas. En procesos infecciosos se tornan incrementados de tamao como respuesta de la actividad inmunitaria. PERINEO: Puede mostrar anomalas; equimosis, hematomas, ndulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc. En relacin con procesos uretrales, prostticos, de las glndulas de cowper, etc. PALPACIN ESCROTO Identificar los rganos en su interior: - Testculo - Epiddimo - Cordn espermtico. Anomalas probables: Caractersticas 1.- Edema

Probable explicacin

Positivo o negativo

Piel con resistencia patosa y deja Inflamacin local o vecina, huella a la presin insuficiencia circulatoria o renal, alteraciones en protenas plasmticas, obstrucciones venosas o linfticas. Tegumentos elsticos y flojos y leve Neumoscroto crepitacin. Sensacin especial

2- Enfisema 3.- Varicocele

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4.- Tumores benignos Dureza o malignos 5.- Chancro sifilco Dureza

6.Calcinosis Dureza idioptica TNICA SEROSA VAGINAL Signo de Sebileau Se toma entre el dedo ndice y el pulgar la parte anterior del testculo que huye de los dedos, as solo coger la pared de las bolsas, incluida la hoja parietal de la tnica vaginal; forma un pliegue al cual se le aplica ms presin y se aprecia un sobresalto. Se diferencia: hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele testicular (orquitis umores, sfilis esclerogomosa). EPIDDIMO Tcnica de Chevassu El testculo se fija con la mano izquierda tirando de l hacia abajo; el dedo derecho se encapucha con la pared lateral del pene por delante del escroto tratando de pinzar entre l y el pulgar de la misma mano la masa del epiddimo. El sano es indoloro. Anomalas: TESTCULOS Caractersticas Probable explicacin Positivo o negativo 1.- Epididimitis aguda Bolsa edematosa con epiddimo engrosado y muy sensible.

2crnica

Epididimitis Pequeos ndulos en el Origen tuberculoso. epiddimo, sensibles, se unen a la piel y supuran. Brucelosis infeccioso. o proceso

3.Inflamacin simultanea de testculo y epiddimo ( Orquiepididimitis).

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Nmero Situacin:

- Tamao: De 10-11 aos aumenta de tamao de manera discreta. Caractersticas 1.- Ectopia inguinal testicular Va de descenso anormal: rebasa el anillo inguinal externo y el testculo emigra hacia tejido adiposo inguinal. 2- Testculo en ascensor. El escroto esta normal, pero el testculo retrocedi al conducto inguinal por contraccin del musculo cremster. Positivo o negativo

3.- Testculo deslizante.

Se palma en el tramo inferior del conducto inguinal y se puede llevar hasta el escroto venciendo una ligera resistencia, pero en cuando se suelta vuelve a su posicin.

4.Dislocacin Los testculos pueden desplazarse a la regin testicular por inguinal, perineal o al pene. desplazamiento traumtico en ambos testculos.

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De 13-14 aos aumenta rpidamente de tamao. De 15-16 aparece la espermatognesis y primeras poluciones. Microorquidea: en hipogonadismo primario como en secundario o hipogonadotrpico. O como consecuencia de procesos inflamatorios (orquitis) o la torsin del cordn espermtico, pero esta suele ser unilateral.
Macroorquidea: Puede ser unilateral tras la extirpacin de un testculo. O bilateral en hipergonadismo o en:

CORDN ESPERMTICO Y CONDUCTO DEFERENTE Es comparativa, con el pulgar oponindose a los restantes dedos. El conducto deferente se asla bien; es cilndrico, liso y de un dimetro entre 2-3 mm. - Esta indemne en tumores de testculo y sfilis esclerogomosa. Caractersticas 1.- Orquitis aguda Inflamacin local, dolor intenso y pequeo hidrocele secundario. Pasada la fase aguda se produce atrofia testicular en el 50% de los casos. El tejido noble es sustituido lenta y Sfilis progresivamente por un magna duro y fibroso, en una albugnea engrosada, con forma caracterstica de guijarro libre y movible sobre el que se palpa el epiddimo. Si se rompe capa albugnea hay dolor intenso y hematoma. El lado afectad presenta aumento de tamao del escroto, enrojecimiento y edema. La palpacin hay un testculo, epiddimo y cordn espermtico engrosados y tensos armnicamente, hiperestesia local y palpacin dolorosa. El signo de Prehn (elevacin del hemiescroto) exacerba el dolor. 69 Probable explicacin Positivo negativo o

2- Orquitis crnica

3.- Orquitis traumtica.

5.Tumores testiculares.

malignos Ningn sntoma doloroso local. Se observa ndulo duro.

Dilataciones limitadas en quiste espermtico e hidrocele del cordn.

UNIDIGITAL (O AL TACTO) DE LA PRSTATA Por medio del tacto rectalPosicin: decbito supino, con las piernas fuertemente dobladas sobre el pecho, o estiradas y separadas, o de pie con el cuerpo inclinado y apoyado sobre la mesa de exploracin o el respaldo de una silla o simplemente arrodillado y flexionando en posicin de plegaria mahometana. S valida la posicin de Sims. En la primera posicin es posible combinarlo con una palpacin profunda manual suprapbica, maniobra que nos permite, en enfermos delgados, apreciar el tamao y limites de una tumoracin. Nuestro dedo ndice enguantado y lubricado es introducido por el recto y con el pulpejo apoyado en la pared anterior percibimos la prstata. Debe distinguirse: - Sensibilidad - Tamao

Caractersticas 1.- Deferentitis

Probable explicacin

Positivo negativo

Uniformemente engrosado y doloroso. Con Epidimitis pigenas y las aspecto arrosariado. tuberculosas crnicas.

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- Limites - Consistencia - Movilidad La prstata normal es indolora, del tamao de una castaa, con un surco longitudinal en su dorso, consistencia uniforme, blanda (pelota de tenis), elstica a tensin y movilidad escasa. En la fase nodular del carcinoma cabe confusin con: Caractersticas 1.- Adenoma 2- Cncer Aumenta volumen con consistencia y sensibilidad normales, el surco medio suele persistir y son respetados los contornos de la glndula. Predomina lesin en pared posterior y posicin subcapsular, la glndula parece aplanada, con limites difusos, o ndulos duros con lmites claros, el surco desaparece casi siempre, el tacto es doloroso y poco soportable. Positivo o negativo

1. Litiasis intraprosttica: Zona dura, a veces crepitante, en una glndula, por lo dems normal. Se reconoce a los rayos X y

ecografa. 2. Foco tuberculoso calificado: Igual que la litiasis precisa de rayos X y ecografa. 3. Ndulo inflamatorio crnico: Se acude a la administracin de estrgenos sintticos. El ndulo neoplsico se reblandece y el inflamatorio no se modifica. 4. Forma tumoral difusa: No confundir con el fibroadenoma y prostatitis crnica; en el primer caso, la glndula es dura y sin surco medio en el dorso, pero limites precisos.

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VESCULAS SEMNALES Son difciles de percibir en el estado normal, incluso estando engrosadas o induradas. Su expresin motiva la salida, por el orificio uretral, de un lquido grisceo, indoloro y viscoso, en condiciones anmalas es purulento o hemtico. Es determinante la ecografa. GLNDULAS DE COWPER Se exploran por tacto rectal por pinzamiento perineal bidigital. Su patologa es siempre subsidiaria a la uretral gonoccica o de las estenosis a ella imputables; cuentas poco la tuerculosis, sfilis, tumores o litiasis. URETRA La porcin esponjosa se alcanza directamente levantando el pene y aproximando a la pared abdominal. O a travs de las bolsas o perineo anterior, la membrana y la prstata, entre el cuello del bulbo uretral y vejiga, por tanto rectal. Positivo o negativo 3.- Prostatitis aguda Glndula aumentada de volumen con conservacin del surco medio y limites definidos, dolorosa, consistencia uniforme y firme. En formas supuradas es posibles zonas blandas muy sensibles. Secrecin prosttica en leucocitos, elementos celulares y grmenes .

4- Prostatitis crnica

Es difcil de definir, sobre todo si se acompaa con periprostatitis, dureza aumenta, superficie lisa, con surco medio borrado o irregular con ndulos y limites imprecisos; se acude a la dosificacin de antgeno prosttico especifico (PSA) y puncin bipsica.

5.- Prostatitis congestiva

Por traumatismo mnimo, pero repetido. Con perturbaciones circulatorias a nivel de la pelvis menor. La prstata es sensible y suculenta. Lquido prosttico normal. Suele ir acompaada (90%) de epididimitis y deferentitis. Prstata de tamao normal o exigua, salpicada de ndulo duros. Las vesculas seminales se afectan con frecuencia. Es frecuente el hallazgo de bacilo de Koch.

6.- Prostatitis tuberculosa

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Pueden percibirse placas de infiltracin blanda o dura, en la uretritis y periuretritis, as como zonas duras en relacin con un chancro, sifiltico, pequeo absceso glandular o cuerpos extraos. La palpacin con ayuda de la sonda de Bniqu, puede reconocer la existencia de pequeos ndulos en la inflamacin de las glndulas de Littr (litritis). GANGLIONAR Inicia en regin inguinal, estos ganglios recogen linfticos del pene y escroto. Ganglio de Cloquet encima de aro crural, cuyos sntomas son iguales a los de herniaria. Estos ganglios no se infartan en procesos malignos del testculo, pues metastatizan a ganglios prevertebrales, del pedculo renal, mediastnicos, supraclavicular y cervical. TRANSLUMINACIN Para diferenciar un derrame seroso vaginal o hidrocele del hematocele o sarcocele Hematocele y sarcocele Opacos a la trasluminacin. Hidrocele crnico o engrosamiento de pared de sacro. No existen a la translucidez.

Procedimiento: se fija el tumor por la mano que abarca la raz de las bolsas y pone tensa la piel del escroto, el mdico aplica foco transluminoso (linterna) en lado opuesto y en contacto directo con el tumor observando la translucidez, se ve un tinte rojizo con parte posterior una parte oscura que es el testculo. EXAMEN URETROSCPICO Importante en vesculas seminales por alteraciones del veru montanum de los conductos eyaculadores que se encuentran en vesiculitis. CATETERISMO URETRAL Se emplean sondas conicoolivar. Para: - Estenosis de la uretra anterior (entre meato y perineo). - Para determinar la sensibilidad del veru montanum. - Estimar longitud de la prstata. BIOPSIA PRSTATICA

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Es necesaria en para toda presuncin diagnostica de tumoracin de prstata. La ms usadas son: - Reseccin transuretral. - Puncin por va transrectal ecodirigida. BIOPSIA TESTICULAR Comprueba el estado celular del parnquima gonadal (infertilidad), tejido intersticial de Leydig (rgano andrgeno) y descubrir la existencia de neoplasias, atrofias y esclerosis. En azoospermia con testes de tamao normal. La toma de biopsia es bilateral. Exploracin de la regin ano rectal El examen rectal quiz sea el segmento, menos popular de toda exploracin fsica, ya que puede ocasionar molestia para el individuo; no debe ser dolorosa la mayora de los casos. El ano y el recto pueden examinarse en varias posiciones, la ms conveniente es la llamada genupectoral, en la cual se le pide al paciente que se ponga de rodillas sobre una mesa elevada, con las rodillas separadas, las piernas formando un ngulo recto con los muslos, el trax hundido tocando la superficie de la mesa, los brazos abiertos abrazando los bordes de la mesa y la cara de lado apoyada en una almohada. Se utiliza una sabana que se coloca alrededor de las nalgas, debajo del ano; con ella se cubrirn los genitales y los pies del paciente evitando el contacto con la ropa del examinador. Otra posicin que se le pide la paciente es que se acuesta sobre su lado izquierdo con las nalgas prximas al borde de la mesa, cerca dele explorador. La flexin de las caderas y rodillas, sobre todo de la pierna superior, estabiliza la posicin y mejora la visibilidad. Para la visibilidad se recurre a una lmpara frontal. En pacientes obesos, con cardiopatas, con lesiones del SNC o extremidades inferiores se recomienda la posicin lateral izquierda, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomenest6ando las nalgas elevadas por una almohada firme. INSPECCION Se colocaran guantes, se separa bien las nalgas con amabas manos y se despliegan uno a uno todos los pliegues radiales del ano, mientras se le pide al paciente que puje para facilitar la procedencia de la mucosa rectal. El examen debe comprender adems del orificio anal y regin perineal, la parte inferior del dorso, las nalgas, los genitales externos y la cara posterior e inferior de los muslos. La piel perianal normal del adulto es ms oscura y gruesa que la piel de las nalgas. En condiciones anormales se observa:

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Prurito anal: al comienzo la piel es rosada con excoriaciones punto de partida para la eccematizacion y liquenificacin; en fase avanzada se encuentra dura, rugosa acartonada, con heridas traumticas, con los pliegues radiados del ano muy marcadas y de color gris ceniza. Abscesos anales y orificios fistulosos: los abscesos se originan en la lnea media posterior, progresando formando tumefacciones dolorosas, fluctuantes, calientes en la regin isquional, perineo o debajo de la piel perianal. Los orificios fistulosos se buscan alrededor del ano, en el perineo o en la nalga. Se presentan como depresiones circulares o lineales, de las que mana una secrecin purulenta, en medio de piel macerada con carnosidades .Fistulas del rafe ano coccgeo dan lugar a la salida intermitente de secreciones que humedecen la regin anal y ensucian la ropa interior. Fisura anal: su localizacin es en la comisura anal posterior, al envejecer o complicarse se elevan o induran sus bordes son aspecto hemorroidal-centinela. Cncer de colon: se presenta como masa de forma y tamao variables, con zonas ulceradas o esfaceladas que sangran con facilidad y base indurada. Hemorroides externas: son varices anales o perianales recubiertas de epitelio pavimentoso. Su trombosis o rotura por la presin de defecar motiva la aparicin de una tumoracin azul oscuro, solida, cubierta de una piel anal transparente y desplazable, si no se tratan llegan a formar carnculos anales. Hemorroides internas porlapsadas e irreductibles cuelgan hacia fuera siendo estranguladas por el esfnter, aparece una masa abollonada rojiza vino, edematosa con ulceraciones. Prolapso rectal: la mucosa sobresale en forma de roseta en longitud de 2-3 cm o 5 como mximo, en el completo se observa tumor voluminoso, en tronco de cono con base anal, olor rojo vivo, recubierto de mucosidades e incurvado hacia atrs. Condilomas planos: manifestaciones de la sfilis, son producciones redondeadas irregulares que sobresalen de la piel, de color blancuzco y bordes verticales, superficie lisa recubierto por membrana necrtica.

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Verrugas acuminadas: excrecencias filiformes pegadas unas a otras, con aspecto de coliflor o cresta de gallo, a causa de la presin lateral de las nalgas. Su aparicin se debe a condiciones de higiene en donde se siente. Chancro sifilico: erosin secretante con la superficie surcada de gritas rojas, visibles al desplegamiento de la regin, de base endurecida, con secrecin escasa y rica en treponemas. Chancro blando: ulceracin fisural localizada, se localiza en el fondo de un pliegue radiado cuyos bordes tumefactados y despegados se vuelven condilomatosos, descansa sobre base blanda no infiltrada y de secrecin purulenta bacilo Ducrey.

PALPACION Lubricar el dedo ndice enguantado, explique al paciente lo que va hacer y dgale que el examen lo har sentir como si tuviera una evacuacin intestinal. Indquele que puje, mientras el paciente puja, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los rganos pelvianos hacia el ndice que se encuentra introducido en el recto. Colocar el pulpejo del dedo en el esfnter relajado e introducir con suavidad en direccin del ombligo. Al introducir el dedo, presionar hacia abajo en el canal del ano hacia la ampolla rectal. Seguidamente se procede a la palpacin bidigital del tejido circundante del aparato esfinteriano, con los dedos ndice y pulgar y eventualmente a la bimanual en decbito supino (la mano opuesta presiona el abdomen hacia el dedo que tacta). Si se siente que el esfnter se contrae, hacer una pausa y tranquilizar al paciente, la hipersensibilidad llegar a impedir la exploracin anal. No intente forzar. Identificar el tono del esfnter anal, si hay sensibilidad, induracin e irregularidades o ndulos. Al introducir el dedo lo ms posible, gire la mano en sentido dextrgiro para palpar la mayor superficie rectal posible en el lado derecho del paciente, luego gire hacia el lado contrario para palpar la superficie posterior y la pared rectal izquierda. Despus rotar la mano ms en sentido levgiro para examinar la superficie posterior de la prstata en caso de hombres. Use su dedo para barrer con cuidado la superficie sobre la prstata e identifique los lbulos laterales y surcos mediales de ellos, perciba su tamao, forma y consistencia y reconozca cualquier ndulo o sensibilidad. Si es posible extienda su dedo por arriba de la prstata hacia al regin de las vesculas seminales y la cavidad peritoneal; busque ndulos o sensibilidad.

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En la mujer suele palparse el crvix a travs de la pared rectal anterior, a veces tambin se palpa el tero en retroversin. Al retirar con cuidado el dedo, de debe limpiar el ano del paciente o proporcionar pauelos para que el mismo lo realice, observar el color de cualquier residuo fecal en el guante, ya sea de heces, moco o sangre y someterlo a prueba de sangre. A la palpacin se puede encontrar: Tono del esfnter aumentado hasta llegar a la contractura de los procesos dolorosos del ano especial en fisuras conduciendo a un esfnter fibroso que se palapa como duro y rgido. En la infiltracin neoplsica el esfnter es rgido, duro y rugoso. La atona de esfnter se observa en personas ancianas y sujetos desnutridos otras veces provocado por cuerpos extraos, afecciones rectales entre otras. Estado de la mucosa anal: en rectitis en vez de suave, fina y flexible, se encuentra rugosa, rgida y acartonada. Las hemorroides internas se manifiesta de tamao variables, blandas, flexibles, lisas y dolorosas a la presin. Las papilas anales hipertrficas dan al tacto varias prominencias mamiliformes ms o menos duras. Anomalas del canal anal: estenosis inflamatoria del recto la mucosa se percibe spera, acartonada con prdida de la elasticidad y a veces granulosa; se percibe anillo fibroso. En el cncer en estadio precoz se encuentra una ulcera con fondo duro , bordes prominentes, mamelonados, irregulares y duros, en fase avanzada existe un tumor ulcero vegetante de dureza leosa, la lesin es nica y esta rodeada de mucosa sana, y en forma mas avanzada sangra al contacto. Cuerpos extraos: alcanza este lugar por va oral como botones, semillas, palillos etc. Algunas veces proceden de una vscera vecina como clculos biliares que se han evacuado por una fistula vesiculoduodenal, o se han formado en el propio tubo digestivo. Estado de rganos vecinos: el dolor anal, falsas ganas, pujos o tenesmo pueden ser signo de una dolencia genital uteroovarica en la mujer o prosttica en el hombre, de una alteracin en la pelvis. En perforacin gastrointestinal el tacto revela una serie de crepitaciones por compresin del aire acumulado en el sacro y la pared posterior del recto.

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La maniobra se termina explorando el fondo recto vesical en el varn y recto vaginal o recto uterino en la mujer.

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SISTEMA VASCULAR PERIFRICO ARTERIAS Miembros Superiores: 1. Pulso Braquial. 2. Pulso Radial. 3. Pulso Cubital. Miembros Inferiores: 1. Pulso Femoral. 2. Pulso Poplteo. 3. Pulso Dorsal del pie. 4. Pulso tibial posterior. VENAS Venas de miembros superiores drenan a Vena Cava Superior. Venas de miembros inferiores drenan a Vena Cava Inferior. Venas profundas transportan 90% del retorno venoso proveniente de miembros inferiores. Venas superficiales: 1. Vena Safena Mayor. 2. Vena Safena Menor. Las venas cuentan con vlvulas unidireccionales que impiden el retorno venoso. GANGLIOS LINFTICOS El sistema linftico forma una extensa red vascular que drena la linfa de los tejidos corporales y la devuelve a la circulacin venosa. Adems de sus funciones vasculares, el sistema linftico desempea una importante funcin en el sistema inmunitario del organismo. La exploracin fsica slo permite acceder a los ganglios linfticos superficiales: Miembro Superior 1. Ganglios epitrocleares. 2. Ganglios axilares laterales. 3. Ganglios axilares centrales. 4. Ganglio infraclavicular. Miembro Inferior: 1. Grupo horizontal. 2. Grupo Vertical. TCNICAS DE EXPLORACIN MIEMBROS SUPERIORES 1. Inspeccin de ambos miembros superiores desde la punta de los dedos hasta los hombros. 1.1. Tamao, simetra y posible tumefaccin. 1.2. Patrn venoso. 1.3. Color de la piel, de lechos ungueales y textura de la piel.

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2. Palpe pulso radial: 2.1 Colocar las yemas de los dedos en la cara flexora de la mueca, por la parte externa. 2.2 Compare los pulsos de los dos miembros superiores. 2.3 Evale la amplitud de los pulsos arteriales. 4+ 3+ 2+ 1+ 0+ Saltn Aumentado Intenso, esperado Disminuido, ms dbil del esperado Ausente, no se palpa

3. Si se sospecha de insuficiencia arterial, palpe el pulso braquial: 3.1 Flexione ligeramente el codo del paciente. 3.2 Con el pulgar de la mano contraria, palpe la arteria, justo por dentro del tendn bicipital, en el surco antecubital. 3.3 Tambin puede palparse en la zona ms alta del brazo, entre los msculos bicipital y tricipital. 4. Palpe si hay uno o ms Ganglios Epitrocleares: 4.1 Con el codo del paciente flexionado unos 90grados y el antebrazo apoyado en su mano, palpe la zona situada detrs del brazo, en el surco entre los msculos bicipital y tricipital, unos 3cm por encima de la epitrclea. 4.2 Si hay ganglios anote tamao, consistencia y dolor. MIEMBROS INFERIORES Colocar al paciente en posicin decbito, y cubrir con paos los genitales. Es posible hacer la exploracin con los calcetines puestos.

