Infarctus du myocarde

Infarctus du myocarde
L'infarctus du myocarde (IDM tant une abrviation courante) est une ncrose (mort de cellules) d'une partie du muscle cardiaque. En langage courant, on l'appelle le plus souvent une crise cardiaque. Il se produit quand une ou plusieurs artres coronaires se bouchent, les cellules du myocarde (le muscle constituant le cur) irrigues par cette (ou ces) artre(s) ne sont alors plus oxygnes, ce qui provoque leur souffrance (douleur ressentie) et peut aboutir leur mort (cicatrice de l'infarctus qui persistera habituellement). La zone infarcie ne se contractera plus correctement.

Infarctus de la rgion infrieure du myocarde : en rouge sombre, la zone ncrose de la paroi du muscle cardiaque.

pidmiologie
Le nombre d'infarctus du myocarde dcroit trs sensiblement (prs de 60 % en 25 ans), probablement du fait de l'amlioration de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire[1] .

Anatomie et terminologie
Il existe deux artres coronaires, la droite et la gauche. Cette dernire est l'origine de deux grandes branches (inter-ventriculaire antrieure et circonflexe). Elles donnent d'autres branches d'importance ingale. Ces artres irriguent (apportent du sang - de l'oxygne) chacune des diffrentes zones du cur. La notion d'infarctus est ainsi variable, en fonction de (ou des) artre(s) touche(s) et de l'importance de la souffrance du tissu musculaire cardiaque (myocarde).

Suivant la topographie
Suivant l'extension anatomique, on distinguait classiquement les infarctus trans-muraux, c'est--dire intressant la totalit de l'paisseur du muscle cardiaque (myocarde), des non trans-muraux, ces derniers tant spars en rudimentaire et en sous-endocardiques (intressant la partie interne du myocarde, au contact du sang des cavits). Cette distinction a t mis en correspondance avec les diffrents types de prsentation sur l'lectrocardiogramme (ECG) : l'infarctus transmural correspondant la prsence d'une onde Q large et profonde, l'infarctus sous-endocardique correspondant un sous dcalage du segment ST, l'infarctus rudimentaire correspondant une onde T ngative. Cette correspondance anatomo-lectrocardiographique, trs en vogue dans les annes 1970-80, s'est rvl tre trs souvent errone et n'est plus utilise dans les publications

Infarctus du myocarde internationales. De mme, on distinguait les infarctus antrieur ou antro-septal, les postro-diaphragmatique, les infro-basaux sur des critres uniquement lectrocardiographiques en supputant une correspondance bijective avec l'artre lse. Cette relation est cependant loin d'tre absolue et cette terminologie est galement progressivement abandonne. Actuellement, la classification des infarctus repose uniquement sur des critres lectrocardiographiques sans prjuger de l'atteinte relle anatomique. On distingue ainsi : les infarctus avec onde Q ; les infarctus sans onde Q. Le territoire de l'infarctus est nomm suivant la topographie des signes lectrocardiographiques : un infarctus antrieur correspond un infarctus dont l'onde Q est visible dans les drivations situs en avant (V1-V2-V3) et non pas un infarctus intressant la partie antrieure du myocarde (mme si c'est souvent le cas). On distingue ainsi : les infarctus antrieurs (en V1-V2-V3 sur l'ECG) ; les les les les infarctus infarctus infarctus infarctus infrieurs (en D2, D3 et VF) ; postrieurs (en V7-V8-V9) ; apicaux (V4, V5 et V6) ; latraux (D1, VL).

Suivant le temps
Un infarctus aigu arrive l'hpital avant la douzime heure du dbut de la douleur : le problme essentiel est alors de dboucher l'artre coronaire pour sauvegarder le maximum de muscle cardiaque. Un infarctus sub-aigu ou semi-rcent arrive au-del de la douzime heure. Le problme n'est plus la dsobstruction de l'artre responsable, l'essentiel des dgts tant dj fait, mais d'viter les complications.

