Dra.

Rosa Mara Alencastre Ceferino 2011-1

Ocupa la parte central del diente y est rodeada por dentina, salvo en el foramen apical donde se contina con los tejidos dentarios. Funcin primordial: Formar la dentina. Tiene una elevada capacidad de reparacin

Formacin Defensa Sensibilidad Nutricin

-Corona Indemne. -Asintomtica. -Respuesta (+) a estmulos t y elctricos al aplicar test de vitalidad. -Desaparece inmediatamente dolor provocado desaparece a los pocos segundos despus de que cese el estmulo.

Conforme la pulpa envejece o se irrita, las dimensiones internas y su volumen disminuyen. Produccin dispareja de dentina Dificultad para localizar los conductos en un Tx.. de endodoncia

El nmero de clulas pulpares disminuye aproximadamente en un 50% de los 20 a los 70 aos. Disminucin de actividad celular. Vasos sanguneos disminuyen en nmero, se esclerosan o mineralizan. Las fibras nerviosas disminuyen Aumento en nmero de fibras reticulares Con la produccin de dentina regular e irregular disminuye el tamao de la cmara pulpar y conductos radiculares Aumento de calcificaciones localizadas y difusas (piedras pulpares)

Respuesta fisiolgica Pulpa envejecida, enfermedad periodontal, procedimientos dentales. Pulpa joven---Mayor capacidad de reparacin

MICROBIANOS MECANICOS QUIMICOS

ENFERMEDAD PULPAR

Microorganismos variados

toxinas

Clulas inflamatorias crnicas (macrfagos, linfocitos clulas plasmticas)

Penetran tbulos hacia la pulpa

La preparacin de cavidades o coronas causa algn dao a los odontoblastos subyacentes. El dao pulpar es proporcional a la cantidad de estructura dentaria que se remueve y a su profundidad. Procedimientos con instrumentos rotatorios o materiales que generan calor.

TRAUMATISMO Lesin por impacto en dientes con o sin fractura coronaria o radicular pueden causar dao pulpar. Tratamiento de ortodoncia : alteracin de suministro sanguneo resorcin radicular Raspado profundo y curetaje.

RECALENTAMIENTO SOBREOCLUSION TRAUMATISMO ORTODONCIA RASPAJE

Frmacos antispticos y materiales de obturacin Nitrato de plata Fenol con o sin alcanfor Eugenol Alcohol Cloroformo Perxido de hidrogeno cidos grabadores Agentes desensibilizadores Bases Barnices Materiales de obturacin temporal

Sin tomar en cuenta la anatoma del diente y la diversidad de irritantes, el tejido pulpar reacciona como cualquier otro tejido conectivo en cualquier otra parte del organismo. INFLAMACION

Es la inflamacin de la pulpa dentaria provocada por estmulos nocivos de variada ndole, Puede ser crnica o aguda, con o sin sntomas o reversible o irreversible.

Bacterias:
Caries Grietas en corona Bolsa periodontales Dientes malformados

Traumatismo
Fractura de corona Fractura de raz Avulsin parcial Bruxismo Abrasin

Iatrogenias
Generacin de calor Profundidad de prep. Deshidratacin de tbulos Exposicion de la pulpa Desinfectantes txicos Materiales de relleno

Pulpitis reversible Hiperemia pulpar Arterial Venosa mixta

Pulpitis irreversible
Pulpitis:

serosa
Hemorrgica Purulenta Ulcerosa Hiperplasica Muerte pulpar:

Herida pulpar

Necrosis Gangrena
Otros : Reabsorcin dentinaria Atrofia pulpar -clcica -adiposa -hialina -fibrosa

Es una enfermedad inflamatoria suave a moderada de la pulpa causada por diversos estmulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar al estado no inflamatorio despus de retirado el estmulo. Los cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatacin, congestin, trombosis, aglomeracin de leucocitos dentro de los vasos sanguneos, edema, ruptura de los vasos y hemorragia local

Estimulacin de odontoblastos. Estimulacin de fibras nerviosas A-delta

Preparacin reciente. Descalcificacin dentinaria. Curetaje cidos de blanqueamiento. fracturas.