1. Inspeccione los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas hasta los pies: 1.1 Tamao, simetra o cualquier tumefaccin. 1.2 Patrn venoso y cualquier ingurgitacin venosa. 1.3 Cualquier pigmentacin, erupcin, cicatriz o lcera. 1.4 El color y la textura de la piel, el color del lecho ungueal y la distribucin del pelo en la parte inferior de las piernas, los pies y los dedos. 2. Palpe pulso femoral: 2.1 Presione firmemente, bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a la mitad del camino entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. 2.2 Al igual que en la palpacin abdominal profunda, el uso de ambas manos, una sobre la otra, puede facilitar la exploracin. 3. Palpe pulso poplteo: 3.1 Flexionar ligeramente la rodilla del paciente y relajar la pierna. 3.2 Coloque las yemas de ambas manos, de modo que se renan en la lnea media, detrs de la rodilla, y presione la fosa popltea. 80

3.3 Este pulso es ms fino y de carcter ms difuso. 3.4 Si no logra palpar el pulso poplteo de esta manera, coloque al paciente en decbito prono. 3.5 Flexione la rodilla del paciente unos 90 grados, deje que se relaje la pierna contra su hombro o brazo y presione con los dos pulgares en la profundidad de la fosa popltea. 4. Palpe el pulso pedio: 4.1 Palpe el dorso del pie por fuera del tendn extensor del dedo gordo. 4.2 Si no se palpa, realizarlo ms lateral. 5. Palpe el pulso tibial posterior: 5.1 Incurve los dedos por atrs y ligeramente por debajo del malolo interno del tobillo. Temperatura de pies y piernas: compare la temperatura de ambas piernas con el dorso de la mano. Presencia de edema: Compare el aspecto de los dos pies, en cuanto a su tamao y la prominencia de venas tendones y huesos. o Edema en godete: presione con firmeza y suavidad con el pulgar durante 5 seg sobre ambos pies en: el dorso del pie, atrs de los maleolos, sobre las espinillas Verificar Causa de Edema 1) trombosis venosa profunda 2) Insuficiencia venosa crnica 3) Linfedema Unilateral Bilateral Nivel que abarca Sensibilidad venosa Color de la piel: en Grosor de la piel Venas varicosas

TECNICAS ESPECIALES Mapeo de venas varicosas: Con el paciente de pie, coloque con suavidad los dedos sobre una vena, y la otra mano en un punto ms distal de la misma y comprmela en forma sbita. Siente la onda de presin transmitida a los dedos de la mano superior. Una onda de presin palpable indica que las dos parte de la vena estn conectadas. Evaluacin de la competencia de las vlvulas venosas: Se inicia con el paciente en posicin supina, y se eleva la pierna a 90 para vaciarla de sangre venosa. Se procede a ocluir la vena safena interna en la parte alta del muslo, con compresin manual, sin ocluir los vasos ms profundos. Ponga al paciente de pie mientras mantiene ocluida la vena, observe el llenado venoso de la pierna. 81

Despus de 20 seg., libere la compresin y busque la presencia de cualquier llenado venoso sbito adicional, lo normal es que no exista. En caso de que exista se pone en manifiesto una falla de las vlvulas venosas. Evaluacin del paciente en cama: La formacin de lceras por presin son muy comnmente formadas debido a la compresin sostenida que oblitera el flujo arteriolar y capilar de la piel. La friccin y la humedad exacerban aun ms este problema. Evale con cuidado la piel del paciente en el sacro, nalgas, trocnteres mayores, rodillas y talones. Evaluacin del aporte arterial de la mano: Si se sospecha una insuficiencia arterial de la mano, palpe los pulsos radial, cubital y humeral. o Prueba de Allen: Nos indica la permeabilidad de las arteria cubital, antes de practicar una puncin en la arteria radial para tomar muestras sanguneas. Se pide al paciente que ponga las palmas de las manos relajadas y en posicin hacia arriba. Pida que empue la mano, luego oprima con firmeza las arterias radial y cubital entre los pulgares y el resto de los dedos. Pida que abra la mano y que la mantenga relajada. La palma se ve plida. Libera la presin de una arteria, En caso de que sea permeable esa arteria, la palma se enrojecer en 3 a 5 seg. Evale la otra arteria. Cambios en el color con la posicin en la insuficiencia arterial crnica: Si el dolor o la disminucin de los pulsos sugieren insuficiencia arterial busque cambios de color con la posicin. APARATO LOCOMOTOR TCNICAS DE EXPLORACIN ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR INSPECCIN Inspeccione la simetra (asimetra asociada al Sx temporomandibular) de la cara y si hay tumefaccin (presente en inflamacin o artritis) o eritema en la articulacin. La tumefaccin puede aparecer como una protrusin redondeada, aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo externo. PALPACIN Para localizar y palpar la articulacin, coloque la punta de los dedos ndice justo delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la boca se abre. Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier tumefaccin o dolor. Es fcil percibir o escuchar un clic articular en personas sanas. (tambin se presenta en casos de mala oclusin, lesiones del disco articular o tumefaccin sinovial por un traumatismo).

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Palpar los msculos masticatorios: maseteros en la zona externa y en el ngulo de la mandbula; m. temporales en la zona externa, durante el cierre y relajacin de la mandbula; m. pterigoides en la parte interna entre los pilares amigdalinos de la mandbula.

*Dolor temporomandibular con la palpacin en el Sx. Temporomandibular HOMBRO INSPECCIN Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las escpulas y los msculos relacionados por detrs. Ver cualquier tumefaccin, deformidad, atrofia muscular o fasciculaciones (temblores finos de los msculos) o posturas anmalos. Explore toda la extremidad en busca de cambios de color, lesiones de la piel o contornos seos extraos.

La escoliosis puede elevar uno de los hombros. En la luxacin anterior de hombro, aparece aplanada la cara lateral y redondeada del hombro. PALPACIN Si hay antecedentes de dolor pedir al paciente sealar el punto doloroso. La localizacin del dolor aporta claves sobre su origen: Punta del hombro con irradiacin al cuello: articulacin acromioclavicular. Cara lateral del hombro, con irradiacin a la insercin deltoidea: manguito de los rotadores Cara anterior del hombro: tendn bicipital

En la luxacin posterior del hombro (relativamente rara), la cara anterior del hombro se aplana y la cabeza humeral resulta ms llamativa. ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Seis movimientos: flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin interna y externa. Pdale al paciente que: 1) levante los brazos hasta la altura de los 90 con las palmas mirando hacia abajo 2) que levante los brazos a una posicin vertical, situada encima de la cabeza, con las manos enfrentadas (medir el movimiento escapulotorcico durante 60 y e movimiento escapulohumeral escapulotorcico combinados durante la aproximacin (abduccin), en los ltimos 30); 3) que coloque las manos detrs de la nuca (explora la rotacin interna y la aduccin 4) que coloque las dos manos detrs de la nuca (explora la rotacin interna y la aduccin. La crepitacin durante los movimientos hace pensar en artrosis TECNICAS PARA EXPLORAR HOMBRO Articulacin acromioclavicular: aproxime el miembro superior del paciente hacia el trax 83

Dolor durante este movimiento hace pensar en inflamacin, artritis de la articulacin acromioclavicular. Bolsa subacromial y subdeltoidea: Extienda pasivamente el hombro , levantando el codo hacia atrs . Expuestas las bolsas subacromial y subdeltoidea palparlas El dolor a la palpacin puede proviene de una bursitis subacromial o subdeltoidea, alteraciones degenerativas o depsitos de calcio en el manguito rotador. La tumefaccin indica un desgarro de la bolsa y comunicacin con la cavidad articular. Rotacin total del hombro o prueba de raspado de Apley: Pedir al paciente que se toque la escapula del lado contrario. Dificultad para efectuar estos movimientos hace pensar en un trastorno del manguito rotador. Manguito de los rotadores: Extienda pasivamente el hombro, levantando hacia atrs el codo. Palpe las inserciones de los msculos del manguito cerca del troquter humeral Verifique el sndrome del brazo cado abduzca completamente el brazo hasta la altura del hombro (hasta 90) y que lo baje lentamente. El dolor en los msculos del manguito de los rotadores y la incapacidad para levantar el miembro superior por encima del hombro se ve en esguinces, desgarro y rotura tendinosa del manguito de los rotadores, casi siempre supraespinoso. Surco y tendn bicipitales: Rote el brazo y el antebrazo hacia afuera y localice el msculo bceps en la porcin distal, cerca del hombro. Siga el msculo y su tendn en sentido proximal hasta el surco bicipital a lo largo de la cara anterior del hmero. Sujete el codo del paciente cuando flexione el antebrazo en ngulo recto. Pida al paciente q supine el antebrazo contra la resistencia. Desgarro del manguito rotador si el paciente no puede mantener el miembro completamente abducido a la altura del hombro. Cpsula articular, membrana sinovial y articulacin escapulohumeral: Palpe la cpsula de la membrana sinovial por debajo de las partes y posterior del acromion. El dolor con la palpacin y el derrame denotan una sinovitis escapulohumeral. Si se palpan los bordes de la cpsula y la membrana sinovial, existe un derrame moderado o intenso. Cada uno de los msculos: Supraespinoso: El paciente abduce contra resistencia.

Subescapular: El paciente rota medialmente al antebrazo contra resistencia. Infraespinoso redondo menor: El paciente rota lateralmente el antebrazo contra resistencia.

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Grupo toracohumeral: El paciente aduce el antebrazo contra resistencia.

CODO Sujete el antebrazo del paciente con su mano contraria, para mantener el codo flexionado unos 70 , palpe el olecranon y presione la epitrclea y el epicndilo en busca de dolor. Anote cualquier desplazamiento, ndulo y tumefaccin. La tumefaccin sobre el olecranon se observa en la bursitis olecraniana, inflamacin o lquido sinovial en la artritis. El dolor con la palpacin es frecuente en la epicondilitis (codo de tenista) y ms raro en la epitroclitis (codo del lanzador de bisbol o del golfista). El olecranon se desplaza hacia atrs en la luxacin posterior del codo y en las fracturas supracondleas. Pedir al paciente que ponga los miembros superiores a los lados y los codos flexionados, para minimizar el movimiento de los hombros, ahora pida que supine o coloque las palmas hacia arriba y que prone o coloque las palmas hacia abajo. Flexin y extensin.

LAS MUECAS Y LAS MANOS INSPECCIN Observe la posicin de las manos en movimiento para comprobar si los movimientos son suaves y naturales. En reposo, los dedos deben quedar ligeramente flexionados y alineados de forma casi paralela. Los movimientos cautelosos revelan lesin. La alineacin de los dedos desaparece cuando se daa el tendn flexor. Inspeccione las caras palmar y dorsal de la mueca y de la mano en busca de tumefaccin sobre las articulaciones Anote cualquier deformidad en la mueca, mano o huesos de los dedos as como cualquier angulacin motivada por desviacin radial o cubital. Observe el contorno de la palma, en concreto las eminencias tenar e hipotenar. Registre cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas PALPACIN Palpe en la mueca la articulacin distal del radio y en cubito las caras lateral y medial. Palpe cada surco de la articulacin de la mueca, colocando los pulgares sobre el dorso de la mueca y los dems dedos por debajo . Palpe la apfisis estiloides radial y la tabaquera anatmica. Palpe los 8 huesos del carpo que se sitan distalmente a la mueca y luego cada uno de los 5 metacarpianos as como las falanges proximal media y distal. Comprima las articulaciones metacarpo falngicas exprimiendo a cada una de ellas entre los pulgares y los dedos. Examina ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada articulacin interfalngica proximal media y distal entre su pulgar y el ndice. Palpe los tendones que se insertan en el pulgar y en los dedos. ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Evalu el arco de movimiento de las muecas dedos y pulgares.

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MUECAS Verifique flexin extensin y desviacin cubital y radial. Explore de una manera aproximada la fuerza de presin. DEDOS Explore la flexin extensin, abduccin y la aduccin. PULGARES Explore la flexin extensin, abduccin, la aduccin y la oposicin. Verifique la sensibilidad de los dedos a lo largo de las caras lateral y medial (verifique la funcin de los nervios mediano cubital y radial) COLUMNA VERTEBRAL INSPECCIN CADERA Comience observando la postura del paciente, incluida la postura del cuello y del tronco, al entrar en la sala. Evale la posicin erecta de la cabeza del paciente, el movimiento suave y coordinado del cuello y la facilidad para la marcha. (la rigidez del cuello denota artritis, distensin muscular y otra lesin que debe reconocerse.) Cubra con un pao o con una bata al paciente para exponer todo el dorso a fin de realizar una inspeccin completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erquido en una posicin natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La cabeza debe quedar en la lnea media, en el mismo plano que el sacro y los hombros y la pelvis han de situarse nivelados. Inspeccione al paciente de lado. Evale las curvas de la columna. (la desviacin lateral y la rotacin de la cabeza revelan una tortcolis, por contraccin del msculo esternocleiomastoideo). PALPACIN Palpe las apfisis espinosas de cada vrtebra con el pulgar, con el paciente de pie o sentado. (el dolor con la palpacin hace pensar en una fractura o luxacin, si va precedida de traumatismo, infeccin o artritis). Palpe en el cuello las articulaciones interapofisarias de las vrtebras cervicales (dolor por artritis), situadas a cada lado, a 2.5 cm de las apfisis espinosas de C2 a C7. *no suelen palparse a menos que el cuello est relajado. En la regin lumbar baja , verifique cualquier escaln vertebral para averiguar si alguna apfisis espinosa muestra una prominencia inusitada, en la relacin con la vrtebra superior. Reconozca cualquier zona de dolor. (escalones en la espondilolistesis o desplazamiento anterior de una vrtebra). Palpe la articulacin sacroilaca, que suele reconocerse por una depresin sobre la espina ilaca posterosuperior. (espondilitis anquilosante puede producir dolor). Se puede percutir la columna lumbar para observar si hay dolor localizado, golpeando, sin demasiada aspereza, con la cara cubital del puo. (dolor en la osteoporosis, infecciones o enfermedades malignas). Inspeccione y palpe los msculos paravertebrales en busca de dolor y de espasmo. Los msculos con espasmo presentan una consistencia dura, como nudo y pueden tornarse visibles. Con la cadera flexionada y el paciente tumbado sobre el lado contrario, palpe el

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nervio citico (dolor revela una hernia de disco o una masa que pinza las races nerviosas correspondientes) , el ms largo del organismo, constituido por las races nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3. Cuando el nervio abandona la pelvis por la escotadura citica se sita a mitad de camino entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica. Inspeccione el eje lateral observando curvas cervical, torcica y lumbar (cifosis torcica aumenta con la edad, en el nio es una deformidad estructural corregible), posteriormente una lnea imaginaria debera unir C7 con la hendidura gltea, alineamiento de los hombros, las crestas ilacas y los surcos infraglteos (descartar escoliosis, deformidad escapular de Sprengel, deformidad alada de la escpula, herniaciones de los discos lumbares, etc. ) Observar marcas, lesiones o masas de la piel (manchas de vino de Oporto, los mechones de pelo y lipomas suelen cubrir defectos seos como la espina bfida). Las manchas caf con leche, los papilomas cutneos y los tumores fibrosos se dan en la neurofibromatosis. Palpe si hay dolor en otras regiones ( la artritis reumatoide tambin produce dolor con la palpacin de las articulaciones intervertebrales, el dolor con la palpacin en los ngulos costovertebrales puede indicar una infeccin renal ms que un problema osteomuscular). ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Pida al paciente que ejecute las siguientes maniobras y compruebe su movimiento suave y coordinado: Flexin tocar el trax con la barbilla (limitaciones: artritis, dolor por traumatismo o espasmo muscular como en la tortcolis) Extensin mirar el techo (dolor u hormigueo en el cuello, hombro o brazo posible compresin de la mdula o races nerviosas cervicales) Rotacin girar la cabeza a cada lado mirando directamente encima del hombro. Flexin lateral inclinar la cabeza tocando el hombro correspondiente con la oreja. Dolor a la palpacin (artritis reumatoide) , prdida de sensibilidad o alteracin del movimiento obligan a una exploracin neurolgica cuidadosa del cuello y miembros superiores. Flexin anterior (deformidad torcica, en la escoliosis) Extensin inclinacin hacia atrs (disminucin en la movilidad de la columna se observa en la artrosis y en la espondilitis anquilosante). Rotacin coloque una mano en el hombro del paciente y la otra en la cadera y gire, haga lo mismo al lado contrario. Flexin lateral coloque la mano en la cadera y pida que se incline lo ms posible hacia uno y otro lado lateral. *si hay dolor espontneo con la palpacin durante estas maniobras sobre todo si se irradia a miembro inferior, exige una exploracin neurolgica. Tcnicas de Exploracin CADERA INSPECCIN Cuidadosa observacin de la marcha del paciente al entrar a la sala. Observar las dos fases de la marcha: Estacin: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (del 60% del ciclo ambulatorio) 87

Balanceo: cuando el pies se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal (40% del ciclo) Observar la amplitud de la base de taln a taln (vara entre 5 y 10 cm.); la marcha tiene un ritmo suave y continuo. Observar la ligera lordosis de la porcin lumbar de la columna. Colocar al paciente en decbito supino y evaluar la simetra en la longitud de los miembros inferiores. Inspeccionar las caras anterior y posterior de la cadera en busca de atrofia muscular o hematomas.

PALPACIN Localizar en el plano anterior la: cresta ilaca, la tuberosidad iliaca, y la espina ilaca anterosuperior.

En el plano posterior localizar: la espina ilaca posterosuperior, el trocnter mayor, la tuberosidad isquitica, y el nervio citico. Inspeccionar el ligamento inguinal en toda su longitud, pidiendo al paciente que coloque el taln del miembro a examinar en la rodilla opuesta. Si la cadera duele, palpar la bolsa del psoas bajo el ligamento inguinal en un plano ms profundo. Palpar la bolsa trocantrea situada sobre el trocnter mayor; con el paciente en decbito lateral y la cadera flexionada y rotada hacia dentro.

ARCO DE MOVIEMIENTO Y MANIOBRAS Flexin: con el paciente en decbito supino, coloque su mano bajo la porcin lumbar de la columna. Pedir al paciente que flexione cada rodilla hacia el trax y tratar de llevarla hasta el abdomen. Esto provocar el aplanamiento de la lordosis lumbar. Anotar si el muslo contrario permanece totalmente extendido, apoyado en la camilla.

Extensin: con el paciente en decbito prono, extender el muslo en direccin posterior, hacia el examinador. Abduccin: presionar la espina ilaca anterosuperior aplicando una presin hacia abajo con una de las manos. Sujetar con la otra mano el tobillo y separar el miembro extendido hasta notar que se mueve la espina ilaca. Otra posibilidad es colocarse al pie del sujeto, sujetar los dos tobillos y separarlos al mximo abduciendo los dos miembros extendidos por las caderas.

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Aduccin: con el paciente en decbito supino, sujetar el tobillo y aproximar el miembro inferior, cruzndolo sobre la otra extremidad. Rotacin externa e interna: flexionar la cadera y la rodilla a 90, estabilizar el muslo con una mano, sujetar el tobillo con la otra y balancear el miembro inferior hacia dentro para verificar la rotacin externa y hacia fuera para verificar la rotacin interna.

RODILLA Tcnicas de Exploracin INSPECCIN Observar el caminar rtmico y suave de la marcha cuando el paciente entre en la sala. La rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las dems fases del balanceo y la estacin. Verificar el alineamiento y los contornos de las rodillas. Observar atrofia del msculo cuadriceps. Examinar si desaparecen las concavidades normales alrededor de la rtula.

PALPACIN Pedir al paciente que se siente sobre el borde la cama, con las rodillas flexionadas, esto para observar las referencias seas y relajar los msculos, los tendones y los ligamentos.

Revisar las referencias seas importantes de las rodillas. Colocar los pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situados a ambos lados del tendn. desplazar el pulgar hacia arriba y abajo e identificar el cndilo femoral interno y el borde superior de la meseta tibial interna. Palpar el tendn rotuliano y pedir al paciente que extienda la pierna para comprobar que el tendn se encuentra intacto; seguirlo distalmente hasta el tubrculo tibial. Los epicndilos femorales, medial y lateral se encuentran laterales a los cndilos. Localizar la rtula. Con el paciente en decbito supino y la rodilla extendida, comprima la rtula contra el fmur subyacente. Pedir al paciente que contraiga el cudriceps y desplazar distalmente la rtula por el surco troclear. Verificar si movimiento de desplazamiento es suave (prueba del rascado femororrotuliano).

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Explorar los compartimentos medial y lateral de la articulacin. Flexionar la rodilla a 90. Palpar el ligamento colateral interno entre el epicndilo femoral interno y el fmur; palpar luego el ligamento colateral externo entre el epicndilo femoral externo y la cabeza del peron. Palpar los meniscos interno y externo a lo largo de las lneas articulares. Intentar palpar cualquier engrosamiento o tumefaccin de la bolsa suprarrotuliana a lo largo de los bordes de la rtula. Comenzar 10 cm. Por encima del borde superior de la rtula y palpar los tejidos blandos entre el pulgar y los dedos. Desplazar la mano en sentido distal. Verificar si hay abultamiento o tumefaccin de las otras tres bolsas (prerrotuliana y la bolsa anserina).

Pruebas para ayudar a detectar el lquido en la rodilla: Signo del abultamiento (en los derrames leves): con la rodilla extendida, poner la mano izquierda sobre ella y comprimir la bolsa suprarrotuliana, desplazando el lquido hacia abajo. Golpear hacia abajo sobre la cara interna de la rodilla y aplicar presin para forzar el lquido hacia la zona externa. Percutir la rodilla por detrs del borde lateral de la rtula con la mano derecha.

Signo del baln (derrames mayores): colocar el pulgar y el dedo ndice de la mano derecha a cada lado de la rtula; comprimir con la mano izquierda la bolsa suprarrotuliana contra el fmur. Palpar la entrada de lquido en los espacios situados bajo el pulgar y el ndice derechos. Peloteo rotuliano (grandes derrames): comprimir la bolsa rotuliana y hacer que la rtula pelotee contra el fmur. Observar si el lquido retorna a la bolsa suprarrotuliana.

ARCO DE MOVIEMIENTO Y MANIOBRAS Pedir al paciente que flexione y extienda la rodilla mientras esta sentado,

Para verificar la rotacin interna y externa pedir al paciente que gire la pierna hacia dentro y hacia fuera La flexin y la extensin tambin se puede examinar pidiendo al paciente que se ponga en cuclillas y se levante. Palpar los msculos gastrocnemios y sleo en la cara posterior e inferior de la pierna; adems el tendn comn de Aquiles aprox. En el tercio inferior de la pantorrilla hasta su insercin en el calcneo; esto se logra con el paciente en decbito prono y con las rodillas y tobillos flexionados a 90 o bien arrodillado en una silla.

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Estructura Ligamento colateral interno (LCI)

Maniobra Prueba de abduccin (o valgo) forzada

Ligamento colateral externo (LCE)

Ligamento cruzado anterior (LCA)

Ligamento cruzado posterior (LCP)

Menisco Externo y Menisco Interno

Descripcin Con el paciente en decbito supino y la rodilla ligeramente flexionada, desplace el muslo unos 30 hacia fuera. Colocar una mano en la parte lateral de la rodilla para estabilizar el fmur y la otra en la parte interna del tobillo. Empujar la rodilla en sentido medial y tirar lateralmente del tobillo para abrir la articulacin de la rodilla por la cara interna. Prueba de aduccin (o Ahora en la misma posicin, varo) forzada cambiar la posicin de las manos, de manera que una apoye en la cara interna de la rodilla y la otra la parte externa del tobillo. Desplazar medialmente la rodilla y lateralmente el tobillo para abrir la rodilla por fuera. Signo del cajn anterior Con el paciente en decbito supino, las caderas y las rodillas flexionadas a 90 sobre la cama, colocarlas manos alrededor de la rodilla con los pulgares sobre la lnea articular medial y lateral de los msculos femorales posteriores. Tirar de la tibia hacia delante y observar si se desliza por debajo del fmur. Prueba de Lachman Colocar la rodilla en flexin de 15 y rotacin externa. Sujetar con la mano la extremidad distal del fmur y con la otra, la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado en la lnea articular, mover simultneamente la tibia hacia delante y el fmur hacia atrs. Signo del cajn Colocar la misma posicin que en posterior el signo del cajn anterior. Empujar la tibia hacia atrs y observar el grado de movimiento posterior del fmur. Prueba de McMurray Si se palpa o escucha un chasquido en la lnea articular durante la flexin o la extensin de la rodilla o si se advierte dolor a lo largo de la lnea articular explore el menisco por si existe un desgarro posterior. 91

Con el paciente en decbito supino, sujetar el taln y flexionar la rodilla. Con la otra mano abarcar la rodilla con los dedos y el pulgar a lo largo de la lnea articular medial y lateral. Desde el taln, girar la pierna hacia dentro y hacia fuera. Aplicar despus un varo forzado o la cara lateral, o por la parte medial de la articulacin. Al mismo tiempo, rotar la pierna hacia fuera y extenderla lentamente. TOBILLO Y PIE Tcnicas de Exploracin INSPECCIN Observar todas las caras de los tobillos y de los pies, anotando cualquier deformidad, ndulo o tumefaccin o cualquier callo o callosidad. PALPACIN Palpar con los pulgares la cara anterior de cada tobillo, observando si hay abultamientos, tumefaccin o dolor. Palpar si hay ndulos o dolor a lo largo del tendn de Aquiles. Palpar el taln, sobre todo la parte posterior e inferior del calcneo y la fascia plantar por si existiera dolor. Palpar las articulaciones metatarsofalngicas por si mostraran dolor. Comprimir al antepi entre el pulgar y los dedos de la mano. Ejercer la presin justo proximal a las cabezas del primer y quinto metatarsianos. Palpar las cabezas de los cinco metatarsianos y los surcos situados entre ellos entre el pulgar y el dedo ndice de la mano. Colocar el pulgar sobre el dorso del pie y el ndice sobre la cara plantar.

ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Articulacin del tobillo (tibioastragalina): flexin dorsal y plantar del pie por el tobillo.