Suivant le mcanisme ou le mode de prsentation

Cette classification est essentiellement un outil de travail vise pidmiologique. Elle a t dfinie en 2007 par un panel d'experts internationaux[2] . Elle classe les infarctus en cinq types : 1 : infarctus sur lsion d'une ou plusieurs coronaires ; 2 : infarctus sur ischmie myocardique sans lsion d'une coronaire (spasme, thrombose...) ; 3 : mort subite ; 4 : infarctus consquence d'une complication d'une angioplastie (la thrombose d'un stent tant catgorise en 4b) ; 5 : infarctus consquence d'une complication d'un pontage aorto-coronarien. Un type particulier survient lorsqu'une prise en charge mdicale rapide permet, d'une manire ou d'une autre, une dsobstruction de l'artre coronaire suffisamment rapide pour qu'il n' y aie aucune squelle, voire, aucune augmentation des enzymes myocardiques signant l'absence, de fait, de ncrose. On parle alors d' infarctus avort[3] .

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Mcanismes de l'occlusion
L'oblitration d'une artre coronaire obit, schmatiquement, deux mcanismes : la formation d'un thrombus, la formation d'un "caillot" de sang par les plaquettes qui s'agrgent, librent des substances thrombognes et dclenchent des ractions en chane, le plus souvent au niveau de plaque(s) d'athrome prexistante(s) - l'athrome tant un dpt qui cause l'occlusion de l'artre. le spasme coronaire, rduction brutale de la lumire artrielle li la vasomotricit des artres, comme dans une crise d'asthme o le calibre des bronches s'auto-rduit spontanment. Les deux mcanismes s'associent et s'auto-entretiennent - chacun renforant l'activit de l'autre. Forme la plus habituelle de l'occlusion coronaire. Mais il existe des formes pures , spastiques, la plus classique tant le Prinzmetal, sus-dcalage de ST caractristique sur l'lectro-cardiogramme (ECG), condition de pouvoir enregistrer l'ECG au bon endroit, au bon moment. L'enregistrement ECG continu (Holter ECG) est ici un prcieux outil, toujours condition que le spasme se produise pendant l'examen. ct de cette affection anciennement dcrite, existent des infarctus parfaitement authentifis, ne s'accompagnant pas du sus-dcalage bien connu. Infarctus coronaires normales, saines en coronarographie (radiographies des artres coronaires) ou par endoscopie intracoronaire, technique moins usuelle qui consiste monter une sorte de camra un appareil ultra-sons micro chographe l'intrieur des artres coronaires. Ces deux formes requirent des traitements diffrents (pour ne pas dire opposs). Dans tous les cas, survient alors une occlusion de l'artre coronaire, plus ou moins complte et, surtout, plus ou moins prolonge, provoquant une ischmie (souffrance cellulaire par dfaut d'apport en d'oxygne) du territoire myocardique. Au-del d'un temps valu quatre heures, se produira la mort des cellules musculaires du cur. Plus l'ischmie persiste, plus la ncrose s'tendra et plus la zone infarcie s'tendra. Outre la prise en compte du facteur temps dans la gestion de cette urgence mdicale, la ncessit absolue d'une analyse minutieuse, pointilleuse de l'examen de rfrence, l'lectrocardiogramme (ECG) comprenant au moins 12 drivations (12 angles de vision de l'activit lectrique du cur), dont l'enregistrement doit tre d'excellente qualit (parfois gne par l'angoisse, bien lgitime, d'une personne souffrante), permettra d'affirmer l'ischmie myocardique, si possible avant constitution de la ncrose, et permettra d'en reconnatre le mcanisme dont dpendra l'attitude thrapeutique.

