SEPSIS8 PREGUNTAS

Vocabulario :
Sepsis : Es la RIS a la infeccin DMO = disfuncin multiorgnica o disfuncion organica multiple :

El enfermo empieza a tener falla respiratoria, falla renal, lceras de estrs, falla heptica y falla intestinal. PEPCK = fosfoenol piruvato carboxiquinasa (en hipoglicemia y acumulacin de aminocidos circulantes.) SRIS = sndrome de respuesta inflamatoria sistmica , protenas de la fase aguda (LPS-B, protena P70,proteina c reactiva , la leptina ,la interleucina 6 (IL-6) ) PDH = piruvatodeshidrogenasa FABP= protenas unidas a cidos grasos intestinales IL-6= interleucina 6 TNFa= LPS-B= lipopolisacrido junto a protenas

1. ..Que es Sepsis Causa : Bacteremia 50% SepSev y ShockSep Presencia o presuncin de infeccin acompaada de evidencia de respuesta sistmica RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Sepsis Severa sepsis + disfuncin orgnica Shock sptico + hipotensin refractaria Primera causa de muerte en el paciente crticamente enfermo , Mortalidad alta 28-50% Poblacin en Riesgo , Presuncin de infeccin con mnima respuesta clnica Pacientes criticamente enfermos BNAC severa Ciruga intra-abdominal Meningitis Enfermedades Crnicas Compromiso Inmune Celulitis ITU Severe Sepsis and septic shock: Review of the Literature and Emergency Adulto mayor Comorbilidad asociada Alto IMC Sepsis Definiciones Resumen Fiebre + leucositosis = SRIS SRIS + INFECCIN = SEPSIS SEPSIS + Disfuncin Multiorgnica = SEPSIS SEVERA Sitio de Infeccin : Pulmn , Abdomen, Urinario , Tejido Blando El acto de infectar es la invasin por un organismo ajeno y el resultado es la infeccin; esta ltima es la multiplicacin de organismos parasticos dentro del organismo. Sepsis es la presencia de organismos patgenos o sus toxinas en la sangre y/o los tejidos; es la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin
2.. Que variables acompaan al Diagnostico de la respuesta inflamatoria sistmica en la sepsis Respuesta inflamatoria Infeccin, trauma o quemadura Deleterea al estar aumentada NO, enz. proteolticas, lisosomas

Variables generales : Fiebre o hipotermia :< 38.3 o menor de 36 Pulso . mayor de 90 Taquicardia ,edema ,Hiperglicemia mayor de 120 mg %, Variables Imflamatorias : Leucocitosis mayor de 12,ooo o Leucopenia menores de 4000 , mayor de 10 % de formas immaduras en hemograma , plasma procalcitonina 2 DS alrededor de valores Normales , Variables Hemodinamicas : Hopotencion arterial menores de 90 mmhg,MAP menores de 70 mm Hg , Sv O2 mayore de 70% indice cardiaco 3.5 L/min/m2 Variable de disfuncin de rganos Hipoxia arterial ( PaO2/FIO2 <300) ,aliguria marcada , incremento de creatinina 0.5 mg/dl, Cuagulacion anormal ( INR> 1.5 o PTT mayor que 60 S ,Eleus ausencia de sonido , Trombocitopenia < de 100,000 /uL,hiper bilirrubinemia ,Bilirrubina total > 4mg Variables de perfusion tisular : Hiperlacticemia > de 2mmol/L, Hematocrito aumentado o disminuido 3..Que alteraciones del metabolismo de carbohidratos se dan en la sepsis La comunicacin intercelular genera la respuesta celular responsable de los cambios inevitables de actitud a ese nivel y afecta fundamentalmente a las clulas diana, dando lugar a fenmenos visibles como la activacin de fosfolipasa A2, amplificacin de produccin de citoquinas, induccin de sntesis de xido ntrico, expresin de molculas de adhesin, activacin del sistema de complementos y de la coagulacin, peroxidacin lipdica, activacin del sistema de bradiquinina e induccin de apoptosis (proceso de muerte celular programada, donde por intercomunicacin celular se produce destruccin bacteriana) y necrosis (proceso de inflamacin y destruccin celular). Al romperse el equilibrio entre apoptosis y necrosis durante la sepsis, ocurren tormentas citoquinales y se forman, en las primeras 40 horas, radicales libres y enzimas proteolticas. Las principales manifestaciones del paciente sptico resultan: lesin endotelial, miocardiopata, encefalopatia, nefropata, estado de hipercatabolia e hipercoagulabilidad. O sea, el paciente sptico presenta un trastorno grave en la utilizacin de los sustratos .