Articulacin subastragalina (astragalocalcnea): estabilizar el tobillo con una mano, sujetar el taln con la otra e invertir y evertir el pie. Articulacin transversa del tarso: estabilizar el taln e invertir y evertir el antepi. Articulaciones metatarsofalngicas: flexionar los dedos del pie en relacin con los pies. 92

TCNICAS ESPECIALES

Sx del tnel carpiano: Dolor y acorchamiento en la cara ventral de los tres primeros dedos de la mano pero no en la palma, sobre todo por la noche hace pensar en una compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. Los sntomas pertinentes y perdida objetiva de sensibilidad en la cara anterior de la mano en el territorio del nervio mediano, as como la abduccin dbil del pulgar en la prueba de la fuerza motora son los datos ms tiles para el diagnstico se puede utilizar la prueba de Tinel. El comienzo suele relacionarse con movimientos repetidos con las muecas flesionadas como el uso del teclado, reparto de cartas, el embarazo, la artritis reumatoide, la diabetes o el hipotiroidismo. Puede haber tambin atrofia tenar.

Abduccin del pulgar: pida al paciente que levante el pulgar perpendicular a la palma mientras usted aplica una presin hacia abajo sobre la falange distal (esta maniobra explora la fuerza del musculo abductor corto del pulgar que slo esta inervado por el nervio mediano).

Signo de Tinel: percuta ligeramente con el dedo el trayecto del nervio mediano al tnel del carpo. Las sensaciones de hormigueo o elctricas en el territorio de distribucin del nervio mediano constituyen una prueba positiva que hace pensar en un Sx del tnel del carpo.

Prueba de Phalen: coloque las muecas del paciente en flexin aguda durante 60 segundos o bien pida al paciente que junte los dorsos de las dos manos hasta formar un ngulo perpendicular. Estas maniobras comprimen el nervio mediano (acorchamiento y hormigueo en cara palmar del pulgar, ndice, medio y parte del anular es signo positivo y hace pensar en un Sx del tnel del carpo.)

Lumbago con irradiacin al miembro inferior: explore la elevacin de la pierna, recta, de cada lado. El paciente debe colocarse en decbito supino. Levante la pierna del paciente, relajada y recta, hasta que ocurra el dolor. Luego haga una flexin dorsal del pie. Registre el grado de elevacin con el que aparece el dolor, la calidad y la distribucin del dolor y los efectos de la dorsiflexin. La presencia rigidez y la molestia ligera en los msculos femorales posteriores son frecuentes con estas maniobras y no indicar dolor radicular. Realizar la exploracin neurolgica.

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Medir la longitud de los miembros inferiores: Coloque al paciente en decbito supino, relajado y alineado simtricamente, con los miembros inferiores extendido. Con una cinta mtrica mida la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y el malolo interno. La cinta debe cruzar la rodilla por su cara interna. Una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores puede explicar la escoliosis.

Descripcin del movimiento limitado de una articulacin observar los ngulos del: codo flexin: (45 90), supinacin (0 30), pronacin (0 45). EXPLORACIN NEUROLGICA Inspeccin General (orientada a Exploracin Neurolgica) Integridad corporal: La presencia de todos y cada uno de los componentes del cuerpo. No se toma en cuenta la ausencia de rganos internos. Constitucin: es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentos. Pcnico: se caracteriza por la cortedad de las miembros, la anchura y grosor de la cara, trax, y abdomen y el predominio del dimetro antero posterior abdominal. Leptosomtico: predomina el dimetro longitudinal, vertical, sobre todos los dems. Atltico: se caracteriza por el gran desarrollo musculo esqueltico. Posicin: es la relacin espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y la relacin de sus partes visibles entre si. A menudo la posicin que obligan a asumir los pacientes tiene valor diagnostico En los pacientes para exploracin neurolgica es importante tener en cuenta la escala de Glasgow, aun que sea un paciente de visita a consultorio. La escala de Glasgow nos puede servir como inicio de la exploracin neurolgica, aunque no cubre todos los parmetros de la exploracin necesarios nos da una gran idea sobre las funciones neurolgicas, el estado de respuesta y a lo mejor una pauta sobre nuestro enfoque en la exploracin neurolgica:
Escala de Glasgow Respuesta motora Obedece ordenes Reaccin a estmulos dolorosos Respuesta de flexin Reacciones atpicas de flexin Mecanismos de extensin Ausente 6 5 4 3 2 1

Apertura de ojos Espontnea Tras estmulo verbal Tras estmulo doloroso Ausente

4 3 2 1

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Respuesta verbal Orientado Confuso Algunas palabras Sonidos inarticulados Ausente

5 4 3 2 1

2. Estado mental La valoracin del estado metal comienza con la realizacin de la historia clnica, pues nos ayudar a saber el grado de alerta, orientacin, estado de nimo, atencin, memoria, pensamiento, percepciones. En ciertos casos es necesario completar la entrevista con una valoracin ms formal. Componentes del examen del estado mental: Apariencia y comportamiento Habla y lenguaje Estado de nimo Pensamiento y percepciones Los trastornos mentales como ansiedad o depresin pueden adquirir la forma de molestias somticas, as como la enfermedad fsica puede inducir respuestas mentales y emocionales. Siempre hay que buscar las causas fsicas o farmacolgicas que pudieran interferir con dicho estado. En algunas ocasiones la evaluacin del estado mental se complica por factores de la personalidad o experiencias personales del paciente. En una exploracin insensible del estado mental puede atemorizar a un paciente por eso es importante escuchar con actitud comprensiva al paciente y esto permitir que el mdico se gane su confianza y aprecio. Si durante la entrevista inicial el nivel de consciencia, atencin, comprensin de las palabras o capacidad para hablar del paciente parecen alteradas, valore el atributo correspondiente. 1. Apariencia y comportamiento Nivel de conciencia El paciente est despierto y alerta? Comprende las preguntas? Responde en forma apropiada y con velocidad razonable? Tiende a desviarse del tema? Se queda en silencio? Se queda dormido? Si el paciente no responde a las preguntas el mdico puede: a. Dirigirse al paciente por su nombre en voz alta b. Mover al sujeto con suavidad (como si despertara a alguien dormido)
Nivel de conciencia (despertar): tcnicas y reaccin del paciente Nivel Tcnica

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Alerta

Hablar con tono normal de voz. Sujeto abre ojos, lo mira y responde en forma total y adecuada a los estmulos. Est completamente despierto.

Letargo

Hablar con voz fuerte y llamar al paciente por su nombre. Paciente est somnoliento pero abre los ojos y lo mira, contesta las preguntas y se vuelve a quedar dormido.

Obnubilacin

Sacuda al paciente con suavidad. Sujeto responde con lentitud y est confundido. Alerta e inters en el ambiente esta disminuido. Aplicar estmulo doloroso (pellizcar tendn, frotar el esternn, picar las yemas de los dedos). Respuestas del sujeto son lentas o no existen, consciencia mnima de s mismo o el ambiente.

Estupor

Coma

Aplicar estmulos dolorosos repetidos. No hay respuesta por parte del paciente, no despierta.

Postura y comportamiento motor Permanece acostado en la cama o camina por la habitacin? Observar el ritmo, lmites y caractersticas de los movimientos que realiza Sus movimientos estn bajo control voluntario? Tiene alguna parte inmvil de su cuerpo? Observar la postura y la capacidad del individuo para relajarse
Trastorno Ansiedad Depresin agitada Depresin Episodio maniaco Postura y comportamiento motor Postura tensa, inquietud Llanto , deambulacin y torsin de manos Postura hundida y desesperanza con movimientos lentos Cantos, baile y movimientos muy pronunciados

Vestido, arreglo e higiene personal Cmo se viste el paciente? La ropa est limpia, planchada y cerrada en forma adecuada? Observe limpieza y arreglo de uas, pelo, dientes, piel y barba Es comparable su vestimenta y arreglo con el de otras personas de su misma edad y gpo socioeconmico? Expresin facial Trastorno Vestido, arreglo e higiene personal
Depresin Esquizofrenia Demencia Trastorno obsesivo-compulsivo Lesin en corteza parietal Arreglo deteriorado e poca higiene (no hay combinacin de los colores).

Delicadeza excesiva

El arreglo de vestimenta esta deficiente en el lado contrario de la lesin

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Observar la cara en reposo y cuando interacta con otros; si presenta variaciones en la expresin con diversos temas; si la cara permanece inmvil durante la entrevista (cara inexpresiva en el parkinson; expresiones de ansiedad, depresin, apata, ira). Modales, afecto y relacin con personas y cosas Valorar si el afecto del paciente vara o no con los temas que se trata y si es inapropiado o extremo. Observar si el paciente oye o ve cosas que el mdico no, o si conversa con alguien que no est ah. Trastorno Caractersticas Paranoia Ira, hostilidad, suspicacia o evasividad Sndrome Maniaco Jbilo y euforia Esquizofrenia Apata Demencia Apata Depresin Ansiedad 2. Habla y lenguaje Cantidad. Si habla mucho o es mas callado, si dice comentarios espontneos o si slo responde las preguntas. Velocidad. Si habla rpida o lentamente. (paciente depresivo habla lento; paciente maniaco habla rpido) Intensidad. Si habla fuerte o suavemente. Articulacin de palabras. Si habla claro y se distingue las palabras que dice o si presenta disartria. Valorar si tiene habla de carcter nasal. Fluidez. Incluye la velocidad, flujo de las palabras, eufona al hablar, contenido y uso de las palabras para checar si presenta afasia: a. Espacios en el flujo y ritmo de las palabras b. Monotona c. Circunlocuciones (en las frases u oraciones sustituyen a alguna palabra en la que la persona no puede pensar: con lo que se escribe en de pluma) d. Parafasia: palabras se forman mal, son errneas o inventadas (cluma en vez de pluma). Prueba de afasia Comprensin de palabras Pedir al paciente que seale su nariz y despus que seale su boca y rodillas. Repeticin Pedir al paciente que repita una frase de palabras monoslabas (sin ses ni noes). Nombres Pedir al paciente que nombre las partes de un reloj. Lectura de comprensin Pedir al paciente que lea un prrafo en voz alta. Escritura Pedir al paciente que escriba una oracin. (si puede escribir una oracin correcta no tiene afasia)

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3. Estado de nimo Hay que explorar la propia percepcin del sujeto al respecto. Averiguar cul es el estado de nimo usual y preguntar cmo se ha modificado con lo que ha vivido preguntando: Cmo esta de nimo? Qu tan intenso es? ha sido lbil o constante? Cunto tiempo ha durado? Ha habido episodios de exaltacin del estado de nimo? (explicaran trastorno bipolar) Cmo se sinti con eso? Los informes de familiares y amigos pueden ayudar en la valoracin. Si sospecha depresin, valore su profundidad y el riesgo de suicidio, para ello podramos usar la escala de Hamilton: Escala de Hamilton para depresin Es un instrumento para valorar la severidad de la depresin en la poblacin adulta de todas las edades afectadas por esta enfermedad. Esta escala en su construccin se caracteriza por presentar nueve temas que se puntan de 0 a 4 y ocho de 0 a 2. Una persona no afectada por la depresin deber puntuar 0. El punto de corte entre ausencia de depresin y posible depresin es de 6. La escala mxima es de 52 (temas 1 a 17).
Tipos de afasia Wernicke Fluida, rpida y sin esfuerzo, las oraciones son incoherentes, hay parfrasis, neologismos. Lenguaje incomprensible. Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal Porcin superior del lbulo temporal

Aspectos Cualidades del habla espontnea

Broca No fluidez, lenta, gran esfuerzo. Disartria, palabras u oraciones con significado. Regular a buena Anormal Anormal, aunque el paciente reconoce los objetos Regular a buena Anormal Porcin posterior inferior del lbulo frontal

Compresin de palabras Repeticin Mencin de nombres Lectura de compresin Escritura Localizacin de a lesin

1. Humor deprimido, tristeza (melancola), desesperanza, desamparo, inutilidad: 0 = Ausente 1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente 2 = Estas sensaciones las relata espontneamente 3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto) 4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea 2. Sentimiento de culpa: 0 = Ausente 1 = Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo

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4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 3. Suicidio: 0 = Ausente 1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 2 = Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3 = Ideas de suicidio o amenazas 4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4. Insomnio precoz: 0 = No tiene dificultad 1 = Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma ms de media hora el conciliar el sueo 2 = Dificultad para dormir cada noche. 5. Insomnio intermedio: 0 = No hay dificultad 1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 6. Insomnio tardo: 0 = No hay dificultad 1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 7. Trabajo y actividades: 0 = No hay dificultad 1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 2 = Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin) 3 = Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad 4 = Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda. 8. Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora): 0 = Palabra y pensamiento normales 1 = Ligero retraso en el habla 2 = Evidente retraso en el habla 3 = Dificultad para expresarse 4 = Incapacidad para expresarse 9. Agitacin psicomotora: 0 = Ninguna 1 = Juega con sus dedos 2 = Juega con sus manos, cabello, etc. 3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 4 = Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 10. Ansiedad psquica: 0 = No hay dificultad 1 = Tensin subjetiva e irritabilidad 2 = Preocupacin por pequeas cosas

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3 = Actitud aprensiva en la expresin o en el habla 4 = Expresa sus temores sin que le pregunten 11. Ansiedad somtica (Signos fsicos concomitantes de ansiedad tales como: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios: hiperventilacin, suspiros. Frecuencia de miccin incrementada. transpiracin): 0 = Ausente 1 = Ligera 2 = Moderada 3 = Severa 4 = Incapacitante 12. Sntomas somticos gastrointestinales: 0 = Ninguno 1 = Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen 2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales 13. Sntomas somticos generales: 0 = Ninguno 1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma bien definido se clasifica en 2. 14. Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales): 0 = Ausente 1 = Dbil 2 = Grave 15. Hipocondra: 0 = Ausente 1 = Preocupado de s mismo (corporalmente) 2 = Preocupado por su salud 3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda 16. Prdida de peso: 0 = Prdida de peso inferior a 500 gr. en una semana 1 = Prdida de ms de 500 gr. en una semana 2 = Prdida de ms de 1 Kg. en una semana 17. Perspicacia: 0 = Se da cuenta que est deprimido y enfermo 1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 3 = No se da cuenta que est enfermo Escala de Hamilton para ansiedad En cada tem se escoge la puntuacin que corresponda a la intensidad acorde a lo que el paciente siente o a su comportamiento, de acuerdo a su apreciacin. Las definiciones que siguen al enunciado de cada tem son ejemplos que pueden servir de gua. Deben puntuarse todos los tem acorde a los siguientes criterios: 0: Ausente; 1: Intensidad ligera; 2: Intensidad media; 3: Intensidad elevada; 4: Intensidad mxima (invalidante). Si la suma total de esta

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Escala es igual o mayor a 6 puntos puede estar padeciendo un Trastorno de Ansiedad. 1. HUMOR ANSIOSO: Inquietud. Expectativas de catstrofe. Aprensin (anticipacin temerosa). Irritabilidad. 2. TENSION: Sensaciones de tensin. Fatigabilidad. Imposibilidad de estar quieto. Reacciones de sobresalto. Llanto fcil. Temblores. Sensaciones de incapacidad para esperar. 3. MIEDOS: A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los animales. A la circulacin. A la muchedumbre. 4. INSOMNIO: Dificultades de conciliacin. Sueo interrumpido. Sueo no satisfactorio, con cansancio al despertar. Sueos penosos. Pesadillas. Terrores nocturnos. 5. FUNCIONES INTELECTUALES (COGNITIVAS): Dificultad de concentracin. Mala memoria. 6. HUMOR DEPRESIVO: Prdida de inters. No disfruta del tiempo libre. Depresin. Insomnio de madrugada. Variaciones anmicas a lo largo del da. 7. SINTOMAS SOMATICOS MUSCULARES: Dolores musculares. Rigidez muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clnicas. Rechinar de dientes. Voz quebrada. 8. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES: Zumbido de odos. Visin borrosa. Oleadas de calor o fro. Sensacin de debilidad. Sensaciones parestsicas (pinchazos u hormigueos). 9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torcico. Sensacin pulstil en vasos. Sensaciones de "baja presin" o desmayos. Extrasstoles (arritmias cardacas benignas). 10. SINTOMAS RESPIRATORIOS: Opresin pretorcica, constriccin precordial. Sensacin de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para respirar). 11. SINTOMAS GASTROINTESTINALES: Dificultades evacuatorias. Gases. Dispepsia: dolores antes o despus de comer, ardor, hinchazn abdominal, nauseas, vmitos, constriccin epigstrica. Clicos (espasmos) abdominales. Borborigmos. Diarrea. Prdida de peso. Estreimiento. 12. SINTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes. Miccin imperiosa. Amenorrea (falta del perodo menstrual). Metrorragia (hemorragia genital). Frigidez. Eyaculacin precoz. Impotencia. Ausencia de ereccin. 13. SINTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: Boca seca. Accesos de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoracin. Vrtigos. Cefalea (dolor de cabeza) de tensin. 14. CONDUCTA EN EL TRANSCURSO DEL TEST: Tendencia al abatimiento. Agitacin: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puos, tic, aprieta el pauelo en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor en las manos. Rostro preocupado. Aumento del tono muscular o contracturas musculares. Respiracin entrecortada. Palidez facial. Traga saliva. Eructos. Taquicardia o palpitaciones. Ritmo respiratorio acelerado. Sudoracin. Pestaeo. Trastornos del estado de nimo Episodio depresivo mayor Episodio maniaco Animo depresivos casi todos los Autoestima exagerada o das, la mayor parte del da grandiosa Disminucin del placer o inters Menor necesidad de sueo (3 en actividades diarias hrs) 101

Aumento o prdida de peso notorias, con aumento o disminucin del apetito Insomnio Agitacin o retraso psicomotriz Fatiga o prdida de la energa Sentimiento de minusvala o culpa Incapacidad para concentrarse o pensar, falta de decisin Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio Alucinaciones e ilusiones (casos graves) Episodio mixto Dura una semana (mnimo) Criterios de episodio maniaco y depresivo mayor

Habla ms de lo usual Lluvia de ideas o pensamientos muy rpidos Se distrae con facilidad Aumento de las actividades (sociales, laborales, escolares, sexuales), agitacin psicomotriz Participacin excesiva en actividades placenteras (compras compulsivas, indiscreciones sexuales, aventuras poco prudentes en negocios) Amerita hospitalizacin Alucinaciones e ilusiones (casos graves) Episodio hipomaniaco Estado de nimo y sntomas = a episodio maniaco pero menos discapacitantes No amerita hospitalizacin No hay alucinaciones ni ilusiones Duracin mnima es menor (4 das) Trastorno distmico Episodio ciclotmico Animo y sntomas de depresin Numerosos episodios de casi todo el da hipomana y depresivos Durante 2 aos mnimo Duran 2 aos como mnimo Ausencia de sntomas no dura Ausencia de sntomas no dura ms de 2 meses ms de 2 meses 4. Pensamiento y percepciones Se debe valorar la lgica, relevancia, organizacin y coherencia de los procesos de pensamiento del paciente conforme se va haciendo la entrevista. a. Variaciones y anormalidades en los procesos de pensamiento Circunstancialidad. Falta de direccin y retraso para llegar al punto a causa de detalles innecesarios aunque la idea tenga una conexin con el tema. Se observa en personas obsesivas. Descarrilamiento (prdida de las asociaciones).paciente cambia de un tema a otro sin relacin o con relacin tangencial, sin darse cuenta que los temas no tienen relacin. Se aprecia en la esquizofrenia, en maniacos y otros trastornos psiquitricos Lluvia de ideas. Flujo continuo y acelerado del habla, paciente cambia sbitamente de un tema a otro. Frecuente en maniacos. Neologismos. Palabras inventadas o distorsionadas o con significados nuevos. Se encuentra en esquizofrenia, afasia y otros trastornos psquicos.

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Incoherencia. Lenguaje incomprensible por ilgico y sin relacin. Desorden en el uso de las palabras. Cuando la lluvia de ideas es grave puede ocurrir incoherencia. Se observa en esquizofrnicos. Bloqueo. Interrupcin sbita del lenguaje a la mitad de una oracin o idea. Paciente lo atribuye a la prdida del pensamiento (los sujetos normales se dan cuenta de esto). El bloqueo puede ser notorio en esquizofrnicos. Fingimiento. Inventan hechos o sucesos como respuesta a las preguntas. Muy frecuente en amnesia. Perseverancia. Repeticin frecuente de palabras o ideas. Frecuente en esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Ecolalia. Repeticin de palabras o frases de otros. En episodios maniacos y esquizofrenia. Asociacin fontica. La persona elige una palabra con base en su sonido ms que en su significado. Es muy frecuente esquizofrenia y episodios maniacos.

b. Contenido del pensamiento Se valora principalmente durante la entrevista. Compulsiones. Comportamientos repetitivos o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar para producir o prevenir algn estado futuro de las cosas (aunque sea poco realista, como lavarse las manos siempre que toca cualquier cosa). Obsesiones. Pensamientos imgenes o impulsos recurrentes e incontrolables que una persona considera inaceptables y ajenos. Fobias. Temores persistentes e irracionales acompaados de un deseo intenso de evitar el estmulo. Ansiedades. Aprensiones, temores, tensiones o incomodidad que pueden focalizarse (fobias) o flotar con libertad (sensacin de amenaza indefinida) Sensaciones de irrealidad. Sensacin en que las cosas del ambiente son irreales o remotas. Sensaciones de despersonalizacin. Sensacin de que uno mismo es diferente (ha cambiado), o es irreal, o que perdi la identidad. Ilusiones. Creencias personales falsas y fijas que no comparte otros individuos de la misma cultura (delirios de persecucin, delirios de grandeza, celos ilusorios, delirios de referencia, delirios de ser controlados por una fuerza externa, ilusiones somticas). c. Percepciones Se hacen preguntas como: Cundo escuch la voz que le hablaba? Qu le dijo? Cmo lo hizo sentir? Alguna vez ve cosas que en realidad no existen? Le causan temor?

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Anormalidades en la percepcin Ilusiones Mala interpretacin de un estmulo externo real Alucinaciones Percepciones sensoriales subjetivas en ausencia de estmulo externo. Paciente puede o no reconocerlas como falsas. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas, tctiles o somticas

d. Autoconciencia y juicio Se valoran durante la entrevista Autoconciencia. Se pueden realizar preguntas como: Qu lo trajo al hospital?, cul es el problema?, Qu cree usted que est mal? Pacientes con trastornos psicticos carecen de conciencia de su enfermedad al igual que algunos padecimientos neurolgicos. Juicio. Se pueden hacer preguntas relacionadas con situaciones familiares, empleos, uso de dinero y conflictos interpersonales: cmo planea obtener la ayuda que necesita despus de salir del hospital?, Cmo va a manejar la prdida de su empleo?, si su esposo comienza a maltratarla Qu hara?, quin atender sus asuntos financieros mientras usted est en una casa de asistencia? La capacidad de juicio puede estar disminuida en el delirio, demencia, retraso mental y estados psicticos. Tambin hay que tomar en cuenta la inteligencia, educacin, factores socioeconmicos y valores culturales. 5. Funciones cognitivas a. Orientacin. Se puede preguntar sobre la fecha y hora, su domicilio, nmero telefnico, nombres de familiares, la va que tom para llegar al hospital, Puede decirme qu hora es y en qu da estamos? Hay que evaluar al paciente en base a: Tiempo: hora del da, da de la semana, mes, estacin, fecha, ao. Lugar: ciudad, estado, lugar de residencia del paciente, nombre del hospital donde est. Persona: nombre propio y de familiares. En caso de delirio la persona esta desorientada. b. Atencin. Relacin de dgitos. Pida al individuo que repita una serie de dgitos que usted mencione (con claridad y a una velocidad de uno por segundo), debe comenzar primero con 2 dgitos y si el paciente los dice correctamente proseguir con 3 dgitos, despus 4 y contine mientras el paciente acierte correctamente. Si el paciente comete un error, intntelo de nuevo con una serie diferente pero con la misma cantidad de dgitos. Suspenda despus de un segundo error. Tambin puede hacer que el paciente diga los dgitos en orden inverso. La persona normal puede repetir correctamente 5 dgitos en orden normal y 4 en orden 104

inverso. Es deficiente en el delirio, demencia, retraso mental y ansiedad. Series de 7. Pida al paciente restar 7 a partir de 100. Hay que observar el esfuerzo necesario, velocidad y precisin de las respuestas. Si el paciente no puede pedirle que en vez de 7 reste 3 a partir de 100 o que haga una cuenta regresiva. Las personas normales pueden completar una serie de 7 en minuto y medio con menos de 4 errores. Presentan dificultad personas con deliro, demencia avanzada, retraso mental, prdida de la capacidad de clculo, ansiedad o depresin. Hay que tomar en cuenta la educacin limitada. Deletreo inverso. Puede sustituir la series de 7. Hacer que el paciente deletree una palabra de 5 letras en orden inverso. Usted debe deletrear la palabra en orden normal (ejemplo: mundo). c. Memoria remota. Preguntar por fecha de cumpleaos, escuelas a las que asisti, empleos que tuvo, sucesos o personajes histricos. Se ve alterada en etapa avanzada de la demencia. d. Memoria reciente. Preguntar sobre por ejemplo sucesos del da pero que pueda comprobar: condiciones meteorolgicas, la hora de la cita, medicamentos o estudios de laboratorio que le hayan practicado ese mismo da. Se afecta en demencia, delirio, amnesia, ansiedad, depresin, retraso mental. e. Capacidad para un nuevo aprendizaje. Mencionar 3 o 4 palabras (mesa, flor, verde, hamburguesa) y pedir al paciente que las repita para saber que escuch y registro la informacin. Despus puede seguir con otras partes del examen o distraerlo preguntando cualquier cosa sobre el paciente. Despus de 3 o 5 minutos pedirle que repita las palabras. Observar la precisin de la respuesta, conciencia de que la respuesta es correcta o no y cualquier tendencia a fingir. 6. Funciones cognitivas superiores
a. Informacin y vocabulario. Cuando la informacin y vocabulario se

observan en la entrevista, permiten realizar una estimacin aproximada de la inteligencia de una persona. A un estudiante se le puede hacer preguntas relacionadas con sus materias favoritas, pasamientos, programas de tv favoritos o el empleo de la persona. Tambin puede hacer preguntas como: el nombre del presidente actual, gobernador, los nombres de los ltimos 4 o 5 presidentes, nombres de 5 ciudades grandes del pas. Nos ayuda a distinguir a los adultos con retraso mental de los dementes en estadio leve o moderado. b. Capacidad de clculo. Se inicia con sumas simples (4+3; 8+7) y multiplicaciones (5x6; 9x7). Luego incremente el nivel de complejidad con 2 dgitos (15+12; 25x6). Tambin puede hacerle preguntas con razonamiento aritmtico como si algo cuesta 78 pesos y paga 100 pesos, Cunto le deben regresar de cambio?. La deficiencia de esta capacidad es un signo til en la demencia, a veces acompaa a la afasia. Tenemos que tomar en cuenta la inteligencia y educacin del paciente.

