EWING SARKOMA

PENDAHULUAN Ewing sarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang dengan frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita1). Tumor ini pertama kali dideskripsikan oleh James Ewing pada tahun 1921 dimana tumor ini kemudian dipisahkan dari jenis lymphoma dan jenis tumor ganas lainnya yang diketahui pada saat itu 2,3). Seperti osteosarkoma, tumor ini lebih banyak menyerang anak, remaja, dan dewasa muda dengan karakteristik histologis yang unik berupa round-cells tumor
1,4,5,6)

Lokasi paling sering adalah diafisis tulang panjang terutama femur, tibia, ulna dan metatarsus. Tumor mulai di ruang sumsum tulang, lalu menembus korteks dan mengangkatnya membentuk lapisan tulang reaktif yang memberi gambaran radiologik seperti kulit bawang (onion skin appearance)7). Ewing Sarkoma dapat bermetastasis ke banyak tempat, baik ke paru-paru maupun ke tulang lainnya. Secara mikroskopik, ditandai dengan sel yang berdiferensiasi buruk7). Pemeriksaan laboratorium tidak jarang menunjukan leukositosis dan peninggian laju endapan darah. Penyakit lain yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding adalah osteomielitis kronik dan granuloma eosinofilik7). Walaupun diklasifikasikan kedalam jenis tumor pada tulang, Ewing sarkoma mempunyai karakteristik tumor yang berasal dari jaringan mesoderm dan ektoderm sehingga sangat susah untuk diklasifikasikan3).

EPIDEMIOLOGI Ewing sarkoma merupakan tumor ganas primer pada tulang yang prevalensinya menempati urutan keempat terbanyak. Pada usia > 30 tahun, prevalensi tumor ini menempati urutan kedua setelah Osteosarkoma. Prevalensinya menjadi yang pertama terbanyak untuk usia > 10 tahun8). Insidens kejadian Ewing sarkoma dilaporkan kurang lebih 1 orang per 1 juta penduduk setiap tahunnya. Angka kejadian Ewing sarkoma telah dilaporkan memiliki interval usia yang sangat besar, yakni mulai dari balita hingga dewasa, namun lebih sering terjadi pada usia 5-25 tahun8). Lokasi paling sering adalah diafisis tulang panjang terutama femur, tibia, ulna dan metatarsus7). Bagian distal tulang panjang lebih sering terkena dibandingkan pada bagian proximal. Persentasi kejadiannya diperkirakan pada ekstremitas sebesar 53%, sedangkan pada daerah sentral hanya sebesar 43%. Pada femur diperkirakan sekitar 22%, pada pelvis sekitar 19%, pada tibia 11 % , pada humerus 10% dan 9% pada fibula9). Tumor ini sangat jarang dijumpai pada tulang belakang dan tulang-tulang kecil pada tangan dan kaki8). Namun, biasanya metacarpal dan phalanx merupakan tempat yang sering terkena10). Seperti halnya sarkoma pada tulang lainnya , insidensinya sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita. Menariknya, Ewing sarkoma sangat jarang ditemukan pada orang-orang Afrika dan orang China2,8,). Insidensi kejadian Ewing sarkoma sangat tinggi pada anak berkulit putih dibandingkan dengan anak berkulit hitam11). Sampai saat ini tidak diketahui adanya faktor predisposisi yang jelas8).

ANATOMI TULANG12) Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama, yaitu : 1. Membentuk rangka badan; 2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot; 3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sum-sum tulang belakang, jantung dan paru-paru. 4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam; 5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoietik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit. Pertumbuhan tulang dibagi atas: 1. Pertumbuhan memanjang tulang, Pertumbuhan interstisial tidak dapat terjadi didalam tulang, oleh karena itu pertumbuhan interstisial terjadi melalui proses osifikasi endokondral pada tulang rawan. Ada dua lokasi pertumbuhan tulang rawan pada tulang panjang, yaitu: a. Tulang rawan artikuler Pertumbuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan merupakan tempat satu-satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada daerah epifisis. Pada tulang pendek, pertumbuhan tulang dapat terjadi pada seluruh daerah tulang. b. Tulang rawan lempeng epifisis Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan matafisis dan diafisis untuk bertumbuh memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua proses, yaitu: Proses pertumbuhan

Adanya pertumbuhan interstisial tulang rawan dari lempeng epifisis memungkinkan terjadinya penebalan tulang.