Stock,C pag 4, 2da. Edicion

 vasodilatacin o flujo de sangre en los vasos dilatados de la pulpa. Puede ser arterial o activa que duele al frio o venosa o pasiva que duele al calor y mixta que va a doler al calor y frio y va a ser persistente algunos segundos. Tx. Retirar o eliminar la causa Dolor provocado( bebidas fras y calientes o alimentos hipertnicos), no persistente. Responde normal o al mnimo estmulo

Calidad de la sensacin dolorosa Aspecto radiografico periapical Tratamiento indicado

Localizada y de corta duracin Normal Proteccin pulpar indirecta

Pronstico

Favorable al diente y a la pulpa

Dao o laceracin que sufre la pulpa sana accidentalmente quedando en comunicacin con cavidad oral. Etiologa: trauma, iatrogenia. Hipersensibilidad a prueba trmica. Tx. Recubrimiento pulpar directo (CaOH2) o pulpotomia. Puente dentinario se forma en 8 semanas

1.- Agudos: pulpitis aguda y pulpitis aguda purulenta 2.- Crnicos: pulpitis crnica, pulpitis crnica ulcerada y pulpitis crnica Hiperplsica.

Sintomtica

Asintomtica

TRATAMIENTO

II

DOLOR ESPONTANEO. DOLOR AL FRIO. DOLOR PROLONGADO DOLOR SORDO,LOCALIZADO O REFERIDO. ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO PERIODONTAL. CALCIFICACION EXTENSA DEL CONDUCTO.

OBTURACIONES PROFUNDAS. EXPOSICION PULPAR. LA PIEZA AVANZA HACIA LA NECROSIS.

Stock,C pag 7, 2da. Edicion

Caries profunda

Rx. La caries avanzo hacia la pulpa

Stock,C pag 13, 2da. Edicion

UNMSM Estomatologia Rehabilitadora II www.endodonciaunmsm.blogspot.com

5/24/2011

37

PULPITIS AGUDA SEROSA PULPITIS AGUDA PURULENTA PULPITIS CRONICA ULCERADA PULPITIS CRONICA HIPERPLASICA

Frecuencia

Intermitente (inicial) Continua Rosa-roja Con consistencia (cuerpo) Hemorragia abundante Sangre de coloracin rojo brillante Normal o con aumento del espacio periodontal Biopulpectoma total o parcial en dientes con rizognesis incompleta

Aspectos macroscpicos de la pulpa

Aspecto radiogrfico periapical Tratamiento indicado

Pronstico

Endodncicamente favorable al diente

intolerable-pulstil-intensa Frecuencia Aspectos macroscpicos de la pulpa en desintegracin (fase final) Continua Consistencia pastosa Licuefacta Sangrado de coloracin oscura o muy clara Ausencia de hemorragia Aumento del espacio periodontal Biopulpectoma total o parcial en dientes con rizognesis incompleta (pulpa vital)

Aspecto radiogrfico periapical Tratamiento indicado

Pronstico

Endodncicamente favorable al diente

DOLOR NO INTENSO BAJA VIRULENCIA Y ALTA RESISTENCIA RESTAURACIONES EXTENSAS PUEDE SER SUB - AGUDA TRATAMIENTO Pulpectomia parcial en pice abierto y total en pice maduro

esta caries lleva a un estrechamiento de los tbulos de la dentina(esclerosis), depositando la dentina pulpar dentina terciaria(reparadora) en su interfase con el tejido blando pulpar. Esta forma no tubular de dentina o hueso junto con los tubulos de dentina esclerosados actua como barrera que hace mas lenta la progresion de las bacterias y sus exotoxinas, donde la pulpa da su propia reaccion inmunitaria.

