INTRODUCCIN

Al momento de nacer se deben de poner en prctica una serie de cuidados inmediatos y mediatos en el recin nacido; tambin se debe realizar una serie de valoraciones para determinar su estado de salud. La atencin del recin nacido est representada por el conjunto de las actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en procura de su bienestar. La valoracin y acciones empleadas en el recin nacido que lleva acabo el personal de enfermera inmediatamente despus del nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto fundamental para determinar las necesidades asistenciales del lactante en este periodo. Para ello se hace uso del proceso enfermero, el cual es un mtodo racional y sistemtico de planificar y proporcionar cuidados de enfermera. Una de las caractersticas esenciales del proceso de enfermera es que es cclico, es decir, sus componentes o acciones siguen una secuencia lgica obteniendo al final del primer ciclo cuidados concluidos, alcanzando los objetivos planteados y de no ser as el ciclo puede continuar o iniciar a partir de una nueva valoracin o simplemente modificando el plan de cuidados establecidos en el primer ciclo del proceso enfermero; teniendo en cuenta la valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. El presente estudio es la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera en la Atencin Inmediata al Recin Nacido, cuyo propsito fue detectar e identificar problemas reales o potenciales en el Recin Nacido y as evitar posibles complicaciones. Se utiliz la taxonoma NANDA para el establecimiento de los diagnsticos enfermeros basados en la valoracin previa del paciente y las interrelaciones NICNOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atencin de enfermera en la atencin inmediata del recin nacido.

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INDICE:

INTRODUCCION..1 VALORACION DE ENFERMERIA.2, 3

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1: VALORACIN DE ENFERMERA: A): RECOLECCION DE DATOS: El da 6 de julio del 2013 con la autorizacin de la licenciada a cargo del servicio de uci de neo cojo la historia clnica del neonato Torres Gutirrez para poder extraer unos datos. T.G de 21 das de edad (neonato) de sexo femenino, ingresa al servicio de uci de neo con los siguientes diagnsticos: Desnutricin proteica Insuficiencia renal aguda conjuntivitis Por lo cual se le realizo los siguientes tratamientos: LM/FM 13% 55-65 C/3H X SOG ERITROMICINA: 0.6 CC VO C/6H Dextrosa al 5% BHE+CFV+OSA

a.1. aspectos biolgicos 1. DATOS DE FILIACIN: NOMBRE Y APELLIDO: T.G EDAD: 21 das de nacido SEXO: FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO: 14 DE JULIO DEL 2013 ETAPA DE VIDA : NEONATO

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN: HOSPITAL: HOSPITAL II LNC LUIS NEGREIROS VEGAS SERVICIO: UCI NEO MOIVO DE INGRESO: DESNUTRICION PROTEICA. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONJUNTIVITIS. DX CLINICO: DESNUTRICION PROTEICA. (INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONJUNTIVITIS.)

3: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
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Neonato de 21 das que ingresa por nutricin hiponatremia con los siguiente problemas Desnutriciocion hiponatremia paciente actualmente hidratado en BH aparentemente negativo control de sodio en 14.6, potasio 4.91 y cloruro 106.5 3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (MORBILIDADMORTALIDAD) NINGUNO

3.2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NINGUNO 3.3 Perfil epidemiolgico En 2010, haban 925 millones de personas malnutridas en el mundo, un incremento de 80 millones desde 1990, a pesar del hecho que el mundo produce suficiente comida para alimentar a todos los habitantes del planeta y podra alimentar el doble. 3.4. RELATO DE LA ENFERMEDAD. TRATAMIENTO: LM/FM 13% 55-65 C/3H X SOG ERITROMICINA: 0.6 CC VO C/6H Dextrosa al 5% BHE+CFV+OSA 4. EXAMEN FISICO TEGUMENTOS PIEL: PALIDEZ LEVE PELO Y CUERO CABELLUDO: FINO , DIFICIL DE SEPARAR

CABEZA: ESTRUCTURA DEL OJO:OJOS NORMALES SECRECIONES: SIN PRESENCIA DE SECRECIONES MOLESTIAS: NO PRESENTA LESIONES OIDO

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OREJAS: PABELLON AURICULAR INTEGRO , DE FORMA SIMETRICA CONDUCTO AUDIVO: NORMAL AGUDESA AUDITIVA: NORMAL SECRECIONES: SIN PRESENCIA DE SECRECIONES NARIZ Y SENOS NARIZ: SIMETRICO, SIN LESIONES SI CICATRICES, SIN PRESENCIA DE SECRECIONES. SENOS: SIMETRICOS BOCA Y FARINGE LABIOS:SIMETRICOS LENGUA: MOVIL INTEGRA CUELLO : RECIEN NACIDO CON CUELLO CORTO , NO SE PALPA TUMORACIONES , CILINDRO MOVIL TORAX Y PULMONES SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE CICATRICES, CLAVICULAS INTACTAS, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL. CORAZON REGISTRO DE MONITOREO CARDIACO NORMALES DE 137 LATIDOS POR MINUTOS. NO PRESENTA SOPLOS.