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Facteurs de risque et prvention

Facteurs de risque
Les facteurs de risque essentiels aujourd'hui reconnus sont : le tabac (ou le tabagisme passif) l'excs de cholestrol l'ge le sexe (masculin) le diabte l'hypertension artrielle l'hrdit (infarctus dans la famille) la sdentarit

Prvention
Il s'agit de prvenir un maximum la formation des facteurs de risque indiqus ci-dessus (si possible). Lutter contre la sdentarit (sport) Alimentation Les fruits et lgumes protgent le cur et les vaisseaux sanguins. Grce leur richesse en antioxydants et en fibres alimentaires, les fruits et les lgumes prviennent l'oxydation du cholestrol afin d'empcher l'apparition de maladies cardio-vasculaires, premires causes de mortalit dans de nombreux pays dvelopps. Selon l'tude scientifique internationale Interheart publie le 20 octobre 2008, les personnes ayant une alimentation riche en fruits et en lgumes "ont 30% de risque en moins de subir une crise cardiaque que celles en consommant pas ou peu."[4] . Aspirine La prise quotidienne de trs petite quantit d'aspirine, qui favorise la fluidit du sang de faon mesurable (action anti-aggrgante plaquettaire -AAP-), rduirait les risques d'infarctus[5] [6] [7] [8] .

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Diagnostic la phase aigu

Symptmes
Le symptme principal est la douleur thoracique. Elle concerne la rgion rtro-sternale (en arrire du sternum). Elle est violente, habituellement intense (sensation d'tau broyant la cage thoracique ), prolonge et non (ou peu) sensible la trinitrine (la trinitrine soulage les douleurs d'angine de poitrine). Elle est dite pan-radiante, irradiant dans le dos, la mchoire, les paules, le bras, la main gauche, l'pigastre (estomac). Elle est angoissante, oppressante (difficults respirer). Cette description correspond la forme typique et
Rgions douloureuses lors d'un infarctus du myocarde (rouge sombre = rgions typiquement douloureuses, rouge claire = autres rgions possibles).

caractrise. En pratique, toutes les variations existent, jusqu l'infarctus asymptomatique (sans douleur, sans gne respiratoire, sans angoisse, ou encore sans malaise), L'infarctus du myocarde tant dcouvert l'occasion d'un lectrocardiogramme systmatique , par exemple lors d'un bilan de sant. Sur le plan symptomatique, il existe des formes dites plus

trompeuses, douleurs limites une (ou des) irradiation(s), des formes particulires, digestives type de douleurs pigastriques (rgion de l'estomac), abdominales hautes, des formes o prdominent telle ou telle manifestation (par exemple vagale, avec sueurs, malaise, sensation de chaleur, ructations), des formes limites une oppression angoissante, des formes domines par une complication ; malaises, mort subite, dme pulmonaire (essoufflement Vue de la rgion dorsale. aigu inexpliqu), choc cardiognique (pouls et tension imprenables), tamponnade (compression du cur par un panchement), troubles du rythme (palpitations, malaise), des formes psychiatriques (brutale dsorientation). Devant toute manifestation dont on ne possde pas la certitude du diagnostic et/ou chez des personnes dont les facteurs de risques sont prdominants, effectuer un lectrocardiogramme (ECG) permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'infarctus du myocarde.

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Signes physiques
L'examen d'un patient prsentant un infarctus non compliqu est pauvre en signes cliniques. C'est l'interrogatoire qui fait l'essentiel du diagnostic, l'examen clinique ne permettant que d'liminer certains diagnostics ou de dpister des complications. On peut parfois percevoir, l'auscultation cardiaque, un bruit dit de galop (trouble du remplissage du ventricule), un frottement traduisant un panchement pricardique (tunique qui entoure le cur). Mais ce n'est pas une pricardite habituelle (inflammation en rgle virale et bnigne du pricarde, structure qui entoure le cur et lui permet d'avoir des mouvements de contraction).