Al microscopio la pulpitis crnica da la presencia de tejido conjuntivo laxo, delicado, con fascculos de colgeno denso y intensa reduccin en el tamao y numero de estructuras vasculares y nervios perifricos. Infiltracin difusa de linfocitos y clulas plasmticas donde se le denomina FIBROSIS PULPAR. Y si esta etapa persiste algn tiempo se presenta calcificaciones focales y difusas.

Clculos pulpares

Calcificaciones distroficas

Calcificaciones esfericas

Calcificaciones lineales

Afeccin rara que se limita principalmente a las molares de los nios Caries aguda exuberante en dientes jvenes que alcanza rpidamente la pulpa antes de hacerse totalmente necrticas. La corona se desintegra antes de que la pulpa joven y bien nutrida sucumba a la infeccin: pulpitis abierta. Orificio apical suele estar todava abierto dando abundante riego sanguneo que puede nutrir a la pulpa lesionada.

La combinacin de una pulpitis crnica abierta, abundante irrigacin sangunea y mayor capacidad regenerativa del tejido pulpar joven, estimula la proliferacin del tejido pulpar o la produccin del tejido de granulacin. Este ndulo Hiperplsica tendr una capa superficial de epitelio plano estratificado El tejido pulpar puede dar una proliferacin excesiva(hiperplasia) y proyectarse fuera de la corona del diente. El tejido expuesto y la pulpa restante en el interior del diente se hacen fibrotico y producen un ndulo consistente: se le denomina POLIPO PULPAR

Molar en un paciente joven con una pulpa inflamada crnicamente que a proliferado a travs del defecto abierto por caries proyectndose en la cavidad oral

Aspecto clnico de un plipo pulpar en primer molar ampliamente afectado por caries.

Aspecto microscpico de un diente visiblemente cariado y un plipo pulpar fibrtico con un epitelio plano estratificado sobre la superficie.

POLIPO PULPAR (raiz, pedculo, y cabeza coronaria) PACIENTES JOVENES (elevado potencial defensivo)

Pulpar

Periodncico Interradicular

Periodncico Perirradicular

Pulpar y Periodncico Perirradicular

Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa hasta su destruccin total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. Consecuencia de un suceso traumtico brusco, golpe sobre el diente el cual la irrigacin sangunea ha sido cortada. Paciente no tiene sntomas por un tiempo. Tejido pulpar sufre autolisis convirtindose en una fuente de irrigacin del tejido de la membrana periodontal adyacente al orificio apical.

La necrosis pulpar no infectada suele darse despus de un incidente traumtico y puede no dar sntomas durante muchos meses. Siendo el primer signo el cambio de coloracin del diente por residuos tisulares en descomposicin y productos de degradacin de eritrocitos.

Pulpa desvitalizada. Vascularizacin inexistente. Nervios pulpares disfuncionales. Diente asintomtico.No responde a las pruebas

Al calor puede responder por resto de gases pulpares. Parcial o completa y da sntomas confusos. Cuando las bacterias se extienden al ligamento periodontal (sintomtico)

La degeneracin pulpar es rara vez reconocida clnicamente. Generalmente est presente en viejos o como resultado de irritacin ligera y persistente, en dientes jvenes. No est necesariamente ligada a caries o infeccin aunque el diente afectado pueda tener una cavidad cariosa o restauracin. En etapas iniciales no tiene sntomas precisos; el diente no se decolora y la pulpa puede reaccionar normalmente o ligeramente disminuido a estmulos elctricos o trmicos. A medida que la degeneracin avanza, el diente puede decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer.

Parte de la pulpa es reemplazada por material clcico como Pulpolitos (piedras pulpares o dentculos). El dentculo puede ser tan grande como la impresin de la cavidad bucal cuando se le remueve. En otro tipo de calcificacin, el material calcico esta difusamente adherido a la pared del conducto formando parte integral de ella

Pulpas observadas histopatolgicamente en pacientes senectos donde se encuentra un nmero menor de clulas fibrosas y aumento del lquido intercelular. La pulpa es menos sensible a los estmulos.