La falla metablica en la sepsis produce serias consecuencias adversas: autocanibalismo, falla intestinal, inmunodepresin, produccin de radicales libres de oxgeno y al final dao estructural CONSECUENCIAS METABLICAS : Carbohidratos

La sepsis presupone la existencia de procesos metablicos dismiles que pudieran resumirse en un estado hipercatablico inicial, caracterizado por alta demanda de sustratos y daos en la extraccin celular (temprano) y un estado hipocatablico (avanzado), determinado por hipoglicemia, fallo de gluconeognesis heptica y agotamiento proteico. Se deben estas alteraciones a dificultades de perfusin a disfunciones metablicas? La homeostasis de la glucosa es anormal durante la sepsis. En etapas tempranas de esta se registra normo o hiperglicemia incluso cuando existe un marcado aumento de la insulina circulante y de las hormonas contrarreguladoras inducidas por la sepsis, como el glucagn y las catecolaminas. La insulina es la principal hormona que inhibe la gluconeognesis y aunque la concentracin de glucosa en sangre es regulada dentro de unos estrechos lmites, su tasa de captacin y oxidacin en los tejidos, puede variar considerablemente. Es esta una hormona potentemente anablica y estimula la sntesis proteica en el msculo, de modo tal que la administracin de insulina exgena estimula la retencin a nivel muscular, lo cual demuestra que las caloras no proteicas aportadas por los carbohidratos pueden contribuir a la hipoglicemia. Se ha demostrado que el incremento del TNFa puede causar resistencia a la insulina a nivel del msculo esqueltico por la inhibicin del sustrato receptor de insulina 1 y 2 por la activacin de la fosfaidilinositol 3 quinasa.3,11 El hgado es el rgano ms importante en la eliminacin de las sobrecargas de glucosa y en la conversin de gran parte de sta en glucgeno. La masa muscular ejerce gran influencia sobre la tasa global de utilizacin de la glucosa, la cual puede variar enormemente dependiendo de la intensidad de la actividad fsica. La gluconeognesis puede originarse a partir de varios precursores como lactato, glicerol y aminocidos. El lactato es un precursor importante de la glucosa en el ser humano y en ocasiones constituye el precursor gluconeognico primario. Cuando se necesita energa, el glucgeno presente en el hgado y el tejido muscular se moviliza rpidamente y desempea un papel clave en la regulacin de la glicemia en ayunas. La sntesis de glucgeno se encuentra bajo bajo control hormonal y el control de la glucosa, estimulada por el exceso de glucosa en sangre.3 El metabolismo oxidativo de la glucosa y los cidos grasos, provee del ATP necesario para la funcin fisiolgica, la cual incluye la sntesis proteica. suministrar al paciente sptico, el soporte nutricional adecuado junto a una suficiente y adecuada perfusin ,controlar los desrdenes metablicos que se desencadenan.9,10,12