Proses kalsifikasi Kematian dan penggantian tulang rawan pada daerah permukaan metafisis terjadi melalui proses osifikasi endokondral.

Dikenal tiga zona lempeng epifisis, yaitu: a. Zona pertumbuhan Pada zona ini terdapat lapisan germinal yang merupakan daerah interstisial, yang melekat pada epifisis dengan sel-sel kondrosit muda serta pembuluh darah halus. Juga terdapat lapisan proliferasi yang merupakan daerah interstisial yang paling aktif dalam zona ini dan palisade di sebelah dalam dari lapisan proliferasi. b. Zona transformasi tulang rawan Pada zona ini terdapat lapisan hipertrofi, kalsifikasi dan degenerasi yang merupakan daerah tulang rawan yang mengalami maturasi. c. Zona osifikasi Zona osifikasi daerah yang tipis dengan sel-sel kondrosit yang telah mati akibat kalsifikasi matriks. 2. Pertumbuhan melebar tulang Pertumbuhan melebar tulang terjadi akibat pertumbuhan aposisi osteoblas pada lapisan dalam periosteum dan merupakan suatu jenis osifikasi intramembran. 3. Remodelling tulang Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang

tulang secara progresif. Remodelling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodelling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anakanak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Remodelling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. Pada anak-anak walaupun terjadi kelainan yang hebat, namun remodelling tetap terjadi secara spontan kecuali bila terdapat kelainan rotasi. Secara garis besar, tulang dibagi atas: 1. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. 2. Tulang pendek Contoh tulang pendek antara lain adalah tulang vertebra dan tulang karpal dan tulang tarsal. 3. Tulang pipih Yang termasuk tulang pipih antara lain adalah tulang iga, scapula, dan pelvis. Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang

memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa12).

ETIOLOGI Perubahan genetik antar kromosom dapat menyebabkan timbulnya sel kanker, seperti pada sel-sel yang ditemukan pada metastasis Ewing sarkoma. Ewing sarkoma dapat diakibatkan oleh suatu translokasi antara kromosom 11 dan kromosom 22 yang mengalami fusi antara gen EWS pada kromosom 22 dan gen FLI 1 pada kromosom 113). PATOFISIOLOGI Walaupun tumor ini berasal dari sum-sum tulang, secara histologi Ewing sarkoma dikaitkan dengan suatu sarkoma pada sel-sel retikulum. Sangat sering, tumor ini didiagnosa sebagai suatu lesi monostotik pada metafisis dan diafisis pada tulang panjang anggota gerak2). Walaupun sangat jarang, tumor ini dapat pula terjadi pada area pelvis, tulang iga (costa) dan scapula2). Tumor mulanya berada di ruang sumsum tulang lalu menembus korteks dan mengangkatnya membentuk lapisan tulang reaktif radiologik seperti kulit bawang7). MANIFESTASI KLINIS Gejala-gejala pada Ewing sarkoma pada umumnya menyerupai gejala pada Osteomielitis6,7). Gejala yang dirasakan dapat berupa nyeri hebat dan pembengkakan pada daerah tumor dan terdapat gejala umum lainnya seperti kakheksia, dan nyeri tekan pada daerah tumor. Gejala tambahan dapat berupa demam, dan penurunan berat badan.13,14). sehingga memberi gambaran

Tumor biasanya sangat ganas, berkembang secara cepat dan penderita meninggal dalam 3-18 bulan pertama (95% meninggal pada tahun-tahun pertama)1). Pada daerah spine (tulang belakang), predileksi tumor biasanya lebih banyak pada sacrum, dan pada umumnya disertai dengan gejala-gejala defisit neurologis. Prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan lokasi lainnya di tubuh15). Ewing sarkoma dapat bermetastasis ke banyak tempat, baik ke paru-paru maupun metastasis ke tulang lainnya7). DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Anamnesis; Pemeriksaan Fisis; Pada inspeksi tampak adanya pembengkakan pada daerah tumor, disertai adanya nyeri tekan pada palpasi. Pemeriksaan fisis saja belum dapat menegakkan diagnosis Ewing sarkoma, oleh karena gejala dan tanda yang ditemukan bersifat umum dan tidak hanya ditemukan pada Ewing sarkoma. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan adanya peningkatan hitung jenis sel leukosit (leukositosis), peningkatan eritrosit sedimentation rate (ESR) atau LED dan peningkatan C-reactive protein (CRP) 8,13). Selain itu dapat pula ditemukan adanya anemia dan peningkatan serum lactic dehidrogenase (LDH)2,13). 2. Radiologi Imaging