En esta forma de degeneracin los elementos celulares de la pulpa estn reemplazados por fibras de tejido conectivo. Al ser removida, esta pulpa tiene una apariencia como de piel seca. No presenta ningn signo diagnstico para ser distinguible clnicamente.

Corresponden a lesiones que afectan los tejidos peri radiculares: cemento radicular apical, ligamento periodontal y hueso alveolar. Las toxinas bacterianas y estructuras de bacterias y restos de tejidos necrticos pueden pasar al ligamento periodontal y producir una respuesta inflamatoria o inmunolgica

Cemento

Vasos sanguneos y linfticos. Fibras de nervios sensoriales y motores. Fibras colgenas y fibroblastos. Cementoblastos, osteoblastos y osteoclastos. Histiocitos. Clulas mesenquimticas indiferenciadas. Restos epiteliales de Malassez.

Ligamento Periodontal Hueso alveolar

La naturaleza y el comportamiento de las lesiones que se forman en el vrtice de la raz del diente son un reflejo de las patologas que conducen a la destruccin de la pulpa del diente asociado Factores: 1. presencia de una pulpitis abierta o cerrada 2. virulencia de los microorganismos implicados. 3. grado de esclerosis de los tbulos de dentina 4. competencia de la respuesta inmunolgica del husped

ETIOPATOLOGIA

paladar

lengua mejilla

Cuando una caries no es tratada, las bacterias avanzan hacia la pulpa, produciendo una inflamacin de esta denominada PULPITIS

5/24/2011

UNMSM Estomatologia Rehabilitadora II www.endodonciaunmsm.blogspot.com

71

Periodonto Sano

* Periodontitis Proceso inflamatorio de los tejidos periodontales de soporte que acontece como respuesta a agresiones de origen infeccioso, qumico o traumtico.

Los signos radiogrficos mas tempranos de extensin del proceso inflamatorio desde la cavidad pulpar hasta la membrana periodontal adyacente que rodea al orificio apical. El hueso alveolar es visible pero la membrana periodontal aspecto de estar ensanchada. Clnicamente: dbil signo de vitalidad cuando es estimulado elctricamente, reaccin positiva a la prueba de la percusin. Hallazgos histopatolgicos variables y reflejaran el tipo de inflamacin que exista en la pulpa.

Periodontitis Apical Crnica

oInflamacin y destruccin del periodonto apical como consecuencia de una necrosis pulpar. oSe caracteriza por presentar un rea radiolcida perirradicular. Evolucin oVariable oRespuesta Proliferativa GRANULOMA oFormacin de cavidad qustica QUISTE PERIAPICAL oAgudizacin ABSCESO oProduccin de hueso compacto alrededor de la lesin OSTEITIS CONDENSANTE

Granuloma Definicin: Tumoracin formada por tejido de granulacin. Se encuentra en procesos infecciosos u otras enfermedades, o como reaccin a ciertas agresiones externas del organismo

Granuloma periapical: Tejido de granulacin periapical que prolifera para bloquear el foramen apical. o Se produce por la necrosis pulpar seguida de una irritacin leve de los tejidos periapicales lo que estimula la respuesta proliferativa o 45- 60% de todas las lesiones periapicales

paladar

lengua mejilla

Cuando la pulpitis no es tratada mediante endodoncia, las bacterias llegan al hueso que rodea el pice, y comienzan a destruirlo, dando lugar a un tejido blando con inflamacin crnica denominado GRANULOMA PERIAPICAL

o o o o

Pieza generalmente asintomtica Molestia a la masticacin Sensibilidad a la percusin leve o ausente Sin movilidad Tejidos blandos periapicales pueden o no estar sensibles a la palpacin Sin respuesta a test trmicos Vestbulo normal: sin fistula Granuloma p.a---- absceso periapical agudo Granuloma p.a ---- quiste periapical