Signes de gravit
On peut les classer en plusieurs catgories : Lis au terrain : l'ge le diabte (risque accru de choc cardiognique) maladie grave associe Lis la dysfonction cardiaque : infarctus tendu (diagnostic lectrique - sur l'lectrocardiogramme) insuffisance cardiaque dme pulmonaire choc cardiognique

Lis des complications mcaniques de l'infarctus : tamponnade (compression du cur par un panchement) communication inter ventriculaire rupture de paroi (latrale ou autre) insuffisance valvulaire aige (insuffisance mitrale par dysfonction ou rupture de pilier)

Lis un trouble du rythme (tachycardie ventriculaire) ou de la conduction (blocs auriculo-ventriculaires. Il existe des scores prenant compte de plusieurs paramtres et qui sont correls avec l'volution de la maladie. L'un des plus utiliss est le score GRACE (Global Registry for Acute Coronary Events : registre global des vnements coronariens aigus)[9] . Il prend en compte l'ge du patient, la frquence cardiaque, la pression artrielle l'arrive, la fonction rnale, la prsence ou non de signes d'insuffisance cardiaque (classe Killip), ainsi que certaines circonstances pjoratives (arrt cardiaque).

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Examens complmentaires
lectrocardiogramme L'interprtation d'un lectrocardiogramme (ECG) n'est pas chose aise. On s'attache tudier l'ensemble de l'ECG et rechercher, au sein des 12 drivations minimales, des signes concordants d'ischmie myocardique. Concordants veut dire : signes concernant, selon les 12 lectrocardiogramme 12 drivations montrant des signes d'infarctus drivations minimales - les du myocarde dans la rgion infrieure : lvation du segment ST en angles de vue du DII, DIII, et aVF et image en miroir en DI et aVL. fonctionnement lectrique du cur - un (ou plusieurs) territoire(s) de la mme paroi irrigue par une artre coronaire. L'infarctus ne touche qu'exceptionnellement l'ensemble du cur (infarctus circonfrenciels, d'volution en rgle rapidement fatale). Les douze drivations minimales - ces angles de vue - explorent des zones du cur diffrentes : paroi antrieure, septum interventriculaire, paroi latrale, paroi infrieure (ou infro-basale), ventricule droit. Ces douze drivations sont regroupes, plusieurs drivations (2 ou 3) explorant, de manire un peu diffrente (l'angle de vue n'est pas tout fait le mme) une paroi du cur. Si il y a ischmie, il doit exister une (ou des) zone(s) - topographiques - qui souffrent. Laspect lectrique de ces zones ischmiques contraste avec l'aspect des zones restes saines, non concernes par le processus, car irrigues par une autre artre ou irrigus par des branches de l'artre lse, ces branches naissant en amont de l'occlusion coronaire. Cette souffrance est concordante, retrouve dans une partie des douze drivations. Le diagnostic de l'ECG permet donc une approche topographique. Il s'agit d'authentifier la zone ischmique mais la correspondance ECG - lsion anatomique est loin d'tre constante. En pratique, il y a un "centre" (zone o l'ischmie est la plus profonde) et des "zones adjacentes d'extension", connues, selon l'anatomie des ventricules (ventricule gauche en rgle, le plus important en tant que masse et du point de vue fonctionnel) et l'anatomie des artres coronaires. Les descriptions lectriques "classiques" s'attachent l'tude : 1. des complexes QRS (correspondant la contraction des ventricules) 2. de la repolarisation (correspondant la relaxation ("repos") des Ventricules, pendant la quelle ils se remplissent "passivement"): segment ST, onde T. Schmatiquement : Les modifications induites par l'ischmie concernent la repolarisation : "troubles de la repolarisation" Sus-dcalage du segment ST, Sous-dcalage du segment ST, inversion ou positivation excessive de l'onde T Les modifications induites par la ncrose concernent les complexes QRS :

Infarctus du myocarde Onde Q (plus grande qu'un tiers d'un autre QRS et qu'1 mm Attention, l'onde Q peut tre le rsultat d'un infarctus ancien ou reflter l'activit d'un Septum Inter-Ventriculaire important (ou hypertrophi). Dosage des enzymes cardiaques L'augmentation des enzymes cardiaques signe la mort cellulaire consquence de la ncrose et fait donc partie de la dfinition d'un infarctus. L'enzyme la plus spcifique et sensible est la troponine (I ou T) dont le dosage tend supplanter celui des CPK-MB (fraction MB de la Cratine phosphokinase). L'importance de l'lvation enzymatique est proportionnelle l'importance de l'infarctus (on parle d'infarctus avec pic de troponine 10, par exemple). La rptition les dosages permet d'en suivre l'volution. D'autres enzymes s'lvent galement au cours d'un infarctus mais sont bien moins spcifiques (une augmentation peut se retrouver dans d'autres maladies, cardiaques ou non) et leur utilisation en tant que marqueur tend tre abandonn. Ce sont les SGOT, les SGPT, les LDH.