a. Bone X-Ray Terlihat destruksi tulang pada daerah lesi terutama pada diafisis disertai dengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang berbentuk fusiform diluar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance (sunray periosteal reaction) serta terdapat segitiga Codman sehingga tumor dapat disalah interpretasikan sebagai osteogenik sarkoma1). Pada lesi yang jarang dengan sedikit atau tanpa keterlibatan intramedular (misalnya pada subperiosteal Ewing sarkoma), adanya destruksi dengan gambaran saucer-shaped pada eksterior korteks merupakan suatu karakteristik tambahan yang dapat ditemukan pada Ewing sarkoma16).

Gambar 1. Ewing sarkoma pada femur. Tampak pada foto polos femur posisi PA dan lateral menunjukkan adanya mottled, lesi osteolitik (lingkaran biru) dengan poorly marginated pada diafisis. Tampak pula adanya sunray periosteal reaction (lingkaran merah) dan lamellar periosteal reaction (tanda panah)13).

b. Bone Scan (Scanning Radioisotope) Pada pemeriksaan bone scan (scanning radioisotope) biasanya pada daerah lesi akan memperlihatkan adanya peninggian aktivitas1,13). Pemeriksaan Bone Scan pada seluruh tubuh biasanya dilakukan untuk mengetahui adanya lesi metastatik13).

c. MRI Pemeriksaan MRI sangat membantu untuk mengetahui adanya ekstensi ke jaringan lunak yang biasanya terjadi pada Ewing sarkoma13,16). MRI juga dapat dilakukan sebagai pilihan dalam menentukan staging tumor dan evaluasi terhadap respon kemoterapi dan radioterapi13).

Gambar 2. Pada pemeriksaan MRI tampak massa berwarna putih (hiperintense) pada left hip yang menunjukkan adanya Ewing sarkoma3).

d. CT-Scan CT-Scan pada tulang bertujuan untuk mengevaluasi adanya destruksi dan keterlibatan ekstra-osseus13).

3. Pemeriksasan Histopatologi Secara maksroskopik dapat ditemukan adanya pelebaran tulang dan sklerosis, hemoragik, nekrosis maupun degenerasi kistik17).

10

Gambar 3.

Tampak adanya infiltrat pada tulang dada dengan lesi tumor berwarna putih disertai fokal hemoragik dan nekrosis17).

Secara mikroskopik, terlihat seperti sheet-like proliferasi dari round-cells tumor tanpa adanya produksi matriks. Namun demikian, untaian serat fibrous dapat pula teridentifikasi pada lesi16). Sel-selnya memiliki batas sitoplasma yang tidak jelas dengan nukleus yang bulat atau oval. Sangatlah susah untuk membedakan Ewing sarkoma dari round-cells tumor lainnya seperti pada limfoma, embryonal rhabdomyosarcoma, metastatik neuroblastoma, dan small cell osteosarkoma hanya dengan mikroskop cahaya. Sel-sel ini berbentuk polihidral tanpa aturan dan tidak ditemukan substansi dasarnya1,16).

11

Gambar 4. Sel-sel kecil berwarna biru dalam suatu pola berbentuk sarang dengan focal pseudorossette17).

4. Pemeriksaan Sitogenik Saat ini, langkah besar telah dilakukan menggunakan immunohistochemical dan metode genetik molekular untuk membedakan Ewing sarkoma dari roundcells tumor lainnya. Studi sitogenik telah menemukan suatu translokasi resiprokal (11;22) (q24;q12) ditemukan pada kedua-duanya baik pada Ewing sarkoma maupun pada primitive neuroectodermal tumor (PNET)16). 5. Pemeriksaan Reverse Transkriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) Pemeriksaan Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dapat digunakan untuk melihat translokasi dimana pada pemeriksaan sitogenik tradisional tidak berhasil dilakukan. Disamping itu, tumor-tumor tersebut mempunyai suatu sel glikoprotein permukaan yang disebut p30/32 MIC2, dimana sel ini menghasilkan gen MIC2 yang terletak pada pangkal lengan dari kromosom X dan Y. Glikoprotein tersebut dapat dikenali oleh antibodi monoklonal16). STADIUM