Radiotransparencia oval o redondeada con un contorno bien delimitado en el vrtice de la raz. Contorno muy definido de su interfase con el hueso normal, en continuidad con la lamina dura del hueso asociado

Capsula externa de tejido fibroso denso y zona central de tej de granulacin. Zona central contiene macrfagos con un citoplasma espumoso debido al colesterol fagocitado. Por todo el tejido blando habr un infiltrado difuso de leucocitos y clulas plasmticas Hallazgo frecuente de islotes y filamentos irregulares de epitelio, consecuencia de la estimulacin prolongada y leve de los restos de malassez(restos de la vaina de Hertwig) la membrana epitelial que delimita la forma de las races de los dientes.

Quiste. Definicin Cavidad patolgica rodeada de epitelio, la cual puede contener material semislido y restos celulares.

Quiste Periapical: Resultado habitual de un granuloma periapical de larga duracin. El mas frecuente de los quistes de los maxilares Es el resultado de la inflamacin consecutiva de la pulpa y tejido apical circundante. Puede llegar a inflamarse y crear sntomas Formado el quiste puede llevar a la destruccin de una gran parte del maxilar .

paladar

lengua mejilla

En caso de que no se infecte el granuloma periapical, y no se realice el tratamiento endodntico, este crece y destruye hueso, pero en vez de ser macizo, toma forma de bolsa con contenido lquido o gelatinoso. Es un QUISTE RADICULAR

El revestimiento epitelial deriva de los restos de malassez, islotes epiteliales remanentes despus de la formacin de la raz en el curso de la odontognesis, presentes en la membrana periodontal apical La proliferacin de los residuos se debe a la inflamacin de baja intensidad del granuloma periapical precedente.

Representa ms del 50% de todos los quistes que afectan a maxilares. Su incidencia es mayor despus de la tercera dcada de vida. Son ms frecuentes en maxilares, zona anterior. Resultado negativo frente a test de vitalidad pulpar. Asintomticos, ocasionalmente puede dar exacerbaciones agudas. Normalmente es hallazgo radiogrfico. En etapas avanzadas puede ocasionar rizlisis, desplazamiento y movilidad de piezas vecinas, gran destruccin

Radiogrficamente:
Bien circunscrito Radiolucida ovalada rodeada de area radiopaca Delgada lnea ntida de cortical que lo separa del hueso circundante Redondeado y unilocular Es mayor de 1 cm o de mayor tamao

Capsula externa de tejido conjuntivo fibroso denso Que rodea luz central que contiene un liquido proteinaceo espeso y restos celulares Luz esta revestida por un epitelio plano estratificado no queratinizado contiene proyecciones reticulares acumul de macrfagos cargados de colesterol en etapas tempranas de formacin del quiste La capsula y el revestimiento epitelial contienen una infiltracin de clulas plasmticas y linfocitos Capa celular del epitelio: presencia de cuerpos hialinos refringentes eosinfilos se denominan cuerpos de Rubston

Quiste periapical que permanece o se forma despus que el diente responsable haya sido extrado. Tiene las mismas caractersticas radiogrficas, clnicas e histopatolgicas que el quiste periapical.

Factores: 1.Diente joven con tbulos abiertos 2. Caries exuberante 3. Pulpitis aguda cerrada 4. Presencia de microorganismos sumamente virulentos 5. Sistema defensivo del husped debilitado Los fenmenos inflamatorios inmediatos suceden con rapidez y causan mucho dolor Si no se controla la infeccin y el exudado purulento se va con rapidez al maxilar afectado hacia circulacin sistmica perjudicando los rganos distantes.