Igualmente, se observa en esta etapa la inhibicin enzimtica de elementos que intervienen en la gluclisis como la glucoquinasa (catalizador del primer paso de la va glucoltica) y la piruvatodeshidrogenasa (PVH) y piruvatoquinasa que intervienen en la conversin del piruvato en acetilCoA. Al inhibirse la piruvatodeshidrogenasa, se suprime la formacin del acetilCoA, nico productor glucoltico necesario para la produccin eficiente de ATP aerobio. La inhibicin de esta enzima se produce cuando se reducen sus niveles de forma alarmante durante la sepsis. La piruvatoquinasa disminuye por una reduccin de su produccin a nivel de transcripcin proteica. La fosforilacin que ocurre en el hgado y que est relacionada con la produccin de lipopolisacridos y TNFa, incrementa la actividad de la oxidontricosintetasa. La disminucin de la actividad de la musculatura ideal, pudiera verse atenuada por la intervencin del factor Kappa B, lo cual contribuira a mejorar la estabilidad hemodinmica y las funciones de las hormonas mencionadas, y aliviar as las alteraciones enzimticas asociadas a la respuesta inflamatoria. 13-15 Adems de la reduccin de las enzimas mencionadas existe una hiperglicemia y aumento de los niveles sricos de lactato y piruvato. En condiciones de hipoxia la lactodeshidrogenasa (LDH) convierte el piruvato en lactatopiruvato, condicin que se reduce en proporcin durante la sepsis, cuando se acumulan grandes cantidades de piruvato y lactato por lo que se usa una menor proporcin de lactato para la formacin de energa oxidativa mitocondrial a favor de la glucognesis heptica.10 Cuando son insuficientes los glucocorticoides y la insulina requeridos para activar el sistema proteoltico de proteozoma, se desencadena la proteolisis muscular y la acidosis que se observan durante la sepsis.16 La lactacidemia en la sepsis, por lo tanto, puede ser la expresin de hipoxia tisular, de defectos enzimticos intracelulares o de ambas cosas y tiene utilidad limitada para la deteccin de hipoxia tisular en el paciente sptico. Las causas del incremento de lactato y piruvato pudieran resumirse en: hipoperfusin e hipoxia, inhibicin de enzimas glucolticas, disminucin del aclaramiento heptico de lactato y cuerpos cetnicos e imposibilidad del citocromo mitocondrial de utilizar oxgeno y NADH eficientemente. El sistema protena G / adenilato-ciclasa representa un sistema hormonal mediador que contribuye a la aparicin de hipoglicemia durante los estadios tardos de la sepsis. 17 EL paciente crticamente enfermo exhibe respuestas metablicas y endocrinas bien definidas ante un agente agresor: el hipermetabolismo, caracterizado por el aumento de los requerimientos energticos, proteolisis acelerada y liplisis. Este fenmeno que ocurre en la fase aguda se acompaa tambin de hiperglicemia, tpicamente asociada a una reaccin cardiovascular hiperdinmica, aumento del consumo de oxgeno, de la temperatura corporal y la disminucin de las resistencias vasculares perifricas. 18

4. ..Que alteraciones del metabolismo de proteinas se dan en la sepsis

Slo las protenas musculares pueden considerarse como una reserva potencial de energa en caso de deprivacin calrica. Los aminocidos del pool pueden seguir dos vas metablicas diferentes, una anablica y otra catablica.. En el organismo no existen reservas de protenas viscerales, por los cual es uso de protenas como aporte energtico acarrea consecuencias negativas sobre distintas funciones; slo el compartimiento muscular puede permitirse ese lujo. As y todo, las protenas slo pueden utilizarse limitadamente, por lo tanto el organismo debe reducir la gluconeognesis y la excrecin urinaria de nitrgeno, y obtener la energa a partir de la utilizacin de grasas y la produccin de cuerpos cetnicos a medida que progresa el tiempo de ayuno. El catabolismo de los aminocidos se utiliza en el hgado como sustrato para la gluconeognesis. Estos grupos amino, como resultado del catabolismo proteico, se transportan del msculo al hgado mediante la alanina, se produce urea a nivel heptico y vuelve a la periferia en forma de glucosa sintetizada a partir del residuo de carbono. En las vsceras y en otros rganos, las tasas de recambio proteico son varias veces superiores a las del tejido muscular. En estados de traumatismo y estrs se observan dos alteraciones importantes respecto a la insulina, hormona que representa tambin un papel importante en la homeostasis aminocida y proteica. Estas alteraciones son lasupresin de su secrecin mediada por catecolaminas y la resistencia a la insulina con la consiguiente liberacin de aminocidos de los msculos esquelticos para la gluconeognesis adems de la disminucin de la utilizacin de glucosa por los tejidos dependientes de insulina. Para definir y concretar las necesidades de protenas es necesario comprender el metabolismo de las protenas y hacer una estimacin cuantitativa del recambio proteico diario mediante la determinacin de las tasas de renovacin de algunas protenas susceptibles de medicin como las protenas plasmticas , musculares y de la secrecin digestiva.3 El paciente sptico tiene un aporte calrico insuficiente por ser la sepsis un estado altamente catablico. Los depsitos de glucgeno se agotan rpidamente y la demanda energtica se suple entonces con la conversin de la glutamina que se encuentra fundamentalmente en la alanina muscular, ciclo de la urea y epitelio transintestinal, al ser este aminocido indispensable para mantener la integridad de la mucosa intestinal. La glutamina es el aminocido ms abundante en el organismo. Constituye un aminocido glucognico natural que puede ser sintetizado por una amplia variedad de tejidos ricos en glucotaminosintetasa. Promueve la sntesis proteica muscular y es considerado el mejor combustible celular incluyendo enterocitos, reticulocitos, linfoblastos y fibroblastos. En situaciones clnicas como trauma y sepsis, sus concentraciones