12

Penentuan stadium sangat penting untuk menentukan jenis terapi yang diberikan dan menentukan prognosis penyakit. Sampai saat ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan sistem staging untuk Ewing sarkoma 18,19). Sebagian besar penentuan stadium Ewing sarkoma didasarkan pada lokasi tumor, apakah hanya ditemukan pada salah satu bagian tubuh tertentu (lokal), atau telah mengalami penyebaran ke bagian tubuh atau organ lainnya (metastasis)18). Menurut National Cancer Institute, stadium pada Ewing sarkoma dapat digolongkan sebagai berikut: 1. Stadium Lokal Sel-sel kanker tidak menunjukkan adanya penyebaran ke organ/jaringan sekitar tulang dimana sel kanker mulai tumbuh18). 2. Stadium Metastasis Sel-sel kanker telah menyebar dari tempat awal timbulnya sel kanker ke bagian tubuh lainnya. Sel kanker biasanya lebih sering bermetastasis ke hepar, tulang lainnya dan sum-sum tulang belakang. Penyebaran sel kanker ke limfonodus dan sistem saraf sangat jarang ditemukan18). 3. Stadium Rekurensi Rekurensi merupakan suatu keadaan dimana sel-sel kanker muncul kembali setelah mendapatkan pengobatan. Rekurensi sel kanker dapat muncul pada tempat dimana lesi pertama kali muncul atau pada bagian tubuh lainnya18). Selain itu, terdapat pula jenis penentuan stadium lainnya yang digunakan pada Ewing sarkoma yaitu:

13

Stadium 1A - Low-grade tumor yang hanya ditemukan pada mantel tulang yang keras. Stadium 1B - Low-grade tumor disertai perluasan lokal pada jaringan lunak. Stadium 2A - High-grade tumor yang hanya ditemukan pada mantel tulang yang keras. Stadium 2B - High-grade tumor disertai perluasan lokal pada jaringan lunak. Stadium 3 Low atau high-grade tumor yang telah mengalami metastasis ke organ lain19).

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Ewing sarkoma biasanya tergantung dari lokasi tumor, adanya metastasis, tingkat derajat beratnya penyakit serta usia dan kondisi kesehatan umum pasien20). Alternatif terapi yang biasanya dilakukan berupa kombinasi kemoterapi, kemoterapi yang dilanjutkan dengan pembedahan (neoadjuvant kemoterapi), serta kombinasi radioterapi dan kemoterapi20). A. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pilihan pertama dalam penanganan Ewing sarkoma. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan setiap interval 3 minggu menggunakan kombinasi obat kemoterapi yang ada20).

Jenis obat kemoterapi yang dapat diberikan antara lain: 1. Cyclophosphamide.,

14

2. Vincristine, 3. Actynomicin-D, 4. Doxorubicin, 5. Ifosfamide dan 6. Etoposide 14). Kemoterapi Chemotherapy pada Ewing sarkoma dikenal juga dengan istilah Multiagent
16)

. Selama 20 tahun silam, studi multi institusional tentang

kemoterapi telah mempertinggi kemampuan untuk meningkatkan rata-rata kelangsungan hidup jangka panjang (long-term survival) pada pasien ini. Pada tahun 1981, Intergroup Ewing's Sarcoma Study Group I (IESS-I) mendemonstrasikan penambahan Doxorubicin (Adriamycin) sebagai standar regimen Vincristine, Cyclophosphamide, dan Actinomycin-D yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien16). IESS-II menunjukkan bahwa dosis intensifikasi dari four-drug regimen memberikan suatu perkembangan signifikan pada kejadian bebas penyakit dan kelangsungan hidup menyeluruh. Sebanyak 73% pasien non-metastase, non-pelvis disease menunjukkan bebas relaps pada pertengahan follow up 5-6 tahun sesudahnya16). IESS-III membandingkan antara penggunaan secara intensif four-drug regimen dengan suatu protokol yang sama dengan penambahan Ifosfamide dan Etoposide16). Terdapat perkembangan menyeluruh pada tingkat kejadian bebas penyakit dan kelangsungan hidup dengan menggunakan six-drug regimen yang banyak terjadi pada kelompok pasien usia muda dan pasien dengan tumor pelvis.