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c. Pensamiento abstracto. Se prueba de 2 maneras: Proverbios. Preguntar por el significado de algn proverbio (camarn que se duerme se lo lleva la corriente, ms vale pjaro en mano que 100 volando, etc.). Las personas con delirio, retraso mental o demencia proporcionan respuestas concretas, los esquizofrnicos responde concretamente o con interpretaciones extraas y personales (hay que tomar en cuenta el nivel de educacin). Similitudes. Pida al sujeto que le diga en qu radica la similitud de las siguientes parejas: una manzana y una naranja; un gato y un ratn; un nio y un enano; una iglesia y un teatro; un piano y un violn; la madera y el carbn. Registre la precisin y relevancia de las respuestas, as como el grado de abstraccin.

d. Capacidad de construccin. Hacer al paciente copiar figuras de complejidad creciente en una hoja de papel blanco (sin lneas). Muestre una figura a la vez y solicite al paciente que la copie lo mejor posible.

Tambin puede pedirle al paciente que dibuje la cartula de un reloj (con nmeros y manecillas). El ejemplo siguiente se califica como excelente: 106

Estos relojes se califican como malo, regular y bueno. Si la visin y capacidad motora son normales, la escasa capacidad de construccin sugiere demencia, dao del lbulo parietal o retraso mental

3.

Exploracin de Pares Craneales La exploracin de los pares craneales se puede resumir de la siguiente manera:

I olfaccin. 107

II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X V, VII, X, XII XI XII

agudeza visual, campos visuales y fondos de ojo. respuestas pupilares. motilidad extraocular. reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares. movimientos faciales. audicin. deglucin y ascenso del paladar, reflejo nauseoso. voz y habla. movimiento del hombro y del cuello. simetra y posicin de la lengua.

Tcnicas de Exploracin de los Pares Craneales: I nervio craneal: olfatorio. Explore el sentido de la olfaccin presentando al paciente olores familiares que no le irriten. Asegrese de que cada fosa nasal est abierta, comprima un lado de la nariz y pida al paciente que inhale por el otro. El paciente debe cerrar entonces ambos ojos. Obstruya una fosa nasal y verifique la olfaccin en la otra presentado sustancias como trbol, caf, jabn o vainilla. Una persona sana debe percibir el olor a cada lado. La perdida de la olfaccin obedece a mltiples causas, como enfermedades nasales, traumatismos craneales, tabaquismo, envejecimiento y consumo de cocana. Puede ser congnita. II nervio craneal: ptico. Explore la agudeza visual utilizando los optotipos de Snell. Coloque el paciente a 6 metros de los optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la lectura deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta y que lea la lnea impresa ms fina posible. Si le persuade para que lo intente con la siguiente lnea, puede mejorar el rendimiento. Si el paciente no puede leer el optotipo ms grande, deber acercarse; anote la distancia. Fjese en la lnea ms pequea de letra impresa, en la que el paciente reconozca ms de la mitad de los optotipos. Registre la agudeza visual designada al lado de esta lnea, junto con el uso de gafas. La agudeza visual se expresa como dos nmeros, por ejemplo, 20/30: el primero indica la distancia del paciente al optotipo y el segundo, la distancia a la que un ojo normal puede leer esa lnea de optotipos. El examen de la visin cercana con optotipos especiales de mano ayuda a saber si los pacientes mayores de 45 aos necesitan gafas de lectura o bifocales. Estos optotipos se parecen a los de Snellen y se colocan a 35 cm de los ojos del paciente. Si no dispone de optotipos, examine la agudeza visual con cualquier texto impreso. Una visin de 20/200 significa que el paciente puede leer, a 6 metros, la letra impresa que una persona con la visin normal es capaz de leer a 60 metros.

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Cuanto mayor es el segundo nmero, peor es la visin. La miopa es la alteracin de la visin lejana. La presbicia es una alteracin de la visin cercana de las personas maduras y mayores. Las personas con presbicia suelen ver mejor los optotipos al alejarlos. Para continuar con el examen se debe inspeccionar el fondo de ojo con el oftalmoscopio presentando especial atencin a las pupilas. La inspeccin se hace de la siguiente manera: 1. Oscurezca la habitacin. Encienda la luz del ogtalmoscopio y gire el disco de la lente hasta que vea el haz grande y redondo de luz blanca. Ilumnese el dorso de la mano para comprobar el tipo de luz, el brillo deseado y la carga elctrica del oftalmoscopio. 2. Gire el disco de la lente hasta 0 dipotras. Con este ajuse, la lente no converge ni diverge la luz. Mantenga el dedo sobre el borde del disco para que pueda girarlo y enfocar la lente en el momento en que examine el fondo de ojo. 3. Recuerde que debe sujetar el oftalmoscopio con la mano derecha para examinar el ojo derecho del paciente y con la mano izquierda para examinar el ojo izquierdo, para evitar la nariz del paciente. 4. Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna d su rbita sea con el mango inclinado lateralmente unos 20 respecto a la vertical. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba y sobre su hombro hacia un punto situado en la pared. 5. Colquese a unos 40 cm del paciente con una angulacin lateral de 15 con respecto a la lnea de visin del enfermo. Arroje el haz de la luz sobre la pupila y examine el brillo naranja de la pupila o reflejo rojo. La ausencia de reflejo rojo hace pensar en una opacidad del cristalino (cataratas) o posiblemente del vtreo. Ms raramente, la retina desprendida o en el caso de los nios, los retinoblastomas pueden enmascarar este reflejo. 6. Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre las cejas del paciente. Manteniendo el haz luminoso enfocado sobre el reflejo rojo, acrquese con el oftalmoscopio, conservando el ngulo de 15, hacia la pupila hasta que est muy cerca o casi tocando las pestaas del paciente. Para examinar la retina, primero se debe localizar la papila ptica siguiendo los vasos sanguneos hasta el centro. Despus hay que enfocar ntidamente la papila ptica a 0 dioptras. En la miopa, se 109

enfocan los rayos de luz por delante de la papila, y en la hipermetropa por detrs. Las estructuras retinianas de un ojo miope parecen mayores de lo normal. Se tiene que observar la nitidez o claridad del contorno pailar, el color de la papila, el tamao de la excavacin fisiolgica central y la simetra. La tumefaccin de la papila ptica y la protrusin anterior de la excavacin fisiolgica. En la retina tambin se inspeccionan las arterias y las venas que se van extendiendo hacia la periferia, los cruces arteriovenosos, la fvea y la mcula. Examine los campos visuales por confrontacin. El examen comienza por los campos temporales, por que la mayora de los defectos se dan en estas reas. Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras devuelva la mirada del paciente, coloque las manos aproximadamente a 60 cm, por fuera de las orejas del paciente. Solicite al paciente que le apunte a los dedos. Luego mueva lentamente los dedos de ambas manos hacia la lnea de la mirada, hasta que el paciente los reconozca. Repita este patrn en los cuadrantes temporales superior e inferior. Habitualmente, una persona ve los dos grupos de dedos a la vez. En este caso los campos suelen ser normales. Si descubre algn defecto, trate de establecer sus lmites. Examine cada ojo por separado. Si sospecha u defecto temporal del campo visual izuqierdo, pida al paciente que se tale el ojo derecho y que, con el izquierdo, le mire directamente, luego desplace los dedos sin dejar de agitarlos, desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visin, observando en que momento empieza la respuesta del paciente. Un defecto temporal en el campo visual de un ojo hace pensar en un defecto nasal del otro. Si de una manera reiterada el paciente no logra ver, con su ojo izquierdo, los dedos hasta que estos han cruzado la lnea de la mirada, existe una hemianopsia temporal izquierda. Esta se representa en un diagrama tomado desde la perspectiva del paciente. Los pequeos defectos campimtricos y las manchas ciegas, mayores de lo habitual, exigen un estmulo ms fino. Con un pequeo objeto rojo, como la cabeza roja de una cerilla o la goma roja de un lpiz, examine cada ojo por separado. Cuando el paciente mire directamente a su ojo, desplace el objeto por el campo visual. La macha ciega normal se puede encontrar a 15 de la lnea de la mirada en el campo temporal; el pequeo objeto rojo desaparece. El aumento de la mancha ciega se da en trastornos que afectan al nervio ptico como, por ejemplo, el glaucoma, la neuritis ptica y el edema de papila. A veces, ante un paciente con ictus, por ejemplo, el examen revela un defecto campimtrico, del tipo de una hemianopsia homnima, que usted no puede confirmar explorando un solo ojo a la vez. Sin embargo, esta observacin preliminar es muy importante. II y III nervios craneales: ptico y motor ocular comn. Inspeccione el tamao y la forma de las pupilas y compare un lado con el otro. Inspeccione el tamao, la forma y la simetra de las pupilas. Si las pupilas son grandes 110

(>5mm), pequeas (<3mm) o desiguales (anisocricas), mdalas. La medicin se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros de distintos tamaos. La miosis se refiere a la constriccin de las pupilas y la midriasis, a su dilatacin. Examine el reflejo fotomotor pupilar. Pida al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante. Examine el reflejo directo (constriccin pupilar del mismo ojo) y el reflejo consensual (constriccin pupilar del ojo contralateral). Si estas resultan patolgicas, hay que examinar el reflejo de acomodacin con una luz natural. Si se examina cada ojo pro separado, es ms fcil concentrarse en las respuestas pupilares, sin distraerse por el movimiento extraocular. Coloque un dedo o un lpiz a unos 10 cm de los ojos del paciente. Pida al paciente que mire de forma alternativa al objeto y a la lejana. Examine la constriccin pupilar con el esfuerzo para la visin cercana. III, IV y VI nervios craneales: motor ocular comn, interno y externo. Examine la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una perdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas. Verifique la convergencia ocular. Reconozca el nistagmo, anotando la direccin de la mirada en la que aparece, el plano en que ocurren los movimientos y la direccin de los componentes rpido y lento. Lo antes mencionado se inspecciona de la siguiente manera: colocndose unos 60cm en frente de paciente, ilumine sus ojos y pdale que mire a la luz. Inspeccione los reflejos corneales. La prueba de oclusin-desoclusin puede revelar un desequilibrio ligero o latente de la musculatura que no se descubre de otra forma. Los movimientos extraoculares, son los movimientos conjugados, nistagmo y asinergia oculopalpebral. Pida al paciente que siga su dedo o un lpiz mientras los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Trace una H amplia y lleve la mirada del paciente. En la parlisis del VI par craneal, que se ilustra abajo, los ojos efectan una mirada lateral derecha conjugada pero no cuando se efectan hacia la izquierda: oftalmopleja infranuclear izquierda. Por ltimo, examine la convergencia. Pida al paciente que siga su dedo o el lpiz mientras lo desplaza hacia el puente nasal. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que ste se coloca a unos 58cm de la nariz. Examine la ptosis. Aproximadamente un tercio de las personas sanas muestran una ligera diferencia en la amplitud de la hendidura palpebral. V nervio craneal: trigmino. Se forma de dos componentes, uno motor y uno sensitivo que se examinan de manera separada. MOTOR: al palpar los msculos temporal y masetero, pida al paciente que cierre los dientes. Observe la fuerza de contraccin muscular. La contraccin dbil o nula de los msculos temporal y masetero de un lado denota una lesin

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del V par craneal. La paresia bilateral puede deberse a una lesin perifrica o central. Si el paciente no tiene dientes es difcil de interpretar. SENSITIVO: despus de explicarle al paciente lo que piensa hacer, examine la sensibilidad dolorosa en la frente, los pmulos y la mandbula. El paciente debe cerrar los ojos. Utilice un imperdible u otro objeto punzante adecuado y sustituya de vez en cuando el extremo romo por la punta como estmulo. Pregunte al paciente si nota un objeto punzante o romo y si la sensacin es la misma en uno y otro lado. Si descubre alguna anomala, confrmela verificando la sensibilidad trmica. Los estmulos tradicionales consisten en dos tubos de ensayo, rellenos de agua caliente o helada. Tambin sirve el diapasn que suele notarse fro. Si tiene cerca una fuente de agua corriente, puede hacer que el diapasn est ms fro o ms caliente. Squelo antes de utilizarlo. Toque la piel y pida al paciente que le diga si est fra o caliente. La disminucin unilateral o la prdida de la sensibilidad facial denotan una lesin del V par craneal o de las vas sensitivas altas de interconexin. Esta anestesia puede tambin asociarse a una reaccin de conversin. Explore despus el tacto ligero con un trocito fino de algodn. Pida al paciente que le indique cundo siente que le toca la piel. Explore despus el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y hacia el otro lado. Aproximndose por el otro lado, fuera de la lnea de visin del paciente y sin rozar las pestaas, toque suavemente la crnea con suavidad con un trozo fino de algodn. No obstante, si el paciente es aprensivo, puede sisipar su miedo tocando primero la conjuntiva.

VII nervio craneal: facial. Inspeccione la cara en reposo y durante la conversacin con el paciente. Anote cualquier asimetra y observe cualquier tic u otro movimiento anormal. Pida al paciente que: 1. Levante las dos cejas. 2. Las frunza. 3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted o pueda abrirlos. Examine la fuerza muscular tratando de abrirlos. 4. Le seale los dientes superiores e inferiores. 5. Sonra. 6. Hinche los pmulos. El aplanamiento del pliegue nasolabial y la cada del prpado inferior denotan una paresia facial. En la parlisis facial unilateral, la boca se cae por el lado paralizado cuando el paciente sonre o gesticula. VIII nervio craneal: acstico. Evale la audicin. Si se detecta una prdida de la audicin, 1) explore la lateralizacin, y 2) compare la conduccin area y sea.

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PRUEBA DE LATERALIZACIN (DE WEBER): coloque la base del diapasn, vibrando ligeramente, sobre el vrtice de la cabeza del paciente o el centro de la frente. Pregunte dnde lo oye, en uno o en ambos lados. Normalmente, el sonido se escucha en la lnea media o por igual en los dos odos. Si no se oye nada, intntelo de nuevo, aplicando el diapasn con ms firmeza sobre la cabeza. En la sordera de conduccin unilateral, los sonidos se oyen en el odo daado. Algunas causas conocidas son la otitis media aguda, la perforacin del tmpano y la obstruccin del conducto auditivo externo, por ejemplo por cerumen. COMPARE LA CONDUCCIN AREA CON LA CODUCCIN SEA (DE RINNE). Coloque la base de un diapasn, vibrando ligeramente, sobre el hueso mastoides, detrs de la oreja, a la altura del conducto auditivo externo. Cuando el paciente deje de or el sonido desplace inmediatamente el diapasn cerca del conducto auditivo externo y compruebe si se sigue oyendo el sonido. En este caso la U del diapasn debe dirigirse hacia delante, para incrementar al mximo el sonido. Normalmente, el sonido se oye ms tiempo por la va area que por el hueso. En la sordera neurosensorial unilateral, el odo bueno percibe el sonido. En la sordera de conduccin, el sonido es percibido por el hueso tanto o ms que a travs del aire. En la sordera neurosensorial, el sonido es percibido durante ms tiempo por el aire.

IX y X nervios craneales: glosofarngeo y vago. Escuche la voz del paciente. Est ronco o tiene una calidad nasal? Tiene dificultad para la deglucin? Pida al paciente que diga ah o que bostece mientras usted observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando asciende normalmente de manera simtrica, la vula permanece en la lnea media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro, como una cortina. La vula, ligeramente curva, de algunas personas normales no debe confundirse con una desviacin de la vula por una lesin del X nervio craneal. El paladar no asciende en la lesin bilateral del nervio vago. En la parlisis unilateral deja de ascender una parte del paladar que, junto con la vula, se desva hacia el lado normal. Prevenga al paciente de su deseo de explorar el reflejo nauseoso. Estimule ligeramente la parte posterior de la garganta a cada lado y anote el reflejo nauseoso. Puede disminuir o desaparecer simtricamente entre algunas personas sanas. La ausencia unilateral de este reflejo denota una lesin del IX nervio craneal y a veces del X. XI nervio craneal: espinal accesorio. Examine desde la cara posterior la atrofia o las fasciculaciones del msculo trapecio y compare un lado con el otro.

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Pida al paciente que encoja ambos hombros, levantndolos contra la fuerza de sus manos. Anote la fuerza y la contraccin de los trapecios. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado, oponiendo usted resistencia con su mano. Observe la contraccin del esternocleidomastoideo del lado contrario y anote la fuerza del movimiento contra su mano. Un paciente en decbito supino con paresia lateral de los esternocleidomastoideos tiene dificultades para levantar la cabeza de la almohada. XII nervio craneal: hipogloso. Est atento a la articulacin de las palabras del paciente, que depende de los nervios craneales V, VII, X y XII. Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca. Busque atrofia o fasciculaciones. A menudo, se observan movimientos ms gruesos en lenguas normales. Luego, pida al paciente que saque la lengua y examine su asimetra, atrofia o desviacin de la lnea media. Haga que el paciente mueva la lengua de un lado a otro y anote la simetra del movimiento. En caso de ambigedad, pida al paciente que con la lengua empuje cada pmulo por dentro mientras usted palpa por fuera la fuerza de la contraccin. En una lesin cortical unilateral, la lengua protruida se desva de forma pasajera en direccin contraria al lado de la lesin cortical.

4. Exploracin de Motilidad (Sistema motor) Los fenmenos de motilidad abarcan tres grupos: Tono muscular, Movimientos Voluntarios y Movimientos Involuntarios. Tono muscular: el msculo en estado de reposo mantiene una semicontraccin permanente, por la ligera excitacin de las neuronas motoras del asta anterior de la mdula proveniente de la sensibilidad profunda, lo que mantiene el equilibrio con el grupo muscular antagnico. Todo regulado por la va piramidal y accin de centros basales extrapiramidales (estriado, sustancia negra, locus coeruleus). Si existe una interrupcin en las vas inhibitorias dominar la excitacin motriz dando hipertona (aumento del tono). Si existe una interrupcin en el arco reflejo existir hipotona (disminucin o abolicin del tono). Hay que distinguir la miotona de la hipertona, es una dificultad de la relajacin despus de una contraccin muscular voluntaria por alteracin en acetilcolinesterasa, la miastenia es al contrario, una falsa hipotona, por aumento de la colinesterasa en la placa motora. Exploracin del Tono. Inspeccin: si desaparece el tono de un msculo (o grupo muscular) existen desviaciones en la esttica normal (posiciones viciosas). Si hay espasticidad las extremidades adoptan una postura fija que puede ser hiperextensin o con ms frecuencia en aumento de la flexin. En la hipotona la extremidad adopta una posicin que viene dada por la gravedad y el msculo aparece aplanado o deprimido, con mayor base de sustentacin.

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Palpacin: la consistencia de los msculos en reposo depende tanto del tono presente como del somatotipo del paciente, es decir en la normalidad no se va a sentir igual un msculo de un paciente pcnico que de un atltico, an asi la turgencia del msculo aislado debe ser congruente con el grupo muscular al que pertenece. Se abarca con presin de la mano la masa completa de un msculo, si se encuentra en un estado de contraccin mayor se encuentran duros en la hipertona y flccidos, de consistencia blanda, en la hipotona. Tambin se tiene que palpar el tendn respectivo y denotar la resistencia a no ser desplazadas lateralmente. Maniobras: Resistencia a la distensin (extensibilidad) el explorador valora ejecutando movimientos pasivos (Flexiones y extensiones sucesivas), en reposo, de las articulaciones del paciente. 1-Se pide al paciente que este relajado, que deje extremidades flojas y que permita al examinador moverla libremente. 2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con movimientos de rotacin, flexin, extensin. 3-Si la rigidez es leve se puede incrementar con la realizacin de movimiento de facilitacin como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta siendo explorada. 4-La hipotona se identifica por la mayor facilidad para la realizacin de los movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las partes distales. Hallazgos clnicos posibles: inexistencia de resistencia a los movimientos, incluso lograr una hiperextensin (hipotona cerebelosa), deformidades gravitatorias, en la bipedestacin, en miembros inferiores como el genus recurvatum (tibias en sable) Hipotona. Aumento de la resistencia (entre mayor es el estado de exaltacin muscular) y limitacin de la extensin o flexin. Hipertona. Pruebas de pasividad pendular: inspeccin de los desplazamientos libres de una extremidad. Se puede hacer moviendo el eje del paciente, desde los hombros, o de extensin y flexin en un segmento proximal al miembro explorado. Hallazgos clnicos posibles: aumento en la amplitud de soltura (demasiado arco, la normalidad radica en el grupo pero el arco no debe abarcar un ngulo superior al permitido por la articulacin proximal), balance amplio y duradero Hipotona. Desplazamiento completo, como de una sola pieza, de todo el miembro explorado o de todo el cuerpo con aumento de rigidez Hipertona. Si la hipertona dificulta notablemente los movimientos pasivos se denomina Contractura. 115

La contractura primaria se debe a la excitacin directa de receptores o troncos nerviosos del msculo o grupo muscular o a partir de races sensitivas posteriores (contracturas por irritacin: meningitis- rigidez de nuca, espasticidad tetnica, etc) Maniobras especiales: valor semiolgico para sndrome menngeo (meningitis de cualquier etiologa) y en hemorragia subaracnoidea Rigidez de nuca, poder levantar al paciente en bloque. Signo de Kernig: se coloca al paciente en decbito supino, se le ayuda a sentar y se observa que las piernas se flexionan y es imposible, aun con fuerza externa del explorador, poder estirarlas por completo (Kernig Positivo). Se verifica esta maniobra con el paciente en decbito supino y al elevar los dos miembros inferiores se observa una flexin a nivel de las rodillas imposibilitando el estiramiento. Signo de Brudzinski: se coloca al paciente en posicin de decbito supino y se le flexiona la cabeza lo que conlleva a una flexin casi inmediata de las rodillas (existencia de flexin patelar = positivo). Signo de Binda: se coloca al paciente sentado o de pie, viendo al mdico. ste gira la cabeza del paciente hacia un lado lo que conlleva la elevacin del hombro contralateral. (elevacin postlateralizacin ceflica = positivo) Puede existir contractura secundaria en parlisis, se explica por el predominio de los msculos sanos antagnicos a los paralizados (esto se puede ver de manera sencilla en las parlisis faciales). Pseudocontractura: retraccin por fibrosis. Hipertona extrapiramidal: es difusa, tanto en msculos agonistas como antagonistas, y plstica, grado similar de resistencia en cualquier maniobra de movimiento pasivo. Signo de la rueda dentada (fenmeno de la trclea): al doblar o extender pasivamente el brazo del paciente es notable una serie de saltos o discontinuidades en el movimiento. Hipertona Piramidal: es electiva y elstica, es decir afecta a cierto grupo muscular, extensores sobre todo en piernas y flexores en brazos, y ofrece una resistencia creciente a la distensin. Signo de muelle o resorte: Se distiende cierto grupo muscular del paciente hasta un ngulo normal de extensin o flexin segn sea la articulacin y en el momento en que se deja de ejercer fuerza de distensin el miembro regresa a la posicin inicial. Motilidad voluntaria e involuntaria. El movimiento voluntario normal de cualquier paciente esta dado tanto por el pensamiento de cierta accin como la capacidad para llevarla a cabo, en la exploracin se busca sobre todo paresias y parlisis.