tisulares disminuyen, lo cual trae consigo consecuencias fatales para el organismo, como son el desequilibrio de la sntesis proteica y el rompimiento de funcin de barrera del tracto gastrointestinal. La administracin de este aminocido pudiera ser, por lo tanto, de gran valor teraputico en condiciones como las ya mencionadas. La alanina se deriva fundamentalmente del msculo esqueltico. Esta se convierte en glucosa con la intervencin de enzimas gluconeognicas. Se ha demostrado que el transporte de L-arginina en hepatocitos de ratas se encuentra tambin daado durante las etapas tempranas de la sepsis. El incremento de arginina puede contribuir a incrementar la produccin de xido ntrico en el hepatocito durante la sepsis. 12,13 Las alteraciones en el metabolismo de la glutamina desempean una funcin fundamental en el progreso de la sepsis a la DMO. Ello afecta la integridad de la mucosa intestinal que se atrofia, se produce una mala absorcin de nutrientes y la prdida de funcin de barrera que en condiciones normales tiene el intestino delgado. Esta situacin se asocia al fenmeno de traslocacin bacteriana y el consiguiente paso de bacterias gramnegativas y endotoxinas del intestino a la circulacin sistmica. De perpetuarse estas condiciones y desencadenarse la cascada inflamatoria a diferentes niveles, se produce el dao multiorgnico en pacientes con reservas disminuidas. Se aconseja, por tanto, la nutricin de preferencia de estos pacientes con frmulas enterales ricas en glutamina para evitar este fenmeno. 10,12,20 Al verse inhibido el metabolismo de la glutamina intracelular en la sepsis, se inhiben tambin las enzimas gluconeognicas como la glutaminasa (convierte glutamina en aspartato) y el fosfoenol piruvato carboxiquinasa (PEPCK), lo cual inhibe el metabolismo de la glutamina. Este dao de la principal va de la glucognesis y de la gluconeognesis heptica se manifiesta en hipoglicemia y acumulacin de aminocidos circulantes. Se plantea que el fallo de la gluconeognesis en el paciente sptico es un evento preterminal. La sepsis es una complicacin frecuente del paciente crticamente enfermo y su incidencia va en aumento. 7 Cada da se introduce por ello nuevos marcadores cuya monitorizacin puede contribuir a la evaluacin y prevencin de las consecuencias inmunolgicas de la sepsis severa. Es el caso de la protena 70, que es un protector de linfocitos encontrado en sangre perifrica de pacientes con sepsis 14 y el lipopolisacrido junto a protenas (LPS-B), que es una protena de la fase aguda que se une al lipopolisacrido (LPS) y que tiene tambin una funcin importante en la defensa del husped. A travs de este elemento se monitorizan cambios y reacciones ocurridos durante la fase aguda de la sepsis. 15

5. .. Que alteraciones del metabolismo de Lpidos se dan en la sepsis

La respuesta al dao incluye la disminucin del apetito y del ingreso de nutrientes y una movilizacin aguda de la energa almacenada (glucosa y grasas) pero la imposibilidad para su uso adecuado. En daos muy severos y sepsis se puede desarrollar la disfuncin multiorgnica (DMO) en dependencia de la condicin inmunolgica y fisiolgica que muestre el paciente. La prdida de integridad del tracto gastrointestinal es de gran importancia en este proceso. Un estudio muestra como se encuentra la vellosidad intestinal en 10 pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), en cuyo suero se detect la presencia de protenas unidas a cidos grasos intestinales (intestinal fatty acid binding protein iFABP). Este result un indicador muy sensible y especfico de los daos de la mucosa intestinal ocasionados por sepsis, DMO, sndrome de dificultad respiratoria, trauma, etc. Dichas protenas fueron encontradas en la mayora de los pacientes con SRIS, lo cual sugiere que estas afectaciones subclnicas de la mucosa intestinal son un componente frecuente del SRIS. Cuando se detectaron las iFABP, particularmente en el suero, el pronstico ,puede predecir, de forma independiente y significativa, el empeoramiento de los pacientes en estado crtico. La homeostasis lipdica depende, en condiciones normales, del equilibrio entre los estmulos anablicos (insulina) y los catablicos (catecolaminas y glucagn). Durante la sepsis se produce temporalmente un predominio catablico que implica la degradacin de lpidos en cidos grasos libres, que son a su vez los precursores de los cuerpos cetnicos hepticos y el combustible principal para las clulas consumidoras de glucgeno. En la evolucin de la sepsis y de la inanicin nutricional que la acompaa, existe una disminucin del consumo de glucosa y de aminocidos, por lo que resultan los lpidos la principal fuente energtica. Se inhibe tambin la oxidacin de la glucosa por la alteracin del metabolismo lipdico. A este nivel metablico se produce un dao en el transporte intracelular de cidos grasos libres de cadena larga hacia la mitocondria. Esta acumulacin da lugar a una inhibicin del complejo piruvato deshidrogenada (PDH), lo cual produce acidosis intracelular y acumulacin del lactato y piruvato e inhibe la entrada de NADH a la mitocondria por la influencia del malato aspartato. Este cambio del estado intracelular puede contribuir ms a la alteracin de la gluconeognesis heptica, adems de que la fosforilacin no acoplada provoca la disminucin de la concentracin de fosfato intracelular de alta energa. Ello altera an ms la gluconeognesis heptica y disminuye as la carga energtica heptica. Adems de los eventos ya sealados, durante la sepsis se altera la cetognesis (fuente combustible importante de las clulas perifricas durante la inanicin), lo cual ocurre como consecuencia de los aumentos de insulina y lactato y el predominio de lipognesis sobre cetognesis. En un estudio nutricional reali zado en 1999, se demostr que del total de energa consumida por un paciente, hasta el 3 % puede ser de cidos