Clnica: Diente vital, desvitalizado. Dolor a: percusin, contacto con antagonista. Etiologa: Nuevas restauraciones Test t y elctricos (+)o (-). Tratamiento eliminar trauma.

paladar

lengua mejilla

Si al granuloma llegan nuevas bacterias, se transforma en una infeccin aguda con acmulo de pus, que es el ABSCESO PERIAPICAL Para disminuir la presin del absceso y drenar el pus, este puede labrar un conducto en el hueso denominado FSTULA

Origen: Pieza dental o raz con necrosis sptica. Dolor: Severo, Constante, Localizado. Causa: Pieza Dentaria Obturada caries recidivante o infiltracin. Tratamiento: Endodoncia Extraccin. Antimicrobianos controlar la infeccin.

A nivel de la corona del primer molar observamos una gran zona radiolucida compatible con una caries dental que involucra el rgano pulpar. A nivel de los pices de las races, se observa una imagen radiolucida de bordes no definidos. Perdida de los elementos periodontales. El hueso se observa ms esclertico, ms denso.

Absceso Dentoalveolar Agudo (ADAA)

oReaccin inflamatoria de la pulpa infectada y necrtica oFormacin de pus e inflamacin de los tejidos asociados oComienzo rpido Caractersticas oDolor espontneo, intenso, pulstil oPalpacin: dolor se incrementa, se observa tumefaccin y fluctuacin oPercusin: dolor muy intenso oPuede o no haber movilidad oSensacin de diente fuera del alvelo ADAA, regin vestibular pza1.3 y oPruebas de vitalidad: Negativo 1.4 oPuede existir compromiso del estado general (fiebre, malestar general y linfoadenopata regional) oTrismos oEl tejido que recubre la tumefaccin se encuentra tenso e inflamado oExisten casos ms graves, que pueden comprometer la vida del paciente

paladar

lengua mejilla

Puede ocurrir que el absceso periapical no logre drenar a travs de una fstula, sino que se expanda a travs de la estructura esponjosa del hueso hasta llegar a los tejidos blandos, donde se formar un acmulo de pus con hinchazn de la cara. Es el FLEMN

Se observa: Un foco periapical inflamtorio e infeccioso. Causa: Ocurre cuando encuentra un drenaje. Clnica: Fstula mucosa o cutnea por lo que drena coleccin purulenta. Es cutnea si el pus sobrepasa la insercin cutnea y es mucosa cuando encuentra una va para drenar. Sin dolor diente desvitalizado, dolor a percusin

A nivel coronal observamos perdida de sustancia dentaria. A nivel apical observamos una zona radiolucida en forma de mancha, de bordes no definidos con perdida de los elementos periodontales en dicha zona. Compatible radiogrficamente con una ostetis rarificante (absceso periapical crnico.

Absceso Dentoalveolar Crnico (ADAC)

oReaccin inflamatoria a la necrosis o pulpitis oPresenta un inicio gradual con leve sintomatologa dolorosa y la presencia de una fstula por la cual drena el contenido del absceso Caractersticas oLeve o ninguna sintomatologa dolorosa oMal sabor, halitosis oSe puede presentar en piezas tratadas oFstula en relacin a la pieza o raz comprometida oTest vitalidad (-) oSensibilidad a la masticacin, percusin y palpacin
Fstula activa en la zona vestibular de los incisivos centrales superiores.

Capsula externa de tejido fibroso esta infiltrada por linfocitos y clulas plasmticas. Zona ancha de tejido de granulacin que contiene mezcla de neutrfilos, linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos rodea un ncleo central del tejido en desintegracin y licuefaccin y esta con exudado purulento

Pared fibrosa externa Nucleo central de exudado purulento formado por neutrofilos, macrofagos, fibrina y restos de tejido

No hay secretos para el xito. Este se alcanza preparndose, trabajando arduamente y aprendiendo del fracaso. Colin Powell El xito no se logra slo con cualidades especiales. Es sobre todo un trabajo de constancia, de mtodo y de organizacin. J.P. Sergent