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El defecto (paresia) o prdida completa (parlisis) de la contraccin voluntaria de un msculo puede ser en cualquier regin, cualquier estado muscular y tiene diversas etiologas. Clasificacin segn el lugar y extensin de la parlisis: Monopleja parlisis de un miembro. Hemipleja de la mitad del cuerpo (de lnea media hacia izquierda o derecha). Parapleja de las extremidades inferiores, en ocasiones raras las superiores. Cuadripleja (tetrapleja) de las 4 extremidades, desde cuello hacia todo el cuerpo inferior. Dipleja parlisis de dos miembros, normalmente homolaterales. Directa o ipsolateral denota lesin cerebral y la parlisis es del mismo lado que la lesin. Cruzada o contralateral denota lesin cerebral y la parlisis es del lado contrario a la lesin. Segmentarias siguen la distribucin de las races anteriores de la mdula (lesin radicular). De grupos musculares siguen la distribucin de los miembros (lesin neural). Las causas varan desde orgnicas (corticales, pedunculares, bulbares, medulares, radiculares, neurales o miopticas) y funcionales (urmicas, histricas, hipocalmicas, postepilpticas, traumticas, hematolgicas). Exploracin de motilidad voluntaria y Fuerza muscular Inspeccin: Se tiene que evaluar el estado de cada miembro para denotar tumoraciones, traumatismos o signos circulatorios. Se pueden observar deformidades, atrofias y posiciones caractersticas dependiendo de los sectores paralizados o parsicos. Palpacin: dependiendo del tipo de parlisis se puede sentir un aumento de la espasticidad o una disminucin del tono junto con la abolicin o disminucin del movimiento. En cabeza se har realizar al paciente todos los movimientos correspondientes a los pares craneales motores (ver apartado de Pares Craneales).

Tcnicas de exploracin para estatificar la fuerza muscular y la motilidad: se pide al paciente que efecte los movimientos activos de manera libre y oponiendo resistencia, para investigar la fuerza muscular o el grado de paresia o debilidad presente. Siempre se debe llevar un orden de pies a cabeza y comparando simtricamente un lado con el otro. Existen diversas escalas para graduar la facilidad del movimiento y la fuerza, la siguiente tabla fue extrada del MRC britnico. Pero existen escalas como la de Oxford, la de Daniels o la de LovettKendall

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Escala de Oxford: Grados de 0-5 en 2 fechas Grado 0 -> No contraccin muscular. Se toma este si no hay ningn grado de contraccin ante la mxima facilitacin, porque indicara una atona; una parlisis total. Grado 1 -> Leve contraccin que se nota sobre todo en tendones de insercin. Grado 2 -> Movilidad en todo el arco articular sin gravedad. Grado 3 -> igual pero con gravedad. Grado 4 -> Gravedad y ligera resistencia. Grado 5 -> Mxima resistencia. Se da este valor solo a los grupos musculares que funcionan bien en todas sus actividades funcionales, y comparando con el lado sano.

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Fuente: EPLER, Marcia; Palmer, Lynn; Fundamentos de las tcnicas de evaluacin musculoesqueltica. Ed. Pailotribo, 2002. Procedimientos globales: En las extremidades superiores se pide al paciente que extienda los brazos hasta las manos, sostenindolas horizontalmente, a la altura de los hombros y con los ojos cerrados. Se ensaya la capacidad de movimiento y fuerza de cada uno de los segmentos (utilizando la escala) Hallazgos clnicos: mantenimiento de los dos brazos al mismo nivel sin dificultad por un periodo de tiempo razonable Normal. Falta de fuerza de una de las extremidades con vibracin, mantenimiento de solo unos pocos segundos, dificultad para subir el brazo hasta cierta altura Paresia. Sin poder mover el brazo a cierta altura, levantamiento slo con flexin de codo o inexistencia de levantamiento del brazo Parlisis. Extremidades inferiores. Maniobra de Mingazzini: se coloca al paciente en decbito supino, con los msculos flexionados en ngulo recto sobre la pelvis y las piernas flexionadas

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en las rodillas, hasta la horizontal, sobre los muslos. Primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Hallazgos clnicos: El paciente encuentra mayor dificultad para conservar dicha posicin en los extremos distales del lado partico y es imposible mantenerla o hacerla si el lado afectado est paraltico.

Maniobra de Barr: se coloca al paciente en decbito prono con los miembros flexionados en ngulo recto a nivel de las rodillas quedando las dos piernas verticales. Hallazgo clnico: oscila y cae el pie del lado afectado.

Tambin

en las extremidades inferiores se evala la fuerza y motilidad en flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin desde la articulacin de la cadera hasta los dedos de los pies, comparando simtricamente un lado con el otro y utilizando las escalas antes mencionadas. Tipos de parlisis. Musculares: degeneracin y atrofia miopticas. Clnica: en msculos aislados, no hay movimiento por falta de msculo, no hay relacin con distribuciones nerviosas. Simtrica, proximal (heredofamiliares), distribucin irregular (miopata adquirida: miosistis) y Universal (trastornos funcionales electrolticos: hipocalemia por ejemplo). Neurales: Parlisis y atrofia en lneas de distribucin de plexos, troncos nerviosos o ramos terminales de los nervios, son tambin conocidas como parlisis perifricas: facial, cubital, radial, polineuropatas. Clnica: suelen acompaarse de trastornos sensitivos, anestesias en guante o calcetn, hiperestesias, parestesias y dolor muscular. Hallazgos: mano de predicador (parlisis de nervio cubital), mano en garra (mediano), mano de mesero o pndula (nervio radial), por mencionar algunas. Radiculares: lesin de las races medulares, es decir siguiendo los dermatomas-miotomas que corresponden a cierto segmento del cuerpo (se denomina metmera- parlisis metamricas o radiculares). Clnica: seguimiento sensitivo de cada dermotoma, el lesionado presenta hiperestesia, anestesia o trastornos sensitivos, presencia de fasciculaciones de la zona afectada (slo en lesiones crnicas). Medulares (cordonales): extensas, mitad del cuerpo o extremidades por ejemplo. Las lesiones son en las vas de conduccin (haces piramidales), sobre todo en sustancia blanca de mdula, bulbo, protuberancia, pednculo y cpsula interna. Clnica: las lesiones medulares suelen dar hemipleja, las bulbares

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hemiplejas que respeta cara, las protuberanciales hemiplejas alternas, las pedunculares hemipleja estrbica y las capsulares hemiplejas contralaterales. Corticales: son incompletas, de grupos musculares con la misma funcin (movimientos coordinados, comunes), comprometen movimientos completos sobre todo los finos. Clnica: suelen dar monoplejas, por la representacin corporal en la cisura de rolando (prerrolndica). Es importante mencionar un sndrome comn de diagnstico fcil: sndrome de neurona motora. ste puede ser de neurona motora superior (1 neuronacentral-piramidal) o de neurona motora inferior (2 neurona-nuclear, radicular o neural). Neurona motora superior. Hallazgos clnicos: Hipertona (parlisis espstica), Hiperreflexia profunda con abolicin o inversin de reflejos cutneos (ver apartado sensitivo mas adelante), trofismo muscular conservado. Neurona Motora Inferior. Hallazgos Clnicos: Hipotona (parlisis flccida), hiporreflexia o arreflexia global, atrofia muscular. Movimientos anormales-involuntarios (Hipercinesias). Lo normal es que no existan las hipercinesias en el paciente, cualquier movimiento involuntario que se presente es calificado como patolgico y como sntoma a ser explorado. Existen muchos tipos de movimientos que involuntarios patolgicos, cada uno con su semiologa especfica. En la exploracin lo ms importante de estos movimientos es la inspeccin: Qu regin muscular est involucrada? Caractersticas del movimiento como amplitud, fuerza, armona en el movimiento involuntario, duracin, intensidad e intencin. La amplitud se refiere al arco que toma el movimiento involuntario, la fuerza es que tanto golpea el movimiento, la armona es el respeto a la coordinacin normal de se grupo de msculos contra sus antagnicos, la duracin es cuanto duran, su intermitencia y frecuencia, la intensidad va relacionada a la fuerza pero se refiere a que tantos grupos musculares estn involucrados y la intencin es en que momentos de que accin realizada por el paciente se presentan los movimientos (por ejemplo el que deje de temblar un paciente parkinsonianio cuando realiza movimientos finos). Tipos de hipercinesias o movimientos anormales. Convulsiones: contracciones bruscas, son descargas de los centros motores corticales o ncleos subcorticales. Existen varios subtipos, la convulsin tnica consiste en una contraccin relativamente duradera la cual determina una rigidez, ms o menos permanente, sin efecto motor (es decir uniposicional), dependiendo de la posicin que se tome se determinan: opisttonos, emprosttonos, pleurottonos. La convulsin clnica consiste en una serie de movimientos, ms o menos regulares, separados por cortos periodos de resolucin pero con efecto motor violento. Pueden ser generalizadas o localizadas (jacksoniana). Un ejemplo en el que se alternan los dos tipos de convulsiones es en la epilepsia, con etiologa variada (desde meningismo, encefalitis, intoxicaciones, tumores cerebrales, etc). Tics: sntoma caracterizado por la repeticin intempestiva, estereotipada, a intervalos regulares, de sacudidas rpidas e involuntarias que normalmente se

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asientan en grupos musculares para un movimiento determinado: guio, mueca o gesto. Tienen etiologa psicgena y orgnica. Ejemplos: movimientos de parpadeo, mordedura de los labios, aleteo nasal, inclinacin lateral de la cabeza, elevacin uni o bilateral de los hombros, movimientos de rascado (nariz, ojos, orejas), existen respiratorios, de fonacin, movimientos patelares etc. Pueden ser reprimidos por peticin pero en cualquier momento de ansiedad regresan (psicgenos). Clasificacin fenomenolgica de los tics: Tics motores simples: elevar cejas, parpadeo, muecas, sacar la lengua, encogerse de hombros, tensar el abdomen Tics fnicos simples: aspirar, gruir, carraspear, graznar, ladrar, toser, soplar, chillar Tics motores complejos: apretar las manos, crujir los dedos, ponerse de cuclillas, ecopravia, copropraxia, oler cosas, olerse las manos. Tics fnicos complejos: coprolalia (repetir palabras), palilalia, ecolalia, eructar, hipar... Temblores: Oscilaciones rtmicas, descritas parcial o totalmente por el cuerpo alrededor de su posicin de equilibrio, en secuencia alternativa y de modo ms o menos duradero. Tcnica de exploracin: se le pide al paciente efectuar ciertos movimientos voluntarios como beber un poco de agua o sostener una hoja de papel, o ponrsela directamente sobre las manos para denotar el temblor. Hallazgos clnicos: si se encuentra un temblor al querer ejecutar un movimiento se le llama temblor intencional (puede ser Sx. Cerebeloso). Se pueden encontrar temblores de reposo que el movimiento puede atenuar o hacer desaparecer (Sx. Parkinsoniano). Temblores posturales durante el mantenimiento de cierta posicin o actitud (temblor esencial, heredofamiliar, benigno). Puede ser local o generalizado, y las oscilaciones pueden ser lentas (4-5 x seg), medianas (6-7) y rpidas (9-10). Por la amplitud puede ser temblor fino, rpido, tosco, amplio. Nistagmo: temblor de los globos oculares, de manera rtmica generalmente en sentido horizontal. Para explorarlo se le pide al paciente que realice movimientos externos o internos del globo ocular. Temblor fibrilar o Fasciculacin: contracciones de fascculos musculares aislados, no son rtmicos y pueden indicar degeneracin nuclear crnica. Mioclonas: contracciones musculares breves, bruscas, involuntarias no sistematizadas, limitadas a un msculo o grupo muscular. Distonas: movimientos lentos involuntarios de la musculatura axial y proximal de los miembros, en forma de giro del tronco o del cuello (tortcolis). Suelen ser de patologa extrapiramidal. Atetosis: suelen localizarse en los dedos de las manos y pies, son movimientos de curso lento, sinuoso y reptante. Consisten en flexin y extensin, alternantes, en mueca y articulaciones metacarpofalngicas pero con extensin de los dedos. Denotan lesiones en cuerpo estriado, sustancia negra y cuerpo de Luys. Balismo: Este trmino deriva del griego y significa lanzar. Es la menos frecuente de las hipercinesias. Consiste en movimientos rpidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los msculosConsiste en movimientos

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rpidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los msculos proximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y frecuentemente evoluciona aproximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y frecuentemente evoluciona a corea. Lo ms frecuente es el hemibalismo. Corea: Consiste en movimientos excesivos a modo de sacudidas irregulares, impredecibles, que van de una parte a otra del cuerpo, de breve duracin, que tienen predominio distal. El trmino coreoatetosis se usa para describir un corea lento, semejante al de los pacientes con parlisis cerebral.Existen distintas causas para el desarrollo de corea pero las dos ms importantes son las primeras de la siguiente lista: Enfermedad de Parkinson tratada Enfermedad de Huntington (hereditaria) Enfermedad de Wilson Parlisis cerebral infantil y Kernicterus Neuroacantocitosis Neurolpticos (discinesia tarda) Anticonceptivos, embarazo. Hipertiroidismo, hipopara, hipo e hiperglucemia Infecciones (Sydenham, enfermedad de Creutzfeld-Jakob, otros) Lupus Alteraciones vasculares Tumores. A la hora de realizar un diagnstico diferencial ante un caso de corea, deberamos considerar todas estas alteraciones y as llegar a dar con la causa que lo provoca.

Marcha y esttica Por el modo de andar los enfermos con lesiones del sistema nervioso, pueden distinguirse diferentes tipos de marcha. La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al paciente, ya que en la marcha intervienen: 1.- Motilidad Voluntaria: Msculos que realizan el movimiento. 2.- Motilidad extrapiramidal: Asociacin, movimientos involuntarios que acompaan a la marcha. 3.- Sensibilidad muscular: Para coordinacin de los grupos musculares en accin. 4.- Centros de coordinacin: Cerebelos con coordinacin, equilibrio y tono muscular. 5.- Coadyuvantes: los aparatos sensoriales (vista, odo, conductos semicirculares, y nervio vestibular. 6.- Centros corticales: Para movimientos que necesitan reflexin o atencin.

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Entonces tenemos diferentes tipos de marcha que involucran los sistemas ya mencionados, hay que tomar en cuanta que para explorar la marcha se har caminar al paciente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, hacia adelante y luego hacia atrs, en lnea recta. Despus que camine de puntillas y luego sobre sus talones y para terminar que siga la misma linea con los pies, es decir, colocando un pie justo delante del otro. Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante. Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos. Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo de los cordones posterioresde la medula, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha balanceante: Tambin llamada de pato o nade y,sin rigor (porque se observa tambin en procesos neurgenos), mioptica . Aparece cuando existe paresia de los musculos de la cintura plvica. Al fallar la sujeccin de la pelvis, que cae del lado del miembro dinmico, se produce un balanceo laterolateral caracterstico por la inclinacin compensadora del tronco al lado contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de nade Marcha hemipljica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abduccin realizando un movimiento en guadaa con el pie en actitud equinovara. El brazo pierde su balanceo normal, manteniendose en semiflexin y pronacin delante del tronco. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie. El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.

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Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. 5. Exploracin Sensorial (Sistema Sensitivo) La sensibilidad tiene por objeto captar de la periferia las diferentes variedades de estmulos y, mediante los nervios aferentes, conducir el mensaje a los centros nerviosos donde es percibido. La exploracin de la sensibilidad neuronal debe abarcar los siguientes aspectos, segn el esquema:

Los patrones de exploracin siguientes ayudan a reconocer con exactitud y eficacia los dficit sensitivos. Comparar las zonas simtricas a ambos lados del cuerpo incluidos los miembros superiores, los inferiores y el tronco. Cuando se examine la sensibilidad dolorosa, trmica y tctil, comparte tambin las zonas distales de los miembros con las proximales. Cuando explore Pruebas que valoran la sensibilidad superficial. Sensibilidad tctil o tacto ligero: El tacto se explora con un pincel muy fino o con una torunda de algodn, tocando diferentes puntos; el paciente con los ojos cerrados deber decirnos cuando sienta la percepcin. Es muy til ir pregintando al paciente, cada vez que se le toque, si percibe la sensacin alternando las preguntas sin tocarlos para asegurarnos de que no se distrae y repite automticamente si. Sensibilidad dolorosa: Se explora con un alfiler o con la punta de un hisopo roto y se valora en cada uno de los dermatomas, en cabeza,

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brazos, trax y piernas. Debe alternar el extremo puntiagudo con el extremo romo y despus preguntar al paciente si el extremo que lo toca es el romo o el puntiagudo. Aplique la presin ms ligera para provocar el estimulo evitando que salga sangre. Sensibilidad a la temperatura: Se explora en caso de que haya duda. Se emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fra y se le pregunta al paciente si siente frio o calor.

La abolicin de la sensacin del tacto se le llama anestesia, la disminucin, hipoestesia; el aumento hiperestesia y la espontanea anormal, parestesia. Disestesia es una sensacin anormal desagradable, provocada por estmulos diferentes: quemazn por objeto fro por ejemplo. Exploracin de la Sensibilidad Profunda o Propioceptiva La sensibilidad vibratoria se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia el de 128 Hz.. Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace presin, siempre sobre una prominencia sea para proseguir con lo siguiente: a. Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva. b. Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisin. c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropatia perifrica). La sensibilidad posicional: puede ser explorada de diversas formas: 1-Colocando pasivamente los dedos en diversas posiciones y solicitando del paciente que las identifique con los ojos cerrados. 2-Colocando una extremidad o segmento de ella en una posicin determinada para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posicin simtrica. 3- Sujetar por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo ndice y separarlo de los dems, muestre al paciente como sube y baja el dedo y despus el paciente con los ojos cerrados deber decir sin usted esta bajando o subiendo el dedo. Pruebas de discriminacin sensitiva: Con estos exmenes se valora la capacidad de la corteza cerebral contralateral (sobre todo el lbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones. Necesitan funcionamiento sensitivo intacto, en particular en los cordones 126

posteriores de la medula (que transmiten la sensacin de posicin y vibracin) y se explora de forma especfica: 1-Estereognosia: Capacidad de identificar objetos mediante el tacto. Coloque en la mano del paciente un objeto comn como una moneda, un lpizSe emplea como prueba de seleccin para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las dems pruebas. Consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lpiz. En condiciones normales el paciente ser capaz de identificarlo en forma correcta. Hay que hacerlo de forma simtrica. Probar en cada lado. 2-Grafestesia: Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta prueba es especialmente til cuando no se puede efectuar la prueba para estereognosia por la presencia de parlisis. Se usa el extremo romo de un lpiz o una pluma y se dibuja algn numero del 0 al 9 en la palma aunque tambin se puede hacer en la espalda y en la planta del pie. El paciente ser capaz de identificarlo en forma correcta. 3-Discriminacin tctil entre dos puntos: Se emplea dos alfileres, un clip desdoblado para formar una U, o un comps sin filo. Se indicara al paciente lo que es uno y dos puntos. Explorar ambos lados, las extremidades superiores e inferiores. Iniciar siempre en sentido distal. Luego observar la distancia mnima a la que el paciente percibe los dos puntos. 1) Verificar que los dos puntos hagan contacto en la piel al mismo tiempo. 2) Iniciar en las yemas de los dedos. 3) Realizar la exploracin en forma alterna al azar, con uno y dos puntos 4) Las distancias mnimas promedio en que se perciben los dos puntos son: o Lengua, 1 mm. o Yema de los dedos, 2 a 3 mm. o Dedos de los pies, 3 a 8 mm. o Palma, 1 cm. o Antebrazo o trax, 4 cm o Espalda, 4 a 7 cm. 4-Localizacin tctil: Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler o una torunda. Explorar ambos lados en cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm) la localizacin del estmulo. Cuando hay disfuncin del lbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho ms proximal de lo que fue. 5-Extincin: Se realiza en forma similar a la localizacin tctil, pero el toque se hace de manera simultnea en ambos lados. El paciente debe ser capaz de sentir en ambos lados. Cuando hay extincin, el paciente solo percibe un lado. FORMAS DE LESIN SENSITIVA El anlisis de los trastornos sensitivos fundamentales atendiendo a su distribucin con un alfiler y a la combinacin de modalidades afectadas y conservadas (disociacin) permite localizar las lesiones. Distinguimos tres niveles fundamentales: 1. Nervio perifrico y raz. Se produce la prdida sensitiva de acuerdo a la distribucin cutnea correspondiente siendo de ayuda los mapas de 127

sensibilidad cutneos. En principio se afectan todas las modalidades sensitivas. 2. En la mdula espinal distinguimos varios patrones: La seccin medular completa en la que se produce una abolicin de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de lesin. Sndrome de afectacin centromedular o sindrome siringomilico en el que se produce una anestesia disociada con prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa y conservacin de la sensibilidad tctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo rea de anestesia suspendida o un nivel suspendido. El sndrome tabtico cursa con abolicin de la sensibilidad profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial. 3. Cerebro y tronco enceflico: Patrones de prdida hemicorporal. Casos especiales son los sndromes sensitivos alternos por lesin a nivel bulbo con dficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contralateral. Rara vez la afectacin de la corteza sensitiva primaria produce patrones que remedan alteracin de nervio perifrico. 6. Exploracin de los Reflejos. Los reflejos tendinosos profundos o por estiramiento muscular dependen de estructuras de los sistemas nervioso central y perifrico. El Reflejo es una respuesta esterotpica involuntaria que puede incluir tan pocas como dos neuronas, una aferente y otra eferente, en una sola sinapsis. Los reflejos de brazos y piernas son de este tipo monosinptico. Para que el reflejo se desencadene es preciso que estn intactos todos los componentes de arco reflejo: fibras sensoriales, sinapsis en la mdula espinal, fibras motoras, unin neuromuscular y fibras musculares. Puesto que cada reflejo tendinoso profundo afecta segmentos raqudeos especficos, junto con sus fibras sensoriales y motoras, un reflejo anormal ayuda a localizar una lesin. Es necesario conocer los niveles de los reflejos tendinosos profundos. Los reflejos pueden iniciarse con la estimulacin de la piel, no slo del msculo (reflejos superficiales). Para obtener un reflejo tendinoso profundo persuada al paciente para que se relaje, coloque las extremidades en forma adecuada y simtrica y d un golpe enrgico en el tendn con un movimiento rpido de mueca. Los reflejos suelen calificarse sobre una escala de 0 a 4+: 4+ Muy brusco, hiperactivo, con clono. 3+ Ms brusco que el promedio; tal vez indique algn trastorno, pero no es seguro. 2+ Promedio, normal. 1+ Ligera disminucin, normal bajo. 0 Sin respuesta. Si los reflejos del paciente muestran disminucin o ausencia simtrica, use el reforzamiento, una tcnica que supone la contraccin simtrica de otros msculos que puede incrementar la actividad refleja.