15

Studi Kooperatif Nasional membandingkan standar six-drug regimen dengan penggunaan regimen tersebut pada jangka pendek dengan intensifikasi pemberian Ifosfamide and Cyclophosphamide 16). Penambahan Ifosfamide dan Etoposide pada Kemoterapi standar yang digunakan pada Ewing sarkoma secara signifkan memberikan peningkatan angka kelangsungan hidup selama lima tahun (five-years survival) pada pasien yang belum ditemukan adanya penyebaran (metastasis) pada organ-organ lain21). B. Radioterapi Radioterapi dapat diberikan bersamaan dengan pembedahan dan atau kemoterapi19). Seperti halnya round-cells tumor lainnya, Ewing sarkoma bersifat radiosensitif. Pada masa sebelumnnya, protokol radioterapi terdiri dari 4000 sampai 6000 cGy yang ditujukan pada tulang yang dituju untuk menjangkau tujuan primer dari kontrol lokal sepanjang penggunaan kemoterapi16). Kemoterapi dapat dilakukan pada tempat dimana tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan misalnya pada tulang belakang20). Beberapa pasien dapat memperoleh penanganan radioterapi saja, namun suatu trial mengemukakan adanya tingkat kegagalan terapi yang sangat tinggi dan adanya relaps pada pemberian radioterapi tunggal jika dibandingkan dengan prosedur pembedahan20).

16

C. Pembedahan Pada mulanya, pembedahan pada Ewing sarkoma terbatas pada reseksi dari perluasan tumor pada tulang, seperti pada proximal fibula atau lesi tulang iga. Filosofi yang berkembang saat ini adalah penggunaan sesering mungkin neoadjuvant chemotherapy untuk menurunkan ukuran dari lesi primer yang kemudian diikuti dengan reseksi secara luas. Radiasi post-operatif ditambahkan jika batas pembedahan yang dilakukan bersifat intralesi atau marginal16). Penggunaan teknik pencitraan modern seperti pada MRI telah meningkatkan kemampuan para ahli bedah untuk menemukan lesi dan membuat keputusan terbaik tentang kemungkinan melakukan tindakan reseksi dengan atau tanpa rekonstruksi16). MRI scans dilakukan sebelum dan sesudah penggunaan neoadjuvant

chemotherapy. Beberapa studi menunjukkan suatu keuntungan akan tingkat kelangsungan hidup pasien yang dilakukan surgical eksisi pada tumor primer jika dibandingkan dengan terapi radiasi untuk kontrol lokal16). Menurut National Cancer Institute, pilihan terapi pada Ewing sarkoma harus disesuaikan dengan stadium Ewing sarkoma, yakni sebagai berikut: 1. Stadium Lokal18) Pada stadium ini dapat dilakukan salah satu dari pilihan terapi berikut: 1. Kemoterapi yang dilanjutkan dengan radioterapi; 2. Kombinasi kemoterapi yang dilanjutkan dengan tindakan pembedahan dengan atau tanpa radioterapi; 3. Kemoterapi intensif; 4. Kemoterapi post operatif dengan atau tanpa transplantasi stem sel.

17

2. Stadium Metastasis18) Pada stadium ini dapat dipilih salah satu dari pilihan terapi berikut: 1. Kombinasi kemoterapi yang dilanjutkan dengann radioterapi atau pembedahan; 2. Kemoterapi dosis tinggi dengan atau tanpa radioterapi serta penambahan stem cell support 3. Kemoterapi intensif dengan kombinasi multi-drug kemoterapi.

3. Stadium Rekurensi18) Pada stadium ini, pilihan terapi yang dipilih tergantung pada lokasi dimana sel kanker tersebut muncul kembali, jenis terapi sebelumnya dan faktor individu pasien. Kemoterapi dapat diberikan pada pasien yang belum mendapatkan kemoterapi sebelumnya. Sedangkan radioterapi dapat diberikan untuk mengurangi gejala yang ada. Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk menghilangkan tumor yang telah menyebar pada paru-paru atau organ tubuh lainnya. Suatu uji klinik dapat dilakukan untuk mencoba jenis terapi baru18).