grasos esenciales. En un futuro la investigacin aplicada a la prctica clnica debe encaminarse hacia la emisin de un suplemento diettico con cidos poliinsaturados. Tanto la leptina como la interleucina 6 (IL-6) son secretados en exceso durante las enfermedades crticas agudas como la sepsis. Producida por los adipositos, la leptina inhibe el apetito, estimula el sistema nervioso simptico y reduce por tanto la masa adiposa. Este estmulo repercute sobre las protenas de la fase aguda del hgado y participa en el control de la inflamacin.19 Durante la sepsis disminuye la actividad de la lipasa lipoproteica. Esta enzima es la responsable de la conversin de triglicridos en cidos grasos de cadena larga en las clulas perifricas. Al disminuir la utilizacin de estos cidos grasos y aumentar la sntesis de lpidos hepticos, baja la circulacin de cidos grasos de cadena larga. La acumulacin de cidos grasos de cadena larga induce la inhibicin de la gluclisis, gluconeognesis, cetognesis y daa la fosforilacin oxidativa. Por tanto las alteraciones inducidas por sepsis en el metabolismo celular se caracterizan por la interrupcin de mltiples vas crticas y necesarias para el uso eficiente de los lpidos, a partir de los cuales se producen fosfatos de alta energa. En cuanto al metabolismo lipdico, se observan durante la sepsis hiperlipidemia, hiperglicemia e hiperlactacidemia.