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Reflejos cutneos o superficiales: Su respuesta normal exige integridad de la neurona motora cortical. Resultan abolidos en las lesiones del arco reflejo espinal como en las de la va piramidal. Reflejo plantar: L5-S1. Excitando la planta del pie en su borde externo y desde el taln hasta la raz de los dedos. Normalmente se produce flexin planta de los dedos, principalmente del dedo gordo (fascculo piramidal normal). Reflejo plantar de Babinski. En lugar de ocurrir la flexin de los dedos, se produce extensin dorsal del dedo gordo y los dedos se separan en abanico y en flexin planta. Indica lesin o disfuncin de la va piramidal. Reflejo de Oppenheim. Frotando la piel de la cara interna de la tibia de arriba abajo, se produce la extensin del dedo gordo en lugar de la flexin que normalmente debe aparecer. Reflejo Paradjico de Gordon: se comprimen los gemelos, los dedos del pie se extienden en lugar de flexionarse como lo hacen en estado normal. Reflejo de Schaeffer: Pellizco de la piel que recubre el tendn de Aquiles. Los dedos del pie se extienden en lugar de flexionarse. Reflejo de Rossolimo. Se percute la cara plantar de los dedos del pie o del taln se produce una flexin plantar de los dedos si existe lesin piramidal. Normalmente no hay respuesta refleja. Reflejo de Mayer: al flexionar enrgicamente la primera falange de los dedos medio y anular, se produce una aduccin y oposicin del pulgar; este reflejo normal es indicador de la lesin de la va piramidal en la exploracin del miembro superior. Reflejo Cremastrico: L1 y L2. Consiste en la ascensin refleja del testculo cuando se frota la piel d ela cara interna del muslo. Reflejos Abdominales: Frotar de afuera adentro, transversalmente, una parte de la piel del abdomen contra la musculatura de la pared en la mitad frotada, segn se estimule la piel del hipocondrio, flanco o fosa iliaca. La ausencia de estos reflejos indica trastornos orgnicos de la Va Piramidal.

Reflejos Mucosos: Tambin son superficiales y los ms comunes son el farngeo y el conjuntival o corneal. 129

Reflejo Farngeo. Mediante cosquilleo en la vula o en la pared posterior de la faringe, provocando nuseas en estado normal, elevacin de la faringe del mismo lado y contraccin del velo del paladar. Ausente en lesiones del glosofarngeo (IX), vago (X), o del bulbo. El conjuntival o el corneal, se explora tocando con una torunda dichas mucosas; normalmente se provoca parpadeo. Ausentes en lesiones de la rama sensitiva del trigmino (V), facial (VII) o de la protuberancia. Estn abolidos estos reflejos en el histerismo, lesiones de la rama sensitiva del trigmino, anestesia quirrgica y en el coma profundo. Reflejos profundos o Tendneo-Peristicos. Son reflejos medulares, de nivel segmentario y provocados por estiramiento muscular, que resultan abolidos por lesiones del arco reflejo espinal y exaltados por lesiones de la motoneurona cortical (parlisis supranucleares o de la va piramidal). Reflejo maseterino. Con la boca semiabierta, y percutiendo en el dedo sobre el mentn se produce contraccin de los maseteros con elevacin de la mandbula. Reflejo Bicipital. C5, C6. Con el brazo del paciente en flexin, con la mano izquierda y apoyando el pulgar son el tendn, se percute, producindose una flexin del antebrazo sobre el brazo. Reflejo Tricipital. C6, C7. Estando medio flexionado el brazo a nivel del codo, percutimos sobre el tendn del trceps por encima de su insercin en el olecranon, se produce una respuesta extensora del antebrazo. Reflejo de los flexores y extensores. Para obtener el de los flexores se coloca la mano en pronacin, percutiendo los tendones que pasan por la cara anterior e inferior del antebrazo; para el de los extensores se coloca la mueca pendiente y se percute en la cara posterior del antebrazo. Reflejos Peristicos del radio y del cbito. Para el re4flejo del radio se coloca el antebrazo en semiflexin sobre el brazo, en semipronacin y sosteniendo la mano del enfermo se percute la extremidad inferior del radio y se obtiene una ligera flexin del antebrazo (R. Estilorradial). Percutiendo la extremidad inferior del cbito se produce una ligera pronacin del antebrazo (R. Cbito-pronador). Reflejo de Hoffmann: Con la mano en pronacin, pinzamos, entre el ndice y el pulgar de la nuestra, la falange terminal del dedo medio del paciente. Flexionndola rpidamente y soltndola, se obtiene una flexin de los dedos y abduccin del pulgar en el sndrome piramidal, es decir la mano se cierra en garra.

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Reflejo Medio pubiano: Colocado el enfermo con relajacin de las extremidades inferiores, muslos separados y piernas algo flexionadas, se percute sobre la snfisis del pubis, y se produce una aproximacin de ambos abductores y de los abdominales. Reflejo Rotuliano o patelar, L2-L4: Para investigarlo se hace sentar al enfermo al borde de la cama, sin que toquen los pies al suelo, o en una silla, hacindole cruzar la pierna que se ha de explorar y utilizando a menudo la maniobra de Jendrassik (enganchar las manos y tirar de ellas), golpeando entonces el tendn rotuliano se contraer el cudriceps y se levantar la pierna. Si el enfermo est echado en la cama, levantar el mdico la pierna flexionada por la rodilla con la mano izquierda apoyando el paciente el taln pasivamente en la cama.

La abolicin del reflejo constituye el singo de Westphal, tpico de la tabes dorsal, pero puede presentarse en cualquier lesin del centro o arco reflejo, condn posterior de la medula, polineuritis o citica discal con lesin radicular L4, poliomelitis, etc. Este y otros reflejos tendineoperisticos estn exaltados en las lesiones de la 1. Neurona motora. Reflejo Cuboideo o de Mendel-Bechterew. Golpeando la cara dorsal del pie sobre el cuboides por encima del 4 o 5 metatarsianos, se produce una flexin plantar de los dedos de los pies en las lesiones de las vas piramidales. Normalmente suele ocurrir una flexin dorsal. Reflejo del tendn de Aquiles, S1: Se investiga colocando al paciente en decbito lateral, con la rodilla algo doblada y sujetando el mdico el pie; o tambin de rodillas sobre una silla. Luego se deja el pie en ngulo recto, en flexin dorsal pasiva, de modo que se halle algo tenso el tendn, y se da un golpe a ste con el martillo y aparecen en contraccin manifiesta los gemelos con flexin plantar del pie. Esta debilitado o abolido en la citica discal por lesin radicular S1.

As, estn abolidos los reflejos tanto superficiales como profundos cuando las lesiones estn localizadas en cualquier lugar del arco reflejo (brazo aferente, centro reflejo o va aferente). Una abolicin de los reflejos que slo afecte a los superficiales indica que la lesin no radica en el arco reflejo inferior, sino en las vas largas superiores, concretamente en la prctica cuando existe una lesin del haz piramidal. Los reflejos profundos estarn exaltados, o aumentados, cuando haya lesin por encima de los centros reflejos espinales que interrumpa la va piramidal, y por tanto falte la accin inhibidora. Tambin se presentaran exagerados los reflejos cuando est aumentada la irritabilidad nerviosa de los elementos del arco reflejo. Un reflejo exaltado no slo es ms vivo, sino que adems se despierta con un estmulo menor.

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Se designa como sndrome piramidal o piramidalsimo al conjunto de los signos: parlisis o paresia con hipertona muscular (espasticidad), hiperreflexia osteotendinosa, abolicin de los reflejos cutneos normales, signo de Babinski y clonus, todos debidos a lesin de las vas piramidales. La hiperreflexia se asocia a un aumento del rea reflexgena y a una respuesta difusa, que alcanza a otros msculos. Si existe hiperreflexia, a menudo se provoca un reflejo policintico o incluso una serie inagotable de sacudidas que se llama clonus. Lesin Nerviosa Nervios sensitivos o motores Astas posteriores de mdula Asta anterior medular (Centro reflejo medular) Asta anterior y nervios Perifricos Msculos Causa: Neuritis: alcohlica, diabtica, plmbiaca, arsenical, tuberculosa. Tabes dorsal (races y cordones posteriores), Ataxia de Friedreich. Lesin en centro de la sust. Gris medular. Parlisis infantil (poliomielitis anterior aguda). Atrofia muscular progresiva (poliomielitis crnica). Sx de Landry. Lesin traumtica, nervios motores mixtos. Miopatas progresivas (degeneracin completa). Amiotona Congnita.

Reflejos Posturales: Estos reflejos consisten en que cuando un msculo en plena relajacin muscular, pasivamente se le pone en accin, al cabo de un tiempo entra en contraccin, contraccin que persiste un tiempo variable despus de ser abandonada la accin pasiva; esto es, modificando pasivamente la posicin de una articulacin, queda fija en dicha actitud. En los estados patolgicos pueden estar abolidos los reflejos de postura; tal ocurre en los estados de parlisis flccida o espasmdica, es decir, al soltar el operado la posicin de la articulacin, vuelve a su primitivo estado o producirse un clonus epileptoide. Los reflejos de postura estn exagerados, esto es, permite una excesiva amplitud en los movimientos, y existe un aumento normal en el tiempo de contraccin y relajacin, en el parkinsonismo postenceflico. Reflejos de Automatismo: Son movimientos coordinados complejos que ponen en accin grupos musculares sinrgicos, pero anatmicamente distantes, que se provocan mediante ciertas maniobras, y no obstante, puede estar abolida la motilidad voluntaria. Los reflejos de automatismo estn latentes en estado normal, pero se exageran en los estados hemipljicos y parapljicos, que se acompaan de lesiones del fascculo piramidal. Principalmente se les observa en miembros inferiores, y el ms importante es el fenmeno de los acortadores, que se provoca con la flexin forzada de los dedos del pie y se produce una triple flexin del tarso, rodilla y cadera. 7. Exploracin de la Coordinacin y Equilibrio (cerebelo). 132

Trastornos de la Coordinacin: ataxias. Ataxia es un tipo de perturbacin de la motilidad en la que los enfermos no pueden realizar con precisin y seguridad movimientos adecuados a su intencin, sin embargo no existen parlisis o deficiencias de la fuerza, es slo el problema en la coordinacin del movimiento. La coordinacin es un fenmeno complejo de integracin aprendida y automatizada, en el que la motilidad para la perfecta ejecucin del movimiento, est controlada, inconciente e involuntariamente, en sus funciones por las vas de sensibilidad profunda, que son la vas propioceptivas y cinestsicas, y por los centros cerebelosos y vestibulares; la vista ayuda a la coordinacin.

En los trastornos de coordinacin, se ven, al ejecutar movimientos determinados, tres tipos de alteraciones: 1.-Asinergia. Descomposicin de los movimientos de los grupos musculares para realizar el movimiento ordenado. 2.-Dismetras o hipermetras. Falta de medida en la extensin, direccin y presicin del movimiento, con desacierto en la consecucin del objetivo ordenado. Cuando esto se encuentra normal, se denomina eumetra. 3.-Adiadococinesia. Dificultad en realizar movimientos rpidos alternativos como pronacin y supinacin del antebrazo y manos, tecleo del piano, aplaudir, darse palmadas en los muslos, alternativamente, estando sentado, etc. Estas son las principales perturbaciones que aparecen en las ataxias de causa cerebelosa. Exploracin Para examinar si existe una ataxia se indica al paciente que ejecute diversos movimientos. En extremidades superiores: Se le ordena coger un vaso, trazar letras con el dedo ndice de la mano o dibujar lneas paralelas de igual longitud o tocar con la punta del dedo un objeto o realizar la prueba dedo nariz, que consiste en acertar con el ndice la punta de la nariz, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Puede potenciarse la prueba oponiendo resistencia al desplazamiento de la mano del paciente, durante la ejecucin del movimiento. Otra prueba es la Prueba del ndice de Brny, que consiste en que el paciente sentado y con los brazos extendidos frente al mdico en igual posicin acierte con los ojos cerrados a tocar con su ndice el nuestro despus de bajar los brazos.

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En extremidades inferiores: Se invita al enfermo a acostarse y se le invita a que ponga el taln de un pie sobre la rodilla de la otra pierna (prueba de taln-rodilla, o que describa crculos en el aire con las piernas, o que ponga el taln en varios puntos de la otra pierna, que se le indican previamente. Para potenciar esta prueba se le indica la enfermo que despus de tocar la rtula vaya resiguiendo con su taln la cresta de la tibia hasta el empeine: si existe ataxia, su pie oscilar hacia un lado y otro de la pierna. Tambin la prueba de Barr sirve para explorar la coordinacin, consiste en que el enfermo mantenga quieta, vertical, la pierna o las piernas supuestamente afectadas aunque conserve la fuera, si no encontramos esto, existe entonces una ataxia.

La coordinacin supone un control reflejo. Nuestros movimientos estn ordenados constantemente por excitaciones centrpetas ( denominadas as por que llegan a centros nerviosos), no siempre consientes nacidas de los msculos, fascias, articulaciones y tendones. Tipos de ataxia Dado que las fibras nerviosas de las vas nerviosas centrpetas marchan por los cordones posteriores de la mdula, presentan ataxia las enfermedades de estos cordones como son tabes, enfermedad de Friedreich, esclerosis combinada de la anemia perniciosa. Ataxia medular o espinal. Presente en las enfermedades antes mencionadas, es conciente ya aumenta con los ojos cerrados. Si la ataxia es producida por la falta de excitaciones centrpetas, los enfermos procuran sustituir la falta de sensaciones cinestsicas medulares por las vas centrpetas visuales, es decir es sentido del espacio. Ataxia neural o perifrica. Presente en ciertas polineuritis (alcohlica, diabtica, diftrica). Existe tambin cuando la lesin reside en las clulas nerviosas de la sensibilidad profunda (pseuotabes perifrica). Ataxia cerebelosa. Exagera en la posicin de pie y en la marcha, es poco manifiesta en decbito dorsal, pero s en los movimientos segmentarios de las extremidades: se observa hipermetra, asinergia con descomposicin del movimiento, temblor, adiadococinesia. No se acenta en la oscuridad ni con los ojos cerrados, ya que el control visual no la suple ni mejora, adems de que por estar conservada la sensibilidad propioceptiva, el enfermo es consiente pero no puede impedirla. 134

Ataxia vestibular. Afecta la bipedestacin y la marcha, pero los movimientos segmentarios son prcticamente normales. Existe lateropulsin con cada siempre hacia el mismo lado y segn la posicin de la cabeza y desviacin de la marcha. Ataxia cerebral (frontal). En la coordinacin propiamente dicha no falta una compleja integracin pero existe torpeza o falta de seguridad y de exactitud en los movimientos que exigen o se ejecutan con atencin: controlan los movimientos de las piernas en la cama, pero la marcha es muy difcil o imposible ( como si los pies estuvieran pegados al suelo). Se comprueba ponindose un zapato, abrochndose o desabrochndose (transtornos aprxicos). Presente en parlisis general progresiva o meningoencefalitis difusas.

Equilibrio Es un reflejo complicado en el que existen vas centrpetas, centros y vas centrfugas. Vas centrpetas Aparatos sensoriales: Vista (sentido del espacio) Odo (Conductos semicirculares que por medio del ncleo vestibular tienen funcin en la orientacin) Vas sinestsicas. Sensibilidad general. Sentido muscular Centros Cerebelo, ncleos rojos. Ncleo de Deiters Vas centrfugas Va cerebelosa descendente, situada en el cordn lateral de la mdula Va motoras accesorias. Exploracin Se hace poner de pie sal paciente con los pies juntos, con los ojos abiertos y luego cerrados. Despus se examina si puede sostenerse sobre un pie, o sobre la punta o talones desviando el cuerpo para comprobar la falta de equilibrio. Trastornos del equilibrio. Cuando existen trastornos en las vas perifricas centrpetas o lesiones en los centros es cuando encontramos trastornos en el equilibrio. Tabtico. Con lesin cordal posterior, se mantiene en pie por que se sirve a manera de muletas, de las sensaciones de los ojos para suplirlas que proceden de las vas propioceptivas medulares. Por ello, estando de pie puede mantenerse , pero al cerrar los ojos cae, lo que se llama signo de Romberg. Neurtis. Las lesiones estn, no en la mdula como en la tabes, sino en las ramas aferentes que llevan a esta mdula la sensibilidad profunda, puede suceder igual que en la tabes; por lo que existe una forma de neuritis que se denomina seudotabes neurtica o perifrica. Ataxia de Friederich (sndrome mixto: cordonal posterior espinocerebeloso y piramidal. Tambin existen trastornos del equilibrio.

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Lesiones del cerebelo. El desequilibrio se observa principalmente por una inseguridad estando de pie, lo que se denomina ataxia esttica, y no se exagera la inestabilidad al cerrar los ojos por que se conserva ntegra la sensibilidad profunda consciente: signo de Romberg negativo. La coordinacin cerebelosa podramos decir que es de naturaleza motriz, mientras que la ataxia cerebelosa es una perturbacin del equilibrio que se manifiesta principalmente al andar el enfermo o cuando est de pie. Tambin existe Romberg en los enfermos vestibulares con inclinacin hacia el lado enfermo en las lesiones perifricas (laberinto o nervio vestibular) variando la posicin de la cabeza. En las lesiones centrales (protuberancia) la cada del Romberg es hacia adelante, atrs u oblicua, pero no se modifica con la posicin de la cabeza.

EXPLORACIN PACIENTE PEDIATRICO HASTA EL ADOLESCENTE RECONOCIMIENTO GENERAL

RECIEN NACIDO

Aplique el principio de maniobras que no ocasionen dao y deje para el final aquellas que puedan resultar molestas. Test de Apgar Es la primera evaluacin fundamental que se debe de hacer despus del nacimiento. Se valora al cabo de 1 y 5 minutos del parto. Si el ndice APGAR a los 5 min es de una puntuacin de 8 o ms, se procede a la exploracin completa. Puntuacin asignada 1 <100 Lento e irregular Cierta flexin de miembros sup e inf. Gesticular Cuerpo rosado, extremidades azules

Signo Clnico Frecuencia Cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Reflejo de Irritabilidad Coloracin

0 Ausente Ausente Flcido. Sin respuesta. Azul, plido.

2 >100 Bueno, fuerte. Movimiento activo. Llanto vigoroso, estornudo o tos. Rosa por todo el cuerpo.

Edad gestacional y peso al nacer

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El sistema de evaluacin de Ballard estima con una precisin de 2 semanas, de acuerdo a la edad gestacional.

Clasificacin de peso al nacer y de la edad gestacional Peso al nacer Clasificacin Peso extremadamente bajo al nacer Peso muy bajo al nacer Peso bajo al nacer Peso normal al nacer Edad Gestacional Clasificacin Pretrmino Trmino Postrmino Peso < 1000 gr < 1,500 gr < 2,500 gr 2,500 gr Edad Gestacional < 37 semanas (<259 das) 37-42 semanas > 42 semanas (294 das)

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Valores normales de los signos vitales del paciente peditrico Edad Recin nacido Primer ao Segundo ao Tercer ao 4a8 aos 8 a 15 aos Temperatura Respiracin Pulso 36.6 C a 37.8 C 36.6 C a 37.8 C 36.6 C a 37.8 C 36.6 C a 37.8 C 36.5 C a 37 C 30 a 40/ min Tensin arterial

13070/50 140/min 12026 a 30/ min 90/50 130/ min 100De 2 a 10 aos: 25/ min 120/min Sistlica: # aos 90x 2 + 80. 25/ min 100/min Diastlica: mitad de la sistlica + 8620 a 25/ min 90/min 10 De 10 a 14 aos: Sistlica: # de 36.5 C a 37 8018 a 20/ min aos + 100. C 86/min Diastlica: mitad de sistlica + 10

PACIENTE PEDITRICO

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Crecimiento Somtico. Haga que el nio se coloque de espaldas, los pies juntos y la cabeza contra la pared o en la parte posterior del estadmetro. Regla emprica: a partir de los 2 aos el nio debe de crecer aprox 5 cm al ao. Enfermedades hormonales, renales, gastrointestinales metablicas o sndromes genticos, suelen estar relacionados con alteraciones en la talla del paciente peditrico. Los nios pequeos se pueden pesar con la balanza colocando preferiblemente una bata sobre ella. Al igual que el crecimiento anormalidades en el peso revelan una serie de trastornos principalmente gastrointestinales, psicosociales y endocrinos.

PIEL RECIEN NACIDO

Inspeccin La coloracin pasa en los 10 primeros min de una coloracin ciantica a un color rosado. Cianosis central es un dato que da sospecha de cardiopata congnita. ALTERACIONES EN LA PIEL Piel marmrea: aspecto azulado, moteado y enrejado de la piel, sobre todo en tronco y miembros. Acrocianosis: tinte azul de las manos y los pies frecuente en los recin nacido en los primeros das y tras la lactancia Lanugo: pelo fino y suave que cubre el cuerpo durante las primeras semanas, en los prematuros es prominente. Neurofibromatosis: Lesiones pigmentadas de color pardo ligero (caf con leche) con bordes lisos. Miliaria rubra: vesculas dispersas generalmente en la cara y en el tronco, desaparecen espontneamente. Eritema toxico: mculas eritematosas con finsimas vesculas centrales dispersas de manera difusa en todo el cuerpo, semejantes a la picadura del mosquito. Desaparecen en las primeras semanas. Melanosis Pustulosa: generalmente en lactantes negros aparecen como pequeas vesiculopstulas sobre una base macular parda. Duran varios meses.

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Milios: lesiones levantadas, blancas y lisas, sin eritema circundante, regularmente en la nariz, mentn y la frente. Desaparecen al cabo de un tiempo

Ictericia: fisiolgica o normal que aparece en 2 3 da de acido y puede llegar a prolongarse por durante una semana. Tecnica: para detectar la ictericia aplique presin sobre la piel de color rojo y observe el color de la piel oprimida, pude auxiliase de un portaobjetos o el abatelenguas. La luz natural ayuda a reconocer mejor la ictericia. Manchas vasculares: mancha asalmonada, hemangioma capilar manchas planas, irregulares de color rosa claro, regularmente en la nuca, parpados superiores, frente o labio inferior. Desaparecen antes de que el nio cumpla un ao. Mancha en vino Oporto: son lesiones oscuras, de color prpura, en la cara o extremidades. No desaparecen, pueden constituir un signo del Sx. de Sturge-Weber. Edema en manos y pies puede indicar Sx Turner Palpacin Pellizque un pliegue de la piel, del abdomen es un sitio preferente, sujete entre el pulgar y el dedo ndice para determinar consistencia de la piel. Lienzo Hmedo pliegue cutneo persistente: signo que aparece en nios deshidratados al pellizcar la piel.

CABEZA RECIEN NACIDO

Inspeccin Medicin del permetro ceflico. La cabeza neonatal ocupa la cuarta parte de la longitud corporal. Colocar la cinta mtrica de manera que pase sobre la protuberancia occipital y sobre la eminencia supraorbitaria. El resultado debe de redondearse al centmetro ms prximo. 140

Edad Al nacer 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses 2 aos 3 aos

Permetro ceflico (cm) Nios Nias 35.3 34.7 40.9 40.0 43.9 42.8 47.3 45.8 48.7 47.1 49.7 48.1 50.4 49.3

Alteraciones del permetro ceflico Permetro mayor: posible aumento de la presin intracraneal Permetro menor: posible microcefalia Simetra craneal. Observar la cabeza y anotar cualquier prominencia o hinchazn. La asimetra puede deberse al cierre prematuro o irregular de las suturas: ALTERACIONES DE LA SIMETRA Cabeza larga y estrecha Recin nacidos prematuros (dolicoceflia) Prominencia del rea frontal Nios prematuros y con raquitismo Prominencia de otras reas del Defectos o posibles masas crneo intracraneales Cuero cabelludo. Inspeccionar en busca de costras, escamas, venas dilatadas, exceso de pelo o alguna lnea inusual de implantacin de cabello. Los traumatismos de parto pueden causar hinchazn en cuero cabelludo (capuz succedaneum). La dilatacin de las venas con un aumento del permetro ceflico rpido indica aumento de la presin intracraneal. Palpacin Sutura y fontanelas. Al nacer pueden ser pequeas o inapreciables. Una fontanela prominente indica aumento de la presin intracraneal o posible infeccin. Cualquier otra lnea de puede ser indicio de fractura. CARACTERSTICAS Palpacin Dimetro Cierre Aspecto de Suturas crestas Fontanelas Anterior 4 a 26 Cncavas y 4 a 6 cm meses Posterior blandas 1 a 2 cm 2 meses

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TRANSLUMINACIN

Examinar el crneo de todos los recin nacidos mediante transiluminacion, asi como el de los lactantes con sospecha de lesin intracraneal. 1. Hacer la exploracin en una habitacin oscura 2. Apoyar el transiluminador contra el cuero cabelludo del bebe sin que escape luz. 3. Comenzar por la lnea media de la regin frontal y desplazarlo por toda la cabeza 4. Observar el anillo de iluminacin producido en torno a la fuente de luz. TRANSILUMINADOR Dimetro del anillo (cm) 2 >1

Regin de la cabeza Occipucio Dems regiones PACIENTE PEDITRICO

Aplicar la exploracin a su etapa de crecimiento; identificar simetra, forma de la cabeza y facies.