Prise en charge de l'infarctus

Premiers secours
Le diagnostic d'infarctus du myocarde est d'ordre mdical. Celui-ci chappe donc en principe la comptence du secouriste ou du tmoin sauveteur, qui il apparatra soit comme un malaise, soit comme un arrt cardiaque (mort subite). Dans le cas d'un malaise, il ne faut pas se hasarder un pseudo-diagnostic : une personne peut avoir un infarctus du myocarde sans ressentir les signes typiques (ni douleur thoracique, ni douleur dans la mchoire rayonnant dans le bras gauche), et l'inverse, une personne peut ressentir ces signes sans qu'elle fasse un infarctus du myocarde. Dans tous les cas, tout malaise doit tre considr comme pouvant voluer vers une urgence vitale et ncessite une prise de contact avec un mdecin, qui tablira un diagnostic. Pour un malaise : on met la personne au repos dans la position o elle se sent le mieux, on propose dans ce cas la position allonge ; on la questionne sur ce qu'elle ressent, les circonstances de survenue du malaise (notamment depuis combien de temps), les antcdents (est-ce la premire fois qu'elle ressent ce malaise, prend-elle des mdicaments, a-t-elle t hospitalise) on prvient la rgulation mdicale ( 112 dans l'Union europenne, le 15 ou le 18 en France, le 144 en Suisse, le 100 en Belgique, le 911 au Canada, voir Numro d'appel d'urgence) en transmettant le maximum d'information, on revient surveiller la victime et on applique les conseils donns par la rgulation mdicale ; dans le cadre du prompt secours : mise sous inhalation de dioxygne avec un dbit de 9 L/min pour un adulte. Pour un arrt cardiaque : on protge si ncessaire ; on prvient immdiatement les secours (comme ci-dessus) ;

Infarctus du myocarde on pratique la ranimation cardio-pulmonaire en attendant les secours ; utilisation d'un dfibrillateur automatique si disponible.