6. .Que alteraciones del metabolismo de calcio se dan en la sepsis

Calcio Funcin de la homeostasis clcica alterada y su repercusin metablica en el paciente sptico
El calcio constituye una seal intracelular importante en la regulacin de numerosas funciones celulares. Por ejemplo, el calcio intracelular influye en la gluclisis y fosfoliracin oxidativa, al activar enzimas citoslicas y mitocondriales clave. Los cambios locales de este electrolito desempean una funcin de palanca en la produccin de energa mitocondrial (ATP). Es regulado en circunstancias normales por tres mecanismos principales: Los canales de calcio situados en la membrana plasmtica permiten a este in moverse junto a su gradiente de concentracin. Normalmente los niveles de calcio exceden los del citosol, lo cual favorece la entrada de ste a la clula. Dichos aumentos del calcio se asocian al incremento de la actividad metablica de la clula. Secuestro mitocondrial de calcio: ocurre a nivel del retculo endoplsmico y en menor grado por medio de la calmodulina. Bomba ATPasa intercambiadora Ca-Na. El calcio puede ser bombeado activamente en contra de un gradiente de concentracin de las membranas mitocondriales y citoslicas por medio de bombas ATPasa intercambiadores de Ca-Na. Cada mecanismo contribuye a la homeostasis de forma variable e influenciada por muchas seales intracelulares (inositol, trifosfato cclico de guanosina, cido araquidnico, cafena y otros). Durante la sepsis se aprecian cambios considerables en la homeostasis del calcio, que conllevan sin dudas a alteraciones de la funcin celular. A pesar de que los mecanismos an no son bien conocidos, se ha visto que la administracin de LPS provoca la acumulacin precoz de calcio en el citosol. Al relacionar esto con la liberacin de calcio almacenado como reserva celular, se inhiben las bombas ATPasa de membrana y los canales de calcio, y da como resultado el incremento de la actividad metablica celular (aumenta de utilizacin de ATP). Cuando estos mecanismos se inhiben, las alteraciones del intercambio de Na-Ca se asocian a la disminucin de la sntesis aerobia, por lo que las clulas dependen cada vez ms de la produccin de energa anaerobia. Se acumulan, entonces, NADH y lactato dentro de la clula y se reduce el pH intracelular. Esto ltimo influye en las alteraciones metablicas inducidas por sepsis como resultado de la inhibicin de la gluconeognesis y ureognesis. Las alteraciones de la homeostasis del calcio mediada por LPS pueden participar en una serie de hechos que producen lesin celular irreversible. Los efectos metablicos ya mencionados asocian el LPS con la activacin de clulas inflamatorias sistmicas dependientes de calcio. La sepsis provoca por esta va -activacin de neutrfilos-, una alteracin todava ms marcada de la homeostasis del calcio: la liberacin de perxido de hidrgeno que se convierte en radicales hidroxilo a nivel celular. Estos ltimos inhiben las bombas ATPasa y causan una lesin directa sobre las membranas celulares, las alteran y aumentan su permeabilidad para este in. El aumento descontrolado del Ca activa las proteasas, endonucleasas y fosfolipasas . Las proteasas activan la oxidasa xantina y ello contribuye a aumentar la produccin de radicales libres y la permeabilidad de la membrana al calcio. Tambin se afecta la fosforilacin oxidativa, que al alterarse produce el aumento de los cidos grasos intracelulares, la deplecin de cardiolipina mitocondrial y el aumento del cido araquidnico. Esta situacin media el no acoplamiento de fosforilacin oxidativa, que a su vez se asocia con ms produccin de radicales libres y la alteracin en la produccin de antioxidantes pudiendo producirse disfuncin y muerte celular. La procalcitonina es un propptico de la calcitonina de origen desconocido no detectable en el plasma de individuos sanos. Es un nuevo y potente indicador para la deteccin de infecciones bacterianas, micticas y

protozoarias, no as de las infecciones virales. Su incremento rpido y significativo en pacientes spticos, incluso por Aspergillus, fue demostrado recientemente en estudios realizados que establecieron su valor pronstico para las infecciones sistmicas, superior incluso a la de otros parmetros investigados. 30 Por otra parte, se demostr la expresin de procalcitonina en sangre perifrica a nivel de clulas mononucleares y su modulacin por el lipopolisacrido y otras citoquinas asociadas a la cascada inflamatoria. 10 Se demostr, adems, su valor pronstico en el curso de shock sptico, lo cual hace que su vala no sea slo diagnstica, sino que resulta muy til durante el curso clnico de la enfermedad. 13,14,16 Es posible determinar adems si el SRIS es o no de causa bacteriana. La inhibicin del flujo de calcio y de la sntesis de cido araquidnico (PgE2) en las clulas mayores del sistema fagoctico monoctico puede explicar la habilidad ya reportada de este lantanidio para prevenir la mortalidad por endotoxemia.18 Para garantizar la funcin vital orgnica, normalmente ofrecida por la absorcin diettica, es necesario disponer del sustrato energtico adecuado para mantener la homeostasis. Cuando los ingresos dietticos no son adecuados el organismo acude a fuentes alternativas de obtencin de energa, dadas por la gluconeognesis, liplisis y cetognesis. La sepsis se asocia a la interrupcin de estas fuentes provisionales de energa. Se altera durante la sepsis la funcin de la va glucoltica, cuya integridad es necesaria para utilizar adecuadamente la glucosa en la obtencin de energa. Todas estas anomalas unidas a las interrupciones de la maquinaria productora de energa intracelular (enzimas glucolticas, gluconeognesis y mitocondria) producen una reduccin del ATP intracelular, cuestin que socava todas las funciones consumidoras de energa celular inclusive la formacin de sustratos energticos (gluconeognesis fallida), produccin antioxidante y homeostasis del calcio. Asimismo se conoce que el aumento de los niveles de calcio intracelular activa vas enzimticas potencialmente destructivas que disminuyen, todava ms, la funcin celular y pueden llegar a provocar la muerte a este nivel. De esta forma, la acumulacin de calcio intracelular puede desempear un importante rol en el proceso de la sepsis temprana a una DMO, la causa ms frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. 7.. Eventos de la Sepsis en su Fisiopatologa ENDOTELIO Interfase Extensin Endocrino COAGULACION . Modulacin anticoagulante Regulacin de la microcoagulacin Expresin de la molculas de adhesin Modulacin del tono vascular RESPUESTA INFLAMATORIA Sustancias Vasoconstrictoras :Endotelina Vasodilatadoras: Oxido ntrico Prostaciclina . ..