ABDOMEN: DE FORMA SIMETRICA GENITOURINARIO: RECTO Y ANO: PERMEABLE 5. VALORACION FUNCIONAL RESPIRACION:F.R= 45X PULMONES CONSERVADOS FUNCIONES VITALES: o F.R=45X o TEMPERATURA= 36.5 C o F.C= 155 X o SATURACION= 100 6. VALORACION ESPECIFICA:
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DATO OBJETIVO F.R= 45 X T= 36.6

ANTECEDENTES NINGUNO

ACTUAL SAtO2= 100 CREAT. 1.34 UREA: 279 SODIO: 141.6 POTASIO: 4.91 GLUCOSA: 96

F.C=155X

VALORACION

DIAGNOSTICA (MEDIO DE DIAGNOSTICO)

LABORATORIO SODIO: 14.6 POTASIO:4.91 CL:106.5 CREATININA:1.34 UREA: 279 GLUCOSA: 96

6.1 EXAMEN DE LABORATORIO FECHA EXAMEN RESULTADO SOLICITADO GLUCOSA 96 CONTROL DE 141.6 SODIO VALORES NORMALES 30- 60 MG/DL 135- 145 MEQ/L

7. VALORACION HEMODINAMICA: VALORACION PULSO= 137X TEMPERATURA C= 36.5 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 45X
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FECHA 05/06/13 05/06/13 05/06/13

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8. VALORACION NUTRICIONAL: PESO INICIAL PESO ACTUAL 3490KG 2920KG

9. VALORACION DEL ESTADO DE HIDRATACION

BALANCE HIDRICO +25 -138 -133

FECHA 05/06/13

10. VALORACION DE RIESGO DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA DISPOSITIVOS APLICADOS SOG ABOCAT FECHA 03/06/13

10. OBSERVACION: GRUPO ETAREO NEONATO FECHA 05/06/13 05/06/13

ASPECTO A OBSERVAR ESTADO DE HIGIENE: ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL : A TRAVS DE SOG

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11. selecciones de datos por dominios DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD HIGIENE: Buena (x) Mala ( ) Regular ( ) ESTILOS DE ALIMENTACION: atreves SOG VACUNAS: Completas (x) Incompletas () Cuales: BCG Y HEPATITIS B DOMINIO II: NUTRICION Peso: 2920 kg Apetito: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Normal (x ) Lactancia: L.M.E ( ) Artificial(x) L. Mixta ( ) Dificultad para deglutir: SI (x) NO ( ) Nauseas (x) Vmitos (x) Pirosis ( ) Abdomen: Normal (x) Distendido ( ) Ruidos Hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) normal (x) Piel: Normal ( ) Plida (x) Ictericia ( ) Hidratacin de la piel: Seca (x) Descamativa ( ) Turgente ( ) Integridad de la piel: Intacta (x) Lesiones ( ) Edema: SI ( ) NO (x) Mucosa oral: Hmeda (x) Seca () Lesiones ( ) DOMINIO III: ELIMINACION: Diuresis: Disuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) Coluria ( ) Sonda Foley ( ) Colector ( ) Paal (x) Ruido Respiratorio: Sibilancia ( ) Estertores ( ) Disnea ( ) Polipnea ( ) Tiraje ( ) Cianosis ( ) Aleteo Nasal (x ) Piel: Diaforesis ( ) Exudado ( ) DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO: Conciliar el sueo: SI (x) NO ( ) Problemas para dormir: Irritabilidad ( ) Llanto ( ) Dolor ( ) Horas de sueo: 6 a 8 has. Autocuidado: Ayuda solo de la madre ( ) Ayuda de la enfermera y de la madre (x) Actividad Circulatoria: Pulso: 137 x minuto. Actividad Respiratoria: FR: 45por minuto Apoyo ventilatorio: SI ( ) NO (x ) Secreciones: SI ( ) NO ( x ) Sat O2: 100 % Higiene: Buena (x ) Mala ( ) Regular ( )

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DOMINIO VII ROL / RELACIONES Fuente de apoyo: Familiar (x) Otros ( ) Conflictos familiares: Si ( ) No ( ) Con quien vive: Padres (x) Papa ( ) Mama ( ) Otros ( ) Com. Familiar: Separacin ( ) Muerte ( ) Cuidados al nio (a): Adecuado (x) Inadecuado ( ) DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS Conducta del Lactante Preescolar Escolar: Buena (x ) Inadecuada ( ) Irritabilidad ( x ) Hipotonico ( ) Hipertnico ( ) Flacidez ( ) Hipoactivo ( ) Estado emocional: Tranquilo (x ) Agresivo ( ) temeroso ( ) Negativo ( ) Irritable ( ) DOMINIO X PRINCIPIOS VITALES Religin: Madre: Catlica Padre: Catlico DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIN Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Plida (x) con Hematoma ( ) Ciantica ( ) Diafortica () Ictrica ( ) Integridad de la piel: Intacta (x) lesiones ( ) Procedimientos invasivos: Catter Perifrico (x) CVC ( ) Ventilacin mecnica: Si ( ) No (x ) Termorregulacin: Hipotermia ( ) Hipertermia ( )

DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Diagnostico nutricional: normal

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12. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Anlisis e interpretacin de datos

DATOS Neonato de 21 das con diagnostico medico desnutricin proteica insuficiencia renal aguda conjuntivitis

ANALISIS La desnutricin es consecuencia de las enfermedades infecciosas, principalmente, y de una ingestin Alimentaria inadecuada. Adems de los aspectos fisiolgicos, la desnutricin se asocia con otros muchos factores interrelacionados entre s, como son los de ndole social, poltica, econmica, ambiental, psicolgica y cultural

Alimentacin a travs de una sonda oro gstrica FORMULACIN DE DIAGNOSTICOS Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos Alteracin de la nutricin por defecto r/c absorcin reducida de nutrientes.

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