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos. CARA RECIEN NACIDO Inspeccin Inspeccionar distribucin de los rasgos, simetra, parlisis, color y textura de la piel; el control del lactante de sus movimientos y de la posicin de su cabeza. Prestar atencin en la presencia de sacudidas, temblores o en la incapacidad para moverla. Percusin Explorar mediante le signo de Chvostek: percuta por encima del pmulo, debajo del zigomtico, delante del odo con la punta de los dedos ndice o medio. (+) : produce gesticulacin facial por contracciones repetidas de los msculos de la cara (-) : en casos de tetania hipocalcmica, ttanos y tetania por hiperventilacin. OJOS RECIEN NACIDOS Y LACTANTES

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Los recin nacidos mantienen los ojos cerrados la mayora del tiempo. La luz brillante los hace parpadear. Los ojos de muchos recin nacidos presentan edema por el parto. Los juguetes de colores ayudan a fijar la vista. Coloque al bebe erguido, y sujete la cabeza. Gire lentamente con el bebe en una direccin. Cuando abra los ojos examine las esclerticas, las pupilas, los iris y los movimientos extraoculares. Primeros 10dias de vida: * Reflejo en ojos de mueca. Primeros meses de vida: * Estrabismo convergente alternante e intermitente esotropia. * Estrabismo divergente alternante intermitente o exotropa. Las hemorragias subconjuntivales de los RN son frecuentes. Las reacciones pupilares se observan bien: - por respuesta a la luz. - por convergencia de cada ojo - tapando cada ojo con la mano y descubrindolo despus. Inspeccione el iris detalladamente. Examine la conjuntiva buscando tumefaccin y enrojecimiento. No podr medir la agudeza visual. Reflejos visuales para examinar indirectamente la visin: Reflejo de parpadeo ptico. Parpadeo en respuesta a los movimientos rpidos de un objeto que se dirige hacia los ojos.

EXPLORACION OCULAR EN NIOS PEQUEOS Examinar: Mirada conjugada Posicin. Funcin de los mov. extraoculares. Prueba de reflejo luminoso corneal.

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Prueba de oclusin. Agudeza visual (preferencia de fijacin). Campos visuales.

CUELLO RECIEN NACIDO

Inspeccin Observar simetra, tamao y forma; adems presencia de edema, linfticos inflamados, venas distendidas, pulsaciones, masas, bandas, exceso de piel cervical posterior. ALTERACIONES EN EL CUELLO Edema Posibles infecciones locales Posible quiste de conducto tirogloso o Masas qusticas braquial Masa supraclavicular que vara de tamao Posible higroma qustico con el llanto o la respiracin Rigidez en la nuca Irritacin menngea Palpacin Palpar el msculo esternocleidomastoideo identificando su tono y presencia de masas. Una masa en su parte inferior puede indicar un hematoma Trquea. Palpar e indicar si hay sensacin de golpeteo o palmeo; esto ltimo indica presencia de cuerpo extrao. Tiroides. Normalmente la tiroides es difcil de palpar a menos que este aumentada de tamao. PACIENTE PEDITRICO

A partir de la lactancia, las tcnicas de exploracin son igual que las del adulto. Al igual, comprobar la movilidad del cuello. La presencia de rigidez es un indicador mucho ms fiable de irritacin menngea que el signo de Brudxinski o de Kernig.

Exploracin de la rigidez en cuello. Pedir al nio que se siente con las piernas extendidas; despus pedirles que se toquen el pecho con la barbilla. 144

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos. NARIZ RECIEN NACIDO

Inspeccin La nariz debe tener un aspecto simtrico y estar colocada en la lnea media en posicin vertical. Slo debe percibirse un movimiento minsculo de las narinas al respirar. ALTERACIONES DE LA NARIZ Posible indicacin Posicin fetal Anomalas congnitas

Nariz desviada Nariz en forma de silla de montar Nariz grande Nariz pequea y corta

Tamao del orificio nasal. Los recin nacidos respiran obligatoriamente por la nariz y, por lo tanto, hay que asegurarse de la permeabilidad nasal. En un recin nacido normal a trmino el tamao del conducto nasal es igual al ancho de un catter 8-F. La imposibilidad de pasar el catter puede indicar estenosis del conducto nasal u obstruccin nasal. Tabique anterior y cornetes. Aplicar presin sobre la punta de la nariz y desplazarla hacia arriba. En caso de presente congestin de mucosas el uso de vasoconstrictores, como la oximetazolina, permiten despejar el conducto nasal. Pirmide nasal. Se explora mediante la palpacin. Una asimetra podra indicar una posible fractura de los huesos nasales. Senos paranasales. Se utiliza tambin la exploracin como mtodo de exploracin. La presencia de dolor indica posible infeccin aguda. Su exploracin tambin requiere de la valoracin de reas contiguas: ojos, paladar duro, encas y dientes. PACIENTE PEDITRICO

Con un otoscopio, inspeccionar mucosa nasal, desviacin del tabique nasal o plipos. Palpar senos paranasales en busca de dolor

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ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos. BOCA Y FARINGE RECIEN NACIDO

Inspeccin Labios. Deben estar bien formados, sin hendiduras; con o sin presencia de callos de succin en el labio superior, con aspecto de costra o placa. Los recin nacidos pueden presentar cianosis. Cavidad bucal. La exploracin de la boca debe de realizarse de delante a atrs y de izquierda a derecha. Al explorar, evitar usar el abatelenguas para deprimir la lengua pues se desencadena un reflejo de elevacin. El suelo de la boca se explora haciendo que el paciente levante la lengua. En nios pequeos, es necesario elevar la lengua de forma manual. El trgono retromolar se evala empujando la cara lateral de la lengua hacia la lnea media. La acumulacin de secreciones en la boca que requieren aspirados frecuentes pueden indicar atresia esofgica. El babeo es frecuente a partir de las 6 semanas hasta los 6 meses de edad. En nios mayores de 1 ao puede ser indicativo de alteraciones neurolgicas. Mucosa bucal. Debe ser rosa y hmeda, con cojinetes de succin pero sin lesiones. Encas. Sin aparicin de diente con un borde de tejido cerrado. En ocasiones es posible ver dientes o brotes. Lengua. Debe estar alojada en el suelo de la boca. Rasque con un abatelenguas cualquier mancha blanca de la lengua. Las placas no adheridas son depsito de leche; las manchas adheridas pueden corresponder a candidiasis. La macroglosia se relaciona con anomalas congnitas. Una lengua que salga de la boca e impida su cierre puede indicar hipotiroidismo congnito Amgdalas. Checar cambios inflamatorios y restos depositados en el interior de las criptas amigdalinas. Clasificar el tamao de las amgdalas del 1 al 4. TAMAO 4+ 3+ 2+ INDICACIN Las amgdalas llegan a contactar en la lnea media Las amgdalas sobrepasan los polares amigdalnos Las amgdalas se extienden hasta el borde de los pilares amigdalinos

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1+

Las amgdalas contenidas en el interior de las fosas amigdalinas

Faringe. Se evala mejor cuando el beb llora. Evaluar la simetra de la pared posterior de la faringe; observar si hay presencia de tejido granular, que representa tejido linfoide, o de bandas farngeas laterales, que indican pequeos cambios inflamatorios. Inspeccionar paladar blando, tanto en reposo como en movimiento. Durante la fonacin, el paladar debe de elevarse y su movimiento debe de ser simtrico. Poner especial atencin en las caractersticas de la vula.

PACIENTE PEDITRICO

Inspeccionar la boca al igual que el adulto. Identificar la secuencia, erupcin, nmero, caractersticas y posicin de los dientes. Inspeccionar el interior de los dientes superiores, la zona frecuente de caries por el bibern, mediante el levantamiento del labio. Edad aproximada de erupcin Primario Permanente (aos) (meses) 5-8 6-8 5-11 7-9 24-30 11-12 10-12 10-12 16-20 6-7 24-30 11-13 17-22

Tipo de diente Incisivo central Incisivo lateral Caninos 1os premolares 2os premolares 1os molares 2os molares 3os molares

Escuchar las caractersticas de la voz infantil y olores anmalos en el aliento. La halitosis normalmente indica infeccin respiratoria alta, farngea, bucal; enfermedad dental o un cuerpo extrao.

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos. TRAX Inspeccin 147

Morfologa. El trax del lactante es ms redondeado que el de nios mayores o adultos. Es importante observar anormalidades de la pared torcica como el pectus excavatum o el pectus carinatum (trax en quilla). Respiraciones y el patrn respiratorio. Observar si existe un componente nasal de la respiracin (aleteo nasal) el cual puede deberse a infecciones de las vas respiratorias altas con la obstruccin consecuente de las narinas. Trabajo respiratorio. Observar en busca de aleteo nasal, gruidos o retracciones (movimiento interno de las costillas durante la inspiracin). Las retracciones pueden ser supraclaviculares (tejido blando sobre las clavculas), intercostales (depresin de la piel entre las costillas), subcostales (debajo del borde costal). El movimiento torcico asimtrico puede ser indicio de una lesin ocupativa como un derrame pleural, hemotrax o una masa intratorcica. Palpacin Frmito. Este puede valorarse por palpacin. Aplique la mano o las puntas de los dedos a los lados del trax cuando el lactante llore o haga ruido. Perciba la simetra de las vibraciones transmitidas. Una anormalidad en el frmito seala una alteracin de importancia como una consolidacin pulmonar grande. Percusin La percusin no es muy til en lactantes debido a que el trax es hiperresonante y es difcil detectar anormalidades a la percusin. Auscultacin Ruidos respiratorios. Los ruidos de la va area superior suelen ser intensos, se transmiten de forma simtrica por todo el trax, son speros e inspiratorios.Los ruidos de las vas areas inferiores son mas intensos sobre el sitio de la alteracin, a menudo asimtricos y tienen una fase espiratoria.Las caractersticas de los ruidos respiratorios son las mismas en comparacin con los adultos. Sibilancias. Las sibilancias en los lactantes se deben con frecuencia a asma o bronquiolitis. Los estertores pueden escucharse en neumona y bronquilitis. A medida que los nios crecen, la exploracin pulmonar se parece ms a la de los adultos. CORAZN Inspeccin Observe en busca de cianosis. Es importante detectar la cianosis central ya que siempre es anormal y acompaa a muchas cardiopatas congnitas y enfermedades respiratorias. 148

Un abultamiento difuso hacia fuera en el lado izquierdo del trax indica cardiomegalia de larga evolucin. Palpacin Las principales ramas de la aorta pueden valorarse mediante la evaluacin de los pulsos perifricos. La ausencia o disminucin de pulsos femorales sugieren coartacin de la aorta. Un pulso dbil es el reflejo de disfuncin miocrdica e insuficiencia cardiaca congestiva, sobretodo acompaado de taquicardias inusuales. Aunque los pulsos en los pies de los recin nacidos y lactantes son con frecuencia dbiles, trastornos como la persistencia del conducto arterioso pueden causar pulsos plenos. La medicin cuidadosa de la presin arterial forma parte de la exploracin cardiaca. Alrededor de los tres aos puede ser til medir la presin arterial en ambos brazos y una pierna para descartar coartacin artica. Pueden palparse frmitos cuando la turbulencia producida es suficiente dentro del corazn o los grandes vasos para transmitirse a la superficie. La siguiente figura muestra las localizaciones de los frmitos por diversos padecimientos:

Auscultacin A menudo los nios tienen una arritmia sinusal normal, la frecuencia cardiaca se eleva con la inspiracin y disminuye con la espiracin, a veces de forma sbita. La arritmia ms frecuente en los nios es la taquicardia paroxstica supraventricular o la auricular. Las arritmias patolgicas en nios se deben a lesiones cardiacas estructurales, pero tambin existen causas como la ingestin de frmacos, anormalidades metablicas, trastornos endcrinos, infecciones generales y estados posinfecciosos. Muchos neonatos tienen tambin extrasstoles auriculares o ventriculares, en nios sanos casi siempre son benignos y rara vez persisten. Los ruidos cardiacos S1 y S2 en condiciones normales son tajantes. Debe ser posible detectar una separacin en el 2 ruido, lo cual descarta muchos defectos cardiacos congnitos. En el segundo ruido tambin debe valorarse el componente artico y el componente pulmonar, el primero mas intenso que el segundo. Cuando el componente pulmonar es mas intenso de lo normal, indica hipertensin pulmonar. Los tonos

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cardiacos distantes sugieren derrame pericrdico, los ruidos suaves y menos distintivos sealan disfuncin miocrdica. Un galope aparente en presencia de frecuencia y ritmo normales es un hallazgo comn y sin implicaciones patolgicas. Un ritmo de galope (taquicardia mas un 3er o 4 ruido intensos) es patolgico e indica insuficiencia cardiaca congestiva y funcin ventricular deficiente. La mayora de los nios tienen uno o ms soplos cardiacos benignos antes de llegar a la edad adulta. Los soplos benignos en los nios no se acompaan de otros datos anormales. Al describir un soplo es importante caracterizar precisamente su localizacin, momento del ciclo cardiaco en que se presenta, intensidad y cualidad. Los soplos patolgicos pueden deberse a cambios en la resistencia vascular pulmonar, lesiones obstructivas como estenosis, diferencias del gradiente de presin y cambios relacionados con el crecimiento de los nios.

GLNDULA MAMARIA Los cambios fsicos de las glndulas mamarias de una nia son uno de los primeros signos de la pubertad. Las mamas progresan por 5 etapas a lo largo de cuatro aos:

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En cerca del 10% de las pacientes las glndulas mamarias se desarrollan a diferentes ritmos y se observa una asimetra considerable, por lo general esto se resuelve con el tiempo. En las adolescentes mayores debe realizarse una exploracin mamaria completa acompaada de las instrucciones para la autoexploracin. Las masas o ndulos mamarios en adolescentes deben examinarse con cuidado. Casi siempre se trata de fibroadenomas o quistes benignos, menos frecuentemente son abscesos o lipomas. El carcinoma mamario es muy raro en la adolescencia. En los varones, una proporcin variable desarrolla ginecomastia, aunque casi siempre es ligera puede llegar a ser significativa pero se resuelve en unos cuantos aos. ABDOMEN Inspeccin El abdomen es protuberante por la falta de desarrollo de la musculatura abdominal. Es fcil reconocer los vasos sanguneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal.

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Se inspecciona el cordn umbilical para detectar anormalidades. Lo normal es que haya dos arterias y una vena, la presencia de solo una arteria se relaciona con anomalas congnitas pero tambin puede encontrarse en algunos neonatos normales. Inspeccione el rea alrededor del ombligo para identificar enrojecimiento o inflamacin. Las hernias umbilicales pueden reconocerse despus de unas cuantas semanas y se deben a un defecto en la pared abdominal. La distasis de rectos (separacin de los msculos rectos del abdomen) puede encontrarse en lactantes normales. Las masas anormales pueden relacionarse con hidronefrosis (rin), obstruccin uretral (vejiga urinaria), enfermedad de Hirschprung (intestino), o con tumores. Palpacin Comience la palpacin suave del hgado desde la parte baja del abdomen y ascienda con los dedos. El crecimiento y la sensibilidad hepticos pueden ser consecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedades por almacenamiento. Tambin se puede palpar el bazo, el colon descendente e incluso los riones. Percusin Al percutir se perciben sonidos ms timpnicos que en el adulto. Un abdomen silencioso, timpnico y distendido sugiere peritonitis. GENITALES MASCULINOS RECIEN NACIDO

Inspeccin y palpacin Con el lactante de cubito supino registre el aspecto del pene, testculos y escroto. El prepucio no se puede retraer al nacer, su retraccin tiene lugar varios meses despus o incluso aos.Observe el tallo del pene y cercirese de que el pene se encuentre recto. Preste atencin al escroto, observe rugosidades, puede llagar a presentarse edema escrotal por varios das despus del parto o anomalas en la cara ventral del pene. Palpe los testculos descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto, cercirese del descenso de los mismos. Criptorquidia: ausencia del testculo en la bolsa escrotal. Se presenta en 3% de los recin nacidos en uno de los testculos. Puede ocurrir en cualquier edad y debe diferenciarse de un testculo retrctil en la los nios mayores. Explore tumefacciones en los testculos, registre cambios de tamao, si este atento a las zonas de dolor, observe si se transilumina. PACIENTE PEDITRICO

Inspeccin y palpacin

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El tamao tiene poca importancia salvo que sea anormalmente grande, estos pueden revelar pubertad precoz, excesos de andrgenos, por tumores suprarrenales o hipofisarios. Palpe el hipogastrio con las manos calientes, descendiendo a lo largo del conducto inguinal, con ello minimizara la retraccin del testculo hacia el conducto. Puede darle un globo para inflar o que levante un objeto pesado, esto aumentara la presin intraabdominal. Reflejo cremastrico: el testculo asciende al momento de rascar la cara interna del msculo cremastrico. ADOLESCENTES

Es importante establecer la etapa de madures sexual en la que se encuentra el adolescente.

GENITALES FEMENINOS RECIEN NACIDO

Inspeccin y palpacin Examine con a la lactante decbito supino. Explore color y tamao de cltoris, labios mayores y cualquier erupcin o lesin externas. Separe los labios mayores por el centro, con el pulgar de cada mano, evalu uretra, labios menores e himen (estructura avascular que tapa la abertura vaginal). Vigile si hay secreciones.

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Tacto Rectal Solo en caso de que se dude de la permeabilidad del ano o que exista la posibilidad de masa abdominal. Flexione las caderas del lactante y doble los miembros inferiores hasta la cabeza. Utilice el meique o un termometro, lubricado y enguantado. PACIENTE PEDITRICO

La presencia de vello pbico antes de los 7 aos debe considerarse como pubertad precoz y es necesario determinar su causa. Adherencias labiales. Pueden enmascarar los orificios vaginal y uretral, suelen constituir una variante normal. Secreciones pueden ser causadas por irritacin peritoneal, vaginitis, cuerpos extraos o enfermedades de trasmisin sexual (abuso sexual). Evite tocar el himen porque este es muy doloroso cuando no hay efectos hormonales. INDICACIONES SOLIDAS DE ABUSO SEXUAL 1. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes del himen o de la horquilla de los labios menores. 2. Ausencia de tejido himeneal entre las 3 y las 9 (confirmada en varias posiciones) 3. Secciones trasversales y cicatrizacin del himen, sobretodo entre las 3 y las 9 (hendidura completa). 4. Laceraciones perianales que se extienden al esfnter externo. Una nia con signo fsicos preocupantes debe someterse a estudio de abusos sexuales por un experto, despus de una anamnesis y exploracin completa. Tacto rectal Solamente en sospecha de enfermedad intraabdominal, plvica o perirrectal. ADOLESCENTES

Es importante establecer la etapa de madures sexual en la que se encuentra el adolescente.

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Retraso de la pubertad. Suele estar relacionado al Sx Turner o a una enfermedad crnica. SISTEMA NERVIOSO RECIEN NACIDO

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Estrategias para explorar los nervios craneales de los recin nacidos y lactantes NERVIOS CRANEALES I Olfatorio ESTRATEGIA Difcil de examinar Haga que el nio le mire a la cara y examine la respuesta facial y el seguimiento Oscurezca la habitacin y levante al bebe hasta sentarlo para que abra los ojos. Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo ptico (parpadeo en respuesta a la luz) Utilice el otoscopio (sin especulo) para evaluar las respuestas pupilares. Observe el seguimiento ocular que hace el bebe mientras usted sonre y mueve la cara de un lado a otro. Utilice la luz si es necesario. Explore el reflejo de bsqueda Explore el reflejo de succin ( observe al nio cono

II Agudeza visual

II, III Respuesta a la luz

III, IV, VI Movimientos extraoculares

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V Motor VII Facial

succiona el pezn, el bibern o un chupete) Observe el llanto y la sonrisa del nio, anote la simetra de la cara y de la frente. Explore el reflejo de parpadeo acustico (reflejo de ambos ojos en respuesta a un sonido elevado) Observe el rastreo en respuesta al sonido Observe la coordinacin durante la deglucin. Explore el reflejo nauseoso Observe la simetra de los hombros Observe la coordinacin de la deglucin, la succin y la profusin de la lengua Pellisque los orificios nasales y observe la apertura reflera de la boca con la punta de la lengua en la linea media

VIII Auditivo

IX, X Deglucin XI Nauseoso

XII

Espinal accesorio Hipogloso

Reflejos primitivos en los lactantes Reflejo de prensin De manos y pies, el recin nacido se coge a los dedos y se cuelga. Estos reflejos desaparecen entre los 3 y 5 meses. Si no desaparecen, es signo de que tiene un sistema nervioso inmaduro

Reflejos alimentarios o de la alimentacin Bsqueda del pezn. Hociqueo Puntos cardinales Succin Deglucin Estmulo: presencia del pezn, en contacto con la piel de la cara. Respuesta: generar los tiempos sucesivos de la succin, deglucin.

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Como reacciones complementarias el nio mira a la cara de la madre mientras succiona. No identifica quin es el propietario del pezn, por eso se puede alimentar con mamadera u otra persona. Esta reaccin tiende a la conservacin de la vida.

Reflejo de reptacin. El beb colocado boca abajo, cabeza en lnea media, iniciar espontneamente movimientos de arrastre. Si presionamos un poco las plantas de sus pies se facilita la respuesta.

Respuesta de Moro La respuesta es uniforme. Remeda el abrazo que el monito da a su madre mona para evitar caerse. En un primer tiempo, consiste en una extensin general simtrica de todo el cuerpo, con extensin de los brazos amplia y dedos estirados. Los pies se estiran simtricamente. Un segundo momento a continuacin de flexin de los brazos hacia la lnea media, flexin del cuello y cabeza hacia delante, flexin de las caderas y rodillas. Como esto ocurre en forma brusca y repentina, genera sorpresa y frecuentemente llanto corto.

Interpretacin de la respuesta de Moro

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Se compara la simetra de la respuesta, que debe ser igual. Anormal asimetra. Se valora la respuesta superior de brazos con la respuesta inferior de las piernas que debe ser coherente. Se analiza la persistencia del reflejo luego del tercer- cuarto mes, que es anormal. Se considera la existencia de un reflejo de Moro que reaparece en edades posteriores vinculada a lesiones del SNC La intensidad de la respuesta puede indicar estados de cansancio, hambre, sed, sueo, debilidad muscular, hipotona, irritabilidad. La falta de Moro durante los primeros tres meses es tambin anormal.

Reflejo del paracaidista. Es un reflejo de proteccin que emerge hacia los seis meses y perdura toda la vida. Se consigue sujetando al nio en posicin vertical cabeza abajo e inclinndole de forma brusca como si tocase el suelo. Se observa que el nio extiende sus manos hacia la superficie en un intento de protegerse del impacto. Reaccin de marcha automtica o reflejo de posicin y avance.

Este complejo reflejo se denomina enderezamiento y marcha automtica, porque combina ambas secuencias. Suele desaparecer al tercero- cuarto mes. Viene luego un perodo refractario. Seguido por la marcha voluntaria cercana al ao de edad. Si se mantiene el estmulo frecuente en forma refleja de enderezamiento y marcha, se pasa a una marcha ms temprana de tipo voluntaria. El perodo exploratorio sedente, con arrastre y gateo posterior, es sumamente rico desde el aspecto motor, por lo que es preferible no sobre-estimular la marcha automtica. El estmulo inicial es dado por el contacto sobre el dorso del pie con una superficie de obstculo. ( borde de la camilla) La respuesta refleja involucra toda la pierna, en un movimiento flexor que permite sortear el obstculo pasando el pie por encima. El otro pie se encuentra en igual situacin generndose un nuevo estmulo y originando un nuevo paso. El primer pie se apoy sobre la camilla de examen iniciando la reaccin de enderezamiento. La sucesin de enderezamientos alternados lleva a la marcha automtica.