NOXA Estimulacin de endotelio , Liberacin de mediadores , Disminucin de NO con PC ,Heparan Sulfato-inhb Antitrombina

.. Tratamiento

Hemodinamia : Restauracion de la Hemodinamica temprana ,perfusin de oxigeno Control de Lquidos Glicemia Esteroides ,Estatinas , Bloquean la modulacin de la inflamacin , Disminucin de la migracin cellular , Aumenta la expresin del endotelio al NO Protena C

. . .

Los grmenes responsables son opsonizados por un factor probablemente derivado del complemento mediante activacin de C3, C3b y C5, y despus fagocitados por macrfagos o leucocitos polimorfonucleares; en estos se forma una vacuola intracelular, dentro de la cual se secretan enzimas lisosmicas: hidrolasas, fosforilasas, mieloperoxidasas, etc. Despus de los fagocitos los productos bacterianos escapan a los tejidos y entran a la microcirculacin: en la sepsis gramnegativa la endotoxina de la membrana externa y en la sepsis grampositiva, una protena endoplsmica. La lesin inicial en el proceso sptico pare ce ser el aumento de la permeabilidad capilar por dao endotelial y celular, tal vez como resultados de la activacin masiva de los neutrfilos con liberacin de enzimas proteolticas y generacin de radicales txicos de oxgeno. Estudios recientes muestran una consistente elevacin de la presin coloidosmtica del lquido intersticial o linftico en enfermos con edema y sepsis en relacin con otros enfermos con edema pero sin sepsis. El grupo sptico tuvo un 80% de mortalidad; 30% de ellos presentaron tambin edema pulmonar. En la curacin de las heridas participan diferentes grupos celulares que forman par te de la reaccin inflamatoria, exista o no infeccin; de estas clulas las principales son los leucocitos, los cuales se encargan de limpiar la zona de detritus celular y fagocitar y destruir las bacterias. Los leucocitos tambin liberan diversas sustancias conocidas como citocinas. Estas sustancias mediante una accin parcrina estimulan la respuesta neuroendcrina y son los mediadores inflamatorios de gran parte de la repercusin sistmica en la res puesta al estrs. Se han identificado ya varias in terleucinas y el factor de necrosis tumoral llamado tambin caquectina. Existe cierta confusin entre las acciones especficas de cada una de ellas. La caquectina es una molcula elaborada por los macrfagos. La inyeccin de endotoxina y la de caquectina producen sntomas similares. La endotoxina eleva los

niveles sricos de la caquectina; esto hace suponer que esta ltima sea la seal primaria de las respuestas a la infeccin y al estrs

..Esquema de los mediadores bioqumicos de la Infeccin bacteriana en la sepsis

8.-

Calidad de nutrientes. Farmaconutrientes

Debido a las caractersticas de la respuesta metablica, el aporte de nutrientes debe ser alto en protenas (hiperproteico) y mixto (hidratos de carbono y lpidos conjuntamente) en lo que se refiere a las caloras no proteicas. Ambas caractersticas son aplicables tanto a la nutricin parenteral como a la nutricin enteral. El empleo de lpidos permite reducir el aporte de glucosa y disminuye, por tanto, la presencia de hiperglucemia y sus complicaciones derivadas. No obstante, las alteraciones en el metabolismo lipdico de los pacientes spticos aconsejan moderar la cantidad aportada, especialmente en la nutricin parenteral. El lmite recomendable es el de 1,5 gr/kg/da. Como ya se ha indicado, las investigaciones de los ltimos aos indican que debe prestarse especial atencin a la calidad de los substratos nutricionales aportados a los pacientes spticos, ya que de ello pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional. En la actualidad de han identificado varios substratos (Tabla IV) que tienen la caracterstica comn de ayudar a la recuperacin del organismo lesionado. Ello se lleva a cabo a travs de diferentes vas como el incremento de la sntesis proteica, los procesos de cicatrizacin, la respuesta inflamatoria o los mecanismos de defensa tanto locales (epitelio respiratorio, mucosa intestinal) como sistmicos. Estos substratos, de los que puede decirse que se comportan como frmacos, han sido denominados por ello substratos-frmaco o frmaconutrientes. Su inclusin dentro de la pauta nutricional se denomina frmaconutricin, trmino que parece ms adecuado que el de inmunonutricin, ya que expresa con ms amplitud el mismo concepto. Dentro de la lista de frmaconutrientes, hay que destacar algunos de ellos, como los aminocidos de cadena ramificada, la arginina, la glutamina, los substratos lipdicos y los micronutrientes. Tabla IV: Sustratos que pueden ser considerados frmaconutrientes Hidratos de carbono Grasas Sustancias nitrogenadas Vitaminas Oligoelementos Xylitol, glicerol Triglicridos de cadena media, triglicridos de cadena corta, cidos grasos omega-3, omega-6 y omega-9 Aminocidos de cadena ramificada, arginina, glutamina, nucletidos, cistena, creatina, glicina, taurina C, E, A, betacaroteno Zn, Cu, Se