DIAGNOSIS BANDING 1. Primitive Neuroectodermal Tumors (PNETs) Tumor ini memiliki kesamaan dengan Ewing sarkoma. Keduanya sangat susah dibedakan secara histologik. Kebanyakan Ewing sarkoma dan PNETs dapat dibedakan dengan tumor lainnya seperti Rhabdomyosarcoma berdasarkan cellsurface glikoprotein p30/32 MIC2, dimana sel ini menghasilkan gen MIC2 yang terletak pada pangkal lengan dari kromosom X dan Y2,16).

18

2. Osteogenik sarkoma1) Osteogenik sarkoma sering ditemukan pada usia dewasa muda dan pada usia lebih dari 65 tahun. Osteogenik sarkoma dan Ewing sarkoma merupakan tumor ganas tersering yang ditemukan pada anak-anak. Penderita seringkali datang dengan keluhan tumor yang besar atau oleh karena terdapat fraktur patologis Osteogenik sarkoma lebih sering ditemukan pada metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal. Pada X-Ray biasanya ditandai oleh adanya gambaran Codman Triangle dan Sunburst appearance.

3. Osteomielitis Terutama mengenai daerah tulang panjang, biasanya lesinya terdapat pada metafisis2). Gambaran klinisnya selain adanya nyeri dan pembengkakan dapat pula disertai adanya demam dan malaise22). Pada X-Ray dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum21).

4. Granuloma eosinofilik2)

19

Pada granuloma eosinofilik biasanya memiliki lesi yang jinak dengan tampilan yang kurang agresif jika dibandingkan dengan Ewing sarkoma. Pada foto X-Ray tampak batasnya lebih tegas serta gambaran periosteal reactionnya mempunyai batas yang lebih tajam.

5. Myeloma Multipel1) Kebanyakan ditemukan pada usia yang lebih tua dibandingkan pada Ewing sarkoma yaitu pada usia 40-70 tahun. Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap dan nyeri pinggang yang kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak. Lokasi tersering ditemukan pada tulang belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak. Pada X-Ray tampak adanya multiple litic area dan punched out lesion.

6. Sarkoma sel retikulum tulang1) Sarkoma sel retikulum tulang atau retikulosarkoma dapat terjadi pada setiap umur terutama pada umur diatas 20 tahun (30-40 tahun). Lokasi retikulosarkoma terutama pada tulang panjang. Pada X-ray terlihat bintik-bintik destruksi tulang yang biasanya ditemukan pada daerah sumsum tulang. Pada pemeriksaan radioisotope ditemukan adanya lesi yang multiple.

7. Metastasis dari neuroblastoma1)

20

PROGNOSIS Prognosis Ewing Sarkoma tergantung pada lokasi tumor dan tingkat penyebaran sel-sel kanker (metastasis)14). Bila dibandngkan dengan Osteosarkoma, Ewing sarkoma memiliki prognosis yang lebih buruk11) dan tidak jarang penderita meninggal beberapa tahun setelah di diagnosis7). Terapi yang disarankan adalah kombinasi radioterapi; kemoterapi dan pembedahan. Ewing sarkoma bersifat relatif radiosensitif7,14).

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis Ewing sarkoma, diantaranya: 1. Letak tumor; pada daerah selain pelvis, seperti pada daerah distal tulang panjang, costa dan tulang-tulang lainnya mempunyai prognosis yang lebih baik. 2. Usia; pada usia muda biasanya prognosis lebih baik. 3. Ukuran tumor; tumor diameternya > 8 cm memiliki prognosis yang lebih buruk. 4. Laboratorium; anemia, peningkatan ESR (LDH), leukosit dan peningkatan LDH biasanya dikaitkan dengan prognosis yang buruk9).

Pada salah satu studi yang dilakukan di Eropa terhadap 359 pasien dengan nonmetastasis Ewing sarkoma, dikemukakan beberapa faktor yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk, diantaranya adalah: 1. Jenis kelamin laki-laki,

21

2. Usia lebih dari 12 tahun, 3. Anemia, 4. Peningkatan level LDH, 5. Pemberian radioterapi hanya untuk local control, dan 6. Rangkaian kemoterapi yang buruk2).

22