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Reflejo positivo de apoyo. Sujete al bebe por el tronco y bajelo hasta que los pies toquen una superficie plana. Las caderas, las odillas y los tobillos se extienden, el bebe se pone de pie, soporta el peso y se cae al cabo de 20 a 30 segundos. (desde el nacimiento o los 2 meses hasta los 6 meses) Reflejo de extensin cruzada. Sujetamos una pierna por la rodilla, presionamos con el dedo la planta del pie: la otra pierna se flexiona, realiza una aduccin y luego se extiende. Slo vigente durante el primero y segundo mes.

Reflejo tnico-cervical asimtrico. Se encuentra presente en el recin nacido y desaparece entre el tercer y el cuarto mes. Con la cabeza girada a un lado, el brazo y pierna de ese mismo lado permanecen extendidos, mientras que las extremidades del lado contrario estn flexionadas. En posicin boca abajo, el reflejo se observa en forma contraria: en flexin los miembros correspondientes al lado en que la cabeza est rotada y en extensin los del lado opuesto.

Reflejos sensoriales Visuales y auditivos: Fotomotor. Contraccin de la pupila ante el estmulo luminoso intenso directo. Se asocia a reacciones nociceptivas de cierre de los prpados, giro de la cabeza, etc. Seguimiento visual: ante un estmulo prximo que se encuentra dentro del campo visual y que se desplaza, lo seguir con la mirada en forma refleja. Ccleo palpebral: ante un ruido fuerte reacciona con el cierre palpebral o parpadeo.

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Ubicacin de la fuente sonora. Bsqueda de la fuente sonora para ubicarla a los 3 meses. Reflejo de incurvacin del tronco (Galant). Sujete al bebe en decubito prono con una mano y recorra golpeando con un dedo la espalda, a 1 cm de la lnea media, desde el hombro hasta las nalgas. La columna se curva hacia el lado estimulado. (desde el nacimiento hasta los cuatro meses)

Reflejo de Landau. Suspenda al bebe en decbito prono con una mano. La cabeza se levanta y la columna vertebral se endereza. (Desde el nacimiento hasta los 6 meses) Reflejo de los 4 puntos cardinales. De bsqueda o de los puntos cardinales: gira la cabeza si se le toca la mejilla y abre la boca intentando chupar. Si el dedo del examinador se desliza hacia el labio superior o hacia la barbilla, el nio mueve la cabeza en direccin al estmulo. Como el de succin, persiste hasta los dos meses. Ambos reflejos estn implicados en la capacidad de beb para alimentarse. Desaparece a los cuatro meses. Reflejos que aparecen del cuarto al sexto mes de vida.

Reflejo del paracaidista o de parar la cada. Es una reaccin de descargar el peso sobre el apoyo de las manos, ante el desequilibrio del eje corporal. Su falta al sexto mes indica un trastorno en los sistemas equilibratorios que afectan la descarga del peso corporal y que llevarn a un retraso del desarrollo. Su aparicin coincide con la necesidad de cambiar la postura sedente a la cuadripedia mediante una descarga del peso sobre las manos. Facilita el gateo. Puo cerrado en forma sostenida (>4 meses) Hiperextensin del cuello Piernas extendidas cruzadas en forma continua Flexin persistente de los dedos de los pies

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Pataleo con ambas piernas extendidas Resistencia a la flexin

PACIENTE PEDITRICO NERVIO CRANEAL ESTRATEGIA Oscurezca la habitacin y levante al nio hasta sentarlo para que habr los ojos Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo ptico (parpadeo en respuesta a la luz) Utilize el otoscopio (sin especulo) para evaluar las respuestas pupilares Observe el seguimiento ocular que hace el nio mientras usted sonrie y mueve la cara de untado a otro. Utilize a luz si es necesario Explore el reflejo de bsqueda . Explore el reflejo de succin (observe al nio como succiona el pezn, el bibern o un chupete . Observe el llanto y la sonrisa del nio, anote la simetria de la cara y de la frente. Explore el reflejo de parpadeo acstico (reflejo de ambos ojos en respuesta a un sonido elevado) Observe el rastreo en respuesta al sonido. Observe la coordinacin durante la deglucin. Explore el reflejo nauseoso.

II, III

Respuesta a la luz

III, IV, VI Movimientos extraoculares V VII VIII Motor Facial Auditivo

IX, X Deglucin Nauseoso XI Espinal accesorio

Observe la simetra de los hombros. Observe la coordinacin de la deglucin, la succin y la profusin de la lengua Pellisque los orificios nasales y observe la apertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la lnea media 162

XII

Hipogloso

EXPLORACION DE APARATO LOCOMOTOR EN RN Y LACTANTES. Manos del RN: Reflejo de presin palmar. Deber ayudarlo a extender los dedos, adems de inspeccionrselos cuidadosamente. Palpar la clavcula, registrando cualquier bulto, dolor o crepitacin. Inspeccin y palpacin de columna vertebral. Explore las caderas buscando luxaciones: - Prueba de Ortolani. - Prueba de Barlow. Examinar MI y pies. Evaluar: Simetra, arqueamiento y la torsin. (Piernas en parntesis). Prueba positiva de Galeazzi o de Alice. (Los pies pueden parecer deformados al retener su posicin intrauterina y estar girados hacia dentro. El pie del RN puede parecer plano por el cuerpo adiposo plantar). EXPLORACION DE APARATO LOCOMOTOR EN NIOS PEQUEOS Observe al nio de pie caminando descalzo. Que se toque los dedos de los pies, se levante de una silla, corra y agarre unos objetos. Y evaluar las suelas de los zapatos. Piernas en parntesis progresa a piernas equis. (normal hasta los 3- 4 aos). Desviacin interna de los dedos que puede desaparecer hasta los 10 anos. Inspeccionar columna vertebral y cadera. Buscar Signo de Trendelenburg. Determine si presenta acortamiento de miembros inferiores.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

EXPLORACIN PACIENTE EMBARAZADA Posicin -Semisedente con las rodillas flexionadas -Nos permite palpar el tero y escuchar el corazn fetal -Tambin brinda proteccin contra los efectos negativos del peso del tero grvido sobre los rganos y vasos abdominales Evitar periodos prolongados en posicin supina Por qu? Porque el tero descansa sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y vena cava inferior lo que interfiere con el retorno venoso de las extremidades inferiores y vasos plvicos. La hipotensin supina es una forma grave de disminucin circulatoria y puede causar mareo y sensacin de desmayo Inspeccin General Verificar: -Salud General -Estado Nutricional -Coordinacin neuromuscular -Estado Emocional Signos Vitales y Peso Presin Sangunea

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-Es ms baja en la parte intermedia del embarazo que en el estado anterior a la gestacin -Presin sangunea alta antes de la 24 semana. Indica HT crnica -Presin alta despus de la 24 semana. Tratamiento de HT inducida por embarazo Peso -Desciende en el primer trimestre por la nusea y el vmito (NO debe ser mayor a 2,5 kg) Cabeza y Cuello Posicin de paciente: Sentada Cara: es normal la aparicin de la mscara del embarazo (Cloasma). Parches irregulares parduscos alrededor de ojos o sobre el puente nasal. *Edema facial despus de la 24 semana. Sugiere HT inducida por embarazo Pelo: revisar textura, humedad y distribucin Puede haber sequedad, pelo grasoso y ligera prdida *Los parches localizados de prdida de pelo no se atribuye al embarazo Ojos: observar color de la conjuntiva *La anemia del embarazo puede causar palidez Nariz: ver mucosas y tabique A menudo hay congestin nasal *Hemorragias nasales son frecuentes Boca: observar encas y dientes *Es comn el crecimiento gingival con hemorragia Glndula Tiroides: identificar y palpar Puede haber crecimiento simtrico *El crecimiento notorio o asimtrico no se debe al embarazo Trax y Pulmones -Inspeccionar Trax -Registrar patrn respiratorio -Mujeres en ltimas etapas de embarazo refieren dificultad para respirar *En ltimo trimestre espere alcalosis respiratoria Corazn Palpacin Del choque de la punta. En ltimas etapas es probable que est un poco ms alto por la dextrorrotacin del corazn, ya que el diafragma est ms alto. Auscultacin Son frecuentes soplos suaves y soplantes. Estos reflejan el aumento del flujo sanguneo Mamas -Revisar simetra y color de mamas y pezones -Es probable que los pezones y areolas se oscurezcan y las glndulas de Montgomery se vuelvan prominentes por la intensificacin del patrn venoso *Si el pezn esta invertido amerita atencin si se planea la lactancia natural

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Palpacin En busca de masas En el embarazo las mamas son sensibles y tienen consistencia nodular Comprima ambos pezones entre el ndice y el pulgar, esta maniobra muestra salida del calostro *Una secrecin sanguinolenta o purulenta no se atribuye al embarazo Abdomen Posicin: Semisedente con las rodillas flexionadas Inspeccin En busca de cicatrices, estras Observar forma y contorno y la altura del fondo uterino Estras purpreas y la lnea negra son normales La forma y contorno pueden indicar la edad del embarazo *Las cicatrices pueden confirmar el tipo de operacin previa Palpacin -rganos o masas. -Movimientos fetales. Se pueden percibir despus de la 24 semana *Si no se perciben despus de la 24 semana considere: error en el clculo de la edad, muerte o morbilidad fetal o embarazo falso -Contractilidad uterina. Despus de la 12 semana el tero tiene contracciones irregulares y son frecuentes despus de la palpacin durante el 3er trimestre Mida la altura del fondo uterino. Con una cinta mtrica si el embarazo es mayor a 20 semanas en la lnea media del abdomen, desde la parte superior de la snfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Despus de la 20 semana, la cantidad de centmetros debe aproximarse a las semanas de gestacin. Ausculte el corazn fetal. Registre frecuencia cardiaca fetal (FCF), localizacin y ritmo, con alguno de estos instrumentos: Doptone, con el que la FCF se escucha despus de la 12 semana fetal. Un fetoscopio, que permite percibir el corazn fetal despus de la 18 semana

La frecuencia suele estar en 160 durante las primeras etapas del embarazo, luego disminuye de 120 a 140 cerca del trmino, despus de la semana 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal. Localizacin de FCF audible es la lnea media de la parte baja del abdomen entre las semanas 12 y 18, despus de la semana 28 el corazn fetal se escucha mejor sobre espalda o pecho del feto. Por tanto la localizacin de la FCF depende de la posicin del feto. La palpacin de la cabeza y espalda del feto ayuda a identificar el sitio para la auscultacin. Si el feto esta con la cabeza hacia abajo y la espalda a la izquierda de la madre, la FCF se escucha mejor en el cuadrante inferior izquierdo. Si la cabeza fetal esta bajo el apndice xifoides (presentacin plvica) con la espalda a la derecha la FCF se identifica mejor en el cuadrante superior derecho. El ritmo es importante en el tercer trimestre. Debe haber una variacin de 10 a 15 latidos por minuto durante 1 o dos minutos. GENITALES ANO Y RECTO Revise genitales externos y observe distribucin del vello, el color y cualquier cicatriz. La relajacin del introito por los partos y el crecimiento notorio de los labios y el

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cltoris son normales. Las mujeres multparas pueden presentar cicatrices de episiotoma, incisin perineal que facilita el parto, o de laceraciones perineales. Inspeccin del ano en busca de hemorroides. Si se observan registre su tamao y localizacin. A menudo las varicocidades se ingurgitan al final del embarazo. Puede haber dolor y hemorragia. Palpe las glndulas de bartholino y skene. No debe haber secrecin ni sensibilidad. Verifique si existe cistocele o rectocele. Exploracin con espejo. Inspeccione el crvix en cuanto a su color, forma y laceraciones cicatrizadas. El crvix de la mujer que ya pari puede verse irregular a causa de las laceraciones. El crvix de color rosado seala que no ha y embarazo. Tome un frotis de Papanicolaou y otras muestras cervicales o vaginales cuando estn indicadas. El crvix sangra con ms facilidad cuando se toca por la congestin vascular propia del embarazo. Las infecciones vaginales son ms frecuentes durante el embarazo. Examine las paredes vaginales, su color, secrecin, pliegues y relajacin. Es normal encontrar un color azulado o violceo, pliegues profundos y aumento de secrecin lechosa blanca, leucorrea. El color rosado de la vagina sugiere ausencia de embarazo. La irritacin vaginal con prurito y secrecin indica infeccin. EXPLORACIN BIMANUAL Inserte dos dedos lubricados en el introito, con la superficie palmar hacia abajo y con una presin ligera sobre el perineo. Deslice los dedos hasta el fondo de saco posterior. Mantenga la presin hacia abajo y gire los dedos con suavidad para colocar la superficie palmar hacia arriba. Evite las estructuras uretrales sensibles en todo momento. La relajacin gestacional suele facilitar la exploracin bimanual. Los tejidos son blandos y por lo general las paredes vaginales estn cerca de los dedos que realizan el examen, lo que da la sensacin de que estn inmersos en un tazn de avena. Coloque el dedo sobre el orificio cervical y luego desplcelo alrededor de la superficie del crvix. El crvix de una nulpara debe estar cerrado, mientras que el de una multpara permite la entrada de la punta del dedo en el orificio cervical externo. El orificio interno (el punto estrecho entere el conducto endo cervical y la cavidad uterina) debe estar cerrado en cualquier paciente. La superficie cervical normal de una multpara puede sentirse irregular por las laceraciones cicatrizadas de partos previos. Un crvix corto borrado antes de la semana 32 indica trabajo de parto de pretrmino. Estime la longitud del crvix mediante la palpacin de la superficie lateral del crvix, desde la punta cervical hasta el fondo de saco cervical. Antes de las semanas 34 a 36, el crvix debe conservar su longitud normal de 1.5 a 2 cm. Palpe el tero para valora su tamao, forma, consistencia y posicin. El ablandamiento temprano de istmo, signo de Hegar, es caracterstico del embarazo. El tero tiene la forma de una pera invertida hasta la octava semana, con crecimiento ligero hasta la porcin fundica. El tero se vuelve globular a las semanas 10 o 12. La ante flexin retroflexin, se pierde hacia la 12 semana, cuando la porcin fundica mide alrededor de 8 cm de dimetro. Con los dedos colocados a ambos lados del crvix con las superficies palmares hacia arriba, levante con suavidad el tero hacia la mano que esta sobre el abdomen. Capture la porcin fndica del tero entre ambas manos y estime el tamao uterino. Un utero de forma irregular sugiere miomas uterinos o un tero bicorne, que tiene dos cavidades uterinas separadas por un tabique. Palpe los anexos derechos e izquierdos y derechos. Es probable que el cuerpo amarillo se sienta como un pequeo ndulo en el ovario en las primeras semanas despus de la concepcin.

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Determine la fuerza muscular plvica antes de retirar los dedos de la vagina. Puede efectuar un examen recto vaginal si necesita confirmar el tamao del tero o la integridad del tabique recto vaginal. Un embarazo menor de 10 semanas en un tero en retroversin o retroflexin aun conserva su posicin dentro de la pelvis. EXTREMIDADES La inspeccin puede realizarse con la paciente sentado o acostada sobre su lado izquierdo. Revise las piernas en busca de venas varicosas las cuales pueden iniciar o agravarse durante el embarazo. Examine manos y piernas para detectar edema. Palpe la regin pretibial, los tobillos y los pies. El edema se califica en una es cala de 0 a 4+. El edema fisiolgico es ms frecuente en las ltimas semanas del embarazo, en climas clidos y en las mujeres que permanecen mucho tiempo de pie. El edema patolgico relacionado con hipertensin inducida por el embarazo suele ser de 3+ o ms en la regin pretibial; tambin afecta las manos y la cara. Valore los reflejos de rodilla y tobillo. Despus de la semana 24, los reflejos mayores de 2+ pueden indicar hipertensin inducida por el embarazo. TECNICAS ESPECIALES Maniobras modificadas de Leopold Estas maniobras son auxiliares importantes en la palpacin abdominal de la mujer embarazada a partir de la 28 semana de gestacin, ayudan a precisar cual e s la posicin del feto en relacin con la espalda de la mujer (longitudinal o transversa), que extremo del feto se presenta en la entrada plvica (cabeza o nalgas), donde se localiza la espalda del feto y cul es el grado de descenso fetal hacia la pelvis materna y el peso estimado del feto. Esta informacin es necesaria para valorar la calidad del crecimiento fetal y la probabilidad de un parto vaginal exitoso. 1ra maniobra (polo superior) Pngase de pie a lado de la paciente de frente a sus cabeza. Mantenga juntos los dedos de ambas manos y palpe suavemente con las yemas para identificar la parte del feto que est en el polo superior del fondo uterino. 2da maniobra (lados del abdomen materno) Coloque una mano a cada lado del abdomen de la paciente e intente capturar el cuerpo del feto entre ellas. Use una mano para estabilizar el tero y la otra para palpar al feto. 3ra maniobra (polo inferior) Grese y colquese de frente a los pies de la mujer. Emplee las superficies palmares, plantas de los dedos de ambas manos. Al principio junte las puntas de los dedos y palpe el rea justo por arriba de la snfisis del pubis. Observe si las manos divergen con la presin hacia abajo o permanecen juntas. Esto le indica si la parte de la presentacin del feto (cabeza o nalgas) descendi ya por la entrada plvica. Si la parte de la presentacin fetal ya descendi, palpe su textura y firmeza. Si no es as, mueva sus manos con suavidad hacia la parte superior del abdomen y capture la parte de la presentacin entre sus manos. 4ta maniobra (confirmacin de la parte de la presentacin) Con la mano dominante tome la parte del feto que se encuentra en el polo inferior; con la otra mano, en la parte del polo superior. Esta maniobra permite distinguir entre la cabeza y las nalgas. EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE GERIATRICO La presencia frecuente de muchos hallazgos fsicos patolgicos sobrepuestos a los cambios fsicos relacionados con la edad complica la interpretacin de la exploracin fsica.

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Es importante que el mdico se percate de los cambios fsicos relacionados con la edad, y por lo tanto, las diversas manifestaciones fsicas, para la toma subsecuente de decisiones. Algunos cambios relacionadas con la edad e la piel, y los reflejos en la postura pueden influir en la valoracin de la hidratacin. Al tiempo que los cambios relacionados con la edad de los pulmones y el edema en la extremidades inferiores debido a insuficiencia venosa pueden complicar el estudio de los sntomas de insuficiencia cardaca. Posibles hallazgos fsicos frecuentes y su posible significado en el anciano. Signos Vitales Presin arterial alta. Mayor riesgo de morbilidad cardiovascular. Debe considerarse tratamiento si los resultados de las mediciones repetidas son elevados. Cambios posturales de la presin sangunea. Pueden ser asintomticos y presentrse en ausencia de deshidratacin. Los cambis epor la edad la falta de acondicionamiento y el uso de frmacos, pueden contribuir al trastorno. Se exagera despus de los alimentos. Pulso irregular. La arritmias son relativamente frecuentes en ancianos por lo dems asintomticos, rara vez se require evaluacin especfica o tratamiento Taqupnea. La frecuencia de la lnea basal debe registrarse con exactitud para a yudar a valorar malestares o enfermedades futuras. Cambios ponderales. El aumeto ponderal debe indicar la bsqueda de edema o ascitis. La prdida gradual de pequas cantidades de peso es compun. La prdidas superiores al 10% del peso corporal usual durante tres meses o menos deben motivas la bsqueda de una enfermedad subyacente. Aspecto general y comportamiento Arreglo e higiene pesonales decificntes. Pueden ser signos de deficiencia en el funcionamiento general, negligencia de la persona que presta atencin, depresion o todos los anteriores. Por lo general indica la necesidad de intervencin Procesos metales y lenguaje lentos. A menudo representa un cambio del evejecimiento. La enfermedad de Parkinson y la depresin tambin pueden producir estos signos. Ulceraciones. Las lceras vasculares y neuropticas de las extremidades inferiores son frecuentes. Las lceras por presin son frecuentes y se pasan por alto con facilidad en pacientes inmviles. Menor turgencia. A menudo se origina por atrofia de tejidos subcutneos ms que por deplecin del volmen. Cuando se sospecha deshidratacin, la tungencia en el trax y abdmen son los ms confiables Odos

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Disminucin auditiva. La prdida auditiva de frecuencias altas es frecuente. Los pacientes con dificultad para escuchar una conversacin normal o susurros al odo requieren evaluacin adicional. Los audioscopios porttiles pueden ser tiles para detectar el deterioro Ojos Menor agudeza visual. Puede obedecer a muchas causas, todos los pacientes deben someterse a un exmen oftalmolgico. Es fcil pasar por alto la hemianopsia y a menudo puede descartarse con una prueba de confrontacin simple. Cataratas y otras anomalidades de la pupila y el cristalino. El exmen fundoscpico suele ser difcil y limitado. Si se sospecha patologa retiniana, es preciso un exmen oftalmolgico detallado. Boca Prdida de dientes. A menudo hay dentaduras postizas. Deben retirarse para buscar evidencia de ajuste deficiente, y alguna otra patologia de la cavidad bucal. El rea por debajo de la lengua es un sitio frecuente de neoplasias malignas tempranas. Piel Lesiones mltiples. La queratosis actnica y carcinoma de clulas basales son frecuentes. La mayor parte de las tras lesiones son benignas. Torax Ruidos pulmonares anormales. Pueden escucharse crujidos en ausencia de enfermedad pulmonar e insuficiencia cardaca. A menudo indican etelectasias Cardiovasculares Ritmos irregulares. Vase Signos vitales antes. Soplos sisticos. Frecuentes y ms a menudo benignos. Los antecedentes clnicas y las maniobras de cabecera pueden ayudar a diferenciar a los pacientes que requieren evaluacin adicional. Es posible que los soplos carotdeos necesiten valoracin adicional. Soplos Vasculares. Los soplos femorales se observan con frecuencia en pacientes con enfermedad vascular perifrica. Somtica. Pulsos distales disminudos. Debe registrarse su ausencia o presencia. Esta informacin puede ser til desde el punto de vista diagnstico ms adelante. Abdmen Pulsacin artica prominnte. La evaluacin con ultrasonido es necesaria cuando se sospecha aneurismas abdominales. Genitourinarios Atrofia. La atrofia testicular es normal. La atrofia del tejido vaginal puede causar sntomas como dispareunia y disuria, y el tratamiento tal vez sea benfico.

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Extremidades Prolapso plvico. Es frecuente y en ocasiones no se relaciona con sntomas. La valoracin ginecolgica es til si el paciente tiene sntomas molestos que pudieran estar relacionados. Dolor periarticular. Puede deberse a diversas causas y no siempre es resutado de enfermedad articular degenerativa. Cada zona dolorosa debe evaluarse y tratarse con cuidado Rango limitado de movimiento. A menudo se oriina por dolor secundario a inflamacin activa, cicatrizacin por lesiones antiguas o enfermedad neurolgica. Si las limitaciones deterioran la funcin, es posible consultar a lun terapeuta de rehabilitacin. Edema. Puede originarse por insufciencia venosa, cardiaca o ambas. El edema ligero suele ser una problema cosmtico. Es necesario el tratamiento si afecta la marcha, contribuye a nicturia, predispone a lesiones de la piel o produce molestias. El edema unilateral indica la bsqueda de una proceso obstructivo proximal. Neurolgicos Estado mental anormal, como confusin y depresin. Debilidad. El arrastre de una brazo puede se rl nico signo de debilidad residual secuandaria a un accidente vascular cerebral. La debilidad muscular proximal requiere evaluacin ulterior, quiz se precise terapia fsica.

Algunos aspectos de la exploracin fsica sevisten mportancia particular en la poblacin geritrica. La eteccin y la valoracin adicional de las alteracionas visuales y auditivas suelen mejorar la calidad de vida. La evaluacin de la marcha permite descubrir causas corregibles de inestabilidad y de esta manera prevenir caidas que pudieran ser devastadoras. La palpacin cuidadsa del abdmen en ocasiones revela un aneurisma artico que si es del tamao suficiente, puede justivicar la necesidad de extirpacin quirrgica. La exploracin del estado mental adquiere importancia partcular en el paciente geritrico.

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