Traitement hospitalier
Il s'agit d'une urgence mdicale. L'hospitalisation doit tre faite en units spcialises (en France : USIC ou units de soins intensifs cardiologiques) disposant de matriels de ranimation et d'une surveillance de paramtres vitaux en continu (lectrocardiogramme). Le patient est mis au repos strict, ventuellement sous oxygne, avec une perfusion veineuse. Un scope de surveillance lectrocardiographique est mis en place. Un traitement par antiagrgants plaquettaires (clopidogrel[10] et aspirine) est institu, en plus de la mise sous mdicaments anticoagulants (hparine en continu ou en fractionn). La sdation de la douleur peut ncessiter le recours aux morphiniques. La mise sous un driv nitr en perfusion est habituelle. L'attitude vis--vis des artres coronaires dpend essentiellement du type de l'infarctus, avec ou sans onde Q sur l'lectrocardiogramme. Infarctus avec onde Q L'lectrocardiogramme est, en rgle, typique, et il n'est pas besoin d'attendre les rsultats de la biologie (augmentation des enzymes myocardiques) pour en faire le diagnostic. Outre la prise en charge de la douleur et d'ventuelles complications, le problme crucial est de dboucher le plus rapidement possible (au mieux dans les quatre premires heures) la (ou les) artre(s) coronaire(s) concerne(s). Plus la dsobstruction de l'artre coronaire responsable est prcoce, moins il y aura de squelles. Toute suspicion d'infarctus (en pratique douleur thoracique prolonge) doit conduire l'appel de la rgulation mdicale (voir Numro d'appel d'urgence) pour une prise en charge la plus rapide possible. Deux mthodes sont employes pour dsobstruer une artre : Soit par un traitement "mdical", utilisant des produits qui visent dtruire ("lyser") le thrombus (caillot de sang) obstruant l'artre ; c'est la "thrombolyse/fibrinolyse" (injection par simple voie intra-veineuse - comme lors d'une prise de sang - d'un mdicament qui va dissoudre le caillot dans l'artre. Cette thrombolyse peut-tre faite sur le lieu mme de prise en charge de l'infarctus, c'est--dire, bien avant l'arrive en milieu hospitalier (thrombolyse pr-hospitalire). Le produit fibrinolytique le plus utilis sont les diffrentes formes de Tpa (tissue plasminogen activator). Soit dsobstruction "instrumentale" par angioplastie, en introduisant, au cours d'une coronarographie (radiographies des artres coronaires) un micro cathter dans l'artre pour dilater la lsion (les lsions) responsable(s). Le geste est le plus souvent associe la mise en place d'un stent (ressort), dans l'artre. La pratique d'une angioplastie ncessite cependant une hospitalisation dans un centre spcialis. Le taux de russite du geste est suprieur celui de la fibrinolyse[11] . On parle d' angioplastie primaire ce geste fait au dcours immdiat d'un infarctus. Le choix entre ces deux mthodes dpend essentiellement de leur disponibilit (proximit d'un centre pratiquant l'angioplastie). Elles sont complmentaires, une angioplastie en urgence pouvant tre propose en cas d'chec de la fibrinolyse (juge sur la persistance de la douleur et des anomalies sur l'lectrocardiogramme), permettant alors une meilleure chance d'volution favorable[12] . Par contre, le recours systmatique une angioplastie en urgence, quel que soit le rsultat de la fibrinolyse, n'a pas dmontr d'intrt[13] .

Infarctus du myocarde Une angioplastie secondaire de l'artre responsable, c'est--dire faite quelques jours aprs la survenue de l'infarctus, semble avoir un certain intrt au niveau pronostic[14] . Par contre, si l'infarctus est vu tardivement et que l'artre est toujours occluse, une dsobstruction systmatique par angioplastie ne semble pas bnficiable en l'absence [15] d'ischmie myocardique prouve . Parfois, ces mesures peuvent s'avrer en effet partiellement voire totalement inefficaces (multiplicit des artres coronaires concernes, tendue des obstructions, obstruction complte infranchissable, sige particulier et/ou caractre anatomique des lsions). Un ou plusieurs pontages aorto-coronariens peuvent tre alors proposs, idalement un peu distance de l'infarctus. Infarctus sans onde Q Les signes lectrocardiographiques sont moins typiques et le diagnostic doit tre tay par une augmentation du taux des enzymes myocardiques dans le sang. Il n' y a pas, classiquement, d'indication une tentative de dsobstruction urgente par fibrinolyse ou par angioplastie primaire. Une angioplastie secondaire systmatique semble en amliorer le pronostic[16] .