Aminocidos de cadena ramificada El empleo de soluciones enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina) en la nutricin parenteral de enfermos spticos ha demostrado una reduccin significativa de la mortalidad en comparacin con soluciones de aminocidos estndar. El efecto puede estar relacionado con las acciones propias de los aminocidos ramificados (incremento de la sntesis proteica, reduccin del catabolismo) o con el aumento de otros aminocidos frmaconutrientes (glutamina y arginina) resultante de la activacin de diferentes vas metablicas. Arginina La arginina, un substrato esencial en la sntesis del xido ntrico, es tambin un aminocido que presenta efectos anablicos e inmunoestimuladores. En el terreno experimental, el incremento en el aporte enteral de arginina mejora la supervivencia tras sepsis experimental y presenta efectos positivos en la cicatrizacin y en el balance nitrogenado. El empleo de suplementos aislados de este

aminocido muestra efectos favorables en algunos pacientes. La administracin de dietas enterales enriquecidas con mezclas de frmaconutrientes, entre los que se encontraba la arginina, han indicado tambin efectos beneficiosos como la disminucin de las complicaciones infecciosas y el descenso en la mortalidad de pacientes spticos. Cabe sealar que el empleo de arginina en estos pacientes es actualmente controvertido. Ello se debe a que los resultados de algunos estudios han sido interpretados por algunos autores en el sentido de que el empleo de dietas con arginina podra ser perjudicial. No obstante, esta interpretacin no es universal ya que otros autores insisten en sealar la ausencia de datos objetivos que demuestren efectos deletreos asociados con el empleo de este tipo de dietas en pacientes spticos. Glutamina La glutamina es un substrato metablico primordial para las clulas del tracto gastrointestinal (enterocitos, colonocitos), as como para otros grupos celulares de rpida proliferacin, como las clulas del sistema inmune. En condiciones de estrs, el contenido total de glutamina disminuye rpidamente en el organismo y puede afectar a diferentes funciones corporales. Todo ello tiene repercusiones sobre la evolucin de los pacientes, segn puede demostrarse en diferentes estudios. La utilizacin de suplementos de glutamina en el soporte nutricional de los pacientes graves se acompaa de importantes ventajas como son el descenso de las complicaciones infecciosas, de la estancia hospitalaria y de la mortalidad. A la luz de los actuales conocimientos, parece que la administracin de dietas enriquecidas en glutamina a los pacientes graves es una medida que debe ser considerada en la prctica totalidad de las ocasiones. Substratos lipdicos El tipo de cidos grasos de la dieta puede modificar la respuesta inflamatoria. En lneas generales, los eicosanoides procedentes de la serie w-6 (cido linoleico) tienden a incrementar la respuesta inflamatoria en tanto que los derivados del cido alfa-linolnico (w-3) producen menos efectos deletreos, o incluso beneficiosos, para el paciente. El empleo de cidos grasos de la serie w-9 (cido oleico) parece producir menos afectacin en la composicin de la membrana celular y originar mnimos cambios en la produccin de eicosanoides y en la respuesta inmune. Teniendo en cuenta la importancia de los mediadores inflamatorios en la sepsis, se ha investigado sobre los efectos derivados del empleo de diferentes tipos de aporte lipdico en el soporte nutricional de los pacientes spticos. Los resultados son esperanzadores en lo que respecta a la posibilidad de modular la respuesta inflamatoria con diferentes emulsiones lipdicas y, con toda seguridad, sern motivo de mayor desarrollo en los prximos aos.