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Aprs l'hospitalisation
Mdicaments La mdication prescrite la sortie du patient peut varier selon la situation clinique. Toutefois, cinq classes de mdicaments apparaissent comme des standards dans le traitement post-infarctus. Acide Actylsalicylique (Aspirine) : Devrait normalement tre prescrit chez tous les patients ayant subi un infarctus, sauf si une contre-indication est prsente. La dose est comprise entre 75 160 mg, une fois par jour, et sa prescription doit tre vie. Par son effet anti aggrgant plaquettaire, elle rduit le risque d'une nouvelle occlusion d'une artre coronaire.En Amrique du Nord, la dose est gnralement de 80 ou 81mg puisque le mdicament est disponible cette dose. En cas de problme (allergie, rarissime, ou intolrance), il peut tre remplac par le clopidogrel. Bta-bloquants : Cette classe de mdicament a t montre bnfique quel que soit le type d'infarctus, son ampleur ou les caractristiques du patient. Ils semblent toutefois encore plus bnfique chez les patients ayant fait un infarctus plus grave. Les bta-bloqueurs vont aider diminuer la tension artrielle, mais aussi rduire la pousse adrnergique sur le cur. Il rduit ainsi le risque d'un nouvel infarctus ou l'volution vers l'insuffisance cardiaque. Il semble peu rationnel d'utiliser un bta-bloqueur avec un activit sympathomimtique intrinsque (ASI). Les molcules les plus tudies et les plus utilises sont le Metoprolol (12,5 100 mg 2 fois par jour en forme rgulire ) le bisoprolol (1,25 10mg 1 fois par jour) et l'atnolol. Cette mdication devrait tre prise long terme. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'Angiotensine : Comme les bta-bloqueurs, ces mdicaments vont aider au contrle de la tension artrielle, mais ils vont galement rduire le remodelage cardiaque, qui peut mener l'insuffisance cardiaque. galement comme les bta-bloqueurs, ils devraient tre prescrit chez un patient post-infarctus, mme si ce dernier a une tension artrielle normale. En cas d'intolrance, ils peuvent tre remplac par un antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine. Parmi les inhibiteurs

Infarctus du myocarde de l'enzyme de conversion frquemment prescrits, on peut citer le ramipril (1,25 20 mg 1 fois par jour) ou l'nalapril (2,5 40 mg 1 fois par jour). Cette mdication devrait tre prise long terme. Statines : Bien qu'tant donns initialement dans un but de faire baisser un niveau de cholestrol sanguin lev, ils sont efficaces quelle que soit la valeur de celui-ci dans la rduction du risque de survenue d'un nouvel accident cardiaque. Ceux qui ont dmontr une baisse d'vnments cardio-vasculaires sont l'atorvastatine (40 80 mg 1 fois par jour au coucher), la simvastatine (40 mg) et la pravastatine (40 mg). Cette mdication devrait tre prise long terme. Clopidogrel : Ce mdicament Antiagrgant plaquettaire va galement rduire le risque de thrombose, mais par un mcanisme diffrent de celui de l'aspirine. Il sera combin avec ce dernier chez les patients ayant t traits par l'implantation d'un stent. La dure du traitement est variable, mais gnralement, le patient va recevoir la combinaison aspirine + clopidogrel durant au moins 1 an, l'aspirine tant laiss seul par la suite. Autres La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire est indispensable : arrt du tabagisme, prise en charge d'un diabte, d'une obsit, mise en place d'une activit physique adapte... En cas de dysfonction ventriculaire svre, dfinie par une fraction d'jection infrieure 35%, la pose d'un dfibrillateur implantable est recommande devant le risque important de mort subite[17] .

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Complications
La mortalit hospitalire est un peu infrieure 10%. L'insuffisance cardiaque survient dans un peu plus de 10% la phase aigu, les chiffres tendant diminuer actuellement, du fait d'une meilleure prise en charge initiale[18] . La mortalit est essentiellement due une insuffisance cardiaque, soit secondaire la taille de l'infarctus, soit, plus rarement, due une complication mcanique : insuffisance mitrale aigu par rupture d'un pilier, formation d'une communication entre les cavits droites et gauches cardiaques... A distance de l'pisode aigu, un quart des dcs sont conscutifs une mort subite, mme si cette issue tend devenir moins frquente[19] . Le risque est d'autant plus important en cas de dysfonction ventriculaire gauche majeure et la pose d'un dfibrillateur automatique implantable doit tre discute dans ces cas. Les troubles du rythme cardiaque sont une complication frquente.

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Notes et rfrences
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Infarctus du myocarde

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Annexes
Bibliographie
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Liens externes
Prise en charge de linfarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie (http:/ / www. sfmu. org/ documents/ consensus/ IDM Version longue finale MEL. pdf) - Confrence de consensus - 23 novembre 2006

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